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时间:2018-04-15 11:24
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医生皮肤经常发生溃烂是怎么回事?
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医生建议:根据你描述的问题,无法判断溃烂的部位和程度,建议你继续沟通说的具体详细一些
追问:四肢皮肤较多,
医生回答:这样建议你去看皮肤科。并化验检查
追问:血糖高,看过,医生认为是结节性痒疹,湿疹,荨麻疹。
医生回答:抱歉,这个我不太擅长。无法提供帮助,麻烦你再咨询一下其他医生,以便精确解答
追问:你你你
医生回答:很抱歉再提问时可以直接配上图片。
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膀胱全切回肠腹壁造漏口的周围皮肤出现溃烂
发病时间:不清楚
有什么更好的办法治疗周围的皮肤 吗
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狗狗经常会出现皮肤溃烂怎么回事?应该怎么办
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皮炎、湿疹。建议你可以用碘伏先把狗狗患处消毒,用肤康灵来治疗,对螨虫、真菌引起的皮肤化脓、发炎感染,说明皮肤抵抗力较差。但螨虫感染相对真菌感染来说会瘙痒更剧烈一些、虱子等体外寄生虫感染也是会引起皮肤病的,真菌感染一般是以皮屑和局部脱毛为主,有些狗狗也有混合感染的情况,一般狗狗的皮肤问题多半都是由真菌、螨虫或者细菌感染引起的。真菌和螨虫感染到一定程度都会引起皮肤的脱毛、皮屑。另外,跳蚤狗狗经常出现皮肤问题、溃烂等问题、溃烂等问题都有治疗作用
采纳率:95%
来自团队:
一般都是严重的皮肤病或者皮肤寄生虫感染等引起的,当然还有其他很多可以导致的原因,建议补充信息量和照片。最好还是去医院检查一下。
少吃点盐。给他用狗狗专用洗澡液洗几次。要没事的话那就好了。还这样的话。你得带他去看医生了
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颈部主要淋巴结,在颏下淋巴结群、颌下淋巴结群和颈淋巴结 群等几组。 1.颏下淋巴结群 在下颌舌骨肌浅面,收集下唇中部和口底部 淋巴液,注入颌下及颈深淋巴结。 2.颌下淋巴结群 约有 3~5 个,位于颌下腺浅部,收集面部、 鼻、上唇、颊、下唇外侧部和舌前部淋巴,注入颈深淋巴结。 3.颈淋巴结群 又分颈浅淋巴结群和颈深淋巴结群两组: ⑴颈浅淋巴结群主要沿颈外静脉和胸锁乳突肌的后缘及其浅面 排列,收集来自耳下部及腮腺部淋巴,注入颈深淋巴结。⑵颈深淋巴结群在颈内静脉周围,是头、颈部淋巴管汇合处, 其最高者位于咽旁。在口腔器官(如舌后和鼻咽部)发生癌肿或炎 症时,颈总动脉分叉平面(即颈内静脉和面总静脉所形成的分叉 处)的淋巴结最早被侵犯;胃和食管下段癌肿,则常转移至左颈内 静脉、锁骨下静脉角邻近的淋巴结。颈深淋巴结最后流入颈淋巴 干,左侧极大多数直接流入胸导管,而右侧与锁骨下及支气管纵隔 淋巴干汇合成右淋巴导管,或直接流入右侧颈内静脉。 [适应证] 1.性质不明的淋巴结肿大,或可疑的淋巴结转移癌,需作病理 组织学检查以明确诊断者。 2.孤立的淋巴结结核,病情稳定,无其他活动性结核病灶,长 期抗结核治疗无效,与周围无粘连,无急性感染与破溃者。 [术前准备] 1.采取淋巴结作病理检查者,应详细全面体格检查及必要的特 殊检查;疑为转移癌者,应寻找原发病灶。预先作好切口标记。 2.对淋巴结结核,术前应先用抗结核药物 1 周。 [麻醉] 局麻。 [手术步骤] 以前斜角肌旁淋巴结切除术为例。 1.体位 仰卧位。上半身稍高,背部垫枕,颈部过伸,头上仰 并转向健侧。 2.切口 根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神 经、大血管走行相一致,以减少损伤及瘢痕挛缩。 前斜角肌旁淋巴结切除时,采用锁骨上切口。在锁骨上一横 指,以胸锁乳突肌外缘为中点,作一长 3~4cm 的横切口。 3.切除淋巴结 切断颈阔肌,向中线拉开(或部分切断)胸锁 乳突肌,辨认肩胛舌骨肌。于锁骨上三角内将颈横动、静脉分支结 扎,钝性分离位于斜角肌及臂丛神经前面的淋巴结,结扎、切断出 入淋巴结的小血管后,将淋巴结切除。[术中注意事项] 1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织,术中应作细致 的钝性分离,以免损伤。 2.锁骨上淋巴结切除时,应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静 脉;还要避免损伤胸导管或右淋巴导管,以免形成乳糜瘘。 3.淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团,周围多有粘 连。若与重要组织粘连,分离困难时,可将粘连部包膜保留,尽量 切除腺体。对有窦道形成者,则应梭形切开皮肤,然后将淋巴结及 其窦道全部切除。不能切除者,应尽量刮净病灶,把伤口开放,换 药处理。 [术后处理] 1.注意防止出血、感染。 2.淋巴结结核切除术后,应继续用抗结核药物治疗。 3.病理检查确诊后,应根据病情及时作进一步治疗(如根治性 手术等)。 毛细血管瘤和海绵状血管瘤切除术 [适应证] 1.血管瘤发生在易引起出血、感染(如唇部海绵状血管瘤)或 有碍功能的部位者。 2.血管瘤生长迅速,且因条件限制,不能冷冻或用硬化剂注射 等治疗者。 [术前准备] 1.要周密考虑、充分估计血管瘤的范围大小及与邻近重要组织 器官的关系,制定好相应的治疗方案。 2.对较大的海绵状血管瘤,可酌情先行硬化剂注射,使其体积 缩小硬化后,再作切除手术。 3.血管瘤切除后,估计创缘不能直接缝合,需要植皮或作邻位 皮瓣修复者,术前应供好供皮区皮肤准备。 4.较大、较深的血管瘤,术前应备血。[麻醉] 1.局麻、神经阻滞麻醉或全麻。 2.小儿可在基础麻醉下辅加上述麻醉。 [手术步骤] 切口应稍大些,也可作梭形切口,以便充分显露血管瘤周围组 织。从血管瘤周围正常组织内进行钝性和锐性分离。逐一分离、结 扎、切断穿透筋膜层的分支和进入瘤体的主要血管,仔细将肿瘤彻 底切除。注意勿损伤瘤体,以免引起出血,增加手术困难。逐层缝 合切口。皮肤有缺损者应同时植皮或作皮瓣修复。伤口加压包扎, 肢体适当固定。 [术中注意事项] 1.血管瘤切除务必彻底,才能预防复发。术中应随时估计病变 情况,如发现血管瘤范围广泛或已穿入深层组织和体腔,与原定治 疗方案出入较大,应即停止,准备条件后再作手术,或改作其他疗 法。否则,既不能彻底切除,又有发生大出血的危险。 2.海绵状血管瘤的管壁很薄,易被分破引起出血。预防的主要 方法是,皮肤切开不要过深,免伤瘤体;要在瘤体周围正常组织中 分离,容易识别和结扎进入瘤体的血管。一旦分破引起出血时,用 细针线缝扎即可止血;如用止血钳钳夹,反会引起更多的出血。 [术后处理] 预防感染和注意局部出血。 皮脂腺囊肿切除术 皮脂腺囊肿无感染时,应手术切除。 [术前准备] 局部皮肤剃去毛发,清洗干净。 [麻醉] 局麻。 [手术步骤]以囊肿为中心作梭形切口,将皮瓣连同囊肿一并切除;如囊肿 较小,可作一直切口。切开皮下组织后,用组织钳翻起一端皮瓣, 轻轻提起肿物,再用组织剪(或止血钳)沿囊肿边缘分离,使之完 全游离;囊肿底部的纤维条索,用止血钳钳夹、剪断后结扎,即可 完整切除囊肿。伤口冲洗、止血后,分层缝合切口,稍微加压包 扎。 [术中注意事项] 1.在分离囊肿时,应紧靠包膜外面,环绕其周围进行;若仅在 一处分离,容易穿破囊壁。 2.如不慎穿破囊壁,应擦去流出的内容物,用止血钳夹住破 口,再行分离。如囊肿分破后无法钳夹,可在排出囊肿内容物后, 再将囊壁完全切除,以防复发。 3.如囊肿壁与周围组织粘连很紧,难以切除,可刮出囊肿内容 物,然后用纯石炭酸或 5%碘酊涂擦囊壁内侧面,将其上皮破坏,使 以后肉芽组织生长,减少再发机会。 4.如囊肿已化脓,切开引流后也可用同法处理。 [术后处理] 术后 6~7 日拆线。 脂肪瘤切除术 [适应证] 表浅脂肪瘤影响功能、劳动和美观者,可考虑手术。 [术前准备] 清洗局部皮肤。 [麻醉] 局麻。 [手术步骤] 沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤。用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿 瘤,钳夹及结扎所有见到的血管。脂肪瘤多呈多叶状,形态不规则,应注意完整地分离出 具有包膜的脂肪瘤组织。用组织钳提起瘤 体分离基底,切除肿瘤。止血后,分层缝合切口。 [术后处理] 切口敷料要妥善包扎。术后 6~7 日拆线 腹壁切口疝修复术 腹壁切口疝的发生,常受以下因素的影响:切口有无感染,切 口有无张力,切口位置,缝线类型,缝合技巧等。这些因素大部分 可设法避免和纠正,以预防切口疝的发生。 发生切口疝后,如无特殊禁忌情况,原则上宜及早手术修复。 因时间愈长,疝囊增大,腹壁周围肌肉愈弱,手术成功机会也就相 应减少。另一方面,切口疝多为切口感染的后遗症,切口愈合后短 期内瘢痕尚有充血水肿,甚至尚有隐匿的感染存在,过早进行修复 手术也不易成功。所以,一般以切口愈合后半年再行修复为妥。如 病人有严重心血管系统等疾病不宜手术时,则可使用疝带治疗。 [术前准备、麻醉] 除与其他疝修复术相似处,还应注意术前加强腹股锻炼,消除 增加腹内压力的因素等。 [手术步骤] 手术切口需根据切口疝的位置、大小而定。因需将原切口瘢痕 一并切除,故常采用梭形切口。现以上腹部经腹直肌切口疝为例: 对有皮肤覆盖的切口疝,可在切开皮肤瘢痕后锐性分离。对仅 有瘢痕覆盖的切口疝,则可在皮肤和瘢痕结缔组织交界处切开,显 露出切口疝外层覆盖的纤维结缔组织,即所谓假性疝囊,将假性疝 囊四周的结缔组织充分分离,使之与邻近的腹壁皮肤和皮下组织分 开。一般两侧需超出 2~3cm,以减少缝合时的张力。用止血钳提起 两侧腹直肌前鞘的筋膜组织,向外拉开,沿假性疝囊基部边缘切开 腹直肌前鞘。再次腹直肌向前侧拉开,继续向深部锐性分离假性疝 囊、直至显露疝囊颈和两侧的腹直肌后鞘和腹膜。 先在疝内容物与疝囊无粘连处切开疝囊,再沿假性疝囊颈部与 正常腹膜组织交界处环形剪开。切开时要注意避免损伤内容,大网 膜粘连可以结扎、切断。完全切除假性疝囊,将疝内容物送回腹 腔。检查下面的腹内脏器无粘连和损伤后,用 7-0 号丝线间断褥式缝合腹直肌后鞘和腹膜。用 4-0 或 7-0 号丝线间断缝合腹直肌(间 距 1~1.5cm 即可)。再用 7-0 号丝线重叠缝合(间断褥式缝合和间 断缝合)腹直肌前鞘。最后缝合皮下组织和皮肤。 [术中注意事项] 1.术中应尽量减少损伤组织,彻底止血,减少切口张力,保证 切口愈合,以免术后复发。 2.疝囊外组织很薄,切开皮肤时要注意避免损伤疝内容物。 3.如果遇到巨大的切口疝,腹膜和腹直肌后鞘由于瘢痕收缩, 缺损较大,往往修复缝合有张力。这时,应在开始分离过程中保留 切口两缘腹直肌前、后鞘间瘢痕组织的连续性,待修复缝合时,把 两侧前鞘做翻转鞘膜瓣以修复后鞘缺损。 [术后处理] 切口疝修复术后,特别要注意防治各种增高腹内压力的因素, 必要时胃肠减压 2~3 日。切口拆线时间应适当延长 腹股沟直疝修复术 腹股沟直疝常发生在老年人,多为腹壁的薄弱所造成,与由先 天性缺损所致的腹股沟斜疝不同,故在修复时,应注意加强局部腹 壁。 [手术步骤] 1.显露直疝外突部 皮肤切口应比斜疝修复术稍偏内侧。切开 腹外斜肌腱膜,向上拉开联合肌腱,向下拉开精索,即可显露出直 疝的外突部和附近组织结构。 2.环形切开疝基底部腹横筋膜 分离并拉开精索后,先向内上 方提起直疝突出部分,在其下缘用刀环形切开疝基底部的腹横筋 膜。再向外下方拉开直疝,同样切开疝基底部内上缘的腹横筋膜, 直疝是从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角向外突出的,故切开基底部 外侧时,要避免损伤腹壁下动脉。待整个基底部环形切开后,用止 血钳向上提起切开的腹横筋膜远端缘,这部分腹横筋膜即被外翻呈 杯状,并将其剥离。 3.分离疝囊 分离腹膜外脂肪,显出直疝疝囊。用止血钳夹住 疝囊顶部提起,沿疝囊壁将疝囊与膀胱作锐性分离,最后将疝囊完全分出。这样,既可估计其范围大小,又可稳妥地切开疝囊进行处 理。 4.切开疝囊 无论是进行斜疝修复或是直疝修复,都必须切开 疝囊。如果轻度提起疝囊不予切开,仅在疝囊颈部简单结扎,既不 能达到高位结扎的目的,又可能误伤内脏。切开并提起疝囊,仔细 检查疝囊与周围组织的关系;特别要注意腹壁下动脉在直疝疝囊颈 的外侧,而髂内动脉分出的闭合的脐支则常在直疝疝囊颈的内侧。 5.切除疝囊、缝合囊颈 将疝内容物放回腹腔,清理疝囊后, 在靠近疝囊颈部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊颈一般较宽,不易行内 荷包缝合或单纯缝扎,故常行间断缝合关闭。缝合宜使用 4-0 号丝 线,第 1 层是间断褥式缝合,第 2 层是间断 8 形缝合。 直径小于 3cm,基底宽的直疝囊,可以不切开腹横筋膜和疝 囊,只在隆起处的腹横筋膜上缝合一排内翻缝合,使隆起的部分折 叠内翻后,再按 Halsted 法修复加强腹股沟管后壁。 6.修复腹股沟管 缝合腹股沟后壁时,先用 4-0 号丝线间断缝 合腹横筋膜。然后将联合肌腱与腹股沟韧带缝合。重叠缝合腹外斜 肌腱膜,将精索置于腹外斜肌腱膜的外面,最后缝合皮下组织和皮 肤。 [术中注意事项、术后处理] 同一般腹股沟斜疝修复术 腹腔脓肿切开引流术 腹腔脓肿主要系指两侧髂窝、肠间及肠管与腹壁间的脓肿。 [适应证] 腹腔内脓肿经全身抗感染治疗不见好转,局部炎症范围有扩大 趋势者,应作切开引流。 [麻醉] 参阅膈下脓肿切开引流术。 [手术步骤] 1.体位 仰卧位。2.切口 取脓肿所在部位局部炎症反应最为明显处,或炎性包 块处选择腹部切口。切开皮肤、皮下组织、分开肌层。这种病人的 肠管可能与腹膜粘连,因此在切开腹膜时应特别注意,以免损伤肠 管形成肠瘘。 3.引流 切开腹膜,找到炎性包块,先用纱布垫在其周围填 塞,隔离保护。然后,用手指钝性分离进入脓腔,并分开纤维隔。 切忌用刀、剪等锐器分离脓腔壁,以免损伤附近的肠管。吸尽脓液 后,脓腔内放置 1~2 条香烟引流。切口较大者,可作部分缝合。香 烟引流的周围置油纱布引流。 [术后处理] 参阅膈下脓肿切开引流术。 膈下脓肿切开引流术 [膈下间隙的应用解剖] 膈下间隙为横膈膜以下,横结肠及其系膜以上和两侧壁层腹膜 之间的间隙。膈下间隙被肝脏分为肝上及肝下间隙;又进一步被镰 状韧带、冠状韧带、三角韧带等分隔为右肝上前、右肝上后、右肝 下间隙(又称 Morison 囊)及左肝上、左肝下前、左肝下后等间 隙;位于冠状韧带两层之间为腹膜外间隙,在右肝后裸区与膈之 间。因此,隔下间隙共有 7 个,6 个在腹膜内,1 个在腹膜外;4 个 在肝上,3 个在肝下。 膈下间隙感染后发生脓肿,称为膈下脓肿。脓肿多见于右肝上 后间隙及右肝上前间隙,但其他区也可发生。各个间隙的手术途径 不完全相同,但手术应遵循的共同原则是尽量避免污染浆膜腔。通 常采用的途径有:胸膜外腹膜外途径(后侧腹膜外、前侧腹膜外途 径),经胸腔途径和经腹腔途径。股疝修复术 股疝占整个腹外疝的 5%,好发于中年以上的女性。股疝发生嵌 顿的机会较多,所以宜及早手术修复。股疝的诊断常较困难,甚至 发生误诊。如术前未能检查出来而按肠梗阻进行剖腹探查术,会造 成术中困难。故凡遇成年肠梗阻病人,特别是女性病人,应在术前 常规检查股部,以免遗漏。施行股疝修复术的原则与腹股沟斜疝修复术基本相同,主要是高位结扎疝囊,修复闭合股管。术中应避免 损伤邻近组织特别是膀胱、小肠和闭孔动脉等。 [手术方法的选择] 股疝修复术的手术途径有经股部和经腹股沟两种,二者各有优 缺点。 经股部手术可直接进入疝囊,术中操作简便,但显露较差,特 别当疝囊较大时不易高位结扎,股疝嵌顿时不易解除嵌顿,发生肠 坏死时也不易行肠切除术。 经腹股沟手术虽然显露途径比较间接,但显露较好,并可向下 延长作纵行切口,以利显露疝囊,对较大的疝囊或嵌顿性股疝较易 处理,必要时还可改行下腹纵行切口。 经股部股疝修复术 [术前准备] 同一般腹股沟斜疝修复术。 [麻醉] 局麻、腰麻或硬膜外麻醉。 [手术步骤] 1.切口 在腹股沟韧带下方 2~3cm 处,以股管位置为中点,作 也韧带平行的斜切口,长约 6cm。如属嵌顿性疝,宜在股管部位作 纵行切口,并根据术中情况向上延长,扩大显露范围。 2.显露疝囊 切开皮肤和皮下组织后,在腹股沟韧带下方的卵 圆窝处分开覆于疝囊表面的脂肪结缔组织(包括筛筋膜、股中隔和 腹膜外脂肪组织等),显露疝囊。用两把小弯止血钳夹起疝囊后将 囊壁切开。用止血钳夹住疝囊壁的切缘,将囊壁切口张开、提起, 即可见疝囊内的腹内脏器(小肠或大网膜等)。在疝囊颈外下方可 见大隐静脉,应注意避免损伤。 3.高位结扎疝囊 将疝内容物送回腹腔,用 4 号丝线高位缝扎 疝囊颈,然后剪去多余的疝囊。 4.修复股管 修复股管的方法有两种:一是将腹股沟韧带缝于 耻骨肌筋膜上,一是将腹股沟韧带缝于耻骨韧带上。用 4 号丝线间断缝合 3~4 针,等全部缝好后,再一一结扎。缝合时要避开大隐静 脉和股静脉,以免损伤。同时,注意缝线不要缝得太近血管,以免 压迫大隐静脉进入股静脉处。 5.缝合 皮肤。 仔细止血后,缝合股管下口周围的筋膜、皮下组织和[术中注意事项] 1.因为股疝自腹腔外突时压迫筛筋膜,使疝囊外各层组织发生 变异,当手术显露疝囊(特别是经股部途径)时,易将疝囊内肠袢 壁误认为疝囊壁而切开。所以,术中辨认疝囊遇到困难时,可改用 经腹股沟手术途径,先切开腹腔,再辨认疝囊壁。 2.闭孔动脉的起源常有异常变化,当手术需要切开陷窝韧带以 松解股环时,应另作腹股沟部斜切口显露韧带。异常血管应先行结 扎后再切开陷窝韧带。 3.股疝疝囊内缘常与膀胱靠近,特别是术前未排空膀胱者,分 离疝囊时应避免损伤膀胱。 4.股疝疝囊附近还有髂外与股动、静脉、腹壁下动脉、大隐静 脉等,应注意避免损伤。 5.股疝修复是否成功,很大程度上取决于疝囊颈是否得到高位 结扎。用经股部途径修复时,必须特别仔细将疝囊分离到颈部以上 结扎、切断。遇有大的复发性股疝,最好采用经腹股沟途径修复, 或采用经腹股沟与股部联合纵行切口的途径修复,较为方便可靠。 [术后处理] 后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术 [适应证] 右肝上后间隙脓肿、右肝下间隙脓肿以及腹膜外间隙脓肿均可 采用右后侧腹膜外切开引流术。对于左肝下后间隙脓肿,可采用左 后侧腹膜外脓肿切开引流术。 [麻醉] 局麻或全麻。 [手术步骤]1.体位 左侧卧位,健侧在下,稍向前斜 15°左右。用沙袋垫 起腰部,在第 1 腰椎棘突处作一标志。 2.切开 从胸 12 腰 1 椎棘突平面之间向腋后线作一斜行或弧行 切口。切开皮肤、皮下组织、拉开背阔肌和下后锯肌(必要时可以 切断),显露并在骨膜下切除部分第 12 肋骨。在剥离骨膜时,注意 肋骨上缘和内面,以免损伤胸膜。切除肋骨后,在平第 1 腰椎棘突 平面切开第 12 肋骨内面骨膜,缝扎肋间血管,显露深层的膈肌,将 膈肌在脊柱的附着部切开,即为肾周围脂肪囊的上区。将肾周围脂 肪作钝性分离,即见肾包膜的后壁。 3.引流 用手指探查脓肿部位,如为肝上间隙,脓肿偏上,可 用手指将腹膜从膈面剥下,向上分离;如为肝下肾前,可在肾上极 之前向下分离。然后,再试验穿刺,如抽得脓液,即可沿穿刺针切 开。切开后用止血钳分离脓腔,再以示指伸入脓腔分开纤维隔,以 利充分引流。脓腔内放入 2~3 条香烟引流,如脓腔较大,则可用软 胶管引流。 [术中注意事项] 术中如果发现胸膜破裂,有空气进入胸腔,可先用纱布压住, 然后缝合裂口。如无呼吸困难或气胸不严重,可不予处理,术后胸 腔内气体会被吸收;如果呼吸有困难,则应予处理。 [术后处理] 1.气胸的处理 如胸膜损伤,术后有气胸,气体较多,又有呼 吸困难者,应抽出气体。 2.余同前侧腹膜外引流术滑疝修复术 腹股沟斜疝的部分疝囊壁由腹腔内脏本身构成时,即为滑疝。 其发生率虽低,但如果处理不当,常损伤内脏或造成复发。手术 时,除了要完成一般腹股沟斜疝修复术的手术步骤外,还需将脱出 的内脏送回腹腔。对腹股沟滑疝常用的修复方法有腹腔外和经腹腔 两种。腹腔外滑疝修复术(Bevan) 此法适用于一般滑疝,脱出肠袢长 5cm 以上,但不超过 10cm 者。对有较长肠袢脱出超过 10cm 以上的滑疝,用此法修复会引起肠 折曲而致梗阻或影响血运,应采用经腹腔法修复。 [手术步骤] 1.显露、切开疝囊 皮肤切口与“一般腹股沟斜疝修复术”相 同。因脱出的脏器形成疝囊后壁,故疝囊的前侧即是脏器的腹膜反 折。纵行切开疝囊前壁后,如见到疝内容物和由结肠(或其他内 脏)构成的疝囊后壁,即可诊断为滑疝。 2.剪开结肠两边的腹膜 将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝 囊壁,把疝内容物经疝囊颈部送回腹腔,看清构成疝囊后壁的结 肠。然后,用几把止血钳夹住并提起结肠旁边的腹膜,在离结肠边 缘 2cm 处剪开结肠两边及顶端的腹膜,直至疝囊颈部。提起脱出的 结肠,在结肠后面轻轻分离至内环以上。 3.重建结肠系膜 撤除止血钳,用手提结肠,在结肠后面把两 侧的腹膜切开缘拉拢缝合,形成一片新的结肠系膜,再缝合剩余的 疝囊切开缘。 4.高位缝扎疝囊颈 将结肠送回腹腔。在疝囊颈部高位结扎, 切除多余的疝囊,或在上半段疝囊作 3 道荷包缝合,然后自内而外 顺次结扎,将疝囊向内翻入。 5.修复腹股沟管 用 4 号丝线间断缝合腹横筋膜缺损,按“精 索皮下移位腹股沟斜疝修复术”修复腹股沟管,最后缝合皮下组织 及皮肤。 经腹腔滑疝修复术(LaRoque-Moschcowitz) 此法适用于滑脱肠管超过 10cm 以上的巨大滑疝。多用于左侧。 [手术步骤] 1.显露并切开疝囊 按“一般腹股沟斜疝修复术”的切口及显 露。分离、拉开精索后,将疝囊前壁切开线沿距肠壁 1.5cm 处延长 至疝囊颈部,仔细分离脱出的结肠周围,但切勿损伤其血管。2.另作腹膜切口 再将腹外斜肌腱膜尽量向上拉开,充分显露 出腹内斜肌。然后在髂腹下神经走向上方逐层切开腹内斜肌、腹横 肌和腹膜。 3.自腹膜切口提出疝内容物 切开腹膜后,术者一手示指自下 方上推疝囊,另一手拇、示指在上方拉出滑疝内容物。双手配合操 作,将滑出的内容物(部分乙状结肠)送回腹腔,并自上方切口提 出。 4.重建乙状结肠系膜 当滑疝被完全送回腹腔,又提出腹腔 时,即可看到原来在中所示疝囊前壁切开时的两端方向已完全上下 颠倒过来。切除乙状结肠系膜的多余部分,将两侧残留的游离缘用 细丝线间断缝合。 5.还纳疝内容物 要与壁层腹膜固定。 将乙状结肠送回腹腔。一般情况下,并不需6.缝合腹膜、修复腹股沟管 用中号丝线分层缝合腹膜、腹横 肌和腹内斜肌,完全闭合髂腹下神经上方的切开部分。然后修复内 环口的腹横筋膜,并按精索皮下移位腹股沟斜疝修复术修复腹股沟 管,缝合皮下组织及皮肤。 腹腔外滑疝修复术(Zimmerman) 随着腹股沟疝修补术的进步,利用腹横筋膜和修复内环口的重 要性日益受到重视。而高位结扎疝囊原则已不被过分强调。这一新 观点已被许多学者迅速应用于滑疝的修复。Zimmerman 等 1967 年提 出了一种简单技术修复滑疝。比 LaRoque 和 Bevan 两种方法大为简 化,收到相当满意的效果。 [手术步骤] 1.切口、显露内环 同一般腹股沟斜疝修复术。显露疝囊后与 精索剥离达内环口水平。在前侧切开疝囊,切除多余的疝囊,不必 剥离与肠管紧密粘连的疝囊后壁和进行腹膜化。 2.缝合疝囊 用 7-0 号丝线仅作一单纯的外荷包缝合,然后缩 紧外荷包缝合打结。助手扶持疝囊残端,术者用剥离子仔细把精索 从疝囊后壁钝性剥开,达内环口以上。3.修复内环口 把疝囊残端返纳进内环口的腹膜外间隙。按常 规用 7-0 号丝线间断修复内环口及腹横筋膜裂隙。其余可按 Bassini 法修复。 [术中注意事项] 1.滑疝的疝囊可大可小,也可没有,因此在未找到疝囊前切口 不可开大,以免伤及内脏。对辨认确有困难者,应按经腹腔滑疝修 复术切开上方腹膜,待伸入手指检查即可确定。 2.分离结肠时,除应避免分破肠壁外,还应注意在疝囊后面有 脱出结肠的供应血管,慎勿损伤。在切除或高位缝扎疝囊颈时,尤 应注意。 3.滑疝术后容易复发,除了因术中未能确认,未做恰当处理 外,还可由于内环处的腹横筋膜缺损未得妥善修复,未将结肠分离 至内口以上就作缝扎,以及残留腹膜突起等原因。 4.脱出的阑尾一般不宜切除,以免增加感染机会。 5.脱出的乙状结肠的脂肪垂不宜切除,以免误切潜在的憩室, 造成感染或肠瘘。 6.疝囊内侧缘分离或切开前应试行穿刺,避免误伤膀胱,一旦 膀胱被误切开,应立即缝合,并放留置导尿管,引流至拆线后拔 除。 [术后处理] 同一般腹股沟斜疝修复术。 绞窄性腹股沟斜疝修复术 腹股沟斜疝发生绞窄后,除了局部肠管坏死外,更严重的是引 起肠梗阻和全身水电解质的平衡失调,必须紧急手术治疗。 手术前要施行胃肠减压,迅速补充水分和电解质,必要时输 血。麻醉时必须提防反射性呕吐造成致命性窒息。 [手术步骤] 1.显露、切开疝囊 手术切口可按一般腹股沟斜疝修复术切口 向下延长 2~3cm,以便于显露。切开时不要切得过深,因疝囊外各 层因疝内容物肿胀压迫而变薄,容易切入疝囊,误伤疝内容物。2.松解内环狭窄 切开疝囊后,尽快松解内环的狭窄,以解除 肠袢的绞窄。此时,可在疝囊颈前外侧的狭窄内环和疝内容物之间 小心置入有槽探针或止血钳,然后沿槽或在略张开的钳翼间切开内 环,以免损伤疝内容物和附近脏器。在此同时,需注意勿使坏死的 肠段滑入腹腔。 3.处理绞窄肠袢 绞窄解除后,应将整个疝囊内的绞窄坏死肠 段连同近、远端部分正常肠袢提出切口,严格保护切口免受污染, 再行检查和处理绞窄肠袢。肠袢的活力可依据色泽、温度、弹性、 蠕动、肠系膜血管搏动和疝囊内液体颜色、气味等情况来判断,绞 窄解除,经温盐水纱布垫热敷或暂时放回腹腔内 5~10 分钟后,存 活的肠管颜色应转为红润、肠壁有弹性和硬度,肠管浆膜恢复光泽 和滑润,刺激肠管能产生肠蠕动,肠系膜血管恢复搏动。 如经上述处理仍有怀疑时,对老年病人宁可切除该肠袢为妥; 而对婴儿或儿童应取谨慎态度,可先放回腹腔,术后严密观察。 4.修复腹股沟管 将肠管处理完毕后,即可按“腹股沟斜疝修 复术”进行修复、缝合。 [术中注意事项] 1.切开皮肤时,可在肿块外的切口上端先显露腹外斜肌腱膜, 然后在腱膜外上方向下分离、切开,以免损伤疝内容物。 2.切开狭窄的内环时,应在内环上缘靠外侧由内向外切开,以 免损伤内环内侧的腹壁下血管。 3.肠袢的活力有疑问时,切不可侥幸放回腹腔,尤其是老年 人。如病人情况允许,应作肠切除吻合术。 [术后处理] 1.术后继续胃肠减压;小儿应按时扩肛直至肠蠕动恢复。根据 病情补液、输血。 2.腹胀严重时可用理气通肠药物及针灸治疗(见“腹壁切口裂 开缝合术”的术后处理一节)。 3.术后注意观察。如腹部有肠梗阻和腹膜炎症状,以及对肠袢 活力有怀疑而又已放回腹腔者,尤应严密观察,必要时重新剖腹探 查。4.应用抗生素,预防切口感染。 经腹股沟股疝修复术 [术前准备] 同一般腹股沟斜疝修复术。 [麻醉] 同经股部股疝修复术。 [手术步骤] 1.切口 与腹股沟斜疝修复术的切口相同。2.显露疝囊 先在腹股沟管上段将腹外斜肌腱膜近端切一小 口,再向下剪开,至子宫圆韧带导出外环处时,用镊子保护后剪断 外环,注意勿损伤髂腹股沟神经,再向深部分离出子宫圆韧带,用 纱布条套过并将它拉向外下方,即可显露并切开腹横筋膜。分开腹 膜外脂肪,在股管处可见到股疝的腹膜外突部分(疝囊)。用两把 小弯止血钳夹起腹膜后将其切开,从腹膜切口将疝内容物轻轻拉回 腹腔并检查。如疝内容物被嵌顿不易拉出时,必须切开陷窝韧带以 扩大股环。切开时,先将钳夹腹膜的止血钳拉向外侧,用左手示指 插在股疝疝囊颈部的腹膜和隐窝韧带之间;如有异常起源的闭孔动 脉应先结扎,再切开陷窝韧带。经此处理,拉出肠管仍有困难时, 应部分切开或 Z 形切开股环前壁的腹股沟韧带,进一步松解股环。 检查肠管,如未坏死,即可将其放回腹腔,处理疝囊;如已坏死, 则应自腹股沟韧带上方提出坏死肠袢,施行肠切除吻合术。操作时 要仔细,避免术野污染。 3.高位切除疝囊 从腹股沟韧带浅面经皮下潜行分离疝囊后, 将腹膜切口张开,用大止血钳向下探入股疝疝囊,找出疝囊下端。 在囊外分开疝囊周围粘连,用左手示指将疝囊下端上推。再用止血 钳夹住疝囊底部,边拉出边分离,将整个疝囊自腹膜切口提出,使 疝囊向外翻转。沿疝囊颈最高处切除疝囊,用 4-0 号丝线间断褥式 缝合疝囊颈部的腹膜,在高位切除疝囊的操作中,要注意避免损伤 术野外侧的髂外血管。 4.修复股管 自髂外静脉内侧 0.5cm 至耻骨嵴处,将耻骨韧带 和腹股沟韧带用 4 号丝线间断缝合,最内侧 1 针可将陷窝韧带缝 上。缝合时需用左手示指保护髂外静脉,以免损伤。第 1 针缝线不要太近静脉,以免引起大隐静脉和股静脉回流障碍。然后,缝合切 开的腹横筋膜。 5.缝合 仔细止血后,将子宫圆韧带放回原处,逐层缝合腹外 斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。 [术中注意事项、术后处理]经腹切开引流术 [适应证] 脓肿比较表浅,在耻骨上可以触到或直肠指诊不易扪清脓肿位 置,或需要进行探查时,要考虑经此途径引流。 [麻醉] 局麻或腰麻。 [手术步骤] 平卧位,在耻骨上作正中纵切口,长约 5cm~7cm。切开腹壁 后,应先找到膀胱或子宫,将其向前下方推开,以纱布保护好盆 腔。探查时沿直肠的前壁向下顺行至直肠膀胱(或子宫)凹,以血 管钳分开脓腔壁,即有脓液流出,吸净脓液,放置 1~2 根香烟引流 或软胶管至脓腔底部,由切口处引流。 [术中注意事项] 1.术前排尿,使膀胱空虚,必要时可导尿。 2.开腹后,如见有小肠与脓肿壁粘连,应仔细分离,以免损伤 肠壁。 3.脓肿切开后,应以手指探入脓腔,轻轻分离纤维粘连,吸净 脓液,不必冲洗脓腔,以免污染腹腔。 [术后处理] 术后注意引流通畅,一般需引流 5~7 日,过早拔除引流条,有 发生残余脓肿的可能。 经阴道盆腔脓肿切开引流术[适应证] 适用于已婚妇女直肠触诊包块不显著而后穹窿突出明显者。 [术前准备] 同经直肠盆腔脓肿切开引流术。 [麻醉] 局麻。 [手术步骤] 1.体位 截石位。2.消毒、留置导尿 充分冲洗阴道,用 1∶1000 新洁尔灭消毒 会阴,放置导尿管。以阴道扩张器扩开阴道,用 1∶1000 新洁尔灭 消毒阴道;然后用子宫颈钳向上提起宫颈后唇,进行穿刺。 3.穿刺 在后穹窿用长针头试验穿刺。抽得脓液后保留针头, 将有槽探针沿穿刺针插入脓腔。 4.切开 拔出针头,用尖刃刀沿探针槽切开脓腔。用血管钳或 手指探入切口内扩大伤口,分开纤维隔,放出脓液。 5.放置引流 按脓腔大小,放入 1~2 条香烟引流,自阴道引 出。 [术中注意事项] 1.产后、孕期、经期妇女,应避免经此途径引流。 2.术前排空膀胱、通便。 3.其余参考经直肠切开引流术。 [术后处理] 同经直肠盆腔脓肿切开引流术。 径直肠盆腔脓肿切开引流术 [术前准备] 1.术前 1~2 日改进低渣饮食。2.手术前夜灌肠通便,手术当日早晨清洁灌肠。 3.术前排尿。 [麻醉] 1.肛门周围局麻。 2.鞍麻或全麻。 [手术步骤] 1.体位 截石位,臀部尽量靠近或略超出手术台的边缘。2.留导尿管 会阴部及直肠粘膜 1∶1000 新洁尔灭液消毒后, 放置置导尿管,排空膀胱。 3.扩肛 复查和确定直肠前脓肿的部位和范围,然后用手指扩 张肛门,使括约肌松驰。 4.脓肿穿刺 放入肛门镜,显露脓肿在直肠前壁上的隆起部 位,用长穿刺针在隆起部试验穿刺。当抽得脓液后,将穿刺针头留 于脓腔内作引导,用有槽探针顺穿刺针插入脓腔,然后拔出针头。 5.切开 用尖刃刀沿有槽探针切开直肠前壁,排出脓液。再用 弯止血钳扩大切口,伸入手指分开脓腔内的纤维隔,并嘱病人增加 腹压或压下腹部,以便排尽脓液。 6.置入引流 排尽脓液后,于脓腔内放入香烟引流。 [术中注意事项] 1.切开脓肿前必须先试验穿刺,抽出的液体须与小肠液区别。 脓液一般均匀,黄色,有臭味,镜检见脓细胞;小肠液一般不均 匀,有块状物,稍有臭味,颜色不一,有部分清冻样物,镜检无脓 细胞或可见蛔虫卵。 2.脓肿与直肠前壁之间有肠管存在,试验穿刺抽得物为肠内容 物时,不可采用本法引流。应改用经腹腔脓肿切开引流术。 3.经直肠切开时,切开方向应尽量向上前方,不可完全向前。 要避免在直肠壁上作横切口。引流的位置要低,切口应够大,以使 引流通畅。4.探入脓腔时应轻柔,以免损伤周围脏器。血管钳插入方向应 基本上与直肠壁相平行,探入不宜过深,以免脓腔壁向腹内破裂而 引起感染扩散。 5.脓液常规送细菌培养及药物敏感度试验。 6.男性病人经直肠行盆腔脓肿切开,手术扩大引流后,应从导 尿管向膀胱内注入 200~300ml 生理盐水。若有注入液自引流口流 出,说明有膀胱损伤,应在放置引流后进行膀胱修补术。原因器械 及敷料应全部更换,手术在耻骨上腹膜外进入膀胱。一般在膀胱三 角区和输尿管间嵴部可找到损伤处,用肠线间断缝合损伤的肌层和 粘膜;膀胱内留置一蕈状或伞状导尿管,最后关闭膀胱及腹壁。 [术后处理] 1.术后 1~2 日给流质或低渣饮食。 2.术后 1~2 日采半坐位以利引流;术中如有膀胱损伤进行修补 者,术后应取头低足高或俯卧位,3~4 日后改为平卧位。 3.术后 3~4 日内保持引流;一般在排便时引流管常脱出,不必 再放。但引流条在 24 小时内脱掉将影响引流,或虽未脱掉但引流不 畅时,应在局部消毒后,作肛门指诊,用手指或血管钳沿切口探 入,扩大肠壁引流口,使残余脓液排出,并再次放入引流条。如引 流口比较大,也可不再放引流条。 剖腹探查术 [适应证] 1.腹部损伤 ⑴有明显腹膜炎症状,腹腔穿刺抽出胃肠道内容,或 X 线检查 有气腹者。 ⑵失血性休克,腹腔穿刺有不凝血液者。 ⑶胃肠道有出血或胃管内抽出血液者。 ⑷腹壁损伤在清创时,发现损伤已深及腹腔者。 ⑸腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。 2.急性弥漫性腹膜炎⑴弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者。 ⑵虽然腹膜刺激征不明显,但经腹腔穿刺证明有渗出液,而发 病后病情恶化迅速者。 ⑶急性腹膜炎在非手术治疗过程中,出现下列情况者:病情未 见好转;病情有所加重;体温逐渐上升;白细胞总数及中性细胞不 断增高;有休克趋势。 下列原因引起的腹膜炎,应采用非手术治疗:急性水肿性胰腺 炎无并发症者;原发性腹膜炎;女性盆腔器官感染;腹膜后感染。 3.急性上消化道出血 ⑴合并休克,非手术治疗病情不见好转者。 ⑵急性上消化道出血,经三腔管压迫并输血后,出血暂停,但 放松三腔管压迫后又有出血者。 ⑶急性上消化道出血,在非手术治疗下时好时犯,治疗效果不 稳定者。 ⑷过去曾有多次类似出血史者。 4.腹部肿块 ⑴腹部有明显肿块,部分边缘明确,有关检查未能判明肿块的 性质、部位及范围。 ⑵腹部肿块经短期治疗观察,情况未见改善。 ⑶腹部肿块有比较明显的症状,如腹痛、发热,但因病情不能 行有关检查,且急待解决者。 ⑷腹部肿块病情突变,无法进行应有的检查者。 凡疑有下列情况,不应手术,应反复检查,查明情况后再行处 理:异位肾;多囊肾;多囊肝;代偿性肝肿大;妊娠子宫;膀胱尿 潴留;大块粪结石;晚期癌肿腹腔内转移;肠系膜淋巴结结核;或 慢性淋巴结炎。 5.急性肠梗阻 ⑴急性肠梗阻,有腹膜炎体征,疑有肠绞窄者。 ⑵急性肠梗阻,合并休克。⑶急性肠梗阻,经非手术疗法治疗后病情未见好转,甚至有所 加重者。 ⑷急性肠梗阻,经非手术治疗时好时犯,效果不稳定。 [术前准备] 1.脱水的病人应快速输注生理盐水,纠正水、电解质平衡失 调。 2.失血病人除输注生理盐水外,尚需快速补充全血、血浆、右 旋糖酐等扩容剂。 3.病程长者宜适当补充钾离子。 4.胃肠减压,消除腹胀,以利于术中操作和术后恢复。 5.使用抗生素防治感染。 6.镇静、止痛,使病人精神安宁。 7.备血。 8.腹部外伤 ①合并休克时,快速输血;无休克时也应输液。 输血、输液以经上肢静脉为妥,以防万一下腔静脉损伤时流入腹 腔。②开放性外伤有肠道脱出时,应用湿纱布保护,不宜送回腹 腔。③枪伤只有入口时,应作 X 线摄片,明确子弹、弹片所在部 位,以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤。 9.急性弥漫性腹膜炎 ①病因不明时作好下列检查:血清淀粉 酶;腹腔穿刺或腹腔冲洗液检查;阴道后穹窿穿刺液检查;X 射线 检查;心电图检查。②一般均有全身中毒症状和水、电解质紊乱, 应予积极纠正。③禁用灌肠。 10.急性上消化道出血 ①术前检查:肝功能测定;钡餐透视, 了解食管有无曲张静脉;B 超检查肝、脾及胆囊情况;血小板计数 及出、凝血时间;纤维胃镜检查。②进行短时期非手术治疗:除采 用输血外,静脉给予止血药物及血管收缩剂;应用三腔管压迫止 血;通过胃肠减压管冲洗胃腔,对胃出血病变有良好止血效果。 11.腹部肿块 ①术前检查:胃肠钡餐透视;静脉或逆行肾盂造 影;B 超检查;CT 检查;内窥镜检查;有关腹腔动脉造影。②肠道 准备:术前 2 日用无渣饮食,服缓泻剂,术前清洁灌肠;口服新霉素,每日 2~4g,共 2~3 日;③上腹部肿块要放胃管,下腹部包块 要插导尿管,使胃及膀胱排空,以免妨碍探查。 12.急性肠梗阻 ①术前检查血清钾、钠、氯,二氧化碳结合 力,X 线腹部平片等。②重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。 [麻醉] 病情较好时,可用连续硬膜外麻醉;如血压偏低,情况较差 的,可用全麻;病人一般情况差或有休克者,用局部麻醉较为安 全。 [手术步骤] 1.体位 平卧位。2.切口选择 一般切口应选择在最靠近病变的部位。 腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口,或正中旁切 口,或经腹直肌切口,便于需要时向上下延伸,或向两侧横行扩 大。对胸腹联合伤,如胸腹部均需手术,以尽可能不作胸腹联合切 口,而于胸部及腹部分别作切口为宜。尽可能避免以创口作切口, 以免术后切口感染或裂开。 急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口,切口的上 1/3 在脐上,下 2/3 在脐下。切口的长度以能容手进入腹腔为适宜,然 后再根据需要作适当延长。 急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切 口。必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口。 腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器 来决定切口。一般正中或正中旁切口较横切口用得多。右上腹肿块 可能涉及肝脏时,还应准备作胸腹联合切口。 肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜。 3.切开腹膜时的观察 切至腹膜外时,应注意观察。腹腔内出 血常可透过腹膜呈现蓝色;弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改 变。切开腹膜时,应注意有无气体逸出,腹腔内有无积液,辨别积 液的气味、颜色、数量及性质。如有血液流出,说明有实质性脏器 或血管破裂,在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能;如有气体 或胃肠道内容涌出,即有空腔脏器穿孔;如系粪样物或有粪臭者,则病变多在结肠或阑尾;如有胆汁样液体溢出,表示胆道或胃、十 二指肠有病变;如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹 膜结核;如腹腔内有血性浆腋性液体溢出,则可能有内脏血液循环 障碍(肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等)。此 外,应搜集部分液体作涂片及培养,明确病原菌及对抗生素的敏感 情况。 4.清除腹腔内血液及渗液 进入腹腔后,首先用吸引器抽吸腹 内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时,应在抽吸血液的同时用 手压迫出血处控制出血,如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾 部。如是,才能减少失血量,挽救病人生命,显露术野,便于探查 和操作。 5.探查 清除腹腔内积液或积血后,即可探查腹腔内病变。探 查部位、步骤和重点,可根据具体病情来定。应先探查正常区,最 后探查病区。探查应轻柔细致;应特别注意易被疏忽的部位,如胃 后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位。 ⑴一般腹腔探查次序如下: 肝脏:用手在显露的肝面上滑动,触摸其韧度,配合视诊,探 查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石。 食管裂孔:对上腹部有疼痛和胀感的病人,探查食管裂孔部是 必要的,部分食管裂孔疝的病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶 拉向右上方,用手将胃贲门推向左下方,即可显露贲门部。而后用 右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔,注意有无肿瘤及炎 症病灶;并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶。 脾区:腹部外伤病人,应常规检查脾区。脾包膜下破裂,不一 定呈现腹腔积血,只有在触诊脾脏时,才发现有包膜下积血,这时 也应行脾缝合修补或切除术。此外,还须检查结肠脾曲有无肿瘤等 病变。 胃:用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁,大小弯,网膜及 淋巴结。然后在小网膜下作一切口,并从胃大弯处分开胃结肠韧 带,对胃后壁及胃床本身进行探查。 十二指肠:沿幽门向右,探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿 透性溃疡常有较重的粘连,穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。胆道:先检查胆囊的大小、张力,有无粘连、水肿、化脓、坏 疽,腔内有无结石等。然后,用左手示指伸入网膜孔(Winslow 孔)内,触诊胆总管的粗细,有无结石,周围有无肿大的淋巴结、 粘连或肿块压迫。 胰:提起横结肠,于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸 胰的头、体、尾部,了解其硬度,有无结节及肿块。于切开的胃结 肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部,以显露胰头 部。 小肠:将横结肠及其系膜拉向上方,确诊十二指肠悬韧带 (Treitz 韧带)后,提出十二指肠空肠曲,根据病情需要,从空肠 起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时,检查相应的肠 系膜有无血液循环障碍等情况。检查时,应及时将检查过的肠段送 回腹腔。 阑尾和升结肠:急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲 部,顺结肠带向盲肠顶端寻找,即可见到阑尾。然后,探查升结 肠,并注意右肾和右输尿管有无病变。 横结肠和大网膜:提起大网膜和横结肠向上翻起,检查大网膜 有无坏死或转移癌灶,有时大网膜与其他脏器发生粘连,还需检查 可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿 瘤、狭窄或梗阻。 降结肠、乙肠结肠和直肠:着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿 块、炎症病变和憩室等,并同时探查左肾和输尿管。 膀胱、子宫及附属器:术者手放入盆腔,检查膀胱。女性须查 子宫、输卵管和卵巢情况;在疑及子宫外孕时,必须检查附件。 ⑵腹部外伤探查原则:如腹腔内有大量出血,应首先寻找出血 来源,控制出血,然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。 如腹腔内无出血,而有胃肠道内容和气体溢出者,则先探查胃肠 道,然后再探查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、 胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等,后检查肝、脾,最 后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。 ⑶急性腹膜炎探查的注意点:应先探查正常区,最后探查病 区。大网膜常粘附于病变严重处,脓苔处多为病灶所在处。大网膜 和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现;如有肠壁充血、水 肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。⑷急性上消化道出血探查的步骤: 1)首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血。进入 腹腔后,检查有无腹水,肝、脾是否正常。初步判断有无食管静脉 曲张存在。再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡,这是判 断胃十二指肠溃疡出血的最直接方法。容易疏忽的溃疡在胃后壁、 贲门和胃底部,必要时应该进入小网膜囊,用手从胃后壁探查。穿 透胃后壁进入胰的胃溃疡,只有在这种情况下才能被发现。从幽门 部详查到贲门部,可发现由于胃癌而引起的大出血,这也是上消化 出血的常见原因之一。 2)当上述探查阴性时,应即探查胆道。胆道有出血时,常具有 胀满血液的胆囊及胆总管。穿刺吸取胆囊或胆总管内获得血液或血 性的胆汁,可以确定胆道出血。注意穿刺胆总管时不宜过深,以免 误入门静脉,造成判断错误。 3)溃疡除可以发生在十二指肠球部外,也可发生在十二指肠其 他部位。因此,如胆道探查阴性,应探查全部十二指肠。方法为在 十二指肠降部外侧切开腹膜,分离进入降部后侧;通过切开横结肠 系膜根部右侧,可以显露十二指肠水平部;沿水平部下缘深入即可 到达水平部后部。这样可以摸清十二指肠的一、二、三段有无溃 疡、肿瘤或憩室。这些都可以是大出血的原因。 4)近十二指肠悬韧带的空肠上段病变(结核、肿瘤、憩室、异 位胰等)。有时也是上消化道大出血的原因,不能遗漏。 5)上述检查均为阴性时,应切开胃前壁探查胃内。胃前壁的切 口应大些,如胃内有大量积血,应迅速吸尽排空,用牵引器将胃壁 切口拉开,使胃内大部分清晰可见。如探查时出血尚未停止,即可 见出血处不断涌出鲜血。若不能直视到出血点时,可先判明出血来 自贲门还是幽门方向,以便进一步向上或向下检查出血所在。食管 静脉曲张出血,可见血液不断自贲门流入胃内,可见贲门处粘膜下 曲张静脉粗如小指,与肛道内痔相似。还应注意贲门部有无呕吐引 起的裂伤、溃疡或肿瘤,手指由贲门伸入食管下端检查,可以测到 一些线索。胃内除溃疡外,引起出血病变还有出血性胃炎、应激性 溃疡及动脉硬化引起的小动脉破裂。 6)食管下端及胃内未发现问题时,可通过幽门探查十二指肠有 无病变。用手指经幽门进入十二指肠内,用另指在外作对合检查。 也可用一胶皮导管通过幽门插入十二指肠内,吸尽积血,然后逐段抽吸以确定出血部位,明确部位后再切开十二指肠前壁寻找出血病 变。亦可通过幽门插入纤维胆道镜进行检查。 7)异位胰是易被发现的出血原因之一。异位胰位于粘膜下,外 表略高于四周,色泽较淡、质软,在出血停止时易被忽视,因此须 细致寻找。 ⑸腹部肿块探查的方法:探查的目的是在于明确肿块的性质和 来源,肿块与周围脏器或组织的关系及能否被切除。在进行局部探 查之前,可根据需要作附近或有关部位的探查,避免把注意力一下 集中于局部,而忽略四周的重要变化。恶性肿瘤要查明肝脏有无转 移,直肠前及腹膜有无转移。发现已有多处转移的恶性肿瘤时,不 应再行局部深入的探查。 若包块体积大,涉及范围广,一时无法查清来源、与有关脏器 的关系及能否被切除,但可很快查明肿块的活动性、系囊性抑或实 质性;通过穿刺了解其实质是硬(纤维组织为主)、是软(浆液状 可由粗针吸出);与周围组织间有无一定间隙;肿块本质与四周血 运是否丰富;附近有否重要组织与之相连,如右上腹部的肝十二指 肠韧带,中上腹部的肠系膜上动脉,中腹部的腹主动脉及下腔静 脉,两侧的输尿管,下腹部的髂动脉。上述组织在探查中应避免损 伤。 查明上述情况后,可决定是否需要进一步探查。进一步探查要 从无重要组织的边缘部分开始,逐渐扩大并接近深部及内侧。如遇 下列情况,肿块不能切除:肿块包绕腹主动脉或下腔静脉,无法分 离;包围肠系膜上动、静脉,无法分离;包围肝十二指肠韧带或侵 及肝门无法分离;肿块大部分侵入周围腹壁,没有间隙可以分离。 探查遇到粗大管形组织时,要判明是不是血管。在不能认清较 大血管是否系供应肿块的血管时,要先用手指挤压或无损伤钳钳夹 暂时阻断,以观察有关肠道血运或远端血运,确无影响时再予切断 结扎为妥。 若肿块侵及输尿管或髂血管,在必要和具备下列条件时可考虑 彻底切除:对侧肾脏正常,输尿管缺损部分能用肠管代替,有相等 大小的人造血管可以代替髂动脉。 在分离肿块时,应将最困难、最危险、是没有把握的部分留待 最后处理。这样,即使肿块大部分已经分离而最后发现不能切除时,也可中止手术,否则肿块不能切除而重要组织又已被损伤,可 使手术处于困难境地。 体积较大的肿块,常常在探查分离过程中,逐渐认清与周围脏 器或组织的关系,逐步明确切除的可能性。往往直到分离完毕,取 下肿块时,才明确包块的来源。 有的肿块在显露后即能明确性质,无需探查,如胰腺假性囊 肿、肝囊肿、胆囊积水等,可根据病情,作必要的手术处理。 有时肿块性质已经明确,四周也无粘连,仍需探查以决定能否 切除,如肝癌要探查对侧肝叶及各个肝门均为阴性时,方能切除。 ⑹急性肠梗阻的探查须知: 1)剖开腹膜时,如见有少量草黄色清液,可因肠腔膨胀,淋巴 及静脉回流受阻所致;若腹腔内有血性并带臭味的液体,应考虑绞 窄性肠梗阻的存在;若腹腔内有气体,并有粪便及蛔虫,可判定肠 坏死穿孔无疑。 剖腹后,寻找梗阻病变的部位,其标志是:肠管膨胀越重、色 泽改变愈明显之处;膨胀及塌陷肠管的交界处。寻找时应在切口周 围敷以温盐水纱布垫后,轻轻将肠管逐段提出切口之外,向膨胀及 变色越来越明显处探查,直至找到主要病变所在。肠壁可由于炎症 而变脆,易被撕裂,故操作宜轻柔,不要强拉,对绞窄坏死的肠段 更应小心。当病变主要部位固定于腹腔内不能显露或提出切口之外 时,应先将近端膨胀的肠段减压,以利进一步探查。因探查而提出 于切口之外的肠段不宜过多,以免因肠内液体量过大,牵拉系膜压 于切口边缘,严重阻碍静脉回流,肠壁可因此变为紫黑色。应快速 作肠减压术,吸出肠内积液。 2)因粘连而引起梗阻时,要先分离粘连。分离粘连时应用锐 器,勿损伤肠管浆膜层,手指钝性分离容易分破肠壁。 3)因扭转、套迭而成团的肠袢,最好用手捧出切口之外再行处 理。切勿将变脆的肠壁撕裂。闭袢内肠液若流入腹腔,常可迅速产 生严重休克。 4)发现系肠扭转时,应迅速以相反方向予以复位,应辨清方向 及扭转度数,以免加重扭转或复位不彻底。5)病变解除后,因肠段血运暂时受阻而疑有坏死可能时,应采 用温可卡因水湿纱布垫多次包敷,肠系膜作普鲁卡因封闭(肠系膜 根部注射 0.25%普鲁卡因 100~200ml)等方法,3~5 分钟后再观察 色泽的改变、蠕动的恢复,以及供应肠管的动脉是否跳动。除非恢 复正常,若有可疑,即应切除。 6)凡有结肠膨胀时,应疑及结肠梗阻,可先观察盲肠、横结肠 中段及乙状结肠。病变应在膨胀肠段与正常肠段之间。若在盲肠与 横结肠中段之间,要探查升结肠及肝曲横结肠;在横结肠与乙状结 肠之间时,要探查脾曲横结肠及降结肠。 7)探查中除应多考虑常见的梗阻病因外,也不应忽视罕见病 因,如膈疝嵌顿、肠管壁疝的嵌顿,以及各种内疝的嵌顿等。 8)找到病变,见到病变远端正常肠段和膨胀肠段到病变处为止 时,探查才可告终。 6.处理病变 ⑴对于腹部损伤病人,查明损伤部位、范围和程度后,即应予 以处置。脾破裂行脾缝合修补或切除;肝破裂行缝合修补、楔状切 除或半肝切除,如病人情况不允许作肝切除术而其他方法又不能止 血时,可施行肝动脉结扎术;肠破裂行单纯修补或切除术;严重结 肠损伤则宜先行肠外置术。 ⑵对于腹膜炎病人,消除炎症来源是治疗的主要方面。如阑尾 炎、美克耳(Meckel)憩室炎应尽量切除;胆囊炎、胆管炎应行造 瘘引流;胃肠穿孔应行缝合修补或切除。如为原发性腹膜炎应尽量 吸出脓液,清拭腹腔,于下腹部放置香烟引流。 ⑶上消化道出血,应根据出血的原因,进行缝扎或切除,以达 止血的目的。 1)不能切除的溃疡出血,单纯缝扎不能保证不再出血,应尽可 能使溃疡摒除在胃肠之外,并以周围组织覆盖溃疡,再加胃大部切 除术,以保证不再出血。 2)食管静脉曲张破裂出血行胃底部血管结扎术,近期效果不肯 定,应加行脾切除术或胃横断术。3)胆道出血行胆总管引流术以后冲洗止血,但效果不肯定。如 胆囊内有大量积血,应在引流胆总管的同时切除胆囊,结扎肝动 脉。 4)贲门或高位小弯溃疡出血,须作上端胃切除术,应将腹部切 口改为胸腹联合切口,切开膈肌,切除病变,将胃提至胸腔内,与 食管下端吻合。 若探查阴性,而盲目行胃大部切除术是不足取的,因为表浅性 溃疡、出血性胃炎等病变常遍及全胃,切除部分胃体并不能制止出 血。如病变不在切除范围之内,更起不到止血作用,盲目切除徒增 病人不必要的负担,促使原已危重的病情更加恶化。必要时可作迷 走神经切断术加幽门成形术,再观察疗效。 ⑷对于腹部肿块的处理,实际上分离肿块的过程,就是切除的 过程。探查分离完毕,即可取下肿块或切除已经明确的病变,或明 确肿块不能切除而中止手术。 对于与肿块相连的周围组织,在探查分离过程中受损伤时,应 按能补则补,不能补则切除的原则进行处理。如胆总管、输尿管受 损而不能端端吻合时,可用一段游离的肠段代替。如血管受损不能 端端吻合时,可用人造血管代替。 ⑸对肠梗阻病人应根据发现的病因作相应的处理,如粘连松 解,套迭返纳,扭转复位,内疝返纳和修补,引起梗阻的肿瘤切除 或明确的坏死肠段切除。 因多次手术所致严重广泛粘连性肠梗阻,应在分离粘连解除梗 阻后,考虑行小肠折叠术。 因全小肠扭转而全部小肠坏死是最难处理的。如确已坏死,只 有切除才能暂时挽救生命,再根据存活的小段肠管作倒转术、或人 工括约肌手术。 为保证修补和切除吻合的肠管愈合良好,应考虑肠管内减压, 近上端的可将胃肠减压管通过幽门,从上引到需要减压的肠管内; 近下端的可由盲肠插入一胃肠减压管,通过回盲瓣引到需要减压的 肠管内,以保证局部不致膨胀而破裂成瘘。小肠内所有蛔虫,应通 过减压处取出,或推挤到结肠内,以防因蛔虫活动而钻破吻合部 位。7.清洁腹腔 脏器损伤处理后,应尽量将腹腔内的积血、肠 液、粪便、组织碎块、异物等清除干净,然后用等渗盐水冲洗腹 腔,直至冲洗盐水澄清为止,并尽可能将水吸净。冲洗时应注意膈 下、结肠旁沟及盆腔等处,勿使污液积存。腹腔污染不重者,可用 盐水冲洗腹腔。若腹腔已形成脓肿,或炎症已经局限,在脓液吸尽 后不再用盐水冲洗,以免将感染扩散。 关于腹腔内应用抗生素问题,如果腹腔污染轻,或无空腔脏器 损伤,可不必灌注抗生素。但若腹腔内污染较重,或有空腔脏器损 伤,尤其有结肠损伤时,腹腔内手术结束后可用低浓度的抗生素溶 液置入腹腔,如头孢类或氨基糖甙类,溶于生理盐水中灌入腹腔, 或用 1%甲硝唑溶液冲洗腹腔。 腹膜炎病人清除病原后,如病情允许,应尽量做到吸尽脓液, 清洁腹腔。腹腔冲洗及腹腔内应用抗生素问题,参照上述原则进 行。 8.腹腔引流 下列情况的腹部外伤病人,必须放置腹腔引流: ①肝脏损伤;②脾切除术后;③胆道损伤;④空腔脏器伤,尤其是 腹膜外空腔脏器破裂;⑤伤处渗血不止;⑥缝合处愈合可能不良, 或有可能形成瘘者。 对腹膜炎病人,手术后大多数需行腹腔引流,其适应证是:① 无法切除的炎症性病灶,如阑尾穿孔未能切除者;②病灶已经切 除,但因周围组织有明显炎症改变,缝合不牢,可能漏液者;③腹 膜后有感染者(包括切开胰或十二指肠者);④腹膜内已有限局性 脓肿形成者;⑤胃肠道吻合而吻合口疑有渗漏可能者。 较大而与周围有粘连的肿块切除后,该部也应放置引流为妥。 引流条可根据损伤的器官、腹腔流出液体性质和污染的程度而 定。对有可能形成大量消化液排出的胆汁瘘、小肠瘘、胰瘘,可在 膈下、肝下或盆腔放置双套管持续吸引,或用较大口径的软胶管作 引流;对伤口渗血、污染较少、病源已作处理的腹膜炎,可用香烟 引流。 引流条应在腹壁另戳创口引出,不宜通过原伤口或探查切口引 出。 引流口要足够大,引流条要用缝线固定于腹壁上,或用安全针 固定,以免脱出或滑入腹腔内。9.切口缝合 一般均应一期缝合切口。切口有轻度污染者可用 生理盐水冲洗干净后缝合。切口污染较重者,创口冲洗后于腹膜外 或皮下,或两处均置胶皮片引流,再缝合切口。 对贫血、低蛋白血症、腹内有感染的、年老、危重病人,估计 术后愈合不良者,可加作腹膜外切口减张缝合,以免术后伤口裂 口。 [术中注意事项及异常情况的处理] 1.腹部外伤合并休克,疑有腹腔内较大出血时,要立即剖腹探 查,腹内大出血,剖腹后如有大量血液涌出,血压必趋更降。此 时,应加速输血,清除积血,判明出血点,压迫止血。迅速、准确 的止血,是抢救的关键。在控制出血中,显露很重要,必要时迅速 扩大切口,分离周围组织;对小出血点不要求逐一钳夹结扎,可留 待以后处理。应首先抓住控制主要出血部位。止血关键在于看清出 血部位及出血速度。应用吸引器吸引,用大纱布垫拭,很快清除积 血,看清出血点,正确止血。 在探查空腔脏器外伤性穿孔时,要仔细全面,切勿遗漏,否则 会导致全盘失败。局部负压引流,对防止术后并发症有重要意义。 2.对急性腹膜炎病人,切口选择要适当,否则会造成探查困 难。剖腹后,应迅速找出病变部位,不宜忽上忽下,徒使感染扩 散。腹腔内的脓液不但影响肠管蠕动的恢复,而且被吸收后将加重 全身中毒,同时也易形成残余脓肿及术后粘连等并发症,故在术中 应尽量吸净。腹腔内异物如食物残渣、蛔虫等更应除去。至于腹腔 内是否用生理盐水冲洗,要根据不同情况处理。如脓液广泛存在于 腹腔内,可给予冲洗,然后吸净冲洗液,尤应注意两侧膈下间隙、 两侧髂窝最低处、和直肠膀胱陷凹及肠间,勿使液体残留。如脓液 局限于腹腔某部位,则忌用生理盐水冲洗,以免使感染扩散。 3.上消化道出血病人,术前短期非手术治疗可使病情稳定,有 利于探查手术;仓促手术,可使手术因病情恶化而被迫中止。探查 时要有序、仔细和耐心,越是困难越要镇定,才能不遗漏病变,达 到手术止血的目的。若发现病变而未见出血,可轻轻拨除凝血块, 以观察出血情况。在拨除凝血块后,经常有大量出血,应即以手指 压迫出血点,迅速缝扎出血。同时加快输血,并考虑是否需要其他 辅助手术。切忌盲目进行切除手术,尤其在探查不彻底时常会有害 无益。如全部探查均为阴性,不要立即结束手术,应快速输血提高 血压,稍加等待,以观察血压提高后是否重见出血。4.腹部肿块探查分离前,要估计肿块能否切除,腹腔余地有无 转移扩散。分离肿块时一定要先外侧后内侧,先易后难,在适当的 间隙内进行,容易而较少出血。在离断任何组织时,一定要辨认是 何组织,切忌盲目切断,而损伤其间可能包有的重要内容。特别要 注意管形组织,特别是较大的管形组织。没有把握时不要切断大血 管,以致造成不可挽回的损伤。对肿块性质不明者,可先行穿刺, 除外血管瘤,以免分离切除造成危险。探查越近内侧越要细致,不 求快,求安全。在分离到最后,发现与腹主动脉等重要组织无法分 离时,宁可先留下部分肿块组织,也不要损伤重要组织,待取出肿 块细致检查后,再考虑如何处理。 5.急性肠梗阻探查手术的注意事项,将于各类肠梗阻中分述。 [术后处理] 1.体位 腰麻、硬膜外麻醉者平卧 6 小时,全麻者待病人苏 醒、血压平稳后可改半坐位,使炎症渗液集聚于盆腔内。因盆腔腹 膜的吸收力较上腹部为差,可减轻中毒反应,一旦盆腔形成脓肿, 也易作切开引流。同时,半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影 响。 2.严密观察体温、脉搏及呼吸,积极防治休克。 3.禁食、胃肠减压、记液体出入量 禁食期间,应静脉输液, 恢复和维持水、电解质及酸硷平衡。胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门 排为止。拔除胃管后,可开始进流质,逐渐改为半流质和普食。 4.尽早解除腹胀 轻轻按摩腹部;针刺足三里、上脘、中脘、 天枢、合谷等穴,有助于防治腹胀、肠麻痹。应用中药胃肠复元汤 (生黄芪 15g 太子参 10g 苏梗 10g 桃仁 10g 枳壳 10g 大黄 15g 炒 莱菔子 20g 广木香 10g 赤芍 15g 蒲公英 30g)1/4 剂水煎液经胃管 注入,每日 2~4 次,连续 3 日,每日排便超过 3 次后减量或停药。 如上述处理后腹胀不能缓解,可行肛管排气或低压灌肠。术中如未 涉及胃肠道,可及早应用新斯的明 0.5~1mg,作两侧足三里穴位封 闭,以促进肠蠕动的恢复。 5.运用抗生素 最好根据腹腔渗液培养出的病源菌,及对药物 的敏感度选用抗生素,以控制感染。一般可使用青霉素加链霉素或 氯霉素,或庆大霉素,同时应用甲硝哒唑。6.腹腔引流管接引流袋或消毒瓶,记引流量。及时更换敷料, 保持引流通畅,每日转动香烟引流条,向外拔出少许,一般不超过 4~5 日后完成拔除。 7.术后勤翻身,鼓励早活动,以预防肠粘连形成;同时嘱病人 经常活动下肢,以防深静脉血栓形成。 8.密切注意可能发生的并发症,如肺炎、肺不张,腹腔内出 血、瘘、梗阻、感染等,一旦发生,应及时处理。 9.切口如发生感染,必要时应及早引流。 脐疝修复术 脐疝分为 3 型,即脐膨出(婴儿型或胚胎性脐疝)、小儿型和 成人型。 脐膨出最少见,发生率为 1/5000,是一种先天性缺损,突出到 脐带内的腹内脏器仅被覆一层羊膜和腹膜,无皮肤遮盖。如暴露在 空气中时间较长,会很快干燥并发生坏死,以致内脏从缺损处膨出 体外。 小儿型脐疝较多见,发生率为 1%,多发生在 2 岁以内,常由于 先天脐部腹壁缺损和腹内压力增高所致。疝囊外被覆着皮肤和腹 膜。 成人型脐疝较少见,多发生在中年以上。发病原因一方面是由 于脐部有缺损,另一方面是由于腹内压力增高。 [适应证] 1.脐膨出应在出生后稍事准备即行手术。 2.小儿型脐疝,如在 2 岁以内,直径在 2cm 以下,可试用胶布 内翻固定,如直径大于 2cm,或 2 岁以后仍不自愈,应手术修复。 3.成人型脐疝,虽嵌顿发生率不高,但因其不易自愈,均应手 术治疗。 4.各种嵌顿性脐疝应紧急手术治疗。 [术前准备] 1.如有腹内压增高的因素(如咳嗽、便秘等),应在术前消 除。2.其他术前准备同一般腹股沟斜疝修复术。 [麻醉] 一般可用局麻;较大的脐疝可以用腰麻或硬膜外麻醉;小儿脐 疝可以用骶管麻醉或用全麻。 [手术步骤] 以小儿型脐疝为例。沿脐疝下方边缘做一弧形切口,切口长度 以能上翻皮瓣、显露疝囊为度。皮肤切开后,继续向下切开皮下浅 筋膜,显露腹直肌前鞘,钝性分离出脐疝疝囊,在其基部作椭圆形 切口,切开腹中线筋膜和部分腹直肌前鞘。分离疝囊周围的粘连组 织并切开疝囊,切开时需注意避免损伤疝内容物。分离出疝环四周 的腹膜后,用止血钳提起、张开,再用小指探入疝环,检查附近有 无重要脏器和粘连。将疝囊清理完毕后,剪去多余的疝囊腹膜,将 腹膜作间断外翻褥式缝合,闭合腹腔。重叠腹中线的筋膜切缘和两 侧腹直肌前鞘(上瓣重叠于下瓣之上约 2~3cm),用 4-0 或 7-0 号 丝线将下瓣间断褥式缝合于上瓣之下,然后将上瓣覆于下瓣外面作 间断缝合。缝针不宜过深,以免损伤腹腔内脏器。 待筋膜修复完毕后,先用示指将皮肤切口上瓣的脐孔撑开,松 解周围的粘连,再用另手示指敷以纱布将脐孔下压。然后,将脐孔 部位的皮下组织缝合固定在中线的筋膜面,最好将浅筋膜也固定在 深面的筋膜和腹直肌前鞘上。最后,间断缝合皮下组织和皮肤。对 较大的分离创面,应于皮下和筋膜上之间放置香烟引流。 [术中注意事项] 小的疝囊无粘连,分离切开常无困难;但大的疝囊病史久,常 与内脏有粘连,在分离、切开疝囊时,要注意避免损伤疝内容物。 如果在疝囊远端切开时,因粘连不能进入腹腔,可将疝囊提起,分 离出腹直肌前鞘和疝囊颈的交界处(该处多无粘连),然后在此处 切开疝囊,用小指伸入探查,推开粘连。如为肠管,可推回腹腔; 如为大网膜,可与疝囊一并切除。 [术后处理] 注意控制腹胀、便秘、咳嗽等可使腹内压力增高的因素,切口 可用腹带包扎 1 周左右,待拆线后去除。皮下引流 48 小时后拔除。 前侧腹膜外膈下脓肿切开引流术[适应证] 适用于右上前间隙、右肝下、左肝上及左肝下前间隙的脓肿。 [麻醉] 一般多用局麻。 [手术步骤] 1.体位 平卧位,季肋部垫高。2.切口 采取肋缘下 2cm 斜切口,如脓肿在左侧取左肋缘下斜 切口,脓肿在右侧则取右肋缘下斜切口。逐层切开皮肤、皮下组 织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹横肌及腹横筋膜。若脓肿靠近外侧, 则不必切开腹直肌前鞘及腹直肌,而是切开腹外斜肌、腹内斜肌、 腹横肌及腹横筋膜。显露腹膜但不切开。 3.引流 根据脓肿所在部位,用示指在腹膜和膈肌之间向右上 或左上分离,触及脓肿壁,用针试验穿刺,抽得脓液后,沿穿刺针 切开脓肿至脓腔底部,放出脓液送培养,作药敏测定。再用示指伸 入脓腔向各个方向探摸,估计脓腔深度及大小,并分开纤维隔,通 畅引流。然后,于脓腔底部放置引流条,以及一长一短多孔软塑料 管,引出体外,并妥善固定。 [术后处理] 1.全身治疗 继续应用抗生素,根据培养及药敏测定选择敏感 抗生素。体弱病人应多次少量输血,以增强身体的抗病能力。 2.鼓励病人起床活动 可先在床上多行深呼吸运动,使膈肌早 期恢复功能,促进脓液排出,加速脓腔闭合。 3.引流物的处理 置香烟引流者,术后及时更换被脓液浸透的 敷料,根据排出脓液的多少及全身情况,逐步拔出引流 小儿腹股沟斜疝修复术 小儿腹股沟斜疝多为先天性腹膜鞘突未闭所致,疝囊常与精索 和睾丸紧密愈着。因小儿处于发育过程,所以手术时,仅需高位结 扎疝囊,多不需切除疝囊和修复腹股沟管后壁。常用方法有经腹股 沟疝囊高位结扎和经腹腔疝囊高位离断两种。 经腹股沟疝囊高位结扎术[手术步骤] 1.切口、显露疝囊 在病儿耻骨上,相当于腹直肌外缘处的皮 肤自然皱襞做斜切口。此切口需较成人的切口略高和较平。切开皮 下浅筋膜后,可见到腹外斜肌腱膜和较成人比例为大的外环。小儿 腹股沟管较短,多在 1cm 左右,用小拉钩向上外方向拉开外环,再 用止血钳分开提睾肌,即可显露出精索和疝囊。 2.分离疝囊 分出疝囊,用止血钳提起后剪开。扩大疝囊切 口,并将其边缘用止血钳提起,平铺展开。在内环和外环之间,用 一把组织剪伸到囊壁和精索之间,环绕疝囊锐性分离,并将疝囊壁 横断。上半段疝囊用纱布将其与精索钝性分离至疝囊颈部。 3.缝扎囊颈 用左手示指伸入疝囊,将囊内容物推回腹腔,再 将疝囊颈部拧绞后缝扎,并剪去多余的上段疝囊。下半段疝囊不需 切除,在止血后放回阴囊原位。检查精索,不要扭曲,防止睾丸血 运障碍。 4.缝合 仔细止血后,缝合提睾肌和腹外斜肌腱膜。再逐层缝 合皮下组织和皮肤。 [术中注意事项、术后处理] 同一般腹股沟斜疝修复术。 经腹腔疝囊高位离断术。 [手术步骤] 1.切口 此种手术的切口应比经腹股沟途径的切口稍高。在病 侧腹股沟管内环上方约 0.5cm 处(相当于病侧下腹部自然皱襞平 面)作一长约 3cm 的横切口;切口的内侧端起于病侧腹直肌外缘。 切开皮肤和浅筋膜后,按切口大小切开腹外斜肌腱膜。再顺肌纤维 方向切开腹内斜肌,并将其钝性分离,向上下拉开。然后沿皮肤切 口横向切开腹横肌和腹膜,进入腹腔。注意避开髂腹下神经和腹壁 下血管。 2.显露疝囊口 用蚊式止血钳提起切口下缘的腹膜向下牵拉 后,即可见内环处的疝囊口。伸入小指检查疝囊内情况。 3.剪断疝囊口后唇腹膜 另用数把蚊式止血钳将内环处疝囊口 后唇的腹膜提起,沿后唇后侧(即囊口下侧)分离并横向剪断腹 膜。4.缝合腹膜 将腹壁的腹膜切口上缘与剪断的疝囊口后唇的腹 膜下缘用细丝线连续缝合,闭合腹腔。这样,就可将疝囊和内环附 近的腹膜一样旷置在腹腔外,腹腔内容物再也不会经内环处的疝囊 口进入疝囊内,达到高位处理疝囊的目的。 5.缝合腹壁 逐层缝合腹壁各层。 [术中注意事项、术后处理] 本手术适用于婴幼儿先天性腹膜鞘突未闭而形成的腹股沟斜疝 和用其他方法修复的术后复发性斜疝。在手术过程中,切口位置十 分重要。太高、太低和太内、太外均不易找到内环开口处,需要注 意。此外,在剪断内环后唇的腹膜时,必须将腹膜与腹膜外结缔组 织分开,否则会误伤输精管、腹壁下血管和膀胱。其余同“一般腹 股沟斜疝修复术”。 胸腔膈下脓肿切开引流术 [适应证] 此法不常应用,仅在右肝上前间隙的高位脓肿或腹膜外间隙脓 肿时才采用。 [手术步骤] 1.体位 同后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术。2.切口 按脓肿部位,沿第 8、9 或第 10 肋骨腋中线作一与肋 骨平行,长约 8~9cm 的切口,切除一段肋骨,显露胸膜。 3.引流 根据胸膜与膈肌有无粘连而分为一、二期手术。如已 有粘连,可直接在粘连部位穿刺,获得脓液后,沿穿刺针一期切开 粘连的胸膜与膈肌,引流脓腔。若无粘连形成,则用碘酒棉球涂擦 胸膜,再用干纱布填塞伤口,使肋膈角胸膜与膈肌发生粘连,3~5 日后再行二期手术。二期手术为切开排脓,从原切口进入,通过粘 连的胸膜和膈肌,先用针穿刺,抽出脓液后,沿穿刺针切开,再以 手指伸入脓腔分开纤维隔,放置引流条。 [术后处理] 同后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术 一般腹股沟斜疝修复术[手术原则] 1.充分显露 切口上方需在腹壁下动脉处,使疝囊颈充分显露 出来。 2.高位结扎疝囊 在内环处完全分离出疝囊,这样才消灭腹膜 的袋形外突,防止疝的复发。 3.仔细止血 沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血,防止 术后形成血肿,继发感染。 4.加强腹壁 主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁,特别是 加强腹股沟管后壁的力量,减少薄弱环节,这是手术成败的关键。 术前必须仔细选择修复方法;术中应认真操作。 根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现,证明加强腹股沟管后 壁,防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。腹横 筋膜围绕精索形成内环口,并呈漏斗状向下进入腹股沟管,变成精 索内筋膜。形成腹股沟斜疝后,腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精 索。所以,手术修复斜疝时,必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋 膜,显露疝囊和精索,并将二者分离,然后在内环平面横行切开疝 囊,将疝内容物返纳后,闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜。 除婴幼儿外,还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带 上,进一步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三 种:一是要腹股沟部,二是经腹腔,三是经腹膜前。临床上常使用 两种方法。 [手术方法的选择] 修复腹股沟斜疝的手术方法很多,应根据病人的年龄、疝囊大 小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。 除此以外,在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题: 1.成人的腹外疝修复术,除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外,均 宜择期手术。 2.成人并发腹内压力增高的疾病(如腹水、尿潴留、严重的慢 性咳嗽等)或其它全身性严重疾病(如肺原性心脏病、心力衰竭 等),以及妊娠早期和后期,均不宜手术治疗。 3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先 天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝,约有 40%在生后 6 个月左右可以自愈,约有 60%至 2 岁时自愈。因此,直径在 2cm 以内的较小疝 囊,均适于在 1~2 岁以后施行手术。 4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时,应等皮肤病治愈后 手术。 [术后准备] 1.明确诊断是斜疝还是直疝,或是二者并存,是否滑疝,有无 嵌顿或绞窄等。 2.详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪 种严重疾病,积极采取相应的防治措施。 3.术前排空膀胱。 [麻醉] 成人用硬膜外麻醉;小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。 [手术步骤] (一)精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson) 1.体位、切口 仰卧位。自腹股沟韧带中点上方 3cm 处至耻骨 结节,作与腹股沟韧带平行的斜切口,长约 6cm。 2.显露疝囊 切开皮肤后,最先遇到的是浅筋膜浅层(即皮下 脂肪)。切开此层时,可在术野见到两条腹壁浅部动脉(即切口外 段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉),应一一结扎、切 断,防止不必要的出血,再顺切口方向切开浅筋膜深层。 用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织, 显露腹外斜肌腱膜。在腹外斜肌腱膜上切一小口,先用剪刀在腱膜 下潜行分离,再用剪刀挑起腱膜,顺纤维方向向上和向下剪开,以 免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。当向下朝外环 剪开时,可用镊子插入外环,将其撑开,以免损伤经外环通过的髂 腹股沟神经。 用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘,用缠以纱布的示 指在腱膜切缘深面向两侧分离。下外侧缘需分离到腹股沟韧带,上 内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱]。分离过程中, 注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开,显露精索和覆于其 上的提睾肌。在前方切开提睾肌,用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两 侧,就可看到精索。 仔细分离精索,注意其周围的组织,在精索的内上方寻找疝 囊。有困难时,可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌,使疝囊外突。辨清 疝囊后,即可提起、切开。 3.高位结扎疝囊 欲求疝囊的高位结扎,首先必须将疝囊向上 分离至内环处。分离疝囊时,可用止血钳提起疝囊切开缘,并用左 手示指伸入疝囊作为支持,再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离, 逐渐将疝囊与精索等组织分开。如粘连较重,也可使用锐性分离。 向上分离疝囊见到腹膜外脂肪时,即已分至疝囊颈以上。在内 环处应辨清附近的组织结构。在疝囊内侧,常可见弧形的腹横筋膜 缺损缘。将手指经疝囊颈伸入腹腔内,可触及腹壁下动脉在内环的 内下方搏动。精索在疝囊的外下方,其中的输精管常紧贴疝囊壁, 分离时应避免损伤。然后用手指将疝内容物推入腹腔。 如果疝囊较小,可在颈部缝扎、切断;如果疝囊较大,则可将 疝囊游离缘提起,并将疝囊颈尽量拉出。在颈部高位用 4 号丝线作 荷包缝合。扎紧荷包缝线后,再行缝扎加固,使局部腹膜不再存在 袋形突出。然后在缝线远端 1cm 处切除疝囊。缝合时必须注意避免 损伤精索和腹壁下血管,还应避免扎住腹腔内脏器。如疝囊较大, 可不分离疝囊下半段,只在其中部切断后切除上半段,保留下半 段,以减少组织损伤和出血。最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。 4.修复腹壁 在精索不移位的情况下修复腹壁各层。 首先,将上层精索轻轻向外下方拉开,用 4 号丝线间断缝合腹 横筋膜的弧形缺损,一般需 3~5 针,缝合后的内环应使精索不受压 迫,约能通过一止血钳尖为准。缝合时需注意避免损伤内侧的腹壁 下动脉及从腹横筋膜深面穿出的精索外血管和耻骨血管。 其次,将提睾肌切开缘作间断缝合后,用 4 号或 7 号丝线从上 方开始将联合肌腱间断缝于腹股沟韧带上,针距 1cm 左右。待全部 缝好后,自上向下依次将线打结。腹股沟韧带上的针孔要浅而宽, 以防损伤股动、静脉。几个针孔不要缝在同一纤维束间,以防拉紧 后撕裂,影响修复后强度。缝合时还要注意避免张力过大,影响愈 合。然后,将两层腹外斜肌腱膜重叠,用 4 号丝线间断缝合。缝至 外环时,需注意保留能容纳一小指尖的间隙,以免新形成的外环太 小,影响精索内血液返流,发生术后阴囊水囊,甚至造成睾丸萎 缩。同时尚要注意勿将髂腹下、髂腹股沟神经和膀胱缝住。 5.缝合 仔细止血,必要时用温盐水纱布敷压创面,小出血点 均应一一结扎;然后冲洗伤口,用细丝线间断缝合浅筋膜深层和皮 肤。一般情况下不需引流。 (二)精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bassini) 手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。仅在修复腹壁时 将精索移至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间,将联合肌腱缝至腹股沟 韧带上,以加强腹股沟管后壁。修复时先用橡胶皮片将精索拉开, 间断缝合腹横筋膜上的缺损。然后用 4-0 或 7-0 号丝线间断缝合联 合肌腱和腹股沟韧带,自上向下约缝 4~5 针。先不结扎,待全部缝 好后再自上而下依次扎牢。将精索放在腹内斜肌外面,间断缝合提 睾肌,再重叠缝合腹外斜肌腱膜,外环处需能容纳一小指尖。最后 缝合皮下组织和皮肤。 (三)改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术--耻骨韧带修复术 (McVay) 耻骨韧带是腹股沟韧带向后反折为陷窝韧带后,再向外延续至 耻骨梳状线上的韧带 McVay 根据尸体解剖证明:联合肌腱和腹横筋 膜的止点不在腹股沟韧带,而在耻骨韧带,故修复时宜将联合肌腱 缝于耻骨韧带上。这样做的结果,可使疝的复发率降低,修复后发 生股疝的机会也少。但耻骨韧带距股静脉较近,操作比较困难。 手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。在修复时,先拉 开精索,将内环处的腹横筋膜缺损间断缝合。然后在腹直肌前鞘纵 行切开,减少缝合的张力。用左手示指触及股静脉加以保护,再用 4 号或 7 号丝线间断缝合联合肌腱和耻骨韧带 3~4 针。将精索置于 腹内斜肌外面,重叠缝合腹外斜肌腱膜后,依次缝合皮下组织和皮 肤。 (四)精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted) 此法的特点是将精索移至皮下,可利用腹部的各层肌肉加强腹 股沟管的后壁,减少疝的复发。适用于年龄大、疝囊大、腹壁薄弱 的病人。修复时,拉开精索,用细丝线间断缝合内环处腹横筋膜的缺损 后,再用 4-0 或 7-0 号丝线将联合肌腱缝在腹股沟韧带上,最上一 针不能缝得太紧,以免压迫精索。然后将精索置于腹外斜肌腱膜外 面,再将腹外斜肌腱膜重叠缝合。有时在精索自内环通出处尚需将 腹外斜肌腱膜切口上端另切一横行小口,切断部分纤维,使精索不 致受压。最后将精索置于皮下层,间断缝合皮下组织和皮肤。 (五)腹横筋膜修复术(Shouldice) Shouldice 手术最本质的部分是修补内环口及腹股沟管底部的 腹横筋膜。此法主要适应于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的马 裤疝。 疝囊切除前的步骤同前。分离囊颈时必须达到内环口处,把内 环口周缘的腹横筋膜边缘分离出来,在颈部行荷包缝合或贯穿结 扎,切除疝囊远端,任疝囊残端退缩回内环口内腹膜外间隙。此时 以解剖镊子或止血钳提起内环口内侧缘的腹横筋膜,看到并向后推 开腹壁下动脉及其它腹膜外脂肪组织,向耻骨结节方向剪开腹股沟 管后壁的腹横筋膜。 首先提起腹横筋膜上侧瓣,分离其下的脂肪层,继而提起下侧 瓣,注意来自腹壁下动脉的分支穿通该筋膜瓣走向提睾肌和精索, 即精索外动脉,在分支基部予以切断、结扎。下缘筋膜瓣必须分离 至其融合至腹股沟韧带深部处。充分止血后,进行腹横筋膜修补和 内环重建。采用双对抗缝合技术,用 4-0 或 7-0 号丝线从下端开始 向上递行交叉连续缝合。下外侧筋膜瓣重叠缝到上内侧瓣的深面, 一直缝达内环外侧缘,留下精索出口。 然后,将上内侧筋膜瓣的游离缘盖在外侧瓣上面,再把上瓣游 离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续自上向下缝到耻骨结节附 近,与最初的一针缝线打结,缝合针距 2mm~4mm,以不同深度,缝 成不平的锯齿状,以增加强度。完成腹股沟管后壁修复和内环口重 建。 最后,把联合肌腱和腹横肌腱膜(弓),缝合到腹股沟韧带 上,以增强腹股沟管后壁。精索置于腹外斜肌腱膜下,缝合该腱 膜。 [术中注意事项]1.大出血 疝修复术中发生大出血会造成严重后果。最常发生 出血的 3 条血管是闭孔动脉异常起源支、腹壁下血管深支和髂外或 股动、静脉。 造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时,缝针过深,穿破 血管发生出血。所以,在进行缝合时,一方面应将被缝的韧带尽量 提起,使之离开血管,另一方面可用左手示指将股动、静脉向外推 开。万一发生出血,小的血管损伤可用压迫止血。如压迫无效,可 扩大显露范围,予以结扎(固有交通支,不会发生组织血运障 碍)。但大的血管损伤时,则需及时扩大切口,暂时压迫出血的 上、下血管,然后用 3-0 丝线修复血管破口。万不得已时,才考虑 采取结扎方法。此外,由于阴囊组织疏松,即使是细小的出血点也 不易自行止血,以致形成血肿。因此,操作中无论大小出血点均应 仔细结扎。 2.下腹壁神经损伤 下腹壁神经分布较密,切开腹壁各层时应 避免损伤。一旦切断,宜将断端结扎,以防营养血管渗血。 3.输精管损伤 对年轻男子,可考虑术中即行输精管吻合术。 4.睾丸血运损伤 睾丸的供应血管较多,主支是来自腹主动脉 的精索内动脉(即睾丸动脉)。此外,尚有精索外动脉、输精管动 脉、膀胱下动脉、前列腺动脉和阴部动脉。这些动脉互有交通支相 连,故一般不易发生睾丸缺血和坏死。即使如此,在疝修复术