ST段抬高心肌梗死治疗策略
作者：[1]&[1]&单位：山东省立医院[1]&&
文章号：W<font color=#3973&&
文字大小：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，每年大约有七百万人死于冠心病，占所有死亡人数的12.8%。ST段抬高心肌梗死（STEMI）则是冠心病中最危险类型，死亡率高，对此类患者而言，尽早接受介入、溶栓等早期再灌注治疗，对恢复心肌血流畅通至关重要，可显著降低死亡率，改善预后，提高生活质量。
前 言 365医学网 转载请注明&&& 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，每年大约有七百万人死于冠心病，占所有死亡人数的12.8％。ST段抬高心肌梗死（STEMI）则是冠心病中最危险类型，死亡率高，对此类患者而言，尽早接受介入、溶栓等早期再灌注治疗，对恢复心肌血流畅通至关重要，可显著降低死亡率，改善预后，提高生活质量。然而，目前我国急性心梗患者能获得早期再灌注治疗的人数比例极低。我国每年STEMI的发病数量为50万-60万例，据2011年卫生部介入直报系统统计数据推算，仅有5％的STEMI患者能够得到早期再灌注治疗。应加快急性心梗早期再灌注治疗的推广与规范，完善救治服务体系，使患者尽早获得最佳治疗。我们结合国内外最新STEMI管理指南，对STEMI治疗策略做一概述。 365医学网 转载请注明一．院前及急诊处理 365医学网 转载请注明&&& 2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南中对STEMI主要建议如下：①建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心(I A)，若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生（事先已建立好固定联系者）迅速到该医疗机构进行直接PCI(Ⅱb C)；②急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应急系统，并能在接诊90 min内开始直接PCI(I B)；③如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（Ⅱa A）；④在可行直接PCI的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运(ⅢA)。 365医学网 转载请注明&&& 2012 ESC STEMI患者管理指南更强调了急诊处理的时间性，要求：①与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序(I B)；②在10分钟内尽快完成12导联心电图I(I B)；对高度怀疑下壁心梗的患者加做后壁导联心电图(Ⅱa C)；③对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测(I B)；④对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型(如LBBB、室性自主节律、心电图无具有诊断价值的ST段抬高但持续存在缺血症状、孤立后壁心梗、AVR导联ST段抬高)，也应当积极处理；⑤在急诊阶段常规获得血清标志物检测标本，但再灌注治疗前不必等待结果(I C)；⑥院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI(I B)；⑦能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI(I B)；⑧所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误(I C)，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 （如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则 ≤60 分钟）(I B)。 365医学网 转载请注明&&& 2013 ACCF/AHA STEMI指南与2012 ESC STEMI患者管理指南相似，如提高心脏事件发作症状的识别能力；建议救护车人员对患者进行现场心电图检查，以便更快地进行（危险）分层和更为迅速的治疗。该指南强调了“总缺血时间”的概念--不仅是专业步骤方面和辅助治疗方法上，还要真正地重视病人入院前阶段，尽快评估病情。 365医学网 转载请注明二．再灌注治疗 365医学网 转载请注明1.再灌注治疗指征 365医学网 转载请注明&&& ⑴所有症状发作 &12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征(I A)； 365医学网 转载请注明&&& ⑵如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间 &12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）(我国指南为Ⅱa C，2012ESC指南为I C，2013 ACCF/AHA指南为Ⅱa B)。 365医学网 转载请注明&&& ⑶对症状发作12-24小时之内的稳定患者进行直接PCI是合理的(我国指南为Ⅱb C，2012ESC指南为Ⅱb B)。 365医学网 转载请注明&&& ⑷在症状发作&24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI (ⅢA)。 365医学网 转载请注明2.直接PCI 365医学网 转载请注明&&& ⑴如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI(I A)； 365医学网 转载请注明&&& ⑵在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊(I B )； 365医学网 转载请注明&&& ⑶与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术(I A)； 365医学网 转载请注明&&& ⑷PCI应仅限于罪犯血管（除外心源性休克或对估计的罪犯血管行PCI后还存在持续性缺血表现）(Ⅱa B)； 365医学网 转载请注明&&& ⑸如术者桡动脉入路经验丰富，桡动脉入路优于股动脉入路(Ⅱa B)； 365医学网 转载请注明&&& ⑹如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架相比，应当优先选择药物洗脱支架(Ⅱa A )； 365医学网 转载请注明&&& ⑺常规血栓抽吸是合理的(Ⅱa B)； 365医学网 转载请注明&&& ⑻不建议常规应用远端保护装置(ⅢC)； 365医学网 转载请注明&&& ⑼不建议常规应用IABP于非休克患者(ⅢA)； 365医学网 转载请注明&&& ⑽应用阿司匹林口服或静脉注射(I B )； 365医学网 转载请注明&&& ⑾除阿司匹林外，应用下列1种ADP受体拮抗剂进行双重抗血小板治疗(I A )：对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不足病史并且年龄&75岁，应用普拉格雷(I B )；替格瑞洛(I B )；没有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时，应用氯吡格雷(I C )；&365医学网 转载请注明&&& ⑿如造影显示大量血栓、慢血流或无复流或出现血栓并发症时考虑补救性应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(Ⅱa C)；在没有禁忌症的患者中常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂作为直接PCI时应用普通肝素的补充(Ⅱb B)；为行PCI而转运的高危患者考虑预先应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(Ⅱb B)；GPIIb/IIIa受体拮抗剂可选阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班； 365医学网 转载请注明&&& ⒀必须应用1种可以注射的抗凝药物(I C)：比伐卢定优于肝素+GP IIb/IIIa拮抗剂(I B)；依诺肝素优于普通肝素(Ⅱb B)；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素(I C )。 365医学网 转载请注明3.溶栓治疗 365医学网 转载请注明&&& ⑴在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓治疗(I A)； 365医学网 转载请注明&&& ⑵对于早期（症状发作后 &2小时）就诊的大面积和出血低危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间&90分钟，应当考虑溶栓治疗(Ⅱa B)； 365医学网 转载请注明&&& ⑶如果可能，应当在院前启动溶栓治疗(Ⅱa A) ； 365医学网 转载请注明&&& ⑷与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）(I B)； 365医学网 转载请注明&&& ⑸必须口服或静脉给予阿司匹林(I B)。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷(I A )； 365医学网 转载请注明&&& ⑹ 在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续8天(I A )； 365医学网 转载请注明&&& ⑺抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（与普通肝素比较优选）(I A )；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量(I C )；在应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射(Ⅱa B)； 365医学网 转载请注明&&& ⑻对所有接受溶栓的患者，溶栓后有指征转运到能够实施PCI的中心(I A )； 365医学网 转载请注明&&& ⑼溶栓失败（60分钟时ST段回落 &50％）的患者，有即刻实施补救PCI的指征(I A )； 365医学网 转载请注明&&& ⑽反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI的指征(I B )； 365医学网 转载请注明&&& ⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影(I A )； 365医学网 转载请注明&&& ⑿溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影(I A )；&365医学网 转载请注明&&& ⒀溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是3-24小时(Ⅱa A)。 365医学网 转载请注明4.CABG 365医学网 转载请注明&&& ⑴存在持续或再发缺血、心源性休克、严重心衰或其他高危因素的STEMI患者，如冠脉解剖不适合行PCI，建议急症CABG（I B）； 365医学网 转载请注明&&& ⑵在行外科手术修补机械缺损（如室间隔、乳头肌、游离壁破裂）同时可行CABG（I B）； 365医学网 转载请注明&&& ⑶血流动力学不稳定且需急症CABG的STEMI患者应用机械循环支持是合理的(Ⅱa C)； 365医学网 转载请注明&&& ⑷对于没有心源性休克、不适合行PCI或溶栓的STEMI患者，在症状出现6小时内可考虑行急症CABG(Ⅱb C)。 365医学网 转载请注明三．抗血小板及抗凝治疗剂量 365医学网 转载请注明1.抗血小板治疗 365医学网 转载请注明1.1.直接PCI患者 365医学网 转载请注明&&& ⑴阿司匹林：术前给予阿司匹林负荷量150-300mg口服，继之每日75-100mg维持。 365医学网 转载请注明&&& ⑵氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷： 365医学网 转载请注明&&& 未服用过氯吡格雷者可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d维持； 365医学网 转载请注明&&& 替格瑞洛口服负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d； 365医学网 转载请注明&&& 普拉格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量10 mg/d，体重&60kg者，维持剂量5mg/d。 365医学网 转载请注明&&& ⑶GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂： 365医学网 转载请注明&&& 阿昔单抗负荷量0.25 mg/kg 静脉注射，继之 0.125 ug/kg/min（最大量10 ug/min）静脉输注维持12小时。 365医学网 转载请注明&&& 依替巴肽双倍负荷量180ug/kg静脉注射 (10分钟)，继之2.0ug/kg/min静脉输注维持18小时。 365医学网 转载请注明&&& 替罗非班25ug/kg静脉注射（超过3分钟），继之0.15ug/kg/min静脉输注维持18小时。 365医学网 转载请注明1.2.溶栓患者 365医学网 转载请注明&&& ⑴阿司匹林：起始量 150-500mg口服。 365医学网 转载请注明&&& ⑵氯吡格雷300 mg口服（年龄≤75岁），其后75 mg/d维持。 365医学网 转载请注明1.3.未行再灌注治疗患者 365医学网 转载请注明&&& ⑴阿司匹林：起始量 150-500mg口服。 365医学网 转载请注明&&& ⑵氯吡格雷75 mg/d口服。 365医学网 转载请注明2.抗凝治疗 365医学网 转载请注明2.1.直接PCI患者 365医学网 转载请注明&&& ⑴与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为50-60U/kg；未与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为70-100 U/kg。 365医学网 转载请注明&&& ⑵依诺肝素0.5 mg/kg静脉注射。 365医学网 转载请注明&&& ⑶比伐卢定0.75 mg/kg静脉注射，其后1.75 mg/kg/ h维持，最长可至术后4小时。 2.2.溶栓患者 365医学网 转载请注明&&& ⑴普通肝素：60 U/kg静脉注射（最大4000 U），继之12 U/kg静脉输注（最多1000 U/h）维持24-48 h，目标维持 aPTT50-70 秒或对照值的1.5-2.0倍。 365医学网 转载请注明&&& ⑵依诺肝素：年龄&75岁患者，30mg静脉注射，15分钟后1mg/kg皮下注射q12h，直至出院，最长应用8天，最初的两次剂量不能超过100mg。年龄&75岁患者，没有静脉负荷量，0.75mg/kg皮下注射q12h，最初的两次剂量不能超过75mg。 365医学网 转载请注明&&& ⑶磺达肝癸钠2.5mg静脉注射，继之2.5mg皮下注射qd，最长8天或至出院。 365医学网 转载请注明2.3.未行再灌注治疗患者 365医学网 转载请注明&&& ⑴普通肝素：用量同溶栓患者。 365医学网 转载请注明&&& ⑵依诺肝素：用量同溶栓患者。 365医学网 转载请注明&&& ⑶磺达肝癸钠：用量同溶栓患者。 365医学网 转载请注明四.双联抗血小板药物应用持续时间 365医学网 转载请注明&&& 阿司匹林联合ADP受体拮抗剂的双联抗血小板治疗是所有STEMI患者抗栓治疗的基石。在PCI术后抗血小板治疗时间方面， 2012年ESC STEMI管理指南指出，PCI患者双联抗血小板治疗应持续1年（ⅠC），置入裸金属支架（BMS）的患者至少治疗1个月（ⅠC），药物洗脱支架（DES）的患者至少治疗6个月（Ⅱb B）。而2013 ACCF/AHA指南与之不同，提出不管药物支架还是裸支架的双抗治疗时间均为1年（ⅠB）。所有患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，避免提前停药。 365医学网 转载请注明五.长期治疗 365医学网 转载请注明&&& ⑴必须严格控制危险因素，尤其是吸烟，鼓励主动吸烟者戒烟(I B )； 365医学网 转载请注明&&& ⑵对患者进行健康教育，嘱其坚持每周5次，至少每天1次30-60 min适当强度的有氧运动(I B )； 365医学网 转载请注明&&& ⑶长期抗血小板治疗，低剂量阿司匹林（75-100mg/d）长期应用(I A )；不耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代(I B )； 365医学网 转载请注明&&& ⑷双联抗血小板治疗12个月（ⅠC）； 365医学网 转载请注明&&& ⑸左室内血栓患者抗凝药至少应用3个月(Ⅱa B)； 365医学网 转载请注明&&& ⑹有明确抗凝指征的患者（如CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者或机械瓣膜置换者），除抗血小板治疗外必须应用抗凝药（ⅠC）；需要三联抗栓治疗（双联抗血小板+口服抗凝药）的患者，应尽可能减少双联抗血小板药物持续时间以减少出血风险（ⅠC）； 365医学网 转载请注明&&& ⑺对于未放置支架的STEMI患者，双联抗血小板治疗可长至1年(Ⅱa C)； 365医学网 转载请注明&&& ⑻如无禁忌，所有STEMI患者住院期间及后续治疗均应口服β-阻滞剂(Ⅱa B)；心力衰竭或左心室功能障碍的患者，建议口服β-阻滞剂治疗（ⅠA）；存在高血压、心动过速、无心衰表现且无禁忌的患者可静脉注射β-阻滞剂(Ⅱa B)； 365医学网 转载请注明&&& ⑼所有患者应于就诊后尽早检测空腹血脂谱（ⅠC）； 365医学网 转载请注明⑽所有患者，只要没有禁忌症或不能耐受史，无论基线胆固醇水平如何，应于入院后早期开始给予大剂量他汀（ⅠA）；他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到≤1.8 mmol/L (70 mg/dL) 的治疗目标(Ⅱa C)； 365医学网 转载请注明&&& ⑾存在β-阻滞剂应用绝对禁忌且无心衰的患者，维拉帕米可作为二级预防用药 (Ⅱa B)； 365医学网 转载请注明&&& ⑿对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死的患者，建议应用血管紧张素转换酶抑制剂（ⅠA）；有心力衰竭或左心室收缩功能障碍，尤其不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者，血管紧张素受体阻断剂可以作为血管紧张素转换酶抑制剂的替代药物（ⅠB）；无禁忌的所有STEMI患者均考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂(Ⅱa A)； 365医学网 转载请注明⒀如果左心室射血分数≤40％或心力衰竭或糖尿病，只要没有肾功能损害或高钾血症，建议应用醛固酮拮抗剂（ⅠB）。 365医学网 转载请注明
转载请注明：内容转载自365医学网&
?上一篇：?下一篇：
作者简介单位：山东省立医院简介：
博士研究生导师，美国克利夫兰国际心血管病中心客座教授、山东省介入心血管病学术委员会主任委员，
该作者其他相关文章
课件下载排行
音频在线听
音频排行榜2017 年欧洲急性 ST 段抬高型心梗诊疗指南
在 2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性 ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性 ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点
1. 直接 PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由 IIa 类推荐升级为 I 类推荐；
2. 直接 PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由 IIa 类推荐升级为 I 类推荐；
3. 合并多支血管病变的 STEMI 患者推荐完全性血运重建：由 III 类推荐升级为 IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；
4. 直接 PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由 IIa 类推荐降为 III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由 I 类推荐降为 IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由 IIb 类推荐升级为 IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由 IIb 类推荐升级为 IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为 I 类推荐，氧疗指征由 SaO2 & 95% 调整为 SaO2 & 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为 ≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐
1. 推荐 LDL＞1.8 mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于 STEMI 合并休克的患者，推荐行 PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用 P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓 48 小时后，可考虑替换为强效 P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至 36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
7. 延迟 PCI 不作为常规推荐（III 类）。
2017 年指南新增或修订概念
1. 非阻塞性冠脉疾病（MINOCA）和品质指标的相关内容；
2. 策略选择和时间延误：
（1）明确界定了「首次医疗接触（FMC）」的定义；
（2）定义了在选择行再灌注治疗时的起始点「time 0」；
（3）若从「诊断 STEMI」到导丝通过的预期时间 ≤ 120 min ，PCI 治疗优于溶栓治疗推荐；
（4）从「诊断 STEMI」到启动溶栓治疗的最长延迟时间设定为 10 min；
（5）将「Door-to-Ballon（D2B）」的概念从指南中剔除。
3. 常规开通梗死相关血管（IRA）的时间限制（但若患者生命体征或血流动力学不稳定，则不管症状持续时间，均应开通 IRA）：0～12 h（I 类推荐）、12～48 h（IIa 类推荐）、＞48 h（III 类推荐）；
4. 发病时心电图：具有缺血症状的患者，不论合并左束支或右束支传导阻滞，都推荐进行急诊冠脉造影；
5. 溶栓后冠脉造影时间：成功溶栓后 2～24 h；
6. STEMI 患者急性期及维持治疗期口服抗凝药物管理。
具体推荐等级
1. 初始诊断
（1）ECG 监测
一旦首次医疗接触便行 12 导联 ECG 记录和解读，将最长延迟时间控制在 10 min 以内。（I，B）
对于所有疑似 STEMI 患者，ECG 监测仪需兼备除颤功能。（I，B）
对于高度怀疑后壁心梗的患者，应考虑使用后胸壁导联（V7-V9）。（IIa，B）
对于疑似下壁心梗患者，应考虑使用额外的右心前导联，已排除可能并发的右心室梗死。（IIa，B）
（2）血液检查
心梗急性发作期时常规应尽快取血，检测血清中的标志物，但不可因此耽误再灌注治疗。（I，C）
2. 缓解疼痛、呼吸急促和焦虑
低氧血症患者（SaO2 & 90% 或 PaO2 & 60 mmHg）推荐给氧。（I，C）
对于 SaO2 &90% 的患者不推荐常规给氧。（III，B）
静脉滴定阿片类药物缓解疼痛。（IIa，C）
对于极度焦虑患者应考虑中度镇静药物（一般为苯二氮卓类）。（IIa，C）
3. 心脏骤停
对于心脏骤停复苏成功和 ECG 表现符合 STEMI 的患者行直接 PCI。（I，B）
对于心脏骤停复苏但无反应的患者行体温管理。（I，B）
医疗系统应时刻保持通过紧急医疗救护系统转运所有怀疑心梗患者到有着 24/7（即一天 24 小时和一周 7 天都运行）PCI 能力的医院。（I，C）
所有主管疑似心梗患者的医疗和护理人员需配备除颤装置，且接受过基础的心脏生命支持。（I，C）
对于未诊断为 ST 段抬高型心梗但疑似心脏骤停，且可能有持续性心肌缺血的患者，应考虑紧急造影。（IIa，C）
心脏骤停后自发恢复循环的患者不推荐立即快速静注冷液院以达到院前降温。（III，B）
4. 院前急救管理
院前 STEMI 患者的管理推荐基于可快速高效转运再灌注治疗患者的区域网络，尽可能赶上 PCI 治疗。（I，B）
推荐可行直接 PCI 治疗的医疗中心实行 24/7 制，且可在无延迟的情况下行直接 PCI 治疗。（I，B）
推荐患者绕过急诊科和 CCU/ICCU 直接转入导管室。（I，B）
推荐急救车队伍接受培训且具备识别 STEMI 和初步治疗（包括溶栓）的能力。（I，C）
推荐所有参加 STEMI 患者护理的医院和紧急医疗救护网记录和审查延迟时间，以维持质控。（I，C）
推荐紧急医疗救护网络直接将患者送往可行 PCI 的医疗中心，绕过非 PCI 医疗中心。（I，C）
推荐紧急医疗救护网络、急诊科和 CCU/ICCU 有及时更新的书面记录的 STEMI 管理方案，最好互相分享地理坐标网络。（I，C）
推荐于非 PCI 医疗中心的患者在等待转院的期间安置在可监测体征的区域，如急诊科、CCU/ICCU 或 ICU。（I，C）
5. 再灌注治疗
（1）再灌注治疗策略的选择
再灌注治疗适用于所有缺血症状 ＜12 小时或表现为持续性 ST 段抬高型心梗的患者。（I，A）
推荐指定时间内的心梗患者接受急诊 PCI 治疗，优于溶栓。（I，A）
若确诊 STEMI 后无法及时行急诊 PCI 治疗，推荐对无相对禁忌证且发病 12 小时内的患者行溶栓治疗。（I，A）
若无 ST 段抬高的表现，有疑似进行性缺血症状以及以下表现（至少一种）时，考虑行直接 PCI 治疗：血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性胸痛且保守药物治疗无效；危及生命的心律失常或心脏停搏；心梗的机械性并发症；急性心衰；反复 ST 段或 T 波改变特别是间断性 ST 段抬高。（I，C）
若症状完全缓解或 ST 段抬高自发或硝酸甘油治疗后恢复正常，推荐早期（24 小时内）冠脉造影（在无 ST 段抬高反复发作的前提下）。（I，C）
症状发作时间超过 12 小时，且呈进行性加重，提示缺血、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，推荐采用直接 PCI。（I，C）
对于发病后 12～48 小时入院的患者，考虑常规直接 PCI。（IIa，B）
对于无症状患者，不推荐对发作时间 ＞48 小时的 STEMI 患者行病变相关动脉的常规 PCI。（III，A）
（2）直接 PCI 和辅助治疗
1）直接 PCI 的手术方式选择
a. 梗死相关血管（IRA）策略
若患者有症状或反复发作的迹象或直接 PCI 后仍然有缺血表现，推荐重新冠脉造影。（I，C）
b. IRA 技术
直接 PCI 推荐植入支架（优于球囊扩张）。（I，A）
直接 PCI 推荐新一代的药物洗脱支架（优于裸金属支架）。（I，A）
对于有经验的桡动脉入路术者，推荐选用桡动脉入路（优于股动脉）。（I，A）
不推荐常规使用血栓抽吸术。（III，A）
不推荐常规延迟支架植入。（III，B）
c. 非 IRA 技术
出院前，对于多支血管病变的 STEMI 患者，应考虑对非 IRA 行常规血运重建。（IIa，A）
对于心源性休克的患者，应考虑在手术期间行非 IRA 的 PCI。（IIa，C）
若 IRA 的 PCI 无法实施，而患者出现进行性缺血和大面积心肌损伤，则考虑冠脉搭桥手术。（IIa，C）
2）急诊 PCI 术前和术后的抗血栓治疗
a. 抗血小板治疗
若没有相对禁忌证（如显著的出血风险），在 PCI 术前（最晚在实施手术的时候）推荐强效 P2Y12 抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）或氯吡格雷，维持 12 个月。（I，A）
对于无禁忌证的患者，推荐尽早口服或静注阿司匹林。（I，B）
若有证据显示无复流或有栓塞并发症，应考虑使用糖蛋白（GP）IIb/IIIa 抑制剂。（IIa，C）
对于未接受 P2Y12 受体抑制剂治疗的患者，可考虑使用坎格雷洛。（IIb，A）
b. 抗凝治疗
直接 PCI 期间，推荐所有患者抗凝 + 抗血小板治疗。（I，C）
推荐常规使用普通肝素。（I，C）
对于肝素引起血小板减少的患者，直接 PCI 期间推荐改用比伐卢定进行抗凝治疗。（I，C）
考虑常规静注依诺肝素。（IIa，A）
应考虑常规使用比伐卢定。（IIa，A）
不推荐磺达肝素用于直接 PCI。（III，B）
（3）溶栓治疗
若决定溶栓治疗，尽可能早地在 STEMI 确诊后开始用药，最好是在入院前。（I，A）
推荐采用显微蛋白特异性的药物（如替尼普酶、阿替普酶或瑞替普酶）。（I，B）
对于 ≥ 75 岁患者，考虑替尼普酶剂量减半。（IIa，B）
a. 抗血小板与溶栓联合治疗
推荐口服或静注阿司匹林。（I，B）
推荐氯吡格雷 + 阿司匹林。（I，A）
对于行溶栓和延迟 PCI 治疗的患者，DAPT（阿司匹林+P2Y12 抑制剂）维持至多 1 年。（I，C）
b. 抗凝与溶栓联合治疗
推荐溶栓治疗患者同时接受抗凝治疗，直到血运重建或住院期间使用满 8 天，抗凝药物可选用：
先采用皮下注射和静脉注射依诺肝素（优于普通肝素）。（I，A）；
根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I，A）；
对于接受链激酶治疗的患者，磺达肝素快速浓注 24 小时后皮下注射。（IIa，B）
c. 溶栓后转院
推荐所有患者在溶栓后立即转运至有 PCI 能力的医疗中心。（I，A）
d. 溶栓后介入治疗
推荐对有心衰或休克的患者行紧急造影和 PCI（若有指征）。(I，A)
一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况），立即行补救性 PCI。（I，A）
成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造影和 PCI。（I，A）
为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发栓塞，推荐行急诊造影和 PCI。（I，B）
6. 住院和出院期间的管理
推荐所有参与 STEMI 患者护理的医院设立 CCU/ICCU，以提供 STEMI 患者护理所需要的各项事宜，包括缺血、重度心衰、心律失常和常见并发症的治疗。（I，C）
1） 转运回指定的非 PCI 医院
成功急诊 PCI 后，应考虑当天将部分患者转运回非 PCI 医院，包括哪些无进行性心肌缺血、心律失常或血流动力学不稳定、无需血管活性或机械支持、或无需进一步早期血运重建。（IIa，C）
推荐所有 STEMI 患者配备心电图监测，持续监测至少 24 小时。（I，C）
3）转入 CCU 监测时间
推荐有条件的单位将成功实施再灌注且病程不复杂的患者安置在 CCU/ICCU 中至少监测 24 小时，随后转至二级病房进行额外 24～48 小时的床边监测。（I，C）
对于某些低风险的患者，若已安排了合理地早期康复和随访计划，则可考虑早期出院（48～72 小时内）。（IIa，A）
7. STEMI 患者的影像学和压力试验指征
对于心源性休克和/或血流动力学不稳定或合并疑似机械性并发症的患者，推荐在不延迟造影的情况下紧急心脏超声检查。（I，C）
若未能有效确诊，推荐冠脉造影前紧急心脏超声检查。（IIa，C）
不推荐因常规心脏超声检查延缓紧急造影。（III，C）
不推荐冠脉 CT 造影。（III，C）
2）住院期间（急诊 PCI 术后）
推荐所有患者行常规心脏超声检查评估静息状态下左室和右室的功能，检测早期心梗后机械性并发症，以及排查左室栓塞。（I，B）
推荐血流动力学不稳定的患者行紧急心脏超声检查。（I，C）
紧急心脏超声检查结果不理想或无法确诊的话，需附加其他影像学检查，如心脏 MRI。（ IIa，C）
可考虑使用负荷超声、心脏 MRI、SPECT 或 PET 评估心肌缺血和活力，包括多支血管病变的冠脉疾病患者。（IIb，C）
对于出院前 LVEF 值 ≤ 40% 的患者，推荐心梗后、完全血运重建和合理地药物治疗后 6～12 周，再次行心脏超声检查，以评估是否需要植入 ICD 进行一级预防。（I，C）
若超声结果不理想或无法确诊，可考虑其他影像学检查（如心脏 MRI）。（IIa，C）
8. STEMI 的长期治疗方案
（1）STEMI 后维持抗血栓形成策略
推荐低剂量阿司匹林（75～100 mg）抗血小板治疗。（I，A）
除非有出血风险等禁忌证，推荐 PCI 术 12 个月后，采用 DAPT（阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷，其中若替格瑞洛或普拉格雷不可用或有禁忌证可改用氯吡格雷）。（I，A）
对于胃肠道出血风险高的患者，推荐 PPI+DAPT。（I，B）
对于有指征接受口服抗凝的患者，推荐额外添加抗血小板药物。（I，C）
对于大出血风险高的患者，考虑间断给予 P2Y12 抑制剂治疗。（IIa，B）
对于植入支架且口服抗凝药物的 STEMI 患者，考虑三联疗法（口服抗凝药物+阿司匹林+氯吡格雷）维持 1～6 个月。（IIa，C）
除非有禁忌证或出血风险高，未接受 PCI 患者应维持 DAPT 治疗 12 个月。（IIa，C）
在二次影像学检查结果的支持下，考虑左室栓塞患者维持抗凝治疗至多 6 个月（IIa，C）
对于 DAPT 治疗时间（在阿司匹林基础上联用替格瑞洛 60 mg bid）超过 12 个月的患者，如缺血风险高且可耐受双抗治疗（无出血并发症），可考虑延长用药时间至 3 年。（IIb，B）
对于接受阿司匹林+氯吡格雷的低出血风险患者，可考虑低剂量的利伐沙班（2.5 mg，bid）。（IIb，B）
不推荐使用替格瑞洛或普拉格雷和阿司匹林与口服抗凝药物作为三联抗血栓疗法。（III，C）
（2）急性、亚急性和长期的常规治疗：
STEMI 后的β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素 II 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和降脂治疗如下：
β受体阻滞剂
若无禁忌证，推荐心衰和/或 LVEF ≤ 40% 的患者口服β受体阻滞剂。（I，A）
若无禁忌证，无急性心衰的迹象以及 SBP＞120 mmHg，考虑发病准备接受急诊 PCI 治疗的患者静注β受体阻滞剂。（IIa，A）
若无禁忌证，推荐所有患者住院期间以及之后都常规接受口服β受体阻滞剂。（IIa，B）
对于高血压、急性心衰或 AV 传导阻滞或重度心动过速的患者，应避免静注β受体阻滞剂。（III，B）
若无禁忌证，推荐早期开始高强度的他汀治疗，且长时间维持。（I，A）
若 LDL-C 的水平介于 1.8～3.5 mmol/L（70～135 mg/dL），推荐将其降至 1.81 mmol/L（70 mg/dL）以下或者降低至少 50%。（I，B）
接诊 STEMI 患者后，推荐抽血检查血脂。（I，C）
对于他汀剂量达最大耐受量 LDL-C 的水平仍 ≥ 1.8 mmol/L（70 mg/dL）患者，风险仍较高，考虑进一步降低 LDL-C 水平。
对于有证据支持心衰、左室收缩功能不全、糖尿病或前壁心梗的 STEMI 患者，推荐在发病初始 24 小时内开始 ACEI 治疗。（I，A）
对于有证据支持心衰和左室收缩功能不全但不耐受 ACEI 的患者，可考虑替换为 ARB 类药物（优选缬沙坦）。（I，B）
若无禁忌证，推荐所有患者使用 ACEI。（IIa，A）
盐皮质激素受体拮抗剂
对于 LVEF ≤ 40% 且合并心衰或糖尿病，已接受 ACEI 和β受体阻滞剂治疗的患者，若无肾衰或高血钾，推荐盐皮质激素受体拮抗剂。（I，B）
除此以外，本篇指南还就 STEMI 后并发症及其管理、冠状动脉非阻塞性心梗和护理质量评估等内容进行了介绍，有兴趣的话欢迎查看原文。
术前停华法林患者死亡，「围手术期抗凝」究竟怎么抗
回复ESC2017，即可下载 2017 年欧洲心脏病学会年会（ESC2017）四部指南！
丁香园陆续将推出中文版，敬请关注！
编辑：孙紫烟
题图：Shutterstock
责任编辑：
声明：本文由入驻搜狐号的作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。
今日搜狐热点