2008年最全的脊柱学术论文集 - 骨科与显微外科专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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2008年最全的脊柱学术论文集
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脊柱脊髓损伤治疗与研究进展
中国脊柱脊髓杂志 100029
随着社会的进步与卫生事业的发展许多疾病在减少或被消灭，然而创伤特别是脊柱脊髓 损伤随着交通运输的高速化、体育运动的极限化及暴力伤害的出现，其发生率并未减少。当 今脊柱脊髓损伤在全球呈现：高发生率（美国 3.0 ～ 3.5 ／ 10 万，中国上海 13.7 ／ 100 万）、 高致残率（全瘫为 67% ）、高耗费（ 5 ～ 7 万美元／患者／年，美国）、低死亡率、患者主要 为青壮年（ 70% 患者小于 40 岁）等特点。它已成为全球性的医疗棘手问题，因而加强脊髓损 伤基础研究、进一步提高临床救治及功能康复的研究具有十分重要的意义。
脊柱脊髓损伤后进行外科干预，早期给予整复、减压、固定与融合，为损伤脊髓神经恢 复及早期康复创造条件。因而脊柱脊髓损伤后及时正确地进行外科处理，其意义是不言而渝 的。但脊髓损伤后功能缺失主要由脊髓神经元轴突和神经元靶联有限性系的中断及脊髓损伤 诱发神经元病理性死亡或凋亡所致，因而它决定了外科干预的间接性及有限性。另外，近十 余年来实验研究及临床实践证明：脊髓损伤后继发性损害的防治神经 . 细胞移植和尽快开始 康复训练对功能恢复的重要性，显示了脊髓损伤后综合治疗的意义。早在 1999 年美国治疗截 瘫迈阿密计划 (Miami project) 科学主任 Dr. W. Dalton . Dietrich 及 Dr. Wise Young 就提 出了对脊髓损伤患者的五步治疗法（ Five steps to a cure ），并倡议脊柱外科医生对脊髓 损伤患者尽可能按此法执行。即（ 1 ）注射大剂量的甲基强的松龙（ give methylpsed nisol one ），（ 2 ）根据 SCI 情况进行外科干预和神经保护措施（ Surgical interventions and Ne uroprotection ），（ 3 ）实施雪旺氏细胞移植，（ 4 ）克服再生屏障（ overcoming barriers for regeneration ），（ 5 ）尽快地开始康复训练。以上疗法已得到全球神经科学工作者和 临床医生的认同。因此，我们应充分认识单一外科干预对脊柱脊髓损伤治疗的有限性
一、药物治疗
脊髓损伤的基础研究是解决脊髓损伤问题的根本所在，目前主要集中于脊髓损伤后继发 性损害的机制与脊髓神经的修复和再生的研究。
急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断性损害。尽管部分原发性轴突损伤存在，他 们并未死亡，但若处理不及时或处理不当，原发性损伤后，随之而来的继发性损害则可造成 脊髓永久性功能障碍。原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的。而继发性损害则 是人们可以加以阻止的或着说是可能防治的。依据脊髓继发性损害的病理过程，人们研制出 许多药物，以期阻止或减少对受伤脊髓的继发性损害，或以期促进神经轴突的生长，这也是 脊髓损伤治疗寄希望之所在。如在过去临床应用的二甲亚砜（ DMSO ）、东莨菪碱、钠络酮 , 各种抗氧化剂 , 自由基清除剂超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂尼莫地平等都是这一研究的产物 。近年被更多学者认为临床应用有效的药物为 :
( 一 ) 大剂量甲基强地松龙：激素类制剂在 20 世纪 60 年代就开始在临床应用于脊髓损伤的 治疗，当时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。近几年经过各国学者深入研究 认为：既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显，主要是药物剂量不够。为了明确甲基强地松龙 的临床疗效，美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究（ the National Acute Spinal Co rd Injury Study, NASCIS ），在美国第一次全国脊髓损伤研究 (NASCIS I) 中，对比了每天 100 毫克和每天 1.0 克 甲基强地松龙 (MP) 对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，此后 ，在动物试验系统地观察了 MP 对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现 30mg ／ kg 的冲击 量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。在第二次全国急性脊髓损伤研究 (NAS CIS Ⅱ ) 中 , 对 162 例脊髓损伤后 14 小时以内的患者应用大剂量 MP 与大剂量钠络酮及安慰剂进 行治疗对比观察。 NASCIS Ⅱ的结果显示，在损伤后 8h 内应用大剂量 MP 治疗的患者，其神经 功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显，因而促使在 1997 年继续 进行 NASCIS Ⅲ临床研究，限定所有患者都在损伤后 3 ～ 8h 内接收治疗，具体应用方法是：第 一次冲击剂量以 30mg ／ kg 从外周静脉 15 分钟内滴注完，间隔 45 分钟后，再以 5.4mg ／ kg ／ h 维 持 23 小时。在对照组采用和甲基强地松龙外观完全一样的安慰剂，以同样方式治疗对照组患 者，两组患者均在伤后 6 周、半年和一年采用双盲法作神经功能恢复检查，经三个不同时段 的神经功能检测证明：在伤后 8 小时内严格按照甲基强地松龙治疗方案进行治疗的病人，其 神经功能包括运动、针刺痛觉和触觉功能均明显好于安慰组，有明显的统计学意义。目前被 认为：大剂量 MP 治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善微循环、抑制脂质过氧化、 减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，被认为是目前临床治疗急性脊髓损伤有效药物。其治 疗时间限在伤后 8 小时以内，如在脊髓损伤 8 小时以后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。 然而也有一些作者对该项研究存有质疑，如其分组是否随机合理？统计是否准确客观？认为 所得评分的临床意义尚待商榷等。无论如何，在脊髓损伤早期特别是伤后 24 小时以内应用药 物治疗是应当提倡的。
( 二 ) 神经节苷脂 : 神经节苷脂在正常神经元的发育和分化中起重要作用，在实验研究中 , 外源性神经节苷脂能促进神经突生长，增加损伤部位轴突存活数目。有报道：在临床对急性 脊髓损伤 72 小时内给于神经节苷脂（ GM1 ） 100mg ／ d 持续 18 ～ 32 天，有助于神经功能恢复。
二、脊柱脊髓损伤的外科干预
（一）脊髓损伤的致伤因素：根据影像及病理解剖学研究 , 脊髓神经损伤致伤因素主要 来自伤椎骨折片或部分椎间盘突入椎管内所致，而实际在骨折形成时，对脊髓致伤的外力有 两种，一是在受伤瞬间，骨折移位对神经组织的撞击，对脊髓及神经根造成的牵拉或挫伤； 另是骨折片或椎间盘组织对神经组织的持续压迫。前者是瞬间已形成的，不可逆性的动态损 伤，因而外科复位减压对这类损伤并无确切的意义。而后者是持续的压迫，则需要尽早解除 。实验研究表明：在骨折形成中脊髓所受的瞬间动态损伤远比静止状态的压迫损伤为大。而 临床上影像学检查显示的均为静态下的椎管改变，故它不能完全反映脊髓神经受损的程度。 尽管如此，椎管受压，外力在继续作用于脊髓神经，是阻碍神经功能恢复的一个重要因素， 必须尽早解除对脊髓的压迫，整复固定重建脊柱的稳定性，为脊髓神经恢复创造条件。
( 二 ) 脊柱脊髓损伤外科治疗的目的：一是重建脊柱的稳定性，使患者的早期活动，减少 并发症，并为全面康复训练创造条件；二是为脊髓神经恢复创造宽松的内环境。因而外科治 疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容，同时进行坚强内固定与植骨融合。目前更多 的学者对脊柱不稳定骨折特别是伴有神经损伤者，主张及时手术治疗。
( 三 ) 手术入路选择：手术入路选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时间以及术者 对入路熟悉程度而定。
1. 后路手术：解剖较简单，创伤小，出血少，操作较容易。适用于大数脊柱骨折，对来 自管前方的压迫小于 50% 胸腰椎骨折，如正确使用后路整复器械，可使骨块达到满意的间接 复位。椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压，或行椎椎体次全切除获得半环状或环状 减压。后路手术器械可用于各种类型的胸腰椎骨折脱位。目前常用的整复固定器械：如经椎 弓根螺钉固定系统其固定节段短，复位力强，特别是 RF 、 AF 固定系统可达到属三维、六个 自由度的整复与固定。
2. 前路手术：长期以来施行后路手术，并形成一种传统观念，似乎椎管减压只有通过椎 板切除来完成。既使椎板切除后脊柱稳定性受到破坏也在所不惜。然而由于现代影像学的进 步，可为临床提供脊柱脊髓损伤后的三维形态改变及准确依据。影像学显示：绝大多数脊柱 骨折造成的脊髓损伤或脊髓受压多来自椎管前方，因而采用椎管后壁解除对脊髓的限制行椎 板切除，并未解除来自椎管前方的压迫。特别是当脊柱的前、中柱已然受到破坏（爆裂骨折 、严重压缩骨折）的情况下，如再人为地将仅存的脊柱后柱的稳定性进一步破坏，常使术后 脊柱后凸畸形进一步加重（无论有无内固定），使椎管前方受压进一步恶化，这是过去某些 后路手术效果不佳的重要因素，也是近年一些学者提倡前路手术的重要原因。另外，如爆裂 骨折累及中柱，致脊髓前方受压、特别是椎管压迫超过 50% ，或椎管前方有游离骨块者，由 于神经组织被覆盖在突出骨块的后方，间接复位如不能使骨块前移，而采用后路过伸复位或 &压中间撬两头&的复位方法，会造成脊髓的过度牵拉或进一步损伤。因而在以下情况下应 考虑前路手术。 (1) 脊髓损伤后有前脊髓综合征者； (2) 有骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨 折， (3) 陈旧性爆裂骨折并不全瘫； (4) 后路手术后，前方致压未解除者； (5) 前方致压的迟 发性不全瘫患者。脊柱脊髓损伤前路手术是近 10 余年的新进展，它可在直视下充分进行椎管 前侧减压，同时完成矫正畸形和固定融合。
前路器械：后路手术主要为间接减压，即椎管内骨折块的复位主要靠在轴向撑开力的作 用下，借助于后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围软组织牵引骨折块来完成 的。而前路手术的优点在于：手术可通过椎管前方直视下直接去除致压物，彻底减压，较满 意的恢复椎管的矢状径，同时矫正畸形恢复脊柱生理曲线，大块骨在椎体间支撑植骨融合， 以恢复椎体高度，进行内固定，使融合区可得即刻稳定。
( 四 ) 脊髓损伤修复研究：
脊髓损伤后解剖重建和功能恢复是十分棘手的问题，当前修复研究的主要途径是从挽救 （ rescue ）受损神经元的迟发性损害和死亡、促进神经元轴突的再生（ regeneration ）和组 织移植替代（ replacement ）三个方面来探讨脊髓修复及功能恢复的可行性。对脊髓损伤修 复的策略主要采取：（ 1 ）应用神经生长因子和／或阻断突起延伸抑制物的作用，促进受损 轴突的再生，（ 2 ）用包含促轴突生长物质的支架（ scaffolds ）桥接损伤的脊髓和减少瘢痕 组织引起的障碍，（ 3 ）修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性，（ 4 ）促进残 存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加 CNS 的可塑性等几个方面来完成。但这涉及的 内容多范围广，我们应当根据自己的条件 , 对每一策略的可行性掌握正确的研究方向。
三、脊髓损伤修复研究的现状与进展：
( 一 ) 神经元的存活与再生：受损神经元的存活是其再生的先决条件。在去除原发致伤因 素的同时，应用多种手段：如减轻炎症反应、阻断兴奋毒性损伤、减少凋亡发生等，尽可能 使继发性损伤的程度降低到最小；轴突的连续性的中断导致神经元的靶源性营养供给减少和 生理电信号及化学传递功能的受损。针对这两方面的大量基础研究结果，为临床治疗提供了 宝贵线索，包括营养物质的应用、电刺激治疗、与递质传递有关的药物使用等。其中神经营 养因子的应用受到更多关注。经过近 20 年的研究已证明，成年神经元具有再生的潜能，损伤 的脊髓神经元在适宜条件下，可以再生。在促进轴突再生的基础研究中，通过多种技术如细 胞和组织移植，基因治疗、组织工程、瘢痕基质降解、调制免疫反应、细胞内分子信号的修 饰和克服再生抑制等研究，证实成年哺乳动物的中枢神经元在受损后确实可以再生，甚至可 产生靶支配，结果相当令人振奋。但目前还没有资料能提供这些再生神经元具有功能性的说 服力证据，因而它离临床应用还有很大的距离。
( 二 ) 脊髓损伤后的神经元替代 : 过去 20 年，神经科学工作者探讨了脊髓损伤后促进轴突 再生修复损伤脊髓和恢复运动功能可行性，其中重要的策略必须考虑神经元替代，除了替代 运动神经元、中间神经元、上行感觉轴突和诱导下行运动轴突再生外，还应考虑脊髓损伤的 髓鞘再生、发芽以及控制运动的神经环路的建立。脊髓损伤后神经元替代主要是： 1 、把脊 髓细胞移植至腹角替代丧失的运动神经元， 2 、把脊髓细胞移至损伤区通过再生的脊髓感觉 和脊上轴突形成突触，重建支配其靶神经元， 3 、把脊髓上细胞移植到损伤区的下面，以重 建局部环路和各种反应的神经调制， 4 、探索把分泌神经递质的神经元和脊髓损伤后减轻疼 痛的细胞进行蛛网膜下移植或移植兰斑核（分泌去甲肾上腺素）中缝核（分泌 5- 羟色胺）至 脊髓损伤部位，以探索证明少量移植的神经元可以存活、突起不能进入腹根，但其延伸的突 起可进入复合移植的外周神经，有些神经环路可以建立。但运动功能的恢复很少，胚胎脊髓 移植、神经干细胞移植、雪旺氏细胞移植、嗅鞘细胞移植后神经元可以存活，可促进未损伤 神经元轴突的延伸，可使损伤神经元轴突髓鞘化。其解剖重建和电生理结果都得到满意的结 果，但运动功能恢复的报告却很少，这主要问题是运动神经回路的建立及其与靶器官的突触 连接仍不太了解。神经元替代策略在脊髓损伤后恢复运动虽没有完全成功，但这是值得重视 的前瞻性研究课题。
( 三 ) 轴突导向：神经系统发育中，神经轴突到达远距离的靶细胞形成突触连接是最为关 键的精细环节。这种正确的导向主要依赖于周围环境中的吸引和／推进暗号（ attractive a nd ／ or repulsive guidance cue ）。导向暗号与相应膜受体结合后，引起一系列信号转导 ，最终导致细胞骨架的重排。当轴突损伤时，轴突导向、生长过程涉及的众多信号整合还不 清楚，导向暗号在体内决定轴突生长机制尚需进一步阐明。
( 四 ) 克服再生屏障 : 脊髓受伤后损伤区域与正常组织之间有星形胶质细胞增生形成胶质 瘢痕作为一个物理屏障阻碍了神经的再生，另外脊髓受损后神经元轴突缺少延长能力，过去 认为是缺少刺激再生的神经营养因子所致。目前证明脊髓损伤后存在抑制因子，它能降低自 发和移植诱发轴突的再生能力，经鉴定这些因子在体内和发育过程中存在于髓鞘，少突胶质 细胞，形成疤痕的细胞和胞外基质，这些因子是 Nogo-A 、髓鞘相关糖蛋白（ MAG ），蛋白多 糖（ CSPG ）， semaphorin 和 ephrin 家族等。实验证明当用 Nogo-A 的特异抗体注入急性、慢性 不完全性胸段脊髓损伤大鼠后可改善运动功能。资料证明把成年大鼠背根神经节神经元移植 至出现 Wallerian 变性的神经系统白质，其轴突能延长，但不能超越胶质瘢痕，表明还存在 其它抑制分子，要达到有功能意义的再生尚需中和多种抑制分子。这种脊髓损伤区周围产生 的生物学屏障，使损伤组织与健康组织隔离，阻断了生长跨越这个屏障，这些抑制分子的抗 体和降解酶已引起许多科学家和生物技术公司的青睐。假如这些分子在损伤部位能被消除， 则轴突生长就成为可能。所以在研究中为达到成功再生的治疗目的，既要使用促进生长因子 ，同时也要除去抑制因子。
( 五 ) 增强受损脊髓的自发可塑性 : 临床观察和实验证据显示脊髓损伤后常伴有一定程度 的功能恢复，在某种条件下，并与运动功能恢复相关，尤其残存的脱髓鞘轴突和轴突出芽在 功能恢复中起重要作用。表明可塑性的形成对功能恢复具有不可低估的作用。多种康复手段 的运用不仅可通过诱导可塑性出现、促进功能的部分恢复，同时可能对去靶支配的组织的功 能反应性的维持具有积极的作用。
尽管脊髓损伤修复研究已取得了令人鼓舞的进展，但仍有大量的繁重而艰巨工作需要去 做，但我们可以预测，发育神经生物学的研究进展使突起生长（ Neurite growth ）、轴突导 向（ Axon guidance ）、导靶（ Target-finding ）和突触稳定（ Synapse stabilitation ）的 细胞和分子生物机制正逐步得到阐明。随着神经科学研究的成功和生物新技术的不断发展， 在不久的将来损伤脊髓的再生能得到不断的进展，神经元替代、髓鞘重建、轴突导向、功能 恢复、生长屏障克服一定能得以实现，并能尽快地进入临床。
四、康复治疗：
脊髓损伤后，除积极地为防止或减少继发性损伤开展药物治疗外，而外科治疗则是为脊 髓神经恢复创造一个宽松稳定的内环境，为早期康复创造条件，减少脊髓损伤患者由于长期 卧床所致的并发症。然而如何最大限度地恢复肢体残存功能，提高患者的生活质量，建立站 立或行走功能等，使其能尽快回归社会，则是全面康复治疗的重要内容，也是对脊髓损伤患 者治疗的重要环节。下面仅就泌尿系康复及步行能力康复作一简单讨论。
( 一 ) 泌尿系统的康复
在脊柱脊髓损伤患者中由于膀胱功能障碍引起的严重尿潴流和尿路感染，至后期发生的 慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡的主要原因。 1976 年我国唐山大地震截瘫患者 15 年后的死亡 原因调查资料显示，截瘫患者 49 ～ 66 ％的死亡与尿毒症有关。因此预防尿潴流和尿路感染、 重建脊髓损伤后患者的膀胱功能对减少肾功能衰竭，提高截瘫患者的生活质及降低死亡率具 有十分重要的意义。
1. 巴录酚 (Baclofen) 治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱： Baclofen 被认为是目前有效且副作用 小的肌肉松弛剂，自 70 年代以来国外一直用于治疗脊髓损伤后肌痉挛，近年来我国有作者将 此药用于治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱，取得了良好的效果。最初剂量每日三次，每次 5mg, 隔 3 ～ 7d 每次增加 5mg ，最大剂量为 75mg ／ d 。患者服药后，逼尿肌反射明显减弱，膀胱容积明 显增加使患者的贮尿及排尿功能得到恢复或明显改善。
2. 膀胱腹直肌间置术：脊髓损伤后膀胱逼尿肌无反射或反射低下，而尿道压力正常者， 可手术分离腹直肌及其前鞘和后鞘，将膀胱置于腹直肌前后鞘之间，术后可避免膀胱的过度 膨胀，排尿时收缩腹直肌可增加逼尿肌的力量，同时可用手外压膀胱协助排尿，有作者报道 ：此方法 80 ％以上的患者术后可解决自行排尿问题，其残余尿减少到 100ml 以下，可避免导 尿和膀胱造瘘带来的不便。
3. 膀胱控制器：即骶神经前根电刺激器 (Sacral Anterior Root Stimulator), 该控制器 由三部分组成，包括体内植入部分、体外控制部分和测试块部分。体内植入部分是通过手术 方法将导线上的两个电极分别置于左右骶神经根，并通过电极旁的硅胶片间其缝合固定。体 外控制部分是由控制盒、连接线和发射块组成。测试块用于每次刺激前检查发射块是否能正 常工作。早在 1976 年 Brindley 研制出膀胱控制器并用于临床，结合骶部去传入方法 ( 切断骶 神经后根 ) ，重建膀胱功能取得良好的疗效。该装置价格昂贵。国内尚无进口。现已研制出 国产膀胱控制器，目前正在实验观察，若将来用于临床对延长截瘫患者的寿命及提高其生活 质量具有重要意义。
( 二 ) 步行能力康复
过去胸段及胸段以上的完全性截瘫患者大部终生是靠轮椅活动，只有腰 1 以下的完全性 截瘫经过训练才有获得站立及具有实用性步行的可能。近年来由于康复工程、康复生物力学 、康复训练、康复器械，特别是步行器的发展与进步，使胸 4 以下的截瘫患者能站立起来具 有实用性步行及参与社会活动成为可能，这是近年来脊髓损伤康复治疗的新进展。
1. 肌电控制步行系统：它是应用微电子技术和信号处理技术研制出的一种适用于截瘫病 人康复的计算机系统，它能够使截瘫病人在微计算机的控制下，通过功能性电刺激使瘫痪肢 体产生肌力，站立、坐下、迈步等基本功能运动，它是一种促进截瘫病人康复训练的较新方 法。
2. 小型电子助行器：功能性电刺激 (FES) 的应用，为中枢神经系统损害所致的肌肉瘫痪 功能重建和训练提供了有效的手段，它既可辅助行走，又可用于治疗。但它主要适用于不完 全性瘫痪肢体的患者。
3. 助动功能步行器：以 ARGO(Advanced Reciprocating Gait Orthosis) 为代表的助动 功能步行器，已在临床取得较好的效果。该步行器是以髋骶部金属半环为杠杆支点 , 以胸背 部束带为力点。当患者身体重心置于一侧下肢，对侧上肢下撑，使对侧下肢离开地面，患者 挺胸伸髋，施力于背部束带，则对侧下肢向前迈出，向前迈步的力量通过钢索传递到对侧下 肢，此时前移拐杖，使身体重心前移，并转至对侧下肢，重复上述动作而迈另一步。这样通 过患者身体重心向两侧往复式移动，引导患者身体前行，从而使患者能真正使用自己的下肢 站立行走。
ARGO 设计的特点是：步行器不仅在步行中有助动功能，而在患者站立与坐位姿势互换过 程亦有助动功能，不需要患者用手去开关膝关节部位的铰锁，而是由膝部支具的弹性装置得 到助动，使患者可直接起立或坐下。经应用助动步行器训练进行站立或步行，使患者感到与 正常人一样在同等高度上进行对话和交流，增强了自立自强的信心，减少了患者心理障碍， 增强了参与社会活动的能力，促进患者早日回归社会。因而 ARGO 使绝大部分截瘫患者摆脱长 期依靠轮椅生活成为可能。这为提高脊柱脊髓损伤患者的行动能力开辟了新的途径。
综上所述，对脊柱脊髓损伤的治疗不能采用单一的方法，让我们接受新概念、应用新技 术、进一步加强脊髓损伤修复研究，向人类脊髓损伤发起新的挑战，为在新世纪有所新的突 破而努力！在新的世纪，瘫痪病人不仅可能站起来，而且可望实现真正意义上&正常人&的 生活。
脊柱结核外科手术治疗新进展
北京大学第三医院骨科 100083
一、 现代脊柱结核流行病学特点和诊治的新挑战
近年来，由于流动人口的大量增加，在城乡结合部、甚至是一些大、中城市，结核病又 有蔓延趋势，与国外的报道相似。目前的结核病，由于结核菌产生变异株，其临床特点极不 典型，过去典型的结核病的中毒症状，以及脊柱骨破坏表现出的死骨、寒性脓疡、椎间隙破 坏变窄已不典型，诊断困难，误诊率高。同时出现了结核菌对抗痨药物的耐药问题，传统的 手术治疗后期脊柱发生畸形愈合，导致后突，进一步压迫脊髓等问题。
二、 脊柱结核的定性诊断
1. 传统的综合诊断方法。
2. 脊柱病灶穿刺活检。
三、脊柱结核的术前准备
一般支持疗法及制动外，以化疗为主。化疗用药应达到联合、足量、长期的原则，术前 必须常规进行至少 2 周以上的正规抗结核治疗，采用三联用药或四联用药，例如链霉素、利 福平、雷米封、乙安丁醇。有时加用广谱抗杆菌药如氧氟沙星等，给药 12-18 个月，定期复 查血沉，每月监测肝、肾功能。
四、脊柱结核的手术适应症
手术治疗脊柱结核必须掌握严格的手术适应证。（ 1 ）脊柱结核椎体明显破坏，伴有椎 旁较大寒性脓肿或大量死骨；（ 2 ）脊柱结核造成脊髓压迫；（ 3 ）脊柱稳定性有明显破坏； 必须植骨以恢复椎体高度者；（ 4 ）合并脊柱后凸畸形需矫正者。（ 5 ）保守治疗效果不佳或 病程较长者。
五、脊柱结核的手术方法和争论
1. 不植骨的病灶清除术
90% 可以达到治愈并且骨性融合，然而术后活动受限制，恢复时间长，致命的缺点是 60 ％～ 92 ％的患者发生后突畸形。
2. 单纯病灶清除、植骨融合术
疗效明显优于保守治疗，采用前路病灶清除 78 ％～ 94 ％的患者神经功能获得恢复，病程 缩短。应用植骨融合术，骨性融合超过 95 ％，可以一定程度上保持椎体高度，较不植骨降低 了后突畸形的发生率。然而术后患者要采用长期卧床制动及石膏床固定，一般强调卧硬板床 要达到 3 ～ 6 个月。但是，无论卧床或卧石膏床，均无法达到脊柱病灶局部的绝对制动，长期 卧床等对患者的全身状况不利，患者抗结核的能力差，生存质量差，易引起众多的并发症； 有些发生骨融解、塌陷形成脊柱后突畸形或患者站立活动后后突矫正角度丧失。
3. 前方病灶清除、植骨融合术加后方椎弓根内固定术
除具备前路病灶清除、植骨融合的优点外，脊柱后方椎弓根固定对于维持植骨块的稳定 ，减少骨融解、塌陷都起到作用，同时不用担心内固定物会加重感染。缺点是需要后方再次 手术，加大了手术创伤，有些为了达到可靠的稳定作用，需要扩大内固定节段。后路内固定 主要起张力带的作用。故后方内固定物可能受张力作用，在生物力学上易断裂。
4. 前路病灶清除、植骨、内固定术
可以充分解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，术后仅在背心支架保护下即可早期起床活动 ，有利于患者的康复并减少外固定所致的并发症。前方的内固定可以达到很好的撑开作用， 维持植骨的高度和防止脊柱后突畸形。手术操作一次完成，减少手术并发症和手术创伤。内 固定物采用钛合金制成，具有良好的组织相容性和耐腐蚀性，可于术后复查。 CT 、 MRI 。达 到一期手术完成病灶清除、解除脊髓压力、植骨、稳定脊柱、矫正畸形的外科治疗目的，疗 效显著。然而部分学者对结核病灶局部做内固定持保留态度，担心在病灶局部植入内固定物 后，有可能产生异物反应，造成植骨溶解、加剧结核病灶蔓延等现象。
5. 前路病灶清除、钛网植骨、内固定术
除具有前路病灶清除、植骨、内固定术的优点外，钛网本身有良好的支撑作用，防止塌 陷。另外钛网内植入的为自体松质骨，可以缩短融合时间。但是依然有内植物加剧病灶蔓延 的顾虑，同时增加了医疗费用。
6. 经皮病灶清除、局部化疗术
有文献报告经皮病灶清除、局部化疗可以迅速遏制脊柱结核病情发展，与病灶清除术相 比从手术时间、出血量、复发率、全身化疗的时间方面均有明显的优势。对于不合并严重脊 柱畸形和神经症状的脊柱结核患者，应该首选经皮病灶清除局部化疗。然而由于结核病灶形 成寒性脓肿和死骨的特点，此种方法应有待于长期随访的结果，应谨慎使用。
7. 同种异体冷冻干燥松质骨加钛网植骨，前路或者前后路联合内固定术
有文献报告脊柱结核手术中使用异体冷冻干燥松质骨加钛网植骨，并行前路或者前后路 联合内固定术，没有增加手术伤口非特异感染的感染率，并可观察到骨生长的现象，因此异 体冷冻干燥松质骨在脊柱结核手术中的应用是安全的。但随访时间过短，应谨慎使用。
六、脊柱结核畸形愈合、后突畸形的矫形治疗
1. 前路切除后突畸形愈合的骨质，解除脊髓压迫、植骨、内固定术。
2. 前路病灶清除和脊髓减压，截骨术和软组织松解 植骨、内固定术；同时或
分期后方 多平面截骨术、椎弓根内固定及植骨融合。
七、病例讨论
脊柱肿瘤的辅助诊断和治疗技术
北京大学第三医院骨科 100083
脊柱肿瘤包括原发性肿瘤、继发性肿瘤、肿瘤样病变以及滑膜肿瘤等。其发生部位涉及 组成脊柱的骨骼及其附属组织（血管，神经，脂肪，脊髓等）。脊柱肿瘤的发生率在全身骨 肿瘤中占 3.4 ～ 8.8% ，虽比其它系统的肿瘤发病率低，但其临床病理及影像学表现却复杂而 多变。治疗上以手术治疗为主，但是因脊柱本身结构复杂，部位深在，周围与血管、脊髓、 外周神经组织密切相临，也甚为棘手。所以对辅助的诊断和治疗技术进行深入研究十分必要 。
一、 CT 、 MRI 、骨扫描技术
CT 机在临床的应用，脊柱肿瘤的诊断率有了明显提高，分为溶骨性改变，混合性改变和 成骨性改变。它弥补了普通 X 光片的不足，能清晰显示 X 线片不能显示的或显示不清楚的微小 骨破坏病灶，对椎弓根，关节突，横突，棘突，椎板等附件病灶的显示更显优点，避免结构 间重叠。更能清晰显示肿瘤侵犯椎管内外组织的情况，尤其是结合静脉增强扫描，阳性对比 剂脊髓造影（ CTM ），矢状或冠状位重建等，使脊柱肿瘤的诊断及鉴别诊断有了明显提高。
核素骨显像在脊柱肿瘤的早期诊断中有重要价值。应用 TC - MDP 为骨显像剂，对于脊柱 肿瘤的阳性检出率高，方法简单，尤其在脊柱转移癌的早期诊断中最重要价值。核素骨显像 虽然灵敏度高，但特异性差，骨组织的其它病损，如炎症、骨折以及代谢性病变都可引起核 素异常浓聚。
核磁共振是检查脊柱肿瘤非常敏感的手段，它可以在核素骨显像发现异常之时或之前就 会发现病灶。可以在多方向成像显示肿瘤对脊柱的破坏，无骨伪影的干扰，特别是显示肿瘤 侵犯椎管及周围软组织的情况及其与周围的关系有独到之处，此点尤其在确立手术切除范围 时重要，可以显示背柱全长，避免漏诊远隔的其它肿瘤病灶，尤其是采用抑脂技术及 Gd-DTP A 静脉增强扫描，对肿瘤更显示较好的诊断作用。但是依然有特异性差，对各种脊柱肿瘤的 定性诊断缺少典型的特征，除血管瘤有典型的表现外，其它肿瘤的诊断，其 T1 、 T2 相的信号 有时不具备特征性，尤其是合并病理骨折，出血坏死时将更难以做出定性诊断，有待进一步 探讨。
二、脊柱肿瘤术前 CT 监测下经皮穿刺活检
北医三院自 1996 年 1 月～ 2002 年 10 月共 352 例脊柱破坏疑诊为脊柱肿瘤的患者采用 CT 监测 下经皮穿刺活检的方法获得病理诊断，病变范围自 C1 ～ S4 ，包括颈椎 155 例（寰枢椎 39 例） 、胸椎 101 例、腰椎 81 例、骶椎 17 例，病变部位包括脊椎各个部位，依病变的部位设计穿刺 路径，穿刺针的选用依病变中骨性成分的含量确定， CT 监测下进行取材。经穿刺诊为结核 4 9 例，转移瘤 112 例，脊柱原发恶性肿瘤 71 例。脊柱良性肿瘤 56 例，肿瘤样病变 22 例，化脓性 感染 8 例，骨质疏松病理骨折后骨修复改变 12 例， Paget,s 氏病 3 例，其他 19 例。活检阳性率 9 5.17% ，手术 137 例，手术后病理证实活检符合率 95.26% 。平均随访 27 个月，活检的准确率为 93.75%(330 ／ 352) 。无并发症发生。 CT 监测下脊柱肿瘤经皮穿刺活检是脊柱肿瘤术前明确诊 断的最有效方法，安全、准确率高、费用低，对制定脊柱肿瘤的综合治疗方案起重要的作用 。
三、脊柱肿瘤的血管栓塞和放、化疗技术
对脊柱肿瘤的治疗应采取积极的态度，根据术前的定性诊断，在脊柱肿瘤的治疗上除争 取手术外，同时辅以放、化疗，能不同程度的解除患者的疼痛，有些能完全缓解，延长生命 ，提高生活质量。更有一些对放、化疗敏感的病例仅依靠放、化疗就能达到治疗的目的。手 术前放疗还可以帮助减少术中的出血，降低手术的难度，同时减少术后肿瘤的复发。
颈椎肿瘤侵及椎动脉时要常规做血管造影或 MRA 检查，根据肿瘤性质，估计手术中的出 血量，决定是否采用术前肿瘤供血血管栓塞，通过肿瘤供血血管栓塞可以减少术中的出血， 降低手术的难度，保证手术的顺利完成。
四、放射性粒子植入近距离治疗脊柱肿瘤
北医三院自 2002.10 ～ 2004.6 共 13 例脊柱肿瘤患者，男 9 例，女 4 例，年龄 35 ～ 82 岁。先 行 CT 监测下经皮穿刺活检，获得明确病理诊断，经过临床综合评估，不宜采用手术治疗的而 又对放疗敏感的患者采用植入放射性粒子 I 粒子近距离照射治疗可以延长生命、缓解疼痛、 保持生活质量、防止并发症。此种方法与外照射相比较具有放射作用时间长、放射源集中、 能作用于肿瘤细胞的 DNA 合成期，并发症少等，同时减少患者的移动、方便家属等优点，是 治疗晚期脊柱肿瘤的一种新方法，国内外尚无报告。手术中 C 臂机透视穿刺植入 2 例： C2 肝癌 转移、 S2 － 3 脊索瘤； CT 监测下经皮穿刺植入 11 例： T11 、 L4 子宫内膜癌各一例、 T8 腺癌转移 、 T10 软骨肉瘤、 L2 膀胱癌转移、 S1 鼻咽癌转移、 T3 、 4 鳞癌转移、 L1 、 2 、 T10 肝癌转移各一 例、 L1 、 2 副神经节瘤、 T2 甲状腺癌转移。术后 4 ～ 11 天起效，疼痛缓解 9 ／ 13 ，减轻 4 ／ 13 ， 疗效持续 3 ～ 19 月。 3 例肿瘤生长（复发）得到抑制。 C2 、 T10 肝癌转移于术后 3 、 9 月死于肝 衰， T8 腺癌转移术后 6 月死于肺转移，其他 10 例至今存活。术中无并发症，随访无放射性脊 髓神经病发生。
五、病例讨论
脊柱肿瘤的外科治疗
北京大学第三医院骨科 100083
近年来，骨肿瘤的治疗有了长足进步，尤其是四肢肿瘤，无论从外科手术技术，还是从 放疗、化疗技术方面都取得了显著进展，使四肢肿瘤的治疗状况大大改观，五年生存率显著 延长。相形之下，脊柱肿瘤的治疗水平虽然也较以往明显提高，但在临床领域尚未解决的问 题仍然较多，总体疗效还不尽人意。
同全身其它系统的肿瘤一样，脊柱肿瘤的最根本性治疗或预防恐怕要依赖于基础研究领 域的重大突破，绝非外科手术方法所能完全成就。然而在另一方面，外科手术又是现阶段治 愈脊柱肿瘤最基本、最重要的手段，能否经手术彻底清除肿瘤病灶往往直接关系到病人的预 后。鉴于此种情况，大力研究脊柱肿瘤的外科治疗技术显然具有重要意义。
一、脊柱肿瘤的外科分期
Enneking 的肿瘤学分期已被广泛用于骨肿瘤的临床评估，对骨肿瘤的诊断、治疗与预后 判断起到重要作用。该分期系统将良性肿瘤分为 S1,S2 及 S3 三期；将局部恶性肿瘤分为Ⅰ A, Ⅰ B 及Ⅱ A, Ⅱ B 四期；而将伴有转移的高度恶性肿瘤分为Ⅲ A 及Ⅲ B 两期。 Enneking 的分期系 统较好地描述了各类骨肿瘤的生物学行为，尤其对四肢肿瘤的诊断、治疗及预后判断起到重 要作用，但当应用该系统对脊柱肿瘤进行分期时则往往会遇到困难，因为脊椎的解剖结构远 比四肢骨要复杂，所谓&间室&（ compartment ）的划分也不像在四肢骨那样容易。正是由 于这些原因，可用来对 Enneking 系统进行有益补充的另一种评判方法 -WBB 外科分期系统被 越来越多地用于脊柱肿瘤的临床评估。根据这一系统，脊椎的水平断面按 1-12 的顺时针方 向被划分成 12 个放射状区域，并由椎旁组织至硬膜分为 A-E 5 个层面，纵向则记录受累的脊 椎节段。这种表盘式的放射状分区系统能清楚地显示肿瘤的所在部位及破坏范围，从而有助 于制定手术方案及对手术方法作出评价。
二、脊柱肿瘤的手术前病理诊断
脊柱肿瘤无论其为原发性还是转移性，均包括多种病理类型，且各病理类型间在肿瘤性 质、特点、对放疗或化疗的敏感程度、复发倾向以及预后等方面存在着显著差异。因此，如 能在手术前既明确肿瘤的病理诊断，将在很大程度上增强手术方案的合理性并便于对手术前 、后辅助治疗的选择，从而大大提高脊柱肿瘤的治疗水平。另外，手术前病理诊断也是划分 脊柱肿瘤外科分期并使手术治疗规范化的重要基础。
影像学技术的进步，特别是随着 CT 、 MRI 及全身骨扫描等现代成像技术的普遍应用，使 脊柱肿瘤诊断的阳性率及准确度均显著提高。但这些检查大多在判断肿瘤部位及破坏范围方 面较有价值，能准确推断出肿瘤病理类型的病例并不占多数。迄今为止，经皮穿刺活组织检 查仍是诊断脊柱肿瘤最可靠的方法，尤其是 CT 引导下经皮穿刺活检术更以其安全、创伤较小 及取材部位准确等优点受到临床医生的重视，近几年来得到越来越多的应用，并在脊柱肿瘤 的诊治中发挥出日益重要的作用。
经皮穿刺活检能否造成肿瘤种植或播散的问题曾引起过人们的疑虑，然而实践结果已经 表明该种方法造成肿瘤种植的可能性并不大。北京大学第三医院骨科自 1995 年至 2003 年行 CT 引导下经皮穿刺肿瘤活检术近 400 例尚未发现一例肿瘤种植的情况。此外，在具备足够局部 解剖学知识及相关操作技术的前提下，经皮穿刺活检术所引发的合并症也为数甚少。不过， 慎重起见，于施行穿刺活检前应常规了解病人的凝血状况，对高度怀疑血管类肿瘤的病例则 不宜盲目进行活检。
三、脊柱肿瘤的手术治疗
1. 常用手术切除方法及名称
脊柱肿瘤的常用切除方式包括刮除、局部切除及彻底性切除。
刮除（ curettage ）是一种于病灶内（ intralesional ）将肿瘤组织分块去除 (piecemeal removal) 的方式，适用于某些限局性生长的良性病变，如椎体内骨囊肿、嗜酸细胞肉芽肿 等；对于恶性肿瘤或转移性肿瘤，刮除则多见于姑息性手术（ Palliation ），意在解除脊髓 或神经根压迫，使病人功能得到暂时改善。
局部切除是一种将肿瘤及其周围或相邻部分脊椎骨质一并去除的方式，如椎板或椎弓部 位骨软骨瘤的切除等
彻底性切除多指对较大范围肿瘤的切除，但使用名称及相关概念比较混乱。如&整块切 除&（ En blok excision ）是指将肿瘤连同其周缘一层正常组织整个去除的方式；相关概念 还有&广泛性切除& (wide excision) 、&边界外切除&（ marginal resection ）等等。& 根治性切除&（ Radical resection ）一词的原意是指将肿瘤连同其所在间室一并完整切除 ，这在脊柱肿瘤的切除中是绝对无法做到的，故不宜用来描述脊柱肿瘤的手术。
&全脊椎切除术&（ vertebrectomy 、 spondylectomy ）及&全椎体切除术&（ corporre ctomy,somectomy ）等名称近几年在文献中出现较多。前者是指将脊椎及其附属结构全部去 除的一种做法，而后者是指将整个椎体进行切除。&全脊椎切除&或&全椎体切除&虽然也 是多用来进行肿瘤彻底性切除的手术方式，但同&整块切除&并非完全相同的概念。因为& 全脊椎切除&不一定意味着肿瘤的完整切除或边界外切除，而&整块切除&则不可能做到一 并切除整个一节或多节脊椎，在颈椎部位更是如此。
2. 常用于手术前后的辅助治疗
虽然迄今为止手术切除仍是治疗脊柱肿瘤的最主要方法，但应看到，适宜的辅助治疗能 在很大程度上提高脊柱肿瘤的临床疗效。常用辅助治疗的方法包括：放疗、化疗及肿瘤血管 栓塞。
放疗是脊柱肿瘤治疗中使用最多的辅助疗法，其适合于几乎所有对射线敏感的病理类型 。放疗的主要作用包括： a. 术前放疗：旨在一定程度上杀伤肿瘤细胞，并使肿瘤瘤体萎缩， 同时也可减少肿瘤的血液供应，这些结果均有利于在手术中对肿瘤病灶的显露与切除。有人 对肿瘤术前放疗提出过质疑，认为放疗会造成局部组织水肿，影响伤口愈合，从而增加合并 症出现的机会。而事实上，如在放疗停止两周以后施行手术，组织水肿的情况并不严重，相 形之下肿瘤组织出血减少的结果却往往是比较显著的。实践也已表明，放疗对伤口愈合的影 响并不大。 b. 术后放疗：主要目的为减少肿瘤复发的机会，对于那些以病灶内（ intralesi onal ）方式切除的脊柱肿瘤，以及姑息性切除的病例，放疗的意义无疑更大。放射性脊髓病 一直是人们对放疗存在顾虑的主要原因，实际上，在严格操作并控制放疗总量的情况下，放 射性脊髓病的发生率是很低的，总体而言，通过放疗所取得的临床收益远大于其潜在的弊端 。 c. 放射性粒子植入：这是一种较新的放疗技术。该技术是将带有放射性元素的粒子通过手 术或经皮穿刺的途径放置于肿瘤区域，进行局部放疗。放射性粒子直径约 1mm ，其作用半径 一般为 5mm ，可根据肿瘤病灶的大小确定放置数量。这种技术多可应用于局部复发性肿瘤或 已无法手术切除的肿瘤。北京大学第三医院骨科应用该项技术治疗 5 例病人，取得满意疗效 。
化疗适合于脊柱肿瘤的某些病理类型，有时甚至是治疗成败的关键，如骨髓瘤、骨肉瘤 及淋巴系统来源的肿瘤等。至于化疗于手术前还是手术后进行，则应视病人的具体情况而定 。一般地，如肿瘤已造成显著脊髓或神经根压迫并出现功能障碍者，应先施行手术。化疗药 物的选择也须根据肿瘤细胞的性质和种类而定。
肿瘤血管栓塞技术适用于那些血运非常丰富的脊柱肿瘤，特别是肿瘤体积巨大者。栓塞 血管的选择要根据血管造影的结果进行确定。一般于血管栓塞后 2-3 日时行手术为宜，故在 做血管栓塞的同时应已充分做好与手术相关的各项准备。
四、脊柱肿瘤切除及脊柱稳定性重建技术要点
病灶较小且部位限局的良性脊柱肿瘤或瘤样病变多可通过刮除及局部切除的方法进行治 疗。除非位于特殊节段，上述肿瘤的切除一般技术上并不十分困难。然而，侵及范围较广的 难治性脊柱肿瘤为数并不算少，手术显露、切除以及清除病灶之后脊柱稳定性的重建过程都 相对复杂，对手术技术也要求较高，有些问题迄今尚未得到根本解决。在上述难治性脊柱肿 瘤的治疗中，全脊椎切除术为比较常用的手术方法，且具有代表性。故本节仅根据北京大学 第三医院骨科近些年来应用全脊椎切除术治疗脊柱肿瘤的临床经验与体会，对脊柱肿瘤的手 术技术要点进行讨论。
1. 上颈椎（ C1,2 ）肿瘤的切除与固定
上颈椎是脊柱中手术显露十分困难的部位之一，尤其是上颈椎前方结构的显露。一般 C1 ,2 前方结构的显露可选择经口腔入路，或经颌下三角入路。具体手术入路应根据病人颈部 的具体解剖形态并参考影像学资料来确定。无论经口腔还是经颈部皮肤入路，病人均需取仰 卧、颈部过伸体位，故在施行全脊椎切除术时，宜先行前路操作。如先行后路手术并采用内 固定后势必使颈部难后伸，无法再行 C1,2 前方结构的显露。肿瘤若已侵及 C1 或 C2 的双侧侧块 ，单侧颌下三角入路往往显露不够充分，此时可于对侧颌下三角另做一切口。肿瘤切除后， 植骨块（一般取自髂骨）可置于寰椎侧块或枕骨髁与下位颈椎椎体之间，用钛板做相应固定 （上端螺钉拧在寰椎侧块或枕骨髁上，下端螺钉拧在下位颈椎椎体上）。不难想象，这种内 固定的强度较小，仅能起到固定植骨块的作用。因此，有必要附加外固定进行保护。可行的 做法为，术前先以 halo vest 固定头颈部。进行前路手术时拆除支架前方两根连接杆，将病 人颈部置于过伸位。待前路手术结束时，再将病人颈部恢复为中立位，重新安装支架前方的 两根连接杆后，将病人改为俯卧位，并拆除支架后方的两根连接杆，以便进行后路手术。 C1 ,2 后方结构切除后，一般行枕骨与下位颈椎侧块关节之间的内固定，此种内固定抗颈部屈曲 和旋转的能力均较强，术后可即刻去除 halo vest 外固定架。为便于上颈椎手术后对呼吸道 的护理，建议常规于手术前行气管切开术。上颈椎前路手术中应注意对椎动脉和舌下神经的 保护。舌下神经受牵拉损伤后可出现说话含混及饮水呛咳等症状，但如损伤不重，多可于几 周内恢复正常。
2. 下颈椎（ C3-7 ）肿瘤切除
与上颈椎相比，下颈椎的手术显露相对容易些。考虑到后路内固定抗屈曲及抗旋转能力 较强的特点，在颈椎结构破坏较广泛的情况下，宜先行后路手术，以保持手术体位转换过程 中颈部的稳定性。侧块钛板及螺钉为比较简单实用的内固定技术，效果可靠。前路手术中椎 动脉的显露与保护是手术的最重要环节，较安全的做法为，切除椎体病灶前先行横突切除及 椎动脉的游离。椎体切除后，自体髂骨、圆柱状钛网及人工椎体等均可作为椎体间植入物， 带锁钛板则为最常用的固定技术。如颈椎双侧的横突均遭肿瘤破坏，一侧颈部切口有时显露 欠佳，此时，可于对侧另做切口。
3. 颈-胸椎交界节段（ C7-T3 ）肿瘤的切除
颈-胸椎交界节段是脊柱中手术显露十分困难的另一个部位。行该部位前路手术时对病 人体位也有较高要求，故以先行前路手术为宜。有人介绍用胸骨劈开的方法进行该节段的手 术显露，或许可供参考。依我们自己的经验，经颈部前方靠近胸锁关节的入路可充分显露出 T1 及 T2 椎体，我们已有经此入路切除 T1,2 巨细胞瘤，并于 C7 和 T3 椎体之间进行植骨及带锁 钛板内固定的成功经验。 T3 肿瘤经此入路切除可能比较困难，不过我们尚未遇到相关病例。 进行颈-胸椎交界节段前方肿瘤切除时，应注意辨认并保护胸膜顶部。该节段后路内固定仍 可选用侧块关节钛板及螺钉固定技术。螺钉于颈椎节段可常规拧入侧块，而于胸椎节段则可 选用较长螺钉拧入椎弓根内。
4. 胸椎（ T4-12 ）肿瘤的切除
T4-12 前方的肿瘤病灶均可经胸腔入路进行切除。前方手术的难点为椎体对侧骨皮质及 椎弓根的切除，尤其椎弓根，会因硬膜囊的遮挡而难以切除彻底。故在行后路手术时应尽可 能切除椎弓根结构，直至露出椎体后缘。手术区域椎体前方节段血管的显露与节扎应认真细 致。胸椎后路可选用 Luque 棒及椎板下钢丝进行固定，也可应用椎弓根内固定技术。后者的 优点为固定节段较短，且由于螺钉为钛质，不妨碍手术后的 MRI 检查。前路椎体间的植入物 可选用自体髂骨、圆柱状钛网或人工椎体等。实践经验表明，当肿瘤相邻椎体内已行椎弓根 螺钉固定后，前方仍可容纳另一枚螺钉进行固定。
5. 腰椎肿瘤的切除
L1,2 肿瘤的切除及内固定方法同胸椎相似，只是可以不必进入胸腔，经腹膜后入路即 可。但下腰椎（ L4,5 ）的情况有所不同，因目前尚无理想的下腰椎前路固定装置，故于前路 切除病灶后只能单纯植骨，手术后需要病人卧床 2 ～ 3 个月。在进行下腰椎前路肿瘤显露与切 除时，应特别注意保护髂血管（包括髂总动静脉及髂内、外动静脉等）。
五、全脊椎切除术的手术指征与疗效
在脊柱肿瘤的手术治疗方面仍存在着不同的学术观点与方式。目前尚难制定出比较统一 的全脊椎切除术手术指征。然而近年来越来越多的骨科医生对脊柱肿瘤的治疗采取比较积极 的态度和做法，倾向于尽可能彻底地切除肿瘤病灶，以争取将其治愈的机会。我们目前采用 的全脊椎切除术指征为： a. 脊椎前后方均受累的原发性脊柱肿瘤，不论一或多个节段，只要 病灶仅为一处者； b. 单发的脊柱转移性肿瘤，原发灶已得到有效控制者； c. 病人全身情况尚 可，不伴有手术禁忌证者。临床实践结果业已表明，全脊椎切除术的疗效是确实的。在我们 总结的一组于 1996 年 12 月至 2002 年 8 月对 131 例脊柱肿瘤施行手术治疗的病例中，行全脊椎 切除者为 56 例，经平均 2 年以上的术后随访， 50% 以上的病例未见复发征象。当然，脊柱肿瘤 的治疗问题尚未完全解决，手术技术方面也仍然存在不完善之处，全脊椎切除术的临床价值 及其远期疗效有待进一步进行验证。
六、脊柱肿瘤切除手术的合并症
我们在对 131 例脊柱肿瘤进行手术切除所发生的术中及术后合并症包括：舌下神经牵拉 伤 2 例，分别于 4 ～ 6 周后完全恢复正常；喉返神经牵拉伤 1 例，于术后 4 周完全恢复正常；食 道损伤 1 例，为 C6-T1 软骨肉瘤复发行第 5 次手术时发生，予插胃管进行鼻饲， 6 周后漏口愈合 ，恢复正常饮食；髂总静脉撕裂 1 例，术中行修补，术后未见异常；胸主动脉破裂 1 例，发生 于术后 68 小时，予及时探查并成功修补，术后未见异常，血管破裂原因未明，不排除节段动 脉于起始部撕裂所致；术后呼吸道痰液梗阻致窒息 1 例，死亡；术后肺部感染 2 例，治愈。
脊柱肿瘤的诊断与外科分期探讨
北京大学第三医院骨科 100083
脊柱肿瘤的诊断与治疗过程中，引入肿瘤学的原则与方法，是 20 多年来的显著进步。以 积极的态度应对脊柱的恶性肿瘤，特别是脊柱转移瘤，是一个重要的诊治理念。在肿瘤学原 则下的脊柱外科分期，是脊柱肿瘤外科治疗的重要指导方针。脊柱肿瘤的基本诊断原则是临 床、影像学、病理学三结合。在诊断中最重要的步骤是区分：（ 1 ）肿瘤与非肿瘤性疾患； （ 2 ）良性肿瘤与恶性肿瘤；（ 3 ）原发与转移性肿瘤。
一般认为骨肿瘤发病率占全身肿瘤的 1 ～ 2/10 万，脊柱肿瘤占全身骨肿瘤的 6.6% ～ 8.8% ，各种类型的骨肿瘤几乎都可在脊柱见到，其中脊柱转移瘤占半数以上。肿瘤统计表明，良 、恶之比为 1 ： 4 ～ 5 ，男女发病大致相同。
Dahlin 报告一组 6221 例骨肿瘤，其中位于脊柱者 548 例，占全身原发性骨肿瘤的 8.8% ， 其中良性 105 例，占 19.2% ，以骨巨细胞瘤为最多；恶性 443 例，占 80.8% ，以骨髓瘤最多。
国内黄承达等 38359 例骨肿瘤分析表明： 21691 例良性骨肿瘤中，脊柱良性肿瘤 584 例， 共 17 种，发病前三位依次为骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、骨血管瘤； 10791 例恶性骨肿瘤中，恶 性脊柱肿瘤 1243 例，共 24 种，发病前三位依次是脊柱转移瘤、骨髓瘤、脊索瘤；瘤样病损 43 69 例，其中发生在脊柱者 109 例，主要为嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良 。
基本临床特征：
脊柱肿瘤发病率不高，但是病种繁多，且脊柱解剖关系复杂，带来诊断与治疗方面的诸 多困难。脊柱肿瘤的临床表现中，除了颈、胸、腰背疼痛外，主要是脊髓和／或神经根受压 迫或侵犯引起的症状与体征。
（一）良性脊柱肿瘤：
据 Dahlin 报告，原发良性骨肿瘤中近 8 ％位于脊柱或骶骨，其发病年龄多见于青少年； 6 0 ％的脊柱肿瘤发生在 20 ～ 30 岁。
脊柱良性肿瘤和瘤样病变 (tumor-like lesion) 症状多轻微，病史长，可以长期无症状 ，有些是轻微外伤后拍片发现的，例如骨软骨瘤、骨血管瘤等可长期没有症状。
最常见主诉是疼痛，局限性或放射性痛。骨样骨瘤和骨母细胞瘤（ osteoblastoma ）常 有夜间痛，可用水杨酸类止痛，这是其特征之一。儿童背痛少见，应重视此主诉，一般认为 ，轻微外伤后疼痛，应注意良性肿瘤的可能。儿童、青少年的椎间盘突出症也少见，如果有 根性痛，也应排除肿瘤引起的可能。据观察， 37 ％的颈椎良性肿瘤有根性痛。
脊柱良性肿瘤的体征中，局部压痛并不特异，需要注意有无脊柱侧凸，有以下特征：脊 柱侧凸发展快伴疼痛；脊柱活动僵硬；在病变弯曲的上、下方多无代偿平衡曲度；在 X 线片 一般无椎体旋转与楔变。这些都与特发性脊柱侧凸不同。发生在颈椎的肿瘤，约 1 ／ 3 出现斜 颈。
当肿瘤压迫或发生病理骨折，影响到神经结构则产生神经系统体征，如根性痛及相应神 经功能受损的体征，以及脊髓功能受损的脊髓病表现，如感觉、运动、反射的改变，锥体束 征等，尤其是颈椎、胸椎部位的肿瘤，易于引起脊髓功能的损害。
脊柱的肿块，最易于在颈椎和骶尾部发现，要比胸椎、腰椎部位的肿块容易触及。需仔 细触诊，并作口咽部检查，也应作肛诊。
（二）恶性原发脊柱肿瘤
恶性原发脊柱肿瘤少见，是常见脊柱转移性肿瘤的 1 ／ 40 。但是，成人的脊柱肿瘤中 80 ％是恶性肿瘤。
主要临床表现是疼痛，夜间痛是常见主诉。疼痛有时与活动有关，但是，当肿瘤引起病 理骨折时，则疼痛与活动无关，休息亦不缓解。当影响到神经根时，则出现持续背痛和根性 痛。颈椎和腰椎的肿瘤， 1 ／ 5 有单侧根性痛，胸椎肿瘤则易使脊髓受压和／或双侧根性痛。
主要体征是由肿瘤压迫脊髓或神经根引起。主要表现为肢体无力、痉挛、相应的感觉缺 失，甚至大、小便控制功能丧失。按照脊柱病变部位的不同，其神经系统有不同的表现，如 果脊髓受压，则有上运动神经元损害的相应体征，如果病损在马尾以下，则有下运动神经元 损害的体征。这些体征虽无特异性，但是对判断神经损害的部位有意义。
恶性原发脊柱肿瘤也会出现全身症状，如骨髓瘤、淋巴瘤、尤文氏肉瘤等，可有体重减 轻、低烧、全身乏力等，晚期可出现恶病质。
局部肿块也可见到，如颈椎脊索瘤可发现咽部肿块，骶尾部脊索瘤可由肛诊发现肿块。
（三）脊柱转移瘤
最常见的癌症转移部位依次是肺、肝、骨骼，其中脊柱是最常见的骨转移部位。 Shaw 等 估计每年诊断的 100 万新的恶性肿瘤中， 2 ／ 3 已发生转移。乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌 是最常转移到骨骼系统的肿瘤。
大部分转移瘤病人的年龄在 50 ～ 60 岁，性别无差异。
脊柱转移瘤患者就诊时几乎都有疼痛，但是在早期也有部分患者无明显不适。疼痛逐渐 发生，常夜间加重，随病变进展疼痛加重，出现烧灼痛。当脊柱稳定性受影响时，则活动时 疼痛，发生单侧或双侧根性痛。 5 ％的脊柱转移瘤病人疼痛伴神经功能障碍。颈椎、腰椎部 位的转移，神经功能障碍出现的晚，而胸椎转移者在疼痛后不久就出现神经功能障碍。依神 经功能障碍的平面，可出现脊髓、圆锥、马尾的症状，常见体征是运动功能障碍，圆锥水平 的转移可出现下运动神经元麻痹，通常在运动功能障碍以后出现感觉障碍。括约肌功能障碍 往往在后期发生，多因病理性骨折引起，很少单独发生。
（一）良性脊柱肿瘤
1 、 X 线：
（ 1 ） 某些肿瘤有好发于椎骨某一部分的倾向：例如，肿瘤主要侵犯椎骨后方结构的有 骨母细胞瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿以及骨软骨瘤；肿瘤主要侵犯椎体的有骨巨细胞瘤 、骨血管瘤以及嗜酸性肉芽肿。
（ 2 ） 一些特征性 X 线表现：骨样骨瘤和骨母细胞瘤在椎弓根处有圆形或椭圆形病灶， 其周边有硬化改变环绕；血管瘤显示骨小梁增粗，呈栅栏样改变；嗜酸性肉芽肿呈扁平椎； 动脉瘤样骨囊肿和骨巨细胞瘤为膨胀性溶骨性改变。
2 、骨扫描：骨扫描敏感性高，可对全身骨骼进行观察，但是特异性不强，仅适于确定 病变部位，对青少年疼痛性脊柱侧弯，在 X 线检查无异常的情况下可选择骨扫描。骨扫描对 成骨性病变，例如骨样骨瘤和骨母细胞瘤的诊断有帮助。应当注意，骨血管瘤在骨扫描时病 椎可无核素浓聚现象；大多数脊柱骨转移时骨扫描显示核素浓聚；骨扫描阳性的病变提示肿 瘤在生物学行为上很活跃或具有侵袭性；骨软骨瘤的骨扫描阳性且临床上有疼痛时，应注意 有无恶变之可能。
3 、 CT 与 MRI ： CT 对骨结构分辨能力强， MRI 对软组织有良好的分辨能力，在 X 线或骨扫描 确定部位后， CT 应作为判断病变范围的首选方法，除了 CT 的轴位断面观察骨结构外，其矢状 位和冠状位重建更利于确定病变的解剖位置与范围。此外，可用 MRI 观察肿瘤有无穿破骨皮 质以及侵犯软组织的范围，对神经结构有无影响。由于 MRI 也属较敏感的检查手段，常发现 骨样骨瘤、骨母细胞瘤、嗜酸性肉芽肿等，在 MRI 图像上显示的病变范围比 CT 显示的要大， 呈现 T2 相高信号，可能是因为病灶周围的软组织有炎症反应。我们观察过 2 例，需时 1 ～ 2 年 ，这种高信号反应才逐渐消失。
4 、椎体病变活检：除了少数典型病变外，多数脊柱肿瘤仅靠影像学、骨扫描仍不能明 确诊断，为了制定治疗方案，术前能达到定性诊断是必要的，其最直接的方法是 CT 引导下活 检。
5 、化验检查：作为治疗常规有必要进行常规化验，但是，所有的化验检查对诊断脊柱 肿瘤，尤其是脊柱良性肿瘤无直接帮助。
（二）恶性脊柱肿瘤：
1 、 X 线：
（ 1 ） 需清晰的 X 线片。位于椎体前方的病变更多见恶性肿瘤，生长在椎体上的良性肿 瘤常见的有血管瘤、嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿；生长在椎体上的恶性肿瘤有脊索瘤、 淋巴瘤、骨肉瘤等。位于椎体后方结构的肿瘤有骨软骨瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤以及软骨 肉瘤等。
（ 2 ） 需观察椎体内的溶骨、成骨、钙化，椎间盘有无受累，此为重要的鉴别诊断线索 。浸润性破坏是多数恶性肿瘤的生长方式，破坏的椎体内病灶无硬化边缘。在病变早期和生 长较缓慢的肿瘤可使椎体骨质呈扇形或膨胀性改变，如果病灶周围无硬化或硬化边缘很薄、 不完整，也提示肿瘤的侵袭性。
2 、骨扫描：凡是骨形成部位就有核素浓聚，成骨性肿瘤、骨愈合过程以及骨感染均有 核素浓聚现象，所以骨扫描不能区别肿瘤与非肿瘤，不能区别肿瘤的良、恶性质。当出现多 处核素浓聚时，应考虑脊柱转移瘤。脊柱的骨髓瘤，一般认为病变中无成骨过程，故骨扫描 时病灶显示为冷区，脊索瘤也偶有此现象。因为骨扫描很敏感，在 X 线出现异常之前就可检 出病灶，且可全身骨扫描，故可作为一种诊断的重要手段。
3 、 CT 与 MRI ： CT 对了解骨破坏范围、边界、病理骨折、肿瘤内的成骨与钙化等可提供信 息，在了解骨结构的病理变化方面优于 MRI 。 MRI 对显示肿瘤内的软性成分及周围软组织的受 累更为优越，可清楚显示脊髓和神经根以及肿瘤的侵犯范围。 MRI 还有助于区别肿瘤、感染 和骨折：脊柱骨髓炎时椎体 T2 加权像为高信号，可显示椎体软骨终板、椎间盘、相邻椎体的 受累， T1 加权像椎体、椎间盘低信号；骨肉瘤时椎体 T2 像增强， T1 像弱强，椎间盘低信号； 骨质疏松时的压缩骨折时仍保持骨的信号强度，如果新鲜的骨折造成出血、血肿，则从 MRI 检查也难以与肿瘤鉴别。 MRI 与 CT 联合起来，对确定肿瘤范围，指导治疗方案、确定手术入 路等很有价值。
4 、活检：（同&良性脊柱肿瘤&）
5 、化验检查：为完善检查，了解患者全身情况，常规的检查是必要的。对诊断有较直 接指导意义的有碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿本－周氏蛋白等，在必要情况下还应骨髓穿刺 检查等。
（三）脊柱转移瘤：
1 、 X 线：脊柱转移瘤常见 X 线征象是脊柱正位片上椎弓根消失，称为猫头鹰眨眼征（ Owl wink ）。一般认为，椎体破坏超过 30 ％～ 50 ％才能在 X 线片上发现骨破坏。多个椎体溶骨性 改变时，需考虑骨转移瘤。脊柱转移瘤中 71 ％为溶骨性改变， 8 ％为成骨性改变， 21 ％为混 合性。椎体塌陷有可能是转移所致，据研究在已确诊恶性肿瘤患者中，发现 22 ％的椎体塌陷 不是肿瘤引起，故需仔细鉴别。
2 、骨扫描：因为骨扫描反映的是成骨细胞的活性，而不是肿瘤细胞的增殖，所以，只 有肿瘤导致的骨破坏有类似骨折的修复反应时，才有核素的聚集。在侵袭性强的转移性肿瘤 ，如肾癌、肺癌、多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、尤文氏肉瘤等，宿主的抵抗反应不及肿 瘤的侵袭能力，不能产生反应性新骨，则骨扫描也可为阴性。由于骨扫描可检查全身骨骼， 敏感性强，并在 X 线发现病灶前 2 ～ 18 个月就可检出，故对转移性肿瘤的诊断是很有价值的。
3 、 CT 与 MRI 的应用价值同前述。 CT 因为不能显示整段脊柱，因此，对无症状患者用 CT 检 查，有可能漏诊，据研究漏诊者占 20 ％～ 24 ％，这应引起重视。 MRI 为脊柱转移瘤的诊断提 供较完整信息，当椎体转移时， T1 加权像低信号， T2 加权像信号增强。 MRI 能发现＞ 3mm 的病 灶。如果用钆强化 MRI 检查可更好地显示转移病灶，另外，这种强化 MRI 还可用来评价脊柱转 移瘤地放疗、化疗效果，治疗有效者 70 ％未示强化现象，据此可知强化 MRI 所见与治疗的效 果较为一致。 MRI 与脊髓造影相比，其优越之处是可更全面地显示软组织界限及椎旁肿块， 可区别脊髓受压的部位，而脊髓造影在脊髓完全梗阻或两处以上病变时则显示不清。
4 、脊柱活检：当脊柱病变在影像学上表现不典型，且临床病史及体检也不能提供更多 可资鉴别的信息时，有必要进行脊柱活检。用 X 线或 CT 引导下脊柱活检，国内、外已有成功 经验，诊断转移性肿瘤的成功率约 95 ％，活检术中或术后出血等并发症为 0.7% ， Murphy 等复 习文献中 9500 次骨活检，并发症为 0.2% ， 2 例死亡， 4 例有神经功能障碍。
5 、实验室检查：除了常规化验检查评价患者营养状态、免疫状态等全身状况外，比较 有意义的是注意恶性肿瘤骨转移时的高钙血症；成骨性骨转移时的碱性磷酸酶升高，骨髓瘤 时碱性磷酸酶很少升高；前列腺癌时血清酸性磷酸酶可作为一个指标，但更敏感的是前列腺 特异抗原。其他一些肿瘤标志物如癌胚抗原等，虽不特异，但也有一定帮助。
良、恶性脊柱肿瘤的鉴别诊断
（一）鉴别诊断的要求是区分以下三个方面：
1 、是否为脊柱肿瘤。即将肿瘤与脊柱的炎症性疾患如结核、骨的非特异性炎症、脊柱 的寄生虫病、累及脊柱的代谢性骨病等区别开来。
2 、是良性肿瘤，还是恶性肿瘤？
3 、如果是恶性肿瘤，则应区分是原发的，还是转移的。
（二）良、恶性脊柱肿瘤鉴别诊断要点如下：
脊柱肿瘤的外科分期
脊柱肿瘤的外科治疗要求很高，例如，需要充分显露，广泛切除与减压，重建脊柱的稳 定等，每一步均有具体问题要研究。在脊柱肿瘤外科治疗方面，近年来有很大进步，简言之 ，就是在 Enneking 肌肉骨骼肿瘤分期指导下，用 WBB 脊柱肿瘤分期指导外科治疗。
Enneking 提出的外科分期系统，对骨与软组织肿瘤的治疗很有指导价值，这个系统有 3 个基本要求：分级（ G ）、部位（ T ）和转移（ M ）。它主要按组织学标准，加上临床和 X 线表 现。低度恶性为 G1 ，高度恶性为 G2 ；手术部位（ T ）分为间室内（ A ）和间室外（ B ）。若肿 瘤有天然屏障，如骨、筋膜、滑膜、骨外膜或软骨，则为间室内。间室外肿瘤可以是原发性 （起于间室外）或继发性（原为间室内肿瘤，通过天然屏障而延伸，或因手术、活检而穿过 另一间室）。若区域淋巴结或远处转移，则属Ⅲ期。总之， Enneking 系统认为病损可能属于 Ⅰ期或Ⅱ期，取决于其级别， A 与 B 则取决于其部位，Ⅲ期属转移。后来对良性肿瘤也进行分 期，认为有一定临床意义。良性病损的分期系统： 1 期为良性迟发性（ S1 ）； 2 期为活跃性（ S2 ）； 3 期为侵袭性，并有潜在恶性（ S3 ）。 Enneking 的骨与软组织肿瘤外科分期，对指导 肢体肿瘤的治疗决策，评价治疗效果，判断预后等很有意义，并且已被临床实践证实。
由于脊柱的解剖关系很复杂，脊柱肿瘤外科治疗中，实施 Enneking 外科分期原则有一定 困难。例如，在 Enneking 分期中有边缘切除、广泛切除、根治切除的概念，这些概念用于肢 体肿瘤则易于理解易于实现，而用在脊柱肿瘤外科治疗中则不易把握，况且既往的临床实践 中经常遇到对某些脊柱肿瘤实施了刮除，甚至认为刮除手术是不可避免的，这就完全背离了 Enneking 的分期原则。
1991 年， Weinstein 首先提出了一种原发性脊柱肿瘤的分期方法，随后又不断完善，目 前以 Weinstein-Boriani-Biagini 3 位作者命名的 WBB 脊柱原发肿瘤分期系统已经常在文献中 出现，为叙述方便，本文称其为 WBB 分期，简述如下。
1 、 WBB 分期的指导思想
WBB 是建立在肿瘤诊断基本明确，以及肿瘤的 Enneking 分期已确立的基础上。
WBB 分期方法：按照 X 线片、 CT 、 MRI 影像，把椎体水平断面分为 12 个放射状的区域（ Sec tor ），依椎管中心为圆点，由左后侧起始，依次分为 1 至 12 区；同时在水平断面上由外层向 内层分为 A ， B ， C ， D ， E 5 层， A 层为骨外软组织， B 层为骨浅层， C 层为骨深层， D 层为硬膜 外层， E 层为硬膜内层；另外，在脊柱纵轴上计数被累及椎体的数目。据此，确定肿瘤的空 间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，根据肿瘤的空间位置和范围，制定手术方案。
2 、术语的解释
（ 1 ） 刮除（ Curettage ）：指肿瘤被逐片刮除，为病损内手术（ intralesional ）。
（ 2 ） 整块切除（ en bloc ）：指肿瘤与其周围连带的健康组织整块地被切除。整块切 除并不一定是将肿瘤完全切除，所以，应根据大体标本和病理学检查作如下界定： 1 ）如果 在瘤内完成的手术，则仍视作病损内手术； 2 ）如果沿假囊（ pseudocapsule ，指肿瘤周围组 织的反应层）切除，称为边界切除（ marginal ）； 3 ）如果肿瘤连同周围薄层健康组织一并 切除则为广泛切除（ wide ）。
（ 3 ） 彻底切除（ radical resection ）：指整块切除肿瘤与肿瘤发生所在间室（ compa rtment ）。这对肢体肿瘤易于实施，如截肢等。但是，脊柱肿瘤则不易实现，因为椎管内的 脊髓是不能切除的，所以真正意义上的彻底切除在脊柱肿瘤的治疗中是不易实现的。
（ 4 ） 减轻症状（ palliation ）的手术：是指椎管减压，病理骨折稳定等操作，实施这 种手术时，肿瘤切除与否不是主要目的，旨在减轻痛苦。
（ 5 ） 全椎切除（ vertebrectomy ， spondylectomy ，指切除一个椎体的所有部分）和椎 体切除（ corporectomy, somectomy ，指切除椎体），属于切除技术的解剖学概念，是切除 的量的描述。至于是否将肿瘤切除干净，则应注意给予明确解释和限定。使用这些术语时， 应按大体标本和病理观察作界定，如病损内、边界切除、广泛切除等。否则，也难以判定其 脊柱肿瘤外科治疗学意义。
3 、脊柱原发肿瘤外科治疗的手术选择
椎体切除这一外科技术在 1968 年就由 Lievre 报道，直到 1989 年 Stener 报道了整块切除技 术切除脊柱肿瘤。以后 Roy-Camille 等也报道了整块切除技术，经后路途径切除位于胸椎体 的肿瘤，以及前后联合入路切除腰椎肿瘤。 Tomita 等报道用特殊的锯切除胸、腰椎肿瘤的经 验。 WBB 外科分期方法则使脊椎肿瘤的治疗上了一个新台阶，指导临床医师根据肿瘤膨胀或 侵犯的边界来施行整块切除，并且提出了 3 种 en bloc 切除的方法：
（ 1 ） 椎体整块切除（ En bloc excision of the vertebral bocly ）：当肿瘤位于椎 体的 4 ～ 8 区或 5 ～ 9 区，且有合适的边缘（ margins ），至少一侧椎根无肿瘤侵犯，则可用前 路途径去显露椎体肿瘤并切除，并可留下椎体周围的一薄层正常组织。为了达到整块切除， 必要时可采用两个手术入路（ double approach ）。
（ 2 ） 椎体矢状切除（ sagittal resection ）：当肿瘤位于 3 ～ 5 区或 8 ～ 10 区，即肿瘤 侵犯了椎根、横突、部分肋骨、部分椎体、部分后弓时，则用两个入路作整块切除。手术分 两步完成，第一步可依照椎体切除经前路显露，切除椎体病变，第二步用合适切口切除椎根 、横突等处的病变。
（ 3 ） 后弓切除（ resection of the posterior arch ）：当肿瘤位于 10 ～ 3 区时，可用 脊柱后方途径（ posterior approach ），作广泛的椎板切除，两侧暴露必须达到椎根，并在 病变所在部位向头侧和尾侧显露硬膜。
据 WBB 分期倡议者的报道，用本方法治疗脊柱肿瘤 29 例，其中 21 例的外科切除达到了合 理的肿瘤边缘，术后随访 6 ～ 134 个月，未复发。该作者认为， WBB 分期基本能反映肿瘤分级 、外科技术以及肿瘤治疗结果之间的关系。应当说 WBB 分期方法是迄今为止较为完善的一种 指导脊柱肿瘤外科治疗的分类方法。
总之，脊柱肿瘤的合理外科治疗，必须考虑三方面的问题，即诊断、肿瘤边缘的确定与 分期、严密的手术方案。解决这三方面的问题，至少需要两个系统，第一个系统就是对肿瘤 的病理生物学行为和临床过程的侵袭性作出分期（以 Enneking 分期作指导）；第二个系统就 是对肿瘤的边缘作出界定，确立肿瘤的空间范围与毗邻关系，按 WBB 分期作肿瘤的外科切除 。当然，肿瘤治疗还包括化疗、放疗等，此不赘述。
计算机导航技术辅助脊柱外科复杂手术
北京积水潭医院脊柱外科 100035
脊柱外科手术近年由于工业技术的进步得到了很大的发展，但是脊柱由于本身特点或后 天因素，在部分病例结构复杂，固定和减压手术仍然难度和危险性很高。我们在 2002 年引进 了红外线主动诱导计算机辅助三维导航系统。到 2004 年 6 月已经实施各种复杂脊柱外科手术 9 0 例。使得手术部位的确定变得简单，手术时间缩短，手术的安全性明显提高。
材料和方法
2002 年 12 月至 2004 年 6 月，我们共施行红外线主动诱导计算机辅助三维导航下脊柱外科 手术 90 例。手术选择：环枢椎固定手术 16 例，颈椎椎弓根钉固定手术 37 例（ 224 枚螺钉）， 上胸椎椎弓根固定手术 9 例，胸腰椎后凸畸形矫正手术 16 例，多次腰椎手术后再手术等复杂 结构的脊柱外科手术 12 例。男性 53 例，女性 37 例。年龄： 12 ～ 70 岁，平均年龄 46 岁。手术方 法：腰椎由于椎弓根较粗，术中透视比较容易，除非畸形明显，正侧 X 线片判断位置困难的 病例外，均使用 2 维导航技术，其余使用 3 维导航技术。
使用 2 维导航的病例，在术中暴露棘突和椎板后，先将患者示踪器牢固固定在合适的棘 突上，并注册各种示踪工具，用 C 型臂拍摄正侧位片，并分别采集到导航设备里，撤除 C 型臂 。即可开始手术。用示踪器确认椎弓根在正位和侧位的准确位置后，按照一般的椎弓根方法 打开通道，只是锥子和开路器均是带失踪器的特殊器械。整体操作比一般方法要快，更重要 的是能够在正常参考结构消失或无法辨认的困难病例，显示威力，迅速找到准确位置。
使用 3 维技术的病例，术前进行螺旋 CT 扫描，对需要固定的手术部位都要包括在内。尽 可能的断层薄一些，这样重建的图象比较细致准确。术中进行每个示踪器注册，然后进行 3 ～ 4 个关键点注册，再进行 30 个点以上的面注册。成功比较容易而快速。
颈椎的病例术后均进行了 CT 的检查，并和过去进行的用单纯 G 型或 C 型臂透视下先后进行 了 272 枚颈椎椎弓根螺钉固定结果进行对比。
除一例因为患者示踪器术中位置移动，导致导航失败，其余病例无论是两维，还是三维 导航的临床准确率都达到 100% 。位置误差率 0.23 ～ .56mm （导航仪自动计算）。我们曾经使 用单纯 G 型或 C 型臂透视下先后进行了 272 枚颈椎椎弓根螺钉固定，其中有 29 枚（ 10.7% ）位置 不满意，本次的颈椎椎弓根病例 37 例 224 枚螺钉只有 4 枚不满意（ 1.7% ），相比之下得到满意 结果。
1. 导航的方法和意义
1955 年出现了第一台立体定向仪。 1992 年出现了首台机器人显微镜手术导航仪。 1995 年 Amiot 等人发表了计算机导航下的椎弓根固定术。
生活空间没有绝对的坐标系，三维空间确定位置，必须有参考点，根据参考点确定对象 的相对关系。由此原理发展的技术如：巡航导弹的卫星定位技术就是利用地面固定标志作为 参考点，将实际地形和预先储存的虚拟地形图通过卫星进行照合，使导弹能够进行三维空间 的精确打击。脊柱外科的导航是根据这一原理发展而来的技术，因此就有基准点的建立，多 点参考点的照合，实时红外线跟踪等相同要素。
现在的计算机手术导航系统主要使用的是红外线光学导航，主要是因为分辨准确，可以 三维定位，不受手术室内其他设备的干扰，但是也有一定局限性，需要有观感设备随时交换 信息，不能直接面对阳光。另外也有尝试电磁导航，但是由于位置精确度不高，易受外界电 磁场干扰，不能进行三维导航，因此临床可用性不高。导航仪一般有两大基本功能：
（ 1 ）三维 CT 影像下的导航（ computed tomography-based navigation system ）。
（ 2 ） C 型臂透视下的导航 (fluoroscopy-based navigation system) 。
他们各有优缺点。我们的体会总的来说，三维导航主要用于胸椎以上的复杂结构或是脊 柱的各种畸形。而二维导航主要用于腰椎的手术特别是多次手术后的病例，局部结构已经不 清楚，导航可以省时和准确。
表 1 三维 CT 和 X 线双向透视下的导航比较
2. 使用体会
我们使用的导航仪由于是新一代的主动红外线跟踪导航，比起过去的导航有很多优点： （ 1 ）单向主动红外线跟踪。改变了过去的需要从跟踪仪发射光束，在示踪器上反射后获得 信息的复杂方式。（ 2 ）全自动识别手术器械。（ 3 ）自我诊断检测，可以方便知道导航的精 确度。（ 4 ）无线软件遥控，步骤的操纵迅速简便。（ 5 ）万用手术器械注册站可以使自己的 手术器械变成导航示踪器。使得手术更加实用。（ 6 ）智能大视野摄像跟踪系统让操作的限 制明显减少。
在使用导航时，我们体会有以下注意点：
（ 1 ）高位颈椎，颈椎椎弓根或其他复杂畸形的固定最好使用三维导航。腰椎可以使用 二维导航。
（ 2 ）术前计划充分：进行良好的 CT 重建资料的输入，各脊椎的注册点的选定，预计机 器摆放的位置，避免阳光照射。
（ 3 ）患者示踪器的牢固固定。术中一旦启动了导航仪，患者示踪器绝对不能出现移动 。 3-4 个关键参考点的核准一定要尽可能的准确。并进行面注册。操作认真，轻柔。全部照 合完成后，要找几个临床容易判断的点，：棘突，关节突核实一下导航仪的指示是否准确。
（ 4 ）术中操作应符合传统的经验。如果所有操作是正确的话，应该确信导航仪是非常 正确的。
（ 5 ）最好使用三维导航。
解放军总医院 304 临床部（原 304 医院）骨科 100037
（一）脊柱畸形翻修术所面临床的困难
1 、解剖标志不清，内固定难度增大，易损伤神经、血管。
2 、脊柱畸形僵硬，部分已融合导致矫正困难。
3 、受内固定和植骨融合影响使畸形复杂化。
Linville 比较了初次手术（ N=18 ）与翻修手术（ N=26 ）后的早期并发症，结果显示：二 者的并发症发生率无显著差异 ( 分别为 22 ? 2% 和 19 ? 3%) 。 (Spine ? ):355 ～ 63)
Voos 采用椎体截骨方法对 27 例成人僵硬性脊柱畸形进行了翻修手术 , 术后矫正率为 40%, 手术并发症 29 ? 6%( 脊柱假关节、内固定失败和一过性神经功能障碍 ) 。（ Spine ?
):526 ～ 33 ）
（二）临床资料
1 、一般情况 :31 例患者 , 男 19 例 , 女 12 例 , 翻修手术，平均年龄 14 ? 7 岁（ 4 ～ 35 岁）。原 发病诊断：先天性 17 例（ 54 ? 8% ） , 特发性 7 例 (22 ? 6%), 神经纤维瘤病 4 例 , 结核后凸 2 例，外 伤后凸 1 例。手术史 :1 次 -23 例 ,2 次 -6 例 ,3 次 -1 例 ,5 次 -1 例
2 、就诊原因
腰背部酸痛 20 例 (65 ? 2%)(3 例需配带支具 ) ，内植物断裂、松脱或外露 4 例，畸形加重 17 例
（三）手术方法：
椎体截骨，节段椎弓根螺钉固定 18 例；分期手术 9 例，即采用前路松解 , 颅盆环固定；后 路节段椎弓根螺钉固定，在原有内固定基础上扩大固定范围 4 例。
（四）效果及手术并发症
表 1 脊柱侧凸矫正情况
表 2 脊柱后凸矫正情况
22 例患者，术后平均随访 19 ? 5 个月 (9 个月～ 46 个月 ) ，其主要并发症为暂时性神经功能 障碍 4 例，术后 1 ～ 3 周恢复切口皮缘部分坏死 1 例，术后 3 周内愈合；内植物断裂 1 例。 X 线片 ： 21 例脊柱植骨融合良好，矫正率，无丢失，无腰背部疼痛等不适症状。
（五）以往手术失败原因
1 、内植物失败：脱钩，断棒。
2 、植骨融合不良：假关节形成。
3 、单纯后路植骨或单纯半椎体切除治疗先天性半椎体畸开支导致畸形加重。
（六）手术方法选择
1 、椎体截骨：畸形矫正，初次手术导致脊柱结构广泛僵硬或骨性融合，单纯器械矫正 很难象初次手术那样将矫正度均匀分散在各脊柱节段 , 只能采用截骨矫正畸形加重多局限于 弧顶或假关节形成部位 , 造成角状畸形，截骨可直接矫正畸形截骨同时切除假关节，使脊柱 获得良好融合。
2 、内固定方式：椎弓根结构正常者--节段椎弓根螺钉固定。椎弓根发育差或因植骨 融合使其显示不清者-- Luque 系统 + 椎弓根螺钉固定。
3 、如何避免再手术
严格遵循脊柱畸形的矫正原则 ; 节段椎弓根螺钉固定 , 分散矫正应力 , 提高固定强度；椎 体截骨矫正，可最大限度改善脊柱的力学结构，降低内植物的应力负荷，减少内植物失败的 发生率。充分植骨融合，确保脊柱稳定。
One Stage Surgery (anterior and posterior)
for Craniovertebral Junction Anomalies.
Lessons learnt from 632 cases
Shashank Sharad kale
Associate Professor
Neurosurgery
All India Institute of Medical Sciences
New Delhi 110029
Craniovertebral junction anomalies are a major part of the referred complex spin e cases at AIIMS - a leading tertiary referral center in South Asia . Their manag ement in a developing country is discussed with special reference to single sitt ing surgery.
The data of 632 patients of CV Junction anomalies managed between 1992 and 2003 was reviewed and analyzed statistically. Males were 504/632. Developmental anoma lies were commonest 472/632, followed by traumatic, inflammatory and neoplastic. Patients with only syringomyelia &/or Chiari malformation, without bony anomali es were excluded from this study. Pyramidal tract signs and symptoms were the co mmonest. Irreducible AAD with/without basilar invagination was the most frequent ly occurring bony anomaly - 540/632. 499 patients underwent transoral odontoid e xcision, 489 underwent posterior fixations O-C 2 C 3 contoured loop fixations (con toured loop made from a Steinmann pin at surgery), titanium plate and screw or c able fixation. Other operations included Magerl's, Brooks', Gallie's and anterio r plating of C 2 C 3. 220 patients underwent both procedures in a single sitting.
Post-operatively 416 patients improved, 136 were unchanged and 51 worsened. 35 p atients had wound infections and 15- CSF leaks. Only three patients had failure of construct (2 Gallie's wire breakage and 1 loop failure). 29 patients died - 8 cardiac causes, 8 chest infections, 2 meningitis, 6 septicemias, 1 secondary he morrhage from the oral wound and 2 posterior circulation infarcts following fixa tion. 2 year follow-up data is available for 252 patients. Patients operated in single stage (vs. 2 stage) had a shorter stay, lower infection rate and lower mo rtality.
Conclusions:
Developmental CV Junction anomalies are the commonest. Single stage surgery mean s shorter stay, lower infection and lesser mortality. Contoured loop fixation us ing Steinmann pin and Stainless Steel wire gives a stable and economical posteri or fixation.
颈 性 眩 晕
--对交感型与椎动脉型颈椎病的再认识
北京大学第三医院骨科 100083
一、眩晕的概念
眩晕已经成为人类疾病中的第三大症状（ Smith,1993 ）。它涉及到耳鼻喉科、内科、神 经内科、脑外科、骨科、儿科、妇产科、及精神科等临床学科。颈性眩晕，主要指交感型、 椎动脉型颈椎病所表现的眩晕。在门诊的眩晕病人中就需要首先识别是颈性眩晕还是其他原 因的眩晕。
视觉、本体感觉、前庭系统三者的相互协调来完成身体的平衡，其中前庭病变时引起病 理性眩晕的主要原因。眩晕是平衡系统（前庭、视觉、本体感觉系统）功能障碍所出现的一 类复杂的症状。是平衡障碍的一种主观感觉、空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉。
二、眩晕的原因
1 、前庭系统性眩晕：由前庭系统病变引起的，包括内耳前庭感受器、前庭神经及核、 内侧纵束、小脑、大脑的前庭中枢。
临床表现为旋转性眩晕、耳鸣及听力障碍、眼球震颤、并伴有恶心、呕吐、面色苍白、 出汗、血压降低等植物神经症状。持续时间短。它又分为三种情况：中枢性眩晕，周围性眩 晕及位置性眩晕。
2 、非前庭系统性眩晕：是前庭系统以外的全身各系统疾病所引起的症状，一般无旋转 感，只是头晕眼花或轻度站立不稳，很少伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经症状，也无典型 的眼颤。持续时间长，可达数月。非前庭系统性眩晕包括：（ 1 ）眼性眩晕（ 2 ）心、脑血管 性（ 3 ）全身中毒性、代谢性、感染性疾病（ 4 ）各种原因引起的贫血（ 5 ）头部外伤后眩晕 （ 6 ）颈椎病及颈肌病（ 7 ）神经官能症。由此可见颈性眩晕仅仅是非前庭系统眩晕中的一小 部分，在众多眩晕的原因中的一种而已。
颈性眩晕： 1926 年 Barre 首先报导颈椎关节刺激椎动脉交感神经丛可诱发头晕、头痛、 颈痛等症状。（ Barre ? Lieou Syndrome ） ,1949 年 Bartschi Rocharx 根据眩晕与交感神经的 关系提出&颈性眩晕&。 1957 年 Denny Brown 首先提出&椎基底动脉供血不足症&（ VBI ）。 1984 年 5 月全国颈椎病专题讨论会对颈椎病进行了统一，达成共识。椎动脉型颈椎病和交感 型颈椎病都可以出现颈源性眩晕。
三、颈性眩晕的发病机制和临床表现
1 、交感神经解剖
交感神经的中枢部： T1-T5 脊髓灰质侧角内和丘脑下部后部皮层下中枢。
交感神经的周围部：交感干、椎旁神经节、交感神经及神经丛、节后纤维（灰交通支） 、节前纤维（白交通支）。灰交通支与颈脊神经相连。白交通支经脊神经前支至神经节换元 后交感神经分支。
颈交感神经节：（ 1 ）颈上节：在颈 3-4 椎体两旁，节前纤维来源 T1-5 上行交通支，交感 干发出节后纤维，血管支重点到颈动脉系统。
颈外动脉支：同时支配面部血管扩张，面部汗腺分泌
颈内动脉支：
①与三叉神经眶上支并行，支配额部汗腺
②瞳孔支 : 支配瞳孔扩大
③眼睑：支配眼睑平滑肌
④睫状神经节：支配眼球血管
⑤口鼻粘膜、泪腺
（ 2 ）颈中节：其纤维与 C4-5 平行，变异较大，一般在甲状腺下动脉附近平颈 6 水平，借 分支与下节相连，有甲状腺及甲状旁腺血管支、心支、气管支。
（ 3 ）颈下节：
①灰交通支相当 C7-T1 ，常与胸神经构成星状神经节位于颈长肌外缘。
③血管支：椎动脉并随其进入颅内，基底动脉、大脑后、小脑、脑桥、内耳、脊髓等血 管和甲状腺下动脉丛
2 、交感神经刺激学说
椎动脉交感神经丛，交感神经干及灰交通支受刺激引起椎动脉反射性收缩、血管痉挛、 血流减少而诱发眩晕。沿椎-基底动脉的交感神经纤维在颅内经内耳动脉可达到耳的前庭部 支配血管运动和血流量。 Marinne(1980) 报导电刺激实验动物颈部交感神经可导致椎基底动 脉、颈内动脉及内耳动脉血管痉挛与血流量减少；孙静宜采用椎动脉周围交感神经剥离术治 疗颈源性眩晕。治疗优良率达 95% ；曾冰等采用封闭颈交感神经节的方法治疗交感型颈椎病 和椎动脉型颈椎病，优良率为 61 ? 9% 。
由于椎间盘退变导致颈椎节段不稳和骨赘形成，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺 激，产生交感神经功能紊乱。由于它的解剖的特点，交感型颈椎病症状繁多，除了眩晕外， 头痛或偏头痛、头沉、枕部痛、记忆力减退、注意力不集中、眼胀、干涩、视力变化、视物 不清、眼裂变小、耳鸣、耳赌、听力下降、恶心呕吐、腹胀腹泻、嗳气、咽部异物感、心悸 、心率变化、心律失常、血压变化、多汗、无汗、畏寒、疼痛麻木（无神经定位意义），也 可表现为类似椎动脉型颈椎病的临床表现（ VBI ）。如果脊髓血管的交感神经末梢兴奋，脊 髓血管痉挛，可造成脊髓缺血，出现类似 CSM 的临床表现。
交感型颈椎病的诊断有时比较困难，除了了解颈椎钩椎关节增生和节段不稳外，还以诊 断性治疗方法帮助诊断。如：让病人戴 2 周左右的颈围领，了解戴颈围领的前后、交感神经 症状的变化来帮助诊断，病人会告诉你，戴颈围领后眩晕，耳鸣或视物不清明显改善。用颈 交感神经封闭及颈椎高位硬膜外封闭，也有助于诊断。
病例一：女性， 43 岁 , 前&八一女篮&右侧眼裂变小，经检查 C3-4 节段不稳，经用手术 固定后，眼裂逐渐变大。
病例二：女性， 45 岁，护士。因咽部异物感而不断做咳嗽动作。经检查为 C4-5 节段不稳 ，椎间关节增生，经前路手术内固定术后，症状消失。
病例三：女性， 40 岁，售货员。病人一低头就憋气，双眼眼睑下垂，戴颈围领后症状改 善。 X 线， C5-6 不稳，颈椎后凸畸形。后经手术治疗后，前路椎间融合内固定术后，低头不再憋 气，双眼裂变大。
3 、椎动脉解剖
颈段：起源于锁骨下动脉丛颈 6 横突上升；椎管段：两侧椎动脉呈直线向上行走；枕段 ：绕寰、枢椎呈多个弯曲进入枕大孔；颅内段：两侧椎动脉会合成为椎 - 基底动脉，椎 - 基底 动脉系统主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液。而位于脑干的前庭系统 对缺血非常敏感。椎动脉解剖特点：椎动脉供应脑的血共占脑血流量的 11 ? 5% ，椎动脉在寰 椎部位走行迂曲，颈 5 横突孔距椎体较近，应力、扭转力及剪力最大。椎动脉直径多数左侧 大于右侧，一侧代偿能力差。
4 、椎动脉压迫系统
（ 1 ）骨赘累及横突孔及周围呈骨性狭窄，直接压迫椎动脉，颈 5 横突孔距钩椎关节及关 节突较近，颈部转动时，牵拉椎动脉，并易受钩椎关节骨赘的挤压致椎动脉受压、偏斜、扭 曲，使管腔狭小或闭塞，导致椎基底动脉供血不足。
（ 2 ）颈椎间盘退变：椎间隙变窄，不稳，椎间孔变小使椎动脉更显细长，颈部活动时 ，易受压迫。
（ 3 ）颈椎骨赘刺激椎动脉壁，可加速动脉粥样硬化斑的沉积，引起骨腔狭窄或扭曲， 动脉壁弹性减弱，致局部血流减少，血压下降。
（ 4 ）寰枕关节病变：使寰椎关节固定，转动颈部时，要头颈同时旋转，压迫同侧椎动 脉致供血不足。
综合上述，椎动脉型-颈椎病是一个源于交感神经兴奋造成椎动脉痉挛引起的 VBI ，另 一个源于对椎动脉的机械压迫牵拉、扭曲所致的 VBI 。其临床表现为：发作性眩晕、复视眼 颤，伴恶心呕吐、耳鸣、听力下降（上述症状常与颈部位置改变有关），下肢突然无力猝倒 ，但意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生，偶尔有肢体麻木，感觉异常，可出现一过性 瘫痪，发作性昏迷。但由于如果一侧椎动脉正常，另一侧病变，则正常侧常常可以代偿而不 出现症状。尤其是在右侧病变时，左侧在解剖上常常比右侧粗大，代偿功能更好。因此，真 正的椎动脉