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《中华骨与关节外科杂志》2015 年8 月 第8 卷第4 期
Chinese Journal of Bone and Joint Surgery
Vol.8, No.4 Aug 2015
文章编号： （2015 ）08-0327-05
?临床论著 ?
DOI：10.3969/j.issn.15.04-012
旋转平台后交叉韧带保留型与替代型人工膝关节置换术
短期疗效比较
柴伟 任鹏 陈继营 周勇刚 张国强 倪明 李想 王岩*
（中国人民解放军总医院骨科，北京100853）
背景背景：：目前，国内外文献对后交叉韧带替代型旋转平台应用的报道较多，且其疗效良好。而后交叉韧带保留型旋转平
台的临床、运动学研究均较少。
目的目的：：比较人工膝关节置换术中使用旋转平台后交叉韧带保留型假体和旋转平台后交叉韧带替代型假体的短期疗效。
方法方法：：回顾分析2011 年6 月至2013 年1 月我科两位高年资医师进行的人工膝关节置换术的病例资料。其中使用旋转
平台后交叉韧带保留型假体，并最终纳入研究的患者80 例（106膝）；使用旋转平台后交叉韧带替代型假体并纳入研究
的78 例（108膝）。两组患者均于术后3 个月、6 个月、1年、1年半、2 年、3 年进行随访。记录患者膝关节HSS 评分、膝关
节活动度，以及衬垫脱位等并发症。影像学检查假体移位、松动征象及骨溶解、假体周围放射性透亮线。
结果结果：：平均随访时间2.2 年。两组患者末次随访时膝关节HSS 评分和膝关节活动度均较术前明显改善，但组间无显著
统计学差异（P ＞0.05）。所有患者均未发生衬垫脱位。X 线检查未发现假体移位、松动及骨溶解，两组患者各有3 例膝
关节出现局限于1 区的不超过1 mm 的放射性透亮线。
结论结论：：人工膝关节置换术使用旋转平台时，无论对后交叉韧带进行保留还是替代，均能获得良好的术后效果，两者短期
临床及影像学结果无差异。保留后交叉韧带时，常需要对后交叉韧带进行平衡。
关键词关键词：：人工全膝关节置换术；旋转平台；后交叉韧带保留；后交叉韧带替代
ComparisonComparison ofof thethe cruciate-recruciate-retainingtaining rotating-platformrotating-platform andand cruciate-substitutingcruciate-substituting
rotating-platformrotating-platform prostheseprosthesess inin totaltotal knkneeee arthroplasty:arthroplasty: aa short-termshort-term resultresult
CHAI Wei, REN Peng, CHEN Jiying, ZHOU Yonggang, ZHANG Guoqiang, NI Ming, LI Xiang,WANG Yan*
(Department of Orthopaedics, The General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)
Background:Background: There have been many reports on posterior cruciate-substituting rotating-platform prosthesis used in total knee
arthroplasty (TK
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&微创部分膝关节置换术
微创部分膝关节置换术
针对全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎的的问题与不足，微创部分膝关节置换术正日益收到重视。&膝关节骨关节炎，俗称“骨质增生”、“老年性关节炎”、“退行性关节炎”等，是引起中老年人膝关节疼痛、行走功能障碍的常见疾病，由于保守治疗的效果不佳，目前最常用的治疗方法为“全膝关节表面置换术”，手术中需要将全部膝关节的关节面和交叉韧带去除，用人造的金属关节面和特殊塑料垫片予以替代。&尽管“全膝关节表面置换术”临床上取得了良好的效果，应用也日益普及，但有有三个缺陷不能回避：首先，许多病人膝关节仅仅是部分磨坏了，比如磨损局限于关节内侧或外侧，如果手术时去除未坏掉的关节面和韧带结构，显得代价较大，事实上也是“过度治疗”和医疗资源的浪费，尽管属于无奈之举；再者，切除和置换全部关节面和韧带结构的手术创伤大，出血多，对年老体弱病人增加治疗风险；最后，对年龄相对较轻的病人，由于手术后仍有很长的生存期，人工的关节15-20年后难免磨损失败，如果需要再次手术置换或翻修，手术难度大，风险高，花费多。&“微创部分膝关节置换术”正是在上述情况下而被日益重视的，手术中仅仅将损坏的关节面去除和置换，其它结构保持不变。随着基础研究、器械创新、手术技术等的进步，以及长期临床经验的积累，目前应用最成熟的是“微创膝单髁关节置换术”，如果手术适应症选择正确，手术技术得当，长期、严格的随访研究显示，新一代单髁膝关节系统的临床效果与“全膝关节表面置换术”相似，而且可以微创操作完成，并发症更少，功能恢复更快，即使若干年后需要再次手术，翻修也较为容易。&并不是所有的需要膝关节置换的病人都可以应用“微创膝单髁关节置换术”，只有部分符合条件的病人适合采用。取得手术的成功的关键是：适应症的掌握、医生的规范学习和经验积累、以及关节假体和操作系统的选择。我院是目前省内极少数开展此项工作的几家医院之一，手术选用的第三代 Oxford 单髁膝关节系统由英国Biomet公司生产，俗称“牛津膝”，已获得美国FDA认证,是目前最成功的单髁膝关节系统之一。&
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全膝关节置换术
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全膝关节置换术，一般资料本组32例，治疗结果为32例患者均得以随访。
摘要　　评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节病的效果。　　方法对32例38膝应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨关节病患者的临床资料进行临床分析和总结。结果根据美国HSS评分标准，手术优良率达93.75%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。结论人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法，但应注意适应证的选择，及对关节内外翻及屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动，同时进行早期的功能锻炼，努力减少术后并发症。全膝关节置换术(TKR)为严重膝骨关节病患者提供了有效的治疗方法。我院自2000年4月～2007年12月行TKR32例38膝编辑本段　　临床资料　　一般资料本组32例(38膝)，其中男10例，女22例;年龄36～76岁，平均58.5岁。单侧25例，双侧7例;左膝25例，右膝13例;骨性关节炎23例，类风湿性关节炎7例，滑膜软骨瘤病2例。　　方法手术由同一组人员完成，采用全身或硬膜外麻醉，手术常规取膝关节正中切口，髌旁内侧入路，切开关节囊，清理关节内的滑膜及骨赘后，根据关节不同的破坏情况行截骨及软组织平衡处理，胫骨近端骨缺损采用自体胫骨移植修复，均采用抗生素骨水泥固定假体;使用假体为台湾联合公司后稳定型假体(16例)，Stryker公司Scorpio后稳定型假体(6例)，Depuy公司CR型假体(6例)及北京京航公司PCA保留后交叉韧带型假体(8例)。术后膝关节被动活动和CPM机功能锻炼相结合。　　治疗结果　　32例患者均得以随访，随访时间11～62个月，平均46个月。应用美国HSS评分系统对患者进行临床评分，满分为100分。其中疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不稳定10分。85分以上为优;70～84分为良;60～69分为尚可;60分以下为差。并常规摄X线膝关节正、侧位片观察假体情况。本组32例患者中，优22例(68.75%)，良8例(25.00%)，可2例(6.25%)。术后在疼痛、关节功能及活动度上均有明显改善。编辑本段讨论　1TKR的适应证和禁忌证适应证：严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者;各种无菌性膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等;胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪;膝关节已长期融合于功能位，无疼痛和畸形等症状。相对禁忌证包括年纪轻、术后活动很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者。　　3.2影响TKR疗效的因素①下肢解剖力线：恢复下肢正常的解剖力线是TKR获得成功的重要因素，进行任何一种类型的人工膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面，应力分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。术前常规摄X线膝关节正、侧位片，对关节的内、外翻角度进行仔细测量，为术中的截骨提供依据。安装假体时注意轴线与旋转中心的一致性以及髌骨运动轨迹，防止关节屈伸时发生脱位。②膝关节内外翻的处理：膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一，本组病例中内翻患者为27例，占84.38%，术前内翻角度平均为9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲挛缩及半脱位。我们认为对于膝内翻畸形的关节置换，除准确的截骨外，正确的韧带松解及软组织平衡是手术的关键。有研究表明，软组织失衡性内翻是膝关节内翻角度的主要组成部分，因此手术中我们特别注意内侧胫骨平台周围软组织的松解，自胫骨结节上缘至胫骨平台沿内侧骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直至胫骨内侧嵴，然后彻底清除内侧骨赘，只有彻底清除骨赘，才能真正松解内侧副韧带，达到软组织平衡，并使得胫骨托安置在正确位置，防止假体柄向内侧移位，避免因胫骨假体没有准确安置在负重中心而引起的胫骨假体早期松动。当假体试模安装完成后还可作最后的平衡调整。外翻畸形应注意外侧副韧带及后关节囊松解，同样需切除外侧骨赘，一般采用后稳定型假体，如果髌骨出现半脱位，则需髌骨外侧支持带松解。③胫骨近端骨缺损被认为是TKR失败的主要原因之一，本组内翻病例中我们遇到骨缺损病例11例，占34.38%，均伴有胫骨平台后内侧骨缺损，均为非包容性倾斜型。缺损高度3.3～8.1mm(平均5.7mm)，手术中我们采用自体胫骨移植的方法，先将缺损区修剪成台阶状水平型骨缺损，再将截下的胫骨平台骨块修整与其匹配后植入，骨水泥固定。11例均获随访，平均22个月(13～36个月)，未发现有自体移植骨的吸收、不愈合、骨折和胫骨假体松动。另外，台湾于载九教授认为内翻选膝关节正中切口髌旁内侧入路，外翻则选外侧入路，边切边松解软组织及清除骨赘，这样方便省时，亦能很好解决关节内、外翻的松解及软组织的平衡问题，2008我院施行了9例，效果很好。　　关于髌骨置换至今仍有争议。不论髌骨置换与否，都产生同样的髌骨关节并发症。本组病例均未置换髌骨，术中切断隐神经髌下分支，同时将髌骨周缘骨赘咬除，并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈，术后无一例出现髌骨不适。笔者认为，TKR没有必要常规置换髌骨，只要求术中妥善处理，亦可达到较好的效果。　　3.3并发症的防治行TKR的骨关节病患者多有高危因素，我们认为，术前应做好全面检查，纠正高危因素。骨性关节炎多为肥胖患者，皮下脂肪厚，术后容易出现液化，使伤口愈合不佳，严重的甚至有导致感染的可能。TKR后感染的发生率一般低于1%，但一旦发生，可导致灾难性的后果，即使经过有效治疗，仍遗留不同程度的关节活动受限，疗效不及初次TKR，患者需经历6～18个月身体和心理上的折磨。术中应注意操作，避免软组织过多剥离、电刀灼伤表皮、切口张力过大缝合等，同时应尽量缩短手术时间，手术时间如超过2.5h，感染的发生率明显升高。由于TKR多用气管内插管麻醉，肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是重要的致死原因。本组病例中3例出现肺部感染，行痰培养及胸片证实，静脉抗生素输液治疗后痊愈。对于排除伤口感染的发热、嗜睡、烦躁、意识淡漠的患者，应积极查明病因，及时处理。TKR后发生下肢深静脉血栓，在西方国家未行预防性治疗的患者中发生率为40%～70%，主要在较大静脉如静脉;约50%发生在小腿，临床表现为疼痛、肿胀、青紫，甚至会有渗出。发生致命性肺栓塞的发生率为1%～5%。一旦发生DVT，应警惕心、肺、脑栓塞。50%的肺栓塞发生在术后8～14天。虽在本组病例中尚无肺栓塞病例，但随着置换病例数的增加，此并发症应占有一定比例。对此我们采用早期主、被动活动、弹力绷带等机械方式，以及应用低分子肝素(速避凝，术前1天至术后1周)来预防。对于高危患者，即使没有症状也应行多普勒超声检查。早期离床是预防各种并发症的最积极方法，只要手术中无骨折、韧带损伤等，我们鼓励患者在手术引流管拔除后即下床活动，一般在术后第3天开始功能锻炼，术后膝关节被动活动和CPM机功能锻炼相结合。第1天屈曲30°～40°，以后每天CPM机上锻炼增加10°，直到屈曲120°。
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