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外伤性腔隙性脑梗死的法医学鉴定
　　【摘要】目的研究外伤性腔隙性脑梗死的法医学鉴定。方法回顾性分析19例外伤性腔隙性脑梗死的资料。结果所有病例均在1-3天内行头颅CT检查后证实，有1例为双侧基底节病灶，左侧基底节8例，右侧基底节10例，呈斑片圆形、卵圆形低密度灶，大小为0.3cm×0.5cm-12cm×16cm，CT值15-28HU，病灶边缘模糊不清，中线无移位，脑室形态正常，周围无明显水肿及占位表现，其中4例行RI检查示一侧基底节区长Tl、长T2圆形或椭圆形病灶，无明显占位。结论法医学鉴定外伤性腔隙性脑梗死应当充分考虑整个情况，做出综合的评定。 中国论文网 /6/view-5495633.htm　　【关键词】外伤性；脑梗死；法医学鉴定 　　doi：10.3969j.issn.（x.文章编号：（0-02 　　外伤性腔隙性脑梗死较为少见，多见于青少年，好发育基底节、内囊及脑干，临床表现为头痛、呕吐、偏瘫、面瘫、言语不清、癫痫等症状[1-3]，常见的发病原因主要有血液动力学因素、血液流变学因素等，外伤性脑血管痉挛期和脑梗死期是本病发生的两个阶段，预后都比较满意，脑梗死又称缺血性卒中，任何年龄段均可发病，中老年人发病率居高，致残和致死率也很高，容易造成患者行动不便、语言障碍、半身不遂等症状，本文结合案例就外伤性腔隙性脑梗死在法医临床学鉴定方面进行了分析和讨论，现总结如下。 　　1案例资料 　　1.1临床资料回顾性分析19例外伤性腔隙性脑梗死的全部资料，其中男11例，女8例，年龄13-46岁，平均年龄25.5岁，体重（50.7±7.6kg，身高（160.2±5.9cm，摔伤10例，车祸伤5例，坠落伤3例，打击伤1例，临床表现为头痛、呕吐、偏瘫、面瘫、口角歪斜等症状，CT检查结果（见下图：所有病例均在1-3天内行头颅CT检查后证实，有1例为双侧病灶，左侧基底节8例，右侧基底节10例，呈斑片圆形、卵圆形低密度灶，大小为0.3cm×0.5cm-12cm×16cm，CT值15-28HU，病灶边缘模糊不清，中线无移位，脑室形态正常，周围无明显水肿及占位表现，其中4例行RI检查示一侧基底节区长Tl、长T2圆形或椭圆形病灶，无明显占位。 　　1.2典型案例 　　案例一：张某，男，l7岁，既往体健，无高血压、糖尿病病史，日因打架致使受伤，后有呕吐、恶心症状，8月17日去医院检查，意识清楚，表达清晰，无明显神经系统阳性体征，血压12580mmhg，血糖8.96mmolL，血钠155mmolL，血钾3.4mmolL，心率80次分，腹平坦，无压痛、反跳痛，手臂等多处软组织挫伤，脸部红肿，8月16日和8月17日进行CT检查，结果脑内组织正常，显示右枕部头皮组织肿胀，8月18日CT和RI检查示双侧脑室体旁白质区T2WI及弥漫加权像斑点状高信号影，以右侧为著、呈多发性，诊断：①右枕部外伤性头皮血肿；②双侧脑室体旁多发腔隙性脑梗死，法医鉴定损伤与脑梗死之间存在直接因果关系，但受检者既往体健，无高血压等病史，没有出现严重颅脑损伤神经系统症状，评定为轻伤。 　　案例二：王某，男，64岁，既往存在高血压疾病史，日因车祸受伤，出现语言障碍、无法行动等症状，即刻送往医院救治，进行CT检查，结果为左侧基底节区腔隙性脑梗死，呈圆形低密度病灶，边界清楚，受检者全身多处软组织挫伤，法医鉴定损伤与脑梗死之间存在直接因果关系，虽然受检者有高血压史且年龄较大，造成损伤的直接原因还是车祸，有车祸引起脑梗死，致使受检者出现了严重的颅脑损伤神经系统的症状，评定为重伤。 　　2讨论 　　外伤性腔隙性脑梗死较为少见，随着医学技术的发展，通过CT和RI检查对外伤性腔隙性脑梗死进行确诊已经非常的准确，为临床治疗提供了一定的依据，此病常见于儿童，成人发病率较低，其发病原因与儿童有很大的不同[4-5]，多于动脉粥样硬化和高血压有关，儿童的发病原因主要有几下几点：①儿童头颅基底节一内囊区供血来自豆纹动脉、穿支动脉及前脉络膜动脉，走形细长迂曲，发育不成熟，调节能力差，且远离大动脉主干，对血液动力学变化特别敏感，在头部受到震荡时，在侧剪力的作用下，血管易受牵拉、变形，甚至移位，造成血管内膜损伤，形成血栓，引起梗死；②儿童器官发育不成熟，脑血管发育不健全，血管壁比较柔软细嫩，富有弹性，加之植物神经功能尚不健全，自我调节能力差，当头部受到伤害时，刻血管壁损伤后可反射性引起局部脑血管痉挛并产生微循环功能障碍等现象，从而发生闭塞，造成脑组织供血受阻，而且这些血管为终末血管，更易发生梗死；③儿童头颅占体重比例大，颈部肌肉发育相对滞后，支持保护作用弱，当头部受到暴力撞击时，颈动脉、脑动脉发生牵拉、扭曲，更容易受到损伤；④蛛网膜下出血、脑挫裂伤引起脑血管痉挛，致使血区脑组织供血不足，导致脑梗死；⑤脑外伤后血液流变学发生改变，增加了血液中纤维蛋白原浓度，激活凝血因子Ⅶ，从而激活内、外源性凝血系统，加上脑血管痉挛，形成脑梗死；⑥外伤后脑缺血和出血能启动和催化自由基反应增强，引起脂质过氧化损害，使细胞内环境改变，能量合成障碍，微血管内凝血，加重了原有缺血缺氧造成细胞广泛死亡和组织溶解致脑梗死。 　　外伤性腔隙性脑梗死的法医学临床检验过程中要注意：①仔细查看受检者是否有明确的颅脑损伤；②外伤距脑症状出现有一定时间，并不是立马就出现，一般于外伤24小时后症状和体征较典型，48小时后达高峰，大多数外伤距脑症状出现长达数小时或2周，出现的症状、程度也各部相同[10-11]；③头颅CT及RI可明确诊断，本病典型的CT表现为基底核内囊区的圆形、卵圆形斑片状低密度病灶，由于病灶较小，宜采用3-5mm层厚薄层扫描，外伤性腔隙性脑梗死CT最佳的检查时间是外伤后1-6天，这是的病灶显示的最清楚，这可能与血管内膜损伤的程度、范围、血栓形成、血管闭塞以及栓子脱落的速度等密切相关；④脑血管造影可以显示闭塞的血管和部位，腰穿检查对外伤性腔隙性脑梗死与其他脑内疾病的区分有重要意义；⑤发病前无任何神经系统症状、体征。⑥调查被鉴定人是否有腔隙性脑梗死史，如有应调阅伤前与伤后的影像学资料进行比较鉴定。
　　外伤性腔隙性脑梗死的法医学鉴定：①损伤与疾病有直接因果关系：如果被鉴定人为青少年，既往体健，无高血压、糖尿病病史，外伤距脑症状出现长达数小时或2周，经脑CT扫描或脑血管造影证实脑梗死或脑血管闭塞，就可以肯定诊断为损伤性脑梗死，参与度在75%（主要因素-100%（完全因素，可以评定轻伤或重伤，如果被鉴定人出现了严重颅脑损伤神经系统症状，可以评定为重伤，在案例2中，王某年龄偏大，既往有高血压史，但是高血压不足以引起脑梗死，损伤与车祸有存在直接的因果关系，如果无明显症状，可以评定为轻伤；②损伤与疾病有间接因果关系：损伤与疾病同时存在，若外伤为辅助因素，则损伤与疾病之间存在辅因关系，参与度为12.5%，不评定损伤程度；若外伤为诱发因素，则损伤与疾病之间存在诱因关系，外伤寄与度为25%，若后果与外伤独自存在不可能造成，两者存在“临界型”因果关系，外伤寄与度为50%，参与度在25-50%，只能评定为轻微伤；③损伤与疾病无关：若被鉴定人头部重创后没有出现脑损伤的相关症状，或者是在外伤后一个月甚至更长的时间才出现呕吐、口角歪斜等脑梗死临床症状的，一般判定与外伤没有直接关系，如被鉴定人腔隙性脑梗死发病在损伤之前，提供的材料中说明原发性病变无显著变化，则外伤性腔隙性脑梗死的鉴定不能成立。 　　参考文献 　　[1]戴先前，郑浩陆，彭建文.外伤后脑梗塞的诊断与治疗[J].中华神经外科杂志，：136-138. 　　[2]inis SE，Wolf AL，Numaguchi Y，et al.Posttraumatic cerebral infarction diagnosed by CT：Prevalunce，origin，and outcome[J].AJR，（13：. 　　[3]沈言修.腔隙性脑梗塞CT与临床关系[J].中华神经精神杂志，：105-107. 　　[4]沈天真，陈星荣.中枢神经系统计算机体层摄影（CT和磁共振成像（RI.上海：上海医科大学出版社，5. 　　[5]任智英，译.外伤性脑血管痉挛的发生机制：能避免继发脑梗塞吗？.国外医学？神经病学神经外科学分册，：135-136. 　　[6]吴军.损伤与疾病[J].法医学杂志，：57-58. 　　[7]闵建雄.法医损伤学.第1版.北京：中国人民公安大学出版社，1. 　　[8]Hijdra A.The traumatic infarction in the region of basal ganglion[J].Neurology，：329-331. 　　[9]artin NA，oberstein C，Lane C，et a1.Posttraumatic cerebral arterial spasm：transcranilal oppler ultrasound，cerebral blood flow，and angiographic findings[J].J Neurosurg，：575-580. 　　[10]Burke JW，Williamson BR，Hurst RW，et a1.“Idiopathic”cerebral calcifieations：association with hypothyroidism[J].Radiology，（1：533-534. 　　[11]okri B，avid GP，Houser OW.Tratmatic dissections of the extracanial internal carotid artery[J].J Neurosurg，：189-190.
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外伤被打着头引起的，是不是淤血造成的血管痉
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第七条 颅骨单纯性骨折第二章 头颈部损伤第五条 帽状腱膜下血肿头皮撕脱伤面积达20平方厘米(儿童达10平方厘米);头皮外伤性缺损面积达10平方厘米(儿童达5平方厘米), 儿童达 6厘米; 钝器创口累计长度达6厘米,儿童达4厘米。第八条 头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。上述轻伤标准,好像没有涉及到。第六条 头皮锐器创口累计长度达 8厘米
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探秘脑血管的观察者——经颅多普勒
经颅多普勒，是用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及血流生理参数的一项无创性的脑血管疾病检查方法。
　　人体的头颅是最复杂、最神秘的总司令部，智慧的大脑安置于其中，靠血管输送营养，让我们的肢体和器官正常工作，同时带领我们每天生活、工作、人际交往等。那么如果脑血管出现任何问题，将会严重影响大脑的正常运转。那么如何知道自己的脑血管是否通畅呢?民众体检中心特色自动分析彩色经颅多普勒系统来为您解答。
　　为什么经颅多普勒可以做到?
由于颅骨较厚，阻碍了超声波的穿透，普通多普勒超声只能探测颅外动脉的血流动力学变化。而经颅多普勒超声能穿透颅骨较薄处及自然孔道，获取颅底主要动脉的多普勒回声信号。经颅多普勒超声检查克服了传统的脑血流图的不准确性和脑血管造影的创伤性，同时为CT、MRI等影响技术提供了血流动力学参数，可为脑血管病的诊断、监测、治疗提供参考信息，并对能引起脑血流动力学变化的因素进行分析。
　　经颅多普勒是怎么做到的?
　　经颅多普勒超声能分别检测颅内及颅外各血管及其分支，测定各支血管的各个阶段，对每只血管可进行跟踪检测，其最大的分辨能力为1mm，可发现脑血管上的细微变化。检查的部位有耳廓上方、枕骨大孔和眼窗。通过以下指标反映脑血管的功能状态：
　　1、 血流速度：血流速度反映脑动脉官腔大小及血流量。
　　2、 脉冲指数：反映脑血管外周阻力的大小。
　　3、 音频信号及频谱图波形：反映脑血管局部的血流状态。
　　经颅多普勒能做到什么?
对脑血管疾病的诊断：脑动脉硬化、脑供血不足、脑动脉狭窄、脑血管痉挛、脑中风、椎动脉性颈椎病、蛛网膜下腔出血、锁骨下盗血综合症等。对临床疾病的病因学诊断：头痛、眩晕、脑腔隙性硬死的病因学诊断。
　　什么人应该做经颅多普勒?
　　1、有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、酗酒、高龄和超重等高危人群。
　　2、颅脑外伤、颅内感染、偏头痛、颈椎病、蛛网膜下腔出血等疑有颅内血管病变的病人。
　　3、有头痛、头晕、眩晕、晕厥、一侧肢体麻木无力、一过性黑等与脑血管症状有关的病人。
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5、外伤性或非外伤性缺血性脑水肿及疑有颅内占位性病变的病人。
　　尤其是长期脑力工作者和老年人，常会因脑供血不足导致头痛、头晕、失眠、思维迟缓等症状出现，当这些病症已经从短期转变为长期或周期性发作时，务必要重视并且保证定期体检，以免影响到身体健康和正常的生活工作，定期做心脑血管方面的体检套餐，包含经颅多普勒等高端体检项目，为您的脑世界做健康筛查
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脑血管痉挛是在SAH后,颅底容量大血管迟发性收缩,常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少.造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3~5天开始,5~14天狭窄到最大,2~4周后逐渐恢复.约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损,可缓解或发展为脑梗死.15%~20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛.
尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损.尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损,临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ级）应尽早给药（10mg～20mg,静点1mg/h,连续14天）,此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损.最近的研究表明：尼莫地平还能降低Ⅳ,Ⅴ级患者的死亡率和致残率.在上述剂量下,一些患者会出现低血压,可减慢速度或减量.经回顾性研究还未有其它专门针对SAH有效的治疗药物.