前天左脚脚踝酥麻 。昨天脚不麻了 左边的头部开始酥麻 今天头部不麻了 右脚踝开始酥麻 是怎么回事？_百度知道
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我有更好的答案
是不是腰椎有问题带的血栓的前兆也会麻不知道你这个
采纳率：12%
这么奇怪？还是去医院做个检查吧！
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第七个读者
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《第七个读者》
作者：lane_lau
正文 序 回忆
“他沉沦，他跌倒。”你们一再嘲笑，须知，他跌倒在高于你们的上方。他乐极生悲，可他的强光紧接你们的黑暗。——尼采
我睡了多久？
现在探讨这个已经没有意义了。我不情愿的睁开眼睛，鼻子里充满了各种可疑的味道。我吸吸鼻子，分辨出康师傅红烧牛肉面、大葱、肯德基新奥尔良烤翅、劣质白酒、豆瓣酱以及一些刚刚脱掉的鞋子的味道。
中国的火车永远是这样，像一个营业到很晚的食堂。如果你不幸没有买到卧铺票，而只能挤在这硬座车厢的话，那么这个食堂买的就像是隔夜的食物一样，不管你喜不喜欢，接不接受，都要咽下去，而那味道就像有质感的雾一样，厚厚的，黏黏的，蒙住你的眼睛。
我拧开一瓶矿泉水，一口气喝了小半瓶，然后慢慢的从口袋里拿出眼镜戴上。眼前的事物也清晰起来。
我对面是一个表情麻木的中年人，穿着厚实的大衣，手里紧紧抓着一只黑色革制皮包（双手布满皱纹，粗糙不堪），脚上的皮鞋裂了口子，茫然的望着窗外。他旁边是一个年轻的女孩，穿着普通，长相平平，闭着眼睛听MP3（国产货，用了很久了）。我左边是个和我一样伏案入睡的老妇，一丝涎水顺着嘴角留下，在桌子上留下闪闪发光的一滩。我兴味索然的收回目光，扭头看着窗外。
这是一个阴霭的初春的日子，火车刚刚经过的地方是一片荒凉的土地，没有想象中的勤劳的农民在春播，连头牛都看不见，偶尔晃过几间低矮的平房，能看见一些穿着厚厚的棉袄的孩子在门前玩耍，他们在玩什么？孩子的快乐就是那么简单，也许仅仅是在尘土里奔跑，就足以让他们快乐了吧。
哎，我拉住一个费力的穿过人群的乘务员，什么时候能补卧铺票？
等会吧，没看见现在这么忙么？张着宽阔脸庞的女乘务员不耐烦地说，真烦人，春运都过去了，还这么多人。她看着车厢里拥挤的人群，??那些人正满怀期待的看着坐在座位上的人，希望他们之中的某个人在下一站下车。而我的目光落在我斜前方的两个人身上。
那是一男一女。女的坐在*窗的位置上，男的坐在她身边，趴在桌子上。那女的很年轻，好像是个大学生，脸上带着惶恐的表情，不时轻推一下身边的男人，那男人每每被推开一点，又顽固的重新贴过去。我注意到男人的肩膀在微微的动。
呵呵。我轻声笑笑。
那女孩满脸通红的向里面躲着，四处张望着。周围的乘客也许有人已经发觉男人的举动，但是没有人回应女孩的目光。大家都沉默着，好像保守着一个心照不宣的秘密。
男人的动作越来越大，女孩的眼里开始有泪光。
我站起来，走到那个男人身边。马上就有人坐到我的位置上，还舒服的吁了口气。
哎，我拍拍那个男人的肩膀，换个位置。我指指我的座位。
那个男人抬起头，脸上是狼狈的表情，什么？！！
我说换个位置。我平静的看着他。
男人的表情迅速由狼狈变为凶狠，别管闲事。
换个位置，我看着他的眼睛说。
男人怔怔的看着我，周围的人也看着我。我微笑着看着他。
他讪讪的收回目光，哪里？
我向后指了指。
他站起来，我注意到他比我高点，大概180吧，我把包扔在桌子上，坐了下去。
周围的人也活动起来，大家好像都松了口气。有人好奇的打量着那个女孩，也有人盯着我。我抱着肩膀，闭上了眼睛。
过了一会，感觉有人在轻轻拉我的胳膊，我睁开眼睛，身边的女孩冲我不好意思地笑了笑，递过来一张纸条，上面写着：谢谢。
我笑笑，算是回答，重新闭上眼睛。
我又睡着了，直到有一个人粗暴的把我摇醒。我费力的睁开眼睛，是那个乘务员。
九号车厢补卧铺，快点。
我答应着，同时感觉到车速在减慢，应该快到下一站了。
我站起身，伸了个懒腰，拿起我的包。
那女孩看着我。
我犹豫了一下，转身走到那个男人身边，那家伙正低着头闭目养神。我俯下身，轻声说：你到站了，下车吧。
男人似乎吓了一跳，没有啊，我去A市。
到了，下车吧男人似乎被激怒了，你他妈的过分了阿！
我看着他，脸上的笑容渐渐褪去。下车。
男人跳起来，伸手来揪我，我挡开他的手，从口袋里拿出警官证，别在胸前。男人的眼睛和嘴变成了三个O，手软了下来。
下车吧我…我又没做什么。
我俯下身，轻声地说，别找麻烦，OK？
这时车已经进站了，男人飞快的站起来，挤进急着下车的人群，回头
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总结经验教训叫吃什么
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【经验教训叫吃什么】练习1.写，要重在写明担负的工作责任，不一 定要写出的工作感受。标准答案错 2.对一定阶个人的有关工作情况（表现）、收获、 认识、经验教训等所写的总结，称专题总结。标准答案错 3.对一定阶段个人的有关工作情况（表现）、收获、 体会认识、经验教训等所写的总结，称个人总结。标准答案对4.在总结每一项工作时，一般要有（ ） A、数据 B、图表 C、事例 D、观点 标准答案ACD 5.总结的落款包括标明作者和写作日期。标准答案对6.总结是（或个人）对过去一定阶段所做 的工作或开展的进行全面、系统的分析、 研究和评价。标准答案对 7.总结可采用新闻式双标题，具体组成是（ ） A、单位名称与正标题 B、正标题 C、单位名称与副标题 D、副标题 标准答案BD8.总结按其时间可以分为（ ） A、 B、季度总结 C、 D、阶段总结 标准答案：ABCD 9.写总结必须掌握大量充分的第一手材料， 否则“巧妇难为无米之炊”。标准答案对10.面面俱到，突出成绩，才使总结具有指导 今后工作的实际意义。标准答案错 11.一个完整的的单标题所包括的要 素有（ ） A、单位（或机构）名称 B、期限 C、专项事由（又叫内容） D、文书种类 E、作者姓名 标准答案ABCD12.总结是从过去一定阶段所做的工作或所开展的活 动中找出成绩、问题、经验和教训、揭示规律。标准答案：对 13.总结是从实践到理论的上升，因此，撰写总结应 当对理论进行全面、深刻的概括。标准答案错 14.总结是对理论的深刻认识，因此，总结的过程是 由理性上升到感性认识的过程。标准答案：错 15.总结的惟一目的是指导未来的工作，因此撰写总 结应当重点关注未来工作的具体安排。标准答案：错16.总结是一种比较灵活的应用文体，它既是 机关单位内部的工作公文，又可以作为新 闻媒体的经验性通讯报道，还可以写成研 究规律的。标准答案对 17.专项工作总结的特点是内容广泛，问题全 面。标准答案错 18.无论观点如何，只要材料典型，总结的质 量便高。标准答案错19.写个人总结时，体会部分要用观点统率材料， 用材料说明观点。标准答案对 20.运用列举法总结时，具体的材料越多越好。标准答案：错 21.写总结虽不能张冠李戴，以偏概全，但在不 影响真实的前提下，可以对某些材料借题发 挥，添枝加叶，增强其艺术感染力。标准答案错23.写总结是探索规律的，要有个性，主次分明， 突出重点。标准答案：对 25.个人总结的重点要放在工作过程的回顾上， 放在对一般优缺点的检查上。标准答案错27.各类总结一般包括标题、正文和落款三大 部分。正文的结构包括（ ） A、标题 B、前言 C、全面总结（包括成绩收获、经验体会、 问题教训） D、结尾 E、落款 标准答案BCD 28.总结是对实践的认识，总结的过程是由感 性认识上升到理性认识的过程，应对实践 进行全面、深刻的概括。标准答案对30.“成绩-情况-经验-问题-意见”被称作总结 的贯通式结构。标准答案错 31.总结选用材料的原则，是最能表现主旨， 最能说明问题本质。标准答案对 32.写个人总结时，叙事要做到点面结合，详 略得当。标准答案对34.对某项工作或某方面问题进行总结回顾， 用以记载工作情况，总结经验教训的书面 材料叫 （ ） A、综合工作总结 B、全面工作总结 C、集体工作总结 D、专项工作总结 标准答案D 35.要写出总结的特色和新意，就不能完全拘 泥于某些事实，应该开展合理的想象，创 造某些符合逻辑的典型。标准答案错36.总结是一种比较灵活的机关经常使用的公开公文。标准答案错 38.总结一定要重点突出，不需要兼顾一般。标准答案错 39.《**区国税局关于费改税推广工作的总结》是一份 。标准答案错 40.对某项工作或某方面问题进行总的回顾，用以记载 工作情况，总结经验教训的总结称为综合总结。标准答案错41.专项工作总结的特点是主题集中，内容单一，针 对性强。标准答案：对 42.总结是推动工作前进的重要环节。标准答案对 43.为了表现总结的典型性，可以将某些材料进行必 要的艺术加工和创造。标准答案错 44.对某项工作或某方面问题进行总的回顾，用以记 载工作情况，总结经验教训的总结称为专题总结。标准答案对45.写总结拟好标题很重要，往往一个标题就 是一个总结的观点。标准答案对 46.总结按其范围可以分为（ ） A、 B、单位总结 C、专项总结 D、个人总结 标准答案BCD
+申请认证【总结经验教训叫吃什么】一、总结概论 总结是对已经做过的工作进行理性的思考。它要回顾的是过去做了些什么，如何做的， 做得怎么样。总结与是相辅相成的，要以计划为依据，订计划总是在总结经验的基础上 进行的。其间有一条规律， 就是计划――实践――总结――再计划――再实践――再总结。一、总结有如下特点1、工作总结要求人们对以往做过的工作进行冷静的。通过反思，提高认识，获得 经验，为进一步做好工作打下基础。2、强调科学性。总结经验不能就事论事， “跟着感觉走” 。而要就事论理，辩证分析， 力求得出科学结论，这样才能促进工作的转化。3、表述上叙议结合，有评有论。工作总结除了叙述、说明外，还要议论，通过典型材 料的介绍及分析评议，阐明作者的观点，使经验教训条理化、理论化，避免空洞无物和堆砌 材料两种偏向。二、工作总结的种类1、按总结的时间分，有总结、总结、季度总结。进行某项重大任务时，还要 分期总结或叫阶段总结。2、按总结的范围分，有单位总结、个人总结、综合性总结、专题总结等。3、按总结的性质分，有工作、生产、、科研总结等。二、总结撰写前的准备 有人说过：要总结写得好，必须总结作得好;要总结作得好，必须工作做得好，立场观 点对头。这应该是写总结的经验之谈。好的总结是在做好总结工作的基础上写出来的，更是 人民群众在实际中干出来的。在现实生活中， 有的单位干得不怎么样， 但总结时却 “喷香水” ， 这对本单位的工作失去实际意义， 不应该提倡。也有的单位工作有成绩却形成不了典型经验， 这种情况说明总结工作没做好。上述两种情况都是应该避免的。搞好总结，是企业管理的一 项重要工作，是增强干部、职工凝聚力的一种重要手段，需要认真对待。总结究竟应该怎样做呢?从总体上说要发动群众，自下而上做总结。工作是群众做的， 总结也应该由他们来做。不应撇开群众凑集政绩，绞尽脑汁制作观点。总结过程中能量化的 要量化，把定性分析和定量分析结合起来，从客观事实出发，防止感情用事，以免总结 流于形式。此外，搞好总结还要注意以下几点1、重视调查研究，熟悉情况总结的对象是过去做过的工作或完成的某项任务，进行总结时，要通过调查研究，努力 掌握全面情况和了解整个工作过程，只有这样，才能进行全面总结，避免以偏概全。2、热爱本职工作，熟悉业务 热爱本职工作，事业心强，是做好工作的前提，也是搞好总结的基础。写总结涉及本职 业务，如果对业务不熟悉，就难免言不及义。3、坚持实事求是的原则 总结是对以往工作的评价，必须坚持实事求是的原则，就像陈云同志所说的那样， “是 成绩就写成绩，是错误就写错误;是大错误就写大错误，是小错误就写小错误” 。这样才能有 益于现在，有益于将来。夸大成绩，报喜不报忧，违反作总结的目的，是应该摒弃的。4、重点在出经验，找规律 总结的最终目的是得出经验，吸取教训，找出做好工作的规律。因此，总结不能停留在 表面现象的认识和客观事例的罗列上，必须从实践中归纳出规律性的结论来。三、总结的写法 一、工作总结的结构形式及其内容 (含综合性总结)或专题总结，其标题通常采用两种写法，一种是发文单位名称 +时间+文种，如《铜仁地区烟草专卖局 2004 年工作总结》;另一种是采用新闻标题的形式， 如松桃县大兴访送部的卷烟零售户诚信等级管理专题总结《客户争等级，诚信稳销量》 。正文一般分为如下三部分表述1、情况回顾 这是总结的开头部分，叫前言或小引，用来交代总结的缘由，或对总结的内容、范围、 目的作限定，对所做的工作或过程作扼要的概述、评估。这部分文字篇幅不宜过长，只作概 括说明，不展开分析、评议。2、经验体会 这部分是总结的主体， 在第一部分概述情况之后展开分述。有的用小标题分别阐明成绩 与问题、 做法与体会或者成绩与缺点。如果不是这样， 就无法让人抓住要领。专题性的总结， 也可以提炼出几条经验，以起到醒目、明了。运用这种方法要注意各部分之间的关系。各部分既有相对的独立性， 又有密切的内在联 系，使之形成合力，共同说明基本经验。3、今后打算 这是总结的结尾部分。它是在上一部分总结出经验教训之后， 根据已经取得的成绩和新 形势、新任务的要求，提出今后的设法、打算，成为新一年制订计划的依据。内容包括应如 何发扬成绩，克服存在问题及明确今后的努力方向。也可以展望未来，得出新的奋斗目标。二、工作总结文字表述的要求 1、要善于抓重点 总结涉及本单位工作的方方面面， 但不能不分主次、 轻重、 面面俱到， 而必须抓住重点。什么是重点?是指工作中取得的主要经验，或发现的主要问题，或探索出来的客观规律。不 要分散笔墨，兼收并蓄。现在有些总结越写越长，固然有的是执笔人怕挂一漏万，但出有的 是领导同志怕自己所抓的工作没写上几笔就没有成绩等等， 造成总结内容庞杂， 中心不突出。2、要写得有特色 特色，是区别他事物的属性。单位不同，成绩各异。同一个单位今年的总结与往年也应 该不同。现在一些总结读后总觉有雷同感。有些单位的总结几年一贯制，内容差不多，只是 换了某些数字。这样的总结，缺少实用价值。陈云同志在 50 年代就强调：总结经验是提高 自己的重要方法。任何单位或个人在开展工作时都有自己一套不同于别人的方法， 经验体会 也各有不同。写总结时，在充分占有材料基础上，要认真分析、比较，找了重点，不要停留 在一般化上。3、要注意观点与材料统一 总结中的经验体会是从实际工作中， 也就是从大量事实材料中提炼出来的。经验体会一 旦形成，又要选择必要的材料予以说明，经验体会才能“立”起来，具有实用价值。这就是 观点与材料的统一。但常见一些经验总结往往不注意这一点，如同毛泽东同志批评的那样， “把材料和观点割断，讲材料的时候没有观点，讲观点的时候没有材料，材料和观点互不联 系” ，这就不好。4、语言要准确、简明 总结的文字要做到判断明确，就必须用准确，用例确凿，评断不含糊。简明则是要求 在阐述观点时，做到概括与具体相结合，要言不烦，切忌笼统、累赘，做到文字朴实，简洁 明 5,总结工作经验
【总结经验教训叫吃什么】平安是福谨慎能捕千秋蝉 小心驶得万年船 座右铭，终生遵守 三人行，必有我师 不是做不到，是因你没想到 一话，可能指点迷津、茅塞顿开 别人走过的弯路，说不定你还在走 也许就是因为你的疏忽或经验不足 而使患者遭受身心痛苦及经济负担，甚至离世 这里是战友在临床工作中惊心动魄的经历，智慧的结晶 有的是血的教训，是战友在成长过程中的真实“故事” 受益终生 为了 远离差错、纠纷、事故、医闹、 “白眼狼” 为了 不再想起来都后怕、一身冷汗 为了 饭碗不是泥做的， 这年头，求人不如求己， 平安是福 ?? 【注】 ：古语:小心驶的万年船。意思是:渔翁小心掌握好舵..就能开万年的船.万年:比喻长久. 时间长..生活中告诉我们.做任何事情都要小心警慎.才能保持一定的成功局面.警世恒言来自于一线的 500 医生的经验教训总结1：首发症状表现为头面部或胸腰际部疼痛的带状疱疹，见到疱疹你才恍然大悟，还不要忘 记疱疹病毒性脑炎 壮年男性,来时以手抚面,呻吟不止.未开口俺想是三叉神经痛吧.左颞下颌关节及左耳后, 咽部,左胸锁乳突肌上端痛二天,呈持续性,特别是左颞下颌关节处,不堪忍受.查体左颞下颌关 节处压痛,左颈外侧可及数枚淋巴结.余无异常.想到枕神经痛、舌咽神经痛，腭神经痛，转 移瘤等可能的诊断，怕漏诊颈椎 CT，头颅 CT 都检查了，没问题。犯愁啊，给了得理多， 维生素，不管用，那个急哟，留观吧。第二天来说是痛减轻了，心想不管是啥，痛止了也算 不太硬的道理。大约过了半月，又来了，心中正犯难之际，见此人双侧面瘫了，再查见左外 耳道有明显疱疹痕迹，痛倒是不明显了。不敢大意了，查肌电图，腰穿没问题，才敢下双侧 面神经炎诊断。中年女，胆石症史，因右下胸部痛 1d，求诊于我院急诊。B 超：提示胆结石，胆囊炎 样改变，心电图未见异常改变，血常规：wbc:9500,N0.75。诊断:胆囊炎，按急性胆囊炎抗 炎治疗，消炎利胆对症治疗 1 天，疼痛加重,神内会诊，体查：前胸后背皮肤未见皮疹和皮 损，胆囊点轻度压痛，NS(-),考虑肋间神经炎，予消炎止痛治疗。次日患者洗澡时发现，胸1部黄豆大小的红色丘疱疹，呈带状分布，确诊为“带状疱疹” 。教训：未仔细询问病史，后 来仔细追问患者，其疼痛性质为灼热样刺痛，而胆囊炎一般是绞痛或胀痛；带状疱疹常是先 痛后出疹。2000 年时门诊看一个病人，以“头痛、左侧头部皮疹 3 天“就诊，但是随便做了简单 的神经体征检查，可能比较马虎，未发现有阳性的神经体征，就让病人到皮肤科就诊，两天 后该病人从皮肤科转到神内科，诊断：疱疹病毒性脑炎。后来就这里病人询问老丈人，被告 知，头上的皮疹从我描述的体征来看是一个带状疱疹，这在很久以前（60、70 年代）神经 内科很常见的带状疱疹引起的病毒性脑炎。该病人因为治疗比较及时，痊愈出院，幸好当时 没有简单的开点药就让病人离院而是让他到其他科室就医没有出大问题。汗... ...。2：无论贫富贵贱，熟人也包括在内，都按常规来，该花的钱不能少，该做的检查（比 如腰穿、骨穿等有创检查）不能缺。别怕麻烦。一老年男性病人，因左下肢疼痛入院，从病史、症状、体征均支持坐骨神经痛的诊断， 因该患者是我们科室一的亲戚，为省费用，除了常规的心电图、血常规（胸片患者称在 外院做了没异常） ，末作其他检查，心想即使是椎间盘突出，如果内科保守治疗效果好的话 MRI 也不用做了，结果按坐骨神经痛常规治疗 1 周，患者症状明显缓解，出院。3 个月后， 该病人又来了，除左下肢疼痛外，还有头痛伴恶心，一做头颅 CT，怀疑颅内多发转移瘤， 再查胸片，肺部块影：肺癌。从此以后，经我手的病人，无论贫富贵贱，都按常规来，该花 的钱不能少，该做的检查（比如腰穿、骨穿等有创检查）不能缺。我科一同事的经历。其朋友孩子，中学生，诉头痛，周末去我同事家中找她看病。因当 天她在病房值班，未在家。遂到门诊，查 CT，示颅内肿瘤。现在我的同事想起来还后怕，幸亏当时没有找她看，因为她肯定不会为其查 CT 的。原 因有二：其一：熟人；其二：孩子住校，学习累，休息不足。有一个男孩,16 岁,头痛 1 月余就诊,因是熟人的孩子,农村的,经济条件差,加上病人说有流 浓涕,前额部痛,既往经常头痛,现在正在上学,感冒了,查了体,无神经科体征,就没有做 CT 检查,耳鼻吼科看过开了鼻炎药回家,结果人家回家做 CT 为脑膜瘤,真实汗颜 。一天值班，来了个女大学生，心中懊恼她为什么不去门诊，看她状态不大好，就在病房 查了体，症状就是头痛，额顶部， 类似紧张性头痛，查体无阳性体征。因为她说吃过止痛药， 无效。就查了个 CT，结果是脑膜瘤。与以上各位的看法相同，该做的检查一定要做。别怕 麻烦。3：无定位体征时不要太自信，完善辅检还是很有必要：蛛网膜下腔出血早期也可以没有脑 膜刺激征， 很容易漏诊。SAH 是容易误诊的, SAH 以发热为主要表现的, 以抽搐为首发表现 的, 头痛不是很重的, 无明显脑膜刺激征的, 大大有的。60 多岁的男性患者，主诉头痛一天，伴有发热 38.5 度，以及有上感症状。查体也注意 了神经系统（职业习惯） ，无脑膜刺激征等其他神经系统体征。给了个上感诊断，对症处理。下班休息。第三天回病房， 同事告知该患者住在科内， 查了头颅 CT 示 SAH， 当时冷汗直冒， 也庆幸没有严重后果。老年人小量出血，头痛不是很明显，早期也可以没有脑膜刺激征，很 容易漏诊。有时候完善辅检还是很有必要。一个老年病人，右上睑下垂（右瞳孔稍大）住在眼科，无其他任何不适，头 CT 无异常， 几天后经我科会诊而转科，无其他任何神经系统体征，腰穿一做，SAH！ 上级医院 DSA右后交通动脉瘤。经验：要重视阳性体征，不要随便放过，造成漏诊。老年人 SAH 少量出血或病程长一点 后，可无头痛及脑膜刺激征，头 CT 可能阴性！此时要做腰穿。门诊碰到一 50 多岁男性患者。主诉头晕三天，头痛不明显。非常仔细查体无定位体征， 当时印象脑供血不足。保险起见查头颅 CT，结果桥脑比较大的出血。再次提醒无定位体征2时不要太自信，必要的检查还是很重要的。4：向家属交代病情要全面，免得造成矛盾。题目：海绵状血管瘤误诊为脑膜瘤 教训：术前全科会诊为中颅窝底脑膜瘤，向家属交代时即对此诊断坚信不疑，诊治教训 如下1.没有对中颅窝底脑膜瘤和海绵状血管瘤进行良好的鉴别， 体会头脑中缺少这种意识。2.开颅术前向家属交代说时脑膜瘤能切除， 结果术中一点都没敢切， 仅做了减压， 体会如果术前能明确诊断，手术方式就不会如此鲁莽。3.向家属交代病情时，根本没提海绵状血管瘤这回事，导致术中结果及手术方式无法向 家属交代， 好在家属通情达理， 没责怪医生，体会向家属交代病情要全面， 免得造成矛盾。诊治经过：患者为老年男性，三叉神经分布区感觉减退发病，查头部 CT 及 MRI 见左侧中 颅窝底占位性病变， 边界清晰， 和中颅窝底脑膜瘤影像学完全符合， 诊断为中颅窝底脑膜瘤， 手术采用左侧颞瓣开颅，术中见颞叶脑皮质变薄，按压后体会下方为肿瘤，切开皮质后见肿 瘤为紫红色，质地硬，即不像脑膜瘤，用注射器试穿一下，拔掉注射器仅留下针头，血液从 枕头涌出，拔出针头后，血流如喷泉，止血艰难。电凝止血，越烧越出，连压代烧，终于止 血，数码相机照片后给家属看，家属理解。仅做减压，术后恢复良好。年前一病人,突发头痛三天,查体:右上睑下垂,右瞳散大。头颅 ct 示右中颅窝占位，行头 颅 mri 示右 ica 动脉瘤。就向病人家属交待动脉瘤，结果 dsa 排除。这例病人提醒我们在未 完善检查前，应向病人家属多交待几种可能性。5：卡马西平过敏，严重的会要命。一定要签字后应用。特别是有过敏体质的病人。卡马西 平是治疗癫痫部分性发作和周围神经痛的良药，但神经内科医生来说又是一个烫手山芋， 大凡有遇上卡马西平严重过敏经历的医生，甚或医患对薄公堂的，一定对此药记忆深刻。眼下做医生的真是如履薄冰 男性病人，32 岁，反复意识不清抽搐一年半入院，三年前有颅脑外伤史，脑电图示痫样 波。有应用卡马西平指证，于是询问既往有无药物过敏或食物（动物蛋白）过敏史，我的用 药习惯即使是病人若曾有青霉素皮试阳性史， 就不用卡马西平别嘌呤醇磺胺类等易致过敏的 药物，实行一票否决，因为有过敏体质的病人应用这些药发生药疹的可能性将大大增加。患 者及家属否认过敏史！ 然后告知得理多的诸如药疹头昏肝损粒缺等可能的毒副作用， 并嘱前 几周需定期行血常规肝功能检查，提醒责任组护士遇有瘙痒皮疹必须立即停药?? 即便如此， 不幸的事还是发生了服药九天后患者在输注氧氟沙星时前臂内侧及上胸部出现 瘙痒尚无皮疹， 值班医生考虑输液反应予以停止输液， 非那根肌注后缓解， 当晚再服得理多。次日查房，我的第一反应就是卡马西平过敏，而且还有可能继续加重，以后几天的发展如我 等所料，病人很快出了皮疹且快速波及全身，高热体温 39.5,进食量少，比先前想象的更严 重。口唇、颜面颈部皮肤多形性猩红热样皮疹；口腔黏膜、球结膜充血肿胀高度水肿伴分泌 物且无法睁眼组成一幅相当恐怖的画面?? 立即给予以下处理1、常规的停药、多饮水、物理降温外，加强皮肤黏膜防止继发感染。2、大剂量甲强龙静脉滴注，当时未按皮肤科提出的 80mg，直接给予 500mg/天。3、两种 H1 受体拮抗剂联用。4、大剂量丙球 20g/天。5、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防止应激性胃黏膜出血，预防 继发感染，保护重要脏器功能。万幸的是病人经过上述处理后，虽然前几天病情继续恶化，但以后逐渐好转，心有余悸！ 教训1、高度重视卡马西平毒性反应，及早作出判断，伍用其它药物时出现皮疹首先考虑卡3马西平过敏。发生过敏反应后给予及时强有力的处理。2、若经济条件许可，有适应症病人尽量选用替代药奥卡西平，疗效相似，过敏发生率 仅为卡马西平的三分之一。丙戊酸和卡马西平同时有适应症的患者可选用前者。6：对于以精神症状为主诉的患者,诊断功能性疾病一定要慎重!! 必须要排除器质性病变,如 病毒性脑炎, 对病脑患者,有时在疾病的某一时期,有限的影像(如 CT)和体征都可能正常,必 要时应及时做腰穿等进一步检查一年轻女性(23 岁),出现间断性精神异常 3 天,由县医院转到我院急诊. 我院无精神科, 出现精神症状的病人都由神经科看,我当时在急诊一线,首先问病史,患者 5 天前与男朋友吵架, 当时很生气,随后失眠,不想吃东西,三天前家人发现患者有时胡言乱语,所答非所问,有时大喊 大叫,症状持续半小时-1 小时,随后又转为正常,谈笑自如,对答切题,未诉头痛,对上述精神症状 无记忆,后在男朋友与其交谈后半小时再次出现精神症状,家人送至当地县医院,查头 CT 正常, 因精神症状持续时间较前长,家人要求转至我院.患者既往无特殊病史.当时查体生命体征正 常,体温不高.患者已无精神症状,对答切题,颅神经以及四肢查体无定位体征,颈无抵抗,血尿便 常规正常,血生化正常.考虑到 CT 为 24 小时前做的,就建议复查了头 CT,但仍未正常. 考虑到 有明确精神刺激史, 我当时考虑以功能性疾病可能性大, 目前又没有症状,我打算让家属将 患者带回家中观察, 患者家属也同意, 离开医院约半小时后,患者在回家的路上再次出现精 神症状,家人又将患者拉了回来,当时查除了大喊大叫不与外界交流外,仍无明确的体征. 正好 赶上上级大夫(高年主治)查急诊病人, 汇报病情后,该主治建议留观, 并行腰穿. 当晚做的腰 穿, 脑脊液白细胞 21 个, 单核占 86%,蛋白稍高, 糖氯正常, 予抗无环鸟苷静点以及对症处理, 次日查脑电图示左颞叶区慢波, 下午查头 MRI 见双颞叶片状稍长 T1,长 T2 信号, 随后患者 又出现了两次癫痫大发作,一次为连续状态. 在急诊后转入病房持续抗病毒及抗惊厥治疗,患 者渐渐好转. 讲一个在精神科轮科时见的一个病例吧！ 刚到精神科，接手一个病号，46 岁男性，病程 12 年，因“精神分裂症”入院六次，本 次因“言行异常，冲动伤人 12 天”第七次入精神科，入科诊断精神分裂症，接手时已经给 予维思通足量治疗了十天，但是效果并不向以前那么好，由于习惯，我给他作了专科检查， 发现脑膜刺激征阳性（精神分裂症患者多数有违拗，脑膜刺激征阳性并不能说明有脑膜病 变） ，但是还是反复劝说家属作了腰穿，结果：压力 210，无色透明，细胞数和蛋白轻度增 高，糖和氯化物正常，病毒检查示单泡 IGG 阳性，MRI 示双颞叶病变，炎症可能性大。考 虑病毒性脑膜脑炎，给予无环鸟苷 1.5 治疗，20 天后患者精神症状好转出院。教训是：谁说精神分裂症患者就不能得病脑？ 7：对于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒（安眠药、酒精等） 、低血糖昏迷的可能，不 要忘了鼻子在诊断中的作用。一老年男性,有高血压史,丧偶多年,独居.被子女发现叫不醒数小时来院,当时在急诊科,中 昏迷,双瞳孔扩大.双侧病理征阳性,其他未见异常.头颅、胸部 CT 无异常，心电图及心肌酶等 正常。几个科室会诊，都说不是自已的。当时俺还是学生，扭不过别人大腿，只好收到神经 科，促醒等处理。第二天，患者醒了，瞳孔也小了，但问不出所以来。没过多久，又昏迷过 去了，瞳孔又大了。意识障碍加之瞳孔的的异常，考虑基底动脉尖综合症。暗自庆幸没收错 病人。于是按其处理，头颅 MR 检查，结果出来没啥。如此患者又醒又昏再醒，承认是服 了安定数十片，不说为什么。到现在还弄不明白，安定中毒为什么会出现这样的结果。又一例，非典期间，俺正值急诊，大家都全幅武装 ，口罩 N 层。这时 120 送来一病人， 在街边捡的，也是叫不醒。更要命的是 120 工作人员穿的是防化服，第一次见到这阵势，暗 自心惊。也是双瞳大，无病理征，折腾半天没思路。倒是一陪人，因没有太多口罩，多看热 闹，说闻有酒气，才如梦方醒，看热闹的帮俺解决了大问题DD酒精中毒。4老年,男,因为家属发现其卧床,呼吸时断时续,神经不清,四肢活动不能,来院急诊,CT:多发 腔梗.我去查体时发现神经模糊,双瞳不等大,偏瘫.双侧病理征阳性.考虑基底动脉尖综合症.临 走时随口丢下一句话:&查下血电解质和血糖&.结果刚回到科里,打电话告诉我是低血糖.令我 直下冷汗. 某下午一同事（护士）急电曰其父亲被发现躺在床上，无法唤醒，神志不清鼾声呼吸，正在 来院途中，前一天中午饮白酒 500ml 晚上葡萄酒约 250ml。其父亲我们都很熟悉，性格开朗 豪爽，既往有 COPD 两下肺大疱手术切除史，高血压糖尿病史 N 年控制不良目前正在注射 胰岛素（诺和灵 30R） ，而且乙肝史多年。还未见到病人，当时考虑1、脑卒中？有很多危险因素，出血梗死都有可能，包括 TOB 2、糖尿病急性并发症？ 包括低血糖（有应用胰岛素史） 3、肝性脑病肺性脑病？不太可能吧，起病这么急，总得有个先兆。4、酒精中毒？这么长时间了，不会的。一见病人，中昏迷，鼾声呼吸，无酒精味，瞳孔对称居中 0.1cm，对光反射均稍迟钝， 疼痛刺激两侧肢体均有活动，腱反射两侧对称（+）未引出病理征。纳闷：没有神经科疾病的征象，怎么象个镇静药物中毒，但家属等极力否认，我也感觉象这 样乐观的人也不太可能去服毒，但我又相信自己的判断，辅助检查报告：血糖 5.1mmol/L, 头颅 CT 无异常，血气无明显异常。我对同事说：用点氟吗西尼试试看，0.2mg 静推后马上睁眼，可能性很大！支出家属关上门， 神情严肃地询问――果然，服了 90 片舒乐安定！ 此后每次静注氟吗西尼 0.4mg 后都能对答上几句，约十分钟后又昏迷，三天后清醒，完全如 常。氟吗西尼的疗效确实好，园中战友对意识障碍病人应用此药有何经验，望指教！ 一次病房收治一农村青年病人，因“持续四肢抽搐”入院，一家属述“其见到一条狗在 地上抽，于是他也抽起来了” ，我心里当时还考虑了一下是否“癔病”呢？后来问到其两月 前有头部外伤史，脑电图中度异常，头部 CT 正常，于是就按“症状性癫痫持续状态”对症 止痉治疗了， 觉得其癫痫较顽固， 反复调整了近一月止痉药物 （剂量加大， 具体种类我忘了） 方才止住，病人拟某日下午带药出院了。于是，其多日未见的未婚妻前来探望并照顾一天准 备办手续，患者再次出现严重抽搐并顽固呈持续状态，从此一发不可收拾.....这次我们留了 心，抽血、尿送公安， “氟已酰胺强阳性！”......后来破了案，是其未婚妻要退婚又退不 ！ 出彩礼钱遂起歹意，在家下了半包鼠药，丢弃半包，这次来到病房中下了个全量！....真狠， 怕呀！事后我想起，那条狗抽搐一定是因为误食了丢弃的半包鼠药！ 教训：特别顽固的癫痫，尤其抽搐表现为四肢细震颤时，一定要考虑中毒！ 患者男性，以左侧肢体活动不灵、言语不清２小时入院。因当时为凌晨２时许，考虑脑 血管意外，急行头部ＣＴ检查，回报未见明显异常，入院时患者肌力２级左右，行ＣＴ回来 后０级，并出现意识障碍，电话请示主任，告之症状、体征，指示：脑梗死急性期，予溶栓 治疗。待静点３０分钟后意识障碍加重，中度昏迷状态，再次查体，发现病人大汗，逐急检 血糖：1.2mmol/L，追问病史，才知患者有糖尿病史。静推 25%葡萄糖，静推过程中患者意 识逐渐好转，肢体功能障碍亦减轻，继续以 5%葡萄糖维持静点，５小时左右症状完全缓解。晕死～～～～这才知道是低血糖反应引起的偏瘫及失语， 从此有个习惯， 只要有糖尿病 史的患者，只要急诊都测血糖。8：小量脑出血可以头晕为主要表现， 老年患者以头晕原因待查收入院。患者就只有轻微的头晕， 神经科查体也没有阳性体征， 既往体健，当时就考虑是脑供血不足，给予血塞通 0.5 用之，下午做了个 CT。－－－右侧 颞叶脑出血量约 5ML！怕怕！ 9：对有神经系统症状体征的患者,应及时查头颅 CT 以明确颅内病情.对反应迟钝,小便失禁5的老年人,应想到硬膜下血肿的可能. 还要想到脑转移癌。男性,70 多岁,因&反应迟钝,小便失禁半月&入院,伴行走不稳,无头痛呕吐.既往有脑梗死史. 门诊未查头颅 CT,拟&血管性痴呆&收住.入院查体:反应迟钝,右侧轻瘫阳性,余无明显阳性体征. 俺当时也未急诊查头颅 CT,开了一些活血的药,并开出头颅 MRI,2 天后头颅 MRI 回报:左侧硬 膜下亚急性血肿,中线结构明显右移.马上查了头颅 CT,转脑外科手术了.追问病史,一月前有 跌倒,臀部着地史,可能是硬膜下血肿的诱因吧.好险,该患者入院情况还可,都自行行走,要是突 然脑疝了,肯定是一件医疗纠纷. 10：凡病首先考虑常见与多发病，病史要仔细问，病人及家属都要问到。患者女性，23 岁，因张口困难 3 天全身肌肉发硬 1 天入院。否认外伤史。初步诊断“僵 人综合症” （因为以前曾诊断过、报道过这样的病例，故首先想到） 。入院后予以对症治疗， 主要是氯硝西畔。3 天后患者出现阵发性角弓反张、苦笑面容，不能进食，外科会诊，诊断 破伤风，复追病史，10 天前，曾被酸枣树刺多处刺伤，未处理。11：不典型的重症肌无力可表现为运动神经元病（进行性延髓麻痹）或典型的颈静脉孔综 合征 有一病人声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳大约有两周左右，有所加重，门诊的一位医生 诊断为运动神经元病（进行性延髓麻痹） ，查体：高级中枢正常，咽反射弱，悬雍垂偏一侧， 伸舌不偏，余颅神经检查均正常，同侧上肢上抬无力（说白了不能支棱者脖子摸到自己的后 脑勺） ，另一侧稍有无力，双下肢运动正常，肌张力腱反射均正常，病理征阴性，脑膜刺激 征阴性。要命的是喉镜检查示同一侧声带麻痹。俺基本排除了前面的诊断，并且很有把握的 定位于 9、10、11 颅神经，典型的颈静脉孔综合征，毫不犹豫的收入病房，然后给上级汇报， 开始狂查一气，包括鼻咽部、颅底、甲状腺、肺尖等等，都没问题，同时考虑炎症可能性大， 给了点激素，幸亏激素还没起作用的时候，患者症状逐渐加重，并且累及对侧，我已身陷其 中， 百思不得其解， 后来二线再查房的时候发现患者说着说着没声音了， 打了一支新斯地明， 改善了。胸部 CT 示胸腺瘤。另我懊恼不已。关键问题忽视了对侧的轻微症状，而且再辅助 检查没有发现异常后，没能及时调整思路。所以我倒建议再诊断 Vernet 综合征的时候，可 能须与重征肌无力鉴别诊断。12：对病人真不能随意应付，真因仔细询问，该查的一定得查，即使做不到也要和病人解 释清楚。鼻咽癌致颅神经受累很常见, 有时需多次活检病理才能确诊. 一个病人声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛一周来我院，当时在五官科没怎么检查就考虑 喉炎，给予抗炎治疗。病人从五官科出，因对医院不熟悉,问路刚好问到我的头儿，我上司 听他的声音觉得没这么简单，查体：高级中枢正常， 咽反射弱， 悬雍垂抬举无力，伸舌不偏， 余颅神经检查均正常，四肢均无阳性体征.就让病人查个头颅 CT，未见异常，还想再查个鼻 窦的 CT，结果病人因资金不够就没查，结果过了两周患者出现头痛加重，涕中带血，再查 鼻窦 CT 发现有骨质破坏，考虑鼻咽癌。一病人，头痛 2 月，无体征，作了个头 CT，示鼻咽部粘膜稍厚，因是广东人，于是去耳 鼻喉科做了个活检，报告炎症，于是诊断为神经性头痛，给点止痛药回家了。3 月后又来了，这时左侧 2，3，7，8，9，10 颅神经不同程度受累，MR:颅底较大占位，考 虑来自鼻咽，住耳鼻喉科手术：鼻咽癌！ 教训：鼻咽癌病人早期可能还没有侵入颅内，鼻血可能也没有，CT 见鼻咽部粘膜稍厚， 活检报告炎症，此时应该查 MR，并再次多点活检，不能满足一次活检结果。13：饮水呛咳不一定是球麻痹，支气管－食管瘘是你想不到的。40 多岁的女性，球麻痹的病人，说是从省级医院看了回来的，检查不出来球麻痹的原 因。说已经饿了快一个月了，喝啥呛啥吃啥呛啥，就是不知道病因。查体：神情语利，要命 的是神经科查体全部 OK， 但是喝水就呛的， 那叫一个呛啊。内科查体双肺有些细小水泡音。6别的也没有什么。当时回来就纳闷了，这咽反射软腭反射都好，她怎么就这么呛呢？！最后 请了呼吸科会诊，呼吸科说检查个气管镜吧。气管镜我去看了，晕晕啊！支气管－食管瘘， 竟然有两个大窟窿通着。怪不得这么呛！ ！最后活检证明是支气管肺癌，哎！ 14：表现为一般腹痛的急性阑尾炎，不做相关检查易误诊。在急诊科当班，晚饭后，难得的清闲，我在外科诊室串门。这时，来了一小日本，从大 阪再上海转机来到了这个小城市公干。在日本，他就上腹痛了，在家乡看了医生，做了个胃 镜，说是胃溃疡（他本来就有这个病史） ，开了点 Losec 就上了机，到了上海，还是痛，好 像还加重了，就去了上海某某三甲医院，还说是胃溃疡，加了点护胃的药（什么药忘了）就 又上机了，到了目的地，药也吃了，疼痛无缓解，就来到了我当时所在的那家二甲医院看外 科急诊。我那位兄弟看了一下小日本在日本做的胃镜图，问了一下小日本的翻译几句，摸了 一会儿小日本的肚子，说：小日本得了胃溃疡，打支 Atropine,吃 4 片胃舒平 滚蛋。这时， 我的右手有点痒， 就摸了一下小日本的额头 （外科的是我哥们， 要不也不敢多管闲事） ， 咦，有点烫。于是对小日本喝道，你的再好好睡到床上去，发现剑突下和右上腹２个固定压 痛点，Rovsing 征阳性，一量体温，39 度，查了个血像，2 万（小日本体质不错哟，39 度还 活蹦乱跳） 。住院立即手术，肝下区阑尾炎，乖乖，那阑尾就像快熟透了的火腿肠，再过几 个小时就要破了。王婆卖瓜了啊，哈哈！ 15：昏迷病人在考虑内科疾病所致时，至少做个头 CT 排除 NS 疾病，没什么体征并不能排 除 NS 疾病致昏迷。肿瘤科一个肝癌病人，作了手术，术后出现昏迷，我科会诊，未发现明显 NS 体征，当 时考虑肝昏迷，因病情危重，又是肝癌，就没建议做头 CT，两天后肿瘤科认为不像肝昏迷， 再次会诊，做了个 CT，大量脑出血，惭愧！ 16：隐球菌性脑膜炎极难与结脑鉴别，有时要十多次才能从 CSF 中找到隐球菌，故除非靠 培养诊断了结脑， 否则每次腰穿都要查墨汁染色。抗痨效果不好时要及时做 CSF 霉菌培养。中年女性，因头痛，发热 1 月余住院。入院前外院曾诊断为结核性脑膜炎，经抗痨对症 治疗体温有所下降，头痛持续加重而转我院。无其他特殊病史（也不接触鸽子） PE颈部 强直，心肺检查无异常，腹软，神经系统检查:神志模糊，瞳孔等大等圆光反射存在，腱反 射亢进，克氏征(十)，巴氏征右(+)。眼底镜检查:视乳头边界模糊，明显充血色泽鲜红。X 线检查:头颅 CT 平扫可见双侧脑室轻度对称性扩张，胸片无异常。CSF：外观无色透明，脑 压〉300mmHg，细胞总数 360;白细胞 170 ,多核细胞 0.38;单核细胞 0.62;蛋白 0. 73g/L;糖 4.35mmol/L;氯化物 112mmol/L。墨汁染色涂片未发现隐球菌及抗酸杆菌。考虑结脑，予抗 痨及激素,脱水等治疗， 并隔天鞘内注射异烟肼和 DXM， 每次查墨汁染色。病情进行性加重， 第 5 次腰穿，CSF 离心沉渣墨汁染色涂片发现隐球菌。（CSF 霉菌培养，有隐球菌生长。） 立即停用抗痨及激素，给于大扶康，5-FC，安浮特克（脂质体两性霉素 B） ，隔天鞘内注射 两性霉素 B+DXM 等治疗后，患者体温逐渐正常，头痛缓解，神智转清。病理反射消失，2 月后脑压正常，连续 3 次涂片培养阴性，带药出院治疗。17：头痛不一定是高颅压，也可以是底颅压，慎用甘露醇 30 岁的青年男性头痛患者，当时查也没有特殊的阳性体征，当时马虎了以为头疼嘛， 既然找不到原因，单纯吃止痛药效果又不好，是不是又颅压高的可能？当时就给了甘露醇， 下午做腰穿，当时穿出来就傻了－－－－30 的颅压！赶紧停甘露醇，从此以后再不敢这样 玩甘露醇了！ 18：神经系统查体一定要全面；诊断思路要开阔，虽然一元论没错，但不能因此而狭隘了 自己的“视野” ，临床上有时就是有那么多巧合的事。夜班，朋友带来一病人，50 多岁男性，高血压史，一天前受凉后出现低热，流清涕，7伴右侧头部轻度胀痛。开了个 blood-rt,没事，神经系统检查没发现问题，诊断：上感，开了 点感冒药。第二天病人又来了，家人说发现他走路总是会碰到左手边的东西，我心中一凉， 心想糟了。一查视野（昨晚没查） ，左侧同向偏盲，立即 MR:急性枕叶梗塞！ 患者，男，71，因 3H 内呕吐 2-3 次、腹泻 4-5 次急诊来院，无发热、腹痛、头痛，原 有高血压、糖尿病史，PE：神志清，BP 170/100 mmHg 全腹软无压痛，四肢肌力正常 。辅 助检查WBC 12.5*109/MM3 GLU 10.8mmol/L 电解质正常 粪 RT(-).予补液抗感染对症治疗 后仍反复呕吐黄色水样物,重新查体:神清 BP 220/100mmHg 双侧病理征阳性,以左侧明显,立 即做头颅 CT 示脑干出血. 次例患者入院时是典型的急性胃肠炎,血压虽偏高,因患者有脱水 可能,未予降压,根本未考虑有脑血管意外的可能.随着病情变化,呕吐症状不减轻,如果只认为 是胃肠炎引起的,不复测血压及神经系统检查,那后果不堪设想,也许病人最后死了不知真正 死因,事后想想很后怕。一个癫痫的病人，老病号了，没找会诊就收进来了。我去病房一看，该患者意识不清， 浅昏迷，右侧中枢性面瘫，右侧肢体疼痛刺激无反应，双侧病理征阳性。家属诉这次发病是 在看电视时，患者先是向右侧倾倒，继而出现抽搐，有尿失禁，抽搐约 10-20 分钟，既往有 脑梗塞病史， 继发癫痫 4 年， （平时吃得药记不起来了） 以前的 CT 都是些陈旧的低密度灶。。但是考虑是未规律服药，导致癫痫加重。抽出后出现 Todd 麻痹，准备按脑缺血治疗。后来 想还是复查个 CT 吧，结果左侧壳核出血，暗自庆幸没按脑缺血治疗。19对于脑血管意外，经常会并发消化道症状，一不小心，就会导致误诊。神经系统的体格 检查真的很重要。脑血管意外引发的应激性溃疡吐咖的患者应该进行神经系统检查。我科一护工的叔叔（50 岁）因呕吐咖啡样物来急诊初诊为上消化道出血，予相应治疗 一晚上，早晨我接班后觉得患者有点神志恍惚，测血压偏高，一侧病理征阳性，立即做 CT 也是脑出血，待诊断明确，患者已耽误了十几小时。但是，就如前一例那样，一开始诊断明 确为胃肠炎或 UGIB 者早期不大可能考虑到会合并脑出血的。另外， 如肠梗阻和阑尾炎的病 人以腹痛腹泻为主诉的我也曾碰到过，那也是最近几年，影像深刻。20：正确的认识药物及其合理使用，药不是万能的，但没有药是万万不能的。甲氢眯胍能 引起精神异常 俺在基层医院挂职锻炼期间， 有哥们和我讨论上消化道大出血后病人的精神异常， 俺听 得新鲜，也没当回事。后来那哥们又管了一个上消化道出血的民工，老板很抠，不愿意多出 钱，被俺们教育了一番，最后还是只交纳有限的费用。我那哥们只能省着点用，甲氢眯胍代 替洛塞克，后来俺们的上司还觉得不够又把剂量翻一翻。最终病人出院了，千恩万谢。第二 日上午，病人又被几个工友架来了，见人就骂，有攻击倾向，整个一精神分裂。后来问他的 工友说回去的当天下午就成这样了，赶紧送来。亏了那老主任行走江湖多年，说赶紧送精神 病院，后来过了几天好了。我们小年轻还想；发现了上消化道出血的罕见并发症。再后来大 城市支教的消化科教授来了，听完病例就说，看看药物说明书吧，过量的甲氢眯胍能引起精 神异常，虽然那例病人用量在正常范围，但个体的差异可能会导致宜感性。21：注意基本功的学习，不然要闹笑话的。刚毕业在神内科轮转时，那时科里人少，刚入科两周就单独值班了（当时看 CT 只知道 白色是出血，黑色是梗塞） ，一日会诊一老年病人，以头晕（非旋转性） 、四肢无力、走路不 稳来我院，既往有腔梗病史，头 CT：双侧基底节点状低密度灶，脑沟脑裂增宽，在皮层层 面上有三个类圆形低密度灶， （具体位置记不清了） 。查体：四肢肌力稍弱，双侧病理征可疑 阳性。于是指着片子上的类圆形低密度灶告诉家属， 脑梗塞， 收入院治疗。第二日主任检诊， 指出那三个类圆形低密度灶市脑萎缩的表现，那时我真是羞愧呀。从此，借了本头 CT 图谱，研究了一个月，典型影像和解剖部位才搞清楚了。这个病例 没什莫特别，只是告诫那些刚毕业，特别是没在放射科学习过的年轻医师，一定要注意基本8功的学习，不然要闹笑话的。22：卡托普利等药物会引起干咳，详细询问病史的重要性，这样才可能找到病因，对因处 理。一个病例，几家三甲医院的医生竟没看出来。这人是我一个患者的家属，一个脑干梗塞 的患者，治疗后恢复还行，我也由此得到了家属的信任。一日查房，家属向我咨询，说咳嗽 几个月了，在几家大医院（都是三甲医院）呼吸科都看过了，胸部的各项检查都作了，开了 几百块钱的药，还没治好，让我推荐几种药，问病史，主要为干咳，于是建议可服可待因或 桔梗片，因当时病人少，在病房多逗留了一会，患者向我咨询，什莫降压药好，说了几种， 这是家属插了一句，说自己服卡托普利，我一听，恍然大悟，原来其干咳是卡托普里的副作 用，于是建议其腹其他种类的降压药。一周后干咳症状基本消失。23必要时及时复查 CT 等检查， 当医生如遇到一个这样的病例， 可能一背子都翻不了身了， 于是我每次会诊都有一种如履薄冰的感觉，真怕耽误了患者的病情，误人误己。总之，临 床医生基本功一定要扎实，同时必须的检查一定要作，不要怕麻烦！做一些常规检查还是 必要的。40 多岁女性，突发头痛，来急诊，头颅 CT 未见异常，当时体征不祥，会诊医生考虑血 管性头痛，对症处理，刚回科里不久，急诊又打电话，说是患者突然意识不清，呼吸停止， 到急诊科时，已行气管插管，静滴甘露醇，患者自主呼吸恢复，神志转清。原来，我科会诊 医生走后，急诊医生建议患者输了一瓶丹奥。我科医生二次会诊建议，再次查头颅 CT，可 急诊医生（年资较高） ，认为前一个 CT 没事，比较肯定地说是脑干梗塞，没复查 CT，于是 加大扩血管、改善循环力度，在输液过程中，患者再次昏迷，呼吸停止，与呼吸机辅助呼吸， 急诊留观一天后（一直按缺血治疗） ，转入我科。由我接手，人工辅助呼吸（捏皮球）陪患 者复查 CT，示：SAH，当时，全脑都是血，请外科会诊，已失去手术机会，一直保守治疗， 一周后死亡。一个病例，主任的熟人，主任亲自看了，做了个 CT 没事，但根据突发昏迷，既往无特 殊病史，还是按脑血管病治疗，收入神经科。这是第一天下午的事，当时我在内分泌转科， 第二天一早请我上级会诊，我也跟着去看病人，原来病人顽固低血糖，纠正不过来，上级忙 着处理科里的事， 也没细看， 直接叫转科了， 上级先回去处理病人， 我等着一块把病人转走， 把病人转到内分泌，上级才仔细看病人，并推高糖，滴 10%的糖里面加些高糖，并立即急 送了离子、肾功，很奇怪的是病人推了高糖那一会儿血糖上升，一会就又低下来了，就得再 推，虽然有持续静滴的糖，好像根本不管用。仔细询问家属，问出刚诊断过糖尿病，并开了 一盒降糖药（好像是美吡达，记不大清了） ，患者昏迷前曾服药。但是病人就是吃过量了也 不该有顽固性低血糖啊，就这样过了两个小时，化验回来了，患者尿素氮及肌酐很高，原来 是尿毒症，赶快联系透析，弄到透析室已经中午了，我们把病人就又转给了肾内科，到晚上 病人死掉。分析原因，我想主要我们这儿比较穷，一般人看不起病，所以我们病人常规检查 也就三大常规，再加个肾功，离子，血糖，一般神经科入院时就一个 CT，入院后查个快速 血糖，其余的就等第二天早晨了，再就是病人虽然有尿毒症的一些体征，但确实没因为此看 过病（好多人一发现就是终末期了） ，再加上神经科大夫工作特别忙，又太专，虽然知道是 低血糖了，就对症治疗，也没进一步寻找原因，我内分泌的上级看过病人觉得不对，就急查 了化验，患者是尿毒症服用降糖药后降糖药在体内持续起作用，导致顽固性低血糖，其实患 者转出时血流动力学已经不稳定，到肾内也没做成透析（当然有经济原因） 。所以对患者多 做一些常规检查还是必要的。中年男性，因右上腹胀痛不适、消瘦 3 月来科，由于患者院外 CT 片诊断肝脏占位，门诊医 生以肝癌收住。入科后由于患者经济条件、朋友带领的情况未在我院重复进行 CT。化验检 查：乙型肝炎，转氨酶升高，AFP 正常，建议患者进行肝穿，但被拒绝。经管医生是新手，9没有签字。马上联系肝动脉介入治疗，治疗 2 次，而且复查提示肿瘤缩小。4 月后患者因为 肠梗阻住院手术，术中探查诊断为肝脓肿。来一个，想起来真是没有面子，还好已经过去了。本科毕业轮转第二个科室就是神经内科， 以前在校时神经内科是考察科， 第一天上班熟悉病 人下，第二天主任从门诊收了个病人入院，入院卡诊断是脑梗塞。查看了病人，病史：左侧 肢体麻木乏力 10 小时，夜间醒来发现左侧肢体麻木乏力，呕了两次，伴构音不清，神志清。也就考虑脑梗塞，按照梗塞一套治疗方案开医嘱，就给带教老师看了，没有说什么就让护士 过医嘱，当护士准备给病人打针时，老师突然说先别急打针，急查个头颅 CT 先，要除外脑 出血。结果查 CT 回来提示丘脑出血，出血量大概 10ml，这样治疗方案就几乎完全不同了， 若是原来那套治疗方案，会给病人带来怎样的后果呢？不敢想象啊！！从此后，认认真真看 ！ 书，查看病人，不懂就问。现在想来急查个头颅 CT 这最基本的东西真是个深刻教训， 差点误诊， 相信别人的诊断， 丢掉最基本的东西， 还好没有造成过错的。脑出血与脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊 断不能忽视， 以后生在我科室轮转的时候， 都要求他们每个人掌握好脑出血与脑梗塞这 两个神经内科最基本的鉴别诊断，要不出科考试就不能及格。24：周期性瘫痪不管有无代谢亢进的表现，应常规查甲状腺；不能迷信权威名医院，应实 事求是；诊断不能搞终身制，也许当时在北京查了甲功，但当时可能尚是阴性，病情处于 亚临床期，1 年多后甲亢才表现出来。青年男，因反复发作性四肢瘫痪 2 年，再发 5 小时来院。既往每次经补钾能较快好转。1 年前在北京某著名三甲医院住院，诊断为周期性瘫痪。一直无易出汗、无多食、易饥、消 瘦，无焦躁、易怒等。家族中无周期性瘫痪，甲亢史。查体:甲状腺未扪及，NS四肢软瘫， 余正常。心电图:可见病理性 U 波,血钾 2.3mm0l/l.来院后不愿做进一步检查，不愿住院，称 在北京其主管医生乃一副主任，博士，已告知他一旦发病即去医院补钾（病人自己不知道住 院时是否查了甲状腺） 。于是诊断周期性瘫痪，经补钾次日肌力恢复离院。约半年后此病人 发作四肢瘫痪再来我院，追问病史，近几月有多食、易饥、消瘦症状，经反复解释劝说，查 了 B 超及甲功 5 项，果然：甲状腺功能亢进症！予服他巴哇 2 年，一直未再发作。25：①到神经科首诊的病人不一定就是神经科的病。②中毒、代谢等原因可以引起症状性 癫痫，并且可以以症状性癫痫为首发症状。③对于一些疑难病人，详细的病史尤其重要。1 名 53 岁男性病人,因发作性四肢抽搐二天留观（因病房无床） ，当天下午是周五，轮我 值班，交接班以后我去看了病人：发作性四肢抽搐二天在当地医院神经科住院治疗，查过脑 脊液无异常，即往史无特殊，患者神志不清，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力检查 不合作，双侧巴氏征阳性．头颅ＣＴ未见明显异常，肝?功能示二酶１２０（大概） ，肾功能ＢＵＮ12mmol/L，ＣＲ220mmol/L，血Ｋ6.5mmol/L（大概） ．当时心里很急，因为是周末， 下午找不到人夜里就麻烦大了，心里想不太象神经科的原发病，先请肝科会诊，说暂时不考 虑肝性脑病，让用点保肝药，不管他，先把老板喊来看一下`，担点责任，老板也没说出个 啥，让多观察病情，多复查肾功能，电解质．急了，怎么回事？再问病史，吃过什么药？什 么东西没有？回答没有， 再想想吃过什么吗？没什么啊 （家属说） 就是前三天喝了点酒． ， 在 哪买的？（我问） ，在小店买的散装酒，喝了有半斤（家属说） ，得了，甲醇中毒引起的症状 性癫痫 肝肾功能衰竭．急请肾内会诊转科，进行血透（后来据说病人恢复得还可以） ． 26：发作性睡病病人部分酣睡极深，往往误以为昏迷。症状性发作性睡病很多是老年人， 常误诊为脑血管意外，须注意鉴别。几年前了，还在一二甲医院，碰到一老年男性病人，有高血压史 10 余年，不规律服降 压药。此次为家人发现其早晨不起床，呼之不应，急诊入院。PEBP 大概是 BP180/100，呼 之不应（深昏迷？） ，余无异常，头 CT 双枕叶，基底节腔梗（当时医院无 MR） 。拟诊：基10底动脉尖综合征，给予抗凝治疗。第二日晨查房，病人完全清醒，体查：远近记忆力均较差， 以近期记忆力受损明显，计算力，智力亦受损，其他无特殊，血脂明显高于正常，TCD椎 基底动脉血速均较快，全脑动脉频普波峰后移，PI 值 明显高于正常。当时少不更事，心中 窃喜，以为治疗有功，还向家属吹嘘了一番，几天后家属要求出院，计划次日出院，谁 知次日晨患者再次呼之不应，这次急了，赶快把老主任搬来，复查头 CT，EEG，脑脊液未 见明显异常（这次约 4 小时病人即清醒） 。考虑症状性发作性睡病，脑动脉硬化症，予扩血 管，活血化淤，降脂及利他林 10mg bid 等治疗，随访约 1 年，未再发。27：诡秘的“淋巴瘤病” 。思路要开阔，对症状进行性加重的病人要多想到几种可能。急诊看到一个 60 岁女性，左侧肢体无力 2 月加重 2 周。有高血压病史。体查：神智清 楚精神差，血压 160/100mmhg,瞳孔不等大，左侧肢体肌力 3 级，肌张力高，左侧浅感觉减 退，病理征阳性。2 月前曾在本院就诊并行头部 CT 检查，发现右侧基底节区低密度灶，诊 断为“脑梗塞” ，于相应处理后一周出院，出院后肌力一直恢复欠佳，最近 2 周有加重趋势， 遂再就诊，立即复查头部 CT，发现低密度扩大 3 倍不止，边界不清，有占位效应。请神经 外科会诊，最后行脑活检，诊断为“淋巴瘤病” 。28：外科手术肯定是有风险的，外科医生肯定会有失误的 本人从一名神经外科住院医生做起，见到了大大小小的失误，历历在目，不堪回首。。。。1：那个时候是刚刚干神外，有一台急诊外伤做开颅探查，病人很重，GCS 评分 4 分， CT 显示一侧额颞顶硬膜下血肿，脑挫裂伤，一侧脑室完全闭塞。上级医师带领上了台，懵 懵懂懂的，只记得术中去了骨瓣，脑压异常的高，就是不怎么见到血肿。还做了脑室穿刺， 没有 CSF（在不在脑室都不好说） 。接下来，我写手术记录是突然觉得不对，好像开错了边， 冷汗直冒，后来上级医师也吓傻了，叫我不要伸张，再后来，我的一个夜班上，病人死了， 为此我一直十分内疚，如果我能及时发现，结果不会是那样。2 在后来我从原单位出来，读硕士，转博士，干老总，半年做了急诊手术 50 多台。见到 越是认为小手术，简直 A piece of cake, 但是严重的后果就越可能发生。以慢性硬膜下血肿 穿刺引流，和脑室外引流为例：A 一例慢性硬膜下血肿过大，术中过快的放出血性液，导 致新的血肿产生；B 另外一例，硬膜上“＋”行切开的引流口过小，勉强使劲将引流管捅 入，出现出血，导致巨大硬膜外血肿，手术完了，病人瞳孔也大了；C 另一例，引流管放 的过深，插进脑组织，加上放液后脑组织回弹，术后 CT 示引流管在脑组织内深达 3cm。还 要冒拔管出血的风险；D 一例动脉瘤夹闭术后多年的病人再发蛛网膜下腔出血，ct 显示有 中度脑积水，病人神志模糊，有人给做了脑室外引流，术中发现脑室引流管突然哗啦啦流鲜 血，匆忙下台，我说蛛血合并脑积水，脑室穿刺是禁忌的，他还不信。29：血管外皮细胞瘤误诊为脑膜瘤，术前考虑为血管外皮瘤是可进行栓塞。30：否认有外伤史的外科病（血肿等） ，详细询问病史，不放过任何蛛丝马迹。外伤性硬膜 外血肿要争分夺秒，创造手术时机 男性，56 岁，饮酒后头痛 5 天，逐渐加重。以顶部、枕部明显。体温正常，颈软，克 氏征可疑，布氏征阴性。余无阳性体征。辅助检查：血象正常，头颅 CT：右额叶、颞叶低 密度灶。诊断病毒性脑炎。腰穿：血性脑脊液。既做头颅 MRI：脑挫裂伤、继发性蛛血。无论怎样追问病人，均否认头部外伤史。很简单,外伤性硬膜外血肿,如果,病人没有发生脑疝或者是脑疝的时间十分的短, 急症开 颅手术，清除血肿， 病人就可以恢复的和正常人一样。有一年，我在急诊科遇见这样的一个病人病人，男性，17 岁， “头痛 3 天” ，否认头部外伤史，仅述及无明显诱因出现头疼， 伴恶心，呕吐。查体头部无明显外伤，神志清，精神差，颈部轻微抵抗感，四肢活动自如， 肌力正常。余（―） T，P，R，BP 等均正常。。11当时，我建议病人做颅脑 CT，但是病人家属认为，可能是病人平时的上学压力大，学 习紧张造成的神经性头痛。所以拒绝检查头部 CT，可是，根据我以往的经验，我总决的这 个病人不是简单的神经性头痛。所以，我让病人的家长在病历上签了字。才放他们走。第二天，我还没有下夜班，那个病人又来了，不是走着来的，而是被家里的人用车拉来 的，已经昏迷了。这次，病人的老师，和几个同学也来了。我再次查体，发现，病人已经脑 疝了，左侧瞳孔散大，右侧瞳孔大小正常，但是对光反射十分迟钝。我当即让病人检查了头 部 CT。诊断十分的明确急性硬膜外血肿， 血肿量大约 150ML，中线结构严重移位 2.5CM， 环池已经看不见了。病人由 CT 室回来后，我再看瞳孔，见 双侧瞳孔散大 0.5CM ，对光 反射消失。我抓紧给病人联系住院，急症手术，中间，我又问了一句，病人是否有外伤？ 病人的同学告诉我，3 天前，病人在曾经和别人群殴，头部曾被人以棍棒打伤，但是， 病人来就诊时，头部的肿胀已经消退了，病人不敢告诉老师和家长，怕受处分，所以在病史 中否认了外伤史。再后来，病人到了手术室，还没有开始麻醉，病人就呼吸心跳停止了。对于这个病人，虽然我该问的都问到了，病人家长不愿做 CT 也签字了，但是，我总觉 得十分的惋惜，假如，我当时再多仔细的询问一下病史，如果，我坚持要病人检查头部 CT， 就完全可以这场悲剧的发生。我的教训是：详细询问病史，不放过任何蛛丝马迹。患者男，48 岁，一日下午 6 点骑车回家，行 200 米后，自己步行回，诉头痛， 入医院，以感冒、头痛收入内科，后头痛加剧，请偶们会诊，查体未及任何阳性体征，但发 现患者身上有尘土，疑有外伤史，做 CT 示：左侧顶枕部硬膜外血肿。手术，患者恢复。教训：患者回家途中摔伤，并逆行性遗忘，而中间清醒期只感头痛！故这种突然 剧烈头痛，即使患者未诉外伤史，也要想到可能，要做必要的辅检！ 31：术前胶质瘤，术后证实为脑脓肿 患者男，12 岁，辽宁省朝阳市人。病史半个月，半月前无明显原因间断性头痛，伴恶 心、呕吐数次，有发热病史，达 38.5。在当地行“抗炎”治疗效果不明显，转入我院。术前 讨论胶质瘤放在第一位诊断。术中发现为硬膜下脑脓肿。术后病理证实脓肿。分析原因：小孩血脑屏障发育不良，在感染的情况下容易并发颅内感染，影像学表现不 是那种典型的环形增强， 也许是脓肿还没有发育完全的缘故。有时不正规抗炎治疗效果不良， 不要因此完全放弃该诊断。这是在北京某大医院术前讨论的病例。值得借鉴。32：皮肤科疾病也可能是神内的疾病的表面现象 前几天急诊，皮肤科来了一个患者，女，70 岁左右（我院五官与皮肤急诊共处一室） ， 闲来无事隐听见患者有双眼视力下降症状， 便跑过去看 （因害怕一会儿患者来看眼科我一般 都是主动出击，趁看皮肤科的档儿我好翻翻书）:-&发现该患白天已于眼科看完，并且是我 科主任看的，治疗药物已用，只是最下面一行建议她第二日去看我科著名专家诊，想是主任 对自己的诊断也不肯定吧。回来自己座位偷偷翻书，按照该主任的诊断，治疗已足够。该患 者是前段时间皮肤科的住院患者， 起初发病为发热于当地医院全身消炎治疗后全身皮疹遂来 我院，皮肤科诊断是药物过敏，全身大量激素冲击及抗敏药治疗后好转出院，不久再次出现 皮疹且伴视力下降来急诊， 当时皮肤科是个进修大夫请示上级医师后考虑药物过敏的可能性 不大，因患者家属一直强调是用激素后症状加重，于是停用激素改用一般抗敏药治疗，并拒 收入院。因该患认识某急诊科护士，执意要求入院治疗，遂到楼下内科看病，内科给予一般 吸收剂：Vc、芦丁、碘化钾静点，留观。凌晨，患者家属敲门，诉患者球结膜水肿明显， 我没敢大意，去看患者果然是球结膜高度水肿，且水肿液为黄色，查视力患者不配合，感觉 好像意识不清楚，眼前节未见异常，眼底视乳头水肿、网膜水肿、黄白色大量渗出。因患者 白天已用药治疗，查看白天门诊病志，病情无明显改变，我就没敢用药，向家属解释眼部症12状只是全身疾病的局部表现，建议还是看全身为主，家属表示理解。凌晨三点家属再次诉患 者不闭眼睛，当时一是困、二是本身自己对该病还不认识，不敢乱用药，就没去看，一起的 进修医去看了回来说患者球结膜水肿已减轻许多，精神状态转好，只是不愿意闭眼，眼底未 查。当时我想到患者球结膜和眼底水肿那么严重会不会有脑水肿导致精神状态不好啊， 但是 内科吸收剂已用，局部激素眼科已用，甘露醇我没敢用，想快到七点了就让她去著名专家诊 看吧。几日后看见一个门诊同学，问起该患者的确切诊断，才得知患者已于当日清晨抽搐， 抢救无效后死亡。我不禁心里一沉，虽然我不承担任何责任，但是如果我当时更积极一些让 她去看神内科， 或者说如果我没有局限在上级医师诊断思维中给她用一些药后会不会挽救她 的生命呢？后来我和一位年长的医师谈了此事， 她意味深长的告诉我这种情况下我就不要用 任何治疗了否则很可能要负医疗事故。这件事一直压着我， 一方面我现在只关注眼科缺乏对 全身病的思考，另一方面我到现在也不知道这个患者的确切诊断是什么，到底该不该用药 33：术前手术方案一定要完善 说一个关于误治的吧，诊断清楚明确，患者老年男性，强脊炎，自己一次扭头时过于暴 力，自己把颈椎弄脱位啦，来院就诊，当时左侧运动障碍，右侧感觉障碍。治疗上用前路手术，术中复位满意，内固定一上，就以为 OK，下台后没有外固定(最大的失 误啊)，患者由于脊柱后凸畸形明显，所以术后体位一直是个问题，而颈椎没有外固定时， 常常可能扭动，术后三天复查 X 光片!发现，唉，内固定松动，不得不再次手术!二次手术非 常难固定，只能植骨后再用大点的螺钉，勉强下台! 教训1.对于这样的病人在术前术后对困难估计不足，以前也没有遇过这样的病人，由于患者 骨质疏松，椎体就象蛋壳一样，所以内固定不确实，没有外固定时，单靠内固定是根本不行 的，在术前没有估计到。2.对于患者的脊柱后凸畸形的体位没有充分认识，造成术后颈部颈两侧加垫根本不能 起到固定作用。吸取教训：这种患者以后在行内固定的同时一定要做个固定，支架也好，石膏也行，反正单 靠内固定是根本不行的。34：现在除了鼻子还要用耳朵! 教训：1、忽略了化验单上小的异常，却是关键的提示。2、 局限于神经内科的疾病及内科常见病。睡不着,再谈谈吧,好多糗事! 那时刚独立管床,很有些自以为然,碰上一个车祸伤的患者,双额加右颞挫裂伤,右硬膜下 血肿,躁动语言错乱,建议手术,签字拒绝.三天后意识好转,可正常对答,神经系统无明显阳性体 征,虽然觉得不可思异,但也没深究,改了二级护理 ,半流(自己早就吃上了).过了两天,早上看 患者,睡着呢,鼾声大作,家属说昨晚折腾到后半夜才睡,就没叫,想醒了之后再看,结果中午休息 时,中班医生喊我,因为是夜班所以很不情愿,那时个外院的进修医,外伤很在行,告诉我那个病 人脑疝了,因为很熟,总闹,以为他开玩笑,一看瞳孔大了光反应没了,我当时一身冷汗,赶紧通知 上级医生,向家属交待,(还好一直建议手术),虽然很快上了台,标准大骨瓣,但回来两个小时就 完了.后来问人家怎么发现的,告诉我,均匀一致的鼾声,毫无变化,没有间歇. 现在除了鼻子还要用耳朵! 例㈠:,患者,女,45 岁，因反复头晕 2 月余入院，查体无阳性体征，辅查：随机血糖4MMOL/L，TCD 提示有椎基底动脉供血不足。头颅 CT 正常。就往椎基底动脉供血不足方 向考虑了。????结果是，胰岛素瘤。例㈡：患者,女,45 岁，因进行性四肢无力伴疼痛 1 月入院，查体四肢弛缓性瘫痪，肌力 约 4 级，有压痛。辅查：血象：WBC14*109/L，RBC 及 PLT 均有轻度减少（具体不记得了） ， 肌酶略有升高，肌电图提示有肌原性损害表现。就往多发性肌炎考虑了。????结果是，13慢粒白血病。35：心衰病人就算原来血钾不低，但是应考虑到利尿后出现低钾，及时补钾治疗，以免诱 发室颤。周六值班，凌晨五点，68 岁男性，因“反复胸闷胸痛 6 年，气促两年，再发加重 4 小 时” 急诊车床入院， 患者有多次心肌梗死、 急性冠脉综合征病史， 入院诊断考虑急性左心衰， 观察再发心肌梗塞，经过利尿、强心、扩冠等处理，气促缓解，入院时血钾 4.0mmol。交班 给主管医师后没有考虑太多就下班了。周一上班听闻患者于周日下午四时突发全身抽搐， 心 电示室颤，抢救失败而死亡。心里很难受，在心衰病人就算原来血钾不低，但是应考虑到利 尿后出现低钾，及时补钾治疗，以免诱发室颤。36：遇新近发生的晕厥的不妨问一句&黑便否&,可能能为病家省一点钱. 晕厥待查可能也是大家会诊常见的一症状. 某日,急诊科会诊,中年女性,一天中晕厥两次,急诊科查血常规,血糖,CCT,EKG 等找不到 病因,心内科会诊也找不到病因,俺去会诊问了大半天,也找不到头绪,准备让天明来个大检查. 临走前鬼使神差地俺问了一句&解黑便么?&,答&有&.原来是上消化道出血,一些群众对此认识 不足.上消化道出血后有一阶段血红蛋白不低的.后在门诊又遇数例. 教训:遇新近发生的晕厥的不妨问一句&黑便否&,可能能为病家省一点钱. 37：难道上来就开个全套检查？ 前几天我值班时收了一个多次因冠心病于我科住院病人， 本次主诉周身不适一天。查体 除有烦躁不安外，无神经科体征，当时叫来神内会诊，会诊医师当时很气愤的说为何请他会 诊，非要会诊那就做 CT，结果竟是脑出血！ ！真不知以后如何行医喽，难道上来就开个全套 检查？ 38:老年人因个体差异,对炎症的反映不一定会很明显,血象升高也比一定很明显;休克时,因 脑部灌注不足,引起脑水肿,可有类似脑血管意外的表现,我们诊断时一定要抓住主要矛盾,不 要被表面现象迷惑 老年女性，意识欠清一日入院，其儿子说这两天都没怎么进食，没有明显发热，寒战及 咳嗽，咳痰，曾述头痛，呕吐胃内容物 2 次，非喷射状，未见咖啡渣样物。查体：双侧瞳孔 不等大，一侧肢体乏力。ecg：较慢型房颤 胸片：大叶性肺炎，主 A 型心，wbc：11.3*10^9, gr%:73%,ct 当时没条件做因为血象不算很 高,无咳嗽，咳痰及发热,考虑主要是脑血管意外,结果是大叶性肺炎引起感染性休克 39:脑出血破入脑室并结核性脑膜炎少见， 患者临床症状、 病理特点等均不能用常规解释时， 要广开思路才是。2 年前我管一个“左侧基底节区脑出血破如脑室”的农村男性 50 多岁患者，因其出血 部位在运动语言中枢附近，伴有“部分运动性失语” ，入院后为防止粘联、继发脑积水等， 先后两次腰穿置换部分脑脊液并注入 5mg 地塞米送。入院后 15 天出现发烧，查血象略高， 胸片示 “纹理乱” 考虑长期卧床并呼吸道感染，抗生素从青霉素等一代一代的升级，到“头 ， 孢哌酮钠舒巴坦钠”连用 5 天一直无效，患者热型呈驰张热且在 39 度以上，血多次培养阴 性，换用“泰能”治疗 4 天，仍无效。上级医师查房问“感染灶可否在颅内？有没有其他类 型感染？” ，全身一冷，是啊，有两次腰穿 CSF 置换记录可能是诱因，脑出血破入脑室有脑 膜刺激征，是干扰因素，因为颅内感染也可有啊。那么好的抗生素治疗无效，支持特殊类型 感染。再次腰穿结果提示“结核性” ，行抗痨治疗 15 天左右体温渐正常。回头来查“结核” 的源发灶未发现。40：看脑血管病时，要提高对心脏超声的重视程度，需排除粘液瘤，卵圆孔未闭，瓣膜血 栓等。三十几的女病人，突发一侧肢体麻木、无力，脉弱，dsa 示大动脉炎。住院期间，突发14双眼凝视,MRI 示双侧大脑多发性梗塞，后来心超示：粘液瘤，急诊手术。痊愈，随访症状 全部消失。41：多颅神经损害时，注意有无病毒感染史，警惕多颅神经炎，甚至还要想到海绵窦血栓。患者，头痛伴左眼睑下垂 1 月，既往无特殊病史，查体：血压 160/90mmHg，左眼球瞳 孔 4.5mm，对光反射消失， ，外展不能完全到位，内收、向上、向下均受限，左面部痛觉过 敏，其余颅神经征阴性，运动、感觉系统检查正常。当时我粗看了一下，定位动眼神经麻痹， 有反复头痛，老年人，考虑不典型动脉瘤。后来教授来了，一查体。左眼周围有疱疹遗留的 疤痕，追问病史，10 天前有疱疹感染史，有展神经、三叉神经受损，考虑眶尖综合征，经 MRI 血管成像证实，排除动脉瘤，给予抗病毒治疗后好转。42：病史和体查要细心。总结：1、问病史尽量详细 2、如果患者是脑疝，还能说话么？ 肌力还正常？早已经昏迷了。若干年的瞳孔不等大误认为是脑疝。中年女性，头晕、恶心、呕吐、视物旋转来诊。查体：神情，语言稍显笨拙，左侧瞳孔 5mm，直接对光反射迟钝，右侧 2mm，左侧注视水平眼震，四肢肌力正常，伴有共济失调， 无病理征。头颅 CT 未见异常。当时过度注意瞳孔，想是不是脑干梗塞、或是脑疝了，患者 家是阔佬，马上让患者做了 DWI,结果回报正常，后来追问家属，患者瞳孔一直就大，原来 是强直瞳孔。wxzzh wrote43：教训：对于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒的可能，老鼠药中毒也很常见。学生,男性,因&频繁四肢抽搐 6 小时&送入院.当时查体未发现阳性体征,体温正常.既往 无类似发作史.CT 扫描未见异常.按&继发性癫痫(原因?)&对症处理,镇静抗癫痫降颅内压,病情 控制.治疗两天后,其父来找医生.告诉我们病人服了鼠药.因学习成绩较差,其父又要求甚严,一 念之差,竟要服毒自杀. 44临床上经常遇到的头晕病人,初诊误诊几率较高,查体问诊一定要仔细,辅助检查该做的一 定要做.老年人脑供血不足常见,但诊断不要太滥. 曾有一 60 岁女性.以&头晕恶心半天&来就诊.查体无异常,既往类似病史,CT 正常,毫不犹豫 诊断为脑供血不足,旁边的主治提醒问一下,房内有无蜂窝煤炉.果然有而且没有烟囱,独居.遂 送高压氧仓治疗. 45：医生在治病的同时要注意保护自己，没治好，最好不要有官司，基本的治疗要及时给 予，吸氧、输液，必要时输血。我的亲身的经历，是我的夜班收了个小孩 6 岁车祸复合伤，有颅骨骨折，颅内无明显 的血肿，双小腿骨折，多处皮裂伤、渗血伴有烦躁多动。由急诊入院，骨科不同意转科，会 诊后 即行输液，做清创术，曾小便一次 300ML 。2 小时后，术中突然患儿呼吸、心跳骤 停，行心肺复苏，结果大家可能猜到了，患儿死了。主任来了说是创伤性休克，没输血，没 输氧，而死的。家属情绪很激动。有官司了。这里我想大家接受我的教训，不要此类事情发 生，我也很心痛 怎么会这样呢，医生在治病的同时要注意保护自己，没治好，最好不要有 官司。46：罕见因皮肤瘙痒、过敏，一次顿服抗过敏药物 100 片，致精神症状，容易诊断为：病 毒性脑炎。老年男性，因“突发行为异常 1 天”入院，入院前一天，患者家属突然发现患者不停扫地， 说有很多蚂蚁（实际上是冬天，没有蚂蚁） ，不伴有发热头痛，没有抽搐，肢体麻木无力。既往没有精神异常史。入院查体：皮肤可见腹壁瘙抓痕，内科情况无异常发现，神经专科， 高级神经功能正常，颈抵抗可疑，布氏征克氏征阴性，别的也没有发现异常。头颅 CT 未见 异常。入院考虑：精神异常待查：病毒性脑膜脑炎？给予抗病毒治疗，入院后不再有幻视等 异常。后行腰椎穿刺，头颅 MRI，均未见异常。15后来仔细追问病史，患者在发病前因皮肤瘙痒考虑过敏，一次顿服抗过敏药物 100 片。遂令其出院。47：患者出现异常表现时不要局限于本科疾病，要考虑到其它疾病！胆囊炎也可急性发作问病史一定要全面细致。老年男性急性硬膜下血肿去骨瓣减压术后恢复很快，病人基本清醒，七天后拆线，体温 升高，恶心呕吐，我当然考虑为颅内感染、脑梗塞、再出血？CT 检查没有明显异常，腰穿 细胞数不高，病人又没有呼吸道感染的症状，更换抗生素效果不理想，直到第 9 天护士告诉 我患者的巩膜黄染，B 超示急性胆囊炎，转普外科手术治愈出院！ 48：所谓“误诊误治” ，以下所说的都是当时没想到，不久就发现问题的，如果真的有问题 的，或许还有许多我不知道的。不过这些问题重温，真的让我汗颜，多数都是粗心大意所 致。多数是在急诊室发生的。要求我们要仔细，再仔细，检查千万不可少，它可以补充我 们未想到的。出现昏迷，神经系统局灶性体征，不一定都是神经系统疾病，有好多疾病都 有神经系统表现，甚至以此起病。1、一天晚上，我科的护士打电话说他的亲人得脑血栓了要住院，已经做了 CT，让我到 急诊室去，我一看，患者神志有点恍惚，行走摇摆，肢体无瘫痪，共济不能配合，CT 未见 出血，我按脑梗塞收入院，路上我问有 DM 吗，同事说似乎有，入病房后，比我年资高的 医生值班，他看 CT 怀疑有出血，正当我两争执不清的时候，血气回来了，是低血糖，让我 两尴尬不已。2、去年半夜会诊，一个老大娘突然出现不说话，内科行 CT 检查，汇报脑梗塞，要求 会诊，我查体，神清，失语，右侧肢体瘫痪，考虑急性脑梗死，患者既往 DM 史多年，我 一边抚摩患者，一边向家属询问病史，我发现患者满身是汗，赶快查血糖，是低血糖，当然 我治疗上两头兼顾，第二天，患者症状完全消失。3、我刚上班时有一个患者，以共济失调待查收入院，患者于病后 24 小时以后行 MRI， 未见异常，后来怀疑小脑炎，要做腰穿，麻醉后，发现针眼有明显出血，连忙找 BRT，发 现 PLT 低，于是放弃腰穿，后来患者血压 110/90mmhg ,家属说从未这样，于是小心补液（为 什么小心，我记不得了）患者便秘，给了一点泻药，于是发现柏油便，后来又发现 BUN， Cr 异常。后来诊断出血热。时间太长了，有点记不清，但印象很深，并为此查过书。4、有一次急诊室会诊，老年男性，晚饭后独自坐在椅子上，漫漫歪倒，不醒人事，整 个过程大约几分钟，行 CT，未见异常，既往无高血压，DM 病史，查体，中度昏迷，呼吸 节律基本正常。双侧瞳孔等大，压眶，未见肢体活动，未见面瘫，腱反射基本正常，病理反 射阴性。我当时就糊涂了，定位在哪里？内科一口咬定是脑血管病。（其实 CVD 也可以这 样） 。我于是要求 ECG，BG，血气，一边继续问病史，血气回来了，PCO2120mmhg ，再 听诊双肺全是哮鸣音，继续问病史，家属说，有时咳嗽几声，肯定未因为肺病住院。如果要说教训， 49：一些苦不堪言的见闻：麻醉后一定要注意血氧、血压的异常，任何有疑问的地方都不 要放过，这是??????血的教训！！ ！！ 地点：手术室；时间：不久前；参加人员：手术人员，麻醉师， 患者是侧脑室内肿瘤，麻醉完后，发现血氧饱和度为 80%-95%，捏气囊后可到 100%，当时 大家没有在意，由于手术主任熟人，依然手术。于开颅后发现患者脑压极高，手术困难，难 以暴露肿瘤，而血的颜色较深，大家依然没有考虑到原因，也许是肿瘤的压迫所致；于是艰 难地进行手术，时间长直至夜班麻醉师接班。问题来啦，接班麻醉师一听呼吸音大叫一声奇怪，一侧没有呼吸音啊，于是大家恍然大悟，原来是这么回事啊 可是病人由于缺氧时间较长，与术后第二天死亡，家属跟主刀医生打闹了几天，有苦难言， 而麻醉科大夫事不关己啊，无所谓啊，没有人来讲这个道理。1650：碰上年轻的脑出血病人手术时要小心一点.想到血管畸形的可能，特别是血肿碎吸前， 否则，术者脸都会吓白的。三年前在还在做实习生的时候同一位主治医生做一台 40 岁女性脑出血的病例人,具体出 血的位置和出血量记不清了,血肿清除的差不多的时候,突然大出血,血一下充满了视野,血刚 吸下去,马上就长了上来,主治医生的脸都白了,(术前还想到了合并血管畸形的可能,说手术时 小心一点)赶快拿银夹,可笑我当时都不知是什么东西,可笑手术包里还还没有,又打开另外一 个才找到,已过了三四分钟了,好不容易把血止住,医生坐在那儿也不动了. 51：头痛DD血性脑脊液DD蛛网膜下腔出血 看了那个 SAH 的病人,我想到自己刚下临床时碰到一个 40 岁的男病人,头痛 2 天入院,以后头 部为甚,在家服去痛片可暂止痛,应用甘露醇头痛亦可缓解.但是药效过后仍头痛,病人不能耐 受,来院就诊.门诊颅脑 CT 未见异常.入院待诊.查体未见明显阳性体征.加之病人有轻微颈椎 病,就先按颈椎病处理,用了点丹参及甘露醇,打了支强痛定.下午病人头痛减轻.可是第二天头 痛依旧,上级医师看过,建议腰穿,腰穿结果是:血性脑脊液. 52书上讲后颅凹的出血,CT 可漏诊,得此教训,再不敢轻视头痛病人,尤其是头痛和既往相比 非常剧烈者. 长期喝酒的患者易引起胰岛素代谢异常致低血糖。工作五年，误诊误治太多，讲个最近的吧。一位老年患者，长期喝酒，量大。一斤白酒 /天。某晚喝酒后第二天神志不清。查体：意识模糊。右侧肢体可疑活动差，脑膜刺激征阴 性，双侧巴氏征阳性。当时考虑有无脑血管病或酒精中毒，查头颅 CT 见脑室旁小腔梗。收 上去交了班。按脑缺血治疗，加用催醒药物。病情继续加重，昏迷加深。值班医生后来查了 个指尖血糖：0.8MMOL/L，大惊，推高糖后很快神志转清。后来请教高手，长期喝酒的患 者易引起胰岛素代谢异常致低血糖。与众分享。53:工作时间长了，误诊误治也多了。现在形势下，没有失误病人还想找事，各位战友多加 小心。以下是印象较深的几例误治，大家引以为戒1、CSDH 细孔钻颅引流，钻错了侧别，幸亏是细孔钻颅，没什么并发症，对病人蒙混过关。2、CSDH 病人年龄较轻，脑快速膨起，引流管插入脑内，致内囊小的血肿，半年才恢复， 虽然没有纠纷，但内心很是惭愧。3、巨大听神经瘤，下台后没有交代，护士将引流袋放入 床下，致幕上出血二次手术。54:脑结核瘤 CT 检查酷似脑转移瘤，颅内非典型占位病变，需与脑结核瘤鉴别，询问病史， 排除肺、骨、泌尿系统结核及结核性脑膜炎感染，作相关结核菌感染检查。典型颅内占位 病变行 x 刀治疗，最好有病理诊断结果。x 刀对脑结核瘤治疗无效。患者，女，57 岁。因右侧肢体活动不灵活，行走不能，言语不清，尿失禁 3 周入院。无 结核病及发热病史。查体：运动性失语，视乳头水肿，右半身痛触觉减退，右侧肢体肌张力 增高， 肌力 II 级， 右膝跟踺反射亢进， 左侧巴彬斯基征(+)。头颅 CT左项叶 1.0 cmx1.5 cm， 1.2 cmx0.8 cm 稍低密度占位病变，轻度钙化周围有明显低密度水肿带。拟诊“脑转移瘤” ， 未找到原发病灶，因患者不愿手术治疗，自行到外地医院行 X 刀治疗，治疗后半年病情无 好转，再次来院就诊。CT 复查，左顶部占位病变融合成混杂密度块影 3 cm×4 cm 大小，分 界不清，周围明显水肿。行左额颞顶部开颅占位病变切除术。术中见病变组织呈黄褐色结节 状，质硬，分界不清，蛛网膜腔有粟粒样灰白色结节及粘连。术后病检，病变组织广泛性朗 罕氏细胞浸润。诊断：脑结核瘤。术后配合抗痨治疗， 8 个月随访生活自理，轻度运动失 语，扶拐行走。55:专科医生，往往漏诊其他科的疾病，而我竟然漏诊了自己的专科体检，真是惭愧啊！ 谈谈我的亲身经历吧 一次我去急诊会诊病人，这个病人是车祸，经过当地医生的急诊，我院急诊科医生的急 诊，我当时看了一下病例，和当地医生和急诊科医生进行了交流，并进行了体检，主要是其17它科的体症，以其避免收入病房后，再次会诊的麻烦，结果在进行了五官科和口腔科的会诊 后，收入了神经外科。病人急检的血常规始终是血红蛋白低，开始考虑是女性，是否本来就 有贫血，或经期，在上级医师查房时，发现原来是有头皮裂伤。此事让我受到了教训啊。56：我有一个病人去得特冤。1.要向病人家属交代病情发展可能出现的症状以求多双眼早发 现;2.今后如遇次等护士对班,看来还得好好交代她一番.这种事出现的机会可能不大,但是要 请大家切记我的教训,以此为&借&,不要再留遗憾在自己心中啊! 那会儿我的晚班,收进一个车祸伤的患者,头部 CT 示右枕部硬膜下血肿,量不大,神志 清,GCS 记分 13 分.当时予以降颅压,止血,抗感染的治疗.12:00 点左右示意护士密切观察,然后 看过病人,发现病人已经入睡,并且呼吸均匀,瞳孔正常,遂就去休息.结果 1:00 点突然被病人家 属叫醒,急查看病人,发现病人出现叹息样呼吸,双侧瞳孔散大,直径约 5mm,立刻嘱护士予以 20%甘露醇 250ml ivgtt,速尿 20mg iv,但无明显改善,后进入抢救阶段!后病人抢救无效死亡.最 后我在与病人家属交谈中发现,病人半小时前即出现鼾声,声音较大,家属当时未重视,以为病 人太累而熟睡中,以至耽误救治,此其一;其二,看护理记录是发现夜班护士的护理记录与晚班 记录一模一样,病情变化而毫无察觉这绝对不可能!最后主任教导我后遇如此病人应更加谨 慎,对病人,对病人家属,对护士都应如此! 57：有时病人故意隐瞒重要病史或诊断，其目的是“考医生” 我也说一例。一个 10 岁小孩，复视伴头昏 2 月，体检左眼球活动不能，右眼活动自如， 其它神经系统体征均阴性。首先考虑 MG，行 neostigmine 试验阴性，胸腺 CT 正常，腰穿 CSF 检查正常，头颅 MRI+MRA 正常，主任查房后考虑脑干炎，脱髓鞘性疾病，给予地米 10mg 静滴。第二天我值夜班，发现其右眼外展也不到边，百思不得其解，请主任再