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CSC2016︱傅向华：《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》解读
发布于: 11:16&&&&
日-11日，中华医学会第十八次全国血管大会暨2016长安国际心血管病论坛在美丽的古都长安隆重召开，在11日的“规范化溶栓治疗与基层胸痛中心建设”环节，河北医科大学第二医院心脏介入中心傅向华教授对“急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南”相关内容进行了介绍，并指出了其中的8大亮点。
傅向华教授介绍，尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降—在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。基于我国国情及STEMI救治现状，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院首选的STEMI救治策略。 他指出，对于静脉溶栓存在误区：忽视溶栓的重要性，过度强调急诊PCI。过度担心出血风险。溶栓前后肝素应用比例低。特异性纤溶酶原激活剂应用比例低。对于急诊PCI存在误区：我国多数基层医院尚不具备开展急诊PCI的条件；FMC-B时间不达标，存在病人、转运、院内延迟；如果不能在90分钟内经PCI开通血管，就应该就地、就近立即溶栓。随后，傅向华教授介绍了“急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南”的八项亮点：
1 对推荐级别采用直接表达方式
为便于基层单位医务人员的正确理解和把握，本指南并未沿用国际通用的推荐方式，而是采用以下表达方式，即：
应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用；
建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用；
考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用；
不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征。
2 强调STEMI早期诊断的重要性
梗死性心绞痛与心绞痛相比，程度更重，时间更长（＞20分），药物（硝酸甘油不缓解）
注意：重视对应导联的镜像性改变（对应导联ST段压低，T波倒置）
及早确立STEMI诊断，并及早采取溶栓治疗。
不应等到心电图出现典型ST段抬高。
不应等到心电图出现Q波形成
更不能等心肌坏死标记物升高后在行溶栓治疗。
3 强调STEMI早期诊断鉴别和处理的重要性
症状判断：是否心绞痛、疼痛时间、有无病史；首份18导心电图（FMC10分钟内），有无STEMI可疑表现；急诊血液联项检查（第一管血）：一步到位，包括（凝血参数基础对照、血常规、血钾/血气分析、心肌酶、肾功能、血糖、BNP、D-二聚体）
胸痛三大主症鉴别：AMI、PE、A夹层。
严重并发症：晕厥、心衰、休克。
针对性基层继教，注意正确引导、加强基本功。
建立微信群等立体信息网会诊系统实时指导。
4 强调STEMI是一个系统性救治工程
基础治疗：镇静、止痛、防猝死（室速/室颤—β受体阻滞剂+补钾）；
主体治疗：即刻肝素化抗凝治疗，即刻抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、必要时替罗非班）；
关键再通治疗：
溶栓治疗：首选特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原）；
PCI治疗：120分内完成（如不能在FMC后120分内完成，先溶栓在转运造影或PCI）；
再灌注治疗前、中、后冠脉微循环保护，防治并发症、减少早期心源性猝死。
欲达到STEMI救治的良好效果，要重视早期规范化基础治疗。并且要重视整体治疗，避免AMI短板效应。在救治过程中，任何一种治疗缺憾都有可能成为整体治疗中的短板。
5 强调STEMI早期肝素化的重要性
溶栓酶在血栓形成过程中起了核心作用，而肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，能够快速有效的阻断凝血瀑布的级联反应，防治冠脉血栓的进一步进展增大。冠状易损斑块的破裂是STEMI的启动因素而凝血酶激活红血栓不断发展使血管闭塞血栓负荷更重、更长、更粘。红血栓是纤维蛋白+红细胞完全阻断血流，白血栓是血小板组成部分阻断血流。
从病生理、药理、临床层面认识STEMI治疗。阻断STEMI红血栓生成延展—普通肝素即刻阻断红血栓不再扩大。使已形成的血栓溶解，恢复心肌灌注—靠纤溶酶原激活剂断开纤维蛋白（普佑克、阿替普酶等）。我国STEMI救治过程中存在重大的误区，肝素应用比例严重不足。
溶栓前抗凝——肝素化治疗是溶栓前基础治疗。
溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊STEMI后应立即静脉注射普通肝素5000U（60-80U/kg）,继以12U/(kg.h)静脉滴注，溶栓及溶栓后应检测APTT或ACT至对照值得1.5-2.0倍（ATPP约50-70秒），通常需维持48小时左右。需强调的是，鉴于STEMI早期病理生理机制和相关药物的药理学作用，早期救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
溶栓后处理：溶栓后也必须抗凝
剂量足：溶栓后12U/(kg.h)（最大1000U/h）静滴。
疗效足：APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍（APTT约50-70秒），维持48小时。
软着陆：48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素。
无论特异性及非特性的抗凝康栓异性纤溶酶，持续性的抗凝抗栓是必须的必要的！
肝素应用误区一：只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝
若肝素应用剂量和疗效不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。 溶栓前肝素化，血管开通率高。溶栓后肝素化，冠脉闭塞率低。PCI前早期肝素化，血栓负荷轻，无复流发生少。 早期肝素化是ATEMI治疗的基础。无论是溶栓，还是PCI，均应在有效的肝素化基础上进行。
肝素应用误区二：过分担心肝素导致的出血并发症和肝素诱导的血小板减少症（HIT）。目前STEMI急诊介入治疗多选择经桡动脉路径，其出血并发症发生率较经股动脉路径时期已明显减少。
监测APTT/ACT,使APTT/ACT控制在基础值的1.5-2倍，可降低出血发生率。HIT发生率约1%，且常与所用肝素剂量相关，多在停药后逐渐恢复正常。初次救治首次应用肝素很少引起出血并发症和HIT，此时尽快阻断冠脉血栓进展尤为重要。
肝素应用误区三：以低分子肝素替代普通肝素
低分子肝素的分子量大约是普通肝素的1/3，平均分子量Da，相当于15个糖单位。 低分子肝素同样是通过激活抗凝血酶产生抗凝作用。至少18个糖蛋白组成的肝素链才能桥接抗凝血酶和凝血酶，从而抑制凝血酶活化。肝素抗Xa与抗Ha比值为1:1，低分子肝素抗Xa与抗Ha比值在2:1-4:1之间。 目前，只有依诺肝素在STEMI救治中有循证医学证据，但前提是需要静脉注射30mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg。一支依诺肝素的价钱是普通肝素的7倍。目前国产的低分子肝素在STEMI救治中均无循证医学证据。因此，在早期救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。
6 强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性
早：任何地点、任何时间
快：无时间延迟
易：所有医生
廉：价格低廉
好：早期＜3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似。
溶栓适应证：
最适合溶栓的患者，指出血风险低，症状出现3小时，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。
溶栓药物的分类与选择
（1）按对纤溶酶激活的方式分类：
非特异性纤溶酶原激活剂：
尿激酶（UK）
链激酶（SK）
特异性纤溶酶原激活剂：
人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）-阿替普酶
瑞替普酶（r-PA)，兰替普酶（n-PA），替奈普酶（TNK-tPA）
尿激酶原（普佑克pro-UK）：国家一类生物新药（天士力）
可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。
（2）根据上市的先后和药物的特点分为三代：
第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）
尿激酶（UK）
链激酶（SK）
第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）
组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）
阿替普酶-（rt-PA）
第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）
瑞替普酶（r-PA)，
替奈普酶（TNK-tPA），
尿激酶原（普佑克pro-UK）
纤溶酶原激活剂的溶栓机制：与血栓上的网状纤维蛋白结合；将纤溶酶原活化成纤溶酶；
纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解；作用完成后纤溶酶与α-抗纤溶酶结合，失去活性。
本指南指出，STEMI溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
7 强调STEMI早期补钾和应用β受体阻滞剂在预防STEMI早期猝死的重要性
STEMI患者随血钾水平降低，室颤发生危险性显著增加，对于血钾水平＜3.0mmol/L的患者，室颤的发生率达30%。血钾浓度与室性心律失常呈负相关，血钾越低，室性心律失常发生率越高。AMI时的低血钾性易损心肌-易颤猝死。在STEMI时，钾已成为决定生命存在与否的生死离子。在急症、危症、重症心脏病状态下，钾的水平更重要，更关键，更迫切。在很多STEMI猝死的患者中皆系缺血性心肌损伤与低血钾状态因果互动共同导致的恶性室性心律失常所致。因此需重视血钾水平，防止低血钾，保持血钾的正常高限水平。
本指南推荐，当发生恶性心律失常时，应立即予以非同步直流电除颤（双相波200J，单相波360J），在未恢复有效的自主心脏博动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸。应静脉使用β受体阻滞剂：美托洛尔，艾司洛尔。若无静脉β受体阻滞剂，可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。合并低血钾血症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5mmol/L。
8系统性规划治疗流程
缩短总缺血时间，恢复有效心肌再灌注.提早再灌注时间（FMC-N or FMC-B）；
有条件直接PCI（＜90-120分）；
无条件即刻溶栓溶栓后PCI（3-2。小时）应继续进行冠脉造影/PCI；
溶栓酶选择甚为重要，要选第2代，第3代溶栓酶；
第一时间肝素化至关重要；
可尽早充分、持久地开通恢复心肌水平再灌注（不能开大管堵小管）减轻心肌损伤程度和缩小梗死面积。
AMI溶栓治疗系统工程包括：
STEMI一般基础治疗：镇静止痛，B-阻滞剂，补钾防颤。
即刻肝素化、抗凝治疗、抗血小板等重要支撑治疗。
溶栓/PCI前、中、后心电稳定，再灌注前、中、后微循环保护。
溶栓/PCI后继续有效安全抗凝抗栓，微循环保护及并发症防止等。
AMI治疗成功与否首先决定于救治时间早晚，也决定于整体综合治疗的时效保证。急性心梗早期肝素化与溶栓是至关重要的。溶栓结合PCI是符合我国大部分地区的AMI救治方法。溶栓治疗要选择溶栓酶—普佑克，rtPA等。AMI治疗中要注意避免短板效应，特别是早期致死性恶性心律失常防治，仍是AMI死亡主要原因B-阻滞剂与补钾防猝死很重要。可以说减少晚间心源性休克死亡率很困难，但是减少早期心源性猝死还是很容易。
来源：医心网
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【静脉溶栓系列】急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标
杨璐萌 程忻 凌倚峰 方堃 曹文杰 董强华山医院神经内科编者语：目前国内外急性脑梗死静脉溶栓“到院至溶栓”时间要求在60 min之内。中国国家卒中登记显示2007年9月至2008年8月，181例溶栓患者“到院至溶栓”中位数时间为116 min，延误因素包含等待化验报告。2007年美国缺血性卒中早期管理指南指出，排除凝血功能障碍、血小板减少及抗凝药物的使用，溶栓不应该因等待血小板计数、凝血酶原时间等结果而造成延误。但我们在临床应用中仍存在一定风险，目前国内指南仍要求溶栓治疗前应提供患者的血常规、凝血功能指标等相关数据，特殊情况下可以考虑患者是否有凝血功能异常的相关疾病史或既往是否行相关检查以作为参考。因此，本研究结论尚有待于更进一步的研究及国内相关指南共识给予规范和指导。患者的相关病史、用药史及已有的化验结果是决策的重要参考。&&&&&&& 上期我们说到榕溶栓治疗效果好不好，依赖于发病至治疗的时间。院前时间需要更好的公众教育、公共急救设施和运输才能进一步提高。作为院内治疗来说，华山医院溶栓团队认为最重要的限速环节在于实验室检测。因此本研究旨在明确急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者血小板减少以及凝血功能异常的发生率；探讨不等待该结果即开始静脉溶栓能否缩短入院至溶栓时间（DNT），对溶栓的安全性是否造成影响。&&&&&&&& 华山医院神经内科溶栓团队回顾性分析2009年1月至2013年3月复旦大学附属华山医院神经内科收治的发病在12 h内的AIS和短暂性脑缺血发作(TIA)患者，观察血小板减少及凝血功能异常的发生率。回顾性分析同期予重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓的患者，自日起，溶栓治疗急诊流程进一步改进，排除相关病史用药史并经患者知情同意后，不等待血常规及凝血功能报告即开始行rt-PA静脉溶栓，按照是否等待血小板及凝血功能报告分为等待组(83例)与不等待组(37例)，比较两组DNT、疗效及安全性。共纳入发病在12 h内的AIS和TIA患者298例，其中8例存在血小板减少或凝血功能异常。行静脉溶栓者120例，不等待组DNT中位数59min，等待组DNT中位数90min(U=870.000，P&0.01)。&&&&两组早期疗效、症状性脑出血发生率、7 d病死率和3个月良好预后比例差异无统计学意义。结论 AIS患者早期血小板减少和凝血功能异常发生率很低。AIS患者静脉溶栓前不等待血小板和凝血功能指标可以显著缩短DNT，未观察到其安全性减低。&&&&& 自日起，华山医院神经内科优化急性卒中急诊流程，设“7 天-24小时”溶栓组，从管理角度简化院内流程。排除相关病史及用药史后，不等待血小板和凝血功能结果即启动溶栓治疗，发现可明显缩短DNT，且未引起sICH和7 d病死率的增加。但两组患者早期疗效及3个月良好预后比例差异无统计学意义，考虑原因可能与两组患者的基线数据匹配，尤其起病至溶栓时间无明显差异有关。不等待血小板和凝血功能结果即予以溶栓，在已发表的文献中尚未见相关研究。&&&& 华山医院神经内科溶栓团队通过询问病史如血小板减少、肝肾功能异常、服用抗凝药等，可以早期判断患者是否可能存在血小板降低或凝血功能异常的情况。血小板减少、使用抗凝剂伴凝血功能异常在欧洲卒中组织和美国卒中协会指南中均被列为静脉溶栓的排除标准。但部分排除标准采用NINDS（National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS）试验标准，直接在临床推广，而不是基于随机对照试验使静脉溶栓治疗的安全及获益最大化。其实一般情况下，血小板减少并不会显著增加自发性大出血。目前尚无充分数据来评估血小板减少或凝血功能异常患者静脉溶栓的安全性。在此类患者中进行静脉溶栓的随机对照研究也并不现实。因此本研究的结论很好地弥补了这方面的空缺。&&& 美国AIS早期管理指南显示DNT每缩短15 min，可降低5%的院内病死率。每延误1 min，则会增加190万个神经元、14 000万个神经突触和12 000 m有髓神经纤维的死亡。 尽早行静脉溶栓的获益大于不可预计的出血性体质溶栓后带来的危害。&在排除相关病史用药史后，AIS静脉溶栓前不等待血小板和凝血功能指标联合其他优化措施，可显著缩短DNT，不增加sICH和7 d内的死亡风险。本研究尚存在一定不足：我们收集的AIS和TIA患者的发病时间为12 h以内，部分患者超过了溶栓时间窗；本研究的样本量较小，尚缺乏大样本量、多中心的研究来进一步证实研究结果。此结论仅为本研究所得，存在一定局限性，临床上开展溶栓治疗尚有待于更进一步的研究及国内相关指南共识给予规范和指导。本研究结论已经发表在《中华神经科杂志》上。&
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04年至今，我尿激酶静脉溶栓将近10例，有效果奇好的，也有大量出血的，颇多感触：
1、病例选择要适当，大多三小时内，年龄太大的要小心，长期饮酒的、多年糖尿病的溶了易出血。
2、说句实话，NIH评分烦琐而且病人大多不配合，等一圈评下来宝贵的时间又浪费了不少，还得迅速得留时间去找有无禁忌症，所以简便的就看肌力，肌力三级以下的有时也很难判断，好多发病一两个小时的肌力看上去三级以上的你不溶，过了时间窗却越来越差了，再溶却不敢了，后悔当时没溶失去了时机。
3、明显的侧向凝视意识改变可能获益的可能性少，一般不溶。
4、CT上有明显改变的尽量不溶，出血的发生率也高。
5、心原性脑栓塞的易出血，循证不支持的依据较多，不知大家溶得多么？
6、Rt-pa剂量有公斤体重计算，一般10%的先静推，尿激酶却没明确的剂量标准，选100万的还是150万的大家凭什么？体重粗略估计？一定比例（10%？）先静推，是不是照搬Rt-pa先入为主想当然了，我也这样做，有循证依据吗？
7、我溶了一个47岁的内蒙古籍的民工，发病三小时，肌力0级，指证明确，溶后数小时戏剧性地肌力达4级，四天后起床行走出院，但凝血功能完全不是“一片红”改变，真怀疑是否TIA了，但复查CT有明显动态改变的责任病灶，还怀疑是不是国产药出了问题，同批号的尿激酶心梗溶栓成功了但仍无明显凝血改变。另一例糖尿病的150万溶了发生致死性出血，惨不忍睹！但凝血改变还是不明显，百思不得其解。曾请教宣武贾建平教授，回答仍难令人满意。
8、就在上周溶了一个43岁嗜酒的脑梗死病人24小时后肌力提高到三级以上，严格按指南进行后续治疗，但三天后肌力又降到一级。对可能的通后再栓，各位有何良策？
9、各位是否都有TCD床旁监测？ wxzzh wrote: 前几日值急诊，半夜来一病例，发病半小时，各方面倾向于梗死，当时狠狠心准备溶栓，CT示出血，如释重负。
同感！很多时候有这样的感觉。
在目前日渐恶劣的医疗环境下，越来越多的医生选择了可以理解的“保守”治疗，有时候感觉自己是在孤军奋战，如临深渊如履薄冰，但还是痴心不改，该溶的就溶！ 个人感觉最重要的是和病人家属作好良好的沟通。
曲斑竹在这方面有着丰富的临床经验，有请曲大侠......
当初在实习的医院神经科，2个月就遇见了3例，溶栓的效果（rt-pa）相当的好，后来发现越往上走，更高级别的三甲医院就越加的保守。
从众多战友的发言来看，好像国产尿激酶效果不错，可是真不知道所有溶栓的患者都进行卒中登记没有，如果能够登记在案，拥有自己的数据，就可以让更多的人听到来自中国的声音。
我是脊髓血管畸形
1) 不知各位是否观察过使用尿激酶或rt－PA前后的凝血指标变化？（与pgh0924有同感，曾为此让药局换过几次厂家的尿激酶，以后也是不了了知，谁知道真正的活性有多少。） 2）不知各位对尿激酶的厂家有何评价？能否推荐3 家。 3）偶这床位60余张，3小时内用rt-PA, 6小时内用尿激酶，每月可能1例左右。 4）在WUSTL的NEURO－ICU，共见10例rt-PA静脉溶栓，3例出现致死性脑出血！因此，偶这使用rt-PA的量小，基本上是使用1支，24小时复查头颅CT（不是使用后立即），然后再做下一步治疗。 5）总体上，疗效很好的不多，出血的也不多，住院期间稍有好转的多些，实际上，NIH也是看90天的疗效评分。
呵呵，看了以上楼主的经验，我发现大部分的都是使用尿激酶来进行溶栓的。我现在所在的医院是三甲医院，我们从2000年开始使用rt-PA进行溶栓，现在已经有100例左右的病人了，同时我们还开展了动脉溶栓和动静脉联合溶栓。比较下来，动脉溶栓的效果好，有很多病人在手术台上就能动了，同时我感觉风险性反而比静脉溶栓要小，因为他的剂量小，同时在DSA下，易于直接接触栓子。我们使用的rt-PA最大剂量达到了83ml（90公斤的病人），没有发现出血。 总体来说，rt-PA的应用相对比较安全。呵呵，这是我的课题，希望与大家多交流和分享
个人认识： 脑梗塞后最有效的治疗，应当是溶栓恢复血流灌注，但是目前国内溶栓治疗开展的很不均衡，除了急诊入院符合溶栓指征的病例较少，溶栓存在出血风险，当前医疗环境差外，还有没有其他因素存在？国内溶栓使用尿激酶（6小时内），及rt-PA(3小时内），国外只用rt-PA，看了前面几位战友发言，和我了解的溶栓效果较好的均是即刻或短期内症状较快改善，然而据我所知评价rt-PA疗效指标是90天后的NIHHS评分，而不是溶栓24小时后NIHHS评分（评分改善无统计学意义），如此分析，花费如此大的人力、物力、财力，冒着很大的风险，效果只能在90天之后才能显示差异（国内尿激酶也是90天后），当前环境有多少病人和家属能接受呢？就是医生自己又会有何想法呢？很想和大家交流一下，希望积极参与！
二甲医院，神内40张病床，开展尿激酶溶栓大几十例，没用过t-PA。尿激酶用量大多100万，入生理盐水100毫升静点，30至40分钟静点完毕。少量病人用至150万，彻底溶开的不占多数，但该方法对于肌力进行性下降的进展型脑梗塞大多能实现遏制病情进展加重的效果，对于已经应用肝素而无效、但PT、APTT未超标的病例，我们仍然用尿激酶，但是向患者家属预先声明，请其家属签署知情同意书，到目前为止尚未见进展型脑梗塞应用过肝素无效者再用尿激酶会增加出血机会的病例。应用尿激酶有效后12小时口服阿司匹林150毫克，每天一次。应用尿激酶有效后24小时时开始给予肝素钙最好是低分子肝素钙5000单位，脐周皮下注射，每12小时一次，共10到12天，患者出院时肌力都有比较满意的康复，2个月后来复诊时，康复情况满意。建议：对于尿激酶的使用在掌握适应症的基础上提倡采取适度积极的态度，尿激酶用量不宜少于100万。
1 尿激酶的用量我们一般是：100-150万单位，加入100毫升盐水，半小时内滴完。很少应用200万单位。年龄大的如75-80岁，有时先给75万单位，半小时后根据情况再追加25-50万单位，我们认为，出血并发症与尿激酶的用量有关，但疗效并不与尿激酶的用量呈正相关。 2 溶栓前，我们要求必须查血常规，凝血4项，血糖。 3 有些溶栓治疗的患者会出现戏剧性的好转，疗效非常好。当然也有疗效不尽人意者，但即使当时疗效不明显，后期的恢复，溶栓治疗的也比未溶栓者，恢复要好，所以要看90天的评分。 4 还有种情况就是，患者入院后病情有了一定的恢复，比如入院时肌力0级，很快恢复到3级，以前这种情况我们就不溶了，但患者病情不久又加重了，但这时已经超过了6小时的时间窗，让人后悔莫及，吃了几次亏后，像这种情况我们还是主张积极一些，溶栓治疗。 5 和患者家属沟通时，也要有的放矢，年轻的患者，我们积极一些，把溶栓的好处多讲一些，尽量争取患者家属同意溶栓治疗。年龄大的患者，把并发症说的重一些，但如果家属积极，有溶栓指征，没有禁忌症的我们也溶，我们年龄最大的患者是80岁。现在患者的信息很灵通，入院后他们会主动提出溶栓治疗，很多已经超过时间窗的，患者家属还一再要求溶栓，当然我们要按原则办事，超过时间窗坚决不能溶，要和患者家属解释清楚，否则他们会责怪医生没有给与他们最积极有效的治疗。
虽然静脉溶栓的疗效是肯定的，但目前医疗环境恶劣，临床医生真正做起来还是如覆薄冰。
我读研后正式上临床一年多来，仅听说去年12月我们科急诊组主任给一个脑梗塞病人用了尿激酶溶栓，当时立竿见影，瘫痪肢体肌力从一级转为四级，大家都很高兴，可是第二天早上发现病人昏睡，复查CT梗塞一侧大面积渗血，家里也不是很积极，觉得没救了就拖回去了。自己在急诊和病房一个尿激酶溶栓都没有见着过，想想大家可能还是怕担风险：） 昨天又去急诊晃了一圈，新发现一张rt-PA的说明贴示：“静脉溶栓，50mg/支（6350rmb），用量0.9mg/kg；用配套注射用水稀释成50ml；先抽取5ml/ ivp；余量45ml用生理盐水稀释到225ml/vgtt，1小时内滴完。”呵呵，拭目以待：）。
从05年进入临床神经内科至今两年，谈谈自己的体会。 我们病房60张病床，每月都有几例能符合溶栓指证的，但有些患者一交代病情之后就放弃了，特别是岁数大的，年轻的患者大多数还是挺积极的。 1适应症和禁忌症完全按照脑血管病指南，详细向家属交待病情，溶栓的好处和风险，符合指证的一定要交待溶栓，同意与不同意都要签字，现在患者可很是不好对付，事后他有可能想过来再来告你，倒打一耙，我们可一定要把自己这方面弄好，无懈可击。 2用之前常规检查一定要做，心电，血糖，血常规，离子肾功凝血项。 3我们一般用尿激酶100万―150万单位，体重大的剂量大一些，加入生理盐水100毫升中快速静点。 4个人感觉越年轻，发病时间越短，效果越好。老年人，合并糖尿病，心脏病及其他疾病的我们重点交待，让患者自己选择，感觉效果不是太好。 5治疗很积极的患者，经济条件有相对较好，我们也采用动脉溶栓，个人感觉动脉溶栓将药物注射到局部，效果要好一些，但好像好没有定论动脉溶栓的效果就一定优于静脉溶栓。 6脑干梗死出现意识障碍的治疗一定要积极，向患者交待，溶过一例患者，效果非常好。 7原来我们溶栓后24小时马上给与小分子肝素钠皮下注射每天两次，后来我们老师就不用小分子肝素了，改成口服阿司匹林。 总之，就一定要按脑血管病指南办事，多与患者家属沟通，签字，溶栓这么大的事一定要请示上级医生。 就想到这么多体会，大家多多批评指正。多多交流。
脑梗死用尿激酶真的有用吗 国外都用RTPA 可能一些临床的资料研究已经证实尿激酶对脑梗死溶栓无效 一些大牌神经科专家都主张用RTPA 在中国很多人用尿激酶的一个重要原因是医保,但能证明有效吗 请诸位发表一下看法
对于静脉溶栓真的是感触良多： 我们是基层医院，病人都是中国最穷苦的农民。我们没有MRI，只有CT，溶栓靠的更多的是经验。不溶栓，一例病人的背后就是一个家庭的万劫不复。溶栓却要承担巨大的压力。我们的主任特别保守从不溶栓，病人信任我，我从2000年开始溶栓，至今有30余例。 我用的时间标准是3小时之内。均用尿激酶100--150万，30--60分钟静点，病例都是选信任我的，并按常规化验，签字。我体会，把握好适应症还是比较安全的，曾有一例大脑中动脉梗塞，1.5小时入院，已经有神志障碍，因为和家属比较熟悉，在家属的强烈要求下进行了溶栓，结果病人痊愈。我现在还后怕。但是在面对病人的求助的眼神，真的能忘了规则。医者，为了避免纠纷，有时见死不救远远多于治疗了病人，特别在神经内科中的溶栓治疗体现的淋漓尽致。 溶栓真的很简单，随便拿一本神经内科书都有详细的指南，但在当前的医疗环境下，患得患失都是为了保全自己。我看更重要的还是处理好医患关系，想病人之所想，不然干脆炒股去吧。
宣武医院贾教授在中国医师协会神经内科分会上就《急性脑梗死患者静脉和动脉溶栓治疗的对比研究》作了报告。指出溶栓指征可以放宽，其中3小时内适宜静脉溶栓，3小时以上应以动脉溶栓为主。但溶栓效果以3小时内为佳。
根据我们医院的溶栓经验，结合文献，谈谈我的看法，适应症和禁忌症我就不再赘述了。 一、发病3小时内的急性脑梗死溶栓方案： 1、首选rtPA，剂量为0.9mg/kg (最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1 min)，其余剂量连续静滴，共60 min。 2、无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。尿激酶100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。 3、定期进行血压观察，前2小时内1次/15 min；随后6小时内，1次/30 min；此后，1次/60 min，直至24小时。 4、定期进行神经功能评估，在静脉点滴rtPA过程中1次/15 min；随后6小时内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24小时。 5、溶栓24小时后开始口服阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75~100mg/d。 二、发病3～6小时内的急性脑梗死可选择尿激酶，方法同上。 三、溶栓并发症处理： 1、如溶栓过程出现颅内出血（出血几乎100%发生于治疗后24小时内），应立即终止溶栓，行急诊CT证实。检查凝血指标，可输新鲜冻血浆，使纤维蛋白>1.0g/L，也可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗的病人。密切观察病情，并请外科会诊，决定是否手术。 2、溶栓后血管再闭塞，在头颅CT排除脑出血的情况下，给予低分子肝素治疗。一般应在停用溶栓药物24小时后进行。
我们是三甲附属医院，有80张病床，但每年就10来例溶的，有指征的还是有很多的，但有些患者一交代病情之后就放弃了，特别是岁数大的，年轻的患者大多数还是挺积极的，再加上我们医生不积极，怕麻烦及承担风险，所以每年的总例数不多。经验不多，在此主要是向各位专家学习。 在急诊入院的神经科病人，急诊科都会提起打电话叫我们专科医生下去，如果按照中国脑血管病防治指南，病人有可能要溶栓的，我们一线医生都会跟随病人去行头颅CT检查，未见病灶则电话联系病房准备行各种溶栓前准备。准备签字同意书，准备心电图，血糖，血常规，凝血功能、肾功能、电解质等检查。 上到病房后签字，详细向家属交待病情，溶栓的好处和风险，符合指证的一定要交待溶栓，同意与不同意都要签字。抽血检查，等待结果，准备药物。 符合指征的，特别是在3小时内的，（后循环的时间可以延长至12小时）用尿激酶溶栓，先用10万u静脉注射，后用剩余的90万u在1小时内静脉滴注，同时密切观察生命征、NIHSS评分，头痛等可能的出血症状。用药后复查头颅CT，24小时后开始服用阿司匹林。 可能我们尿激酶的用量比较小，出血的病人见的少，总的效果还是比没有溶栓的病人要好，时间越早，年纪轻的效果好。
03年至今进行溶栓治疗三十余例,三乙医院,神经科四十张病床,在时间窗内有溶栓指征的不能进行溶栓治疗的原因大多数是因为家属不愿接受。
我们是县级医院，每个月脑梗死住院病人几十个，至今没有给一个溶栓。原因：1、决大部分病人入院时已经超过时间窗，失去机会。 2、极个别在时间窗的病人由于安全原因，也不敢溶。
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