膝关节半月板损伤临床路径（2016年版）
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目录1 拼音xī guān jíe bàn yuè bǎn sǔn shāng lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）2 基本信息《膝关节半月板损伤临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于日《》（国卫办医函〔号）印发。3 发布通知国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知国卫办医函〔号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗，保障医疗质量与安全，我托专家制（修）订了一批；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www./kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合要充分发挥临床路径作为医疗与管理工具的，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，测算疾病医疗费用，合理医疗费用，进一步减轻看病就医负担。三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。四、推进临床路径管理与医疗机构化建设相结合要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计。我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。国家卫生计生委办公厅日
4 临床路径全文膝关节半月板损伤临床路径（2016年版）4.1 一、半月板损伤临床路径标准住院流程4.1.1 （一）适用对象。第一诊断为行节镜节镜检，成型、切除或缝合术，或含以下诊断和术式：M23.231陈旧性侧半月板损伤80.6 001膝M23.261陈旧性侧半月板损伤80.6 002膝半月板切除术M23.291陈旧性80.6 004膝关节镜下内侧半月板部分切除术M23.292陈旧性桶柄状撕裂80.6 005膝关节镜下半月板部分切除术S83.201膝半月板撕裂80.6 006膝关节镜下半月板切除术S83.202膝外侧半月板桶柄状撕裂80.6 007膝内侧半月板切除术S83.203膝内侧半月板桶柄状撕裂80.6 008膝外侧半月板切除术S83.204膝半月板桶柄状撕裂80.6 009膝关节镜下外侧半月板部分切除术S83.205膝内侧半月板撕裂80.6 010膝关节镜下S83.206膝外侧半月板撕裂80.6 011膝关节镜下81.47001膝关节半月板成形术81.47005膝关节镜下半月板成形术81.47012膝关节镜下异体外侧半月板术81.47013膝关节镜下半月板缝合术81.47014膝关节镜下半月板移植术4.1.2 （二）诊断依据。1.病史：膝关节常有史，肿痛，，膝关节常有位置较固定的绞索及弹响。2.：股四头肌常常，半月板摇摆试验（+），K.S.征（+），麦氏征（+），过伸过屈痛等。3.辅助：关节造影或可以确定半月板损伤的部位及程度。4.1.3 （三）治疗方案的选择及依据。1.诊断明确的半月板损伤，明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。2.无手术证。4.1.4 （四）标准住院日为2-4天。4.1.5 （五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合。2.当同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备0-2天。1.必须的检查项目：（1）、尿常规;（2）肝肾、、；（3）功能;（4）性疾病筛查（乙肝、丙肝、、等）；（5）膝关节正片（6）膝关节（7）胸片、。2.根据患者病情可选择：（1）、和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。4.1.7 （七）选择用药。1.：按照《》（卫医发〔2015〕43号）执行。4.1.8 （八）手术日为入院第0-2天。1.方式：阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：膝关节镜下半月板成型，切除或缝合术。3.手术内植物：Fast-fix，半月板箭，Rapid-lock等。4.：无。4.1.9 （九）术后住院恢复1-2天。1.必须复查的检查项目：无。2.必要时查血常规、、CRP、凝血II号，电解质。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见的处理专家建议》；（3）术后：根据手术状况按相应康复计划康复。4.1.10 （十）出院标准。1.正常，足趾正常。2.伤口愈合良好，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），关节无感染征象。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。4.1.11 （十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：、伤口感染、关节感染、神经等，造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或管病、、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.材料的选择：当半月板需要缝合时，由于缝合位置、和损伤性质不同，使用不同的内植物材料，可能导致住院费用存在差异。
4.2 二、半月板损伤临床路径表单适用对象：第一诊断为半月板损伤行膝关节镜检，半月板成型、损伤和缝合术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月院日期：年月日标准住院日：2-4天日期住院第1-2天（包括术前日）住院第2-3天（包括手术日）住院第3-4天主要诊疗工作□ & 询问病史及□ & 完成住院志、首次病程、上级查房等病历书写□ & 完善术前检查□ & 上级医师查房与术前□ & 初步确定手术方式和日期□ & 根据症状、体检、膝关节X线片及术前各项化验，行术前讨论，确定手术方案□ & 上级医师查房□ & 完成必要的相关科室会诊□ & 完成术前准备与术前评估□ & 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□ & 向患者及家属交待病情和围手术期事项，签署手术、自费用品协议书等□ & 手术□ & 术者完成手术记录□ & 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□ & 完成术程□ & 上级医师查房□ & 办理出院及康复指导□ & 预约门诊复查和伤口拆线时间重点医嘱长期医嘱：□ & 骨科护理常规□ & 二级护理□ & 测每日2次（视情况）□ & 测血糖每日五次（视情况）□ & 饮食□ & 患者每日涂患处临时医嘱：□ & 血常规、尿常规□ & 凝血功能□ & 感染性疾病筛查、肝肾功能、电解质、血糖、血脂□ & 血沉、CRP（必要时）□ & 胸片、心电图□ & 患膝关节MRI（必要时）□ & 患膝正侧位片□ & 双膝髌骨轴位片（必要时）□ & 肺功能、心动（视患者情况而定）□ & 根据会诊情况进行必要检查□ & 双下肢动彩超（必要时）长期医嘱：（增加）□ & 患者既往内科疾病基础用药□ & 潜在感染疾病的控制（泌尿系，炎等）□ & 骨科术后护理常规□ & 麻醉后护理常规□ & 一/二级护理□ & 测血压每日2次（视情况）□ & 测血糖每日五次（视情况）□ & 患者既往内科疾病基础用药□ & 饮食□ & 心电监护、吸氧（视病情）□ & 尿管记（如有）□ & 冰敷临时医嘱：□ & 术前医嘱：常规准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行膝关节镜检查术□ & 术前禁食水□ & 领用术前0.5-2h使用的物（如有内植物）□ & 预估手术超过3小时，加领抗微生物药物□ & 术前留置导尿管（必要时）□ & 术前备皮□ & 其他特殊医嘱□ & 相关科室会诊□ & 今日在◎神经阻滞麻◎椎管内麻醉◎全麻下进行膝关节镜检查术药物医嘱□ & 【1级】抗微生物药物（必要时）□ & 【2级】解热镇痛及（必要时）□ & 【2级】（必要时）出院医嘱：主要护理工作□ & 入院宣教：介绍病房、设施和设备□ & 入院护理评估□ & 宣教、备皮等术前准备□ & 提醒患者明晨禁水□ & 观察患者病情变化□ & 术后与生活护理病情记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名
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编辑QQ群：8511895 （不接受疾病咨询）外侧盘状半月板撕裂合并关节软骨损伤的危险因素分析
作者：[1]&[2]&单位：中国人民解放军陆军军医大学西南医院(重庆西南医院)[1]&第三军医大学西南医院关节外科[2]&&
文章号：W<font color=#8595&&
17:41:39&&
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【摘要】目的
分析外侧盘状半月板撕裂患者合并软骨损伤的危险因素并探讨其可能的机制。方法
连续纳入自2010年1月至2011年12月于本中心关节镜下确诊为外侧盘状半月板撕裂的患者248例，调取相关资料并记录可能与软骨损伤相关的因素：性别、年龄、创伤史、体重指数（BMI，body mass index）、病程、盘状半月板类型，并使用二分类Logistic回归分析来研究这些因素与关节软骨损伤之间的关系。
&& 【摘要】目的 分析外侧盘状半月板撕裂患者合并软骨损伤的危险因素并探讨其可能的机制。方法 连续纳入自2010年1月至2011年12月于本中心关节镜下确诊为外侧盘状半月板撕裂的患者248例，调取相关资料并记录可能与软骨损伤相关的因素：性别、年龄、创伤史、体重指数（BMI，body mass index）、病程、盘状半月板类型，并使用二分类Logistic回归分析来研究这些因素与关节软骨损伤之间的关系。结果 单变量Logistic回归分析发现性别(P=0.003；OR 2.594[1.379-4.880])、年龄（P=0.000；OR 5.237[2.774-9.885]）和BMI(P=0.007；OR 2.206[1.243-3.918])与关节软骨损伤密切相关；多变量Logistic回归分析显示年龄与关节软骨损伤显著相关(P=0.000；OR 5.089[2.692-9.621])，是外侧盘状半月板撕裂患者合并软骨损伤的独立危险因素。结论 在外侧盘状半月板撕裂患者中，年龄（＞36岁）相较于其他因素与关节软骨损伤关系更密切。&365医学网 转载请注明&&&【关键词】半月板，胫骨；软骨，关节 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 盘状半月板由Young[1]在1887年首先描述，是一种常见的半月板畸形。外侧盘状半月板的发病率远高于内侧盘状半月板。外侧盘状半月板在欧美国家的发病率较低[2]（0.4％～5％），而在亚洲国家有较高的发病率。Ikeuchi[3]报道盘状半月板在日本的发病率为16.6％，Kim[4]报道盘状半月板在韩国的发病率为10.9％，考虑到许多患者并无症状，盘状半月板的发病率可能更高。由于盘状半月板体部肥厚且缺乏血供，与外周附着松弛，故盘状半月板比正常形态的半月板更容易撕裂[5-7]。失去了正常形态半月板的保护，关节软骨更容易发生损伤与退变[8-9]。外侧盘状半月板撕裂患者，除了外侧关节间室软骨损伤，髌股关节软骨损伤亦常见，可能是引起髌前疼痛的原因。本研究的目的是探讨外侧盘状半月板撕裂与膝关节软骨损伤的关系，以期发现某些与关节软骨损伤密切相关的危险因素。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 资料与方法 365医学网 转载请注明&&& 一、临床资料 365医学网 转载请注明&&& 连续纳入自2010年1月至2011年12月于本中心关节镜手术确诊为外侧盘状半月板撕裂的患者248例，其中男98例，女150例；年龄36岁(19～43岁)；BMI 21.75（14-33）；病程12个月（5～35.25个月）；同时行双膝手术者3例，先后行双膝手术者4例，共255膝，手术共252例。纳入标准：关节镜下诊断为外侧盘状半月板撕裂的患者（有明显的疼痛症状或活动受限，MRI上有明确的Ⅲ级信号）。排除标准：（1）手术膝既往手术史；（2）合并内侧半月板损伤，膝关节交叉韧带、侧副韧带损伤者；（3）膝关节X片显示有明显的骨赘形成及关节间隙狭窄；（4）合并关节感染或类风湿性关节炎患者。 365医学网 转载请注明&&& 二、方法 365医学网 转载请注明&&& 调取全部患者的病历资料、手术记录及手术后关节镜彩色照片。查阅病历，记录患者的性别、年龄、身高、体重、创伤史、病程。由身高和体重计算体重指数（BMI）；病程指从出现症状至关节镜手术的时间间隔；若患者回忆无明确的受伤史则认为无创伤史。查阅手术记录及手术后关节镜照片，记录患者盘状半月板类型（完全盘状或不完全盘状）、是否合并关节软骨损伤。所有手术均由高年资的关节外科医师操作并指导记录软骨损伤情况，软骨损伤情况记录参照国际软骨修复协会指定的软骨损伤地图系统。软骨损伤程度分级采用国际软骨修复学会（International Cartilage Repair Society，ICRS）标准（Ⅰ级：浅表病变、裂隙和裂缝、软化；Ⅱ级：磨损，病变向下延伸，但小于50％的软骨深度；Ⅲ级：磨损，病变向下延伸大于50％的软骨深度，甚至到钙化层；Ⅳ级：缺损已到软骨下骨）。与软骨损伤相关的危险因素可能有：性别、年龄、创伤史、体重指数、病程、盘状半月板类型。 365医学网 转载请注明&&& 三、统计学分析 365医学网 转载请注明&&& 参照Ding等描述的方法[10]，将所有的数据都转换为两分类变量（记录为0或1）。（1）患者性别(女，0；男，1)；（2）患者年龄（≤36岁，0；＞36岁，1）；（3）创伤史（无，0；有，1）；（4）BMI（≤22，0；＞22，1）；（5）病程（≤12个月，0；＞12个月，1）；（6）盘状半月板类型（不完全盘状，0；完全盘状，1）。上述因素与关节软骨损伤的关系，使用SPSS18.0统计软件，采用二分类Logistic回归分析来评估。首先经过单因素Logistic回归分析来筛选危险因素（P＜0.2则纳入多因素回归分析），将筛选出的因素纳入多因素Logistic回归分析，P＜0.05认为有统计学差异。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 结 果 365医学网 转载请注明&&& 一、一般情况 365医学网 转载请注明&&& 252例手术中，131例患者年龄≤36岁，121例患者年龄大于36岁；145例手术患者无创伤史，107例有创伤史；135例手术患者BMI≤22，117例手术患者BMI＞22；病程≤12个月的手术患者134例，病程＞12个月者118例；不完全盘状半月板57例，完全盘状半月板195例。 365医学网 转载请注明&&& 二、软骨损伤情况 365医学网 转载请注明&&& 252例手术中，有67例（26.6％）伴有不同程度的关节软骨损伤，共108处。其中髌股关节（髌骨、股骨滑车）共48处（44.44％），外侧间室（股骨外髁、外侧胫骨平台）共46处（42.60％），内侧间室（股骨内髁、内侧胫骨平台）共14处（12.96％）。髌股关节与外侧间室软骨损伤所占比例均高于内侧间室（P＜0.05）。软骨损伤的具体部位及程度见表1。 365医学网 转载请注明&&& 三、单变量Logistic回归分析 365医学网 转载请注明&&& 单变量Logistic回归分析后，创伤史(P=0.874)、盘状半月板类型(P=0.333)与关节软骨损伤无明显相关;性别(P=0.003；OR 2.594[1.379-4.880])、年龄（P=0.000；OR 5.237[2.774-9.885]）、BMI(P=0.007；OR 2.206[1.243-3.918])、病程(P=0.113；OR 1.581[0.897-2.789])被认为与关节软骨损伤相关，纳入下一步的多变量回归分析。 365医学网 转载请注明&&& 四、多变量Logistic回归分析 365医学网 转载请注明&&& 经多变量Logistic回归分析（向后：LR法），BMI在第一步回归后被剔除（P=0.310），性别在第二步回归后被剔除（P=0.220），病程在第三步回归后被剔除（P=0.176）。而年龄是关节软骨损伤的独立危险因素(P=0.000；OR 5.089[2.692-9.621])，即年龄＞36岁的患者更易出现关节软骨损伤。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 讨 论 365医学网 转载请注明&&& 关节镜手术治疗半月板损伤已成为常规，关节镜下可以清楚的诊断关节软骨损伤。关节软骨损伤在膝关节镜手术中很常见,由于关节软骨缺少血供，损伤后难于完全再生修复，严重者将导致关节炎发生。国外学者长期随访研究显示，是否并发关节软骨损伤，是关节镜下治疗半月板损伤能否获得良好长期疗效的重要影响因素[11-12]。在一项大宗量的膝关节镜回顾研究中，Widuchowski[13]等发现软骨损伤的发生率高达60％，其常见的与软骨损伤有关的疾病为内侧半月板损伤和前交叉韧带损伤，最常见的软骨损伤部位为髌骨和内侧股骨髁。然而，Deie[14]等报道剥脱性骨软骨炎好发于外侧盘状半月板患者，且软骨损伤好发于外侧股骨髁，他们分析认为其原因是外侧盘状半月板在日本发病率远高于欧美。关节面承受应力的异常分布被认为是关节软骨损伤的始动及危险因素[15]。外侧半月板在传导应力负荷中扮演着重要角色，而且外侧半月板在其中发挥着比内侧半月板更重要的作用[16]。外侧盘状半月板与正常形态的半月板相比体部肥厚，必然导致关节应力传导的异常。近年来的研究也表明，盘状半月板的胶原纤维量较正常半月板减少，且其胶原纤维网状结构的连续性和均匀性较差[17-18]。鉴于外侧盘状半月板形态结构的特殊性，其与关节软骨损伤的关系是否有其特点，是非常值得探讨的。更深入的理解外侧盘状半月板撕裂与关节软骨损伤的关系，对于制定合理的治疗方案是有必要的。 365医学网 转载请注明&&& 在单变量Logistic分析中，创伤史及盘状半月板类型被首先排除，即二者均不是外侧盘状半月板撕裂合并软骨损伤的危险因素。说明软骨损伤与创伤及盘状半月板类型无关，此结论与Ding等[10]的研究结果一致。 365医学网 转载请注明&&& 单变量Logistic回归分析表明，BMI＞22的患者更易发生关节软骨损伤。可以理解，体重越大关节软骨承受的异常应力载荷越大，软骨损伤的可能性就越高。Eskelinen等[19]的研究有类似的结果，他们认为超重是膝关节软骨损伤的易感因素，故患者的体重指数对于完善手术方案及康复有指导意义。单变量Logistic回归分析表明，女性患者更容易发生关节软骨损伤。这可能与女性的解剖与男性的差异有关：女性骨盆较男性骨盆明显增宽，髋部进而远离中线，髋膝踝的外翻角度加大，使得膝部髌骨外翻的力量增加，髌骨侧向压力加大，更易使髌股关节软骨受损。病程也可能与关节软骨损伤相关, Ding等[10]纳入了103膝外侧盘状半月板，他们得出结论认为病程超过6个月的盘状半月板患者更易发生软骨损伤。但在本研究中，患者的平均病程显著大于6个月，且单变量Logistic回归分析表明病程与关节软骨损伤关系并不密切，分析原因可能是部分患者虽然病程较长但并未出现软骨损伤，结合患者的病历资料可以看到，这部分患者从事的职业主要以坐姿为主且日常活动量较小，这可能是未发生软骨损伤的原因之一。经过多变量Logistic回归分析，年龄是发生关节软骨损伤的独立危险因素，而BMI、性别、病程在回归过程中被逐一剔除，说明随着年龄增加，软骨更易受损，年龄与关节软骨损伤关系是最密切的。这与骨关节炎的发生类似，年龄是一个重要的危险因素，随年龄的增加，软骨代谢及更新能力均随之下降[20]。 365医学网 转载请注明&&& 分析关节软骨损伤情况会发现，软骨损伤主要集中在外侧关节间室和髌股关节，且远多于内侧间室（P＜0.05）。外侧盘状半月板撕裂后，对软骨的保护作用可能变为啃锉和磨损，长时间作用会导致软骨的龟裂、剥离及脱落，故外侧间室软骨容易受损。而外侧盘状半月板撕裂可能会导致关节应力传导的变化，从而改变了膝关节的生物力学结构及运动学特征。本研究中许多患者伴有髌股关节软骨损伤，出现髌前疼痛症状，这可能与髌股关节应力分布异常有关。孙辉[21]等研究认为，半月板术后髌股关节压力分布不均是术后膝前痛不可忽视的原因，可能会导致髌股关节炎的发生。外侧盘状半月板撕裂同样可能引起髌股关节压力分布不均，导致髌股关节软骨损伤。至于外侧盘状半月板撕裂后，髌股关节生物力学的改变，尚需相关生物力学研究证实。 365医学网 转载请注明&&& 本研究尚有其局限性，半月板撕裂类型未被纳入到研究中来，今后的研究最好将撕裂类型考虑在内。目前半月板撕裂与关节软骨损伤之间的关系尚存争议，有研究表明退行性的半月板撕裂（水平型和复杂型）与关节软骨损伤高度相关，有学者认为半月板纵行撕裂、桶柄样撕裂和复合撕裂与关节软骨损伤高度相关，也有人认为半月板撕裂与关节软骨损伤之间没有显著的联系[22]。 365医学网 转载请注明&&& 综上所述，年龄(＞36岁)为外侧盘状半月板撕裂合并软骨损伤的独立危险因素，相较于其他因素与关节软骨损伤关系更密切。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明参考文献 365医学网 转载请注明[1] Young RB. 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作者简介单位：中国人民解放军陆军军医大学西南医院(重庆西南医院)简介：
教授，医学博士，博士生导师。1985年毕业于第三军医大学军医系，获学士学位；1992年获第三
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