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外周静脉留置针操作与护理.ppt 41页
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静脉输液常见危险点与关键点4： 空气栓塞 原因
由于输液导管内空气未排尽、导管连接不严密、在加压输液时护士未在旁守护、液体输完后未及时拔针或更换药液情况下空气进入静脉，形成空气栓子。空气栓子随血流进入右心房，再进入右心室造成空气栓塞。 临床表现
病人突发性胸闷，胸骨后疼痛，眩晕，血压下降，随即呼吸困难，严重紫绀，病人有濒死感，听诊心脏有杂音。如空气量少，到达毛细血管时发生堵塞，损害较小。如空气量大，则在右心室内堵塞肺动脉入口，引起严重缺氧而立即死亡。 预防及处理 1.穿刺前尽量排尽输液管内空气，输液过程中及时更换或添加药液 2.发生空气栓塞，立即置病人于左侧卧位和头底足高位（该体位有利于气体浮向右心室尖部），立即给予高流量氧气吸入，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态；同时严密观察病人病情变化，如有异常变化及时对症处理。 静脉输液常见危险点与关键点5： 血栓栓塞 原因 长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎 静脉输液中的液体被不溶性微粒污染可引起血栓栓塞。 临床表现 根据不溶性微粒的大小、形状、化学性质以及堵塞人体血管的部位、血运阻断的程度和人体对微粒的反应而表现不同 预防及处理 1.避免长期大量输液 2.正确切割安瓿，切忌镊子等物品敲开安瓿 3.正确选择加药针头，并尽量减少针头反复穿刺橡胶瓶塞
4.输液终端滤器可截留任何途径的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。 5.发生血栓栓塞时，应抬高患肢，制动，并停止在患肢输液。局部热敷或TDP灯照射 静脉输液常见危险点与关键点6： 疼痛 原因
在静脉输液注某些药物如氯化钾、抗生素、化疗药物等过程中，因所输入的药液本身对血管的刺激或因输注速度过快，可引起注射部位不同程度的疼痛。药液漏出血管外，导致皮下积液，引起局部疼痛。 临床表现
药液滴入后，患者感觉输液针头周围剧烈疼痛，继而出现红肿。病人往往需忍痛坚持治疗或因疼痛难忍而停止输液，若因药液外漏引起，穿刺部位皮肤可见明显肿胀。 预防及处理 1.注意药液配制的浓度，刺激性药液时宜选择大血管进行穿刺，并减慢输液速度。 2.输液过程加强巡视，若发现渗漏，局部皮肤肿胀，应予拔针另选部位重新穿刺。局部予以热敷，
3.可采用小剂量利多卡因静脉注射，以减轻静脉给药引起的疼痛。 静脉输液常见危险点与关键点7： 败血症 原因 输液系统被细菌或真菌等病原微生物污染 穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内及导管头端。 营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道系统的连接处密封不严，使病原菌进入静脉，导致败血症。 临床表现 输液过程中突然出现畏寒、寒战、高热、剧烈恶心、呕吐、腰痛、紫绀、呼吸及心率增快，有的病人出现四肢厥冷、血压下降、神志改变，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源。 预防及处理 1.配制药液、导管护理等操作严格遵守无菌技术操作原则。 2.严禁自导管取血化验，与导管相连接的输液系统24h更换一次，每日消毒并更换敷料。 3.发生输液败血症后，立即弃用原补液，重新建立静脉通道，给予哌拉西林、头孢曲松或头孢他啶联合阿米卡星等氨基糖苷类抗生素治疗、合并休克者，另建立一条静脉通道，给予低分子右旋糖酐扩容，以间羟胺、多巴胺等血管活性药物维持血压，有代谢性酸中毒者，以5%碳酸氢钠纠正酸中毒。 静脉输液常见危险点与关键点8： 神经损伤 原因 由于患儿肥胖、重度脱水、衰竭，在静脉穿刺过程中，患儿哭闹躁动或穿刺不当造成误伤神经血管。一些对血管、神经有刺激性的药液漏出血管外也可引起神经损伤。 临床表现 临床表现为穿刺部位肿胀，瘀血或伴有发冷、发热、局部疼痛、不能触摸，根据损伤神经的部位，可出现相应关节功能受限。 预防及处理 1.输注对血管、神经有刺激性的药液，先用等渗盐水行静脉穿刺严密过程药液有无外漏。 2.静脉穿刺时，尽可能选择手背静脉，长期输液患者应经常更换注射部位，保护好血管。 3.注射部位发生红肿、硬结后，严禁热敷，可用冷敷每日2次；桡神经损伤后，患肢不宜过多运动，可用理疗、红外线超短波照射每日2次，也可肌肉注射维生素B12500μg、维生素B1100mg每日一次。 静脉穿刺失败 原因 静脉穿刺时见回血后再顺血管方向进针时没掌握好角度 反复在皮下穿刺寻找静脉，致外套管尖端边缘破损或边缘外翻 临床表现 针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，输液点滴不畅，甚至不滴；或针头斜面一半在管腔外，药液溢出至皮下，局部疼痛及肿胀。 预防及处理 1.严格检查静脉留置针包装及质量 2.使用静脉留置针操作时要稳，固定要牢固，防止术中躁动而脱出。 3.穿刺时操作者除了观察是否有回血外，还要注意体会针尖刺入血管时的“空旷感” 4.穿刺见回血后要平行缓慢顺血管的方向进针约0.1~0.2cm，使外套管的尖端进入血管内，再轻轻向内推送外套管。 5.见回血后
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来源：护梦雅苑（转发已授权）
患者完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，护士忘记解下止血带。然后，又发生一系列的误判和错误处理，未上报、未通知医生……最终酿成惨剧！
病人，女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。
随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。
止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。
两天后，病人右前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。
经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。
（1）护士甲给予行政降职处分；
（2）护士乙给予行政记过处分；
（3）院长给予行政警告处分；
（4）将本次事故通报本地区各县医院；
（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
医学法学评析
本案是一起以违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时，护士甲对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护士乙去完成，也是对工作不负责任的一种表现。所以护士甲理应承担主要责任。
护士乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处， 致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。
另外，护士乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事，使病人又延误10个小时。所以护士乙也应对此案负责。
该院院长在事故发生20小时后，组织会诊并决定转院是正确的，但在救护车联系不到的情况下，未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊，共同研究应急抢救措施，而是消极地对症处理，使病人又延误治疗两天，所以该院院长也对本案负有责任。
诊疗护理规范、常规通常分为广义和狭义两种。
广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门以及全国性行业协(学)会制定的各种标准、规程、规范、制度的总称，如临床输血技术规范、医院感染管理规范、医院感染诊断标准、医院消毒卫生标准、医院消毒供应室验收标准、医疗机构诊断和治疗仪器应用规范等。
狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。狭义的诊疗护理规范和常规包括从临床的一般性问题到专科性疾病，从病因诊断到护理治疗，从常用的诊疗技术到高新诊疗技术等内容。从医疗实践看， 最常用、最直接的是部门制定对医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规，它们是指导具体操作的，凡是违反了，必定要出事故。
在判断是否医疗事故时，这是最好的标准。
静脉输液引起医疗事故常见于下列情形
1、未正确掌握静脉输液的适应症或/和禁忌症
静脉输液前，应认清静脉输液的适应症与禁忌症。
其适应症为：输入药物，治疗疾病；补充营养，供给热能；纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡；增加血容量，维持血压；利消肿。
其禁忌症为：不能经静脉途径给药的药物或输注的液体。静脉留置针适用于需长期输液者，静脉留置针材料柔软，不会对所留置的血管造成伤害；保护血管，减少病人因反复受穿刺而造成血管的损伤以及精神上的痛苦；为抢救提供有效的治疗通道。违反上述技术常规，造成严重后果的，可以认定为医疗事故。
2、输液前准备不充分
静脉输液前应做好输液前的准备工作。
如患者输液前应排尿，避免输液中上卫生间；准备好输液溶液（遵医嘱备药液）、注射盘、瓶套、开瓶器、小垫枕、止血带、胶布或输液贴、输液架，必要时备小夹板、绷带、约束带等一般用品，以及输液器、纱布、备用针头，必要时备留置针与静脉帽等无菌物品。
未做好上述准备工作，匆忙输液造成不良后果的，可以认定为医疗事故。
3、未严格执行查对制度
静脉输液前应做好输液前核对工作。
认真核对药物（药名、浓度、剂量和有效期），检查药瓶有无破裂，药液是否混浊、沉淀或絮状物等。还应将用物携带床边，核对床号、姓名，向病人解释，以取得合作。未认真执行“三查八对”，输错病人；未仔细检查药品与液体质量，输入不合格液体，造成严重不良后果的，可以认定为医疗事故。
4、未遵循长期输液或给昏迷者、小儿输液的特殊技术要求
对上述患者，需根据病情、输液量、年龄及合作情况选择静脉。
需长期输液者，注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始，并有计划地使用，必要时使用静脉留置针。昏迷者、小儿不合作的病人可选择头皮静脉输入，四肢输液时可用夹板固定等适当约束。病人有周围循环衰竭，四肢静脉不易穿刺者，可采用颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺输液。
未遵循上述操作常规，造成严重后果的，可以认定为医疗事故。
5、未严格执行无菌操作
注射前，要求用2%碘酊和70%乙醇或仅用3%络合碘消毒瓶塞，根据医嘱加入药物，并且消毒注射部位的皮肤。未严格执行无菌操作，并发感染，造成严重不良后果的，可以认定为医疗事故。
需24小时连续输液者，每天更换输液瓶和输液器。否则，造成院内感染等严重后果的，可以认定为医疗事故。
6、不遵守操作规范，导致空气栓塞
静脉输液前，要将输液管内气体一次排尽，不能留有空气。
输液前应检查输液器各连接部是否衔接紧密，不易滑脱；并要排尽输液管及针头内空气；药液滴尽前及时更换溶液瓶；加压输液时，不得离开病人；输完后及时拔针或封管。
未严格执行上述技术操作规范，导致空气栓塞，造成严重后果的，可认定为医疗事故。
7、药物严重外渗未及时处理
静脉输液，在见有回血时，才能放松止血带和调节器，开始输液。
在头皮内静脉输液时，注射如误注入动脉，则回血呈冲击波，推注药液阻力较大，且局部迅速可见呈权枝分布状苍白，有的病儿出现痛苦状或尖叫。输液过程中应加强巡视，耐心听取病人的主诉，严密观察注射部位有无肿胀，针头有无脱出、阻塞或移位，输液管有无扭曲受压，输液速度是否适宜以及进处理，引发严重后果的，可以认定为医疗事故。
8、输液过快
注意控制输液速度。根据病人的年龄、病情、药物的性质调节滴速：一般成人40～60滴/分，儿童20～40滴/分；年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患者输液速度宜慢；高渗盐水、含钾药物、升压药输入速度可稍快。头皮内静脉输按病情和年龄调节滴速，一般不超过20滴/分。输液过快，造成病人心衰或其他严重后果的，可以认定为医疗事故。
9、未注意配伍禁忌
静脉输液应根据病情需要，有计划地安排输液顺序。若需加入药物，应注意配伍禁忌，使之摇匀，检查清晰度，若为刺激性强的药物应确知针头在静脉内方可使用。违反药物配伍禁忌，造成不良后果的，可以认定为医疗事故。
10、未履行告知、协助义务
静脉输液时，医务人员应协助病人摆好体位，冬季勿暴露注射肢体，以免着凉。嘱病人如发生溶液不滴、注射部位肿胀或全身不适等情况及时告知，以便处理。
未履行上述告知、协助义务，造成不良后果的，可以认定为医疗事故。
11、未按规定做好记录
静脉输液时，护理人员应在输液卡上记录所输液体时间和滴速并签名，将卡挂在输液架上。
未按规定做，导致输错液体或病人，引发其他严重后果的，可以认定为医疗事故。
12、未按规定使用静脉留置针
使用静脉留置针时需注意，固定要牢固，避免过松或过紧；注意保护有留置针的肢体，在不进行输液时，应避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管（对能下地活动的病人，避免在下肢留置）；每次输液前后，均应检查穿刺部分及静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。如有异常情况，可及时拔除导管进行局部处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。
未遵守上述技术规范，导致患者不良后果的发生，可以认定为医疗事故。
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改进后的静脉留置针穿刺方法及护理
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改进后的静脉留置针穿刺方法及护理
关注微信公众号应用鱼骨图在降低封管后留置针内残留血液的作用
作者：[1]&[1]&[1]&[1]&单位：空军军医大学西京医院[1]&&
文章号：W<font color=#3866&&
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　　静脉留置针的应用已被广泛应用于临床，成为临床输液治疗必不可少的工具。&输液治疗护理的目标就是要达到成功穿刺、保护血管、安全留置。静脉留置针内残留的血液易形成微粒，堵塞输液通路，这些微粒进入血管后，可导致肺栓塞、脑栓塞，还可引起血栓性静脉炎和热原样反应等。心血管疾病患者血液的粘稠性、聚集性、粘滞性、凝固性病理学改变特点，使留置针内残留血液更易凝集，进入患者体内可发生支架内血栓等严重的并发症，从而危害患者的生命。
　　静脉留置针的应用已被广泛应用于临床，成为临床输液治疗必不可少的工具。&输液治疗护理的目标就是要达到成功穿刺、保护血管、安全留置。静脉留置针内残留的血液易形成微粒，堵塞输液通路，这些微粒进入血管后，可导致肺栓塞、脑栓塞，还可引起血栓性静脉炎和热原样反应等。心血管疾病患者血液的粘稠性、聚集性、粘滞性、凝固性病理学改变特点，使留置针内残留血液更易凝集，进入患者体内可发生支架内血栓等严重的并发症，从而危害患者的生命。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，也称之为因果图，被广泛应用于技术、管理领域。笔者采用鱼骨图对心血管疾病患者封管后留置针内残留血液情况进行分析，并制订和实施相应的护理对策，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料　　将2013 年7 月在本科室住院293 例（1035 例次）行留置针封管的心血管疾病患者设为对照组，男188 例，女105 例；年龄：3.5～92 岁，中位年龄31.00 岁；文化程度：初中及以下87 例，高中（中专）73 例；大专及以上133 例；疾病类型：冠心病189 例，高血压5 例，心力衰竭5 例，心律失常38例，先天性心脏病51 例，扩张型心肌病例5 例；治疗方法：单纯药物治疗59 例，手术治疗234 例，其中冠状动脉造影术51 例，冠状动脉介入治疗术99例，永久起搏器植入术8 例，小儿与成人先天性心脏病介入术43 例，射频消融术33 例。将2013 年9 月在本科室住院272 例（1276 例次）行留置针封管的心血管疾病患者设为实验组，男166 例，女106 例；年龄：3.5～96 岁，中位年龄29.00 岁；文化程度：初中及以下81 例，高中（中专）68 例，大专及以上123 例；疾病类型：冠心病185 例，高血压5例，心力衰竭7 例，心律失常39 例，缺血型心脏病9 例，先天性心脏病27 例；治疗方法：单纯药物治疗66 例，手术治疗206 例，其中冠状动脉造影术36 例，冠状动脉介入治疗术109 例，永久起搏器植入术15 例，小儿与成人先天性心脏病介入术25例，射频消融术21 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.051），具有可比性。1.2 方法　　1.2.1 对照组&输液完毕，用5～10 mL 肝素稀释液边注药液边退针的方法封管，固定好留置针，以便患者活动。对患者进行口头宣教，告知患者留置留置针的肢体避免过度活动，局部不能受压，洗漱时保持局部干燥。1.2.2 实验组　　1.2.2.1　调查影响封管后留置针内残留血液的原因　采用自行设计调查表了解患者在封管后留置针内残留血液发生情况，调查结果发现，留置针封管方法、对患者宣教、护理人员层次不同、激励机制等方面是发生留置针内残留血液的主要原因。　　1.2.2.2　分析影响封管后留置针内残留血液发生的因素　绘制鱼骨图，从管理因素、患者因素、工作人员因素和环境因素等方面分析影响封管后留置针内残留血液发生的因素，见图1。分析发现，影响封管后留置针内残留血液发生的因素主要包括，①护理人员自身因素：对患者宣教力度不足；护理人员未正确掌握封管方法，操作不够规范。&②患者因素：患者不重视留置针护理；认知不足，缺乏自知力。&③管理因素：留置针封管流程不完善；对护理人员业务培训不到位；激励机制不完善。　　1.2.2.3　优化留置针封管流程　调查结果显示，留置针封管流程不完善，使护理人员没有一个很好的指引进行规范化操作。护理人员在操作中主要存在的问题是：留置针尾部位置固定不当，延长管未进行U 型固定；留置针小夹子固定位置不当。根据调查结果和存在问题，制订优化留置针封管流程，即评估→核对→观察→准备→解释→消毒→正压脉冲式封管→固定→宣教→评价10 个步骤。①评估患者情况，包括患者年龄、性别、诊断、疾病状态、活动状况、全身皮肤状况等；评估穿刺部位；②核对患者床号、姓名，确认输液药物；③观察穿刺部位及留置针固定情况，患者留置针穿刺处有无红、肿、渗液，询问患者有无痛、痒感；④洗手、戴口罩，准备治疗盘和用物，抽取封管液（肝素盐水5 mL），并贴标签注明药名及配置时间；⑤携用物至患者床旁，解释操作的目的和注意事项；⑥针头与肝素帽分离，消毒留置针肝素帽或无针接头；⑦消毒液待干，封管针头刺入留置针内2/3 深度，脉冲式推注肝素钠溶液4 mL，剩余1 mL 时边退边进行正压封管；⑧推完肝素盐水后，手指反折外侧的延长管，夹管后固定小夹子外侧（距留置针根部1 mL 处），U 型固定延长管；⑨告知患者注意事项，主动协助生活护理，减少活动；⑩对封管后注意事项掌握程度的评价与再教育。　　1.2.2.4　制作宣教图片　针对患者不重视留置针护理，认知不足，缺乏自知力等原因，制作了“关注留置针”卡片和患者宣教图片，分别放于患者床头和发放给患者。“关注留置针”卡片提示医护人员及患者家属对患者采取不适当的方法随时进行干预。宣教图片提示患者在使用留置针期间，应避免穿刺侧肢体过度活动、局部肢体受压、肢体长时间下垂、提重物等，以避免血液反流；在洗漱时，妥当包扎留置针及穿刺部位，避免潮湿，预防感染；衣着舒适，不宜过紧；穿刺部位如有回血或红、肿、热、痛、痒及时告知护理人员。　　1.2.2.5　加强护理人员培训　针对护理人员未正确掌握封管方法、操作不规范等原因，将留置针封管10 步骤流程内容制订成小册子，发放给护理人员，同时根据操作流程加强对新护理人员、进修生、实习护生进行培训，培训后由护士长进行考核，考核合格后方可进行操作。　　1.2.2.6　制订奖励机制　针对个别护理人员自律性不够、科室激励制度不完善，制订科室激励措施。护士长、责任组长每日抽查，检查结果在科室每周、每月护理质量讨论会上进行报告，纳入个人的月及年终考核。　　1.2.3 观察指标&留置针内残留血液：留置针封管后静脉留置针管腔内残留血液。1.3 统计学方法　　数据采用SPSS13.0 统计软件进行统计学分析。采用χ2&检验比较两组患者封管后留置针残留血液发生率的差异。检验水准α＝0.05。2 结果　　两组患者封管后留置针残留血液发生率比较见表1。从表1 可见，封管后，实验组患者留置针内残留血液发生率低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。3 讨论　　大部分心血管疾病患者血液的粘稠性、聚集性、粘滞性、凝固性均有显著病理学改变。心肌梗死患者在动脉粥样硬化基础上，血细胞聚集、血流速度减慢、纤维蛋白原增多、红细胞变形性减小。心律失常和心力衰竭患者，全血粘度、血浆粘度明显升高。此外，除了血流流变参数的改变，血液中悬浮颗粒&（血脂和血细胞等）随血液流动经过血管内皮细胞表面时，可造成血管内皮细胞Ⅰ型损伤和功能改变，从而导致血小板粘附和颗粒形成，使血液更容易凝集［11］。因此心血管疾病患者留置针内残留血液回输入体内发生栓塞等的风险及危害较普通患者更高。留置针封管是留置针保留过程中不可缺少的重要环节，输液治疗护理的目标就是要达到成功穿刺、保护血管、安全留置［12］。风险管理是将发生不安全事件后的消极处理，变为不安全事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素。鱼骨图是提供问题与各类原因的直观图，是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的方法［13］。钱新毅，吴秀菊等［14-15］运用鱼骨图分析影响老年患者静脉置管护理质量的原因，并根据老年患者的特点进行静脉留置输液的管理，取得较好的效果。　　本研究通过运用鱼骨图找出影响封管后留置针内残留血液发生的因素，分别为对患者宣教力度不足、护理人员操作不够规范、患者认知和自知力不足、留置针封管流程不完善、护理人员业务培训不到位、激励机制不完善等；根据调查结果和存在问题，制订静脉留置针封管流程，即评估→核对→观察→准备→解释→消毒→正压脉冲式封管→固定→宣教→评价10 个步骤，并将流程内容制订成小册子，发放给护理人员，同时根据操作流程加强培训，使护理人员操作有章可循，提高护理人员操作质量；制作&“关注留置针”卡片和患者宣教图片，分别放于患者床头和发放给患者，提示医护人员及患者家属对患者采取的不适当行为随时进行干预，使措施落实到了实处。本结果显示，实验组患者留置针内残留血液发生率低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果说明，应用鱼骨图能找出影响患者留置针内残留血液的关键因素，通过采取相关措施，增强使用留置针患者的自我护理意识，规范护理人员的操作流程和责任意识，进而降低患者留置针内残留血液发生率。4 结论　　由于心血管疾病患者血液的粘稠性、聚集性、粘滞性、凝固性病理学改变特点，若留置针内残留血液回输入体内，可导致患者发生栓塞等风险。本结果说明，通过应用鱼骨图分析影响患者留置针内残留血液的关键因素，采用针对性干预措施，可降低患者留置针内残留血液发生率。应用鱼骨图除能找出问题的关键因素外，还激发了护理人员的潜能，增加护理人员集体归属感，促进合作的意识，使护理人员分析问题、解决问题的能力得到提高。
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作者：郝建侠 蒋爱军
肿瘤患者长期行静脉化疗或脑转移伴水肿需频繁输入脱水药物时，外周静脉条件往往很差。当患者预计行长疗程化疗或有外周静脉穿刺困难，或者因恶性肠梗阻需行全胃肠外营养，这时可能需要建立中心静脉通路。本文着眼于留置方法成本、维护方法成本以及并发症方面将留置针、CVC、PICC、输液港等技术作比较，希望对肿瘤同道临床工作有所裨益。静脉留置针费用：60～80 元/次，维护约
20 元/日时间：72～96
小时部位：四肢浅静脉（首选前臂）方法：常规操作，护士完成。输液时针头直接插在肝素帽。每日输液后 50～100 U/mL
肝素盐水 5～10 mL 封管或专用封管液脉冲式正压封管。优点：操作难度小。缺点：留置时间短，浅静脉不适合长期化疗及营养液输注。并发症：皮下血肿血栓相关风险：低，不严重感染相关风险：低CVC中心静脉导管（central venous catheter），经由颈内、锁骨下、股静脉穿刺将导管插入到上、下腔静脉并保留，以提供便利的静脉通路。费用：600～800
元，维护约
20 元/日时间：2～4
周左右，时间长容易感染部位：右侧颈部，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉方法：专门培训的医护人员或手术时麻醉师完成。导管直接由颈内静脉插入上腔静脉并原位固定。输液时针头直接插在肝素帽。每日输液后
0～10 U/mL 肝素盐水 10 mL 封管。 优点：操作难度小。缺点：留置时间短，脱出危险性大，护理不方便，舒适性差。并发症：气胸、血胸、气栓、血肿，臂丛神经、胸导管损伤，导管异位、折管，心肌穿孔、心律失常、动脉穿孔。血栓相关风险：高感染相关风险：最高PICC外周静脉植入的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）是由外周静脉穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中、长期（7 天～1 年）的静脉输液治疗。费用：
元，维护约 70～80
元/次时间：数月，可长达
1 年部位：肘部，贵要静脉、肘正中静脉、头静脉方法：专门培训的医护人员完成。多使用
Seldinger 穿刺方法，由导丝将中心静脉导管引入上腔静脉。输液时针头直接插在肝素帽。输液后用生理盐水
10 mL 脉冲 0～10 U/mL 肝素盐水 20 mL 封管。不常用建议每周冲洗换药一次（20 mL NS冲管，肝素盐水 3～5 mL 封管）优点：相对便宜，操作护理相对简单，给药方便，不影响正常的活动。缺点：每周换药，容易感染及形成血栓。并发症：心律失常、
动脉穿孔、空气栓塞（罕见）、折管、心肌穿孔。血栓相关风险：高， 40%
甚至更高感染相关风险：高输液港输液港（implantable venous access port，PORT）是完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。费用：
元，维护约 200 元/月时间：可长期使用，适合
6 个月以上的治疗需要。部位：前胸皮下，锁骨下静脉方法：多由麻醉师手术室局麻下完成。输液港放在前胸皮下，导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。将蝶形针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。输液后先用生理盐水 20 mL 脉冲，50～100 U/mL 肝素盐水 5 mL 封管。不常使用，建议每 4 周冲洗一次（20 mL 生理盐水冲管，肝素盐水 3～5 mL
封管）。优点：长期使用总体费用不增加，可用于血样采集，美观方便，可以正常生活和工作，目前恶性肿瘤化疗包括长期肠外营养治疗患者的最佳方式。缺点：置入成本高，置入和取出都有创伤。并发症：导管异位、导管与
DDS 衔接脱落并造成导管进入上腔静脉或右心房、心律失常、 动脉穿孔、空气栓塞、折管、心肌穿孔。血栓相关风险：较低感染相关风险：低
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