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前列腺癌的症状表现 治疗方法及病理分期
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导读：前列腺癌目前仅有手术和放疗有希望治愈前列腺癌，但仅有少数患者适合这两种治疗；很多疗法仅仅是姑息性的，可缓解症状，并不会延长患者的存活期。
目前仅有手术和放疗有希望治愈，但仅有少数患者适合这两种治疗；很多疗法仅仅是姑息性的，可缓解症状，并不会延长患者的存活期。因此，在治疗前应综合各方面因素制定合理治疗方案。目前，临床上常用的治疗方法有以下几种：
手术治疗前列腺癌：是目前前列腺癌的首选方法，是唯一可以根治前列腺癌的方法，能否治愈取决于能否早期诊断。早期前列腺癌患者，经根治性手术治疗预后良好。由于我国前列腺癌患者多发现较晚，往往错过手术时机；前列腺癌确诊患者多为老年人，而根治性手术多损伤较大，整体治疗效果并不理想。
四种常见手术方式
经尿道切除术（TUR）：经尿道切除术是减轻膀胱口梗阻的最佳手术，对于C期病变，TUR只能使其症状缓解，改善患者的生存质量，但对治愈无意义，
根治性前列腺切除术：本手术主要应用于A期和B期的前列腺癌患者，对部分患者而言，根治性手术意味着前列腺癌的治愈。但临床适合行根治性前列腺切除术的患者很少，患者往往在确诊时已错过最佳时机。根治性手术途径有经会阴前列腺切除术和经耻骨后前列腺切除术2种。
扩大的根治性前列腺切除术：指将局部肿瘸广泛切除，并注意切除膀胱基底、精囊和输精管的残余部分、膀胱后筋膜及尿生殖膈。但研究表明，扩大根治并不意味着能延长患者的生存期，现多不采用。
膀胱前列腺切除术和盆腔清门：主要指扩大膀胱前列腺根治性切除术加尿流改道及盆腔内脏器根治切除，这种手术破坏性大，手术并发症和死亡率高，只用于严格选择的年轻人，其临床价值有待进一步探讨。
外科治疗宜早不宜迟
晚期前列腺癌，有可能不能完整切除甚至根本不能切除；再有到晚期多有局部淋巴转移或远膈脏器转移，即使经医生精心治疗能手术切除前列腺癌病灶，但对转移灶的治疗也只能靠放疗、化疗来缓解生长，达不到根治的效果。
放疗已成为一种可治愈局限性前列腺癌的方法，具疗效确切、适应症广和并发症少等优点，适用于各期前列腺的治疗。早期患者通过放射治疗，病情局部控制率和10年生存率与前列腺根治手术相似。近年来三维适形放射治疗、调强放疗技术的发展，使得局部肿瘤照射剂量进一步降低，精准率进一步提高，同时显著降低胃肠道、泌尿系统毒性风险，因而成为目前推荐的治疗手段。
常用的四种放疗方法：
外照射法：患者年龄较轻，且前列腺为多病灶、分化差的肿瘤，即使为T0期，也大多数采用外照射法p;T3期为外照射法的适应症。
内照射法：治疗根据放射源和使用方式的不同，又可以分为放射性局部浸透和组织间插植放疗。前者主要适用于伴淋巴管、精囊早期浸润的肿瘤患者，或用于经趾骨后手术浸透放疗。后者只适用于A2期，B期及部分C期的患者。
外照射与内照射联合放疗：单纯应用植入性内照射放疗，如局部剂量过高对周围正常组织损伤严重，因而采用内、外照射联合放疗。
姑息性放疗：由于前列腺癌的患者常常发生骨转移和骨痛，应用外照射低剂量疗法，可有效地缓解疼痛症状。
化疗是作为晚期前列腺癌患者的辅助治疗，主要用于已行手术或放疗、局部肿瘤已经消除的患者，应用化疗药物消除潜在的、目前尚无法探测的小病灶；或用于晚期前列癌不能手术治疗的患者。化疗药物单独应用不能治愈原发病灶，辅助化疗可以延长患者术后的生存期。目前认为环磷酰胺是化疗药物中比较有效的一种。
抗肿瘤化学药物治疗前列腺癌是近几年才受到重视的，主要是因为前列腺癌中有20%～30%不依赖雄激素，故有非激素化学治疗的必要性，晚期转移性前列腺癌，经内分泌治疗或放疗失败后，可采用化疗。
化疗作为前列腺癌治疗方案的一个组成部分，在应用手术或放疗去除局部病灶后，通过化疗消灭潜在的、日前尚无法探测的小病灶。
研究表明，转移性前列腺癌用内分泌治疗后病情仍进行性加重者，使用化疗药物后，无论客观指标还是主观症状都可明显改善。单纯化疗虽不能治愈原发病灶，但可延长患者术后生存期，有效率为20%～40%。化疗作为一种治疗手段，虽对于前列腺癌的治疗没有内分泌治疗及放疗效果好，但作为辅助性治疗有时可以起到内分泌治疗及放疗无法替代的效果。
联合化疗或成肿瘤化疗治疗新方向
几种化疗药物联合使用，以达到较好的治疗效果，叫联合化疔，有如下优点：
由于不同的药物各自的抗癌机理不同，故可得到较单一用药更宽的抗癌谱；
选用作用于不同细胞周期的药物联合用药，可克服不同细胞生长周期的癌细胞对不同化疗药敏感性的差异；
选用具有协同作用的药物联合用药，可使抗癌疗效提高：
具有不同毒性作用的药物联合后，可减少总的毒副用并增强抗癌效果。
基于这些优点，针对肿瘤的联合化疗已被临床广泛釆用。
化疗副作用的影响
化疗药物的细胞毒作用越强，使用剂量越大，对肿瘤细胞的杀伤作用越强，但化疗药物的作用特点是针对所有细胞的DNA，并不能特异性针对异常生长的癌细胞发挥作用，即其药效作用是没有选择性的，所以化疗药物对肿瘤细胞和正常细胞（如造血细胞，免疫细胞，胃肠道细胞，肝肾细胞）的杀伤作用是等同的，这就导致了化疗严重的毒副作用。比如患者在化疗后白细胞减少，免疫力降低，胃肠道反应使病人恶心呕吐，几乎不能进食，严重者还会造成肝肾功能损害。
化疗副作用的消除方法
多种扶正类中药对化疗副作用有良好的减轻和抑制作用，已得到现代药理研究证实，如高浓缩的灵芝制剂可用于化疗的协同治疗，起到增效减毒作用。如果用药到位，有些患者甚至可以实现零毒化疗。
内分泌治疗
男性激素水平降低可使成人前列腺上皮萎缩，使前列腺状明显缓解，因此广泛用于治疗前列腺癌。其治疗方法包括睾丸切除，应用雌激素、抗雄激素、肾上腺皮质激素，肾上腺切除，抑制垂体等。在临床上内分泌治疗可以使激素依赖性前列腺癌体积明显缩小，梗阻症状显著缓解，但对患者总的生存期却无明显延长。
前列腺癌的内分泌治疗的方式
雌激素治疗：雌激素能直接抑制睾丸类固醇激素的生成，并影响前列腺细胞代谢，使腺体萎缩。比较常用的药物有己烯雌酚，每日2～5毫克：主要不良反应为乳房发育、恶心、呕吐等，大剂量应用可以引起心血管并发症。
抗雄激素治疗：主要药物有磷酸雌二醇氮芥、氨基导眠能、甲基氨地孕酮等，应在医生指导下服用：
肾上腺皮质激素治疗：可抑制肾腺产生雄激素，从而治疗前列腺癌。
肾上腺切除：理论上肾上腺切除可以使雄激素产生明显减少，肿瘤细胞萎缩，但肾上腺切除是一种非常危险的手术，临床上极少应用。
前列腺癌发病隐匿，早期临床症状常不典型。因此，大多数前列腺癌患者确诊时已发生转移或进入晚期。目前，80%以上晚期患者在临床上使用雄激素阻断治疗，但这是一种有争议的并且疗效不明确的治疗手段。超过半数的晚期患者在接受化疗药物、靶向治疗后（如紫杉醇或多烯紫杉醇），很快会出现耐药现象，不得不采用其他的姑息疗法，如使用磷酸雌二醇氮芥（EMP）以及类固醇进行治疗，但是临床效果令人失望，大约有半数以上的患者在1～2年内死亡。
中药治疗肿瘤作用机制研究
近年来，研究表明，中药治疗前列腺癌主要是通过抑制前列腺癌的增殖、诱导前列腺癌细胞凋亡、阻滞细胞周期进程、诱导癌细胞凋亡、抑制前列腺癌的侵袭与迁移、抑制前列腺癌细胞血管形成等机制来实现的。以中药灵芝为例，其抗癌机理作用如下：
a、灵芝多糖成分增强多种免疫细胞功能：如通过增强树突细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞（NK）和B细胞、T细胞功能，杀死肿瘤细胞，或促进免疫细胞分泌对肿瘤细胞具有细胞毒作用的物质，抑杀肿瘤细胞或促其凋亡。灵芝多糖成分的抗肿瘤机制是内源性的，是通过免疫系统实现的。
b、灵芝三萜成分直接抑制肿瘤细胞生长：灵芝所含的三萜成分能直接抑制体外培养的肿瘤细胞增殖、侵袭、转移及诱导其凋亡，阻断细胞周期中的G1期向S期的移行作用，其作用机制与某些化疗药或靶向药具有相似性。
c、抑制肿瘤血管新生：实体瘤的生长完全依赖其自身的血液供应，直径&2mm的肿瘤如果没有新毛细血管生成，肿瘤组织将保持休眠或退化，极少发生转移。药理研究证实，灵芝（多糖、三萜成分）通过抑制血管内皮细胞增殖，而抑制肿瘤血管新生，肿瘤细胞缺乏血液供应，得不到营养，则生长遭受抑制或者凋亡。
d、抑制肿瘤细胞侵袭和转移：已知具有转移能力的癌细胞能直接分泌胶原酶降解细胞外基质ECM，基质金属蛋白酶MMP是人体内降解ECM的主要蛋白酶家族，其活性是影响肿瘤细胞侵袭和转移的重要因素之一。灵芝通过抑制MMP表达其活性，从而抑制肿瘤细胞的侵袭和转移能力。
中药治疗临床应用
现代医学治疗前列腺癌的方法较多，主要有手术治疗、放化疗法、局部治疗、内分泌治疗等方法，但均不能解决前列腺癌的转移和由激素依赖转向激素非依赖的问题，且放化疗常伴有严重的不良反应。
中药因其多组份、多靶点、多途径的作用特点，临床上常与现代医学治疗方法联用，能增效减毒，提高患者生存质量，增强其免疫功能，延长生存期，减轻不良反应。
协同放化疗，有效减轻毒副作用
长期存在的观点认为前列腺癌对化疗不敏感，然而，多项Ⅲ期临床研究表明前列腺癌对化疗有反应。大部分患者初次化疗都会出现严重的不良反应，如恶性、呕吐等症状，长期化疗还会出现免疫力低下等情况。林志彬教授的研究发现，从药理学上讲，要解决放化疗毒副作用，就要用好多种药，比如升白细胞药升高白细胞，用止痛药减轻病人疼痛或者呕吐，用其它一些药来改善病人生活质量等，但辅助用药不能从本质上改变肿瘤患者的恶病质。灵芝制剂（高浓缩或医用级灵芝）协同放化疗除增效之外，可显著减轻放化疗产生的毒副作用，这一作用几乎涵盖了其它所有放化疗辅助用药的作用。
抑制前列腺癌骨转移，提高患者生存质量
骨骼是前列腺癌发生转移最常见的靶器官，常表现出全身性、多发性、成骨性等特点。放射疗法是减轻患者疼痛症状的有效方法之一，为进一步提高患者生存质量，张延可等采用复方苦参注射液联合放疗治疗骨转移癌疼痛患者45例，发现在止痛效果方面与单用放疗无显著性差异，但在食欲、睡眠质量、肝肾功能、卡式评分方面均具有显著性差异，提示复方苦参注射液能够从整体上提高骨转移患者的生存质量。
不同的前列腺癌病理分期如何选择治疗方法
根据患者不同的分期，在手术切除的基础上辅以内分泌治疗、化疗、放疗及中药治疗是临床上常用的选择。具体如下：
第一期（A期）：偶发癌。临床不易检出，只在前列腺切除标本或前列腺随机活检中发现肿瘤。一般预后较好，多不需行前列腺根治性切除术。如患者年龄在60岁以下，癌细胞有分化不良或浸润较广泛时，才需行前列腺根治性切除术；若不宜手术，可做睾丸切除术+口服约物治疗。
第二期（B期）：肿瘤局限于前列腺包膜内。做前列腺根治性切除术，辅以睾丸切除术及激素替代治疗，必要时可做化疗；如不宜手术，改为放疗，需辅助中药进行增效减毒治疗。
第三期（C期）：肿瘤浸润到前列腺包膜外，有盆腔淋巴结转移。根治性手术对患者生存情况的改善并不明显，其作用有争议。多数学者认为，应主要以放疗、内分泌治疗为主，辅以化疗+中药、免疫治疗。
第四期（D期）：肿瘤有远处转移灶。不应行前列腺根治性切除术。可选择内分泌治疗或放疗，辅以化疗+中药或免疫治疗。
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前列腺癌在欧美是男性癌死亡的主要原因之一，发病率随年龄增长，80岁以上检查前列腺半数有癌病灶。
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前列腺癌的放射治疗
随着我国人均寿命的延长，前列腺癌的发病率逐年增高。至2015年，前列腺癌的发病率已位居我国男性恶性肿瘤的第6位，接近10/10万。控制前列腺癌的危害一直是泌尿男生殖系肿瘤学专家们的努力方向。手术、放射治疗(放疗)、内分泌治疗是当今治疗前列腺癌的重要手段，对于局限性前列腺癌患者可以通过手术或放疗达到治愈的效果，对于晚期前列腺癌患者主要通过内分泌治疗缓解症状、延长生存期。放疗因创伤相对较小，大部分老年患者都能耐受，安全性相对较高，且疗效可靠，一直以来都是老年前列腺癌患者首选的治疗方案。放疗无论是在根治性放疗、术后辅助或挽救性放疗、远处转移性前列腺癌的姑息治疗中都起着难以替代的作用，放疗在前列腺癌治疗中的应用见表1。近年来随着对前列腺癌研究的不断深入和放疗新技术的发展，前列腺癌的放疗有了更多的进展。临床上根据是否存在淋巴结和/或远处转移将前列腺癌分为局限性前列腺癌和转移性前列腺癌。局限性前列腺癌定义为肿瘤局限于前列腺和精囊腺，无淋巴结转移或远处转移。根据T分期、PSA、Gleason评分可以将局限性前列腺癌治疗后的复发风险分为极低危、低危、中危、高危/极高危4组。前列腺癌的放疗和内分泌治疗方案根据复发风险的不同而不同，根据前列腺癌复发风险和转移情况分组的放疗和内分泌治疗建议以及相应疗效见表2。一、前列腺癌的根治性放疗根治性放疗适用于病灶局限于盆腔的各个分期的前列腺癌患者，只要患者身体条件能够耐受放疗，放疗能给患者带来治疗上的获益即可适时安排。根治性前列腺切除术和根治性放疗在局限性前列腺癌治疗中可取得相当的疗效，见表3、4。根治性前列腺切除术引起的尿失禁和性功能障碍要多于根治性放疗，但根治性放疗引起的肠道功能紊乱和直肠损伤风险要高于根治性前列腺切除术。根治性放疗包括外照射和近距离放疗。外照射包括三维适形放疗和调强适形放疗，适用于临床T1-4N0-1M0期的患者。单纯近距离粒子植人治疗只适用于局限性低危前列腺癌患者，与外照射联合可治疗中危及部分风险相对较低的高危患者。前列腺体积过大或过小、存在尿路梗阻或有经尿道前列腺切除手术史者均不适合行粒子植入治疗。二、根治性前列腺切除术后辅助或挽救性放疗根治性前列腺切除术后如存在不良病理预后因素(切缘阳性、包膜外侵犯、精囊腺受侵、术后PSA持续高水平)或出现PsA复发(连续2次PsA≥0．2ng／m1)、临床局部复发时，应给予辅助放疗或挽救性放疗。根治性前列腺切除术后14％～41％的患者病理切缘阳性，术后切缘阳性或前列腺包膜广泛受侵(pT3期)的患者，术后复发率达30％～40％，目前至少有3项随机对照研究比较了根治性前列腺切除术后具有不良病理预后因素的患者接受辅助放疗和随诊观察的疗效差异，结果显示术后辅助放疗能使前列腺癌无生化复发生存率提高20％～30％，也能提高局部控制率、10年无转移生存率、临床无进展生存率，见表5。三、前列腺癌短疗程大分割放疗较低的α/β值(1—4)决定了前列腺癌适合采用短疗程大分隔放疗方案，多项随机对照研究证实了其有效性和安全性。基于临床研究的结果，2014年美国国立综合癌症网络(NCCN)前列腺癌临床治疗指南已对前列腺癌放疗部分进行了重要补充：在局限性前列腺癌的放疗中，临床随机对照研究已经证实中等剂量的大分隔影像引导调强放疗(2．4～4．0 Gy/次，4～6周完成)具有与常规分割方案调强适形放疗相同的疗效和毒性，因此可作为常规分割方案的替代治疗；超大剂量的大分割影像引导调强放疗或立体定向放疗(≥6．5 Gy/次)是近年来新兴的前列腺癌短疗程大分割放疗方案，单中心研究和汇总的结果表明其具有与过去常规分割放疗方案相似的疗效和毒性。因此，NCCN指南建议在具备技术条件和临床经验的单位可以审慎开展。前列腺癌NCCN指南关于放疗方案的这一补充修订有可能改变目前局限性前列腺癌放疗的临床实践。但我们必须清楚地知道：前列腺癌短疗程大分割放疗是在影像引导和调强放疗的时代开展的。只有在先进放疗技术的保证下才能顺利实施，离开当代先进的放疗技术，这些短疗程大分割放疗方案是无法实现的，也是很不安全的。局限性前列腺癌短疗程大分割精确放疗的研究结果见表6。四、放疗与内分泌治疗的结合可提高局限性中高危前列腺癌的疗效越来越多的证据表明，放疗与4～6个月的新辅助和辅助内分泌治疗的结合可提高局限性中危前列腺癌的无生化复发生存率，降低远处转移率，并提高肿瘤特异性生存率，放疗联合2～3年的新辅助及辅助内分泌治疗可提高局限性高危前列腺癌的局部控制率、长期生存率以及降低前列腺癌的进展风险，但放疗联合新辅助及辅助内分泌治疗并不能进一步提高局限性低危前列腺癌的疗效。多个随机对照研究结果表明，局部晚期前列腺癌放疗加内分泌治疗疗效明显优于单纯内分泌治疗。新辅助及辅助内分泌治疗联合放疗的综合治疗对局限性前列腺癌的随机对照研究结果见表7。总之，随着对前列腺癌放射生物学行为的认识和精确放疗新技术的发展，通过放疗治疗的前列腺癌越来越多。放疗是根治局限性前列腺癌的重要治疗手段，辅助放疗能提高根治性前列腺切除术后有不良病理因素或PSA持续升高患者的无生化复发生存率并能降低局部复发风险，放疗能有效挽救根治性前列腺切除术后生化复发或局部复发的患者。前列腺癌短疗程大分割精确放疗是近年来新发展的技术，缩短疗程的放疗并没有降低治疗疗效，却给患者带来了方便并节省了治疗费用。放疗联合内分泌治疗进一步提高了局限性前列腺癌的治疗疗效，对局限性高危前列腺癌，放疗与内分泌治疗的结合是标准治疗方案。作者：刘跃平 马建辉 李晔雄
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前列腺癌的放射治疗
前列腺癌的放射治疗
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中国医学科学院肿瘤医院
前列腺癌是当今世界上严重威胁老年男性健康的一个主要疾病，美国每年近20万人（2009年为192280例）诊断为前列腺癌，尽管我国发病率远远低于西方国家，但随着经济水平的不断提高，人均寿命的不断增加，人口老龄化的进一步加重，目前我国前列腺癌的发病率呈直线上升趋势，2005年的发病率达到了7.9人/10万男性人口，以后每年仍以10％的速度在攀升，因此我们不得不对前列腺癌的治疗予以关注。前列腺癌的治疗包括手术、放疗、冷冻治疗、内分泌治疗、化疗、免疫治疗等多种治疗手段，对于早期低危前列腺癌，如果病人预期寿命＜10年，密切随诊观察，直至肿瘤进展时再治疗也是一种选择，但随诊观察存在出现远处转移失去治愈机会，肿瘤进展增加治疗难度和治疗并发症，以及增加病人对疾病进展的担忧的可能性，因此只有明确是早期低危、随诊方便、且易于合作的病人才可选择。手术只适用于肿瘤局限于前列腺，无严重心肺合并症，预期寿命大于10年的中低危病例。冷冻治疗也只适用于低危的早期前列腺癌，中高危的前列腺癌或病理证实存在盆腔淋巴结转移的病例均应配合内分泌治疗，内分泌治疗也是远处转移前列腺癌的首选治疗选择，远处转移病例如果出现了激素抵抗则只能选择化疗或免疫治疗。放射治疗既是前列腺癌根治性治疗的重要手段也是减轻晚期前列腺癌骨转移疼痛和盆腔症状的有效姑息治疗手段，还是前列腺癌根治术后切缘不净或高危前列腺癌根治术后的重要辅助治疗。随着放疗技术的不断进展，在美国，越来越多的病人接受放射治疗，放射治疗在前列腺癌治疗中的应用日渐广泛。放疗在前列腺癌治疗中的应用主要包括前列腺癌的根治性放射治疗、前列腺癌术后的辅助放疗或PSA失败后的挽救性放疗、和晚期前列腺癌的姑息减症放疗。前列腺癌的根治性放射治疗包括外照射和近距离放疗，外照射技术又分为常规外照射和三维适形放疗技术（调强放射治疗IMRT是三维适形放疗的一种），现多采用调强放射治疗技术，这样可以提高前列腺肿瘤的照射剂量并尽可能的保护好直肠、膀胱、和股骨头等重要组织和器官，近年来发展的影像引导放射治疗（IGRT）能进一步提高前列腺癌治疗的准确性，减少周围正常组织和器官的照射。近距离治疗是指前列腺永久性放射性粒子植入治疗，它通过采用放射性同位素源永久性植入前列腺进行组织间照射。与根治性前列腺切除相比，组织间插植照射具有操作简单、方便，手术时间短、创伤小、出血少、恢复快，硬膜外麻醉相对安全的优点。与外照射相比，超声引导经会阴永久性粒子植入治疗具有安全，治疗准确，对周围正常组织影响小，治疗并发症少，不受前列腺运动影响，治疗时间短，方便等优点，但放射性粒子植入近距离治疗只适用于早期低中危的前列腺癌病例。临床依据是否存在淋巴结和远处转移将前列腺癌分为局限期前列腺癌和转移性前列腺癌。局限期前列腺癌定义为肿瘤局限于前列腺，无淋巴结转移或远处转移。根据T分期、PSA、Gleason评分可以将局限期前列腺癌治疗后的复发风险分为低危、中危和高危三组。前列腺癌的放疗方案依据以上分组的不同而不同。根据美国2011年国家综合癌症网（NCCN）最新治疗指南，局限期前列腺癌根治性外照射治疗时应尽可能使用三维适形放疗或调强适形放疗以给予肿瘤区精确治疗，同时减少正常组织照射，如果放疗剂量＞78Gy，应当考虑配合图像引导放射治疗（IGRT）以提高放疗的准确性和正常组织器官的安全性，低危病例外照射推荐剂量为75.6～79Gy/36～41次/7～8周，中高危为78～80+&Gy/7.5～8周。高危病例建议行盆腔淋巴引流区预防照射并综合内分泌治疗2～3年，中危病例建议综合内分泌治疗4～6个月，低危病例不必行盆腔淋巴引流区预防，也不需内分泌治疗。指南要求前列腺癌根治术后如果存在不良病理预后因素（切缘阳性、精囊腺受侵、包膜外侵犯、术后仍可检测到PSA）或出现PSA复发时应当给予术后辅助放疗或挽救性放疗。单纯粒子植入近距离治疗只适用于早期低危前列腺癌。单纯125I粒子植入治疗推荐剂量为145Gy，中危病例如果行粒子植入治疗应当先综合外照射40～50Gy，外照射40～50Gy后行125I粒子植入治疗110Gy，高危病例不适合粒子植入治疗，粒子植入治疗前如果前列腺体积较大可通过新辅助内分泌治疗缩小前列腺体积以达到粒子植入治疗的要求，前列腺体积过大或过小，存在尿路梗阻，或有经尿道前列腺切除史者均不适合行粒子植入治疗。已有研究表明早期前列腺癌放疗疗效与根治性手术切除疗效相当。通过粒子植入近距离组织间照射技术，预后好的早期前列腺癌的3～5年无PSA复发生存率达76％～96％，早期低危前列腺癌根治性外照射5年无复发生存率接近90％，而10年无复发生存率也接近80％，局限高危前列腺癌经外照射综合内分泌治疗后5年无复发生存率达50％，而总生存率则超过80％，术后辅助放疗能使pT3N0M0或切缘阳性前列腺癌病例5年无进展生存率提高20％～30％，5年总生存率提高近10％。对于前列腺癌骨转移疼痛或前列腺局部肿瘤进展引起的尿频、尿急、尿痛、尿血、以及双下肢水肿等症状，通过姑息减症放疗可减轻或缓解80％以上的骨转移疼痛，能明显减轻或缓解60％～80％的局部肿瘤进展所引起的症状。因此放射治疗适用于各期前列腺癌的治疗中，并且疗效肯定。但放疗毕竟是通过放射线治疗肿瘤的，在杀灭肿瘤的同时不可避免的会给病人带来一定的毒副作用。放疗的近期和远期毒副作用主要为直肠和泌尿道影响，远期并发症包括直肠出血、前列腺炎、直肠或肛门狭窄、膀胱炎、尿道狭窄、膀胱挛缩等，严重的放疗并发症发生率一般低于5％，尿道狭窄主要发生在经尿道前列腺切除的病人。部分病人放疗后出现性功能障碍。放疗后12～15个月，73％～82％的病人能保留性功能，但勃起功能障碍随放疗后时间延长逐渐增加，放射治疗5年后达30％～61％。毒副反应的发生与放射治疗技术、放疗剂量和范围、以及病人体质等因素有关。适形放疗或调强适形放疗能更好地保护正常组织，降低直肠或膀胱的毒副作用，改善病人的生活质量。粒子植入治疗的近期和远期并发症主要有轻度尿路刺激症状或梗阻性尿路症状，持续几周至几个月，＜5％的病人发生尿潴留，需要间歇性或永久性导管插入术治疗，前列腺体积较大或治疗前有尿路梗阻症状的病人容易出现急性尿潴留。粒子植入后立即出现的尿路梗阻症状由水肿引起。照射引起尿路梗阻通常出现在粒子植入后数天，125I或Pd103出现的高峰时间在植入治疗后7～10天。粒子植入后阳瘘发生率随年龄增高而增加，平均为30％。少数病人（＜10％）会出现轻度的放射性直肠炎。总之，放疗是前列腺癌的重要治疗手段，无论是根治性放疗、术后辅助放疗、还是姑息减症放疗，都有不可替代的作用，近年来随着放射治疗技术的逐步进展，提高了放射治疗的准确性和对正常组织和器官的保护，使放射损伤发生率进一步下降，疗效有了更大的提高。目前欧美国家正在逐步开展的大分割放疗有可能能在不增加治疗损伤的情况下进一步提高治疗疗效，并且大大缩短治疗疗程，给病人带来方便。泌尿外科：刘跃平
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前列腺癌根治术后生化复发的治疗建议
状态：就诊前
希望提供的帮助：
想咨询您，鉴于目前检查结果：
1、检查结果两侧腹股沟见多发小淋巴结显示，是否可判定为局部复发或者远处转移？
2、您建议的下一步治疗方法是什么？还有治愈的可能吗？可以通过挽救性放疗来根治吗？还是只能打针吃药这种姑息疗法？
3、是否可以再观察一段时间再定治疗方案？若再观察的话，则需要观察多久再验一次PSA？谢谢您百忙中给出建议。
所就诊医院科室：
浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科
治疗情况：
医院科室：
浙江大学医学院附属第一医院
治疗过程：达芬奇手术
检查资料：
可以试用盆腔放疗看看效果怎么样，如果放疗后PSA还是没有下降，那么考虑有远处转移灶存在，就加用正规内分泌治疗。患者只有66岁，相对年轻，而且PSA比较快，不建议观察不干预。
腹股沟的小淋巴结应该不是转移，一个是前列腺癌的淋巴结不会向这个方向走，二来小淋巴结也不符合淋巴结转移的影像特征
状态：就诊前
尊敬的韩主任，感谢您的回复。我还几个疑问向您咨询：1.根据当时术前检查报告，手术情况及术后病理报告，根治手术应该是成功的，但是术后半年还是出现了PSA成倍升高的现象，你觉得原因是什么？是手术残留肿瘤细胞？还是术前就有早期远处转移？2.根据目前psa数值及盆腔MRI报告分析，您觉得是局部复发可能性大还是远处转移可能性大？因为这个判断觉得下一步治疗方法的选择？是否可通过PSMA扫描来精确定位复发部位？3.如果目前无法判定复发原因，是不是最佳治疗方法就是按您说的先盆腔放疗看psa情况，若无下降则可判定为远处转移，然后进行内分泌治疗？非常感谢韩主任的回复，祝您新年快乐，工作顺利。
按说半年内PSA升的速度这么快，考虑远处有转移灶的可能大一些，但是现在这个阶段做包括MR和PET-CT在内的影像检查很难查到病灶。比较精确能判定前列腺癌病灶的是碳14的PET可能相对敏感一些，这个设备国内还比较少。治疗上，直接上内分泌是没错的，但内分泌治疗不能达到治愈的目的，这也是我建议你先放疗的原因。
状态：就诊前
尊敬的韩主任，您好，感谢您的回复，我想再咨询一下，如果还可以通过挽救性放疗来根治，那么在放疗仪器的选择上，目前浙江省最先进的有TOMO放射治疗系统和放疗直线加速器AXESSE，不知道哪种副作用更小？或者上海还有更好的仪器？谢谢您
TOMO放疗可以更准确地投放射线，但对于这种手术以后的辅助放疗，意义不大，不需要一定要选最先进的，而是要要更合适的。你可以具体问一下放疗科医生他们更专业，如果能把前列腺床，盆底淋巴结区域能覆盖最好
疾病名称：前列腺癌达芬奇手术后的PSA指标&&
希望得到的帮助：1、上升是否为正常？咨询当地医生说只要不超过0.2就是正常，不需任何治疗，继续观察。...
病情描述：病人66岁，2014年12月体检时PAS为11.2，前列腺穿刺病理结果为：（双侧前列腺穿刺）前列腺腺癌（Gleason评分3+4=7分）（3/8针）。2015月1月底在浙江大学医学院附属第一医院做了达芬奇手术，正式的...
疾病名称：前列腺癌达芬奇手术后的PSA指标&&
希望得到的帮助：1、上升是否为正常？咨询当地医生说只要不超过0.2就是正常，不需任何治疗，继续观察。...
病情描述：病人66岁，2014年12月体检时PAS为11.2，前列腺穿刺病理结果为：（双侧前列腺穿刺）前列腺腺癌（Gleason评分3+4=7分）（3/8针）。2015月1月底在浙江大学医学院附属第一医院做了达芬奇手术，正式的...
疾病名称：前列腺癌达芬奇手术后的PSA指标&&
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病情描述：病人66岁，2014年12月体检时PAS为11.2，前列腺穿刺病理结果为：（双侧前列腺穿刺）前列腺腺癌（Gleason评分3+4=7分）（3/8针）。2015月1月底在浙江大学医学院附属第一医院做了达芬奇手术，正式的...
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病情描述：病人66岁，2014年12月体检时PAS为11.2，前列腺穿刺病理结果为：（双侧前列腺穿刺）前列腺腺癌（Gleason评分3+4=7分）（3/8针）。2015月1月底在浙江大学医学院附属第一医院做了达芬奇手术，正式的...
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病情描述：病人66岁，2014年12月体检时PAS为11.2，前列腺穿刺病理结果为：（双侧前列腺穿刺）前列腺腺癌（Gleason评分3+4=7分）（3/8针）。2015月1月底在浙江大学医学院附属第一医院做了达芬奇手术，正式的...
疾病名称：9月5日psA检查0，286怎么治疗&&16年4月行达芬奇早期前列腺癌根冶手术&&
希望得到的帮助：手术是张主任做谢谢你回复
病情描述：术后吃了一合壮阳药现psA超0，2怎办。
疾病名称：前列腺癌达芬奇机器人根治术后&&
希望得到的帮助：叶主任，麻烦您帮我解疑一下这种psa在0.2安全范围之内，但4个月psa从0.038到0.086！
病情描述：叶主任，您好?，我父亲今年67岁，退休前是空军飞行员，身体状况一直良好。2016年9??底发现前列腺癌，当时PSA49，2016年12月在301总院行达芬奇机器人根治术（术前1个??开始的双德治疗），术后病理...
疾病名称：前列腺癌&&
希望得到的帮助：目前最佳治疗方法，国内最先进治疗措施
病情描述：最近psa指标反弹，病人行动迟缓吃力，大小便困难
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
韩邦旻大夫的信息
前列腺疾病，泌尿系统肿瘤，尤其前列腺癌的诊疗，腹腔镜下前列腺癌根治术经验丰富，对根治术后尿控功能和男...
韩邦旻，男，医学博士，主任医师，博士研究生导师，上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科临床医学中心副主...
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