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关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考
中国实用外科杂志 2010 年 10 月 第 30 卷 第 10 期? 821 ?述 评文章编号：
（2010） 10-0821-03关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考吴【摘要】 甲状腺结节是头颈部最常见的肿瘤表现之一， 要 在众多结节中鉴别良恶性， 目前主要依靠超声检查与细针 穿刺细胞学检查。但两种诊断方法均存在一定的不足与 缺点， 应引起临床医师的注意。同时对甲状腺结节的治 疗， 大多良性结节可以采用保守治疗， 对于需要手术的病 人应严格掌握手术指征与采用合适的手术方法。 【关键词】 甲状腺结节； 手术指征 中图分类号： R6 文献标志码： C毅能区分是实质性或是囊性。70 年代后期， 由于灰阶实时高 分辨率超声仪的问世， 超声影像质量有了明显的改善。90 年代以来， 高频探头彩色多普勒成像技术的应用， 超声已 能观察到甲状腺内直径 2～3mm 的微小病灶， 并能够较清 晰地显示结节内部结构， 有无包膜和钙化等细小结构的改 变及彩色血流信号和多普勒频谱的变化。为迅速、 正确、 方便、 廉价地诊断甲状腺结节提供了有利的条件。 甲状腺位于颈前区浅表部位， 表面覆盖薄层肌肉， 十分 适合高频超声检查。一般选用≥10mHz 探头就能清晰显示 甲状腺的形态及内部结构。典型的甲状腺癌声像图表现 为甲状腺组织内出现圆形、 类圆形或不规则形低回声， 其 边缘呈毛刺状， 无明显包膜， 内部常可见细小钙化强回声， 其边缘及内部血流丰富且粗而短， 走向不规则， 彩色多普 勒表现为高速、 阻力型动脉血流。阻力指数 高 （RI） ≥ 0.65。故随着超声仪器的不断改进， 医务人员经验日益积 累， 已确立了超声检查在甲状腺结节诊断中的重要地位， 成为最常用的一线检查方法。美国甲状腺学会 2009 年版 的甲状腺结节与分化性甲状腺癌的诊疗指南中明确指出 对所有甲状腺结节均应行超声检查［3］。我院在 ― 期间， 首次诊断并手术治疗 1401 例甲状腺 结节病人， 超声检查对甲状腺结节良恶性的诊断符合率达 89.7%。作为一种经济、 无创且准确性高的检查手段， 超声 检查已成为甲状腺结节术前评估的首选方法。然而， 由于 超声检查受诊断医师主观判断与诊断经验的影响较大， 误 诊、 漏诊不可避免， 最常见的原因有以下 3 方面。 1.1 甲状腺结节合并其他疾病 最常见的是结节性甲状 腺肿合并甲状腺癌。当超声影像表现为众多良性结节时， 容易使超声诊断医师放松警惕， 从而使一部分病例漏诊。 其次是甲状腺炎与甲状腺结节， 甲状腺炎可使甲状腺表现 为弥漫性对称性肿大， 伴内部回声降低与回声不均匀， 这 样的背景给甲状腺结节的鉴别提高了难度。亚急性甲状 腺炎典型超声表现为一侧甲状腺局灶性边界不清的低回 声结节或双侧甲状腺弥漫性的低回声， 除非伴有微小钙化 与颈部肿大淋巴结， 否则亚急性甲状腺炎早期的局灶性的 低回声易与乳头状癌相混淆［4］。 1.2 特殊类型的甲状腺肿瘤 （1） 囊性甲状腺乳头状癌极 易与增生性结节囊性变相混淆， 囊性甲状腺结节可通过囊 腔内的乳头状突起的形态进行鉴别， 水螅状或圆屋顶状的 囊腔内突起被认为是腺瘤样结节性甲状腺肿的特征， 不均 质的囊性结构并且囊腔内有直径≥2cm 的指状息肉样突起Several thoughts about the diagnosis and treatment of thyroid nodules 200032, China Abstract WU Yi. Department of Head and Neck Surgery of Cancer Hospital, Fudan University, Shanghai Thyroid nodule is the most common disease ofhead and neck. The differentiate diagnosis of its malignancy mostly relies on the examination of ultrasound and fine-needle aspiration. Both of the methods have some shortcomings and for the reatment, most of the benign nodules could be treated surgery.disadvantages, which should be concerned by the clinician. As conservatively. The indication and the approach of the operation should be considered carefully for those who need Keywords thyroid nodule； surgical indications 甲状腺结节是头颈部最常见的肿瘤之一， 根据流行病 学研究， 在非缺碘地区约 5%～10%的成年人甲状腺能触及 结节 ， 使用高分辨率超声检查， 在随机选择人群尤其是妇［1］女和老年人中甲状腺结节的检出率可高达 17%～67%［2］。 在众多良性结节中约 5%～15%是甲状腺癌。如何筛选出 这部分病人， 在临床显得尤为重要。目前最常用的检测手 段是超声检查与细针穿刺， 其次对大量的良性结节， 临床 如何治疗？如须手术处理应在何种状态时手术？采用何 种手术方式？均是目前尚未很好解决的难点。 笔者就上述问题做一探讨。 1 超声检查在鉴别甲状腺结节中的作用与不足 超声检查甲状腺始于 20 世纪 50 年代末， 但由于当时仪 器的局限 （探头频率低、 分辨率差） 仅能探测较大结节， ， 只作者单位： 复旦大学附属肿瘤医院头颈外科， 上海 200032 E-mail：
? 822 ?中国实用外科杂志 2010 年 10 月 第 30 卷 第 10 期提示乳头状癌， 直径&1cm 卵圆形囊肿伴有内部强回声提示 结节性甲状腺肿［5］。然而这种分类绝大程度上还是依靠超 声科医师的主观判断， 有赖于其临床经验的积累， 这使得 囊性甲状腺结节的判断具有一定难度。 弥漫型硬化性 （2） 甲状腺乳头状癌是甲状腺乳头状癌中一种较少见的变异， 发病年龄较轻， 较易出现颈淋巴结转移［6］， 弥漫硬化性甲状 腺乳头状癌与桥本甲状腺炎主要鉴别是在于弥漫的微小 钙化或多发甲状腺可疑结节占据甲状腺全叶。当这两个 特征不明显时， 两种疾病的超声鉴别就存在较大难度。 （3） 微小浸润型滤泡样癌。甲状腺滤泡样癌的病理诊断主要 依靠包膜或血管浸润来确定， 其在病理上进一步分为微小 浸润与广泛浸润型， 前者更多见， 大体与腺瘤相似， 有完整 的包膜。故超声在微小浸润型滤泡样癌与腺瘤的鉴别诊 断中尚有欠缺。 1.3 钙化 甲状腺超声中的钙化是目前研究的热点， 微小 钙化被认为是恶性特异性指标， 而粗大钙化与弧形钙化被 认为是良性钙化。但是在我们的研究中发现， 良性病变误 诊为甲状腺癌的病例中有 72.5%存在微小钙化， 而甲状腺 癌误诊为良性病变中粗大钙化也并不少见。因此， 我们不 能盲目的将钙化打上良恶性的标签， 应当追本溯源， 从本 质上认识钙化。 1.3.1 微小钙化 微小钙化之所以被认为是甲状腺乳头状 癌的特异性指标， 是由于被认定与砂砾体相对应。然而， 微小钙化并不等同于砂砾体， 结节性甲状腺肿或甲状腺腺 瘤可以产生一种草酸钙结晶， 在影像学上表现为微小钙 化， 目前通过超声检查不能够对两者进行鉴别。因此虽然 微小钙化与甲状腺癌相关性已得到肯定， 但在超声发现微 小钙化时仍应谨慎综合其他声像图特征进行诊断。 1.3.2 粗大钙化与弧形钙化 粗大钙化与弧形钙化均为营 养不良性钙化， 以往的研究认为其属良性病变， 但在我们 的研究中， 粗大钙化结节中 50%为恶性。弧形钙化在甲状 腺癌中存在也有报道。 2 细针穿刺病理学检查 目前临床上对怀疑甲状腺恶性肿瘤最有效的术前诊断 方法是穿刺细胞病理学检查［7］。在有经验的医院， 其准确 性可达 90%以上， 在欧美许多国家细针穿刺已代替术中冰 冻检查。但这项检查在我国开展的并不普遍， 究其原因： （1） 许多医院对病理科的发展不够重视， 对细针穿刺细胞 学检查认识不够， 对有关医务人员的培养、 学习严重不足， 导致国内细胞学诊断甲状腺结节的符合率仅 60%左右。 （2） 医疗环境不和谐， 致使许多病理科医务人员不愿从事细胞 学检查， 唯恐误诊、 漏诊造成医疗纠纷。 大多数医院的 （3） 医务人员过于繁忙， 过度的工作量导致医务人员缺乏耐心 去仔细寻找甲状腺内的可疑病变。在我院行甲状腺结节 细胞学穿刺也远远落后于其他脏器病变。主观因素外， 客 观上在甲状腺结节的诊断中存在一定的不足， 尤其在多发 病灶或微小病变时， 即使在超声引导下的细针穿刺仍存在 很大的困难。甲状腺滤泡样癌强调包膜与血管的侵犯， 在细胞学检查中不能反映这些特征， 故有时需要分子标记物 的检查。目前国内外关于甲状腺肿瘤鉴别诊断方面研究 较多， 进展较快的是半乳糖凝集素-3 （Galectin-3） 和血管内 皮生长因子-c （VEGF-C） 。Galectin-3 是一种和β半乳糖 苷有亲和力， 具有氨基末端和羧基末端糖类识别区的糖类 结合蛋白。有报道利用免疫组化方法测定 32 例甲状腺乳 头状癌和滤泡样癌均呈高表达； 33 例正常甲状腺组织与 而 10 例良性结节性病变均呈阴性表达。而 VEGF-C 的阳性 表达与甲状腺癌的淋巴转移密切相关。与分期和预后有 一定关系。在我们的研究中， VEGF-C 在甲状腺良恶性肿 瘤的表达差异具有统计学意义。但其灵敏度、 特殊性较低 的弱点可能会限制其在临床上应用。 3 甲状腺结节的手术指征与术式选择 随着我们生活水平的提高， 超声检查甲状腺的普及， 临 床有甲状腺结节的病人越来越多， 如不加选择的一概采用 手术治疗， 可能会造成大量的误诊及医疗纠纷。在临床明 确诊断为良性结节的大多可以采用保守治疗， 可采用内科 治疗或定期随访。方法是首先进行认真的评估， 明确超声 检查甲状腺结节为良性者， 其次甲状腺功能正常， TSH 但 正常偏高者可以给予左旋甲状腺素 25～50μg/d。如 TSH 正常偏低者， 则无需服药。诊断明确第 1 年要求病人每 3～ 6 个月复查 1 次超声， 服药者同时复查甲状腺功能。如结节 无变化， 2 年开始可以 6～12 个月复查 1 次。笔者有不少 第 病人采用此方法得以避免手术。但在随访中如出现以下 现象， 会劝告病人采用手术治疗： 临床考虑有癌变； （1） （2） 出现气道或消化道压迫； 合并甲亢； 有向下坠入纵 （3） （4） 隔趋势者； 严重影响美容； 病人思想顾虑过重影响 （5） （6） 其生活者。 作为孤立的良性结节， 医院病理科有行冰冻检查条件 者可根据病灶的大小行肿块切除， 甲状腺次全切除术或甲 状腺腺叶切除术。但作为双侧多发的甲状腺结节， 目前手 术选择的争议较大由于是多发结节， 故行腺叶切除或双侧 次全切除术残留的甲状腺内结节极易复发， 所以国外均采 用全甲状腺切除术。由于全甲状腺切除术会出现低钙血 症和喉返神经的损伤等并发症， 国内不少单位仍采用次全 切除术。我们在临床上常用的方式是： 如双侧弥漫性结 节， 则行全甲状腺切除术； 如病变在一侧， 对侧是孤立结 节， 我们往往先行对侧甲状腺探查， 有能触及的肿块行肿 块切除送冰冻病理检查， 再行主要患侧的腺叶切除。术后 辅以 L-T4 替代治疗， 约有 20%的病人术后若干年内出现残 留甲状腺内结节， 但仅约 5%需再次手术。我们原则是第一 次非主要侧手术的范围越小越好， 给以后再次手术减少难 度。如术中发现结节为癌， 则是按癌的治疗原则行手术治 疗。 总之， 临床上甲状腺结节越来越多见， 在目前缺乏前瞻 性、 多中心研究情况下要想统一思想是不现实的， 希望在 大家的努力下， 尽早制定出我国甲状腺结节诊断与处理的 指南。中国实用外科杂志 2010 年 10 月 第 30 卷 第 10 期? 823 ? Non-toxic multinodular goiter[J].Postgrad Med,2007,53 （3） : 157-160. ［5］ Chan BK,Desser TS,McDougall IR,mon and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcimoma［J］ .Ultrasound Med,2003,22 （10） :. ［6］ Lam AK,Lo CY.Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid: a 35-year comparative study at a single institution ［J］ .Ann Surgoncol,6-181. （2） ［7］ 孙团起， 王卓颖， 吴毅,等.甲状腺肿块细针穿刺细胞学标本中 Galectin-3 和 VEGF-C 的检测及其价值 .中国癌症杂志, ［J］ ):527-530. （ 收稿）参 考 文 献［1］ Maddox PR, wheeler MH. Approach to thyroid nodules[M]//Clerk OH,Duck QY,Kebebw E,et al.Textbook of Endocrine Surgeny.2nd ed.Philadelphia,pa:Elsevier Saunders,2005: 85. ［2］ Ogilvie JB,piatigovsky EJ,clark OH.Current status of fine needle aspiration for thyroid nodules J］ ［ .Adv Surg,-238. ［3］ Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］ .Thyroid,2009,19 （11） :. ［4］ Cerci C,Cerci SS,Eroglu E,et al. Thyroid cancer in toxic and病案报告文章编号：
（2010） 10-0823-01异位甲状腺并发甲状腺炎 1 例报告赵国志中图分类号： R6 文献标志码： A【关键词】 异位甲状腺； 副甲状腺； 桥本甲状腺炎 Keywords ectopic thyroid gland； accessory thyroid gland； hashimoto thyroiditis 病人女性， 岁。因颈前肿物 3 个月于
入 48 院。查体： 颈前正中甲状软骨上缘水平可见一肿物， 约 1.5cm×2.5cm 大小。触诊实性， 质韧， 无压痛， 界清， 随吞咽 上下移动， 随伸舌移动不明显， 甲状腺稍增大， 质软。彩超 示： 颈前正中甲状腺上方 1.6cm×1.9cm×6.1cm 低回声结 节， 甲状腺稍增大， 回声不均匀。甲状腺功能全项除抗甲 状腺过氧化物酶稍高外其余均正常。考虑颈前肿物性质 待查合并桥本甲状腺炎，
行颈前肿物切除 于 术。术中打开颈阔肌后见肿物周围有少许肌性组织包绕， 牵开肌肉见肿物边界清， 无粘连， 其上下各见一条索状组 织延伸， 考虑甲状腺舌管肿物， 切除后送病理回报为桥本 甲状腺炎。1 周后病人痊愈出院， 最后诊断： 副甲状腺并桥 本甲状腺炎。 讨论 异位甲状腺可发生在颈中部或舌盲孔至胸骨切 迹近中线的任何部位， 异位甲状腺包括副甲状腺和迷走甲 状腺两种， 婴儿和老年人也可发生。副甲状腺是指在正常 位置有甲状腺组织， 而其他部位伴有甲状腺组织。多数异 位甲状腺病人有不同程度的甲状腺功能低下。异位甲状 腺的诊断主要依靠放射性同位素扫描及穿刺细胞学检 查。活组织检查有引起出血、 感染的可能， 不建议常规应 用。CT 检查有助于胸内异位甲状腺的诊断， 由于甲状腺组 织血供较丰富， 其往往呈高密度表现， 可以与周围正常组 织区分， 可以产生占位效应。异位甲状腺若无甲亢征象或作者单位： 天津市静海县中医院外科， 天津 301600 E-mail:.cn肿大出现压迫症状则不主张手术切除， 尤其是儿童， 否则 影响生长发育。甲状舌管囊肿需手术切除， 以免致感染形 成瘘管。 颈部副甲状腺和甲状舌管囊肿病人有相似之处， 在诊 断时须注意鉴别。副甲状腺质地较韧， 可随吞咽上下移 动， 但不随伸舌而移动。甲状腺舌管囊肿为在颈部中线， 多数在舌骨下、 球形、 无痛性的肿物， 一般不大， 吞咽或伸 舌时随之上下移动， 甲状舌管的残余与舌骨相连， 随伸舌 移动为其重要特性， 超声检查和放射性 99mTc 甲状腺显像检 查亦有助于其诊断。若肿块部位有甲状腺功能， 浓聚示踪 剂而显影， 但正常甲状腺部位无甲状腺影像即可确诊为异 位甲状腺［1］。 临床医生对该疾病应加强了解， 防止诊治中的疏漏。 术前 B 超检查应追踪与包块相连的管状构成。若怀疑异位 甲状腺的可能， 可检查正常甲状腺位置是否有甲状腺。对 术中见到肿物大的血供及周围肌性组织应引起警惕， 在甲 状腺未切除时， 将甲状腺带蒂切成两部分， 固定于气管两 侧， 成活率较高， 效果好。临床上对位于舌骨的肿物不可 妄下定论， 建议行甲状腺同位素扫描或超声引导下穿刺取 液， 减少病人不必要的痛苦。 参 考 文 献［1］ 吴孟超， 吴在德.黄家驷外科学 ［M］ 版.北京:人民卫生出版 .7 社， . （ 收稿
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2013年护士理论考试复习题.doc 15页
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2013年护士理论考试复习题
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2013年度护理人员年终理论考试复习题
1、小儿营养性贫血好发年龄阶段为：()
A.新生儿期
C.婴幼儿期
D.学龄前期
2.患者陈某，女性，36岁，患乳腺癌广泛转移，病情日趋恶化，患者常独自一人坐在床上哭泣，不愿与医护人员、家属等交谈，你认为该临终患者的心理反应处于哪一阶段（）
3.患者女，25岁,每逢月经来潮前数天自觉两侧乳房胀痛，又能触及边界不清的多数小结节状肿物。月经期过后疼痛减轻，首先考虑是:()
A．乳房纤维腺瘤
B．乳房囊性增生病
C．乳管内乳头状瘤
D．乳房慢性炎症
4.护患沟通时的理想距离是:（）
5.用平车搬运腰椎骨折患者，下列措施不妥的是:（）
A．在平车上垫木板
B．宜用四人搬运法
C．上坡时头在前
D．宜用三人搬运法
E.平车小轮端在前
6.预防脑水肿，降低颅内压应取的卧位是:（）
A．去枕平卧位
B．头高足低位
C．头低足高位
D．半坐卧位
7.患者女性，发热四天，体温40℃，伴神志不清，反复抽搐，瞳孔对光反射迟钝，考虑乙型脑炎，应施行:()
A.接触性隔离
B.保护性隔离
C.消化道隔离
D.呼吸道隔离
E.昆虫隔离
8.为昏迷患者进行口腔护理时，以下操作不妥的是:(
A.先取下假牙
B.用开口器从臼齿处放人，协助开口
C.观察口腔情况后漱口
D.棉球干湿适宜
E.操作前后数棉球
9.呼吸和呼吸暂停交替出现，称为:（）
A.陈-施呼吸
B.毕奥呼吸
C.鼾声呼吸
D.浅表呼吸
E.蝉鸣样呼吸
10.下列可使血压测量值下降的因素是:（）
A.患者情绪激动
B.在寒冷环境中测量
C.袖带过松
D.袖带过紧
E.放气太慢
11.长期家庭氧疗的动脉血气指征是:（）
A.PaO2＜80mmHg
B.PaO2＜50mmHg
C.PaO2＜60mmHg
D.PaO2＜55mmHg
E.PaO2＜35mmHg
12.慢性阻塞性肺气肿最突出的症状是:()
A．长期反复咳嗽
B．反复咳脓性痰
C．间歇少量咯血
D．逐渐加重的呼吸困难
E.喘息胸闷
13.下叶后基底段支气管扩张应采用的引流体位为()
A.头低脚高,俯卧位
B.头高脚低,俯卧位
C.头低脚高,仰卧位
D.头高脚低,仰卧位
14.患者，女，71岁，高血压病史10年，近半年来病人明显感觉体力活动受限，洗脸、刷牙即可引起呼吸困难、心悸，此病人目前心功能处于()
15.治疗室上性心动过速首选的药物是：()
A．利多卡因
16.房颤病人主要应观察（）
A．P波的频率
B．P波的形态
C．血压的变化
D．心室率的改变
E．脉搏的改变
17.下列哪类胃炎与胃癌关系较为密切()
A．萎缩性胃炎
B．浅表性胃炎
C．肥厚性胃炎
D．糜烂性胃炎
E.活动性胃炎
18.患者，男性，73岁。表现为几次严重的呕血和黑粪。体格检查提示体位
性低血压。针对该病人中首先采取的处理措施是()
A.放置鼻胃管和洗胃
B.立即建立静脉通路，进行补液和输血
C.静脉使用H2受体拮抗剂止血
D.急诊上消化道内镜
E.外科急诊咨询
19.对消化性溃疡有确诊价值的检查方法是:()
A．X线钡餐检查
B．胃镜检查与黏膜活检
C．幽门螺杆菌检查
D．胃液分析
E.粪便隐血试验
20.急性肾小球肾炎最常见的临床表现为：()
A．大量蛋白尿、高胆固醇、低血浆蛋白、水肿
B．血尿、蛋白尿、水肿、高血压
C．肾区叩痛、肉眼血尿、尿路剌激征
D．水肿、高血压、急性肾功能衰竭
E.血尿、蛋白尿、尿路刺激征
21.急性肾功能衰竭少尿期病人的病情观察中，应特别注意有无发()
A．低钾血症
B．高钾血症
C．低钠血症
D．代谢性酸中毒
E.低氯血症
22.小细胞低血素性贫血见于（）
A.再生障碍性贫血
B.溶血性贫血
C.缺铁性贫血
D.急性白血病
E.急性失血性贫血
23.急性白血病患者易发生感染，最主要的原因是:（）
A.长期贫血
B.广泛出血
C.成熟粒细胞减少
D.白血病细胞广泛浸润
E.血小板减少
24.甲状腺激素分泌过多症候群不包括：()
A．食欲亢进
B．体重减轻
C．怕热多汗
D．甲状腺肿大
E.疲乏无力
25.类风湿性关节炎缓解期最重要的护理是：()
A．注意观察病情变化
B．给予营养丰富的饮食
C．治疗性锻炼
D．注意保暖，防冻防潮
E.卧床休息
26.诊断腹腔内实质性脏器损伤的主要依据是()
A.腹肌紧张
B.膈下游离气体
D.腹腔穿刺抽出混浊液体
E.腹腔穿刺抽出不凝血
正在加载中，请稍后...胃镜查贲门见0.1cmx0.1cm小结节_百度拇指医生
&&&普通咨询
?胃镜查贲门见0.1cmx0.1cm小结节
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男46岁|科室：消化内科
柳林县柳林镇卫生院
现在主要是贲门的小结节，有可能是贲门息肉，对身体的影响是存在的，可以无症状，也可以出现了胃胀恶心呕吐打嗝，对身体的影响是存在的，所以需要积极的治疗，需要去医院做内镜手术切除治疗，然后做个活检，明确良性程度，如果是良性病变，那就不需要担心。
向医生提问
完善患者资料：*性别：
你好，这个最好吧息肉做个活检，多半是良性病变，不要太担心，做个活检是很有必要的。
胃息肉是指胃黏膜局限性良性隆起病变.本病早期或无并发症时多无症状.
胃息肉一般多为...
问题分析：
你好，根据你提供的情况，考虑慢性胃炎可能性大！
意见建议：
建议注意饮...
这种情况考虑是食管下段的肿瘤可能大，建议做病理检查，同时可以查上腹部和胸部的CT，...
现在的情况看，主要是有贲门息肉，胃炎等疾病疾病，认为人是不严重的，贲门息肉，需用...
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谷世喆贴针灸有效果吗？
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