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阑尾炎到底是哪疼
　　阑尾炎发作是临床上很常见的病，男女老幼、各个年龄段都可能发生。阑尾炎的手术也比较简单，甚至有人开玩笑说医院实习生也可以做。
　　但看似简单的阑尾炎，其实真有那么简单吗？广州医学院荔湾医院普通外科副主任医师刘应生提醒，很多人都知道阑尾炎发作时典型症状就是右下腹痛，但很多疾病都有“阑尾炎”的表现，临床上不少疾病包括宫外孕等都曾经被患者误认为是阑尾炎。刘应生说，急性阑尾炎的发作有一个“独特”之处，即大部分阑尾炎的疼痛会从肚子中上部位逐渐“穿越”到右下腹部，这是阑尾炎最重要的特征。不过，也并非所有急性阑尾炎都会发生疼痛转移，医生要根据具体病情判断。
　　文/记者卢文洁 通讯员欧阳穗
　　医学指导/广州医学院荔湾医院普通外科副主任医师刘应生
　　案例：
　　宫外孕腹部痛 误以为阑尾炎
　　22岁的张丽近日右下腹出现剧烈疼痛，不得不到广州医学院荔湾医院看急诊。张丽觉得自己平时没什么不适，也没有吃错东西，因此怀疑自己得了急性阑尾炎。但医生看到张丽痛得非常厉害，而急性阑尾炎一般不会那么剧痛，就详细地询问其病史。在问到最近有没有月经改变时，张丽说距离上一次来月经已有一个半月。根据这一线索，医生怀疑张丽不是得阑尾炎那么简单，于是要求其进行腹部穿刺检查，果然发现少量的出血，然后再做进一步检查确诊是宫外孕。
　　刘应生介绍，阑尾炎是普通外科手术中最常见的，其发病年龄大部分集中在10~40岁，诱发原因很多。“很多人都知道阑尾炎发作时会有右下腹疼痛，因此腹部痛时往往会先想到阑尾炎。但其实，很多疾病都会有‘阑尾炎’的表现，肚子痛并不能简单看做阑尾炎发作。”刘应生说，急性阑尾炎临床误诊率相当高，国内统计为4%~5%，国外报道高达30%。
　　症状：
　　阑尾炎疼痛会转移
　　刘应生介绍，诱发阑尾炎的主要原因是阑尾炎梗阻。阑尾是一个细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，可使管腔内分泌物积存，易致感染。引起阑尾炎梗阻最常见的原因是粪石、食物残渣、异物等掉落到阑尾腔引起堵塞。此外，有些阑尾炎是由于阑尾腔内细菌感染所致。另外，胃肠道功能障碍的人如腹泻、便秘患者也容易诱发阑尾炎。
　　刘应生说，阑尾炎的主要症状是肚子疼。但和其他疾病引起的肚子痛有区别的是，阑尾炎的疼痛大部分会“穿越”。开始时疼痛多在腹部的中上部位或肚脐周围，患者不能准确地辨明疼痛的确切部位。经数小时或十几个小时后，腹痛转移到右下腹部。疼痛呈持续性，时间越长腹痛越厉害，还会出现恶心、呕吐等症状。右下腹部用手按压会感到疼痛，有压痛点，这是阑尾炎最重要的特征，病情严重时还会出现发烧、心慌等症状。
　　不过要注意的是，约1／3的病人不会发生疼痛“穿越”，一开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。因此，无转移性的右下腹痛不能马上就说不是急性阑尾炎，必须结合其他症状和体征综合判断。
　　诊断：
　　多种疾病需与阑尾炎相鉴别
　　刘应生介绍，需要与阑尾炎相鉴别的疾病主要有以下几种：
　　1.内科急腹症疾病
　　(1)右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有时会误诊为急性阑尾炎。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线可明确诊断。
　　(2)急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常在呼吸道感染之后继发。临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但急性肠系膜淋巴结炎伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
　　(3)局限性回肠炎：这种病在急性期时病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但这种病疼痛位置局限于回肠，不会发生转移性腹痛。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
　　2.妇产科急腹症疾病
　　(1)右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛。
　　(2)卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但这种病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。
　　(3)急性附件炎：右侧输卵管急性炎症也会表现为右下腹部痛。虽然这种病的疼痛没有典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。
　　3.外科急腹症疾病
　　(1)溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃里的内容物流出来，引起右下腹急性炎症，有时也被误诊为急性阑尾炎。但溃疡穿孔大多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然，腹痛剧烈。
　　(2)急性美克尔憩室炎：美克尔憩室发生急性炎症时，临床症状和急性阑尾炎非常相似，很难鉴别。因此，当临床诊断是阑尾炎，但手术中发现阑尾外观基本正常时，就应该怀疑可能是美克尔憩室炎。
　　(3)右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。
　　手术：
　　肥胖患者建议选腹腔镜手术
　　刘应生提醒，出现腹部疼痛后要尽早去医院检查。如果是急性阑尾炎，如有条件应该在发病48小时内手术，最好不要超过72小时。发病时间短的话炎症只局限在阑尾内，手术范围小、效果好。如果炎症超出了阑尾，在周围引起局部粘连和阑尾穿孔，手术范围会广，并发症也多。
　　目前，阑尾炎的腹腔镜手术进行得比较广泛，它的优势是创伤小、时间短，患者术后三四天就可出院，劣势是费用比常规开腹手术高。刘应生说，目前95%的阑尾炎都可选择腹腔镜手术，特别是肥胖患者最好选择腹腔镜，因为肥胖患者的腹部脂肪厚，如果选择常规开腹手术，创口会更大，并发感染的风险也增高。
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温暖爱善沈辰
来源：基层医师公社 Ryder急腹症的突出表现是急性腹痛，在疾病分布及症状上与阑尾炎极为相似。而阑尾炎是外科最常做的手术，占基层医院急诊手术首位。一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难，但遇到婴幼儿、老年人及妊娠妇女患急性阑尾炎时，诊断和治疗均应引起高度重视。小编将急腹症和阑尾炎临床诊断上要注意的要点做一些整理和归纳，分享给大家。病史对急腹症与阑尾炎的诊断和鉴别诊断非常重要，须着重了解以下情况：一看 腹痛发作情况包括诱发腹痛的原因、缓急、症状出现的先后次序和演变过程。二看 腹痛性质持续性钝痛或隐痛，一般为腹腔炎症或腹腔出血刺激腹膜所致；阵发性绞痛一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果；持续性疼痛、阵发性加剧的腹痛，多为炎症和梗阻并存。三看 腹痛程度疼痛较轻微、可以忍受的情况多为急性炎症性病变引起的腹痛，如部分急性阑尾炎患者；疼痛剧烈的情况可见于伴发腔道梗阻的患者，如梗阻性阑尾炎、胆管结石梗阻等。四看 腹痛部位这对病变的定位有一定参考意义，如病变性质肯定的情况下结合病变部位，一般不难确定是哪个器官的病变。五看 伴发症状胃肠道症状如恶心、呕吐、肛门停止排气排便是外科急腹症常有的伴发症状。六看 既往病史有慢性溃疡病史者突发上腹部剧痛，应考虑溃疡穿孔的可能；有右上腹反复疼痛者，应考虑胆囊炎的可能；有腹部外伤手术炎症病史者，应考虑黏连性肠梗阻的可能；女性月经情况和阴道流血情况，有助妇科疾病的诊断。体格检查只因有右下腹部压痛、反跳痛就断定为急性阑尾炎是不严谨的，必须认真进行全面的体格检查再得出结论。首先观察一般情况一般急性炎症情况多不严重，穿孔性腹膜炎情况紧急。腹膜炎患者常表现为屈膝、弯腰、不动；肠根阻患者表现为辗转不安、大汗淋漓；腹腔内出血病人则会出现面色苍白、表情淡漠，往往伴休克。其次须辅助腹部检查观察腹式呼吸有无受限，有无腹胀、肠型、蠕动波或逆蠕动；扪诊时注意腹部有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征，同时注意疼痛部位、范围、程度；叩诊时重点注意有无肝浊音界消失和移动性浊音；听诊时注意肠鸣音是否亢进、减弱甚至消失，有无特殊的气过水声或叮铃声。所有的外科急腹症患者都应常规做直肠指检，疑似妇科疾病患者，有时须做腹壁阴道双合诊。辅助检查化验检查常规检查对诊断有帮助。如感染性急腹症患者，白细胞和中性粒细胞都会增加，腹腔内出血患者连续复查红细胞和血红蛋白会出现进行性下降；尿路损伤或结石患者，尿检有红细胞；疑似胰腺炎患者，检查血、尿淀粉酶会出现明显升高。X线检查疑似穿孔时，胸片检查出现膈下有游离气体可确诊，但不见游离气体亦不能排除。腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗对腹部外伤和急腹症都有特殊诊断价值，尤其在基层医院更有实际意义，阳性率92%-98%。分析鉴别通常情况下经过全面的病史询问和体格检查，都不难明确诊断。外科急腹症的病因都在腹部，而内科范围内的疾病即使出现急性腹痛的症状，一般不是最早或最突出的表现，或存在其他同样突出的症状。外科急腹症出现的腹痛程度重、部位明确，有压痛且拒按，同时腹式呼吸受限或消失，有明显的腹壁压痛、反跳痛、腹肌强直、腹膜刺激征；内科腹痛程度轻、不固定、不拒按，不会有腹式呼吸消失或腹膜刺激征。上述鉴别诊断在临床上有普遍意义，但须排除例外情况：如老年人反应迟钝，腹部压痛、反跳痛不明显，或白细胞、体温都可能正常或不升高；幼儿神经系统发育不健全，往往不严重的病变即可引起明显的全身症状，出现高热、白细胞明显升高。因此须全面看问题，首先确定患者是否为外科急腹症。鉴别疾病性质确定病变脏器根据腹痛、阳性体征确定急性炎症痛在右下腹为阑尾炎，在右上腹为胆囊炎；穿孔性腹膜炎疼痛先在上腹部开始则为胃十二指肠穿孔，在下腹部为肠穿孔；外伤性出血患者左上腹疼痛为脾破裂，右上腹疼痛为肝破裂。根据病变特征确定定性为腔道梗阻的患者伴肠蠕动亢进为肠根阻，伴有黄疸的病人为胆道梗阻，伴泌尿道症状和血尿者为尿道梗阻；阑尾炎有腹痛转移史，回盲部肠套叠有黏液血便史，钡剂灌肠见杯状充盈缺损可确诊。通过以上方法尽可能多地掌握一些临床资料，进行分析对比，避免主观片面，可以极大避免急腹症的误诊和误治！参考文献[1] 魏保生.外科主治医生[M].中国人口出版社,2007:83[2] 刘杰,钟华,刘勇燕.超声在急性阑尾炎中的应用价值[J].疾病监测与控制杂志,):559[3] 陈洪杰.急腹症误诊为阑尾炎14例临床分析[J].河北医药,):101[4] 王颖瑛.外科急腹症的鉴别及护理[J].中外医疗,):187[5] 傅绍祥,姚万健,陈梅昆,等.妇科急腹症误诊急性阑尾炎20例分析[J].中国煤炭工业医学杂志,):280[6] 汪洪林.易误诊为急性阑尾炎的妇科急腹症的诊治[J].中国医药指南,):87-88[7] 李家胜.76例急腹症误诊为阑尾炎的情况分析及鉴别要点[J].深圳中西医结合杂志,):81-82
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