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25岁，女，早发性脊柱侧弯术后17年畸形加重
状态：就诊前
希望提供的帮助：
您好，尊敬的吴继功主任医师，感谢您百忙之中阅读我的咨询请求。我真的非常非常需要您的帮助。如果实在无法手术，您请直说无妨，非常谢谢您！
一、至此，依照我现在的病情，是否还有手术的可能性和可行性？
二、我的侧弯伴有非常明显的旋转，胸腰椎的椎体有变扁的现象，且25岁，做过手术，骨骼僵硬，肺功能极差，这些是否是我不能手术的原因？
三、请问在您的时间允许的情况下，我可否网上预约您的半个月之内的门诊？是否可以申请预约加号？
四、除了吹气球、爬楼梯、深呼吸，是否还有其他有效的方法改善我的肺活量？多走路对我的心肺有帮助吗？我适合做瑜伽来帮助我伸展肌肉吗？可否通过举小哑铃来锻炼我的肌肉？期盼您的回复，谢谢吴主任！
所就诊医院科室：
南京鼓楼医院 脊柱外科
治疗情况：
医院科室：
北京儿童医院
治疗过程：双下肢皮下牵引，哈氏棒，断过棒，1998年已取出；颅骨牵引
医院科室：
南京鼓楼医院
治疗过程：颅骨牵引
检查资料：
可以到我的门诊来看看
状态：就诊前
谢谢吴大夫的回复！请问我是直接在网上预约您的门诊就可以了是吗？
状态：就诊前
好的，谢谢您！
状态：就诊前
吴主任，请问我去看您的门诊时需要带上所有的影像片子吗？我知道这样问您显得很失礼，但我不真的很想知道。。。您回复我如此简短是因为没有看到我的真人无法下评断还是说觉得我无法手术或者说手术与否没差别您觉得不好直接回绝我？
需要带齐所有检查资料。从你提供的资料看是可以手术，类似这样手术是我的常规手术。但是由于脊柱侧弯不仅仅是脊柱手术，同时也合并神经、心血管等其他异常，手术的安全性（生命体征的稳定和脊髓的在脊柱矫形中的安全保证）是矫正的基础。最终是否可以手术和手术风险的大小取决于术前最终的详细缜密的检查和评估。
状态：就诊前
非常谢谢您百忙之中耐心的回复。
吴主任，这次我去看您的门诊，假设可以手术的话需要排多久时间的队可以等到入院床位呢？我是否要做牵引？
像我这样类型的手术，手术费用大概在什么范围？
8个月时在当地医院做脑电图检查临床症状：足月顺产，8月能坐不能爬 能翻身 头颈部向右侧偏斜 颈软 脊椎向右侧歪 颅N未见异常，目光呆滞，表情冷淡 临床诊断：脑性瘫痪。做智测，检验结果为：丹佛智能筛查结果：异常 属低智儿（8个多月小儿，但发育水平相当于4个月水平）。我懂事后觉得自己的反应的确是比周围人的慢些，上学时课堂上注意力容易分散，我想知道这是否证明我的神经系统存在问题，或者脑部有什么其他的问题？有一个表现是直到现在一直有的：我在紧张和害怕的时候头会不自觉不受控制的轻微水平摆动。（我猜测也有可能是我的心理因素）这会关系到是否能手术吗？
还有就是我的双眼球不能像常人一样360度转动，10岁以前眼科医生诊断我为眼球水平震颤。这构成问题吗？和我的侧弯有联系吗？
谢谢吴主任！
暑假床位较紧张，会尽快安排住院检查和治疗。费用15万左右，具体需门诊进一步沟通。
状态：就诊前
好的，谢谢您！
状态：就诊前
吴主任，我的病情会因为我之前手术过和年龄的关系而不能做手术吗？因为自己心态和抗压较差我一直很想知道。看过您微博发的几位和我比较相似的弯度感觉很有希望，但是另一方面又很担心自己的情况。谢谢您的耐心回复！我已经预约了您6月24日上午的门诊申请并已经获得您的批准。谢谢吴主任！?
好的，已经为您安排，届时请直接到门诊4楼3号诊室为您加号；
状态：就诊前
谢谢您的回复。
状态：就诊前
吴主任，请问我24日早上9点找您加号时需要带什么凭证吗？谢谢！
状态：就诊后
使用预约转诊服务
h***，医生已同意您的门诊预约申请
患者姓名：h***（保密）
身份证号：
**********（保密）
就诊时间： 09:00:00
就诊疾病：
病情描述：
就诊程序：
1、这是跟医生个人的预约。只有医生或他指定的助手知道这个预约。
2、先要在医院里指定地点找到医生本人，出示转&诊短信凭证，请医生开转&诊条。
3、持医生开具的转&诊条，挂号室挂号后排队看病。
特别注意：
1、不得爽约！
2、医生有可能临时停诊。
3、仅保证您当天就诊可以看上医生，并无任何优先，请按挂号顺序看病。
状态：就诊后
吴主任好！
状态：就诊后
因为术后一年的复查最近需要预约您的门诊。请问您9月21日周三的门诊方便吗？因为考虑到您或许在外地有会议所以向您确认。如果可以我就在好大夫预约21日的门诊。谢谢吴主任！
状态：就诊后
我也在微信上向您留了言。?
疾病名称：胸腰段脊柱左侧凸弯&&
希望得到的帮助：无意中在网上，看见好大夫在线。看见您所写的关于脊柱侧弯的文章，深感自己的无知！！...
病情描述：女孩14虚岁
身高1米68偏瘦
曾经治疗情况和效果：
发现一年多，当时轻微医生说没事。今年7月份在吉大一院拍片，结论胸腰段脊柱略左侧凸弯。医生说回家观察，最近发现比去年发展了很...
疾病名称：颈椎侧弯&&
希望得到的帮助：需要怎样治疗侧弯？
病情描述：长时间低头写字，脖子会疼，必须转动脖子才舒服
疾病名称：拍胸片却查出脊柱侧弯&&
希望得到的帮助：脊柱侧弯严重吗？
病情描述：去年9月份拍胸片就有脊柱侧弯，前两天拍胸片还是脊柱侧弯，我也不知道严不严重，我自己在家带孩子，是不是怀孕老是一个姿势睡觉造成的？需要治疗吗？
疾病名称：女13岁，5岁确诊脊柱侧弯，一定要手术吗&&
希望得到的帮助：过了青春期侧弯还会加重吗？一定要手术吗？如果要，能过两年吗？
病情描述：很小就确诊为脊柱侧弯，现除弯腰时背部明显不对称外，其余还好，就诊时医生说要手术
疾病名称：脊柱侧弯&&
希望得到的帮助：希望得到有效的康复治疗
病情描述：骨盆旋移腰椎胸椎侧弯斜颈。达不到手术但症状很难受
疾病名称：脊柱侧弯矫形术后10年&&
希望得到的帮助：想咨询一下能不能做俯卧撑之类的运动锻炼身体
病情描述：脊柱侧弯矫形手术后10年，现在身体没有异常
疾病名称：女儿13岁，从小脊柱侧弯，想找教授诊治&&
希望得到的帮助：请教一定要马上动手术吗？两年后初中毕业再动可以吗？
病情描述：脊柱侧弯，梯刀背，右肩胛骨高，s形，比较小时候严重些了
疾病名称：脊柱侧弯&&
希望得到的帮助：是否可以手术？
病情描述：女，患有先天性心脏病，肺动脉高压，二尖瓣，三尖瓣等严重心脏病，曾去美国医院治疗两次，但没治好，现在身带心脏起搏器，靠地高辛利尿剂等药物维持。脊柱侧弯，鸡胸，骨骼已经定型，不能矫正。...
疾病名称：腰椎间盘突出 还出现了脊柱侧弯 长短腿&&
希望得到的帮助：侧弯是不是腰突引起的呢 原来都没有过， 长短腿可以锻炼矫正过来吗 ？治疗是从腰突着手...
病情描述：可能是去年暑期抬重物 10月份练车再加上平时久坐不锻炼
12月初感觉左侧臀部那一部分疼痛
继而检查发现 有腰椎间盘突出 脊柱侧弯 现在最困扰我的就是 长短腿 走路不平
平时不会无缘无故疼痛
疾病名称：脊柱侧弯&&银屑病&&
希望得到的帮助：可以面诊，调整脊柱位置
病情描述：从小后背有点玩，头部突出
疾病名称：先天性骨性斜颈，脊柱侧弯&&
希望得到的帮助：他这种情况需要手术吗？手术费用大概多少？要多长时间不能上学，不做对将来有什么影响...
病情描述：小孩出生就斜颈，小时候在儿童医院检查过医生说太小，看大点是否会改善，现在12岁了，脖子还有点歪，所以再次来儿童医院检查确诊先天性骨性融合。
疾病名称：先天性脊柱侧弯。&&
希望得到的帮助：我可以去哪个医院是做保守还是做手术？
病情描述：小孩好像是先天性脊柱侧弯。不知道能保守治疗吗还是需要做手术，我在山西省二院那里。每年都做复检，也没说什么，今年，医生说这好像是厉害了，需要做手术我也就不知道！希望各位医生给予帮助。...
疾病名称：先天性脊柱侧弯。&&
希望得到的帮助：他是否需要做手术
病情描述：我想各位大夫给咨询一下，我儿子这个侧板有多少度？
疾病名称：内翻足&&
希望得到的帮助：手术治疗脊柱侧弯
病情描述：男,14岁。小孩子是先天性内翻足引起的脊柱侧弯，先后再哈尔宾医大二院做了三次手术，在生长发育中，一条腿长一条腿短，形成了脊柱侧弯。
疾病名称：去年秋季学校体验时查出脊柱问题，&&
希望得到的帮助：只是不放心想请教大夫因什么原因出现疾病的。上学不太配合。需怎样治疗。谢谢您的帮助...
病情描述：2016年五月多脸在侧抽动，现又没出现，去年2月份去西京医院神经内科治疗，口服药出现副作用，脖子科舌头卷起，去他在亲戚发生的，我不场不太清楚。
疾病名称：脊柱侧弯有后凸&&
希望得到的帮助：如果不做手术，用支具还有效吗
病情描述：脊背两侧高度不一致，但无任何不适感，还没发现身体其他异状
疾病名称：脊柱侧弯&&
希望得到的帮助：达到手术指标
病情描述：病情加重了
疾病名称：脊柱侧弯&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
2005年发现，未及时治疗。年级越大越觉得背部肌肉群感觉异样。现年22岁，女，上海人，想到您这治疗。
曾经治疗情况和效果：
没治疗过。
疾病名称：胎儿四维检查脊柱半椎体，是否还能留？&&
希望得到的帮助：四维报告显示疑似，是否有更明确的检测方法？
病情描述：没有家族史，四维检查胎儿脊柱腰椎和胸椎之间疑似半椎体，是否继续妊娠？若继续，胎儿多大需要手术，是否会影响以后生活？
疾病名称：脊柱侧弯半椎体&&
希望得到的帮助：如何治疗？
病情描述：脊柱侧弯，半椎体，孩子现在一岁三个月，如何治疗，手术还是支具？？
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
吴继功大夫的信息
擅长；各种脊柱侧弯、脊柱后凸、先天性半椎体畸形等脊柱畸形的手术矫正治疗，每年主刀完成各种脊柱侧弯手术...
吴继功，男，49岁，博士，主任医师，教授，研究生导师。 306医院骨科副主任，全军脊柱外科中心副主任，骨科...
吴继功大夫的电话咨询
90%当天通话，沟通充分!
骨科可通话专家
上海第六人民医院
上海市浦东新区公利医院
郑大一附院
副主任医师
上海第六人民医院
武汉协和医院
副主任医师副主任医师
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女儿2岁时发现先天性脊柱侧弯，5度，目前6岁半，复查10度。...
状态：就诊前
希望提供的帮助：
是否需要手术
所就诊医院科室：
儿研所 骨科
检查资料：
&副主任医师
目前还不需要做特殊治疗，定期复查观察病情是否有明显变化，如果侧弯发展到将近20度，那么就及时量身定做支具佩戴，目前多锻炼，比如瑜伽，拉单杠&
状态：就诊前
太感谢您的回复，还想请教您，孩子脊柱片子情况，有旋转吗，如果将来需要手术，什么年纪最佳
&副主任医师
旋转不必担心，脊柱侧弯旋转没什么影响，脊柱侧弯治疗的最佳年龄是13-16岁，当然最主要的是侧弯病情的严重程度来决定手术的时间&
状态：就诊前
谢谢您的解答，您周末有门诊吗？您都哪天出门诊呀
&副主任医师
每周二，周四，周五上午出门诊
状态：就诊前
如果当然早上去门诊能挂上您的号吗
&副主任医师
最好是网上提前预约，门诊挂号不好确定当天是否可以就诊
状态：就诊前
我在网上挂，但是无法确定哪位是您，您在网上有没有特别的描述，一看就能认出是您的?
&副主任医师
此对话涉及隐私内容仅患者本人和医生可见。
副主任医师
王宇大夫通知出停诊:春节期间门诊安排，号开始闭诊，春节后正常工作。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：先天性脊椎侧弯&&
希望得到的帮助：目前可否进行传统矫正治疗？如果手术多大年龄适合？手术后三四十岁后脊柱是否发生退化...
病情描述：一周岁做过多指切除术(右大拇指旁)，恢复良好。目前脊柱没引起其它不适。
疾病名称：先心病法洛四联症 先天脊柱侧弯&&
希望得到的帮助：先天性马蹄外翻足 先天性脊柱侧弯 该如何治疗 最佳治疗时间是什么时候 在你医院治疗大...
病情描述：宝宝36周+早产进了新婴儿科 检查出先心病法洛四联症 先天性马蹄外翻足 先天性脊柱侧弯 右肺肺炎 没有家族遗传史
疾病名称：胸廓畸形并脊柱侧弯畸形，蝴蝶椎，半椎体&&
希望得到的帮助：请问仉教授我儿病情戴软支具有没效果？2岁后是否必须手术？一次手术还是需多次手术？现...
病情描述：新生儿，男，十一个月龄，先天性胸廓畸形并脊柱侧弯畸形，左侧肋骨为9条，左侧1,2及左5,6,7肋骨融合，胸椎侧弯呈s形改变，胸1椎体呈蝴蝶椎改变，胸6,7,8及11,12椎体呈半椎体改变，左肾缺如
疾病名称：先天性脊柱侧弯&&
希望得到的帮助：询求张医生看我们什么时候去复查比较合适，我们去北京有点远，如果过完年再去孩子病情...
病情描述：您好张医生，孩子一岁两个月，患有先天性脊柱侧弯！没有家族史，孩子的病情之前就咨询过您，您让过完年去找您，但最近孩子走路特别明显看着比较弯，我比较担心，我传给您照片看一下，我担心孩子...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
王宇大夫的信息
脊柱侧弯的微创手术治疗 脊柱后凸的截骨矫形
王宇，北京大学第一医院脊柱外科副主任医师，北京大学骨科博士学位（2008）， 丹麦奥胡斯大学脊柱外科博士学...
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副主任医师您好，欢迎登录
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请教一下：大夫,我女儿2个多月了,一个月
匿名用户&&&&
| &&&&浏览9641次 &&&&| &&&&提问时间： 16:59:26 &&&&|&&&& 回答数量：
病情描述：
大夫,我女儿2个多月了,一个月的时开始长湿疹,脸两侧和耳朵前后都有红色小疹子,还有发际处,这些地方有时会渗出黄色的水,干后结痂.用过炉干石和三天的尤卓尔,好多了,可是又容易复发,我想给她用中药调理去根,这样副作用小,麻烦大夫给出个内服外用的方子好吗?听说千里光效果好,可以不可以用吗?
病情分析：
请根据患者提问的内容，给予专业详尽的指导意见。（最多输入500字）
指导意见：
请给出具体的运动，饮食，康复等方面的指导。（最多输入500字） 0/500
手机号:&&&&&
验证码:&&&&&&&&&密码：
医生回答专区 因不能面诊，医生的建议仅供参考
林粤龙医师
病情分析：
你好，你的情况认为是有炎症的。
指导意见：
建议使用抗生素软膏或者抗真菌软膏治疗，暂时不宜吃湿气重的食物，注意卫生, 祝你尽早恢复身体健康。
咨询相关专家
擅长:内科护理综合
擅长:心理科综合
擅长:内科疾病脊柱侧弯瑜伽理疗实例分析
201512120153312015233
&&QQ&&&&xuanyoga&&
已投稿到：
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。朱恒鹏：交了医保却看不起病，你找谁哭去？医生找谁哭去？
朱恒鹏 中国社科院公共政策研究中心主任
1969年生，山东莱芜人。现任中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任、公共政策研究中心主任。
由于各地医保部门专业水平较弱，包括北京、上海、广州等发达地区在内的各地医保部门几乎一致采取了总额预付这种相当简单粗暴的医保付费方式。
来源：中国社科院公共政策中心
2011年5月，人力资源社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），鼓励医保部门探索总额预付支付方式。2012年，国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），提出要在全国范围内积极推行总额预付、按病种付费等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。全国各地医保推行总额预付制以来，在实现合理控制医疗费用增长、规范医疗服务行为等预期目标的同时，患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件也频频见诸各大主流网站。譬如，中国网2012年报道的“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”，新华网2013年报道的“医保总额预付致医院推诿病人，完善制度势在必行”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，等等。
在我国现行医药卫生体制下，总额预付制导致医院推诿医保患者，有其客观必然性。过去十年城乡居民收入水平快速增长，期间又实现了医保全覆盖且保障水平不断提高，城乡居民就医需求快速释放。但是，由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，患者纷纷涌向大医院，医疗费用和医保资金支出出现十年高速增长态势，年间，政府办医院业务收入年均增速在20%左右。为遏制医保基金支出过快增长势头，稳定医保保障水平，各地先后采取了一些新的医保支付方式。由于各地医保部门专业水平较弱，包括北京、上海、广州等发达地区在内的各地医保部门几乎一致采取了总额预付这种相当简单粗暴的医保付费方式。各地公立医院管理者由于缺乏精细化管理的能力和积极性，普遍采取了把总额指标分解到科室甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，医生以及医院自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。
其后几年，政府从保障民生的角度出发，要求通过开展大病医保将医保结余资金花出去。在现有行政管理体制下，上面压着花钱，医保经办部门必然要花。医保经办部门有花钱的压力，又有资金穿底压力，必然会更加依赖总额预付制，导致医院和医生推诿患者会愈演愈烈，医保、医院、医生和患者四方冲突会进一步恶化。
总额预付制为何会成为首选？
在总额预付、按病种付费和按人头付费等新型医保付费方式中，总额预付成为首选的原因主要有两点：
首先，医保经办机构专业化水平不够，不能实施类似DRGs的精致付费方式。医保经办机构在我国1999年建立城镇职工医疗保险后才成立，成立时间还不长，医保付费方式对其来说也还是一个新领域，经办人员专业化水平不够，经验和数据积累也严重不足。实施DRGs等更为精致的付费方式对于相当一部分地区的医保经办机构来说还存在很大困难。然而，总额预付则要简单易行得多。相当一部分地区医保经办机构所理解的总额预付，无非是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院，然后按月预付，年终总结算。
其次，和传统的按项目付费相比，总额预付能更大程度上限制医院操控医疗费用的自主空间，增强医保经办机构的控制权。在按项目付费方式下，医保支付的依据是医疗费用实际发生额，医院的自主权较大，受到的费用约束较弱，而且基本不用承担参保者住院人次、疾病严重程度以及相应的医疗费用波动风险。相应的，医保经办机构的自主权较弱，并且需要承担医疗费用波动带来的医保支出波动风险。但是，总额预付这种支付方式，年初确定总额预付额度，以及年底进行实际支付结算，医保经办机构的自主权较大，同时很大程度上把医疗费用波动风险转嫁给了医院。
就医保经办来说，值得思考的问题是，为什么医保经办机构专业化程度低，没有积极性探索更好的医保付费方式？成立时间短、经验不足、人才储备不足、数据储备不足是客观原因，但更根本的原因是经办机制存在问题，或者说经办机构的治理机制存在问题：（1）没有积极性也没有完善的机制来选拔任用称职的经办人员；（2）没有很好的激励约束机制来保障经办机构有积极性追寻最优的付费方式。归根结底是一个问题，医保经办体制存在制度性缺陷，使其无法实现专业化，这个制度性缺陷和我们下面讨论的公立医院体制问题完全一样，那就是行政化，而不是独立法人化。
总额预付制的要点
目前，各地医保部门实施的总额预付制一般有以下五个特征：
第一、以上一医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率，按照“以收定支”的原则，确定本年度医保基金支付总规模。
第二、在医保年度之初，将医保资金总额按照一定的规则在所有定点医疗机构间进行分配，确定后者的年度医保支付预算总额。各定点医疗机构获得的医保预付总额，一般是根据各医院的历史数据，按照一定的增长率计算确定。正因这一点，各地称该付费方式为“总额预付”。
第三、医疗机构依然按照物价部门确定的医疗医药价格，按照项目计算每个患者的医疗费用，并且按照这个计费方式和标准与患者计算医疗费用，也依然按照这个方法计算医院发生的医保医药费用，并以此为依据计算医保实际支付额。这表明，大部分地区的所谓“总额预付制”事实上是总额控制下的按项目付费制。这种定价体系严重低估医疗服务价格，导致医疗机构和医生依然倾向于过度用药（耗材）、滥用药（耗材）；按项目计费鼓励医疗机构过度医疗，无助于合理控制医疗费用。
第四、医保部门按照上述规则计算医疗机构发生的医保支付额。如果该支付额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支，超支部分按照事先约定比例由医保和医疗机构分担。
第五、医疗机构上一年度的实际医保支付额，很大程度上决定其下年度得到的医保预算总额。
在上述规则下，各定点医疗机构的最优选择是超支，也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上，从而使实际拿到的医保支付额超过年初确定的预算额度。这一方面使医疗机构当年度能够拿到最多的医保资金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。各定点医疗机构通过私下协调，做到大致同步超支，目的在于形成法不责众局面，避免医保经办部门通过对超支严重者实施严厉惩罚来“杀鸡儆猴”。因此，我们很容易看出，这种付费方式既不像传统的“按项目付费”制度那样严重缺乏控费激励，同时又不像标准的总额预付制那样，赋予了医疗机构过强的控费激励，引致明显的推诿和筛选患者现象。
总额预付制的弊端
国际上很少见到在医院层面施行总额预付制的做法。英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付。加拿大和中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付。美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。
我国在医院层面实施的总额预付制，有如下几大弊端：
首先，在医院层面实施总额预付制，违背总额预付制的前提：医疗机构的患者来源构成稳定。总额预付一般基于历史信息、考虑一定年度增长率确定医疗机构的预付总额度。在患者来源构成稳定的情况下，这样确定的额度一般与医疗机构实际发生费用相差不大。当患者来源构成不稳定时，患者数量、疾病谱和严重程度波动大，导致医疗机构实际发生费用波动大，跟预先确定的总额度出现明显差距，加重医保部门和医疗机构间的冲突。显而易见，我国大量跨地域就医的事实，决定医院的患者来源构成波动性很大，不满足总额预付制的前提。正因如此，国外一般将总额预付制适用于跟一定地域范围内所有居民签约的社区医疗机构以及有相同特征的医院。
其次，在医院层面实行总额预付制，易导致医院层层分解指标，违背保险发挥作用的基本原理—大数法则。医疗保险制度的基本原理是利用大数法则分散风险。参保人数越多（按保险业术语说就是风险池越大），风险分散程度就越大，医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制，等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，每个池子分散风险的能力就弱了。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特征。如下所述，我国公立医院的垄断地位、体制和管理水平易促使公立医院将医保资金定额分解到科室，甚至到医生。这导致风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。在这种情况下，推诿危重和高费用病人自然也成为医生的最优选择。
再次，在医院层面实施总额预付制，不利于兴办新医疗机构。新医疗机构由于没有历史信息，发展过程中业务量逐渐增加，医药费用同步增多。显而易见，总额预付制限制新医疗机构的发展壮大，很容易固化现有医疗机构的既得利益，固化垄断格局，不利于引入和扩大竞争。
最后，总额预付制抑制医院采用新技术、新药品、新设备，一定程度上妨碍医疗技术进步。
公立医院垄断加重总额预付制弊端
总额预付尽管不是一个好的选择，但因为地方医保部门有积极性，目前开始在全国普遍推开。如果总额预付制或者按每人次平均定额付费仅止于医院层面，院长在整个医院层面上统筹使用整个医保资金定额，可以使这笔医保资金得到最优使用。道理很简单，科室层面患者人次、疾病严重程度及医疗费用的波动性一般比医院层面要大。医生层面情况更是如此。因此，在医院这个大池子层面统筹使用医保资金，显然比分解到科室和医生个人头上风险分散效果更好。换句话说，如果院长不把这个医保预防定额分解到科室乃至医生，不管是总额预付，还是按每人次平均定额支付，弊端都会小一些。
现实中，医院普遍把医保指标分解到科室乃至医生。去年网络上披露的广州的那个案例，事实上此前许多案例，比如上海、保定，均说明医院普遍把医保指标分解到了科室乃至医生。这种做法，事实上等于把风险完全转嫁给了医生。在这种情况下，推诿病人尤其是重病人成为医生的最优选择，明显会激化医生、患者和医保三方的矛盾。这种简单粗暴的管理方式既不利于更好地满足参保患者的医疗需求，也完全无助于实现医院和医生的经济收益最大化，唯一的“好处”是减轻了院长的管理负担。这可能是一些院长的理性选择，更可能是无奈的现实选择。
医保经办机构做不了这种把医保定额分解到医生头上的工作。事实上，各地医保甚至明确禁止医院这种分解指标的做法。就我们看到的资料而言，广州和保定医保都有这样的规定。实际上，即便医保是采取按每住院人次平均定额付费的方式付费，医保年度结算时也是以当年全年实际住院病人数乘平均定额作为医院当年医保支付额。也就是说，医院依然应该从全院角度以全年为周期统筹使用医保资金，而不是简单地按照每住院患者平均定额为限，要求主治医生承担控费任务。
那么，为什么公立医院的院长要分解指标呢？这涉及到公立医院所处的外部市场环境和自身体制两个方面。此部分首先说明外部市场环境方面的原因，下部分谈公立医院体制方面的原因。
公立医院的垄断地位使之能成规模地公开推诿病人。上文已经说明，在总额预付制下，医院有推诿病人尤其是高费用病人的激励。但是，医院除非拥有明显的市场垄断地位，否则很难成规模地公开推诿病人。在缺乏市场垄断地位的情况下，也就是在患者和医保机构均具有较大选择权的情况下，某家医院大量公开推诿病人无疑是自杀之举。但是，如果医院数量有限，少数几家医院就能够合谋一起推诿病人以要挟医保。在国内大部分地区，公立医院“一家独大”，医保机构和患者没有选择余地，公立医院“店大欺客”，推诿难以避免。正如前面所分析的，院长将医保指标分解到科室乃至医生头上这种做法会大大加剧推诿病人的现象。在医保明令禁止这样做的情况下，院长依然这么做，显然是“有恃无恐”，其所恃的正是医院所拥有的行政垄断地位。即便公开推诿了病人，医保和患者又有什么其他选择？
在医院数量较少的情况下，医保经办机构事实上没有对医疗机构的选择权。占据垄断地位的公立医院，背靠卫生行政部门，监控已很困难，遑论取消医保资格？尽管各地一般都规定医院一年内出现一定次数推诿病人现象，就要取消其医保定点资格一段时间。然而，事实上，医保经办部门很难真正通过取消医保定点资格来遏制公立医院推诿病人的做法。在“北上广”三地，三甲医院众多，但这些三甲医院住院患者一半以上来自于外地。由于外地医保部门还无法进行跨区即期结付，外地患者全部是全额自费支付医疗费用。因此这些三甲医院的收入一多半来自于患者自费收入，当地医保部门支付的医保资金不到这些医院的总收入的一半，有些甚至不到30%。因此，包括总额预付在内的这些所谓新型医保支付方式对其基本没有约束力。即便是对本地医保患者，医院也有足够的能力诱导其使用更多目录外的自费项目，甚至直接告诉患者自费就能住院，用医保排队几个月。这样做一是逃掉总额控制，二是避开监管，三是现金落袋为安，四是转嫁医患矛盾。为此，医保部门往往不得已为事出有因且确实困难的自费医保患者保留个案报销的特殊救济渠道。
公立医院体制弊病加重总额预付制弊端
医疗保险体制通过显著降低患者自费比重，大大缓解了疾病带来的经济风险。但是，与此同时，医保患者部分自费制度也导致参保者的过度医疗需求。所谓过度，经济学上的定义就是满足需求产生的社会福利低于为此支出的社会成本。参保者有过度需求的原因很容易理解：只需支付20元钱，却能够消费价值100元的服务，为何不多消费一些？患者过度需求导致医疗费用上涨。
通过对医院和医生施加约束来控费，是不得已而为之。控制过度医疗需求的最有效手段自然是提高患者自费比重，但这等于消解了医保的本意，所以不能用。考虑到医疗消费决策主导权掌握在医院和医生手中，医生对医疗费用的调控能力最强，因此各国都把控费重点放在医院和医生身上。不管是总额预付，还是其他打包付费控费方法，都是在对医院和医生施加约束，约束其自主选择权，迫使其承担控制医疗费用责任。
新型付费方式损害医院和医生的利益。在按项目付费下，医生和患者之间的关系是单纯的医患关系，不管是基于提高自身收入还是为了避免医疗事故，医生都没有控费激励，反而有使用高价治疗手段的激励，包括通过选择不同诊疗方案实施差别收费以实现最大经济收益。然而，在新型打包付费方式下，医生不能再按照患者的支付意愿收费，而只能按照标准临床路径收费，严重约束医生的诊疗自主权，极大限制了医生利用这种诊疗自主权实施差别收费获得最大经济收益的权力。此外，新型付费方式还将医疗费用波动风险由医保部门转移到医院和医生。医院和医生之所以反感医保控费，原因正在于此。谁都不喜欢带着镣铐跳舞！
新型医保付费方式对医院管理水平带来巨大挑战。在按项目付费模式下，医院仅仅是单纯的医疗服务提供主体；而在上述打包付费方式下，医院不仅是医疗服务提供主体，同时成为风险管理主体。总额预付、按病种付费、DRGs以及按人次平均定额付费这些打包付费方式，不同程度上将与疾病风险（发病率波动、疾病严重程度波动、就诊人次波动）相关的费用风险从医保转移到了医院。此时，医院需要同时完成技术管理（医疗服务）和风险管理（费用控制）双重目标。这对医院管理水平的挑战是巨大的。在公立医院主导和按项目付费下，医院原有的管理方式是行政型管理加粗放型管理。若医院不能把控费风险分解到医生身上，为了控制医院面临的费用风险，医院必须实行精细化管理，将包括风险管理在内的控费管理纳入到医院日常管理中，重塑其业务流程，重新配置包括医生在内的各种资源，同时调整用人机制和收入分配机制。这正是全民医保体制下中国医院所面临的重大挑战。
显然，公立医院管理体制没有出现相应改变，其原因在于如下三个方面：
首先，以院长为核心的医院管理团队，缺乏对医院进行精细化管理的能力。我国公立医院院长选拔机制的一个固有弊端是，院长不能实现专业化和职业化。他们缺乏精细化管理的知识和经验，不知道如何在整个医院层面上实施精细化管理。一些公立医院院长，甚至看不懂财务报表，更谈不上做好包括风险管理在内的精细化管理了。这一问题我们通俗地称之为“院长没能力”。
其次，公立医院对院长的激励约束机制存在扭曲，使其最优选择不是通过精细化管理实现资金利用效率最大化，而是个人管理负担最小化。这一问题我们通俗地称之为“院长没动力”。
最后，院长有精细化管理的能力，也有具体可操作的方案，但这样的方案必然涉及到医院资源的优化配置，流程再造，必然要求调整人力资源配置，实现“能者上庸者下，能者进庸者出”，必然要求调整收入分配制度，实现“多劳多得、优绩优酬”，实现内部收入分配的规范透明。这就要求公立医院院长有经营自主权、用人自主权和收入分配自主权。现实是，公立医院院长没有这些权力，也不能赋予他们这些权力。这就使得院长即便有能力、有动力进行精细化管理，也没有权力这样做。直到今天，公立医院也没有能够实现“管办分开、政事分开”，治理结构还是行政主导型的，院长的选拔与任命还是行政方式。这样的治理结构，是医院不能和不愿提高管理水平的根源。我们将这一点通俗地称之为“院长没权力”。
弱势的医生
在陆续披露的医保冲突案例中，医生表达了他们的无奈：院长把医保指标分解到他们头上，他们很不情愿但只能服从。一旦出现了超支，医生需要承担损失；但如果领导的七大姑八大姨来，医生还得尽可能给他们用最好的药最好的检查，超支了挤占普通老百姓的医保额度。
医疗行业的自身特征决定，有效的制度安排应该是医生（团队）而非官僚集团主导医疗机构。其中的道理并不复杂。首先，最优激励机制的基本要求是，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方应该成为剩余索取者和剩余控制者。显然，医疗活动中最难监督和考核的是医生（团队），因此让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。其次，由于医患之间存在严重的信息不对称, 加之医疗健康事关基本人权，医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构，还必须同时兼顾社会公益。人类社会的实践表明，声誉是医生（团队）传达其医术和医德信息的最有效工具。由于专业人士和专业团体最注重其自身的社会声誉，并通过维护社会公益来建立和维护自身声誉，声誉机制是最有效的长期激励机制，因此让医生（团体）来主导医疗活动，可以有效地利用信誉机制规范和约束他们的行为。这两方面的理由表明，主导医院的应该是医生（团体）而不应该是行政集团。
在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政集团既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的所有人员（包括行政领导和行政人员）。这个集团是现行医疗体制的主导者，也是该体制的最大受益者。需要指出的是，行政集团内部的许多人员也是医生出身，但不能因此说还是医生（团体）说了算，正如不能因为朱元璋是农民出身就可以认定明王朝是农民当家作主一样。
在这种公立医院体制下，医生处于非常弱势的地位。
第一，我们的医院治理机制是行政领导说了算。普通医生在医院内部没有发言权，只能被动接受各方的简单粗暴管理，如把医保指标分解到医生头上这种管理方式。第二，医生在医院内部没有发言权本来可以选择走人，“此处不留爷，自有留爷处”，可以选择自己干或者选择到其他医院执业，但我国医生没有这个退出机制。医生在医院外部并没有选择权，没有自由执业权，离开医院很难执业。医生在医院内部没有发言权，外部没有选择权；内无用手投票权利，外无用脚投票权利，怎不弱势？
“强势”的政府
十多年前，出于规避医疗风险和医患纠纷的考量，医院推诿病人的现象就已较为普遍，但当时由于医院和医生的推诿相当策略，患者不宜察觉，故没有带来患者很大的不满。目前，日益增加的推诿现象，并且公开以医保控费为由推诿，与医保部门的“强势”有关。医保部门日益严格的控费要求和简单粗暴的控费办法，给了医院和医生以理由，把医保部门顶上医患冲突的第一线。医保部门怀疑是医院和医生故意公开推诿，有意激发矛盾，借患者给医保部门施加压力。
处于独家垄断地位的医保部门没有掌握新型付费方式的精髓。总额预付、按病种付费等新型医保付费方式的一个精髓是，让相关利益方公开透明、及时充分地了解信息，真实了解各方所受约束条件（如医保资金可用总额度），然后以平等身份坐下来谈判，就各自拥有的权利和必须承担的义务达成共识，在充分考虑各方利益的前提下就支付标准和支付方式达成一致意见。现实并非如此。处于独家垄断地位的医保经办机构，盛行行政化的经办作风，无意也不擅长把自己放在一个平等市场主体地位和医院谈判，更没有把自己放在参保者代理人位置上充分履行对参保者的及时、充分告知义务。同样，处于垄断地位的公立医院同样没有把自己作为一个平等市场主体和医保谈判，一以贯之的行政化做派使其也完全没有服务意识，根本没有把自己放在一个服务者的位置来和患者沟通，亦没有和医生们平等协商的意识。医保部门和医院至今均缺乏及时、透明、全面公开信息的激励，依然固守通过隐瞒或模糊信息获得权力、保留自由裁量权、保留回旋余地、同时推卸自身责任的传统。在这四方中，较为弱势的医生只能通过把风险向更为弱势的患者身上转嫁来保护自己，而后者只能通过各种方式公开向政府表达不满。
医保部门的“强势”根源于政府亲自坐上了谈判桌。医保付费谈判中本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但在中国，政府自己坐到了谈判桌上，并且左右互搏——既是医保经办方，又是医疗服务供给方；然而，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）连上桌的资格都没有。强势的永远是政府，但一身兼两任的政府总是顾此失彼，无法形成有效平衡，导致冲突愈演愈烈。■
人社部原副部长王东进：
指责医保报销水平太低，这是耸人听闻的诛心之论
▲王东进 原人力资源和社会保障部副部长，现任长期照护保险制度研究项目组组长、中国医疗保险研究会会长
来源：中国医疗保险
党的十八大报告就提出了整合城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“整合”），十八届三中全会的决定再次重申了这一要求。据此，2013年3月，国务院在“两会”上正式宣布将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合等属于基本医疗保险范畴的业务归属一个部门管理，并在当年4月作出具体安排，要在6月底前完成这项任务。这一决策堪称审时度势、高瞻远瞩之举，深得民心，也深入人心。
可惜，只听楼梯响不见人下来，虚晃了一枪，便偃旗息鼓了，致使不合时宜的“三分格局”继续为害全民医保制度的统一、公平、效率与可持续，继续给国家造成巨大的浪费和损失。无论是有志于中国医保事业的仁人志士，还是长期拼搏于医保工作第一线的实际工作者，无不痛心疾首、焦急万分。在望眼欲穿的时候，总算盼来了日召开的中改领导小组第十九次会议，审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，再次作出整合城乡居民医保政策和经办管理的决策。迟滞了两年多后，总算盼来了一个说法，给久旱无雨的心田播撒了些许甘露，使焦急的心情得到一些慰藉。
深研细读《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称“意见”），发现此次“整合”的具体内容只是实现“六统一”（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理），建成统一的城乡居民基本医疗保险制度。从改革目标上看，应该说是明确而正确的，是一个很大的进步。但从改革的内容、实施主体和途径上看，则不免有些模糊与含混，甚至有故意回避主要矛盾、避重就轻之嫌。这里所指的“主要矛盾”就是全民医保的管理体制（这是制度整合的基础和前提，也是实现“六统一”的主体和“牛鼻子”，主要矛盾解决了，其他矛盾才可能解决）。恰恰是管理体制这个主要矛盾，《意见》的用词谨慎而含糊：“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能”。什么叫“有条件”？如何“理顺”？谁去“理顺”？往哪里“理顺”？等等，则语焉不详，给人们留下了各自去领会、想象、解读甚至争议的“无限空间”，其结果必然“见仁见智”，很难形成共识，更别说“统一意志、统一步调”了。管理体制本质上就是实施主体和责任主体。一项政策举措不明确实施主体，就没有人（部门）负主体责任，到时候没有“整合”、“统一”好，也就追究不了任何部门的责任了。因此，相较于社会保险法的规定和国务院在月间的决定，《意见》似乎是“进一步又退一步”之举了。
措辞的谨慎而含混，折射出此次“整合”，改革的路数并不清晰，方向不够明朗，底气也不够足，决心也不够大，离“踏石留印、抓铁有痕”、敢于“攻坚克难”、“涉险滩”、“啃硬骨头”的要求还有相当的差距。
政策性文件的遣词造句，具有很强的针对性、导向性。倘若含糊其辞、模棱两可，就会给政策的贯彻实施造成极大的困惑、麻烦、障碍、阻力、混乱。今年以来几个月的实践再一次证明，一些部门和地方正是利用了《意见》上这些灵活有余、导向不足的措词，“脑洞大开”、各取所需，大展拳脚，他们并没有在“六统一”上用真功夫，恰恰是利用“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制、统一基本医保行政管理职能”的模糊表述，试图按照其固有的价值取向和思维逻辑，“理顺”为“一手托两家”或回归改革前公费、劳保医疗制度管理模式。
面对当前“整合”的局面，不少人有困惑、有迷思、有忧虑、也有担心。中国医保改革进行了20多年，何以出现这种“公婆之见”的不堪局面？！避开管理体制谈整合、统一，能真正整合、统一得了吗？！行政管理体制有个形象的比喻叫“蜂窝煤理论”——必须上下贯通。“下动上不动，越动越被动”，地方早就吃够了苦头，此番又是鼓励地方自己去“理顺管理体制”，能理顺得了吗？！很可能是“斩不断、理还乱”。说实话，老百姓并不关心该由谁来管医保，他们所关心的是参保、缴费、保障、服务更实惠、更便捷、更高效、更可靠、更持久。此番“整合”不明确解决管理体制问题，“六统一”能否真正实现，令人担忧乃情理之中事，如果到头来“雨过地皮湿”，未“统一”，也未“理顺”，依然“山河依旧、面貌如初”，恐怕谁的板子也打不着，因为找不到责任主体。可是倒霉的仍然是老百姓，浪费损失的还是国家的资源，受损失的还是医卫和医保事业。
面对“整合”的两难局面，作为一个经历与见证医保改革20余年风雨历程的“老医保”好像又遇到了“新的世界性难题”（应读作“中国式难题”），产生了诸多匪夷所思乃至百思不得其解的迷思与迷惘。孟子曰：“心之官则思”，于是不得不对“整合”作深度思考。自忖一介黎庶之思，不过一曲微芒而已，不可能有大用场，更不能“悬壶济世”，但自信“思无邪”，应尽“以言报国”之责。遂将八大迷思布列出来，自思自忖、自解疑团，亦祈诸公教正。
迷思一：“整合”缘何如此艰难？
改革历来就是“好事多磨”。因为改革在本质上就是革故鼎新，是对旧制度、旧体制的纠错与匡正；是旧的游戏规则的废止、新的游戏规则的确立；是旧的利益主体、利益格局的解构，是新的利益主体、利益格局的构建。改革每向前迈进一步都要虑及经济社会的发展程度，都要考量是否能达到“三个有利于”的目的，都要与社会和人民群众的承受能力相适应，等等，看似简单的一项改革举措，背后深藏的纠结与矛盾并不简单，可以说都需要用系统论的思维作指导，当作一项社会系统工程来实施方能奏效和成功。随着改革的日益深入，这些一般性的道理大家早已谙熟，而陈旧观念的束缚、旧体制的惯性、固化的利益格局的藩篱等等，对改革形成的障碍和阻力，虽然深藏不露，但阻挡改革前行的力道不可小视，这些年似乎变得越来越强劲，使一些领域和环节的改革举步维艰，这些年在“整合”上的表现就尤为突出和奇特。
按常理和常规，既然“整合”是社会保险制度统一性、公平性、便捷性和持续性的内在要求；既然“三分格局”（即制度分设、管理分割、资源分散）造成的“三重复一浪费”（城乡居民重复参保、财政重复补贴、基础设施和信息网络重复建设，浪费资源）有目共睹；既然十八大以来中央已经提出要求；既然在2013年的“两会”上作出了庄严宣示与承诺，并在“机构改革与职能转变的方案”中列出了“整合”的时间表……概而言之，“整合”是大势所趋已成共识，“整合”的方向已经明确、路径也很清晰、先行“整合”的成效已然彰显，“整合”的决策业已作出，为什么还如此艰难，拖了三年多依然是“整”不动、“合”不了呢？！好端端的“铿锵玫瑰”硬被拖成了“明日黄花”，怎不令人扼腕叹息！
思忖再三，这个“难”，并非“整合”这件事本身有多难，也并非难在客观条件上，而是难在体制内，难在上头，是人为的难，这又反证了“人的因素是第一位的”那句名言。古时讲“乱自上作”，如今确乎存在“难自上造”。本人从事医保工作，先后经历过六位分管医卫与医保的高层领导，深感他们都是深明大义、处事大气、顾全大局的仁者智者长者，尽管改革中对一些问题存在不同的认识和争论，但他们都能秉公而断、大道中行。譬如当有的部门提出政事不分、管办不分的主张时，就能鞭辟入里地直指要害：“你这个部门不能成为‘总医院’，你这个部长也不要当‘总院长’”；又譬如有的部门不同意由劳动保障部门主持制定医保目录时，就能一针见血地指出“你们不能既当会计又当出纳”，“谁埋单就由谁点菜”，支持由劳动保障部门主持制定医保目录，等等。当年改革的条件、改革的经验都远不如今天，但改革却是风生水起、呼啸前行，从事改革的人们也都心齐气顺、苦中有乐。现在，条件好了，经验多了，反倒困难重重、举步维艰了。恐怕问题就出在，有的人将分管的工作部门化、将部门“领地化”，加上“先入为主”、“真理在握”的思维定式，把不同的意见视为“化外之音”充耳不闻，更是难以入耳入脑的，这就形成了整合路上“一夫当关、万夫莫开”的局面，诸君以为如何？！
迷思二：常识性的问题缘何成了似乎谁都不明白的尖端难题？
常识告诉我们，医患双方的信息是不对称的。患者得的什么病、应该如何诊治，医者拥有绝对的主动权和诊治权。从这个意义上讲，任何一个患者都处于被动的弱势地位。人类的聪明和智慧就在于，为了遏制医疗服务供方可能出现的无效诊治、过度诊治等不当行为，维护患者的权益；平衡医患之间的利益关系，寻求医疗、医保事业协同发展的“最大公约数”，在建立社会医疗保险制度时便引入了一个“制衡机制”——第三方（即医疗保险主办方）治理机制。国际社会医疗保险发展的实践证明，这一机制是必要的、正确的、可行的、有效的。大凡实施社会医疗保险制度的国家和地区也都认同、采用了这个治理机制。半个多世纪以来，社会医疗保险制度的第三方治理机制已然成了国际社会的通识和实施社会医疗保险制度的常识（实施国家福利计划的不在此例）。
所谓常识，就是在通常情况下不需要再加以证明的知识（丁肇中语）。换句话说，常识也就是最起码、最基本的知识。有位英国学者在论及现代治理时说得更直白，现代治理就是按照国际上公认的常识进行治理。常识反映的是常理和常规，是不容罔顾、不容违忤的。
让人匪夷所思的是，“第三方治理机制”这个既是常识也是通识的问题，在我们这里却成了争论不休、不得其解的尖端难题：部门之间、专家学者之间，又是进行各种调研座谈，又是举办各类论坛研讨论证，甚至动用外交资源（驻外机构、媒体）满世界求证，看别的国家的医保归谁管，折腾的动静不可谓不大矣，最后还是莫衷一是，无果而终，无端地耗费了社会资源，失掉了宝贵的改革机遇。
迷思三：第三方治理机制缘何要异化为“一手托两家”的“一肩挑”？
医保的第三方治理机制遵循的是制度模式决定管理体制、管理体制则要适应制度模式并反作用于制度模式这个基本原则。基本原则是事物客观规律的反映。常识还告诉我们，凡属客观规律，只能遵循，不能违背，违背是要受到惩罚的。然而，有人硬要与这个基本原则较劲，悍然否定第三方治理机制，将医保管理体制异化为“一手托两家”的“一肩挑”。宣称由主管医疗的部门管理医保，实行“一手托两家”的“一肩挑”，可以充分发挥其懂医管医者管医保的“双重优势”。
殊不知，持此论者至少犯了三个常识性、逻辑性的错误：一是医疗与医保是有一定联系而又是属性迥异的两个范畴。“术业有专攻”，懂医疗者未必懂医保，管医疗者未必能管好医保。二是管办不分的医卫旧体制与“四分开”的改革方向相悖，如果再来个“一手托两家”，岂不是既当“运动员”又当“裁判员”、既当“会计”又当“出纳”吗？岂不成了没有外部监督的“自拉自唱、自卖自买”的“内部人控制”了吗？！明明是监督缺乏的弊端与劣势，何来“双重优势”？三是社会医疗保险制度模式决定必须由第三方（社会保险主管方）实施管理这一基本原则和国际通行做法岂不被颠覆了吗？
迷思四：只讲制度统一而回避管理体制的统一，缘何要“进一步退一步”呢？
“整合”被搁置了两年多后，能做出“六统一”的决定，说明改革向前迈进了一步，值得庆幸。细想起来，又觉得有些“不解渴”，缘何只整合制度、不整合管理体制呢？相较于两年多前在全国人代会上的庄严宣示不是有些后退吗？！
多少了解一些当下决策过程的人们都明白，协调是决策的基础和前提，能协调到什么程度才可以决策到什么程度，协调只有八成，决策也只能八成，绝不可能是九成、十成。回避管理体制，就说明这个问题仍未“协调”下来。既然谈不拢，也就只好不谈，先搁置下来。
先行“整合”的实践证明，统一管理体制是统一制度的必要前提，好比“四两拨千斤”、“一统一撬动六统一”。如果不统一管理体制，就等于没有明确制度统一的主体（即由谁去实施统一）、统一到哪里去等关键问题，结果必然是“整而不合”、“统而不一”。
“六统一”，不光是个出台政策的问题，最关键最核心的还是实施运行和经办管理问题。而医保运行管理的重中之重则是基金筹集、待遇标准、保障服务和基金管理等几个关键环节。如果不是由一个部门统筹规划、统一实施、集中掌控，则会出现“各吹各的号、各唱各的调”的局面，别说实现更加公平、便捷、高效（参保者仍然会在不同主管部门之间疲于奔命），恐怕连个统一、客观、准确的信息、数据都难掌握！
迷思五：高层已经作出了决策，缘何有些人依然故我，不是上“折子”就是写“条子”呢？
稍有政治常识的人都会懂得，2013年3月国务院相关负责人在全国人代会上所讲的将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职能交由一个部门负责，显然不仅仅是国务院的意向，更不是某负责人的意见，而是根据十八大的要求和社会保险法的授权作出的有关政府机构职能改革的重大决策。
按照政治纪律和政治规矩，一项重大决策在研究论证、征求意见的过程中，本着对国家、事业负责的态度，任何组织、单位和个人都可以充分发表自己的主张和意见（哪怕是不正确的，甚至是“颠覆性”的意见），都是允许的，都是民主决策、科学决策所需要的。但一经中央在广泛征求意见、深思熟虑基础上作出决策之后，各级各部门都应该将思想和行动统一到中央的决策上来，不折不扣地予以贯彻执行（在执行中如果遇到了始料不及的新情况、新问题，可以向上级反映，也是正常的、允许的）。然而，有的人明知中央已经决策，却罔顾政治纪律和政治规矩，非但不贯彻执行，而且变换身份、变换手法，不是上“折子”，就是写“条子”，依然故我，固执己见，这不是干扰、搅局又是什么？！还有的人对地方政府按照中央要求从体制上制度上全面“整合”的改革横加指责、设置障碍，甚至以取消某些专项经费相威胁，等等。真是无所不用其极！凡此种种，无论是从与中央保持一致的政治高度，还是从鼓励支持地方积极进行改革探索的角度，都讲不通，都站不住脚。这类做派，在前些年鲜有发生，而在强调讲纪律、守规矩的当下却能横行无忌而得不到规治，实在不可理喻。
迷思六：先行整合的地方成效显著，缘何有些人视而不见？
实践是检验真理的唯一标准，大家耳熟能详，判断改革的举措正确与否的核心标准是“三个有利于”（邓小平语意），也已深入人心。先行“整合”的地方如天津、宁夏、重庆、广东、山东等九省（市、区），以无可置疑也无可辩驳的事实证明“整合”不仅是必然的、正确的、可行的，而且成效十分显著。
一是城乡居民共享改革发展的成果，增强了制度同一与公平；二是降低了制度成本和管理成本，提高了运行效率，挤出了5-10%的重复参保的水分，节省了财政大量的无效支出（山东一省一年就减少8.3亿元）；三是提高了城乡居民的医疗保障范围和保障水平（山东省整合后，医保用药由1100多种增加到2400多种，报销比例提高了10个百分点以上）；四是建立了统一的信息平台和服务网络，不但能信息共享而且数据准确了；五是提高了基金统筹层次，增强了基金共济和抗风险能力，使制度运行更可持续，等等。群众对“整合”额手称赞，满意度与获得感大为增强（山东东营市民调显示，群众对“整合”的满意度达到98%以上，在政府近年实施的惠民举措中雄居榜首）。足以证明“整合”是大得民心的善举德政。
然而，就有那么一些人对“整合”取得的显著成效非但不赞一词，却对明摆着的事实硬是视而不见，偏说“整合”造成了“负面效应”，使“农村居民的利益受到了损失”，“城市居民占了农村居民的便宜”，是“穷帮富”，等等。这些人的价值取向和内心逻辑就是，不管“整合”的道理多正确、多充分，“整合”的成效有多好，只要是没有按照他们的意志办，没有“整合”到他那股道上去，就是不正确、就是不好！“偏见比无知离真理更远”，信哉斯言！
迷思七：明明是医卫体制改革乏善可陈，缘何总拿医保说事？
2000年提出的“三医联动”（亦称“三改并举”）的改革方略，2009年确定的医卫体制“四分开”的改革方向，无疑是正确的，问题是贯彻执行不力，特别是以“四分开”为要旨的公立医疗机构等改革，至今还没有破题，更没有取得实质性的进展。
这些年，基本上还是在取消药品加成、政府对药品进行“双信封”式招标采购、公立医疗机构实行收支两条线，以及让医患双方签订不送、不收红包的协议等一些非重要领域、非关键环节上用功发力。这就使得新医改乏善可陈，只好把医保的快速推进、覆盖面的不断扩大和保障水平的日益提高当作骄人的成绩，在各种场合展示。这些年医保取得骄人的成绩是不争的事实。也不必深究是谁人之功，是大家共同努力的结果。
令人不解的是，当谈到医改存在的问题（诸如“看病贵、看病难”、“群众医疗费用负担重”、“分级诊疗制度没有建立”、“因病致贫、因病返贫”等问题依然存在等）的时候，有的人不从自身找根源，不从医卫体制改革滞后，特别是重点领域和关键环节的改革不到位上找根源，而总是拿医保说事，不是埋怨医保支付制度没有跟上去（没有按实际发生的费用或“合规费用”报销，对医疗机构的改革成本补偿不到位，对不同医疗机构医疗费用的报销没有拉开差距等），就是指责医保报销水平太低（甚至诬称社保部门宁可让几千亿的医保基金花不出去，也不肯减轻老百姓的负担等），这些诛心之论，除了耸人听闻、蛊惑人心，激起不明真相的群众对医保政策的不满情绪，有任何积极的意义吗？！“项庄舞剑意在沛公”。这些无端的诟病的真实意图，无非是为不让社保部门管理医保造舆论罢了。
迷思八：社会保障部门管理医保本是改革的产物，缘何要“借壳上市”回归旧体制呢？
但凡了解一些我国社会保障制度发展沿革的人都知道，由国务院主管社会保障事务的人社部门管理各项社会保险工作，是在总结新中国成立以来公费、劳保医疗管理体制的经验教训的基础上，经1998年3月九届全国人大一次会议批准的国务院机构改革方案（成立劳动和社会保障部）确定的。毫不夸张地说，由社会保障部门（人社部）统管包括全民医保在内的各项社会保障工作是天经地义的——既是改革的产物，又是社会保险法的授权——不应有任何动摇、懈怠，更不能折腾、颠覆。
然而，恰如坊间所言：“回头路不能走，复旧梦确实有”。闻悉有人早就放出狠话，医保管理体制即使做不到“一手托两家”，也要另成立一个机构来管理（潜台词是“反正不能让社会保障部门管理”），否则“死不瞑目”。足见决心之大！
我们这里是盛产经验的国度，又有创造经验的传统。不是有句话叫“上有所好下必甚焉”吗，上边需要什么样的经验下边就会“创造”出什么样的经验。因为有那么一些人天生就具有善于揣摩上边意图的基因和特长。真是“不巧不成书”。南方某市的“另一个管理机构”的经验，便恰逢其时应运而生了。据说此经验一经问世就“好评如潮”，并冠之以“××模式”强势推广。
明眼人一看便知，这个“××模式”，仅就其医保的管理体制而言，并非什么新鲜玩意儿，不过是个“借壳上市”的把戏，或者叫做“明修栈道暗度陈仓”的古法——假改革创新之名，行回归旧体制之实——改革前的公费、劳保医疗制度的管理，就是由卫生和财政部门主导、主管的。“××模式”的“改革创新”就在于它比计划经济时期更加强化了卫生、财政管制权力罢了（不但要管医保基金，还要管医院的经费、人事任免、绩效考核、分配奖惩等等，与“四分开”的改革方向显然不搭界）。笔者对“模式”一类的东西向来不感兴趣。任何经验一旦成为模式，就必然死板、僵化，或者成为束缚人们创新的框框。“模式”还会使人变懒，成为照抄照搬的“文抄公”、“搬运工”。太史公有言：“天下一致而百虑，同归而殊途”。西方也有“条条大道通罗马”的古谚。事实上，几乎没有听说过当今先进的国家推出什么什么模式的。反观我国曾经推出的模式，真正立得住、推得开、行得远的有几个？远的且不说，就说2009年新医改以来推出的“神木模式”、“湛江模式”、“太仓模式”、“高州模式”等等，哪一个站住了脚？哪一个不是昙花一现、热闹一阵，便成泥牛入海了？！实践一再昭示我们，凡是违背客观规律的东西，无论打着什么旗号、冠以什么光鲜时尚的名头都是长久不了的。前车之鉴不可不鉴，难道还不应该从可持续、可复制、可推广的角度对“模式热”作一番冷思考吗？！难道对符合第三方治理机制的社会保障部门管理全民医保的体制——这一来之不易的改革成果，不应该牢牢坚持不动摇、不懈怠、不折腾的“三不”方针吗？！
迷思重重，终得有结。思来想去，还是觉得孟夫子“天下定于一”那句名言在当今仍具有启迪意义：城乡居民医保必须“定于一”，只有管理体制先“定于一”，医保制度才能真正“定于一”。质言之，只有在统一管理体制的基础上，制度的“六统一”才可能顺利推进、真正实现，全民医保制度只有真正“定于一”，才可能实现更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的宏伟目标。
综上所述，一言以蔽之曰：医保管理体制是回避不得、也回避不了的，早统一早主动，早统一早受益。当断不断反受其乱。越拖越被动，久拖不决，利益格局的藩篱会更加固化，路径依赖会更加强劲，到头来积重难返，付出的体制成本会更大，对改革、对事业、对国家、对人民都不利，造成的浪费和损失也会更大。改革的窗口期和机遇期是有限的，应当珍惜。祈盼及早决断，播撒福泽。■
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