高血压指南：2017最新修订版前瞻+国家基层防治指南
指南》是指导医生的，科学、权威、严谨、专业，普通大众可能有些地方看不太懂，但读一读《指南》，涨涨知识，至少看病时心里有点谱，也可以和医生更好地交流。
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高血压指南较多，本文筛选了对普通患者最新最有价值的两篇：
壹：《中国高血压防治指南（2017 年修订版）》前瞻
贰：2017新版《国家基层高血压防治管理指南》
壹：《中国高血压防治指南（2017 年修订版）》前瞻
来源：心血管时间
在第二十八届长城国际心脏病学会议上，中国高血压联盟副主席兼秘书长、中国医学科学院阜外医院王文教授介绍了即将发布的《中国高血压防治指南（2017
年修订版）》的更新要点，并应丁香园邀请在会后做进一步分享。本文将分别就新指南的降压目标值、血压测量、药物治疗原则等更新内容进行介绍。&
我国约有 2.9～3 亿高血压患者， 1/3 成人患有高血压。高血压是心脑血管病发病的第一危险因素，我国 71% 的脑卒中和 54%
的心梗死亡与高血压有关。最早在 1999 年，刘力生教授组织编纂了第一版《中国高血压防治指南》，2005 年、2010
年分别进行修订，即将发布的《中国高血压防治指南（2017
年修订版）》为第四版指南。&
降压目标值
本次指南修订最主要的关注点在于血压目标。2014
年美国成人高血压治疗指南（JNC8）发布后，对包括中国在内的全球高血压降压目标的设定都产生了影响，也给不少心内科医生带来了困惑。新指南经过
20 余场专题研讨会，其中大部分是围绕高血压相关疾病的血压目标展开讨论，最终达成共识。
（1）一般高血压：＜140 / ＜90 mmHg;（部分 130/80 mmHg 上下）
王教授提到，我国血压达标率低的原因之一，在于部分医生认为降压目标即是 140/90 mmHg，当血压降至 140/90 mmHg
时就掉以轻心，甚至「不动了」。因而建议，一般高血压患者的降压目标应小于 140/90 mmHg，部分可降至 130/80 mmHg
上下，这样即使出现波动也能维持血压在 140/90 mmHg 以下。
（2）老年（65～79 岁）： ＜150 / ＜90 mmHg。如患者可耐受，则可降至＜140 / ＜90
（3）80 岁以上： ＜150 / ＜90 mmHg；（SBP 140～150 mmHg）
另外，新指南对合并糖尿病、慢性肾脏病、蛋白尿、冠心病、脑血管病、心力衰竭等疾病的高血压患者的降压目标作出了建议。
CHIEF 试验纳入 13542 例高血压患者。该结果指出初始小剂量联合治疗可明显提升高血压达标率。CSPPT
研究提示补充叶酸可预防脑卒中，显著降低 21% 脑卒中风险。&
王教授提到，新指南在血压测量方面进行了重要推荐，尤其是推荐使用国际标准（BHS，ESH，AAMI）认证合格的上臂式自动血压计,
目前仍可使用水银柱血压计，但由于汞的环境污染，水银柱血压计将逐步被医用电子血压计取代。
药物治疗原则
旧指南推荐高血压药物治疗应从小剂量开始，但为提高控制率，实现血压达标，新指南修改为一般高血压患者应从常规剂量开始，而老年人仍从低剂量开始用药。具体的药物治疗原则包括：
（1）常规剂量开始（老年人小剂量开始）：不达标者加量至足量；
（2）合理联合用药：不同作用机制的联合处方，复方制剂；
（3）尽量用长效降压药：每天口服一次，维持 24 小时；
（4）个体化 。
指南背景与发布时间
近年来，我国高血压知晓率、治疗率、控制率提高，且脑出血的标化死亡率下降。2015 年的高血压知晓率达到 51.5%，控制率达到
16.9%，均比 10 年前的控制水平有了长足的进步，见下表。
表 1 我国三次高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率调查结果
本次指南修订执行国家「预防为主，防治结合，重心下沉」的方针，更加贴近我国高血压国情现状，即：我国为发展中国家；医疗资源不均衡，且我国为脑卒中高发区，治疗高血压主要目标是预防脑卒中，该点与西方国家不同，因此可以学习借鉴，但不提倡国内医生照搬西方指南。
王文教授介绍，指南现已进入统稿阶段，预计在今年年底或明年年初发布。高血压指南发布之后将在全国不同的医疗机构中进行宣传推广，即「火炬计划」。指南制定固然重要，但更重要的是让更多医生了解并付诸临床实践。新指南的颁布必将大大推进我国高血压防治进程，我们也将拭目以待。
贰：2017新版《国家基层高血压防治管理指南》
当前，估计我国高血压患病人数已达 2.7
亿，已成为我国家庭和社会的沉重负担。预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。
基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。为满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，国家高血压办公室特组织相关专家制定了《国家基层高血压防治管理指南》。
基层高血压管理流程图
注：1&SBP：收缩压；DBP：舒张压。
“和 / 或”包括以下三种情况： ① SBP ≥ 140 mmHg 且 DBP ≥ 90 mmHg； ② SBP ≥ 140 mmHg
且 DBP & 90 mmHg； ③ SBP & 140 mmHg 且 DBP ≥ 90
mmHg。&2&“和
/或”包括以下三种情况： ① SBP ≥ 180 mmHg 且 DBP ≥ 110 mmHg； ② SBP≥ 180 mmHg 且
DBP & 110 mmHg； ③ SBP & 180 mmHg 且 DBP ≥ 110
mmHg。3&合并症：
指冠心病、心力衰竭、脑卒中、慢性肾脏疾病、糖尿病或外周动脉粥样硬化病。4&达标：
一般高血压患者，收缩压 & 140mmHg 且舒张压 & 90mmHg 即为达标； 年龄≥ 80
岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者， 收缩压 & 150 mmHg 且舒张压 & 90 mmHg
&高血压诊断标准
1. 以诊室血压测量结果为主要诊断依据。首诊发现收缩压≥
140 mmHg 和 / 或舒张压≥ 90 mmHg1 ，建议在 4 周内 复查两次，非同日 3 次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；
若首诊收缩压≥ 180 mmHg 和 / 或舒张压≥ 110 mmHg，伴有急性症状
者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测 仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。
2. 诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”。有条件的可结合动态血压监
测或家庭自测血压辅助诊断。动态血压和家庭自测血压诊断高血压的标准见 表
1，具体参见《手册》；无条件的，建议转诊。
3. 注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。
4. 特殊定义：①&白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。②&单纯性收缩期高血压：收缩压≥
140 mmHg 和舒张压＜ 90 mmHg。
高血压治疗
1. 高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。其次是平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要。第三，对高血压患者应进行综合干预管理。
2. 高血压患者的降压目标是：收缩压＜140
mmHg 且舒张压＜90 mmHg。年龄80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压＜150 mmHg
且舒张压＜90 mmHg。
3. 生活方式干预。对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预，即“健康生活方式六部曲”--限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。一些生活方式干预方法，不但可明显降低血压，也可预防心血管病，如戒烟、减轻体重、适度运动等，应大力提倡。各类生活方式干预目标及降压效果见表
4. 药物治疗
所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即
ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以 A、B、C、D
备注：1&药物来自《国家基本药物目录（2017
年版）》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2017 年版 )》。2推荐常用起始用法适用于一般高血压患者，对于合并心力衰竭或≥
80 岁易发生体位性低血压的老年患者仍建议从更小剂量开始。 Qd：每日一次，Bid：每日两次，Tid：每日三次。3&&每种药物的适应证、禁忌证及不良反应以说明书为准。
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《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》主要内容如下：①加强血压测量，把高血压患者从人群中检测出来，提高高血压知晓率。②鼓励开展家庭自测血压，稳步推广使用经国际标准认证的合格的上臂式自动(电子)血压计，逐步代替水银血压计。③对高血压患者进行综合评估，根据心血管危险度(低、中、高危)来决定治疗措施，强调降压的同时，要干预其他危险因素。④长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合理使用降压药是血压达标的关键。⑤根据当地的实际情况，选用合适的降压药。⑥推荐使用长效降压药、联合治疗或复方制剂，有利于血压达标。⑦随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者每3个月随访1次，未达标者每2～4周随访一次。⑧对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行教育，提高治疗的依从性。⑨强调高血压患者的自我管理；推进社区规范化管理。《指南》修订根据我国国情和高血压的特点，坚持预防为主、防治结合的方针，遵循证据与实践相结合的原则，经临床、管理、社区防治、公共卫生专家及部分社区医生多次讨论，力求简明扼要、便于基层操作。本书是集体智慧的结晶。
第一节& 高血压的检出& 一、血压的测量& 二、高血压的检出第二节& 高血压的诊断与评估& 一、高血压的定义& 二、血压水平分级& 三、按患者的心血管绝对危险水平分层& 四、排除继发性高血压& 五、高血压患者的评估第三节& 高血压的治疗& 一、高血压治疗的目标& 二、高血压药物治疗的时机& 三、高血压的非药物治疗& 四、高血压的药物治疗第四节& 高血压的预防和教育& 一、高血压的预防& 二、社区健康教育第五节& 高血压的管理一、高血压分级管理内容& 二、初诊评估及长期随访& 三、高血压患者自我管理& 四、职场人群血压管理& 五、高血压信息化管理第六节& 社区高血压患者双向转诊服务& 一、双向转诊的目的& 二、双向转诊的条件第七节& 基层高血压防治工作效果评估　一、评估的实施　二、评估指标第八节& 农村高血压的管理附件& 附件1& 血压测量规范-& 附件2& 影响高血压患者预后的因素-& 附件3& 健康教育处方& 附件4& 我国常用口服抗高血压药物表& 附件5& 基层常用降压药的名称、使用方法、适应证、禁忌证及不良反应& 附件6& 特殊人群高血压处理-& 附件7& 不同人群健康教育内容参考文献
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