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妊娠期子宫肌瘤红色变性的处理
　△ （首都医科大学附属北京妇产医院 妇瘤科，北京100006）
摘&要：子宫肌瘤是育龄女性生殖器官最常见的良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤的发生率为0.3%～7.2%[1]。随着生育年龄的推迟、超声诊断技术的普及和孕期保健的广泛开展，妊娠合并子宫肌瘤的发生率呈上升趋势。子宫肌瘤可以发生多种变性，由于妊娠期间生理发生了一系列改变，子宫肌瘤红色变性的概率较非孕期增高，文献报道其发生率可达13.3%～40%[2]。妊娠合并子宫肌瘤是产科中的常见高危因素之一[3]，对妊娠期子宫肌瘤红色变性进行合理诊治，对于取得良好的妊娠结局，尤为重要。
中图分类号：R714　　文献标识码：A&文章编号：（2016）06-
1&妊娠期子宫肌瘤变化特点
传统观念认为，子宫肌瘤是随妊娠子宫的增大而迅速增大，但最新的观点认为，妊娠期间不是所有的子宫肌瘤都增大，妊娠对肌瘤的影响并非一成不变。研究认为，妊娠期子宫肌瘤增长最快，肌瘤增长＞2cm的患者占46%，6%合并有症状的红色变性，81.4%分娩后病理证实发生肌瘤红色变性[4]。研究表明，肌瘤的增长是孕期依赖性的，孕早期肌瘤保持不变或增大，可能是对增加的雌激素的早期反应；孕中期，直径2.0～6.0cm的肌瘤多保持不变或有所增大，直径＞6cm的较大肌瘤则逐渐变小，可能与雌激素受体下调有关；孕晚期，肌瘤多保持不变或有所缩小，体现了雌激素受体下调的结果[5]。同时报道称，孕20周前约有45%子宫肌瘤体积增大，孕20周后，75%子宫肌瘤体积减小。研究表明：妊娠早、中期更容易发生因肌瘤增长而引起并发症[6]。
子宫肌瘤在妊娠期间易发生各种退行性变，如：玻璃样变、黏液样变、囊性变等，但上述变性孕妇多无临床症状，对妊娠影响不大。妊娠期子宫肌瘤恶变比较少见，文献报道不多，子宫肌瘤红色变性最常见，是产科急腹症之一，常发生在较大的肌瘤，但小肌瘤也可发生，红色变性的肌瘤直径平均约4cm[2]，并多发生于浆膜下肌瘤。
2　　&妊娠期子宫肌瘤红色变性的相关因素
子宫肌瘤红色变性又称肉样变性、渐进性坏死，是一种特殊类型的退行性变，多发生在妊娠期和产褥期。大体病理表现为囊腔形成，典型半熟的牛肉样改变，质地较软，旋涡状结构消失。自1899年Gebnard首次报告子宫肌瘤红色变性后，目前发病机制仍不十分明确。一般认为子宫肌瘤红色变性是由于肌瘤内血栓形成及小血管退行性变所致，妊娠期子宫肌瘤红色变性可能与下列因素相关[7,8]：①妊娠期子宫肌瘤快速增长，血供不足引起肌瘤坏死。妊娠期由于雌激素、孕激素、胎盘泌乳素、表皮生长因子、胰岛素样生长因子等相关激素的变化影响，子宫平滑肌细胞增生肥大，结缔组织增生，子宫血流增加，肌瘤增长过快，同时假包膜血管受压，导致瘤内血液循环下降，肌瘤充血、水肿、血栓形成，小血管退行性变。②妊娠期血流动力学的改变。增大的妊娠子宫压迫盆腔静脉，以及胎儿及其附属物的扩展，加重肌瘤内血流淤积。除此之外，妊娠期间血流处于高凝状态，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，凝血因子活性增强，血液黏滞度增高，导致妊娠期的子宫肌瘤的血流缓慢，部分处于易栓状态。
3&妊娠期子宫肌瘤变性的临床特征
妊娠合并子宫肌瘤通常无临床症状，但子宫肌瘤发生红色变性则有比较明显的临床表现。妊娠期肌瘤变性多发生在妊娠4个月后，典型症状是局部腹痛，可伴恶心、呕吐、发热及白细胞增高等急性全身炎症反应，查体肌瘤部位压痛明显。针对上述临床表现，目前有学者提出“妊娠期肌瘤性疼痛综合征”[9]的概念，是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症，与肌瘤红色变性、无菌性坏死、恶变等有关。
肌瘤红色变性是病理诊断，妊娠期的诊断主要依据临床症状,超声及磁共振（MRI）检查在肌瘤变性中有一定诊断价值。超声诊断简便易行，有较高的准确性，对肌瘤变性能动态观察，结合病史及特殊临床表现，可以提高诊断率。肌瘤变性时超声声像图有较明显的特征，表现为漩涡状结构不明显或消失，内部回声强弱不等，表现比较复杂，多为混合回声，也可表现为低回声、高回声和无回声，肌瘤内彩色血流信号稀少，RI常大于0.5[10]。MRI用于孕妇检查是安全的，肌瘤红色变性的典型表现为，T1W1和T2W2均呈高信号，特异性较高。
妊娠期子宫肌瘤红色变性的诊断有时较为困难，容易误诊。因有瘤体局部压痛及发热等症状，要排除盆腔感染、急性阑尾炎、浆膜下子宫肌瘤蒂扭转、子宫破裂、卵巢肿物蒂扭转和胎盘早剥等急腹症。在鉴别诊断中，要注意询问病史，重视体征及专科检查，以降低误诊率。
4　妊娠期子宫肌瘤红色变性的治疗
4.1 保守治疗&妊娠期子宫肌瘤红色变性大多可经保守治疗后继续妊娠，症状多在7～14天自行缓解，预后良好。采取保守治疗的理由：①妊娠期子宫血运丰富，肌瘤边界不清楚，与非孕期相比，操作困难，术中出血多，手术要求比较高。②妊娠期行子宫肌瘤剔除术，易诱发宫缩，甚至破水，导致流产、早产、子宫破裂等。③分娩后，激素水平下降，妊娠期增大的子宫肌瘤产后会缩小。故在不影响妊娠的前提下，可保守观察。
妊娠期子宫肌瘤红色变性保守治疗的具体措施包括[11]：①一般支持治疗，心理安慰，卧床休息，静脉输液，纠正水、电解质平衡等。②肌瘤部位放置冰袋，减轻疼痛。③适当给予镇静剂和止痛剂，口服布洛芬600～800mg，对缓解疼痛有较好的效果。④抑制宫缩，应用沙丁胺醇、硫酸镁等宫缩抑制剂。⑤预防感染，肌瘤红色变性并非感染所致，但红色变性后局部血流障碍，易坏死及感染，可用青霉素、头孢类等对胎儿影响不大的抗生素。
近年来，国内报道小剂量肝素治疗妊娠期子宫肌瘤红色变性疗效较好。妊娠期肌瘤红色变性的病理生理反应为静脉血栓及炎症，这为肝素治疗提供了临床依据。肝素在体内除抗凝作用外，还有抑制炎症反应的作用[12]。在国外，肝素也是妊娠期妇女常用的起选择性抗凝作用的一种药物，因为肝素不能通过胎盘，可以广泛地应用于胚胎期和胎儿期。低分子肝素与普通肝素相比，具有更多优点。低分子肝素主要通过抗凝血酶调节因子Ⅹa活动来发挥抗凝作用，分子量越低，抗凝血酶因子Ⅹa活性越强，这样使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素抗血栓作用而降低了出血的危险。文献报道低分子肝素钙用于妊娠期子宫肌瘤红色变性，能有效缓解症状[13]。妊娠期合并子宫肌瘤红色变性应用沙丁胺醇与小剂量肝素抑制宫缩保胎治疗临床效果明显，优于硫酸镁保胎治疗[14]。虽然近几年低分子肝素用于妊娠期肌瘤红色变性有了突破性进展，疗效满意，但仍需临床大样本进一步证实。
4.2　手术治疗&妊娠期子宫肌瘤红色变性，如保守治疗无效，患者高热不退，疼痛剧烈等临床症状加重，或肌瘤增长明显影响继续妊娠，都应考虑手术治疗。必要的妊娠期子宫肌瘤切除术是可行的[15]，在严格选择适应证的前提下，慎重选择病例，手术最好是在妊娠5个月之前施行。若在妊娠早期，肌瘤较大或伴变性，估计难以继续妊娠或会有不良妊娠结局的，可考虑肌瘤剔除术并结束妊娠，先行肌瘤剔除或两者同时进行。在妊娠中期，胎盘发育完善，子宫不是很大，对外界刺激反应低，诱发流产和早产的危险性较小，如为浆膜下子宫肌瘤变性保守失败，可行腹腔镜下肌瘤剔除术。壁间肌瘤则以经腹肌瘤剔除为宜。进行手术前，应征得患者及家属的充分知情同意。
妊娠期子宫肌瘤剔除术术中及术后需注意：①因宫体不能注射催产素及应用止血带，故动作应轻柔、快捷，避免牵拉、压迫子宫，尽量减少对子宫的刺激和出血机会。②术中仔细分辨肌瘤包膜，在包膜内准确分离是减少出血的关键，钝性剔除瘤核，着力在肌瘤上，避免刺激子宫。③充分保留肌瘤包膜和周围的肌组织，减少切口的张力，利于伤口愈合。④术中注意避免与宫腔相通，肌瘤剔除后，彻底封闭瘤腔，不留死腔，减少出血和血肿形成。⑤术后充分卧床休息，适当给予镇静剂和宫缩抑制剂，密切监测宫缩、体温和胎儿情况。⑥定期产前检查，超声了解切口愈合情况，防止子宫先兆破裂或破裂，临近预产期提前入院，分娩方式以剖宫产为宜，浆膜下肌瘤剔除术史，可阴道试产。
综上所述，妊娠合并子宫肌瘤红色变性为常见产科疾病之一，绝大多数保守治疗能自行缓解。保守无效，严格掌握指征及充分准备下，可行肌瘤剔除术，但关于手术治疗的文献报道较少。临床应对合并子宫肌瘤的高危妊娠严格监控，合理诊治，以确保母婴安全。
参考文献：
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收稿日期：；修回日期：
　　（本文编辑：习秋云）
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孕期子宫肌瘤红色变性的症状
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执业医师，执业药师
您好，一般来说，这种情况引起怀小孩子的机会是比较小的情况，
根据你的描述，这种情况要考虑内分泌失调的可能，有性生活的话，要考虑怀孕的可能。
根据你的描述，这种情况可以考虑做引产，不能做剖腹产。剖腹产对身体损伤太大。
执业医师，执业药师
一般来说，这两种情况是可以同时手术治疗控制的，
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核心提示：　　在这个谈“癌”色变的年代中，无论是恶性还是良性的肿瘤疾病发生都会给患者的身体带来伤害，子宫肌瘤作为近年来女性的高发疾病，生活中不少女性都遭遇了子宫肌瘤的侵害。但是子宫肌瘤红色变性又是怎么回事呢？子宫肌瘤红色变性患者该怎么办才好呢？下面我们一起来详细了解一下！
　　在这个谈“癌”色变的年代中，无论是恶性还是良性的肿瘤疾病发生都会给患者的身体带来伤害，子宫肌瘤作为近年来女性的高发疾病，生活中不少女性都遭遇了子宫肌瘤的侵害。但是子宫肌瘤红色变性又是怎么回事呢?子宫肌瘤红色变性患者该怎么办才好呢?下面请跟随小编来详细了解一下这个疾病吧!
　　子宫肌瘤红色变性是怎么回事?
　　子宫肌瘤红色变性其实跟子宫肌瘤疾病有一定的差异，它作为特殊的肌瘤坏死，主要会发病与女性的孕期或者月子期，是由于子宫肌瘤发病后遭遇到孕期或者是月子期等特殊时期的刺激，最终导致子宫肌瘤患处局部组织坏死、淤血阻塞等问题，使得子宫肌瘤红色变性，会给女性患者带来巨大的健康损害，有人甚至会因此而出现怀孕受阻的问题。
　　子宫肌瘤红色变性的问题出现以后，由于子宫肌瘤患处已经出现了组织细胞的坏死等情况，因此患者可能会出现身体发热、强烈的腹痛以及呕吐等全身不适的情况，对于患者本身来说也是一种极大的考验，因而行之有效的治疗成为了当前需要马上进行的事项，并且病情加重导致更严重的伤害。
　　那既然子宫肌瘤红色变性的发病会给患者带来如此大的伤害，身为患者本身又该如何是好呢?
　　建议子宫肌瘤红色变性患者及时到正规的医院就行详细的全身性的治疗观察，再根据实际的病情发展变化由专业医生主导，患者及时配合医生的建议进行治疗。一般来说临床上大多数会采用宫腹腔镜微创技术进行治疗，治疗效果也是非常不错的，但是需要注意的是使用这种技术方法治疗的患者，在近一到两年内都不建议怀孕，因此有考虑备孕的患者需要提前告诉医生。
　　以上就是关于子宫肌瘤红色变性的相关内容介绍。子宫肌瘤虽然是一种不会引发生命危险的良性肿瘤，但是随着病情的加重、病变等，可能会出现子宫肌瘤红色变性的问题，这时候一定要积极求医治疗，避免更大的危害发生。
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全部答案（共1个回答）
(1) 临床表现瘤体部位突发剧烈的疼痛，疼痛持续并进行性加剧，拒按，伴恶心、呕吐，体温升高，甚至可以有高热，脉搏增快。腹部查体可有规律或不规律宫缩，子宫肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛，严重时压痛区域可扩大，有时可出现腹膜激惹现象，酷似急腹症。盆腔检查时，子宫肌瘤部位触痛明显，实验室检查白细胞计数升高，妊娠期肌瘤红色变性的临床表现要比非妊娠期严重，不过以上症状和体征可在7?14天内自行缓解。
(2) 处理原则子宫肌瘤红色变性症状明显，但大部分为自限性，非手术治疗1周左右症状可缓解，如卧床休息；支持治疗,
进行补液，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；贫血者可输少量血；下腹部置冰袋冷敷；适当应用镇静剂和止痛剂，以减轻患者的疼痛程度，合并妊娠者尽量少用麻醉剂，以免影响胎儿；有宫缩者，应用宫缩抑制剂；适当应用抗生素预防感染。尤其是对合并妊娠者，不主张进行肌瘤切除术，非孕期肌瘤红色变性患者如症状较重，经非手术治疗12?24h无明显减轻，平素伴有月经过多、贫血，或无法排除恶性变，应考虑以手术治疗为主。
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