白观臣1,2 滕清良2 王玲2
（ 1 青岛大学医学院 山东青岛 2 6 6 0 2 1 ； 2 泰安市中心医院 山东泰安 2 7 1 0 0 0 ）
【摘要】目的 检测CD34、HLA-DR在急性髓系白血病患者骨髓中的表达情况，探讨CD34/HLA-DR抗原共表达与AML完全缓解率与临床指标的关系。方法 选取同期收治的AML初治组患者65例(其中治疗后完全缓解者38例，未缓解者27例)骨髓细胞为研究对象，应用流式细胞仪检测CD34、HLA-DR的表达，同时统计初诊时的白细胞数等临床指标。结果 31例CD34/HLA-DR共表达AML患者仅有12例达到完全缓解，CR率为38.71%，而34例非CD34/HLA-DR共表达AML患者的完全缓解率达76.47%，两者差异具有显著统计学意义。结论 CD34、HLA-DR共表达AML患者的完全缓解率较低，为预后不良因素之一。
【关键词】CD34 HLA-DR急性髓系白血病 完全缓解 预后
【中图分类号】R552 【文献标识码】A 【文章编号】（0-02
&&&&&&& 急性髓系白血病（acute myeloid leukemia ，AML）是一组异质性的血液系统恶性肿瘤，对白血病患者划分危险度分层，再确定个体化的治疗，已经成为共识。目前免疫分型检查的广泛开展为临床制定治疗方案及预后判断提供了实验依据。本文就CD34/HLA-DR抗原共表达对AML患者临床特征及完全缓解 (complete remission ,CR) 率的影响报道如下。
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料
&&&&&&& 2010年8月& 2011年11月本地区同级医院血液内科共收治AML（非M3）患者65例，诊断均符合文献[1]标准，其中男39例，女26例，中位年龄37岁。根据FAB分型，其中M1 1例，M2 9例，M4 31例，M5 22例，M6 2例。
&&&&&&& 1.2 仪器与试剂
&&&&&&& 仪器：流式细胞仪（FACScalibur，Becton-Dickson公司），分析软件（Cellquest，BectonDicsion公司）；普通光学显微镜（Olympus CH20）；日本三洋MCO-175型CO2孵箱；超净工作台（苏州，SW-CT- 1F）；台式离心机(B160型，河北白洋离心机厂)。
&&&&&&& 试剂：淋巴细胞分离液购自上海艾研生物科技有限公司；PE标记的鼠抗人单抗CD3，CD5，CD7，CD10， CD13，CD14，CD56, CD34， HLA-DR均购自美国Becton-Dickson公司。
&&&&&&& 1.3 流式细胞仪检测免疫表型&
&&&&&&& 采集患者化疗前肝素抗凝骨髓2ml，制备白细胞悬液，取8支试管， 按照加样程序每管加入肝素抗凝骨髓液50&L及相应的3种荧光标记抗体各20&L,室温闭光反应15 min, 各加入溶血素1ml，室温放置8min，1200转离心5min，生理盐水洗2次，500&l生理盐水重上流式细胞仪检测。
&&&&&&& 1.4 结果判断
&&&&&&& 采用CD45和侧向角散射(side scatter,SSC)双参数散点图设门识别幼稚细胞，采用CellQuest软件对结果进行分析白血病细胞群表面标志检测阳性率&阴性对照&20%为阳性，其中CD34阳性细胞&10%为阳性[2,3]。
&&&&&&& 1.5 治疗方案
&&&&&&& 其中58例诱导治疗方案采用DA方案：柔红霉素(daunorubicin,DNR)45mg/ (m2.d),静脉滴注,第1～3天;A r a-C100m g/(m2.d),静脉滴注,第1～7 天。化疗第8天均行骨髓细胞学检查，如骨髓增生活跃或原始幼稚细胞比例高于5%，均延长化疗。其中7例诱导治疗采用C A G方案：阿糖胞苷(cytarabine,Ara-C)10mg/(m2.12h),皮下注射,第1～14天；阿柔比星（aclarubicin,ACR）5-7mg/(m2.d),静脉滴注,第1～8天;G-CSF150- 200mg/(m2.d),皮下注射,第0～14天。
&&&&&&& 1.6 疗效判定
&&&&&&& 完全缓解(C R )：骨髓中原始细胞&5%，外周血中性粒细胞&1.5&109/L,血小板&100&109/L，且无髓外白血病浸润[1]。
&&&&&&& 1.7 统计学分析
&&&&&&& 数据以均值&标准差 (x-&s) %表示，应用统计软件SPSS13.0分析， 两组数据间均数比较采用t检验和非统计数据的秩和检验。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 2.1 CD34/HLA-DR共表达情况
&&&&&&& 在65例患者中，其中有31例为C D34/H L A-D R共表达阳性，占47.7%，CD34阳性共41例，占63.1%，HLA-DR阳性46例，占70.8%，而C D34/H L A-D R均阴性9例，占13.8%，与文献[4-7]报道相近，无明显差异。
&&&&&&& 2.2 CD34/HLA-DR共表达与临床指标关系（见表1）&
&&&&&&& 本研究就AML（非M3）患者初诊时外周血白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数以及骨髓幼稚细胞比例分别进行统计学处理，发现CD34/ HLA-DR共表达阳性同CD34/HLA-DR共表达阴性的患者相比均无统计学意义，这表明CD34/HLA-DR共表达同以上临床指标无相关性。
&&&&&&& 表1 CD34/HLA-DR共表达与临床指标关系&
&&&&&&& 2.3 CD34/HLA-DR共表达与非CD34/HLA-DR共表达完全缓解情况（见表2）&
&&&&&&& 本研究发现，31例CD34/HLA-DR共表达患者有12例达到CR，CR 率为38.71%，明显较非C D34/H L A-D R共表达76.47%低，统计学有明显差异（P&0.05）,这表明CD34/H L A-DR共表达同完全缓解率呈负相关。
&&&&&&& 表2 CD34/HLA-DR共表达与非CD34/HLA-DR共表达完全缓解情况&
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& C D34是一种阶段特异性而不是系特异性的白细胞分化抗原，其在AML各亚型中表达差异明显，其阳性表达率各家报道不一，多在23%～ 61%[8-10]，但部分研究发现，CD34阳性AML与CD34阴性AML患者初诊时的血红蛋白浓度、白细胞及血小板计数等无显著性差异，本文的结果同样证明了这一点。有学者[11-14]发现CD34阳性AML患者CR率较低，并且分析原因可能是由于C D34阳性细胞恶性克隆分化受阻于细胞的较早阶段，对化疗药物的敏感性较差。国外学者Junghanss C[10]对该中心的124名AML 患者研究发现，对初诊的LDH水平、WBC数目、是否继发AML、异常染色体核型、是否异基因移植以及C D34抗原表达进行多因数分析发现，仅仅发现染色体核型和CD34抗原表达是AML患者独立的预后因素。总得来说，AML患者的白血病细胞若表达CD34抗原，则CR率低、生存期短。H L A-DR抗原的表达与细胞的成熟程度呈相关性的，即细胞越分化成熟，HLA-DR抗原表达的阳性率越低。国外大多数学者[15-17]在AML （非M3）有关H L A-D R抗原表达的研究表明，H L A-D R抗原阴性的ANLL患者其CR率，维持缓解的时间均优于HL A-DR抗原阳性的AML 患者。Wetzler[16]等进一步研究发现，在非M3的AML患者中，HLA-DR 阳性的患者17%在CR后发生复发，而HLA-DR抗原阴性的患者只有4%在CR后发生复发，而且这些HL A-DR抗原阴性的患者在复发时检测发现HL A-DR转阳，因此可以判断HL A-DR抗原在AML是一种预后影响因素。
&&&&&&& 目前，国外学者就不同CD34/H L A-DR共表达进行了相关研究。
&&&&&&& ChangH[15]等肯定指出只有CD34/H LA-DR抗原共表达同染色体核型分析、年龄一样均是AML独立的预后因素。Br i a n A[5]等的研究同样肯定了CD34/H L A-DR抗原共表达具有独立预后意义。国内仅见陈黎等[4]对AML患者CD34/HLA-DR共表达进行研究，发现CD34/HLA-DR抗原共表达CR率明显低于CD34/HLA-DR抗原共表达缺失的患者，差异有统计学意义。本文的研究发现同样证实了这一点，同时本文发现CD34/HLADR抗原共表达与AML临床表现如外周血白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数以及骨髓幼稚细胞比例无关。综上所述，CD34/H L A-DR抗原共表达系AML（非M3）预后不良的因素，可以作为判断预后指标之一。
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相关性AML。 本型主要特征：①细胞形态学：11 q23缺失，易位多见于急性单核或离单核细胞白血病，偶见于AML无成熟或有成熟型，原始细胞为原，幼单核细胞时，通常细胞较大，胞浆丰富，嗜酸性，可含粗大嗜天青颗粒及空泡，或有伪足形成，原单核细胞和呈圆形，染色质纤细，核仁明显，幼单核细胞迂曲不规则，NSE强阳性，MQO阴性或弱阳性。②免疫表型：可表达CD13，CD33，但11 q23异常AML无特异免疫表型特征，形态为单核细胞者可表达CD14,CD4，CD11b，CD11c，CD64，CD36，核溶菌酶，一般CD34-。③遗传学：显示涉及11q23（MLL）异常的易位，如t(9;11)(p21;q23)t(11:19)(q23:p13.1)和t(11:19)(q23:13.1)。少数患者有MLL部分串联复制，见于+11及正常核型者。 （2） 伴有多系病态造血AML：主要见于老年人，常伴有严重全血细胞减少，患者可为无先期MDS或MDS/MPO的初发者，或继发于MDS或MDS/MPD的演讲。 本型主要特征：①细胞形态学：治疗前血或骨髓中原使细胞≥20%，且髓细胞系中至少两系≥50%的细胞有病态造血。粒细胞病态造血表现为中性粒细胞胞浆颗粒减少、、核分叶减少或异常分叶，该特征有时血比骨髓涂片更明显；红细胞病态造血表现为巨幼样变、核碎裂、核分叶或多核、环状铁粒幼细胞，胞浆空泡，PAS阳性；巨核细胞病态造血表现为小巨核、单叶核或多核巨核细胞。②免疫表型：反应形态学的异质性。通常为CD34+、CD13+、CD33+,常异常表达CD56和(或)CD7，原始细胞多表达多药耐药糖蛋白（MDR1）。③遗传学：细胞遗传学异常类似于MDS所见，如―7/del(7q) 、―5/del(5q) 、+8、+9、+11、del(11q) 、 del(12p) 、－18、+19、del(20q) 、+21以及t（2；11）、t（1；7）；累及3q21和3q26的易位如inv(3)(q21;q26) 、t(3;3)（q21；q26）或ins（3；3）常有血小板增多，累及3q25者常无血小板增多。 （3）治疗相关性AML和MDS：治疗相关性AML和MDS有使用细胞毒化疗和（或）放射治疗所致，又分烷化剂/放射治疗相关性和拓扑异构酶II（TopoII）抑制相关性两类 1）烷化剂/放射治疗相关性AML/MDS：常在接受这些所致突变剂5~6年（10~192个月）内发病。约2/3患者表现为MDS，多符合难治性血细胞减少半多系统病态造血（QCMD）,1/3患者唯有多系病态造血AMT或RAEB 本性主要特征：①细胞形态学：髓系细胞呈病态造血表现，约25%病态有嗜酸粒细胞增多，少数可有Auer小体，转变为白血病者多为AML有成熟型；次为急性单核细胞/单核细胞白血病，红白细胞病和急性巨核细胞白血病，但很少转变为APL。髓系活检25%病例呈低增生性，15%病例有不同成不骨髓纤维化。②免疫表型：呈异质性，常为CD34+，CD13+，CD33+,异常表达CD56和（或）CD7，原始细胞MDRA1高表达。③遗传学：细胞遗传学异常类似MDS，伴有系病态造血AML所见，复杂核型异常更常见。 2）TopoII抑制剂相关性AML：常在使用臼毒素（VP16，VM26）,多柔比星，表柔比星者发生，从接受这些治疗到白血病发病的潜伏期为2~3年（6各月~5年）。患者常无比生期MDS阶段，一开始即表现为急性白血病，且多为急性粒单核/单核细胞白血病，或为AML有成熟型，APL,伴病态造血AML急性巨核细胞白血病等，偶有ALL。细胞遗传学多累及11q23(MLL)异常，如t(9:17)t(11;19)t(6;11)也有21q22易位如t(8;21)t(3;21)，以及inv(16),t(8;16),t(6;9).转为APL者有t(15;17)(q22;q12)转为ALL者有t(4;11)（q21；q23）。 （4）不另做分类的AML：不符合前三种亚群众任一诊断标准或无法获得遗传学结果的AML划分不另做分类的AML。其多数亚型的定义域FAB分类中的相应病种几乎相同，诊断标准根据受累的主要细胞系列和成熟程度。 1）AML微分化型：即FAB分类的AML-M0，约占AML的5%，成人多见，形态学和细胞化学髓系分化证据，可似ALL。 本型主要特征：①细胞形态学：原始细胞大小不等，胞浆酸碱，无颗粒及Auer小体，核圆或肖凹陷，核仁1~2个；或细胞较小，胞浆稀少，核染色质凝集，核仁不明显，MPO,SBB萘酚ASD氯乙酸酶酯阳性率＜3%，NSE阴性或弱阳性。电镜MPO+。②免疫表型：至少表达CD13，CD33，CD117,之一，B-淋巴细胞系和T-淋巴细胞系特异标记Ccd22,Ccd799a,Ccd3均阴性，少数原始细胞抗MPO+，造血干细胞相关抗原CD34，CD38，HLA-Dr多数阳性，但单核细胞相关抗原CD11b,CD15,CD14,CD65常阴性，约1/3患者TdT+,有时弱表达CD7，CD2，CD19。③遗传学：无特异染色体异常，但常见复杂核型和+13，+18，+4，-7，多数病例IgH,TCR链基因呈种系构型。 2）AML无成熟型：即FAB分类的AML-M1，约占AMLD 10%,成人多见。 本型主要特征：①细胞形态学：骨髓原粒细胞R90%（NEC）,其胞浆中可无或有少数嗜天青可颗粒和（或）Auer小体；MPO和SBB阳性（阳性率R3%）。②免疫表型：至少表达髓系抗原CD13，CD20，CD79a阴性。③遗传学：无特异重现性染色体异常。 3）AML有成熟型：即FAB分类的AML-M2，约占AML的30%~45%，个年龄患者均见。 本型主要特征：①细胞形态学：似急性粒单核细胞白血病，但骨髓阶段的中性粒细胞≥10%，单核细胞20%；原粒细胞有或无嗜天青颗粒，Auer小体常可见，粒细胞系有不同程度的病态造血，酸碱性颗粒细胞常曾多，但无AML伴iuv(16)的嗜酸性粒细胞形态和细胞化学异常特征，酸碱粒细胞和（或）肥大细胞有时亦增多。②免疫表型：髓系抗原CD13，CD33，CD15中至少一种阳性，CD117，CD34，HLA-Dr亦可阳性，③遗传学：伴酸碱性粒细胞曾多者可有12q11-13缺少和易位或t(6;9)（q22;q22）以常为AML有成熟型，已归入班重现型遗传学异常AML。 4）急性粒核和细胞白血病：即FAB分类 的AML-M4，约占AML的15%~25%，中位发病年龄50岁。 本型主要特征：①细胞形态学：呈粒细胞。单核粒细胞两系增生，骨髓中原始细胞≥20%，粒细胞及前体细胞和单核粒细胞及前体细胞给占骨髓细胞的≥20%，血中单核细胞常5×109/L；原始细胞MPO阳性率≥3%，NSE阳性，如形态学符合单核细胞而NAE阴性也不排除本病诊断。②免疫表型：可表达髓系抗原CD13、CD33及单核细胞分化标志CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶，也可以CD34+。③遗传学：无特异细胞遗传学异常。显示11q23或inv（16）异常者则归入伴重现性遗传学异常AML。 5）急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病：两者分别为FAB分类的AML-M5a和M5b，各占AML的5%~8%和3%~6%，前者年轻人成人多见，后者年长成人多见。临床常有出血、髓外（皮肤、牙龈和CNS）浸润表现，或出现单核细胞肉瘤。 本型主要特征：①细胞形态学：骨髓原单核细胞≥80%诊断急性单核细胞白血病，而骨髓以幼稚单核细胞为主，原始、幼稚、成熟单核细胞之和≥80%诊断急性单核细胞白≥血病，两者的粒细胞系应<20%。MPO原单核细胞阴性，幼稚单核细胞弱阳性。NSE常为强阳性，但10%~20%的急性原单核细胞白血病可为阴性或弱阳性。②免疫表型：可表达CD13、CD33、CD117及某些单核细胞分化标志如CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36和溶菌酶，CD34常阴性。③遗传学：无特异细胞遗传学异常。显示11q23或16号染色体异常者归入伴重现性遗传学异常AML。 6）急性红白血病：即FAB分类的AML-M6，分红系/粒单核系白血病和纯血系白血病两种亚型。 本型主要特征：①细胞形态学：急性红系/粒单核系白血病约占AML的5%~6%，定义为红系前体细胞占骨髓全部有核细胞的≥50%，原理细胞占非红系细胞的≥20%；急性纯红系白血病很少见，定义为骨髓红系前体细胞≥80%，原粒细胞基本缺如或缺少。红系细胞有明显的不成熟和病态造血，如巨幼样变、多核、胞浆空泡，这些特征在纯红系白血病更为显著。红细胞PAS呈块状阳性，原粒细胞MPO、SBB阳性。②免疫表型：原粒细胞表达髓系抗原如CD13、CD33、CD117、MPO等，CD34、HLA-Dr可阳性；分化的红细胞可表达血型糖蛋白A和血蛋白A，不表达其他髓系抗原，CD34、HLA-Dr常阳性；更幼稚的红细胞血型糖蛋白常阴性，但可表达其他标志如碳酸酐酶1、抗Gerbich血型Gero抗体或CD36（36并非红系特异，亦可表达于单核细胞核和巨核细胞）。③遗传学：无特异细胞遗传学异常。累及5号、7号染色体及复杂核型异常多见。 7）急性巨核细胞：即FAB分类的AML-M7，约占AML的3%~5%。 本型主要特征：①细胞形态学：骨髓原始细胞≥20%，其中≥50%的原始细胞为巨核系细胞。原巨核细胞胞体较大（12~18m），胞浆嗜碱、无颗粒、有空泡和伪足形成，核圆、稍不规则或有凹陷，染色质细网状，核仁1~3个。也有原巨核细胞较小，类似原淋巴细胞。偶尔原始细胞可呈小堆状分布。外周血中可见小巨核、巨核细胞碎片、病态的巨大血小板。合并骨髓纤维化的患者可导致骨髓“干抽”。原巨核细胞MPO-、SBB-、PAS+、ACP+、NSE+,电镜细胞化学血小板过氧化物酶（PPO）阳性。②免疫表型：原巨核细胞特异性表达CD41(血小板糖蛋白IIb/IIIa)、CD61(IIIa)或较成熟的血小板相关标记CD42(Ib)。CD13、CD33可阳性，但CD34/CD45和HLA-Dr常阴性，CD36特征性。抗MPO-、TdT,可异常表达CD7。③遗传学：无特异性细胞遗传学异常。显示inv(3)(q21:;q26)者常伴血小板增多，t(1;22)(p12;q13)可有腹部肿块，i(12p)可有纵膈肿物。 8）急性嗜碱性细胞白血病：占AML的<1%,其中某些患者属于慢性期不明显的Ph+/BCR-ABL+慢性粒细胞白血病急性变，临床可有高组胺血症的相关表现。 本型主要特征：①细胞形态学：外周血和骨髓原始细胞中等大小，核浆比高，核圆、卵原或双叶形，核仁1~3个，胞浆中度嗜碱，含数量不等的粗大嗜碱性颗粒，呈异染阳性，并可有空泡，成熟嗜碱粒细胞少见。电镜显示其空泡颗粒有嗜碱粒前体细胞或肥大细胞的特征性结构。最特征性的细胞化学染色是甲苯胺蓝异染阳性。ACP呈弥漫阳,PAS块状阳性，MPO-、SBB-、NSE-,但电镜观察其核膜、内质网、颗粒可显示POX活性。②免疫表型：CD13+、CD33+、CD34+、HLA-Dr+,可有CD9+、TdT+,但淋系特异性标志阴性，③遗传学：无一致性细胞遗传学异常。 9）急性全髓增殖症伴骨髓纤维化（acute panmyelosis with myelofibrosis,APMF）:是一种罕见的AML。患者可为原发，或继发于烷化剂化疗和（或）放疗后。该病又称急性骨髓纤维化症、急性骨髓硬化症、急性骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。临床过程急性，有明显全血细胞减少、无或有轻度脾肿大，进展迅速。 本型主要特征：①细胞形态学：外周血红细胞大小不均，无或有轻度异形，可见大红细胞和有核红细胞，偶见幼稚型粒细胞核原粒细胞，髓系细胞常有病态造血，可见不典型血小板。骨髓穿刺常干抽，骨髓活检红、粒、巨核细胞三系增生，伴幼稚细胞灶、有核红细胞集簇和巨核细胞增多，巨核细胞有病态造血特征。多数患者网硬蛋白纤维明显增加，明显胶原纤维化不常见。②免疫表型：呈异质性。原始细胞可表达一种或多种髓系抗原，如CD13、CD33、CD117、MPO。亦可表达红系、巨核细抗原如CD41、CD61、FIIIAg、血型糖蛋白A和血红蛋白A。骨髓活检标本可用免疫组化法检测。③遗传学：无特异细胞遗传学异常。可见复杂型异常，5号、7号染色体异常。 10）髓系肉瘤（myeloid sarcoma）:为原粒细胞或幼稚髓系细胞肿瘤。既可在急、慢性髓系白血病、MPD、MDS发生之前、发生同时出现，也可作为AML复发时的首发表现。好发于颅骨、鼻窦、胸骨、助骨、脊柱、骨盆的骨膜下骨结构，以及淋巴结合皮肤。
本型主要特征：①细胞形态学：髓系肉瘤最常见类型是粒细胞肉瘤，由原粒细胞、中性粒细胞及其前体细胞组成，按细胞成熟程度又分原粒细胞型、幼稚粒细胞型和分化型；少见的是原单核细胞内瘤多以三系造血细胞组成，或以红系前体细胞、或以巨核细胞为主。确定诊断靠细胞化学反应和免疫表型分析，粒细胞肉瘤MPO+、萘酚ASD氯乙酯酶阳性，原单核细胞肉瘤NSE+。②免疫表型:粒细胞肉瘤可表达CD13、CD33、CD117、MPO，原单核细胞肉瘤可表达CD14、CD11b、CD11c、溶菌酶和CD68,;髓系肉瘤多表达CD43，对不明来源而CD43+、CD3-的肿瘤应考虑髓系肿瘤，应进一步检测MPO、溶菌酶、CD61等更特异标志。③遗传学：可有t(8;20),inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)。原单核细胞肉瘤可有11q23易位。 (5）系列不明的急性白血病（acute lrukemias of ambiguous lineage）:包括急性未分化细胞白血病、急性双系列白血病和急性双表型白血病。共约占所有急性白血病的<4%，成人比儿童多见。本病亦称混合性急性白血病，确诊常需依赖免疫表型分析。 1）急性未分化细胞白血病：原始细胞的形态学、细胞化学和免疫表型缺乏任何分化特征。系列特异性抗原如Ccd79a、cCD22、CD3、和MPO均阴性，通常也不表达或仅个别表达系列相关性抗原，但常HLA-Dr+、CD34+、CD38+,也可TdT+、CD7+。 2）急性双系列白血病：原始细胞分为两群，分别表达各自的系列表型特征如髓系和淋巴细胞系，或B-淋巴细胞和T-淋巴细胞系。急性双系列白血病可演变为双表型白血病。 3）急性双表型白血病：原始细胞同时表达髓系和T-淋巴细胞或B-淋巴细胞系特异抗原，或同时表达B-淋巴细胞系和T-淋巴细胞系特异抗原，少数病例原始细胞可同时表达髓系、T-淋巴细胞系、B-淋巴细胞系三系抗原标志。 白血病免疫学分类欧洲组提出的诊断急性双系列（或双表型）白血病的标志积分系统见表35-1.。规定髓系积分>2分，淋系积分>2分才能确立诊断。双系列型指存在两类或两类以上细胞群，分别表达髓系和淋系标志（或T-和B-细胞标志）；双表型指同一细胞同时表达髓系和淋系标志。 表35-1 欧洲组白血病免疫分类的标志积分系统（EGIL） 积分 2
B-淋巴细胞 Ccd79a* cIgM Ccd22 CD19 CD20 CD10
T-淋巴细胞系 c/Mcd3 抗TCR
CD2 CD5 CD8 CD10 TdT CD7 CD1a 髓系 MPO
CD117 CD13 CD33 CD65 CD14 CD15 CD64 注；*；CD79a在某些体T细胞白血病/淋巴瘤也有表达。 双系列和双表型白血病的细胞遗传学异常发生率高。约1/3患者Ph染色体阳性，其原始细胞常有CD10+的前体B细胞成分。而某些有t(4;11)(q21;q23)或其他11q23异常的病例常有CD10-的前体B细胞成分，伴单核细胞分化。T系/髓系双表型或双系列白血病常有其他复杂核型异常。
【评论】 （一）关于英法美协作组和国内诊断标准 某些急性白血病形态学亚型与免疫表型、染色体核型特征密切相关，初诊时对患者同时进行形态学、免疫学、遗传学检测，将有助于提高分型诊断的准确性。 1.AML的免疫表型特征：抗髓过氧化物酶（MPO）单克隆抗体是区别AML和ALL的最特异标志，阳性是AML，阴性是ALL。若在超微结构水平证实原始细胞MPO阳性，诊断AML的准确性更高。 在AML的单抗检测中，粒-单核细胞系主要表达CD33、CD13、CD14和CD15；红细胞系（M6）表达抗血型糖蛋白A；巨核细胞系（M7）表达抗血小板糖蛋白CD41（GPIIb/IIIa）、CD42b（GPIb）、CD61（GPIIIa）和VII因子相关抗原。抗血小板糖蛋白A和抗血小板糖蛋白分别是明确识别M和M的特异性单抗，电镜下观察血小板过氧化物酶也是诊断M7的重要标志。 2.AML某些亚型的遗传学特征如下：
（1）国内将AML-M2型分为M2a及M2b。M2b特点是粒细胞系比例明显增多，以异常的中性中幼粒细胞为主，形态明显异常，核浆发育显著不平衡，胞浆呈橘黄色或偏碱，含中性颗粒，常有空泡，有1~2个大核仁，有时中性晚幼稚细胞仍可见核仁，核可有凹陷，在核凹陷处有一淡染区（细胞化学常在此处呈团块状染色）。原粒细胞常增多，但可＜30％，不应因此将其诊断为MDS-RAEB或RAEB-t。M2b患者的染色体核型常有（t8；21），并显示AML1/ETO融合基因阳性。 （2）M3以多颗粒的异常早幼粒细胞为主，此类白血病细胞与正常早幼粒细胞不同，胞体常呈椭圆形，核偏于一侧，另一端胞浆中有异常颗粒，颗粒或者粗大，或者较细，胞浆中常有Auer小体，有时呈束状，染色体核型常有：（15；17）异常，并显示PML/RARα融合基因阳性，也有少数为t（11；17）。 （3）M4国内将其分为4型，不以检测血清溶菌酶作分型指标。因为 形态学，包括细胞化学染色，已可作为诊断依据，不难鉴明。1986年，天津会议确定M4EO 的嗜酸粒细胞以＞5％作为诊断标准（国外学者提出以1％~30％为标准）。除嗜酸粒细胞增多外，还应有嗜酸粒细胞形态学异常，M4EO还有染色体核型inv(16)，del（16）异常。 （4）M是红白血病，这组病例的诊断标准红系细胞定位＞50％，但有得病例红系细胞为30％~50％，而异常原、幼红细胞（巨幼样变、双核或多核红细胞等）＞10％时，对M6的诊断也有实际意义。在分型标准中特别强调原始细胞的％，应以非红系细胞为准，这是很重要的。 （5）对M7巨核细胞白血病的诊断，FAB协作组建议：当骨髓中存在未分化的异常细胞，应进一步用电镜作血小板过氧化物酶检查或用单克隆抗体CD41、CD61、CD42免疫学方法证实是否属巨核细胞系。光镜下，骨髓及血涂片中原巨核细胞形态变化较大，有淋巴样小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多圆核巨核细胞、大单原核细胞、多分叶巨核细胞等，应仔细辨认。 三亿文库包含各类专业文献、幼儿教育、小学教育、应用写作文书、高等教育、行业资料、文学作品欣赏、生活休闲娱乐、完整 34+35章
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