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腰椎间盘突出合并腰骶管内其他疾病的诊治
□ 戴先文 雷伟 罗卓荆 韩利华 李明全
摘　要:目的探索腰椎间盘突出症并发腰骶管其他疾病的漏诊和误诊原因，提出合理的诊治方法。方法分析1996年3月至71例腰椎间盘突出患者的临床资料，共发现6例腰椎间盘突出患者并发有腰骶管其他疾病，其中漏诊2例，误诊1例。结果6例患者均以腰椎间盘突出收入院，其中合并神经根脓肿者1例，合并神经鞘瘤者2例，合并骶管囊肿者3例。均经CT和MRI检查得以确诊(1例例外)。6例患者均在摘除突出的椎间盘的同时或以后，处理了并发的其他疾病。结论CT及MRI检查是正确诊断腰椎间盘突出并发腰骶管其他疾病的有力手段；同时处理突出的髓核和并发的其他疾病能收到较好的疗效。
【关键词】& 腰椎间盘突出
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金月芽期刊网 2017骶管囊肿：久治不愈的腰腿痛
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骶管囊肿：久治不愈的腰腿痛
在老年化社会中，腰腿痛十分常见，影响患者日常生活和出行，已成为重要的健康问题，而腰椎间盘突出是导致腰腿痛的主要原因。然而有些中老年朋友发现，多种方式治疗腰椎间盘突出以后，腰腿痛仍不见好转，这时就要细致查找原因了。郑女士，某大型国企的会计师，49岁，长期坐在计算机前办公，3年前出现腰骶部疼痛，以为是坐姿不良引起腰肌劳损，用药和按摩理疗不见好转，随后又出现右下肢痛，疼痛从臀部、大腿后向小腿和足底放射。郑女士觉得会不会是神经有问题，不敢大意，去当地医院骨科、神经外科诊治，诊断是腰4-5，腰5-骶1椎间盘突出，先后给予物理治疗，疗效不明显，于是在去年2月在全麻下实施2节段腰椎间盘髓核摘除手术，然而术后症状仅部分减轻，并没有痊愈。郑女士于是特别注重生活护理，不敢弯腰，不敢久坐，工作也受到一定影响。此后病情并没有停止进展，在原来腰腿痛的基础上，又出现了肛门内坠胀、刺痛，久坐后肛区疼痛越来越重，平躺后逐渐减轻，早晨起床后不适的感觉明显减轻，是一天中最舒服的时间段。走行也受到很大限制，步行500米就感觉到下肢严重的酸痛，被迫停下来休息，因此严重影响了生活，更无法正常工作，只好办理了退休。后来经朋友介绍，来到第四军医大学唐都医院神经外科就诊，仔细分析了其术前术后影像资料后，发现，郑女士虽然腰椎间盘突出对神经根的压迫已经完全解除，但骶1-2水平存在一个骶管囊肿，对骶神经根形成明确的压迫，必须手术解决。经过充分的术前准备，郑女士接受了“内镜下闭合式囊颈封堵手术”，术后症状完全缓解，至今无任何复发迹象。骶管囊肿并不少见，常常与腰椎间盘突出合并，使病情复杂化。骶管囊肿分为两型：如果囊肿是一个单纯硬膜憩室，内部没有神经根，通过不会引起症状，不需要手术治疗；反之，如果囊肿牵涉到骶神经根，随着囊肿的逐渐增大就会引起腰退痛、会阴部疼痛，严重者甚至大小便异常、性功能障碍，需要及时行手术治疗。
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喜欢该文的人也喜欢弄清楚骶管囊肿是怎么回事？
顾建文教授，解放军306医院，神经外科
骶管囊肿属脊膜囊肿的一种类型，表现为尿频尿胀，会阴区不适，腰骶、坐骨神经经常酸痛，腿胀痛、麻木无力。大体分为两种：
Nabors IB型
不含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿（Nabors IB型），为先天性硬膜憩室或先天性硬膜缺陷所致蛛网膜疝出，多位于骶管S1-3水平，常见于成年人，男女之间无明显差异。
Nabors II型
含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿，又称之为Tarlov神经束膜囊肿或脊神经根憩室（Nabors II型），为脊髓神经根袖远端的异常扩张形成囊肿，一般位于S2-3水平脊神经节或其远端，多见于成年人。
要想弄清楚骶管囊肿是怎么回事，要认识几个概念。
马尾神经：人的后背是椎管，椎管最下面的一段叫做骶管。椎管里有一条长长的脊髓，脊髓最下端分出很多根神经，聚集在骶管里，特别像马尾巴，因此叫做马尾神经。
硬脊膜和脑脊液：脊髓的外面有一层硬膜，叫硬脊膜。这层膜和脊髓之间充满脑脊液，脊髓就“泡”在脑脊液里，就像袋装薯片里充满气体保护薯片一样，如果漏气了，薯片就容易碎掉。如果没有脑脊液，脊髓就很容易受伤。
神经根袖：硬脊膜就像紧身衣的袖子一样，紧紧包住马尾神经，称为神经根袖。然而，与脊髓不同的是，正常情况下“袖子”与神经根之间是没有脑脊液的。
骶管囊肿属于硬脊膜囊肿，起源于脊髓被膜，故用“椎管内脊膜囊肿”来总称这类疾病。椎管内脊膜囊肿多数被认为是先天性的，也有部分是后天获得的，各型的成因有所不同。不论何种原因，囊肿的形成总是由于其初期与蛛网膜下腔相通，脑脊液随着动脉搏动进入，最终由于流出不畅或因液体静水压而逐渐扩大。
不含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿患者多数无症状；25%的含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿患者有症状。骶管内有支配鞍区、大腿背侧、会阴区的感觉及运动神经，还有支配大小便的副交感神经纤维，囊肿靠近头端会压迫坐骨神经。故骶管囊肿临床表现以慢性下腰部、骶尾部、会阴部疼痛不适为主；还可伴有大腿背侧疼痛、坐骨神经痛、甚至神经源性跛行。
有些人突然摔倒一屁股坐到地上，或者洗澡时滑倒，屁股先着地，脑脊液突然冲到神经根与神经根袖之间的缝隙里。刚开始的时候，进入缝隙的脑脊液很少，但日积月累，咳嗽、憋气、便秘等，都会让脑脊液跑到缝隙里，最终形成一个水囊，这就是骶管囊肿。
这种是后天的骶管囊肿，还有一种先天的，就是神经根袖并没有紧紧地包裹神经根，也就是袖子比较宽松，脑脊液容易跑到神经根袖与神经根之间的缝隙中去。
先天的和后天的占多少比例，目前还没有确切的统计数据。但来看病的患者中，将近50%~60%的人都说自己摔过跤、跌过屁股，这么算来的话，大概50%~60%的人属于后天的骶管囊肿。
为何骶管囊肿会引起会阴不适、尿频、腰酸等问题？
骶管里有许多条神经，包括臀上神经、臀下神经，主管腰部和屁股上的感觉功能；还有坐骨神经，管着腿脚的运动和感觉功能；以及阴部神经，主管肛门、外生殖器和会阴部的感觉和运动功能。
骶管出现囊肿后，周围的神经可能会被压到，导致这根神经所管的功能出现问题。比如尿频尿胀、会阴不适，说明囊肿压到了阴部神经；腿脚无力、麻木，说明坐骨神经受到了压迫；还有屁股根部酸痛，反映臀上神经和臀下神经受到了刺激。这都是骶管囊肿比较常见的症状。
得了骶管囊肿，都会出现这些症状吗？
这些症状的出现是有先后顺序的，刚开始，一般是肛门周围和屁股根部感到疼痛不适，这是最早出现的症状。随着囊肿增大，患者会逐渐出现会阴部、外生殖器刺痛，腿脚酸痛、麻木，并且腿脚酸胀、麻木一般是一边重一边轻。到后期会出现小便无力、便秘，及腿脚无力的症状，最严重时甚至引起下肢瘫痪。
骶管囊肿严重了，都会下肢瘫痪吗？
骶管囊肿很少会导致下肢瘫痪，多数是出现下肢刺痛，而且这种刺痛是游走性的，就是一会儿腿痛，一会儿肛门周围痛，一会儿会阴处疼痛。
这些症状是间断出现还是一直都有？
疼痛的症状一般一直都有，只有在平躺之后才会逐渐减轻。这是因为平躺时，骶管处脑脊液的压力比站着或坐着时小，囊肿对周围神经的压迫会减轻一些。因此，有些人往往早上起来的时候感觉症状不那么严重，但到了下午或者晚上，症状越来越厉害了。
有的患者说自己手麻肩痛，是不是骶管囊肿引起的？
从神经的解剖上来说，骶管囊肿不可能压到管双手运动和感觉功能的神经，因此手麻肩痛与骶管囊肿是没有关系的。
有的患者出现了性功能障碍，这与骶管囊肿有关吗？
这是有关系的，支配性功能的神经也在骶管里，骶管囊肿压迫周围神经是会影响性功能的。
腰椎间盘突出的患者也会出现这些症状，这跟骶管囊肿导致的症状有什么不同呢？
腰椎间盘突出症往往是椎间盘向一侧突出，影响一侧的坐骨神经，导致单侧的腰腿痛。而且疼痛不会到处“跑”，一般都是大腿后面、小腿外侧以及臀部后方痛。而骶管囊肿导致的疼痛会到处“跑”，还伴有麻木和无力的感觉。
怎么区分腰椎间盘突出症和骶管囊肿？
不能光靠症状来区分这两个疾病，还是得做影像学检查。但是做了CT或磁共振检查，结果往往是既有腰椎间盘突出症，又有骶管囊肿。那么这些症状到底是腰椎间盘突出导致的，还是骶管囊肿导致的？这就要通过症状来定位，到底是哪个部位的神经根受到了压迫。
比如，患者是坐骨神经痛，疼痛位置比较固定，检查也发现相应节段的椎间盘确实突出了，那么可以推断是腰椎间盘突出症导致的。如果疼痛位置不固定，双腿都疼，一侧重、一侧轻，检查发现骶管相应部位也有压迫，那么可以推断是骶管囊肿导致的。
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上海交通大学医学院附属新华医院神经外科&郑学胜&副主任医师​​
腰腿痛就是腰椎间盘突出吗？不！骶管囊肿也是引起慢性腰腿痛的常见病因，但长期以来都没有得到医生和患者的足够认识，更没有适当的处理。得了骶管囊肿怎么办？什么时候需要手术？手术后康复锻炼指导；最新治疗技术进展。
一、骶管囊肿是什么疾病
骶管囊肿在人群中的患病率高达4%，其中约15%有腰腿痛症状，以此论之，仅上海市就有约12万有症状的骶管囊肿患者！然而，每年在上海各大医院确诊的骶管囊肿仅数百例，而接受正规治疗的只有几十例而已，反映了大量患者没有得到及时合理的诊治。
骶管囊肿位于骨盆后正中的骶管内，囊肿内是水样清亮的脑脊液，囊肿通过一个单向阀门（即漏口）与脊柱内的正常脑脊液相通，所以当咳嗽、摒气、久坐、站立、行走时，脑脊液就通过单向阀门挤入骶管囊肿，使囊肿逐步扩大，形成很高的压力，压迫骶管中的马尾神经根，引起腰骶部疼痛、臀部会阴部刺痛、肛周牵扯样痛、下肢放射性疼痛、间歇性跛行；随着病情进展逐步出现性功能障碍和大小便失禁。
很多骶管囊肿患者在发病初期都有一个明确的外伤病史，但外伤是骶管囊肿的原因还是诱因还不好说，可能一部分人是由于外伤导致蛛网膜下腔出现裂隙，裂隙变成了一个单向阀门，从而逐步引发了骶管囊肿；而另一部分人可能骶管囊肿是先天的，但没有什么症状，外伤仅仅是使病情加重的诱因。
二、骶管囊肿的手术指征（什么情况下需要手术）
对于体积小、症状轻、不影响生活工作、也不影响大小便功能和性功能的骶管囊肿可以选择保守治疗，甲钴胺、维生素B1等药物可以减轻神经损害，但不能阻止囊肿的逐渐增大，因此需要定期复查磁共振；如果囊肿体积长期稳定，症状也没有进展，可以长期观察。日常生活中注意避免久坐久站，尽量多平躺，抬高骨盆；避免用力摒气，如果便秘要用开塞露通便。
如果出现以下情况者：腰腿痛或间歇性跛行，非手术治疗无效，影响生活或工作。腰腿痛伴下肢无力，感觉减退者。会阴部疼痛或感觉减退，大小便、性功能障碍者。囊肿体积巨大（&1.5cm），骶管明显扩大，椎体骨质破坏严重者，应考虑手术治疗，以免神经根功能进行性下降，最终无法挽回。
三、骶管囊肿的手术方法
对于有手术指征的骶管囊肿应进行磁共振影像分析，特别是分析囊肿与神经根关系。如果囊肿是一个单纯的水囊，内部没有神经根，这种类型称为Nabors&IB型骶管囊肿，可考虑CT引导下囊肿穿刺、囊液抽吸+生物胶注射，虽然不能根治，但复发后仍可以反复注胶；即使行根治性手术，缝合结扎囊颈，手术风险也很小。相反，如果囊肿内含有神经根纤维（Nabors&II型），症状就会比较严重、顽固，由于骶神经根是不能损伤的，手术治疗就绝不能一扎了之。对于Nabors&II型骶管囊肿，传统手术策略是沿着神经根剥离囊壁，把多余囊壁切除以后，再围绕神经根把残留囊壁缝合起来，手术难度很高，但疗效不好，复发率高，而且由于缝合很难做到滴水不漏，因此术后脑脊液漏很常见，并且相当顽固，因此很多神经外科医师渐渐不愿开展这一手术，宁愿选择观察。新华医院神经外科郑学胜副主任医师率先在国内引进开展了“闭合式囊颈封堵手术”，取得了良好的疗效，新手术侧重于封堵囊颈，无需全部切除囊肿壁，所以从根本上减少了脑脊液漏手术并发症，大大改善了安全性，并明显提高了手术疗效。
四、闭合式囊颈封堵手术有什么风险
（1）顽固性脑脊液漏和囊肿复发很少，因为我们注重对囊颈的封堵。
（2）神经根损伤，导致术后瘫痪、新发大小便失禁的可能性很小，因为在显微镜下，神经根都可以得到妥善的保护，并且我们还有术中实时神经电生理监测，有任何风吹草动都会立刻报警。
（3）手术后早期，一般疼痛症状会明显减轻，但不会马上完全消失，而是随着时间延长，在半年左右逐步消失，为什么呢？因为骶管囊肿的囊颈（即漏口、内有1-2个神经根穿过）现在只能用肌肉脂肪填塞的办法，在显微镜下操作一般不会伤到神经根，但肌肉脂肪既然是和神经根紧密贴在一起的，不可能没有一点粘连，此外，长远来看，也只有在一定程度粘连的条件下，囊颈才会彻底封堵，否则终有一天肌肉片脱落，囊颈重新开放，就复发了。所以，只要术后复查磁共振影像上囊肿消灭了，哪怕还有点痛，只要注意通过抬腿锻炼，拉伸神经根，半年左右症状就会逐步好转。换句话说，在消灭囊肿的前提下，症状越来越轻；否则，在囊肿存在的情况下，囊肿会缓慢地增大，症状越来越重，神经根功能越来越差，所谓滴水穿石，长期水压的力量是非常惊人的。
五、闭合式囊颈封堵手术后要注意什么
（1）术后要严格卧床（仰卧或侧卧）两星期，以免伤口愈合不良；
（2）起床下地后要戴腰围，防止水压把刚长好的伤口冲坏；
（3）坚持做一个阶段的床上抬腿牵拉运动。
六、国外还有什么新的手术方式
近年有人在做骶管囊肿-腹腔分流手术、或骶管囊肿-蛛网膜下腔分流手术；这两种手术都不能消灭骶管囊肿本身，而是通过囊液分流的办法降低囊肿中的压力，有一定减轻症状的作用，但不能“断根”。
郑学胜大夫患友会网站会跟踪骶管囊肿技术进展，随时更新。
附：典型病例
&&&&&&&骶管囊肿：久治不愈的腰腿痛&（新民晚报）
&&&在老年化社会中，腰腿痛十分常见，影响患者日常生活和出行，已成为重要的健康问题，而腰椎间盘突出是导致腰腿痛的主要原因。然而有些中老年朋友发现，多种&方式治疗腰椎间盘突出以后，腰腿痛仍不见好转，这时就要细致查找原因了。&姚女士是某大型国企的会计师，49岁，长期坐在计算机前办公，3年前出现腰骶部疼痛，以为是坐姿不良引起腰肌劳损，用药和按摩理疗不见好转，随后又出现右&下肢痛，疼痛从臀部、大腿后向小腿和足底放射，感觉“有根筋吊牢”。姚女士觉得会不会是神经有问题，不敢大意，去当地省级医学院附医院骨科、神经外科诊&治，诊断是腰4-5，腰5-骶1椎间盘突出，先后给予腰椎间盘穿刺臭氧治疗和射频消融治疗3个疗程，疗效不明显，于是在去年2月在全麻下实施2节段腰椎间&盘髓核摘除手术，然而术后症状仅部分减轻，并没有痊愈。姚女士于是特别注重生活护理，不敢弯腰，不敢久坐，工作也受到一定影响。此后病情并没有停止进展，&在原来腰腿痛的基础上，又出现了肛门内坠胀、刺痛，久坐后肛区疼痛越来越重，平躺后逐渐减轻，早晨起床后不适的感觉明显减轻，是一天中最舒服的时间段。走&行也受到很大限制，步行500米就感觉到下肢严重的酸痛，被迫停下来休息，因此严重影响了生活，更无法正常工作，只好办理了病退。经朋友介绍，来到上海新&华医院神经外科就诊，神经外科郑学胜副主任医师仔细分析了其术前术后影像资料以后，为她安排了一项特殊的3D-FIESTA磁共振成像，结果发现，虽然腰椎间盘突出对神经根的压迫已经完全解除，但骶1-2水平存在一个骶管囊肿，对骶神经根形成明确的压迫，必须手术解决。经过充分的术前准备，姚女士接受了&“内镜下闭合式囊颈封堵手术”，术后症状完全缓解，至今无任何复发迹象。&郑主任介绍，骶管囊肿并不少见，常常与腰椎间盘突出合并，使病情复杂化。骶管囊肿分为两型：如果囊肿是一个单纯硬膜憩室，内部没有神经根，通过不会引起症&状，不需要手术治疗；反之，如果囊肿牵涉到骶神经根，随着囊肿的逐渐增大就会引起腰退痛、会阴部疼痛，严重者甚至大小便异常、性功能障碍，需要及时行手术&治疗。然而传统的骶管囊肿切除术手术难度高，风险较大，特别是可能引起顽固性脑脊液漏，伤口不愈，因此很多医院没有开展。新华医院神经外科最早从美国引进&了骶管囊肿的“内镜下闭合式囊颈封堵手术”，该技术无需切除囊肿壁，所以从根本上减少了脑脊液漏手术并发症，大大改善了安全性，并明显提高了手术疗效，复&发率低于10%。&另外，除了骶管囊肿，黄韧带增生钙化、椎管狭窄等情况也会使腰椎间盘突出手术效果不佳，因此术前选择合理的影像学检查就显得特别重要，对影像分析不能遗漏&细节。&
郑学胜医生
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