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&腰痛连着大腿痛
腰痛连着大腿痛
&腰神经后支性疼痛慢性非特异性腰痛是临床常见病,近来研究发现椎管外伤害性刺激是引起腰腿痛的重要致痛因素之一,腰神经后支是疼痛的主要传入中枢通路。随着对慢性腰痛研究的 不断深入,关于腰神经后支的疼痛问题越来越受到重视。此类疼痛发病率高,约占非特异性腰腿痛的80%。&解剖腰神经后支主干长约5～10&mm，以L5最长，平均6.03±1.23&mm，L1最短，平均5.18±1.09&mm。L1～L5后支的直径以1～1.5&mm者最多，占70.00±2.29%。腰神经在椎间孔外侧分为前后两支，前支较粗，构成腰、骶神经丛。腰神经后支较细，在椎间孔处于脊神经节外侧从脊神经发出，向后行经骨纤维孔，在下位椎体横突根部的上缘与上关节突的外侧之间向后下走行，至横突间肌内侧缘，立即分为后内侧支及后外侧支，两者都是混合神经，有血管伴行。上腰段后支分支点在椎间孔外1.5&cm处；下腰段后支分支点约在椎间孔外2&cm处。分支处与横突根部的距离以2.9&mm以下者最多，占43.25%。腰神经后支骨纤维孔，位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔方向垂直。上界为横突间韧带的镰状缘，下界为下位椎体横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘，外侧界为横突间韧带的内侧缘。骨纤维孔的体表投影，位于该椎骨棘突外侧，在下述二位点的连线上。上位点在L1腰椎平面后正中线外侧2.3&cm，下位点在L5腰椎平面后正中线外侧3.2&cm。后支过此孔时周围仅有少许脂肪组织，紧贴横突间韧带，神经受压的可能性更大。腰神经后内侧支(the&medial&branch&of&the&lumbar&posterior&ramus)&&&L1～L4腰神经后内侧支在下位椎骨横突后面，与来自腰动、静脉后支的血管伴行，向下行于横突及上关节突所形成的沟内，绕过上关节突的外侧缘，进入后内侧支骨纤维管。该支进入骨纤维管后，行程类似&S&形，先行向上外方，翻越骨嵴，转向内下，然后出骨纤维管，沿椎板继续向内下方斜行，重叠分布于关节连线内侧的关节囊、韧带及肌肉。L5后内侧支进入骶骨上关节突、骶翼间沟下行，进入腰神经后内侧支骨纤维管。腰神经后内侧支的直径以0.5～0.9&mm者最多，占（60.00±2.45）%。L2最粗，平均值为0.80±0.20&mm，L1次之，平均值为0.75±0.18&mm，L3以下按序数逐渐变细。腰神经后内侧支骨纤维管位于腰椎上关节突根部的背面，在腰椎乳突与副突间的骨沟内，由外上斜向内下。后内侧支骨纤维管有四个壁，上壁为乳突，下壁为副突，前壁为乳突副突间沟或有腱膜附着，后壁为上关节突副突韧带。上关节突副突韧带绝大部分起自于上关节突的外下缘，小部分起自乳突，或称之位乳突副突韧带，该韧带是横突间韧带的内侧部分，有骨化倾向，骨化的结果，在乳突与副突之间出现骨桥，使之成为完全的骨性管。苗华统计显示骨性管约占6.8±1.59%。倪辉对广西壮族男性成人干骨腰椎的研究显示，骨性管发生率为9.44%，且腰椎序数越大，年龄越大，骨性管的出现率越高。&&&&&骨纤维管的入口(外口)，即腰神经后内侧支进入骨纤维管部位，根据其外形将它分为圆形、椭圆形或裂隙状三种类型，并指出裂隙形外口约占28.39%，为骨纤维管狭窄区之一。骨纤维管是一个近似&拱形&的隧道。从上外到内下有一个转折，即乳突副突间沟骨面向后突起的部分，此处上关节突副突韧带较厚，是骨纤维管一个狭窄区。腰神经后内侧支与伴行的血管在此狭窄区折曲走行，容易遭受挤压，其伴行的血管表面有来自腰交感干的纤维包绕动脉，形成神经丝，也同样会受到挤压引起腰痛。在上关节突副突韧带的内侧缘有骨纤维管的出口，腰神经后内侧支自此离开管道。骨纤维管的中点水平方向上在相应椎体棘突上缘旁开2～3&cm处，下位的椎体节段旁开距离可以相应增大；在纵向上，L1～L3在棘突上缘上方0.5&cm范围以内，L4、L5可在棘突上缘偏下不超过0.5&cm范围内。腰神经后外侧支(the lateral branch of the lumbar posterior ramus)，较粗，简称后外侧支,于横突根部后方附近穿出后斜向外下行,除分出至骶棘肌的肌支，穿过骶棘肌和腰背筋膜后层,通常于骼后嵴附近组成几组臀上皮神经。它的神经纤维四周紧邻横突和小关节突：外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎体横突的上缘；内侧界为下位椎体上关节突的外侧缘，此处有骨性时，可加重腰肌劳损的症状。&L1～L4后外侧支于距横突根上缘约3&mm处由后支发出，与血管伴行走向外下出后支骨纤维孔，沿横突背面向外下斜行，经骶棘肌穿腰背筋膜至皮下，沿途发出肌支和皮支。L1～L3的后外侧支较长，其本干穿过腰背筋膜至皮下，构成臀上皮神经，支配臀上部和外侧部皮肤。L4～L5的后外侧支短而分散，跨髂嵴经臀到骶后，参与形成臀中皮神经。后外侧支的分支主要分布于椎间关节连线以外的结构，如横突间韧带、髂腰韧带、横突间肌、骶棘肌和腰背筋膜等。L1～L5后外侧支的直径以L1为最粗，平均值为1.31±0.20&mm，以后按序数往下逐渐变细。&&&&&腰神经后外侧支的走行并非直出直入，各段之间均有转折角，此角既是神经固定点，又是迂曲回转处。后支全部走行有六个固定点，顺序为出孔点、横突点、入肌点、出筋膜点及入臀点，其中出孔点、横突点和入臀点均较固定，这些部位如遭受损伤或牵拉，可产生局部或牵涉性腰腿痛。后外侧支经横突背面斜向下进入骶棘肌，在过横突时被纤维束固定于横突上，周围未见明显脂肪组织。亦有作者将此部位称为后外侧支骨纤维管，认为这个部位是后外侧支易受损伤之处。臀上皮神经行程过程中相对固定于筋膜鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘中，特别是在髂嵴处，极易受损伤。&第1-3腰神经后支的外侧支除支配竖脊肌外，其皮支在竖脊肌外缘穿背阔肌腱膜，向下跨越髂嵴后部达臀上部皮下，又称为臀上皮神经。臀上皮神经于横突根部后方附近由后支分出神经纤维支构成后，斜向外下行，除分出至骸棘肌的肌支，穿过髓棘肌和腰背筋膜后层，通常于骼后嵴附近组成几条神经，称为臀上皮神经（A部）。它越过骼嵴，在股骨大转子与第3腰椎连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，在臀部浅筋膜中下行,分布于臀之上及中区皮肤，并在骶棘肌外侧缘与髂嵴之交点或该点稍下外侧处,为臀上皮神经穿出进入臀中肌、阔筋膜张肌筋膜的体表定位点（&B部）。如果把半侧臀部看成是半球形，&分成四个象限，就在外上象限区，在这里可以找到一个明显压痛点。上四对骶神经后支出骶后孔，第5骶神经神经后支出骶管裂孔。其中上三对骶神经外侧支构成臀中皮神经，分布于臀中部皮肤。&病因（1）由于小关节增生肥大、骨纤维管狭窄、肌肉韧带创伤、劳损等刺激或卡压出现的症状——直接原因；（2）由于椎间盘退变、不稳等原因，刺激椎窦神经，经过腰神经后支反射性地引起腰腿痛——间接原因，临床上以间接原因最多见。症状是持续下腰痛，痛区可以是后中线、腰骶部、髂嵴部或臀部，有的可串到大腿后外侧，腘平面，甚至小腿上外方。腰椎向某一方向活动可引起疼痛加重，严重者不能站立行走。主诉区有压痛。如系直接原因，受累后支发出平面（内/外侧支）的棘突、小关节突、横突有压痛或肌痉挛。间接原因者在骶棘肌止点处（髂后上棘）、臀部多有明显压痛。而腰部叩击无疼痛或放射痛。如行CT／MRI检查，除椎间盘退变外，有一部分病人显示或椎管狭窄。&&病例分析男，46岁。主诉右侧腰痛2年，右腿痛半年。在其他医院行CT扫描，诊断为LDH。右腿痛位于右臀部、大腿后外侧到腘窝平面。膝以下不痛。查体：右髂后上棘、臀缘中部（相当于臀上皮神区）和外侧有明显压痛。右侧直腿抬高（-），伸母肌力，跟腱反射对称，无痛觉区。院外CT示L4、5右后方确有明显髓核突出。临床表现为典型的腰神经后支症。其腿痛沿臀部大腿后外侧到腘窝平面，膝以下不痛。如果是L4、5LDH，压迫L5神经根，属坐骨神经，疼痛应到小腿下端或足背外侧，伸母肌力↓本例神经根症状（-）。大腿外侧痛应想到股神经受压迫，同时应用膝反射↓、CT/MRI示L4以上突出。&LDH临床特点为：（1）腰痛伴下肢放射痛，两者或同时发生，或先或后。腰痛是因椎管内椎间盘突出引起炎性刺激，通过椎窦神经反射到后支支配区。除突出部位有压痛放射痛外，一般腰部无其他体征。腿痛是刺激或压迫神经根，放射到下肢，L4、5，L5S1为L5或S1神经根受累，腿痛一般到外踝、足背外侧或足底，有的病人有足麻木。腰神经后支受损，腿痛最低在小腿上端外侧。（2）准确的定位体征：如伸?母肌力减退系L5神经根受损（L4、5间隙突出），跟腱反射减弱或消失为S1神经根受累（L5S1间隙），膝反射减弱，说明股神经受损（L1、2、L2、3、L3、4间隙）。（3）伴随症状与体征：如咳嗽、解大便，使腹内—颅内压增高的动作，可引起腰痛及下肢。行走时症状加重，休息好转。检查有的病人有脊柱侧挛。直腿抬高＜70°引起患肢放射痛，这些都是腰神经后支受损没有的。
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有髓鞘神经纤维在激痛点所致肌筋膜疼痛综合征中的作用及机制研究
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有髓鞘神经纤维在激痛点所致肌筋膜疼痛综合征中的作
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很伤心！贲门失迟缓症。
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健康咨询描述：
2008年年底忽然觉得吞咽十分困难,医院给开了奥美拉挫和吗丁啉,服用后大大缓解.我们以为是返流食管炎. 今年5月,去一大型三甲医院做了胃镜个钡餐,医生说是贲门失迟缓症!我很伤心,看来这是比返流食管炎严重的多的. 胃镜描述如下:粘膜光滑,食管下端局部扩张,可见食物残留,血管纹理不清晰,齿状线模糊,贲门多处于关闭状态..（其他部位描述均好） 钡餐描述如下:食管于主动脉等处可见较低痕迹.钡剂通过贲门时缓慢,下段食管轻微扩张,通过时轻微鸟嘴杨改变.暂考虑轻微贲门失迟缓症本人目前吞咽不是很困难,但却躺下咳嗽.请问是否是返流感染了呼吸道,改服用什么药物呢?另外,看资料说此病只能是扩张或手术.我压力很大,扩张能管用多久呢?手术能根治吗,如果不能根治,难道反复手术吗?对患者身体伤害是否过大?恳请医生赐教.谢谢您了!
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曹水江 第二军医大学长征医院南京分院&& 主治医师
擅长: 胃、肠、胆道、乳腺、静脉、病腋臭、疝气、腹腔镜手术
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&&&&&&失弛缓症是一种原发性全食管运动功能障碍性疾病,特征是①食管体部无蠕动.②吞咽时食管下端括约肌不松弛或不完全松弛.③静息时食管下端括约肌压力增高. &&&&&&病理及发病机制： &&&&&&本病表现为食管远端狭窄,体部扩张弯曲延长,肌层增厚,特别是环形肌最为明显,组织学检查见神经节细胞减少,在食管体部肠肌神经丛的单核细胞浸润和纤维化.在食管远端神经节细胞数目减少.迷走神经纤维不管有髓鞘的还是无髓鞘的均有异常改变.可见到髓鞘破裂,神经丝断裂,轴浆肿胀,轴索——许旺膜及轴索膜分离.迷走神经背运动核的神经细胞数及结构均有异常变化.食管平滑肌的超微结构可见微丝脱落.因此,可以看出从脑干,迷走神经纤维,肠肌神经丛一直到肌肉神经纤维都发生退行性变,使食管失去神经支配.但病毒,外毒素,癌肿,寄生虫和胃泌素如何产生影响,以及原发病灶在何处等,其致病机制尚不清楚. &&&&&&临床表现： &&&&&&发病率低,约1／10万,可有家族史.主要表现为吞咽困难,反胃和胸痛,一般出现症状时间较久.但幼儿症状不明显,常为非特异性易混淆的症状. &&&&&&1.吞咽困难 有以下几个特征：①开始进食时并不立即出现吞咽困难,随着进食量不断增加,由于食管排空障,症状明显起来.②不管进固体或流食都一样,有时进流食时吞咽困难更明显,与食管癌所引起的吞咽困难截然不同.③吞咽困难程度与食管扩张程度成反比,即食管越扩张,吞咽困难越轻.④食管排空主要靠重力,所以病人可采取各种方式,如站着进食或不停的走动,饮大量液体以及用力吞咽,反复吞咽,深吸气后憋气等动作,主要是借此加大食管内压力,迫使食物排人胃内.⑤快速进餐,用过冷或过热食物以及情绪紧张等不良刺激可使咽下困难加重. &&&&&&2.返流 返流症状较吞咽困难发生迟,随着疾病的发展,返流的发生时间与返流物有所不同.发病初期约有90％的病人发生在餐中和餐后,返流内容为刚就餐的食物,量少,随着食管体部的不断扩张,食管的容量逐渐扩大,大的可达1L以上,返流的次数较前减少,可能每2-3d发生一次,返流物的量较前增多,并且出现隔夜甚至几天前吃的食物,具有腐败臭味,当接近患者时常可嗅到随着其呼吸散发出的臭气.大约有57％的患者卧位时出现返流,睡醒后发现枕头或被褥上有返流物.有些患者对此漫不经心不以为然,但对有经验的医生来说应仔细询问,以便深入地了解掌握病情,同时也要询问在睡眠中有无因返流而造成的误吸,发生难以忍受的呛咳,由于剧烈的咳嗽被迫坐起.尤其是对发生或经常发生支气管炎,肺部感染,肺脓肿,支气管扩张者,更应当想到可能系食管返流所致.返流物中有血迹时要高度重视有无并发癌肿,因为此类患者并发癌者约3％. &&&&&&3.胸痛 在发病初期有自发性胸骨后疼痛,可向肩臂和下颌部放射,持续数分钟至数小时.当食管扩张至屈曲延长后疼痛消失.疼痛发生时,进饮料或舌下含服硝酸盐类药物可缓解.引起疼痛的原因尚不清楚. &&&&&&4.体重减轻及出血 由于吞咽困难,常常使患者畏惧进食,营养摄人不足,因此造成不同程度的体重下降,营养不良等.出血不多见,多数为食管炎症所致,但也不能忽视癌肿的可能. &&&&&&诊断方法： &&&&&&1.X线检查 X线检查对失弛缓症的诊断十分重要,普通胸片及食管造影均有独特的表现. &&&&&&(1)普通X线胸片：约有85％的病人胃泡影消失,后前位片可见到屈曲延长扩张的食管凸人右胸腔,致上腔静脉和右房段纵隔阴影增宽,有时可在膨胀的食管阴影内见到液平面,侧位胸片见到有胀大增粗的食管影和液平面在后纵隔内,气管被向前压迫移位.有时肺野内有炎性改变. &&&&&&(2)食管造影：在行食管造影前要作好以下准备：①如普通胸片发现食管内有明显的潴留物,于造影前插入胃管,将潴留物吸出以免影响食管壁和食管运动的观察.②准备好检查时可能要用的药如亚硝酸异戊酯,观察时一旦需要可立即给予.③准备好录像设备,录像后可反复观察食管形态及在立位,水平位,右前斜位等各种体位下的运动功能和排空能力,尤其不能忽视平卧位,即除外重力作用因素后的排空能力&&&&&&治疗： &&&&&&1.治疗原则 目前对本病的治疗有三种方法,药物治疗,扩张术和食管肌层切开术,无论哪种方法其目的都是为了解除食管下括约肌的不松弛,不协调及痉挛性收缩产生的阻力,以利于食管的排空. &&&&&&2.内科治疗 治疗食管失弛缓症的药物不多,较为有效的药只有亚硝酸盐和心痛定,其药理作用为降低食管下括约肌的压力,便于食管排空,但作用时间都短,而且对一部分病人效果不佳或无效.那么就不得不考虑施行扩张术或肌层切开术. &&&&&&3.扩张术 食管扩张术治疗食管失弛缓症早已被广泛应用,随着科学技术的发展,扩张术也在不断改进创新,向高效,安全,舒适的方向发展,使其适应范围更广阔.除并有食管炎的外,几乎都可施行此术,因食管炎时粘膜炎性变后,组织脆,易被撕裂造成穿孔,故在有食管炎时多采用内科控制炎症后再行此手术方更安全.术日前夜病人禁食水和净化食管,用粗胃管清洁冲洗食管,吸出残留食物,以避免术中发生误吸并便于观察.为提高扩张术疗效,除一直应用的橄榄头扩张器外,现在还有气压或水压强行扩张,效果由过去持续时间短而需长期扩张变为现在能长期缓解症状.术中在X线透视监测下使用食管镜和导丝作引导,可有效的预防由于放置扩张器造成穿孔的危险.术前给阿托晶及适当的镇静剂和止痛剂.用局部麻醉在透视下将气压或水压扩张条放人食管,待扩张套囊跨在食管胃连接部时,再行加压扩张.扩张过程中,病人常会感到短时间的疼痛,根据扩张的效果再决定是否需要行第二次或多次扩张. &&&&&&4.食管肌层切开术 这是解除食管下端括约肌不能松弛的手术,可能有效的改善食管的排空.方法简单,操作容易,术后并发症少,死亡率低,任何年龄均可施行,从50年代至今一直用于治疗失弛缓症. &&&&&&手术适应证： &&&&&&①重症失弛缓症,需行较长的食管肌层切开术才能解除症状. &&&&&&②长期保守疗法无效者. &&&&&&③重症失弛缓症,食管扩张及屈曲严重,扩张器置人有困难并有危险,无法行扩张术,或扩张失败者. &&&&&&④经常有严重的吸人性肺部感染. &&&&&&⑤婴幼儿及青年或强力型失弛缓症患者能得到良好的长期效果. &&&&&&⑥病人不能耐受或不愿行反复扩张疗法者. &&&&&&
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&&&&&&这种情况应该到正规医院的消化内科去系统治疗，单纯在这问是不能解决问题的
iiyi-luoyx317
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&&&&&&贲门失迟缓症扩张后由于瘢痕的形成,容易复发. &&&&&&以上是对“很伤心！贲门失迟缓症。”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
iiyi-fhj1044
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&&&&&&贲门失迟缓症患者，休息时，迷走神经兴奋，易引起反流，刺激气管一起咳嗽，可少量服用胃动力药物。贲门失迟缓症患者，扩张只是一时，也一般不用手术，主要是要靠病人自己缓解紧张情绪等
iiyi-julysnow163
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&&&&&&贲门失弛缓症目前并无明确药物治疗，手术治疗以及扩张术是目前明确有效的办法。但手术及扩张术均有复发可能。术后如复发只能考虑再次扩张等治疗。日常生活中注意避免情绪波动、发怒、忧虑、惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物。
疾病百科| 食管炎
挂号科室：消化内科
温馨提示：忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。
&& 食道炎是食管的炎症，又称作食管炎。临床症状为吞咽时胸骨后疼痛，也可引起食管痉挛，出现一时性吞咽困难。病因为感染或食管下端括约肌的屏障作用发生障碍，胃内容物反流入食管而造成食管...
好发人群：饮食不注意卫生、经常吃生硬的食物、有胃的炎症、食管痉挛、扩张、麻痹、肿瘤、经常吃刺激性的食物，喝酒、浓咖啡、浓茶等人为多见
常见症状：吞咽疼痛、困难、心口灼热及胸骨后疼痛、反
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