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&肺炎抗感染治疗效果不佳时应考虑的几个问题
肺炎抗感染治疗效果不佳时应考虑的几个问题
是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性是呼吸系统的常见病，也是最常见的感染性疾病，在美国社区获得性是第l位的感染性疾病死亡原因。我们通常所说的是指细菌性，治疗往往采用抗生素。但由于人口老龄化，具有慢性基础疾病及免疫力低下的患者增多，以及病原体变迁和细菌耐药率的上升，使的诊治面临许多新问题。有部分诊为“”的患者在应用抗菌药物治疗后并不能取得很好的疗效。在这种情况下，应对病例进行进一步的分析。l.进一步明确是否是如果患者在接受了1周左右的抗感染治疗，但没有明显效果或无效，应首先考虑诊断是否有误，患者是否为与有相似临床表现或影像表现的其他疾病。1.1肺癌 有些患者的肺癌早期表现与类似，也有部分肺癌患者因合并肺部感染才就诊，患者可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。肺癌的x线影像也有局限性的高密度影，有时与较难区分，尤其型肺泡癌更难以在影像上与鉴别开。但肺癌常见于有长期吸烟史的患者，更容易合并咯血或痰中带血。可能有体重下降等表现，没有合并阻塞性的患者发热较少见，外周血白细胞常正常。胸部CT检查可更好地帮助判断高密度影的性质，并且可以观察有无纵隔淋巴结肿大。血肿瘤标志物、痰细胞学检查及支气管镜等检查可进一步鉴别。1.2肺血栓栓塞症(PTE) 部分PTE患者有发热、胸痛、咳嗽、咯血等症状，胸片可见肺野局部片状阴影，因而经常以“”收入院。但抗感染治疗后效果不佳。PTE患者的发热往往为低热，常低于38.3oC；肺部x线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全等改变。查体患者可能存在肺动脉高压的体征。在临床上，如果患者出现与不符的低氧血症、呼吸困难等情况，需要考虑到是否存在VIE，心电图、血浆D-二聚体、超声心动图、CT肺动脉造影、核素肺灌注扫描等检查可进一步明确。1.3胸腔积液 患者可有发热、咳嗽、胸痛等症状，X线检查表现为密度增高影，有时与有相似的表现。但胸腔积液患侧触觉语颤减弱，听诊一般没有湿哕音，这点与不同。胸部CT或超声检查能进一步明确。1.4肺水肿 急性左心衰竭时胸部X线可出现弥漫模糊阴影，患者可有咳痰、呼吸困难，肺部昕诊湿哕音等表现，与有相似之处。应该详细询问病史及查体。注意有无心脏病史以及相应的体征，是否有粉红色泡沫痰，B型钠尿肽、心脏超声等检查可进一步鉴别。2.进一步明确是否为非感染性患者抗感染治疗效果差的时候，要考虑非感染性的可能。2.1特发性问质性特发性间质性为一大类疾病，其中部分疾病与很相似，如隐源性机化性等，对抗感染治疗效果差的患者应考虑这些疾病的可能性。此类疾病常呈亚急性过程，胸部影像表现往往比较弥漫，胸部高分辨薄层CT能更好地显示肺实质异常的程度和性质，肺功能检查呈限制性通气功能障碍及弥散量减少，支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗液检查和经支气管肺活检有助于明确诊断。2.2放射性患者有放射治疗史，肺部异常改变发生于放射野，详细询问病史有助于明确病因。2.3嗜酸粒细胞除发热、咳嗽症状外，此类患者常有呼吸困难表现，胸部X线一般为多发或弥漫斑片影，部分呈游走性。胸部HRCT能更好地观察肺部异常改变。外周血嗜酸粒细胞常增高，支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞比例增高。3.进一步明确是否是非细菌性如果经过一系列检查仍考虑感染性，而抗细菌治疗效果差，应考虑非细菌性的可能。非典型病原体(主要指支原体、衣原体、嗜肺军团菌)在社区获得性中占有很重要的比例，而随着人口老龄化、恶性肿瘤化疗及放射治疗、器官移植免疫抑制剂的应用、HIV等患者的增多，真菌和病毒性也越来越常见。因此，对于抗感染治疗效果差的患者，应注意患者有无免疫抑制或免疫缺陷的情况，并尽可能进行特异性抗体检查、多次的痰涂片及痰培养检查，以明确病原菌。3.1 病毒性好发于冬季，在免疫力正常或低下的儿童及成人中均可发生，多见于存在心、肺基础疾患的患者或接受实体器官移植、骨髓移植及免疫抑制的患者。最常见的病原是病毒及呼吸道合胞病毒。病毒性常有咳嗽及低热症状，还可见肌肉酸痛、食欲减退、周身不适等症状。其胸部影像缺乏特异性。病毒分离及血清抗体等检测可帮助诊断。3.2非典型常见的是支原体和衣原体，在社区获得性中非典型病原体超过30%。患者起病一般隐匿或较缓，早期表现为上呼吸道感染的症状，逐渐咳嗽加重，胸部X线检查无特异性，可表现为斑片状浸润影，或网状、云雾状、间质浸润等。病原体的分离和血清学检查有助于明确病原。3.3真菌性常见的病原体有念珠菌、曲霉菌、卡氏肺孢子菌、隐球菌等，常发生于免疫抑制人群或有危险因素的患者。真菌性胸部影像没有特异性，可表现为单发或多发的结节、斑片状浸润影或间质浸润，曲霉菌可有特征性的晕轮征、空洞形成和新月征。诊断有赖于呼吸道分泌物的培养、血培养等获得微生物学证据或肺活检获得组织病理学证据，血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)和B-1，3-D-葡聚糖(G试验)有助于诊断。4.进一步明确是否为特异性细菌感染.有无细菌耐药的存在4.1对感染性，如果已除外非细菌性病原体，抗生素治疗无效的患者需除外的可能。目前不典型并不少见，容易误诊为。患者有结核中毒症状，午后低热、乏力、盗汗、咳嗽等，PPD皮试、多次痰找抗酸杆菌有助于诊断，必要时可行支气管镜检查获取下呼吸道标本查找结核杆菌。4.2细菌耐药 近年来细菌的耐药问题是困扰I临床的一个难题，尤其是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等，这些病原体也是医院获得性的常见病原体，因此应尽可能明确病原体并进行药敏试验，明确是否存在细菌耐药现象导致治疗无效。5.其他问题的治疗除了抗生素的应用外，对治疗效果欠佳的患者，还应注意有无影响疗效的不利因素。5.1引流不畅 如果患者痰液黏稠不易咳出，或者患者营养差，咳痰无力可导致分泌物堵塞气道，引流不畅，抗生素治疗往往达不到理想的效果，除加强祛痰药物治疗外，要注意翻身拍背等物理引流，尤其对脑血管病等卧床的患者，必要时可行支气管镜吸痰保持气道通畅。5.2其他合并症 随着老年患者的增多，具有合并症的患者也越来越多。患者存在心功能不全、糖尿病血糖控制差或脑血管病进食呛咳等，均可能影响的治疗效果。在治疗的同时，要注意患者合并症的治疗，并改善患者的营养状态，以促进患者的吸收。虽然随着科学的发展，不断有新的抗生素研发，临床上也有很多种抗生素可供使用，但仍是发病率和病死率较高的疾病。对治疗效果差的“”患者，应详细询问病史，仔细体格检查，进一步的应用胸部CT、支气管镜等检查，综合分析，确认其诊断；通过微生物学检查及特异性抗体等血清学检查尽可能明确病原体；在抗感染治疗的基础上，去除各种不利因素，从而获得良好的治疗效果。&&文章转自http://www.iwarmyou.com/gcp/
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该怎么样治疗两种细菌感染的肺炎
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来自黑龙江
健康咨询描述：
我家宝贝前两天一直咳嗽，后来又发烧了，在家打了4天的头孢，严重了，上市里的医院住院，查出是支原体感染，打了两天后不发烧了，但还是咳嗽，今天是第五天，又查出鲍曼氏不动杆菌感染，现在打的药是三组，头孢吡肟，白霉素，细辛率，住院之前已经咳嗽了七天，发了四天的烧。现在已经住院五天
曾经的治疗情况和效果：
在家的时候打了4天的头孢。住院前三天打的百定，头孢，其他的不记得了，这三天打的是头孢吡肟，白霉素，细辛率，
想得到怎样的帮助：想知道鲍氏杆菌是什么引起的，怎么样治疗，这两种细菌感染这肺炎能去根吗，要打多长时间啊我很着急
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医生回复区
阜新矿业集团总医院&& 主治医师
擅长: 支气管哮喘，支气管扩张，慢阻肺，肺心病，肺癌，肺炎
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，孩子目前培养出的细菌致病力很强，且多是耐药菌&&&&&&指导意见：&&&&&&建议：可以再次做痰培养加药敏试验，根据药敏调整抗生素，营养支持，&&&&&&医生询问：&&&&&&目前体温多高
体温现在已经正常，只是咳嗽加重了
17:29医生回答：
你好，孩子这种情况是趋于好转的表现，可以加用点止咳药，早日康复
同煤总医院&& 副主任医师
擅长: 擅长颅脑外伤，脑血管疾病，各型癫痫，脑血管畸形，颅
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&&&&&&您好！根据您所描述的情况分析，宝宝患有肺炎。首先注意休息，放松心情，给我多喝白开水，饮食宜清淡。肺炎治愈比较慢，建议您最好去医院儿科输液，对症治疗。
擅长: 消化内科,内镜治疗,消化内科常见疾病,胃炎,胃溃疡
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，这个多属于院内感染造成的一种细菌，&&&&&&指导意见：&&&&&&及时的做药敏试验对症治疗，另外高蛋白饮食提高自身的抵抗能力&&&&&&医生询问：&&&&&& &&&&&&以上是对“该怎么样治疗两种细菌感染的肺炎”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
擅长: 各种男女肛肠科疾病，痔疮，肛瘘，肛裂，肛门瘙痒便秘
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&&&&&&病情分析：&&&&&&您好！这位朋友！根据您的描述：孩子是支原体感染和鲍曼氏不动杆菌感染引起的肺炎。鲍曼氏不动杆菌是临床最常见、可引起多种感染的需氧革兰氏阴性杆菌,以呼吸道感染最为多见。&&&&&&指导意见：&&&&&&您不用担心，是可以治疗并根治的。一般是空气里的细菌通过呼吸道感染的。我建议您给孩子口服阿奇霉素治疗支原体，输阿米卡星治疗鲍曼不动杆菌。就可痊愈啦！一般用药两周。即可。&&&&&&注射用硫酸阿米卡星：可以治疗不动杆菌属的细菌。不动杆菌属的细菌，分为6种，包括 鲍曼不动杆菌。&&&&&&医生询问：&&&&&& 祝您孩子早日康复！
疾病百科| 肺炎
挂号科室：呼吸内科
温馨提示：锻炼身体，增强机体抵抗力。季节交换时避免受凉。避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。尽早防治上呼吸道感染。
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。幼儿性肺炎，症状常...
好发人群：所有人群
常见症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、发热
是否医保：医保疾病
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用于分泌大量粘稠痰液的慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、肺气肿等慢性呼吸感染的祛痰治疗。
用于2岁~14岁儿童哮喘的预防和长期治疗，治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者和预防运动诱发的支气管收缩。
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大家都在问病毒性肺炎和细菌性肺炎有什么区别？
　　肺炎(pneumonia)系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为共同临床表现。肺炎是儿科觉见病，也是我国小儿死亡的第一位原因，故加强对本病的防治十分重要。　　病因:　　病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其他还有麻疹病毒、肠病毒，巨细胞病毒等。　　细菌性肺炎 有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌（流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌）等，还有军团菌及厌氧菌等。　　支原体肺炎 由肺炎支原体所致。　　衣原体肺炎 以沙眼衣原状体为主。　　真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等。　　原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主。　　非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。　　病理:　　支气管肺炎 肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道向周围肺组织蔓延，呈点片状炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。不同病原体造成的肺炎病理改变亦有不同，细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。当炎症经支气管、细支气管向下蔓延至肺泡，则形成肺炎。此时支气管粘膜亦多有炎症、水肿而使支气管管腔变窄，肺泡壁因充血而增厚，肺光内充满炎性渗出物，从而妨碍了通气，亦使气体弥散阻力增加，小支气管管腔分泌物的集聚，加上纤毛发育、活动能力差，清除分泌物能力弱等，使小气管腔变得更为狭窄，甚至堵塞，致肺部发生阻塞性肺气肿或局限性肺不张，进一步加重了通气和气体弥散障碍，最后导致缺氧和二氧化碳潴留，影响全身代谢过程和重要器官的功能。　　（一）心血管系统 低氧血症及二氧化碳潴留可引起肺小动脉反射性收缩，使肺循环压力增高，形成肺动脉高压而使右心负荷加重。另外，病原体毒素可作用于心肌引起中毒性心肌炎。肺动脉高压和中毒性心肌炎是心力衰竭的主要诱发因素。重症肺炎可有微循环障碍，由于严重缺氧，酸中毒及病原体毒素等的作用，均可引起微小动脉痉挛，血液淤滞，血流速度减慢，动静脉短路开放，血液与细胞间的物质交换发生障碍，细胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛细血管扩张，血流速度减慢，动静脉短路开放，血液与细胞间的物质交换发生障碍，细胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛细血管扩张，血流停滞，血管中液体渗入组织间隙发生组织水肿，血液浓缩，有效血循环量减少，回心血量减少，心搏出量下降而出现休克，或使心力衰竭加重。微循环障碍还可引起休克。　　（二）神经系统 缺氧及二氧化碳潴留可使脑毛细血管扩张，血脑屏障通透性增加，脑细胞代谢发生障碍。钠泵失灵，不能排钠保钾，脑细胞内水钠潴留，引起脑水肿甚至脑疝，可使呼吸中枢受抑制，发生中枢性呼吸衰竭，加重肺炎。　　（三）酸碱平衡失调 严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，酸性代谢产物增加。肺炎时由于患儿高热、进食少、饥饿及脱水等因素常可引起代谢性酸中毒，同时由于二氧化碳潴留还可发生呼吸性酸中毒。因此重症肺炎常同时存在不同程度的代谢性和呼吸性酸中毒。　　（四）胃肠道功能紊乱 低氧血症及病原体毒素作用可致胃肠道功能紊乱，毛细血管通透性增加，引起消化道出血，甚至引起中毒性肠麻痹。　　症状:　　1.呼吸系统症状 轻症仅以呼吸系统症状为主，大多起病较急，主要症状为发热、咳嗽、气促。重症时患儿表现呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动明显，呼吸时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及剑突下明显凹陷，称为三凹征，甚者形成点头状呼吸或呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两肺可闻及密集的细湿罗音。　　2.循环系统症状 婴儿肺炎时常伴有心功能不全。表现为：（1）呼吸困难突然加重、呼吸明显增快，超过60次/分。不能以呼吸系统疾病解释。（2）突然烦躁不安，面色苍白或发绀、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解。（3）心率突然加快，婴儿160次/分以上，新生儿180次/分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者。（4）心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。（5）肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软。（6）肺部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面四肢浮肿,尿少。　　3.神经系统症状（1）烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。（2）昏睡，甚致昏迷、惊厥。（3）球结膜水肿。　　（4）瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。（5）呼吸节律不整。（6）前囟门膨胀，有脑膜剌激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。　　4.消化系统症状 患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。　　5.可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒。此外尚可出现DIC等。　　诊断:　（一）确定肺炎的诊断 　　主要依据咳嗽、发热、气促、肺部细湿罗音等临床表现，再结合胸部X线片可明确肺炎的诊断。　　（二）确定肺炎的病情　　及时、明确地作出病情诊断，对降低小儿肺炎病率、减少后遗症，有极其重要的临床意义。其关键在于仔细地询问病史，认真收集和分析全身各个系统的检查资料，包括选作一些必要的实验室检查，判断是否并发脏器功能的损害或衰竭。轻型和重型肺炎的临床诊断标准是：　　1.轻型 以呼吸系统症状为主，无呼吸衰竭及其它脏器或系统功能的明显损害或衰竭。　　2.重型 除呼吸系统症状之外，并发心力衰竭、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病和中毒性肠麻痹以及肝肾功能损害之一者，先天性心脏病患儿、营养不良儿、新生儿等患肺炎时，均属重症。　　（三）病原学诊断　　1.在缺乏实验诊断手段的情况下，主要根据临床表现、体征，X线改变，有无并发症及对治疗的反应等进行综合性分析，对肺炎的病原学作出估计。下列检查对于鉴别细菌性或病毒性感染可有一定的参考意义。　　（1）白细胞检查：细菌性肺炎时，白细胞总数增高，约为15～20×109/L。中性粒细胞增高可有核左移及胞浆内中毒颗粒，碱性磷酸酶活性测定阳性率及积分均增高，积分多达200以上。但重症金黄色葡萄球菌肺炎和流感杆菌肺炎，有时白细胞总数反而减低。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少，淋巴数比例增加，中性粒细胞数无增高，碱性磷酸酶活性积分低于60。　　（2）C反应蛋白试验（CRP）：近年来改用火箭电泳法检测血清CRP浓度，正常值为&10000μg/L，在细菌性感染、败血症等此值上升，升高与感染的严重程度呈正比。当治疗有效时下降，治疗无效时继续上升。病毒及支原体感染时不增高。本法对细菌性及排除病毒性或支原体肺炎有价值，在区别新生儿病毒或细菌性肺炎时有帮助。　　2．实验室病原学检查　　（1）细胞病原学检查：至今仍困难。咽拭子细菌培养不能代表肺炎的致病因。喉头负压吸痰定量细菌培养，对肺炎病原学夜诊断有一定意义，并可根据药敏试验选用抗生素。目前国内外正在致力研究细菌的快速诊断，已有人用对流免疫电泳法、ELISA法快速诊断肺炎链球菌、β-溶血性链球菌及嗜血性流感杆菌等感染，并可与带菌者区别。　　（2）病毒病原学检查　　传统的诊断方法是从鼻咽分泌物或其它标本中分离病毒及检测双份血清特异性抗体，仅能作回顾性诊断。近年国内外研究呼吸道病毒感染的快速诊断方法已取得较大进展，国内已研制出腺病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等检测试剂盒，可用间接免疫荧光法、A-PAAP法、ELISA法等直接检测鼻咽分泌物中病毒抗原或检测急性期血清中特异性IgM，取得了较好的结果，并可在数小时内报告检测结果，具有快速、敏感、特异的特点，尤其是A-PAAP和ELISA法仅需1台普通显微镜或1台ELISA仪，易在基层医院普及推广。　　治疗:　　本病宜采取合理的综合措施。积极控制感染，保持呼吸道通畅、纠正缺氧，防治并发症，增强机体抵抗力以促进康复。　　（一）一般护理及支持疗法 室温应保持在20℃左右为宜，相对湿度55-65%，以防呼吸道分泌物变干，不易咳出。冬季要定时开窗换气，每次30分钟，每天3次，避免对流风，注意休息，执行严格的呼吸道隔离制度，防止交叉感染。密切观察病情变化，及时给予相应的处理。对面色青灰，口周紫绀烦躁或嗜睡的患儿，应注意心音、心率变化，观察有无心肌炎发生，对吃奶、哭闹后青紫加重，吸氧后仍不能缓解，应及时查明原因，给予处理。2、注意营养及水份供应；应尽量母乳喂养，若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度，如有腹泻者给予脱脂奶，对幼儿或儿童宜供应清淡、易消化、富有多种维生素的饮食，恢复期病儿应给营养丰富，高热量食物。对危重病儿不能进食者，给静脉输液补充热量和水份。　　3、保持呼吸道通畅应及时清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。　　（二）抗感染药物的应用 根据年龄、病情轻重，以往用药情况，参考药物敏感试验、选择适当的抗感染药物。
　　抗生素的选择：　　　　（1）肺部革兰氏阳性球菌感染：肺炎链球菌肺炎，青霉素仍为首选。一般用大剂量青霉素静滴，对青霉素过敏者改滴红霉素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶（β-内酰胺酶）药物，如新的青霉素II，先锋霉素I或头孢菌素三代静滴，疗程3-6周，过早停药容易复发。厌氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及灭滴灵有效。　　（2）肺部革兰氏阴性杆菌感染，一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素。绿脓杆菌肺炎可用复达欣、菌必治等。　　（3）支原体肺炎 多采用红霉素，疗程2周为宜。　　（4）对于细菌不明确的肺炎，应根据病情选择广谱抗生素，联合用药（其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物）。待细菌明确再酌情更换相应敏感的抗生素。对重病肺炎生素治疗，应以静注或静滴为主。
（责任编辑：赵慧杰）
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细菌性肺炎是什么？细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。它主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。对儿童及老年人的健康威胁极大。