论文:血液透析中的突发故障探讨-中大网校论文网血透前中后的护理知识_百度文库
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血透前中后的护理知识
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你可能喜欢老年尿毒症患者维持性血液透析的护理及研究进展
[作者：杜晓云]
内容摘要：
血液透析（hemodialysis HD）是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程。半透膜是一张布满许多小孔的薄膜，膜的孔径大小在一定范围内使得膜两侧溶液中的水分子和小分子物质可通过膜孔进行交换，但大分子物质则不能通过。根据Gibbs-Donnan膜平衡原理，半透膜两侧液体所含溶质的浓度梯度差及其他溶质所形成的不同渗透浓度可使溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动（弥散作用），而水分则从渗透浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透（渗透作用），最终达到动态平衡[1]。HD是 治疗 终末期肾病（ESRD）患者的主要方法。& & & & & & & &
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&&&&&&&血液透析（hemodialysis&HD）是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程。半透膜是一张布满许多小孔的薄膜，膜的孔径大小在一定范围内使得膜两侧溶液中的水分子和小分子物质可通过膜孔进行交换，但大分子物质则不能通过。根据Gibbs-Donnan膜平衡原理，半透膜两侧液体所含溶质的浓度梯度差及其他溶质所形成的不同渗透浓度可使溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动（弥散作用），而水分则从渗透浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透（渗透作用），最终达到动态平衡[1]。HD是 治疗 终末期肾病（ESRD）患者的主要方法。&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&我国将年龄≥60岁的人群称为老年人[2]。随着我国制度的不断完善和医疗的不断 发展 ，血液净化中心的老年维持性透析患者不断增加，提高在透析期间和透析间期的护理质量是提高老年透析患者生存质量、延长老年透析患者生命的重要保证，越来越受到人们的重视。老年尿毒症患者往往合并有身体其他系统基础疾病，如糖尿病和心血管疾病，心肺功能差，易并发低血压、心律失常等并发症。针对老年尿毒症患者维持性血液透析的护理综述如下： &&&&&&&&1&&血管通路的护理 &&&&&&&&自体动-静脉内瘘(AVF)是目前维持性血液透析(HD)中较好的血管通路，并被广泛使用。但是血管通路问题在老年HD患者中有其自己的特殊性，如何保护长期使用的动-静脉内瘘，避免动-静脉内瘘可能发生的各种并发症：如血栓形成、感染、手肿胀综合征、假性动脉瘤等[3]，从而提高动-静脉内瘘的长期使用率,&具有重要的意义。 &&&&&&&&1.1&血管内瘘术后促进内瘘尽快成熟&&由于老年患者多有动脉硬化和(或)&静脉不能充分扩张、血管弹性差、血液循环不良等情况，术后造瘘肢体较易发生肿胀，因此术后应将造瘘肢体抬高，注意保暖(特别是冬天)，促进血液循环，减轻肢体肿胀。内瘘吻合口处拆除缝线后进行适当锻炼，如做握拳或手握健身球活动，促使内瘘血管充盈，尽早成熟[2]。 &&&&&&&&1.2&穿刺的方法和技术&&动脉穿刺点距离吻合口2cm以上，动、静脉两针距离不少于8cm以上[2]。操作时严格执行无菌技术原则，严格执行消毒隔离制度。进行内瘘穿刺时还应注意：①避免长期区域性穿刺；②采用纽扣式(绳梯式)&穿刺方法[4]，以保护内瘘、避免渗出血。 &&&&&&&&1.3防止血液过于粘稠&&因一部分老年HD患者患有高血脂、冠心病等，血液的凝固性较高，所以在HD过程中抗凝剂的用量要足够(有出血现象除外)。对于心肌梗死、多发性血栓的高危患者，除在HD过程中应用足量抗凝剂外，可加用口服肠溶阿斯匹林、华法林等药物，降低血液粘稠度，防止内瘘血栓形成[4]。 &&&&&&&&1.4防止低血压导致的内瘘堵塞&&老年HD患者多有心功能不全现象，对血容量变化耐受性差,&因此在HD过程中脱水不宜过多、过快，警惕低血压的发生。因为低血压导致血液灌注不足，容易引起内瘘血栓堵塞。密切观察，及时发现低血压的先兆：如打哈欠、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、便意[2]等，可采取暂停脱水，减慢血流量、静注50%葡萄糖(糖尿病患者除外)或生理盐水、输白蛋白或鲜血等处理措施，必要时按医嘱使用升压药[4]，以预防低血压造成内瘘堵塞的危险。 &&&&&&&&2&&&营养及的护理 &&&&&&&&由于多种原因，维持性血液透析(MHD)病人营养不良的发生率很高，直接影响病人的生活质量和生存率[5-7]。血液透析(HD)是终末期肾功能衰竭(ESRF)患者重要的肾脏替代疗法之一。随着血液净化技术的广泛开展和技术的进步，HD&患者的营养状况日益引起人们的重视[8]。 &&&&&&&&2.1原因分析[8] &&&&&&&&2.1.1&患者自身因素 &&&&&&&&①精神、心理因素：部分维持性血液透析患者伴有忧郁、绝望等不乐观情绪，影响患者食欲及食物的消化和吸收；②
因素：有一部分老年患者家庭经济条件较差，虽然知道饮食治疗的重要性，但是无法正常实施。 &&&&&&&&2.1.2&疾病本身因素　 &&&&&&&&消化道症状：尿毒症患者常出现厌食、恶心、呕吐等症状，消化功能不良，消化道黏膜受毒素的作用后吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析仅能使部分毒素排出体外，患者消化道症状无明显改善，这样使营养物质摄入不足。老年患者由于胃肠功能进一步减退，蠕动减慢，便秘、消化不良，更易引起营养失调。 &&&&&&&&2.1.3&并发症影响&&& &&&&&&&&老年尿毒症患者常出现多种并发症，如感染、心脏病、肺水肿等均能降低食欲，严重并发症会引起代谢障碍，导致负氮平衡和营养状态的恶化。 &&&&&&&&2.1.4&内分泌代谢紊乱 &&&&&&&&尿毒症患者常有碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱及内分泌功能障碍，引起营养不良。 &&&&&&&&2.1.5&透析因素 &&&&&&&&由于透析不充分，使得尿毒症毒素存留，患者食欲降低，营养不足。 &&&&&&&&2.1.6&营养丢失 &&&&&&&&透析治疗在清除患者血液中的代谢废物和毒物，调节水和电解质酸碱平衡的同时，常有蛋白质和氨基酸的丢失；同时HD患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隐性失血，加重患者的营养不良。 &&&&&&&&2.1.7&微炎症反应 &&&&&&&&慢性肾衰竭患者体内存在微炎症状态，透析本身(如透析膜的生物不相容性等)则加重了这种炎症状态，促进了营养不良的发生。 &&&&&&&&2.2&护理 &&&&&&&& 文献 报道，足够的营养摄入依赖于充分的透析[5.9]&。血液透析剂量应达到尿素清除指数（KT/V）&1.2，最好达到1.3以上，蛋白分辨率（PCR）&1.1g/kg。KT/V&增加，PCR明显升高，营养指标改善，可明显降低病死率[10]。 &&&&&&&&2.2.1&EPO的应用[10] &&&&&&&&EPO能纠正氨基酸代谢的异常，提高必需氨基酸与非必需氨基酸的比例，改善肌肉氧的利用，调整老年透析病人的营养状况，提高生活质量，降低并发症及致死率。 &&&&&&&&2.2.2&饮食护理&& &&&&&&&&加强营养宣教，对每个透析患者及其家属进行营养宣传，使其提高治疗的依从性[8]。 &&&&&&&&饮食指导：①每周透析3次的患者应摄入1.2～1.5g/(kg·d)；蛋白质的种类以符合人体必须氨基酸的动物蛋白质为主，如牛肉、家禽和鱼等，应占总量50%以上[8]；②控制水摄入量：进水量为每日尿量加500ml，要求透析期间体重增加保保持4%以内；③限制钠盐的摄入：根据尿量控制钠盐摄入量，钾摄入量根据病情而定，慎食含钾高的食物[11]；④透析病人每日钙摄入量应达到mg，除膳食中的钙摄入外，一般要补充钙制剂(碳酸钙或醋酸钙)&和维生素D&化合物，磷的摄入量最好控制在600～1200mg/d，应避免含磷高食物[10]，适当补充B族维生素等；⑤α-酮酸的应用[10]：α-酮酸进入人体后，可以利用尿素氮合成必需氨基酸，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料，从而改善氮平衡。透析间期口服碳酸氢钠以纠正酸中毒；⑥透析病人通过饮食摄入不能改善营养状况时，可给予肠道或胃肠道外营养[10]。 &&&&&&&&3&&老年患者血液透析中发生低血压的原因及预防 &&&&&&&&症状性低血压是慢性肾脏衰竭病人在血液透析过程中最常见的并发症之一。低血压发生率可占透析患者的10%～30%[12]。血液透析引起的低血压定义为平均动脉压比透析前下降&30&mmHg(4kPa)以上或收缩压降低至90mmHg(12kPa)以下[13]。 &&&&&&&&发生低血压的原因有：①超滤过多过快，有效血容量减少[14]，血管内再充盈速度慢；②营养不良；③低钙透析液、醋酸盐透析液的使用[15]；④透析液温度过高；⑤大量进食；⑥自主神经功能紊乱，50%的ESRD患者发生自主神经功能紊乱，特别是老年患者，更易发生自主神经功能紊乱[16]；⑦原有潜在性各脏器功能减退，特别是动脉硬化患者，对透析容量变化调节功能差，更容易发生低血压。 &&&&&&&&透析过程中低血压的防治：①控制体重增长，防止有效血容量锐减；②选用低温透析；③可调钠透析[17]；④使用碳酸氢盐透析液；⑤左旋肉碱的应用。左旋肉碱是一种特殊氨基酸，在心肌和骨骼肌等组织的能量代谢过程中起着极其重要的作用。老年ESRD患者对左旋肉碱水平的降低更敏感，心肌收缩功能越差的老年患者，对补充左旋肉碱的反应性越好，补充肉碱可增加左室射血分数，改善左室功能，减轻症状及透析中低血压的发生[16]。 &&&&&&&&4&&老年HD患者常见的其他心血管并发症及护理 &&&&&&&&其他心血管并发症：主要有低血压，，心力衰竭，心律失常[18]。护理措施：根据老年人的个体差异，制定透析方案。透析过程应严密观察病情和血压的变化情况，避免高流量，大超滤和过急超滤，发现异常及时处理。 &&&&&&&&5&&心理护理 &&&&&&&&随着模式的改变，心理因素在致病和治病中所起的作用已引起愈来愈多的关注[19]。血液透析是尿毒症的不完全肾替代疗法，不能完全纠正尿毒症的代谢紊乱。随着时间的延长还会出现各种并发症，透析患者不仅要忍受身体上的痛苦，而且还要接受来自经济、家庭或其他方面的压力。因此，他们的心理状态是复杂的。特别是老年患者，为找出病人最普遍、最突出的心理问题，有的放矢地做好心理护理，以缓解心理压力。 &&&&&&&&5.1&存在的心理问题分析[20] &&&&&&&&5.1.1&悲观、失望和孤独&&HD只能部分替代肾脏功能，并不能阻止疾病的恶化，对HD治疗以维持生命感到渺茫和孤独无助。 &&&&&&&&5.1.2&恐惧&&对透析的性、医护人员技术操作的熟练程度有所怀疑；内瘘者担心闭塞；透析时用较大口径的针具穿刺、静卧4～5h及可能出现的并发症等让患者感到畏惧和绝望。
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透析机常见报警及处理教程解析.pptx 39页
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贵港市血液净化中心
患者，男，54岁，诊断：尿毒症。透析史5年,干体重50~51kg。
日行高通量透析，血管通路为右上肢正中静脉-贵要静脉，抗凝剂使用量为首剂20mg，追加量为8mg/h，脱水量设为4500ml，透析时间4小时。血流量欠佳，160~180ml/min。
上机后的机面参数如下：静脉压：80mmHg，跨膜压：150mmHg，透析液温度为36.5℃。
透析1小时后静脉压为300mmHg,跨膜压为180 mmHg。静脉压一栏频繁报警，压力有继续上升趋势。
请您考虑：出现了什么问题？该如何处理？
泵前动脉压prepump arterial pressure
从血液出口与血泵间的体外管道测得的压力。
泵后动脉压postpump arterial pressure
从血泵与透析器间的体外管道测得的压力。
动脉压 arterial pressure
监测意义：
1、反映了将患者血管通路动脉端的血液吸到血泵
段管路所需的压力
2、泵前动脉压读数是负数
3、反映动脉血管通路问题
4、 —200mmHg至一250 mmHg的变化定义为负值
泵前动脉压
泵前动脉压报警
泵前动脉压(负值)降低
动脉管路与针或置管连接处脱开
穿刺针或置管脱出
血管通路与动脉管路间或血液管路某一点
血泵速度过低
泵前动脉压报警
泵前动脉压(负值)增高
泵前压力监测器前的动脉管路折曲、夹闭或堵塞
血液透析置管位置不当或凝血
动脉穿刺针位置不当、凝血或渗血
动脉血流量不足或心功能差
血泵速率大于血管通路供血量
血管痉挛或收缩；低血压
因超率使血液粘稠性增高
红血球容积比增高
血流速率高，穿刺针细
透析不充分
监测意义：
1、反映了从压力监测装置经透析器直至静脉滴
壶间的压力变化
2、泵后动脉压读数是正数，这是由于血泵推动
血液在管路中循环所产生的压力
3、反映了透析器前管路压力，对确定透析
器凝血有意义。
泵后动脉压
泵后动脉压报警
泵后动脉压降低
压力监测器至透析器间的管路连接脱开
血泵和压力监测器间的管路发生扭结、夹闭或堵塞
泵后动脉压报警
泵后动脉压增高
压力监测器与透析器间管路折曲、夹闭或堵
透析器凝血
静脉针的位置不当或渗血
血泵速率过高
因超滤使血液粘稠性增高；红血球容积比增高
血流速率高， 穿刺针细
去除管路折曲和夹钳
改变针头或置管位置
更换已凝血的针头或采用较粗针头
清除置管内的凝血，更换已凝血的管路
降低透析机上所设的泵速
拧紧管路的接头以防止漏血或空气进入管路内
静脉压venous pressure
从透析器出口至回血入口间体外管道测得的压力
静脉压读数为正数
比泵后动脉压稍低，此压力值最能说明返回至患者
血管通路的管路内血流状况
04 Contents
监测意义：
静脉压报警
静脉压报警
静脉压增高
静脉管路受阻，静脉滤网以下管路扭曲、折叠、受压；患者侧卧压迫回流静脉
穿刺针位置或静脉血肿；针尖贴壁
静脉壶、静脉针或静脉管路凝血
血管通路静脉支血管收缩、痉挛或狭窄、硬化
因超滤使血液粘稠性增高；红血球容积比增高
血流速率高，血管小，弹性差，穿刺针细
抗凝剂使用量不足，纤维蛋白沉积
静脉压报警
静脉压增高
患者因剧烈咳嗽或突然坐起等因素，引起
血流动力学发生短暂变化，静脉压突然升高
静脉压报警
静脉压降低
压力监测器与静脉管路的连接脱开
血泵或泵后动脉压监测器与静脉压力监测器之间的管路折曲、夹闭或堵塞
透析器的血凝
设置血泵速率过低
压力传感器保护罩有液体进入
去除管路折曲和夹钳
改变针头或置管位置，或更改穿刺血管
更换已凝血的针头或采用较粗针头
清除置管内的凝血，更换已凝血的管路
降低透析机上所设的泵速
拧紧管路的接头以防止漏血或空气进入管路内
盐水冲洗判断血流受阻部位
更换压力传感器保护罩
泵后动脉压和静脉压之间的差值， 可用于估算血液流过透析器前后的压力变化，其含义如下：
泵后动脉压增加／静脉压下降表明动脉壶或透析器凝血
泵后动脉压增加／静脉压力增加表明只
限于静脉壶部位凝血
如果大面积凝血，压力读数将急剧升高
施加于半透膜两侧的压力差
为膜内血液的正压与膜外透析液负压的绝对值之和
用来判断透析器与脱水速率的匹配度以及血路流程
监测意义：
跨膜压transmembrane pressure TMP
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徐州市肿瘤医院、徐州市第三人民医院，江苏大学附属徐州医院，是淮海经济区唯一一所三级肿瘤医院。医院同时又称为徐州市职业病医院、南京医科大学教学医院、徐州医学院教学医院、中国预防医学科学院国家中毒控制中心徐州医院。
? 徐州市立第三医院
? 医院更名为徐州市第三人民医院
? 徐州市职业病防治院并入徐州市第三人民医院
? 医院由副处级单位晋升为正处级单位
? 增挂“徐州市肿瘤医院”名称，“徐州市肿瘤医院”揭牌
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近日，市人才工作领导小组办公室公布了20...
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尿毒症患者血管堵塞无法透析
8旬老太身陷困境
徐州市三院多科室协作巧设高难度血管通路为其重接生命线&&&&对于许多尿毒症患者来说，想要维持生命就得长期接受血液透析治疗，然而有那么一位老太，在坚持透析治疗6年后，突然因血管堵塞而无法透析了，这可怎么办呢？记者从徐州市第三人民医院了解到，11月21日，该院肾内科、介入科以及心内科的多位专家联手为其设计实施了手术，重建血管通路并更换导管，帮助老太接起了继续透析治疗的生命线。&6年前查出尿毒症坚持做血液透析&6年前，75岁的高老太（化名）被查出尿毒症，随后接受血液透析治疗。医生根据病情，为其制订了治疗方案，每周做三次透析，每次持续4个小时。结合患者老年心功能差、血管条件差等，血管通路为其选择了长期导管。治疗期间，老太的肾脏代谢代偿较为平稳，病情进展也得到了很好地控制，在6年的长期透析过程中，病情稳定。但其透析用的导管反复脱出，需要反复置入导管。&&&不管是“尿毒症”，还是“透析治疗”，这些专业且生僻的词儿，实在让普通市民难于理解，对此，徐州市三院肾内科主任胡军建做了一番解释。&&&他介绍，“尿毒症”并不是一个独立的疾病，它只是慢性肾衰竭的终末期。“当各种病因引起肾功能严重障碍时会引起一系列病理生理变化，即慢性肾衰竭；在其终末阶段，肾脏的排水、排毒、分泌激素三大功能丧失，出现一系列代谢紊乱症状，从而形成尿毒症。”&&&&胡军建主任说，肾功能一旦受损，通常是不可逆的，尤其是患者进入尿毒症期时，肾脏损坏了往往超过90%以上，此时若不采取替代治疗，那么毒素存留体内，对身体其它的脏器也会带来不可逆的损害，如心脏、消化系统、骨骼、血液系统等。就目前来说，由于肾移植存在较多的不可操作性，透析治疗成为绝大多数患者采用的治疗方案。医学界认为，当患者体内积累的毒素过高时，透析能快速消除体内毒素，使身体内环境达到基本平衡，对酸中毒、心力衰竭等症状起到较快的调节作用，不仅维持生命，改善生存质量，而且给进一步治疗带来时机。胡军建主任表示，透析主要有血液透析和腹膜透析治疗两种，血液透析患者约占尿毒症人群的90%，高老太正是其中之一。胡主任说，血液透析又称作为人工肾或洗肾，是血液净化技术的一种。它利用半透膜原理，通过扩散，将患者的血液经血管通路引入透析机，在透析器中经透析膜与透析液之间进行物质交换，再把经过净化的血液回输至体内，以达到排出废物、纠正电解质紊乱、调节酸碱平衡的目的。如能长期坚持科学、合理的血液透析，不少患者能存活10～20年，或更长。血管堵塞难植导管，透析治疗将无以为继按理说，血液透析的效果不错，高老太又坚持治疗，身体应该不会出大问题的，可是今年11月中旬，高老太不慎把透析导管的体外部分弄坏了，这让胡主任发现了一个大问题。“她的上腔静脉堵塞了，如果要更换导管的话，操作非常困难，且风险极大！”胡主任所指的这个问题涉及到血液透析治疗中的具体环节――颈内静脉长期导管置入术。&&&&颈内静脉长期置管就是把透析导管从锁骨下皮肤进入皮下隧道然后从患者颈内静脉进入，经过无名静脉-上腔静脉-右心房连接处。留在颈部外的导管就相当于透析治疗的传输口。一般来说，一次置管平均能够使用3年左右，多在患者右颈部置管，但在高老太这里，因导管绦纶套愈合不佳，导管重植了好几次。&&&&据胡军建主任回忆，2011年10月在高老太右颈内植入长期透析导管，但是因为其个体原因，其导管上的涤纶套脱出，导致右颈部脓肿，所以在2013年6月份，帮她更换透析导管。不到一年的时间，其导管的绦纶套再次脱落，检查中发现高老太的右侧无名静脉堵塞，只好在2014年3月在其左颈部植入长期透析导管。然而没过多久，因为导管涤纶套再次脱出，同年4月份再次实施了行左颈内透析导管植入术。&&&&今年11月中旬，高老太因为左侧导管损坏，导管涤纶套再次脱出，需要再次更换导管。经过血管造影发现其上腔静脉发生堵塞，几乎阻断了导管通路。“我们通过造影发现，患者上腔静脉仅仅残留着一个很细小的缝隙，根本插不进导管，同时患者的旧导管因毁损也无法使用；这意味着，如果我们没有应对之策，患者就不能继续做透析，这样一来，患者的生命线就算断了……”&&&&挑战高难度手术，4个小时接起血管通路&&&&不能做透析意味着什么？这在尿毒症患者及家属心里都是心知肚明的事。看着患者一家濒临绝望的神情，胡主任很想搏一把。“我们想，导管直接插不进去的话，是不是可以考虑先用导丝进入，将堵塞的上腔静脉扩张起来，再进行下一步的操作”，胡主任说，这一举措在临床上罕有使用，风险与压力难以言说，但抱着临危救命的念头，医院相关科室加入协作，患者及家属也愿意配合。&11月21日下午4点多，手术开始。说起来，把导丝穿过狭细的血管腔是非常困难的事情。因为造影图像显示不出血管的横断面，医生并不知晓罅隙的具体位置，所以想要将细而柔软的导丝成功穿进去，无异于大海捞针。肾内科、介入科、心内科的几位专家轮番上台，仔细摸索，足足找了2个多小时，才将导丝穿入那个罅隙。&&&&另外，扩张血管也存在风险。因为增生狭窄，纤维蛋白鞘形成，把血管扩张起来很费劲；同时，血管壁厚薄不均匀，如果球囊扩张大了，有可能撕裂血管。“这血管紧连心脏，是人体最大的静脉血管，一旦撕裂，可能导致大出血、心包填塞，人也就没命了！”胡主任说，手术室的全体医务人员谨慎地进行每一步操作，顺利完成了后续扩张及导管更换工作，整个手术到晚上8点多才结束。&&&&血管堵塞还能再植入透析导管――这一病例在全市范围内较为罕有，手术难度大，再次置管成功是一个新的突破。胡军建主任说，此次尝试的成功意味着，对于那些留置长期导管、出现上腔静脉堵塞的患者来说，如果需要更换导管，不再是无路可走。记者了解到，术后，高老太恢复良好，已于昨日出院，接下来她将继续接受透析治疗。
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