曹进军 文锡基 刘静 刘安久 袁亮飞 彭青和 (湖南省益阳市中心医院烧伤整形美容科 413000)
【中图分类号】R644【文献标识码】A【文章编号】12）22-0088-02
【摘要】目的 探讨手部深度烧伤后，采取不同手术方法整形修复创面，针对手部深Ⅱ度至III度创面，选择相应的手术方法。方法 对我科2006年3月&2011年8月共收治手部深度烧伤患者101例，120只手部深度烧伤患者，采用皮片移植、带蒂皮瓣移植及复合皮移植等方法修复创面，观察近期疗效和远期疗效，从两方面进行评估分析几种手术方法的治疗效果。结果 皮片移植优65%、良26.7%、差8.33%，刃厚皮片移植术后，存在有不同程度的&爪形手&、瘢痕挛缩、关节畸形等。皮瓣移植优良率100%，术后功能较好。中厚皮片移植、全厚皮片移植及复合皮移植效果接近，优良率为91.7%。结论 皮瓣移植是修复手部深度烧伤较好方法之一，中厚皮片移植、全厚皮片移植和复合皮移植，术后经过良好的康复锻炼，手部功能得到较好恢复。
【关键词】 手部深度烧伤 早期整形 修复
&&&&&&& 在各类烧伤中，手部烧伤所占比例很大，尤其是深度烧伤，可造成手部瘢痕及瘢痕挛缩、爪形手，轻者可影响手的形态，造成丑陋的外观，重者可使手的功能完全丧失［1］。整形术是修复创面及恢复手部功能和形态的重要的方法，术后的治疗及愈合后的功能恢复，术后的康复治疗则是巩固疗效的重要措施。现将我科收治的101例手部烧伤患者的整形修复体会，介绍如下。
&&&&&&& 1 材料与方法
&&&&&&& 1.1 临床资料：我科2006年3月&2011年8月共收治手部深度烧伤患者101例，120只手，其中女性40例，男性61例，年龄3&50岁，平均29.5岁，16只手烧伤面积&50%，48只手30%～50%，56只手＞30%，30只手为深Ⅱ度烧伤，90只手为Ⅲ度、Ⅲ度混合烧伤，烧伤原因包括：高温液体、火焰、蒸汽、高温金属等热力烧伤(91例)，电烧伤(10例)。120只手中，手部烧伤创面以手背和手指背侧为主；烧伤深度：深Ⅱ度至Ⅲ度，烧伤患者伴有骨、血管、神经、肌腱、关节开放等。手术方法 皮片移植(包括刃厚皮片移植、中厚皮片移植、全厚皮片移植)、带蒂皮瓣移植及复合皮移植［包括异体无细胞真皮基质(ADM，Acellular Dermal Matrix）与自体表皮移植、人工真皮(Pelnac）与自体表皮移植］。
&&&&&&& 1.2 治疗方法&
&&&&&&& 1.2.1 早期处理：根据手部烧伤部位，深度，骨、关节、肌腱、神经、血管外露等病情，选择合适的手术方式。在深Ⅱ度手部烧伤创面，入院早期主张创面包扎，局部用凡士林纱布或人工皮肤覆盖创面，按手功能位厚敷料包扎，对19例手部肉芽和感染创面，给予湿覆、换药，在感染控制、创面新鲜、出血活跃后，采用大张刃厚皮片修复创面；避免包扎过紧影响血运，每日或隔日换药治疗，2周内可自然愈合。深Ⅱ度创面可选择包扎或暴露治疗法，早期手术植皮封闭创面。对Ⅲ度烧伤创面，伤手早期直接采用暴露疗法，以磺胺密啶银霜外涂或3%碘酒外涂保痂。有手部末梢血运不良或感觉轻度麻木者，伤后早期及时行腕部手背及手指单侧或双侧纵行焦痂减张切开，保证末稍血运良好，条件许可，及早手术切痂植皮封闭创面。
&&&&&&& 1.2.2 手术植皮或皮瓣转移：手部深Ⅱ度及Ⅲ度创面需手术治疗。早期切痂植皮46例，削痂植皮32例，肉芽创面植皮或补充植皮19例，皮瓣转移4例为烧伤严重或电击伤有肌腱外露或骨外露患者。深度电烧伤病人均早期切除坏死组织，手掌肌组织切除则尽可能保留间生态组织，创面选用带蒂皮瓣，邻指皮瓣或带血管蒂皮瓣覆盖，若骨坏死、肌腱坏死或缺损则行截指术，如指骨外露同时有骨膜坏死，但肌腱尚健存，则可选用腹部轴型皮瓣覆盖创面，如整个手无血供，骨、肌腱、皮肤等组织已坏死或炭化，则截除。热压伤病人早期手术切除坏死组织行全厚或中厚皮或转移皮瓣修复创面，如指骨坏死或粉碎性骨折则行截指处理。
&&&&&&& 1.2.3 疗效标准
&&&&&&& 治愈：治疗后手部关节活动完全恢复正常功能;显效：手能半握拳，生活自理，可参加轻工作;有效：治疗后手部活动范围比治疗前增加10&以上，生活需他人帮助;无效：治疗前后无变化。
&&&&&&& 1.2.4 结果 术后近期疗效：刃厚皮片移植和皮瓣移植存活良好，无坏死发生。中厚、全厚及复合皮移植均存活，其中有3例出现部分皮片坏死，经换药后愈合。远期疗效：随访6个月至2年，16例刃厚皮片移植患者，均有不同程度 &爪形手&形成，指蹼粘连，瘢痕挛缩，关节畸形等。深Ⅱ度至III度手部深度烧伤创面，经手术修复后远期效果见下表。
&&&&&&& 120只手部深度烧伤治疗结果见表
&&&&&&& 例数&&&&&&&&&&&&&& &优&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 良&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 差
&&&&&&& 120&&&& 65%(78/120)&&&&&& 26.7(32/120)&&&&&& &8.33(10/120)
&&&&&&& 1.2.5功能锻炼：手的功能训练关键是恢复掌指关节与各指间关节的主动运动。一般于伤后或术后一周左右就鼓励病人手部作轻微活动，预防各指关节僵硬与粘连，逐渐增大关节活动度，协助拇指与各指的对掌、对指、分指、握拳运动，运动时间逐渐延长，运动量逐渐加大。手部烧伤后畸形多见手背、指背瘢痕增生及各掌指关节过伸半脱位，指伸肌腱损伤，屈肌腱张力过大，引起指间关节屈曲。锻炼掌指关节回位屈曲及指间关节伸展以协调手部运动是重要环节。功能锻炼同时应用弹力带、弹力手套持续加压，弹力带或弹力手套内衬疤痕贴，对防止增生瘢痕有一定作用，小儿患者多配合应用小夹板或支架被动牵引，防止掌指关节及各指间关节挛缩脱位。手部创面封闭后严重畸形或瘢痕增生者多行整形手术治疗。手术整形40例46只手，包括：增生瘢痕松懈切除,中厚或全厚植皮术、指蹼成形或加深手术、掌指关节挛缩松解(侧副韧带切断)术、指间关节融合术等。
&&&&&&& 1.2.6对瘢痕组织进行按摩：深度烧伤创面愈合后，形成瘢痕组织的成纤维细胞已达到高峰，应及时行按摩及牵引。由于新生的上皮较娇嫩，易破损及生成水疱，开始按摩应注意按摩的力度。鼓励患者自我按摩并持之以恒，方能取得较好的治疗效果。
&&&&&&& 1.2.7抗皮片挛缩治疗：对于创面植皮的患者术后10d左右皮片已基本成活，应开始行抗皮片挛缩治疗，除每日徒手按摩外，还需每晚行手功能位包扎固定，关节的被动主动屈伸，幅度尽量大，使创面愈合后能达到满意体位。深度烧伤区即将愈合时即开始实施弹力绷带加压治疗，以不影响手部血运为原则。
&&&&&&& 2 讨论
&&&&&&& 2.1手部深度烧伤，应早期处理，如处理不当可引起手指干性坏死，轻者影响外观，重者影响手的功能。把握治疗时机，手术方法、手术与否及植皮厚度、质量直接影响晚期功能恢复效果，这对于病人愈后工作能力、生活质量有很大影响［2］。因此在烧伤病人治疗中，应重视手的治疗修复显得尤为重要。手部烧伤同时上肢烧伤特别是腕部深度环形烧伤时及早行上肢手背、手指减张切开，对于保证手部血运，防止手指缺血使手指部分或全部坏死十分重要。对于手部烧伤严重的病人，应及早行切削痂中厚皮片植皮手术，手指切痂应严格掌握层次，避免手术继发损伤，在皮源紧张情况下也应重点保证手部用皮，术中注意指蹼创面植皮方法。早期手术，亦应尽量保留长度，不宜扩创截指。手部深Ⅱ度烧伤应进行削痂，Ⅲ度进行切痂，术中尽可能保留有生机组织。手部肉芽创面植皮需彻底切除纤维板，止血彻底后，尽可能大张整张植皮，缝合皮片时横向应有一定张力，纵向略松弛，指蹼虎口植皮时应加深创面位置，采取矫枉过正的原则，用整形观点对皮片相交部位进行曲线缝合，避免愈后直线瘢痕挛缩畸形，同时应注意皮片引流充分，包扎压力适中。手部电烧伤及热压伤，损伤常较重，患者易合并有肌腱、神经血管、骨的损伤和坏死，应尽早扩创、皮瓣修复。
&&&&&&& 2.2手部烧伤后，若局部关节制动3周以上，易造成关节僵硬与强直，影响手的活动功能。故烧伤后或术后一周左右，开始小幅度活动功能康复治疗，逐渐训练其恢复手部自理生活和劳动能力。手部功能的早期锻炼，应从手术清创植皮后的包扎开始就注意手的功能位固定，特别是小儿病员更应精心仔细，在植皮成活即逐步进行功能锻炼，这是手部康复的重要环节。在功能锻炼的同时持续弹力手套与瘢痕贴联合应用也是减少瘢痕增生挛缩的简单实用方法。对于已形成畸形或严重瘢痕增生者，尤其是小儿病例，应早作整形手术。早期多主张在伤手一年或两年行整形手术。近年来整形手术提前，最短在创面封闭后2个月余即整形手术。所以在瘢痕增生期即整形手术，可以极大改善手部烧伤愈后的外形和功能，提高生存质量。若等两年后瘢痕增生静止时，手的关节多已僵直，肌腱严重短缩，整形手术后功能难以最大限度恢复。手部烧伤创面较深或治疗条件限制，治疗不当，会造成手部烧伤后畸形，如：瘢痕挛缩，手指残缺畸形等，可行瘢痕切除松解,局部整形与邻位皮瓣、皮片移植,组织扩张术等［3］。手术后康复要点： 手深度烧伤术后，我们主张将患肢持续抬高30&以上，这样有利于静脉血及淋巴液回流，可使反应性水肿减轻或消失。烧伤治疗应将创面封闭、功能恢复、形态改善、康复锻炼融为一体，才会收到理想的治疗效果，达到真正成功的目的。
参 考 文 献
[1] 薛文君,马红蕊,黄国宝.156例手部深度烧伤的早期整形修复[J].中国修复重建外科杂志2007年09期.
[2] 陆亚东.手部深度烧伤48例(72手)早期整形修复临床观察[J].亚太传统医药.2010年12期.
[3] 李新宇.早期整形修复在手部深度烧伤中的效果分析[J].中国当代医药2011年22期.
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