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腰椎间盘髓核脱出的回缩与吸收及临床评价
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内容提示：腰椎间盘髓核脱出的回缩与吸收及临床评价
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腰椎间盘髓核脱出的回缩与吸收及临床评价
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钙化影响髓核吸收吗
状态：就诊前
希望提供的帮助：
想咨询：1、我具体哪个位置有钙化，是否严重，影响髓核吸收吗？2、我这样轻微压迫马尾的话，时间有几个月了，会不会可能损伤马尾神经？3、最后需手术的话，手术方案哪种合适？当然是越轻微的手术越好！我由于症状不重，想通过保守吸收点髓核，哪怕一点点，那我马尾就没那危险，我就可以暂时不考虑手术了，不知这想法可对的？万分感谢！
所就诊医院科室：
深圳北大医院 康复科
检查资料：
您的骶1椎体后方有钙化，但这不是您的症状产生的原因，您的病痛主要是腰5/骶1节段的椎间盘突出压迫马尾神经和坐骨神经引起的。不知道您半年前为什么不做手术，现在性功能恢复只能说您很幸运。我的意见是：手术治疗，现在椎间孔镜微创手术治疗代价不大，效果明确，为什么要冒险保守治疗呢？
状态：就诊前
因为也有医生说孔镜做的不太好，而融合内固定又有点怕。曾经住院要手术，其他客观原因造成未能手术，所以现在索性保守。您意见尽快手术？能孔镜 吗？我脱出大，而且有终板炎，希望得到您指点！
终板炎主要是会导致腰痛，应该不是您的主要问题。您的主要问题是椎间盘突出压迫神经，处理这个问题就够了。骶1钙化都不需要处理，这是个老化的表现，距离神经还有些距离。可以做孔镜手术，取突出的椎间盘就能解决您的神经压迫的问题。
吴永超大夫通知通知:现在情况如何？有没有变化？请反馈给我
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
吴永超大夫通知通知:你好，扫码报道首先是关注了好大夫微信公众号，要在微信公众号里面搜索我的名字，才能和我取得联系。有什么问题请直接询问，并且可以多条发送，我会一并回复给你，因为你的咨询不受次数限制，而我的回复是有次数限制的（只有前三次免费）。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
吴永超大夫通知出停诊:因临时工作安排，于日（周三）上午停诊，因为去医学院给留学生上课，下周三（1月17日）上午江夏门诊停诊
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：腰椎手术近三周停服止痛药二十二小时痛难忍&&
希望得到的帮助：我该怎么办
病情描述：1月22日因腰椎间盘突出微创手术切除钉子固定，一直有些疼痛，昨天从手术医院带回的止疼药服完就没服药，至晚18点左右疼痛难忍，请问这正常吗？装的固定器是国外进囗的，
疾病名称：但间断性的疼痛难忍，无法承受&&以上症状医生诊断后单个病症均说不太严重&&患者颈椎生理曲线消失，悲痛，腰椎间盘突出&&
希望得到的帮助：请问接下来该如何就医问诊，如何控制病情，查找病因
病情描述：颈椎生理曲线消失，背痛，腰椎间盘突出，单个病症医生都诊断症状轻。后来骨科医生建议到疼痛科治疗，住院了一段时间并无好转，间歇性疼痛难忍
疾病名称：腰间盘突出症复发&&
希望得到的帮助：如何治疗
病情描述：男,40岁。2009年作开窗摘除手术，2017年复发，脚掌有麻感，腹股沟及会阴有时灼热感，左腿压迫神经根，屁股疼，走路3公里没问题，走完后脚掌麻酥酥的，大脚指有麻木感,,,，现在需要手术吗，是马尾...
疾病名称：腰4，腰5滑脱1一2度之间，还有终板炎&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备...
病情描述：喷过云南白药。我摔到后。又接着铲雪。回家后弯腰拿鞋。腰疼的腿就站不住了，就去医院拍片，医生滑脱。我就一直卧床休息到了今天19天了，现在躺床上也不觉庝了，要保守冶疗的话，还要在床上躺多...
疾病名称：腰椎诸椎体骨质增生，腰椎退行性变。&&
希望得到的帮助：请给看看严重吗，需注意什么，怎么治疗，谢谢
病情描述：请给看看严重吗？怎么治疗，平时要注意什么昨天查说多处骨质增生，和我年龄不符，像六七十岁的，腰疼，部分腰椎压痛，昨天三次有大腿根部内侧筋剧痛，持续三四秒，这病严重吗，看片子是不是椎间...
疾病名称：腰椎间盘突出，椎管狭窄&&
希望得到的帮助：请问医生，这种情况应该如何治疗?是否与卧床的姿势有关?以上的药物需服用多久才有效?
病情描述：几年前曾有过轻度椎间盘突出，17年6月CT显示L5/s1突出0.6cm，椎管狭窄，服药后症状消失，17年12月份由于工作原因又出现弯腰困难，仰卧左侧直腿抬腿疼痛，自18年1月22号出现左臀部走路牵拉疼，咳...
疾病名称：椎间盘突出&&
希望得到的帮助：椎间盘突出
病情描述：以前就患有腰间盘突出 前些日突然疼痛 但可行动 但是中间突然剧烈咳嗽了一次 顿感腰痛剧烈 疼痛难忍 一动不可动 具体部位为腰的左侧和距离胯骨一寸远的地方不敢动 像骨头错位了一样剧痛 现在平躺...
疾病名称：膝盖后窝筋疼&&
希望得到的帮助：保守治疗，是否需要吃什么药
病情描述：腰椎顺列不稳定，腰椎侧弯，生理曲度变直T2锥体改变。腰椎部分锥体可见增生，变尖，部分椎间隙狭窄。
疾病名称：腰椎管狭窄&&
希望得到的帮助：是否需要手术，现在腰不疼，腿痛，是要多休息还是要多活动
病情描述：理疗了不见好，病痛太折磨人，希望专家们看见能给好的建议
疾病名称：腰椎间盘突出&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,是否需要就诊?就诊前做哪些准备？
病情描述：上次看病您给开了盖益宁，今天带出去打，结果出去一下都没打上。药就在二十多度的温度里放了一下午。这只药还能用吗？
疾病名称：腰椎诸椎体骨质增生，腰椎退行性变。&&
希望得到的帮助：怎么治疗，要注意什么，严重吗，谢谢
病情描述：腰疼，左脚走路疼，右腿大腿根部内侧突然剧痛，持续三到九秒，
疾病名称：腰椎诸椎体骨质增生，腰椎退行性变。&&
希望得到的帮助：病情如何控制，平时注意什么，谢谢
病情描述：昨天查说多处骨质增生，和我年龄不符，像六七十岁的，腰疼，部分腰椎压痛，昨天三次有大腿根部内侧筋剧痛，持续三四秒，这病严重吗，看片子是不是椎间盘突出，怎么治疗，吃什么药，谢谢
疾病名称：腰椎盘突出&&
希望得到的帮助：这是什么原因？怎么引起的？如何有效治愈？
病情描述：大约2年多了走路时左髋处疼痛，使行走时有点拐，休息时稍好些，站一会或走一段路就感觉痛了。
疾病名称：腰间盘突出，右腿没有劲&&
希望得到的帮助：帮忙看下片子的情况，是不是腰间盘突出引起的症状
病情描述：现在就是右腿感觉没劲，有时候走着走着偶尔腿会打直一下，走多了就走不动路
疾病名称：椎间盘突出腰不适右臀部疼痛难忍&&
希望得到的帮助：腰腿痛，如何解决现在臀部巨疼？
病情描述：女63岁患腰疼椎间盘突出多年近半年发展右臀部及大腿往下疼痛磁共振腰和髋部两处L1~S1膨出L4-5突出旁中央型（右）左髋关节少量积液
问如何治疗，如何解决现在臀部巨疼！
疾病名称：腰椎诸椎体骨质增生，腰椎退行性变。&&
希望得到的帮助：严重吗？需要怎么治疗，平时注意什么？最好的能恢复到什么状况，谢谢
病情描述：腰疼，左脚小指发麻，去医院拍片，腰椎多处骨质增生
疾病名称：左小腿外侧站起来痛疼&&
希望得到的帮助：医院说是腰椎间盘突出引起的左小腿外侧痛疼，走路二十分钟，左小腿疼很很难受，请问用...
病情描述：腰椎间盘突出，站立二十分钟，左小腿外侧疼痛。
疾病名称：腰酸疼，不能坐，一坐都疼，站久了酸疼。&&
希望得到的帮助：打小腿疼痛，几乎走不了路。
病情描述：开始感觉腰疼，就去针灸了一次，后来就感觉臀部疼，现在大腿小腿放射性疼
疾病名称：腰椎间盘突出&&
希望得到的帮助：如何保守治疗或者好的治疗办法
病情描述：之前总搬货。有腰肌劳损，现在主要腰疼，腿不舒服
疾病名称：腰间盘突出&&
希望得到的帮助：腰间盘突出是否需要手术
病情描述：腰间盘突出，腿麻木，不能正常行走，卧床休息
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
吴永超大夫的信息
腰椎间盘突出症的微创治疗，包括椎间孔镜手术；腰椎滑脱，腰椎管狭窄；颈椎病，颈椎管狭窄，颈椎后纵韧带钙...
华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科主任医师，研究生导师。2007获得国家留学基金赴加拿大多伦多大学进...
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副主任医师腰椎间盘突出后髓核自发吸收现象的研究进展
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腰椎间盘突出后髓核自发吸收现象的研究进展
本文原载于《中华解剖与临床杂志》2017年第1期突出椎间盘髓核组织的自发吸收(resorption of herniated nucleus pulposus, RHNP)是指在没有进行髓核消融和外科手术干预的情况下，突出的髓核自发消失或缩小的现象。1984年Guinto对接受保守治疗的腰椎间盘突出症患者随访时，首次用CT观察并报道了RHNP现象[1]。随着MR技术的普及，关于RHNP的报道日益增多。尽管文献中所用名称各异，如自发吸收(resorption)、消退(regression)、溶解(resolution)、消失(disappearance)等，实质上均为描述RHNP现象。RHNP为腰椎间盘突出后在没有出现严重神经症状的情况下采取保守治疗提供了可能性，同时也对手术治疗提出了更严格的适应证。关于RHNP的发生机制尚未完全明了，尽管提出的假设有多种，但均不能完全阐明之。本文对RHNP的发生机制与影响因素、发生时间及与突出类型的相关性、自发吸收的促进措施进行总结，旨在深入认识RHNP，为保守治疗椎间盘突出症的有效性和合理性提供理论依据。1　RHNP的发生机制1.1　炎症免疫正常椎间盘髓核被纤维环围绕，隔绝于血液循环之外，具有自身抗原性，Ⅰ、Ⅱ型胶原和蛋白聚糖为其潜在的自身抗原。当椎间盘髓核突破后纵韧带接触到血运时，被自身免疫系统识别为抗原，引起以巨噬细胞为主的细胞免疫反应。随后在T、B细胞刺激下发生自身免疫反应，是导致椎管内组织炎症反应的主要原因，椎间盘组织由此发生免疫溶解。炎症反应有两种表现：一是炎细胞直接吞噬吸收髓核。Tsuru等[2]对手术取出的人椎间盘标本应用电镜观察，发现突出椎间盘组织中有大量巨噬细胞浸润，因而认为巨噬细胞吞噬椎间盘组织碎片是突出椎间盘自发吸收的机制。此外，宋若先等[3]通过实验研究发现，当髓核组织暴露于椎管内血运中时，髓核组织中的自身抗原可激发机体产生免疫应答。Komori等[4]分析认为，当突出髓核组织暴露于硬膜外腔的血管环境中，能导致炎症反应和HNP血管化，从而引发巨噬细胞的吞噬作用和免疫反应。二是炎细胞产生多种炎性介质，激活髓核组织中自溶性的基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)家族而引起髓核自发吸收[5]。MMPs家族是细胞外基质重要的降解酶类，当MMPs活性升高，金属蛋白酶组织抑制剂含量降低，基质合成与降解出现失衡，促进突出物的降解。巨噬细胞除了具有吞噬能力，还能合成多种炎性介质，如肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-alpha, TNF-α)和白介素-1β(interleukin-1 beta, IL-1β)等。Kato等[6]认为，TNF-α被巨噬细胞释放后能够促进MMPs的活化及血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的表达，VEGF促进新生血管长入椎间盘，诱导巨噬细胞浸润而使TNF-α的释放进一步增加。TNF-α和VEGF都能通过促进尿激酶纤溶酶原激活物表达使纤溶酶原活化为纤溶酶，而纤溶酶在MMPs家族的激活中发挥关键作用，可使活化的MMPs表达上调而发挥基质降解作用，引起椎间盘髓核组织的自发吸收。1.2　新生血管因素突入硬膜外腔中的椎间盘组织最具特征性的变化是椎间盘组织表面有许多新生毛细血管和薄壁血管，新生血管的长入有助于巨噬细胞浸润，通过吞噬作用使突出的椎间盘组织缩小或消失。Hirabayashi等[7]通过组织学观察发现，在突出硬膜外椎间盘的边缘存在着丰富的小血管，这些血管与硬膜外组织相连续，进而推测这些小血管大部分是椎间盘组织突人硬膜外腔后，由周围组织长入的新生血管。Kobayashi等[8]在手术切除的破裂型腰椎间盘突出症患者的椎间盘中发现新生血管组织，并有大量巨噬细胞浸润。李晶等[9]对突出椎间盘组织自发吸收现象进行动物实验研究：在体实验显示，埋植在皮下的椎间盘质量无明显变化，埋植在椎管内和肌肉内的椎间盘前后质量有明显变化，导致上述差异的原因在于皮下组织与肌肉及椎管内的血运丰富程度不同；离体实验显示，破裂型突出的椎间盘组织HE染色有明显的血管肉芽组织侵入，膨隆型突出的椎间盘组织未见肉芽组织侵入，并由此认为突出的椎间盘组织与血运丰富的组织接触后有发生吸收缩小的可能，其机制为椎间盘组织内血管化形成和侵入的巨噬细胞的吞噬消化作用。在突出的椎间盘周围组织中，可见很多成纤维细胞生长因子(fibroblast growing factor, FGF)，FGF有诱导血管新生、促进肉芽形成的作用，亦提示血管因素与突出物的吸收过程密切相关[10]。VEGF作为一种重要的血管生长刺激因子，能够促进血管内皮细胞的增殖、迁移，增加血管的通透性。李晓春等[11]在动物实验中发现，破裂型腰椎间盘突出组VEGF的表达量要高于未破裂组和正常对照组，且随时间推移而增加，从而推断VEGF通过诱导血管新生促进自发吸收。Tsuru等[2]通过鼠尾椎间盘与巨噬细胞共同孵育，研究IL-1和VEGF、MMPs的表达及其在突出椎间盘自发吸收中的作用，发现它们在椎间盘中都呈阳性表达，在共育条件下椎间盘组织内形成了新生血管，IL-1、VEGF、MMPs进一步促进了新生血管的形成，为自发吸收创造了条件。1.3　临床解剖学因素高凌云等[10]发现，椎管横截面积越大，突出髓核自发吸收的可能性越大，椭圆型椎管最佳，三角型椎管次之，三叶型椎管最差；急性发病且症状体征较重者，经保守治疗后临床效果越好，突出髓核自发吸收的可能性越大。Shan等[12]通过观察伴有Modic改变(II型)的单节段腰椎间盘突出患者的影像学资料后发现，合并Modic改变的突出椎间盘往往掺杂着软骨终板，后者严重影响了突出髓核的再吸收，此类患者保守治疗效果较差。Moore等[13]认为，髓核是突出椎间盘的主要物质，也是自发吸收的主要成分，若突出椎间盘的主要成分是含有软骨终板的纤维环，一般则难以自然吸收，即髓核成分多的易吸收，纤维环成分多的不易吸收。腰椎间盘自发吸收的类型包括游离型、经韧带型、硬脊膜下游离型、复发游离型。Ahn等[14]发现游离型最容易发生自发吸收，认为是髓核游离后进入硬膜外腔接触血运而造成的；髓核越大，游离越远，与血供接触面积越大，发生自发吸收的可能也越大。Yukawa等[15]对30例接受保守治疗的腰椎间盘突出症患者进行了长达30个月的随访观察，同样发现，突出的髓核越大或游离越远越容易发生吸收或缩小，高度变性的椎间盘突出也容易自行吸收或显著缩小。2　RHNP的临床特点2.1　RHNP的发生时间对于RHNP的发生时间，目前文献报道不一。Liu等[16]报道1例腰椎间盘突出后4个月自发吸收，Cvetanovich等[17]报道1例颈椎间盘突出后7个月自发吸收。Komori等[4]发现，腰椎间盘突出症初期是突出物自然吸收的活跃时期，且吸收程度与临床症状及其体征的改善具有显著相关性。Autio等[18]观察到，大部分(51/55)腰椎间盘突出症患者的髓核自发吸收发生在1年内，在41～50岁的人群中最容易发生重吸收，且随着RHNP的发生，患者临床症状逐渐减轻。Macki等[19]统计了53例破裂型腰椎间盘突出自发吸收病例，发现临床症状改善的平均时间是1.33个月，影像学可观察到突出物变小或消失的平均时间为9.27个月，认为破裂型腰椎间盘突出患者在没有顽固性疼痛、行走困难、马尾综合征等情况存在时，可以首选保守治疗。Autio等[20]通过MRI跟踪160例腰椎间盘突出症患者，在首次发病2个月后观察到68例(42.5%)患者突出物体积有不同程度减小。结合文献复习和临床观察，笔者认为，在腰椎间盘突出发病后的前6个月是髓核自发吸收发生的活跃期。2.2　RHNP与突出类型的相关性腰椎间盘突出后能否自然吸收或缩小与腰椎间盘突出的类型密切相关。椎间盘的缩小过程与髓核组织作为异物接触血运后发生免疫反应有关，髓核穿破后纵韧带进入椎管内成为机体的抗原，引起一系列的免疫炎症反应，并通过成纤维细胞生长因子、巨噬细胞、IL以及其他炎性细胞素的作用，产生自行吸收、消化或缩小的效应。Ahn等[14]对不同椎间盘突出类型的患者进行MRI随访观察，将36例保守治疗的腰椎间盘突出患者分为韧带下型、经韧带型、游离型，发现治疗1个月后每种类型髓核体积缩小的比例分别为56%、79%、100%，每种类型的患者中，发生髓核缩小的比例分别为17%、48%、82%，保守治疗中未破裂型复发的可能性反而比破裂型大。Orief等[21]发现，游离椎间盘具有潜在的自发吸收可能，其高含水量的特性可被MR证实，对于初次发病的腰椎间盘游离患者，在没有出现严重神经功能障碍时，可以尝试行2个月的保守治疗。椎间盘突出后能否自然吸收退缩取决于其是否完全穿破后纵韧带接触血循环，即是否作为异物暴露给免疫系统产生一系列的免疫炎症反应。从引起炎症反应与免疫反应的条件来看，膨出、突出的椎间盘后纵韧带完整，突出物未进入硬膜外腔接触血行，不具备产生吸收或缩小的内微环境，在后纵韧带完整的状态下，椎间盘突出可以长期存在不被吸收。综上所述，脱出游离型椎间盘突出是最常见的自发吸收类型，后纵韧带完整与否是决定椎间盘突出能否自然吸收或缩小的关键因素之一。3　促进RHNP的措施RHNP的发生与新生血管长入、炎性细胞吞噬、MMPs降解细胞外基质等密切相关，提示针对上述机制采取对应的治疗措施，对于促进自发吸收具有积极意义。Zhou等[22]将浸泡过重组人中期因子(recombinant human midkine, MK)的椎间盘植入动物体内，一段时间后发现椎间盘重量减轻且有新生血管和炎性细胞浸润，提示MK可通过诱导新生血管长入而促进突出髓核的自发吸收。Iwabuchi等[23]在动物实验中发现，低强度脉冲超声(low-intensity pulsed ultrasound, LIPUS)可促进椎间盘突出髓核的自发吸收，作用机制与LIPUS促进TNF-α和单核细胞趋化蛋白-1的释放，从而增加活化MMP-3的含量有关。至于椎间盘突出行硬膜外或骶管内注射激素对自然吸收有无影响，Ramesh等[24]研究显示，使用激素可抑制突出物在硬膜外的炎症反应、抑制突出物的分解吞噬，从而降低突出物自然吸收的概率。Nielsen等[25]研究也显示，较长时间、较大剂量的地塞米松可抑制炎症反应，从而抑制了椎间盘组织自发吸收。Chao等[26]认为，临床上对于初次发病的患者，尤其怀疑属于髓核脱出型者，尽管肾上腺皮质激素的使用可消除神经压迫而引发的水肿，显著改善神经症状，但同时也会抑制免疫反应，因此激素的使用应当格外慎重。李晓春等[11]证实，破裂型椎间盘突出后容易自发吸收，而TNF-α抑制剂可减轻突出椎间盘内的炎症反应程度，不利于坏死组织的清除与自发吸收。Yu发现[27]，以桂枝、白芍、赤芍、牛膝、桂仲、灵仙、鹿含草、露蜂房、地龙等中药为主的保守治疗对于促进脱出椎间盘的自发吸收具有重要意义。尽管上述研究为促进RHNP提供了方法，但是对于严格保守治疗无效、且具有明确手术指征的患者，应及时接受手术治疗。4　正确认识RHNP现象随着RHNP现象的临床报道不断增多，基础研究也在不断开展和深入。对于自发吸收现象的发生机制逐渐明朗，突出的椎间盘组织穿破后纵韧带进入硬膜外腔接触血循环，引起周边毛细血管爬行长入，并作为抗原异物引发机体的一系列免疫反应，使髓核自行溶解，即吸收的过程是一个对突出物进行免疫溶解的过程。手术并非是腰椎间盘突出症的唯一治疗手段，在没有出现严重神经刺激症状时，RHNP现象为保守治疗腰椎间盘突出症提供了更多的可能性。值得注意的是，即使已证实后纵韧带破裂导致的髓核突出更易出现自发吸收，但也非必然。Seo等[28]认为，腰椎间盘突出症是一个动态变化的病理过程，脱出的椎间盘组织并非如文献报道的常被吸收，保守治疗可能引起脱出椎间盘体积的变化，使临床症状改善，日常活动与锻炼均可造成椎间盘体积的变化。戴国钢等[29]证实，腰椎间盘突出症如果后纵韧带完整，即使突出物巨大，症状重，只要没有马尾综合征或进行性单根神经根麻痹，都可以进行保守治疗，且预后良好；但椎间盘吸收后在合适的条件下可再次突出。Iwabuchi等[30]认为，没有发生RHNP的腰椎间盘突出症患者也会出现下肢疼痛的缓解，治疗上需要更多地关注临床症状的改善，不应该过度强调影像学表现的变化。综上所述，对于每一位腰椎间盘突出症患者而言，均需要给予个体化治疗方案。如果经过6～12个月时间严格保守治疗，患者的临床症状和影像学表现未发生明显改观，此时应选择手术治疗。“参考文献略”
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