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精彩不容错过！华中科技大学附属协和医院血管外科金毕教授系列讲座之一：下肢深静脉血栓是否要用腔静脉滤器？
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这个帖子发布于9年零309天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
欢迎华中科技大学附属协和医院血管外科金毕教授来丁香园举办血管外科系列讲座！　　金毕，血管外科主任，教授，主任医师，博士生导师，中华医学会血管外科和组织工程专业委员会委员。　　从医30余年，曾到德国留学......
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oldxiong 编辑于
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下腔静脉滤器到底放不放？？？下肢深静脉血栓（DVT）是目前临床上的一个常见疾病。近年来，我院血管外科收治的DVT病人逐年上升，例左右，多例，2007年突破300例，今年头二个月收治的病人已突破60例。这样高的发病率和增长率不得不引起我们的重视。DVT的发病和治疗的过程中发生肺栓塞的几率较高，文献报道虽然不一，但均在30%以上。我院血管外科曾对一段时间入院的病人作ECT(肺灌注扫描)检查，发现尽管大多数病人没有任何症状，但仍有30%以上的病人有肺栓塞(PE)的存在。所以近来有人提出，DVT不是一个单独的疾病，它是可以发生PE的，所以称深静脉血栓为静脉血栓栓塞症(VET)，意思是说DVT和PE是一个疾病的不同阶段。我们的病人经过治疗后，大部分PE病人的栓塞减轻甚至消失。致死性的肺栓塞在我院住院病人中的发生率低于1%。这样，就给我们提出一个问题：预防性的腔静脉滤器置放到底值不值得施行？谈到腔静脉滤器的置放，我在此不得不对某些医院的某些医生提出一个问题：你们放滤器的指征是什么？因为我在临床工作中发现，有许多医院对DVT的病人是100%的放入滤器，我曾经碰到一例病人，下肢肿胀已有2年（注意：此病人下肢肿胀不是非常重），医生仍为她放入了一个永久性的滤器，后来到我院来检查，发现下肢深静脉内根本没有什么血栓。还有一种情况，当病人患有DVT后，非常紧张，求治心切，来到医院后，医生说：你必须作“介入治疗”！最后发现，这个所谓的“介入治疗”也就是给人家腔静脉内装了一个“滤网”(滤网)。至于DVT后3个月到半年给装入“滤网”的病人就大有人在。由于放入滤器后发生腔静脉堵塞的病人也大有人在，常常有病人来找我，要求手术将滤器取出。曾经有一个年轻的护士，因分娩后出现DVT，被装入一个滤器，后来出现腔静脉堵塞，长时间的感觉腹部不适，思想负担很重。近来有报道发现，由于滤器后挂栓导致的肺栓塞也时有发生。说到此处，好像腔静脉滤器就完全不应该置放，非也！本人认为腔静脉滤器置放不应作为一种常规，但是在以下情况时可考虑置入腔静脉滤器：1.血栓发生的时间较短，需要作以下操作者：取栓手术，腔内插管溶栓，或其他手术者等(为了规避风险，因为你作了手术，手术后发生的一切事情均得由手术者负责，为了防止以后的纠纷，不得不采取一些措施)。gyfei2002女士/先生 的病人如必须在血栓的急性期手术的话，为规避风险当然应该装入滤器了，此病人的滤器可以从颈静脉放入。但如果手术时间可以往后拖延，等血栓相对陈旧再来手术，就可以考虑不放滤器了。至于ACCP指南，可以作为参考，但是绝对不是法定的规定，而且，ACCP是美国胸科做的指南，并不能完全适应中国的血管外科的情况。至于到底什么时间血栓才不会脱落，到目前为止还没有一个权威的说法。在我经治的2000例左右DVT病人中，15天以内发生肺栓塞的几率最高，15天到三个月发生肺栓塞的病人大大减少，我碰见的不到10例，3个月以后发生肺栓塞的没有见过。2.近期内的右下肢深静脉血栓形成者。因为左下肢DVT有很大一部分是由于Cockett综合症所致，髂静脉已经狭窄甚至闭塞，真正可能发生PE的几率就不大了。而右下肢发生血栓后，近端没有阻拦，发生PE的几率高于左侧。3.近期内已发生肺栓塞者。有人说，已发生了肺栓塞，再放滤器还有什么作用。实际上主要是避免再次脱落的血栓将健康的肺动脉栓塞。4.病人坚决要求置放滤器者。如果此时你还坚决不给病人置放滤器，万一出现什么意外，你就得吃不了兜着走啦。ACCP指南指出，放滤器的指征应为有抗凝治疗禁忌者，本人对此观点不予苟同。因为，置入腔静脉滤器后，为防止滤器导致的腔静脉血栓形成，需要进行一段时间的抗凝治疗的。如病人有抗凝治疗的禁忌症，怎么办？？？有人发帖子询问与腔静脉滤器无关的问题，本人表示欢迎，并将在以后的专题中一一详细回答。
华中科技大学附属协和医院
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oldxiong 编辑于
回答achates的问题：1 滤器的置入是可以增加医院收入的，同时也降低了病人发生肺栓塞的风险。但是，是否每个病人均需要放置呢？是对于新鲜血栓应该置入，还是陈旧血栓？是否有具体实行标准？该标准是国内通用的，还是尚未得到公认？（我问我科教授，说每个都要放。）
答：此问题我已回答，答案非常明确：DVT病人不应该常规放置滤器，国内尚无明确的，大家公认的，有关部门认可的放置滤器的指征，所以造成各单位自行其是。所以在这里也应呼吁有关部门尽快制定有关标准和常规，使广大医生有法可依。2 我们用滤器是美国强生公司的，钛合金，从切面图看，是细细的金属爪扣在血管壁上的。因此，我很有疑问，这个滤器在人体长期存放，是否会引起其他并发症？
答：滤器的并发症中有一条是腔静脉破裂或穿孔，可能与金属爪刺破腔静脉有关，德国贝朗公司的滤器这方面的问题要少一些。3 关于溶栓，我们常规使用尿激酶和肝素钠，关于这个药物剂量，我觉得比较疑惑。我们是从患肢泵入的，一般每天尿激酶在100-120万单位之间，肝素钠在1支左右。溶栓时间是7-10天。可是通常检测PT，发现患者在住院期间，血凝指标基本都在正常范围内，临床表现，有的病人效果非常好，有的人效果非常差。以至于我常常和病人讲，这个溶栓效果因人而异，不要报太大希望云云。可是，因何而异，我也不知道。我想请问金教授，你们溶栓时常规用何种药物？剂量多大？以什么指标为准？
答：DVT的病人是否需要溶栓治疗，目前尚有争议。美国ACCP指南并不赞成溶栓治疗。但是我们的病人经过溶栓的和未溶栓的相比，症状的缓解要快一些。可能的原因是：经过溶栓治疗后，病人许多小血管的栓子被融掉，侧枝循环建立较快，症状很快就缓解。至于使用的药物，我个人认为各种溶栓药物均可以选用，可能选用纤溶酶或降纤酶更加合适。有医院一上来就给病人使用rt-PA，效果仍然如旧，这样的治疗性价比就太差了。4 出院后，我们常规使病人服用华法林，保持凝血指标PT在15-20s间，服用6月。不知道金教授你们哪里，病人出院后都服用什么药物？检测什么指标？
答：我们也是使用华法林，保持国际标准比值(INR)在2.0~3.0，也是服用6个月。5 另外，我听上级医生讲，产生过血栓的血管，极易再次出现血栓。因此，我想请问，是否病人需要长期服用抗凝药物，比如阿司匹林等？
答：阿司匹林应该对DVT的作用不如华法林，至于得过DVT的病人治愈后或好转后再次复发的有一些，但比例不高，根据我院出院的病人统计，发生率在10%以下。6 最后一个，还是溶栓效果。经常我们遇到很新鲜的血栓，我们猜测效果应该不错的，可是效果很差，而血栓形成快2-3个月了，却效果不错。因为我个人接触血管临床才5个月，所以，请教了其他的住院医师，他们讲，大概10个人中有1-2个能够恢复的很好。其他多少都会有症状残留。不知道金教授，您的病人，通过溶栓治疗后，效果如何？您是否进行了个体化治疗？如有，个体化的标准是什么呢？最终的效果是否同您预测一致呢？如有不一致，您认为原因何在？答：最后一个问题最不好回答，血栓治疗的效果的确与血栓是否新鲜并不完全一致。病人出院时均是带栓出院，但症状基本缓解，但这并不影响病人能否出院。出院后应继续治疗，口服华法林，维持INR在2.0~3.0。我们没有作个体化治疗，出院后的病人一定要穿弹力袜，同时也可以口服迈之灵缓解症状。
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回答lvygwyt女士/先生的问题：1、妊娠妇女如果发生下肢DVT，需不需要放置滤器？怎么放？技巧和位置与普通患者相比有何不同？
答：建议不放，因为妊娠后子宫将随着胎儿的增大而增大，可能压迫下腔静脉和置入的滤器，有发生意外的风险2、恶性肿瘤的患者，如果发生下肢DVT，需不需要放置滤器？比方说，预期生存期1年，您如何把握？
答：不管有没有恶性肿瘤，只要发生DVT。我均按照先前的指征，与预期生存期无关，因为滤器也只是在短期内起作用的，几个月后将没有什么作用了。3、临床上很多患者，腔静脉血栓长到了肾静脉平面以上，此时放不放？如何放？
答：此种病人很难做出决断，因为腔静脉内的血栓脱落的风险非常大，而且脱下的血栓一般很大，发生致死性PE的危险远远高于仅局限在髂静脉以远位置的。我觉得对于此类少见的病人就要看医生与病人的沟通程度了，也就是说，此种病人不管放不放滤器均有风险，怎么办？这不就要看医生的水平了吗？也就是说，不管怎样，病人不扯皮就行。4、年轻的患者，发生下肢DVT，放滤器吗？答：放滤器的原则是一样的，只不过要是选择临时性滤器而已5、现在放置腔静脉滤器，有逐渐扩大蔓延的趋势，抛开利益的因素，您如何评价这种现象？确实有必要吗？答：我已经批评过这种现象了，有些就是利益因素在作怪。6、我个人觉得永久性滤器的好处全被它的远期并发症抵消了，不知您同不同意这种观点？发生疼痛的、再发血栓的、滤器易位的，这些病人我们都见过。所以个人觉得临时滤器比较好，可是临时滤器也有很多问题，比如：增加了一次手术操作风险；无法准确判断患者已过了血栓形成期；滤器上如果有捕获的血栓，取出过程中容易脱落...等等吧。想听听您的观点。答：我们一般还是已永久性滤器为主，怎如您所说增加了一次手术操作风险；滤器上捕获的血栓在取出过程中容易脱落等等。但是如果病人要求用临时性的话，我们也只有遵命了，现在的医疗环境不允许我们作过多的选择。7、如果从某个角度接受射线或者微波什么的，滤器就会自动溶解消失，这样就不用手术操作了，当然这只是我的异想天开，溶解了以后还要对人体无害，您想过吗？答：我没有想过，我已经过了异想天开的年龄了
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【深静脉血栓科普】得了深静脉血栓，该如何治疗？
　　（一）关于腿肿　　【目录】　　1.得了深静脉血栓，腿什么时候才能消肿？　　2.为什么我做了滤器植入手术，下肢还是很肿？　　3.已经开始治疗血栓了，为什么腿还是越来越肿？　　4.经过一段时间治疗我腿肿好多了，但是下床活动后还是腿肿，为什么？　　5.治疗后我的腿肿改善了一段时间，怎么今天又肿厉害了？　　6.我原来是左腿水肿，为什么现在右腿也水肿了？　　7.医生说绑弹力绷带可以促进消肿，为什么我绑了绷带后脚更肿了？　　【正文】　　1.得了深静脉血栓，腿什么时候才能消肿？　　答：　　“腿肿”在绝大多数病人眼里是最为重要的事情，因为病人并不知道“病在腿上，险在心肺”的道理。尤其根据中国传统的健康观点，腿肿是一件很严重的事情，甚至是一种得了重病的象征。　　腿肿确实会发生在很多疾病，涉及心、肺、肾、肝、内分泌、血液等等系统。但是，在诊断明确的下肢深静脉血栓病人，腿肿只是一个结果，一种表象，不是这个疾病的本质。在深静脉血栓病人，腿肿本身是次要的，重要的是深静脉血栓造成的肺栓塞和其他器官损害。腿部高度肿胀造成坏死的病例当代已经非常罕见。　　随着血栓溶解，或者侧枝循环建立，病人腿肿会逐渐减轻，但不会很快消失。此外，发病后开始治疗的早晚，用药的强度，药物对不同病人效果的差异，血栓范围大小等等因素，都会影响症状改善的时间。　　2.为什么我做了滤器植入手术，下肢还是很肿？　　答：　　做下腔静脉滤器植入手术目的是预防致死性的肺栓塞，不是为了消肿。如果滤器捕捉到了大的脱落栓子、血栓蔓延到下腔静脉或对侧静脉，则下肢水肿还会加重。但是只要能够预防严重的肺栓塞，下肢水肿还有机会在后续治疗中逐渐消退。　　3.已经开始治疗血栓了，为什么腿还是越来越肿？　　答：　　血栓病发生后不会静止不动，血栓蔓延扩展是所有血栓性疾病的基本过程。应用抗凝药物后血栓扩展得到一定程度控制，但是不同病人对药物的反应是不同的，不同病人的病因和体内凝血物质状况也是不同的。所以在一定阶段，有些病人下肢水肿会持续加重，少数病人病情还会反反复复。个别潜在病因复杂的病人，病情甚至会持续加重，甚至发生其他部位器官的病变，以及发热、组织坏死、心肺肝肾功能不良等等一系列表现。　　4.经过一段时间治疗我腿肿好多了，但是下床活动后还是腿肿，为什么？　　答：　　深静脉血栓会影响下肢静脉的功能，有些还造成静脉瓣膜的破坏。即便有的病人下肢血栓溶解，静脉再通了，也会发生下肢水肿的情况。一般是直立行走或长久站立后明显，平卧后改善。病人需要继续服用改善静脉功能的药物，综合采取运动疗法和物理疗法，以减少深静脉血栓后综合征的发生，或控制其相关症状，避免远期慢性静脉疾病造成肢体溃烂。　　西方国家下肢深静脉瓣膜功能不全有很大一部分来源于深静脉血栓后综合征。　　5.治疗后我的腿肿改善了一段时间，怎么今天又肿厉害了？　　答：血栓的形成一个连锁反应过程，刚开始发病时形成一个小血栓，逐渐扩大蔓延。治疗血栓的方法主要是控制这种连锁反应，以及在部分病人采取消除血栓的措施。　　在有些病人，受到体内异常解剖因素，以及异常血液成分因素，还有部分不明因素等的影响，血栓有时会反反复复。这种情况下会发生腿肿改善一段时间，又加重一段时间的情况。此时可复查静脉彩超，查血栓指标，必要时再多查几项血液指标找找原因。在治疗上可以适当调整剂量，但需要仔细兼顾治疗与安全的平衡，避免增加出血风险。　　6.我原来是左腿水肿，为什么现在右腿也水肿了？　　答：深静脉血栓在治疗过程中，有些病人的病情仍然会继续发展，原因可以参考上面一个问题的解说。当血栓发展到下腔静脉或者对侧下肢深静脉，就会造成双侧下肢水肿。此时最好复查腹部大血管彩超检查下腔静脉、双侧髂静脉，以及检查对侧下肢静脉彩超。　　7.医生说绑弹力绷带可以促进消肿，为什么我绑了绷带后脚更肿了？　　答：　　下肢绑弹力绷带是下肢静脉疾病压力治疗中重要的一个部分，简单易行、效果肯定，在国外有专门的家庭医生、家庭护士给病人以指导。　　绑弹力绷带需要采取正确的方法（参见本指南附录），否则会适得其反。绑弹力绷带时应将脚部也充分包裹，否则脚会更加水肿。　　国内临床工作中，医务人员很多都是超负荷工作，劳动价值被严重忽略造成医疗人力资源紧缺，社区内对深静脉血栓缺乏足够知识培训，没有专职人员给病人以正确的指导。我们寄希望于科普手册能够给病人提供帮助，暂时部分解决一些实际问题。　　（二）关于肺栓塞　　【目录】　　1.我的腿得了深静脉血栓，为什么医生查房总是询问心肺症状？　　2.什么是肺栓塞？肺栓塞能不能预测？　　3.住院期间用了抗凝、溶栓药物治疗后为何会再次发生肺栓塞？　　4.我得的是小腿静脉血栓，有的医生说这里的血栓小，不怕肺栓塞，是这样吗？　　5.听说肺栓塞死亡率很高，我该怎么办？　　【正文】　　1.我的腿得了深静脉血栓，为什么医生查房总是询问心肺症状？　　答：　　深静脉血栓大多数发生在下肢，但是其最严重的影响不是“腿坏死”，而是发生“肺栓塞”。发生肺栓塞的病人会出现从咳嗽、胸闷、心慌等症状，直至呼吸困难和心跳停止等严重后果。　　一句话可以概括，深静脉血栓是“病在腿上，险在心肺”。
　　2.什么是肺栓塞？肺栓塞能不能预测？　　答：　　下肢、上肢、颈部等部位的血栓脱落，顺着血流方向到达心脏、肺动脉，造成肺栓塞。　　肺栓塞可造成病人迅速死亡。救治成功的病人，有些还会出现肺动脉高压，影响心脏功能。　　下肢深静脉血栓如果不经治疗，肺栓塞的发生率高达40%-50%，抗凝治疗可以降低发生肺栓塞的发生率，但不能完全消除肺栓塞发生风险。　　哪些病人会发生肺栓塞，什么时候会发生肺栓塞，发生哪种程度的肺栓塞，这些都是无法预测的。　　3.住院期间用了抗凝、溶栓药物治疗后为何会再次发生肺栓塞？　　答：　　不使用抗凝药物的情况下，下肢深静脉血栓发生血栓脱落造成肺栓塞的比例可高达40%-50%。使用规范抗凝治疗后肺栓塞发生率可以下降到4%左右，但没有完全消除肺栓塞可能。　　溶栓药物是在采取充分抗凝药物治疗的前提下使用。有医学文献表明，溶栓药物治疗不增加肺栓塞发生机率。　　4.我得的是小腿静脉血栓，有的医生说这里的血栓小，不怕肺栓塞，是这样吗？　　答：　　小腿深静脉血栓比大腿深静脉血栓的治疗结果要好一些，但依然要引起足够重视。小腿深静脉血栓有三分之一会发展为大腿深静脉血栓，10%会发生肺栓塞。　　5.听说肺栓塞死亡率很高，我该怎么办？　　答：　　以往肺栓塞常常在发生严重呼吸困难才被诊断，三分之一的病人在发生肺栓塞后2小时死亡，甚至有些病人突发心跳骤停直到死亡都没有明确诊断。　　当代深静脉血栓以及肺栓塞的知识日益普及，在发生心悸、咳嗽、心慌等轻度表现时，甚至在没有症状时，肺栓塞常常就得到及时诊断和治疗，其整体死亡率下降到1%。但是复发性的肺栓塞，尤其是老年人再发肺栓塞死亡率仍高，有的可以达到三分之一以上。　　发生肺栓塞后必须在专科医生严密监测下接受正规的抗凝治疗。
　　（三）关于疗程　　【目录】　　1.是不是要血栓完全溶解了才能出院？　　2.治疗深静脉血栓要多长时间？　　3.为什么我住院已经2周，血栓还没有好？　　4.为什么我用药时间比别人长？有的医生甚至说要终身服药？　　5.1个多月前我腿肿得很厉害，中间好了一段时间，这次又加重了3天。这次医生诊断是深静脉血栓，为什么医生说要按照急性期来治疗？　　【正文】　　1.是不是要血栓完全溶解了才能出院？　　答：　　深静脉血栓在急性期治疗主要是以控制血栓发展，降低肺栓塞发生率，减少相关器官损害为目的。这个时期一般是在医院里在医生严密监测下治疗。　　深静脉血栓范围远比心肌梗塞的血栓要大，血栓溶解速度比后者慢很多。住院期间一次性完全溶解的病人不到三分之一。病人出院后还要在医生指导下抗凝治疗6-9个月，1年的再通率约70%。　　所以，并不是要血栓完全溶解了才能出院。　　2.治疗深静脉血栓要多长时间？　　答：　　急性期一般住院治疗10天左右，如果有深静脉血栓的其他并发症出现，或者病因复杂的病例，或者血栓难以控制的病例，治疗时间还会延长。　　出院后必须在医生指导下抗凝治疗6-9个月，有些病人还需要终身服药。　　3.为什么我住院已经2周，血栓还没有好？　　答：　　不同病人体内凝血状态不同、形成血栓的结构机理不同、对抗栓药物的敏感性不同、耐受抗栓药物强度不同，因而深静脉血栓疗效快慢不同。多数病人在10-14天的住院治疗以后需要长期抗凝治疗，进一步使血栓溶解、静脉复通、静脉功能恢复，这一过程依然有个体差异。　　4.为什么我用药时间比别人长？有的医生甚至说要终身服药？　　答：　　不同病人存在个体差异（参见上一个问题答复），有些人需要比3-6个月更长时间的抗凝治疗，甚至终身服药。例如，恶性肿瘤病人、先天性抗凝物质缺乏的病人、深静脉血栓再发的病人、怀孕期深静脉血栓病人，以及血栓高危因素持续存在的病人等等。　　5.1个多月前我腿肿得很厉害，中间好了一段时间，这次又加重了3天。这次医生诊断是深静脉血栓，为什么医生说要按照急性期来治疗？　　答：　　从时间来看超过30天的深静脉血栓为慢性血栓。但是，很多病人没有及时就医，还有一些病人即便就医却没有接受抗凝药物治疗。这些病人再次发生血栓表现实际上是慢性血栓急性发作，病人体内同时存在新鲜和陈旧的血栓。新鲜的血栓容易发生肺栓塞、血栓蔓延等，与初发的急性期深静脉血栓病人治疗方案相同。　　（四）关于病情变化　　【目录】　　1.住院治疗已经1周，为什么病情越来越重？　　2.为什么我在住院治疗，血栓指标反而越来越高？（或者忽高忽低）　　3.听说深静脉血栓容易复发，我要注意哪些事情来预防复发？　　4.为什么我的血栓病又复发了，而且变成了另外一条腿？　　5.为什么我查血的指标（D-D二聚体）降这么慢？血栓指标为何忽高忽低的？治疗后不是应该降低的吗？　　【正文】　　1.住院治疗已经1周，为什么病情越来越重？　　答：　　在不少中国人的眼里，住院治疗病情应该越来越轻，不应该越来越重。这就出现病人质问医生的一句口头禅，“某某的病为什么越治越重”。这种观点本质上是错误的，因为很多疾病在住院后会继续发展，症状就越来越多，病越来越重。但是绝对不能说成是“被治疗得越来越重”。可以反过来想，如果不治疗，这个病会比当前更重。　　此外，在治疗深静脉血栓的过程中，发生肺栓塞的风险依然存在。一旦发生肺栓塞，病情会加重。在不少复杂病例，例如合并未发现的肿瘤、风湿免疫疾病、感染性疾病等等的病人，相关的症状会渐渐明显，病就会越来越重。有些血栓不易控制，也会越来越重。　　2.为什么我在住院治疗，血栓指标反而越来越高？（或者忽高忽低？）　　答：　　血栓有一些标志物，例如D-二聚体。这项指标很敏感，但不特异。患有急性血栓的病人D-二聚体会升高，简单地说它表明：（1）血栓溶解增多；（2）产生新鲜血栓继而发生部分溶解。当进行导管溶栓治疗时，D-二聚体可以升得很高，就如更多的玻璃杯破裂产生更多玻璃碎片一样。　　在血栓治疗过程中D-二聚体一般逐渐下降，也有持续维持一个较高水平的。医学研究表明，D-二聚体持续高于正常范围者，需要较长时间的抗凝治疗。　　3.听说深静脉血栓容易复发，我要注意哪些事情，预防复发？　　答：　　深静脉血栓容易复发。急性期抗凝治疗后，如果没有继续抗凝治疗，血栓复发率有的高达40%。尤其是一些病人血栓高危因素持续存在时，血栓更易复发。　　预防血栓复发的有效办法是：在医生指导下进行长期抗凝治疗。长期抗凝治疗的疗程根据具体情况进行评估，以3个月为基础，酌情至6个月、9个月，甚至1年或更长，有些病人需要终身服药。　　长期穿医用弹力袜有助于在一定程度上预防深静脉血栓复发。（参见本书附录。）　　4.为什么我的血栓病又复发了，而且变成了另外一条腿？　　答：　　容易导致血栓的高危因素很多，有的高危因素持续存在，有的高危因素不易发现，这种情况容易导致血栓复发。有些病人没有正规进行后续长期抗凝治疗，或者抗凝治疗药物疗效不稳定（如华法林），也容易导致复发。　　深静脉血栓复发可以在原来病变的部位，也可以产生在新的部位。这一类病人需要更长时间的抗凝治疗，或者终身抗凝治疗。　　总的来说，深静脉血栓是一种容易复发的疾病，经规范治疗后5-8年复发率仍然在28-30%左右。　　5.为什么我查血的指标（D-二聚体）降这么慢？血栓指标为何忽高忽低的？治疗后不是应该降低的吗？　　答：血栓指标（D-二聚体）是血栓的片段。好比是玻璃杯被摔了，地上会有玻璃碎片，玻璃碎片越多，提示玻璃杯被摔的越多。在临床上，D-二聚体值的高低有不同的含义。例如：　　（1）急性期深静脉血栓采取溶栓治疗，D-二聚体值越高，表明血栓溶解越多；　　（2）慢性期深静脉血栓D-二聚体值升高，提示血栓有可能复发；　　（3）急性期深静脉血栓还没有采取溶栓治疗时D-D二聚体值过高，可能有肺栓塞；　　（4）D-二聚体值长期不能降到正常，提示病人长期抗凝治疗疗程可能需要延长；　　（5）治疗期间D-二聚体值总是忽高忽低，有可能是新鲜血栓不断形成的表现，抗栓治疗时间会延长。　　（五）关于出血风险　　【目录】　　1.我得了血栓，但医生说我有抗凝禁忌，很多药都不能用。请问什么是抗凝禁忌？　　2.用抗栓药的时候我没有抗凝禁忌症，是不是就不会发生出血？　　3.我在使用抗栓药物的时候凝血检查指标在“理想范围”，是不是就不会发生出血了？　　4.有人向我推荐“XX通”，说可以疏通血管、消除血栓，还没有出血风险，这话可信吗？　　5.用抗栓药物有出血风险，我不能接受，有没有更好的办法？　　6.用抗栓药物常在哪些部位发生出血？　　7.发生脑出血的风险有多大？怎么办？　　8.为什么有些药物使用是需要频繁查血，甚至几个小时就查一次？　　9.我用的是最新的、比较安全的抗栓药物，为什么也发生了出血？　　10.我用抗栓药物发生了出血，还能不能继续治疗血栓？怎么办？　　【正文】　　1.我得了血栓，但医生说我有抗凝禁忌，很多药都不能用。请问什么是抗凝禁忌？　　答：　　抗凝药物有发生出血的风险。如果病人存在容易导致出血的自身生理或疾病状态，就不能使用抗凝药物，这就是抗凝禁忌。　　病人在接受治疗前，应主动将这些抗凝禁忌症告知医生。　　常见的抗凝禁忌症例如：有脑出血病史；急性颅脑感染性疾病；已知的脑动脉瘤病史；近期颅脑外伤；近期有脑部手术史；近期脊髓损伤病史；消化道出血病史；活动性胃溃疡；严重的血小板减少症病史；严重的肝肾疾病；严重的控制不良的恶性高血压；严重的泌尿道出血；严重的阴道出血；等等。　　2.用抗凝药的时候我没有抗凝禁忌症，是不是就不会发生出血？　　答：　　治疗开始的时候没有抗凝禁忌症者，也不排除发生出血的风险，只是出血概率较小。　　（1）身体正常、没有疾病状态的人，在使用抗凝药物的时候，也有出血风险。　　（2）在评估抗凝禁忌症的时候，由于人类医学水平的限制，不能发现所有潜在疾病。　　（3）病人合并的疾病是动态变化的，不是一成不变的，可由轻到重，由不明显到明显。　　（4）医学很大程度建立在概率分析的基础上，医疗原则是选择一些最常见的医学检查。　　（5）如同人生哲学一样，人的一生存在各种风险，既不可能规避所有风险，也不可能要求社会提供所有保障。医学发展水平永远存在局限性。　　3.我在使用抗栓药物的时候凝血检查指标在“理想范围”，是不是就不会发生出血了？　　答：　　使用抗栓药物时，医生会选择一些凝血检查判断病人不同阶段的情况。即便这些指标在“理想范围”，还是有一定的出血风险。所谓药物的常规剂量，以及病人的检查数值的“理想范围”，都是反映大多数病人的状况，但并不包括所有病人状况，只是出血风险相对较小而已。　　在临床上，就有这样的例子：正常服用华法林，将国际标准化比值控制在2-3的“理想范围”中，但也有少数病人突发脑出血，最终死亡。尽管病人家属完全无法理解，但这是客观的、符合医学规律的现状。　　4.有人向我推荐“某某通”，说可以疏通血管、消除血栓，还没有出血风险，这些话可信吗？　　答：　　用通俗的方法来解释，血栓是血液“结块”，抗栓是“破解”血栓、对抗“止血、凝血”。声称这类治疗不存在出血风险是不负责任的态度。　　比如用刀切菜，希望刀越锋利越好；切菜时意外伤到手指头，希望刀越钝越好。实际上这种两全其美的情况是不存在的。　　有不少药品以中药和中成药面目出现，声称能够疏通血管、消除血栓。遗憾的是，这些药品往往缺乏现代医学所公认的、具有循证医学基础的、确确实实的研究依据。有些观点还否定当代科学实验对中医药治疗的检验作用，否定临床试验这种规范的临床实践对理论的检验作用。此外，历史上传统中医没有“血栓病”这一概念。当代此领域的中医药研究，常见的是将血栓的一些表现套用原有的中医概念。有些药品既没有通过可信的临床试验来证实，又不代表传统的中医，且对出血副作用更无实事求是的确切表述。从实践基础到理论依据，再到哲学原理来分析，对这些药物已经不难做出评判。　　5.用抗凝药物有出血风险，我不能接受，有没有更好的办法？　　答：　　抗凝治疗是深静脉血栓的基本治疗，无可取代。在没有抗凝禁忌症的情况下，仅仅因为抗凝药物有出血风险就不接受抗凝治疗，将延误治疗。　　如果存在抗凝禁忌，或者用药过程中发生出血，可酌情植入下腔静脉滤器预防致死性肺栓塞。　　6.用抗栓药物常在哪些部位发生出血？　　答：　　使用抗栓药物发生出血时，一般多表现为：皮下瘀斑，消化道出血（呕吐咖啡渣样胃液，呕血，黑便，血便等），血尿，咯血等。少见的有球结膜下出血、眼底出血、口腔粘膜出血、舌出血，罕见的有脑出血。　　7.发生脑出血的风险有多大？怎么办？　　答：　　发生脑出血的风险在千分之八左右。在没有抗凝禁忌症的病人，哪些会发生脑出血，现代医学还无法预测。一旦怀疑脑出血，必须立即停止使用所有抗栓药物，在情况允许时急诊行脑CT扫描，明确诊断后立即请神经内科医生会诊处理。脑出血死亡率高，后果根据脑出血的部位有很大不同。　　8.为什么有些药物使用时需要频繁查血，甚至几个小时就查一次？　　答：　　有些抗凝药物和溶栓药物在使用时会明显延长凝血相关指标，超出一定范围则出血风险大为增加。因此需要定期抽血监测，例如每6-8小时一次，或者12小时一次，或者1周一次等等。　　需要适当抽血监测的常用药物有：普通肝素、华法林、阿加曲班、尿激酶、链激酶、纤溶酶原激活物（阿替普酶、瑞替普酶）等。　　9.我用的是最新的、比较安全的抗栓药物，为什么也发生了出血？　　答：　　新型的抗栓药物作用更有针对性，药物动力学更易掌控，给药方式也更方便。其发生出血的风险相对传统药物有一定降低，但并未完全消除。　　10.我用抗栓药物发生了出血，还能不能继续治疗血栓？怎么办？　　答：　　使用抗栓药物时发生了出血，应先停药。然后根据出血的部位和严重性分析，待出血停止后可酌情调整药物种类和剂量再次使用，有些则不宜再使用抗栓药物。对后一种情况，可以酌情采取物理疗法或者手术。　　（六）其他　　【目录】　　1.为什么深静脉血栓的规范治疗需要采取多学科综合措施？在大多数医院为什么都推荐到血管外科治疗？　　2.为什么“一样的病”，我的效果没有XX床的好得快，而且费用更高？　　3.在抗栓治疗期间怎么还会发生脑梗？　　4.得了深静脉血栓，热敷有效吗？贴膏药呢？　　5.腹部手术病人术后发生腹腔内髂静脉血栓，腹部隐痛是血栓引起的吗？　　6.为什么医用弹力袜需要穿至少3年？　　【正文】　　1.为什么深静脉血栓的规范治疗需要采取多学科综合措施？在大多数医院为什么都推荐到血管外科治疗？　　答：　　深静脉血栓病因复杂、临床表现各异、抗栓药物种类复杂，并且涉及临床各个学科。同时，各类治疗方案都有专业化的学术背景，例如抗凝治疗、全身溶栓治疗、导管直接溶栓治疗、开放手术治疗、下腔静脉滤器植入、髂静脉支架植入、物理治疗以及不同合并疾病背景的治疗独特性等等。根据病人具体病情尽可能采取安全有效、规范化的治疗方案必须采取多学科综合措施。　　目前美国、德国血管病的治疗向综合性的血管医学发展，而不是原来孤立的血管外科、血管内科。国内血管病知识尚不普及，从业专科医生匮乏。多数情况下，各个医院的血管外科医生掌握着迄今最为全面的深静脉血栓相关知识和技术，从而成为治疗深静脉血栓的主导力量。　　2.为什么“一样的病”，我的效果没有某某床的好得快，而且费用更高？　　答：　　这个问题可参考本章节标题“（三）关于疗程”中第3-4问，以及“（四）关于病情变化”中的第1、2、4问。基本前提是，深静脉血栓是一个复杂的疾病，不同病人情况各异，不能进行简单的比较。　　3.在抗栓治疗期间怎么还会发生脑梗？　　答：　　脑梗塞的病因比较复杂，主要与脑动脉硬化有关。哪些病人会发生脑梗，什么时候会发生脑梗无法预测，是当今医学的难题。一般的预防方法是应用抗栓药物，但不能完全阻止突发脑梗塞，是脑血管意外的一种。　　临床中有少数病人在治疗下肢深静脉血栓使用抗栓药物的同时还发生了脑梗塞。一旦怀疑有脑梗塞应立即做脑部CT检查。如果第一次CT没有发现病变，临床表现不能排除脑梗塞时，病情许可的情况下，酌情在发病24小时后再复查一次CT。　　4.得了深静脉血栓，热敷有效吗？贴膏药呢？　　答：　　深静脉血栓发生在血管内部，任何外部治疗方法都不能消除血栓。热敷、贴膏药等均无效。深静脉血栓发生一段时间后，血栓发生部分自溶，或者侧枝循环建立，下肢水肿可有部分消退，不可牵强地解释为“外用药”、“外治法”的效果。　　5.腹部手术病人术后发生腹腔内髂静脉血栓，腹部隐痛是血栓引起的吗？　　答：　　髂静脉在腹腔内，不会产生腹部疼痛。但可以引起下肢肿痛。腹部手术后的腹部隐痛有多重原因，可向做相关手术的专科医生咨询。　　6.为什么抗栓袜/医用弹力袜需要穿至少3年？　　答：　　深静脉血栓形成后会对血管壁和静脉瓣膜造成影响，远期会造成静脉功能不全，引起下肢水肿、酸胀、静脉曲张、皮肤色素、下肢溃烂等等。即便血栓完全溶解，不少病人也会遗留前述问题。穿抗栓袜/医用弹力袜可以降低这类后遗症的发生率，即便发生也可以改善症状，预防下肢溃烂。一般主张穿至少3年。　　更有一部分病人下肢血栓不能完全溶解，少数甚至血管完全不能再通。这类病人更长时间穿抗栓袜/医用弹力袜有利于病情改善。
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