腹膜透析患者怎么样消除水肿？
更新时间： 15:15:48
健康分享者：askqw
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我爷爷的尿毒症，现在已经腹膜透析一个月了，在家每天输两袋腹透液，1.5浓度。食欲、睡眠、精神都得到改善，但出现了水肿，特别是在下午活动后，脸和脚都会肿，早上要好些。腹透液输出量较输入量要少些。腹膜透析患者浮肿极易引起心衰,不容小视。一般腹膜患者浮肿有两个原因，负超滤腹透出来的水比灌进去的少，营养不良，腹膜透析患者出现浮肿应该控制起来，那么我想知道怎样才能避免水肿呢。
步骤/方法：
患者一定要知道容量状态指的是人体的体液容量，良好的容量状态在于液体的出入平衡，水肿是容量超负荷的重要体征。在腹膜透析中，容量超负荷易引起水肿。记录每天的尿量及超滤量，定期检查容量负荷相关指标，根据尿量限制饮水。
患者一定要了解随着腹膜透析治疗时间延长，患者残余肾功能逐渐下降或丧失，即使患者的腹膜功能没有任何变化，总水清除也会因残余肾功能下降而减少。这需要改变透析液的浓度。定期评估腹膜功能，根据腹膜转运的类型，适时调整透析处方，保持合适的腹透超滤量。
老年腹透患者更容易处于不显性水肿状态，有时仅依靠临床症状、体征来判断其容量状态不准确，需要依靠理化检查。重视保护残余肾功能，避免使用肾毒性药物，避免脱水状态。避免含盐高的食物，可以选用低钠盐，烹调时可多加些调味剂，尽量少吃含水分高、营养价值低的食品，如菜汤、稀粥等。
注意事项：
患者一定要去大医院接受正规治疗，做一个全面检查，一定要积极配合医生的治疗，平时尽量不要吃辛辣刺激性食物，可以多吃新鲜水果和蔬菜，一定要定期进行一些实验室检查，帮助判断水肿的原因，如B型钠尿肽、心脏彩超、生物阻抗分析法等。
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咨询实录推荐终末期肾衰患者的生命线――腹膜透析 广东省人民医院
主任医师―寻医问药名医访谈
终末期肾衰患者的生命线――腹膜透析
本期嘉宾：
擅长：治疗系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎；各种急性、急进性、慢性肾炎；肾病综合征；急、慢性间质性肾炎；肾小管疾病；肾脏血管疾病；糖尿病肾病；高血压性肾损害；肾结石；梗阻性肾病；肾结核；返流性…
本期看点腹膜透析是终末期肾病（尿毒症）三大替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）方法之一。近年来，随着腹膜透析技术日趋成熟与人们对其认识的提高，腹膜透析已逐渐成为早期透析的最佳选择。腹膜透析在终末期肾功能衰竭患者的治疗中占有不可替代的地位。为此，寻医问药网特邀广东省人民医院肾病内科史伟教授为广大网友讲授腹膜透析的相关知识。
腹膜透析无需特殊设备，操作易掌握，安全有效。
寻医问药网：史伟教授您好，目前治疗肾功能不全主要有效方法包括腹膜透析和血液透析。您能给我们详细介绍一下么
腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。无需特殊设备，操作易掌握，安全有效，在各级医疗单位均可广泛使用，可以训练病者在家里自己操作；其解除尿毒症的疗效并不逊于血透；腹透很少绝对禁忌证，许多不适合作血透的病者都可以做。与血液透析相比具有如下优势：1） 对残余肾功能的保护优于血液透析；2）透析最初的数年内血压及液体控制优于血液透析，有利于心血管系统功能的稳定；3）生活质量较高；4）贫血的改善优于血液透析；5） 腹膜透析转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低；6） 血液被污染的机会少；7）2～3年内的生存率高于或相同于血液透析；8）便于开展。病人或家属经过培训后可以自行在家开展腹膜透析。特别适合居住地点周围没有医院的病人在家进行腹膜透析。
寻医问药网：那腹膜透析是否可以作为尿毒症患者的第一选择呢？
以慢性肾衰竭的患者为例。如果患者有腹膜透析适应症，没有禁忌症，则可以选择腹膜透析治疗，腹膜透析与血液透析各有优缺点，除医疗方面原因外，可由患者自主选择透析方式。
寻医问药网：您能简单叙述一下这个腹膜透析的过程么？
腹膜透析治疗的时候，通过腹膜透析导管将腹膜透析液灌进腹腔。腹腔内腹膜的一侧是腹膜毛细血管内含有废物和多余水分的血液，另一侧是腹膜透析液，血液里的 废物和多余的水分透过腹膜进入腹透液里。一段时间后，把含有废物和多余水分的腹膜透析液从腹腔里放出来，腹膜透析在终末期肾功能衰竭患者的治疗中占有不可 替代的地位，而且将占有越来越重要的地位。
透出液微浊可能是发生了腹膜炎，应立即通知医生。
寻医问药网：刚才您提到了腹膜透析的适应症与禁忌症，能详细给我们介绍一下么？
腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。(1). 慢性肾衰竭：老年人、婴幼儿和儿童可优先考虑腹膜透析，腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理，腹膜透析对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，因此易被老年人和儿童接受；有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定的可优先考虑腹膜透析；血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败的可考虑腹膜透析；凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向的可优先考虑腹膜透析；尚存较好的残余肾功能的优先考虑腹膜透析；偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者可优先选择腹膜透析；交通不便的农村偏远地区患者可优先考虑腹膜透析。(2). 急性肾衰竭或急性肾损伤：可早期腹膜透析治疗，清除体内代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。(3). 中毒性疾病：腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。尤其对于有血液透析禁忌症或无条件进行血液透析的患者，可选择腹膜透析。禁忌证：慢性持续性或反复发作性腹腔感染或肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连；严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤无合适部位置入腹膜透析导管；外科难以修复的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等难以纠正的机械性问题；严重腹膜缺损；患者精神障碍又无合适助手。
寻医问药网：还有就是透析8～10年以上的患者会出现腹膜透析导管的破损，该如何避免和处理这种情况呢？
应避免减少使用含碘的消毒液消毒腹膜透析导管，并定期更换短管，如出现破损的可能，应给予更换腹膜透析导管，可在原位更换，也可在腹部的另一侧更换。
寻医问药网：在这个透析过程中，难免出现各种各样的问题，比如发现透出液里面有混浊物，这种情况下该如何处理呢
如出现透出液是微浊的情况，可能是发生了腹膜炎，应立即通知腹膜透析的医生和护士，由他们进行腹膜透析液的检查和应用合适的抗生素治疗。
尿毒症患者需要每天坚持透析。
寻医问药网：尿毒症患者需要终身进行腹透么？多长时间是一个周期？
肾脏具有强大的储备功能，任何原因引起的肾脏损害，经过或长或短的一段时间后均会向损害肾功能的方向发展，最终导致终末期肾脏病及许多并发症。一旦诊断尿毒症，如不进行其他替代治疗（肾移植或血液透析）需要终身进行腹透。腹膜透析一般需要每天坚持透析，部分患者可以每周透析6天。
寻医问药网：那如果这样长期进行腹透，是否会增加腹膜感染的几率呢？
腹膜透析相关腹膜炎指患者在腹膜透析 治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。和透析时间无明 显相关。当然随着时间延长，由于操作次数增加，可能会增加的几率。
在腹膜透析前需要经医生评估有无禁忌。
寻医问药网：有一些患者因为经济等原因，自行在家进行腹膜透析，那么，家庭式腹膜透析是否可行？
腹膜透析的最大优点之一就是无需特殊设备，操作易掌握，安全有效，可以训练病者在家里自己操作。大部分腹膜透析患者均行家庭式腹膜透析。
寻医问药网：患者在腹膜透析前需要做哪些准备，比如之前需要做哪些检查，对医院的选择有没有什么要求？
在腹膜透析前需要经医生评估 ，无如下禁忌：慢性持续性或反复发作性腹腔感染或肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连；严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大 面积烧伤无合适部位置入腹膜透析导管；外科难以修复的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等难以纠正的机械性问题；严重腹膜缺损；患者精神障碍 又无合适助手。另外需要由医生判断患者是否可以耐受置管手术。腹膜透析无需特殊设备，操作易掌握，安全有效，甚至在基层医疗单位均可广 泛使用，当然所选医院需要有经过专科培训的腹膜透析的医护团队及设备。
肾炎是两侧肾脏非化脓性的炎性病变。肾因肾小体受到损害出现浮肿、高血压、蛋白尿等现象，是肾脏疾病中最常见的一种。
　　肾炎的治疗：
　　1、一般治疗：卧床休息，低盐饮食，肾功能正常者蛋白质入量应保持正常，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白。明显少尿的急性肾功能衰竭者限制液体入量。
　　2、对症治疗…
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长期腹膜透析是否可行？
　　CAPD问世只有10多年的历史，但发展迅速，5年生存率已与血透相当。目前，许多医院都有一些病人用CAPD治疗已进入第7、8年甚至第9年。CAPD存活率最长者已达10年，但人数仍然不多。CAPD作为长期肾替代治疗可行吗？目前仍未有明确答案。在长期维持性透析中，腹膜结构与功能的变化，包括有效透析面积、腹膜的通透性、透析效率、是否伴有严重的并发症等因素决定了腹膜透析能否长期进行。因此，CAPD的将来或许需寄希望于对下列有关问题作进一步的研究才有结论：①腹膜的长期清除率和超滤能力；②取代葡萄糖的渗透性物质；③腹膜炎(连接透析管技术、透析管、病人的免疫防御功能等)；④病人的营养和代谢(营养不良和骨病) 。
　　总的来说，用CAPD治疗慢性肾功能衰竭的病人在继续增加，在许多国家CAPD已成为治疗尿毒症的第一线治疗方法。
其他答案（共2个回答）
更换2-4次透析液，分别为早上起床后，中午，下班后，睡觉前很麻烦而且要看身体素质，一天3次有点麻烦
血透一个星期3次
腹透相对痛苦小，适合小孩和老人，身体行的话长期也可以
和血透相比腹透开展的比较晚，但是它操作简便，可以在家里进行透析，对大、中分子毒素的清除优于血透，所以发展的很快，在欧美等发达国家腹透的比例比我过要高。
腹透和血透的存活率差别不大，在透析开始的前3年，腹透的存活率要高一点，这是因为腹透对残余肾功能的保护作用比血透要优越，但是腹透能够坚持5年8年的人比较少，仅有4%的人能达到这么长时间。这和两方面因素有关。一是病人的原因，病人的残存肾功能完全丧失后，腹透有可能不够充分。二是并发症的问题，如腹膜炎、超滤衰竭等。
腹透病人对营养的要求比血透还要高，因为腹透丢失蛋白比较多，所以营养不良比较多见，而营养不良又和心血管疾病的发生有关系，由营养不良引起的心血管病也是腹透病人退出的原因之一。
在刚开始时，有残存肾功能，优先选择腹透，残肾功没有后转入血透比较合适。
尿毒症是一种很严重的疾病，严重的危害人体的健康，所以我们要更多的要早点怎么预防尿毒症，知道是什么引起...
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尿毒症是一种很严重的疾病，严重的危害人体的健康，所以我们要更多的要早点怎么预防尿毒症，知道是什么引起...
尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，引起的毒害。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复...
尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，引起的毒害。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复...
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腹膜透析并发症及处理原则
一、导管相关并发症 （一）植管及早期导管相关并发症 1.切口感染：切口感染这一并发症较少见，但一旦发生就有可 能影响植管的质量。致病菌主要为金黄色葡萄球菌及假单胞菌 属。防预措施主要包括预防性应用抗生素；术中彻底止血；缝合 紧密不留死腔；术后及时换药更换辅料。 2.腹腔脏器损伤及穿孔：该并发症极少见。植管操作过程 中可能损伤大肠、小肠、肠系膜动脉、腹主动脉、膀胱及其他腹 腔脏器。多见于穿刺植管（盲管），少见于解剖法植管。预防性 措施包括：术中操作时动作应轻柔；避免任何粗暴的动作；术前 应嘱患者排空膀胱并证实膀胱是否充盈；采用穿刺植管时，切记 先向腹腔内灌注一定量的腹膜透析液， 有条件的应尽量避免穿刺 植管。 3.血性引流液：此并发症少见，主要为术中止血不彻底所致。一 般出血部位为腹前壁， 如腹膜外或腹直肌内血管的损伤导致腹膜 外仍有持续渗血，通过未缝扎紧的荷包口流向腹壁；如切除大网 膜后，未予以充分肯定的缝扎或缝扎不紧，结扎线脱落亦可导致 腹腔内出血。血性引流液的处理方法：采用为加温的腹膜透析液 反复冲洗腹腔，可达到使腹腔内的血管收缩，同时可减少出血部 位的出血；避免使用抗凝药物；在向腹腔内灌注腹透液后，用腹 带加压包扎腹膜；经过上述处理后，仍为血性引流液，则应打开 伤口找出出血部位加以止血。此外，女性患者在月经期内可以出现血性引流液，当月经干净以后引流液变清，其原因为月经血流 经输卵管伞端排入腹腔所致。 4.腹痛：腹痛可表现为局限性或弥漫性腹痛。植管后出现切口周 围疼痛，可用镇定剂控制，其意义不大。有 3%～4%的患者可出 项会阴部及肛周部位的疼痛， 尤其在灌入腹膜透析液和引流腹膜 透析液即将结束时更为明显， 这主要是因为植管时导管腹内末端 刺激该部位的腹膜所致，一般于植管后 1～2 周自动消失。处理 的方法：将灌入液体和引流液体的速度减慢，可减少这种疼痛； 如果疼痛严重并持续时间较长应将导管腹内段向外拔出 1cm 左 右，这种疼痛即可缓解或消失。透析液温度过高或过低可引起弥 漫性腹痛，因此最好将透析液的温度控制在 37℃左右。个别患 者可能因腹膜透析液偏酸性而导致透析液灌入时的疼痛， 可加入 碳酸氢盐（5～25mmol/L）提高透析液的 pH 值。 5.肠梗阻：腹膜透析在导管植入后可发生不完全性肠梗阻，一般 在置管后 24～36 小时内发生。 6.早期腹透液渗漏：植管后的 30 天内发生的腹透液渗漏称为早 期腹透液渗漏。据国外文献报道，在行正中切口的患者中，可有 7%~29%发生早期腹透液渗漏，而行旁正中切口者中仅占 6.5%。 发生腹透液渗漏的危险因素包括：肥胖、糖尿病、年龄60 岁、 多产妇、长期应用类固醇类药物、多次植管等。表现为导管周围 渗漏，前腹壁局限性水肿及引流量少。出现早期渗漏增加隧道感 染和腹膜炎的危险性，常需要预防性使用抗生素，可暂停 CAPD,改小剂量卧位 IPD 或 NIPD，如渗漏较多，可停止腹膜透析 2 周， 改作血液透析，大多数渗漏可得到解决。难治性渗漏少见，一旦 发生这种情况，需进行 CT 扫描明确渗漏部位，并需进行必要的 外科手术修复，必要时需重新植管。笔者认为腹透液渗漏与植管 的经验及腹膜荷包固定导管有密切关系。 7.伤口血肿：在切口及皮下隧道形成血肿的原因有:患者有出血 倾向、高血压或操作者技术不熟练，如术中为正确止血等。血肿 可导致伤口愈合延迟，感染及早期腹透液渗漏。 8.腹膜透析液引流不畅： 腹膜透析液引流不畅在慢性维持性腹膜 透析中较为少见，尤其以植管后 2 周内为常见，可表现为单向或 双向阻塞。 单向阻塞最为常见， 主要表现为透析液灌入腹腔通畅， 而引流不出。双向阻塞表现为腹膜透析液灌入或引流均不通畅。 （1）腹膜透析液引流不畅的原因： 1）大网膜阻塞导管：这种阻塞通常发生在手术植管后不久，可 能与新的腹膜透析导管的生物相容性有一定的关系。 当腹膜透析 导管植入腹膜后， 经过一段时间， 导管外表的蛋白生物膜形成后， 可减少大网膜对导管的包裹。 当大网膜阻塞导管中部以下侧孔并 将导管内腔阻塞，则出现单向阻塞。通常直形管比卷曲管更为多 见，因此有的透析单位在采用直管植管是，常规将腹膜口部位膨 出的大网膜切除。 2）蛋白凝块或纤维块阻塞导管：一部分患者腹透液引流不畅是 由于蛋白凝块或纤维块阻塞导管内腔所致。 早期导管阻塞常可由于血块的阻塞所致，几天后可能可以缓解。纤维块阻塞可见于以 后的腹膜透析过程中，尤以发生腹膜炎时常见，腹膜炎后或曾多 次植管的患者可由于组织残缺或粘练物也可阻塞导管， 但不是阻 塞的常见原因。 3）输卵管伞包裹导管：在一些女性患者，其导管引流不畅可由 于活动度过大的输卵管伞阻塞侧孔或导管内腔所致， 其表现与大 网膜包裹相似。 4）患者便秘或膀胱充盈时：可使部分患者出现暂时性腹膜透析 液引流障碍， 这是由于充盈的膀胱或者充盈的结肠压迫导管腹腔 末端所致。 5)导管移位：导管移位是指导管的腹腔段漂移上真骨盆，所以俗 称漂管。相当一部分导管移位是由于植管是，其导管末端并未置 于膀胱直肠窝或子宫直肠窝， 由于大网膜的牵拉或升结肠的蠕动 造成漂移。由于腹膜导管内有一条不透 X 线的含钡条纹，因此漂 管移位可通过腹部 X 线检查证实。 6）其他原因:由于植管技术不熟练，造成皮下隧道与腹膜导管出 口形成直角扭曲或荷包结扎在导管上过紧等原因均造成导管引 流不畅。有报道，在长期腹膜透析是导管内可形成结石而发生堵 管。 （2）腹膜透析导管的再通和复位：透析液的引流不畅意味着腹 膜透析必须中止。我们应仔细分析引流不畅的原因，必要时作腹部 X 线检查，观察导管的位置，找出解决问题办法。下面介绍导 管的再通和复位的几种常见的方法。 1)瞩患者不断改变体位，观察引流情况。如果是由于患者膀胱充 盈，便秘所致，则瞩患者排空膀胱或口服缓泻剂排出大便。通过 上述处理，有相当部分患者腹透液引流不畅可望得到解决。 如果引流液中含有肉眼可见的纤维蛋白，而又出现引流不畅时， 应高度怀疑为纤维蛋白块阻塞所致。 处理的方法有： 5～10mg/L 用 肝素溶于 20ml 生理盐水中加压注射（冲洗）有时可将导管内的 凝块冲走；也可将肝素以 5～10mg/L 的浓度加入透析液袋中，再 加压透析袋，达到高压灌注冲洗效果。以上方法如无效果可采用 尿激酶 1 万 U 用生理盐水 20ml 稀释后，注入导管内并封管 5～ 10 小时，往往可收到意想不到的效果，使腹透液引流通畅。亦 可用内镜刷去除导管内凝块。 3）如果腹部 X 线证实引流不畅是由于漂管所致，且患者又只安 装了一个深层涤纶袖套时，则可采用金属丝内拔法，即将一金属 丝消毒，涂布石蜡油，缓缓插入导管内腔，插入的金属丝长度应 短于导管长度 2cm， 且操作应轻柔， 避免粗暴动作以免损伤内脏， 有时可将漂移的导管拔回真盆骨。 4）应用腹腔镜分离吸附在导管内的大网膜。具体操作如下:在另 一腹部定位点，消毒局麻后切开皮肤 2cm，插入包绕着 Quill 引 导器的穿刺针，拔出针芯后，向腹腔内注入一定量的消毒空气， 这样有利于腹腔镜的观察，将吸附于导管上的大网膜剥离。证实导管引流通畅后拔出腹腔镜并缝合创口， 亦可采用这种方法植入 第二根腹膜透析导管，同时拔出第一根腹膜透析导管。 5）手术法清除导管内阻塞物：在深部涤纶袖套上方皮肤做一切 口，分离深部袖套后将导管的腹腔部分移出。用肝素盐水充分洗 涤导管，去除导管内的大网膜脂肪及纤维蛋白。然后再将导管的 腹腔段送回腹腔，证实导管引流通畅后，分层缝合肌肉，皮下及 皮肤， 这样可节省费用， 但手术难度较大， 要求操作者技术娴熟。 6）重新手术法植管:采用非手术重新植管方法，3 天内仍不能使 腹膜透析导管恢复通畅者，应考虑拔除原导管，重新植管，尽早 恢复腹膜透析。 （二）晚期导管相关并发症及处理 1.皮肤隧道口及隧道感染： 隧道是指腹膜透析导管从腹膜外经肌 肉、皮下组织至皮肤出口处的通道。对双袖套导管而言，隧道即 指两袖套之间的距离。正常的皮肤隧道口应清洁、干燥、无痛及 无炎症。皮肤隧道口感染一般表现为：皮肤硬结、红肿、皮肤出 口处溢脓及高度增生的肉芽组织形成。 皮肤隧道口结痂并不意味 着感染，没有炎症但细菌培养阳性也不等于感染。皮肤隧道口及 隧道感染通常被认为是腹膜透析的严重并发症。这种并发症在 CAPD 过程中的任何时候都可以发生，有时呈慢性反复发作，可 导致反复发作的腹膜炎，植管失败及住院时间延长。随着腹膜透 析体外连接系统的不断改善，腹膜炎的发病率已有明显降低，皮 肤隧道口及隧道感染已成为腹膜透析的主要并发症， 是导致腹膜透析患者死亡的主要因素之一，亦是拔除导管的常见原因。在美 国，CAPD 的导管 3 年生存率为 6%～36%，有 8%～39%的导管因皮 肤隧道口及隧道感染而拔除， 每年由腹膜透析转为血液透析的比 例与拔除导管的比例相近， 其主要原因并不是腹膜炎而是皮肤隧 道口及隧道感染。 （1）导致皮肤隧道口及隧道感染的危险因素 1）导管周渗漏：腹膜透析液渗漏可导致皮肤隧道口及隧道愈合 延迟，不利于组织的修复，为细菌的侵入提供了机会。 2）机械因素:机械的压力，导管的经常牵动可减慢皮肤隧道口和 隧道的愈合过程。 这要求植管后至皮肤隧道口及隧道愈合期间避 免牵扯导管，应将导管的外端用胶布较为稳妥地固定在腹壁上。 最好不用锋线将导管固定在皮肤上， 这样可以避免锋线过紧而导 致隧道张力高所引起的组织挤压坏死。 要求操作者在进行更黄腹 膜透析液时动作必须轻柔，尽量减少对血管的摆动和牵挂，有利 皮肤隧道口及隧道的愈合。 3）微生物的入侵：保持皮肤隧道口及隧道的无菌性在其早期愈 合期尤为重要。 皮肤隧道口微生物的存在在是造成难以完全愈合 的主要原因。 几乎所有的皮肤隧道口是指没有感染的迹象也寄居 着细菌。进入隧道深部的细菌数目取决于皮肤隧道口处的细菌 数、 种类和皮肤隧道口的出口方向一集未受损的表皮和肉芽组织 所具有的防御细菌侵袭的能力。由于抗生素很难渗入至凝块，因此在凝块形成之前， 就有必要保持血和组织液有足够的抗生素浓 度，这只有在植管前使用抗生素才能达到此效果。 有学者研究发现，如果患者的鼻部携带有金葡菌，皮肤隧道口的 感染机会随之而增加，至一发现愈来愈受到重视。欧洲 7 所医院 的多中心研究表明，70%的糖尿病患者，30%的非糖尿病患者为鼻 部金葡菌的携带者， 这些患者的皮肤隧道口及隧道感染的机会为 非金葡菌携带者的 43 倍。 34 例皮肤隧道口及隧道感染的患者 在 中，其中 24 例为金葡菌所致。这些感染者中 85%的菌株与其鼻 腔内的金葡菌株相同。Boclaert 等发现使用含 Mupirocin 的鼻 油可减少血液透析患者金葡菌血症的发病率。 在欧洲正在对 CAPD 患者进行双盲、 随机及安慰剂对照研究， 采用鼻内给予 Mupirocin 鼻油的方法以防止皮肤隧道口及隧道感染的发生。 皮肤隧道口及 隧道的主要致病菌是金葡菌，约占该类患者总数的 25%～85%， 约 16%～35%的患者可分离出其他微生物，包括大肠杆菌（7%～ 14%）、表面葡萄球菌（5%～14%）、假单胞菌（8%～12%）、真 菌（1%～3%）。7%～11%皮肤隧道口及隧道感染病无细菌生长。 4）皮肤隧道口方向：判断隧道口的方向朝上时，将会由于下流 的汗液、水和赃物造成出口处的污染。因为引流不好，隧道口一 旦感染则难以治疗，而这些脓液由于重力的作用向隧道深部渗 透，因此皮肤隧道口的方向显得非常重要。 5）全身性因素：皮肤隧道口的愈合过程中，部分肉芽组织可逐 渐被吸收，由纤维组织取代，这部分纤维及肉芽组织均由表皮覆盖。当患者营养不良、糖尿病、尿毒症本身和长期使用泼尼松， 可通过破坏组织的纤维化而减慢创口的愈合。 （2）皮肤隧道口及隧道感染的预防和处理 1）定期清洗皮肤隧道口：可采用双氧水+肥皂水或络合碘+双氧 水或单用络合碘定期清洗消毒皮肤隧道口，并以无菌纱布覆盖， 清洗消毒间隔一般不超过 1 周。Luzar 等在一组多中心研究资料 中显示，每周以络合碘清洗 2～3 次并以无菌透气敷料覆盖，于 每天采用消毒的肥皂水清洗相比较， 前者皮肤隧道口感染的发生 率为每 0.71 患者年感染 1 次，后者每 0.27 患者年感染 1 次。 2）注意个人卫生，妥善固定导管，避免过多牵拉导管。 3）当皮肤隧道口处不洁或潮湿时，应及时更换敷料，保持导管 口处的清洁及干燥。 4）避免使用对皮肤隧道口处有刺激或可引起皮肤过敏的药品， 不要强行去除隧道口的痂皮防止创伤的发生。 5）如隧道口处有创伤应急死使用抗生素，金葡菌鼻腔携带者应 使用抗生素。 6）隧道口愈合期和感染期避免盆浴和游泳，一般认为隧道口愈 合期至少需要 2～3 周。 （3）皮肤隧道口及隧道感染的表现及诊断 1）皮肤隧道口感染：急性感染患者诉说导管口处疼痛，局部组 织红肿，有分泌物排出，可伴有全身症状如畏寒发热等。慢性感 染时可见隧道口有肉芽组织增生且炎症持续时间＞ 4 周。2）隧道感染：大多数隧道感染是由于皮肤隧道口感染处理不及 时或处理不当，炎症向深部发展所致，极少数十由于植管过程无 菌操作不严格所引起。 隧道感染早期症状较为隐蔽， 可仅有低热， 一般可表现为沿隧道走向有压痛，周围组织肿胀硬结，隧道周围 皮肤有灼热感。一旦脓肿形成，患处触之有波动感，可半高热和 全省中毒症状，常合并腹膜炎的发生。 （4）皮肤隧道口及隧道感染的处理：一旦发现感染应及早给予 处理，否则会造成腹膜炎及被迫拔除导管终止平腹膜透析的可 能。 1）局部处理：用络合碘、双氧水、生理盐水清洗伤口，每天换 药 1～2 次。对隧道口周围肉芽组织可用硝酸银烧灼，可采用如 下方法：局部络合碘消毒后，感染部位用双氧水冲洗，再用生理 盐水冲洗，庆大霉素 8 万 U 用生理盐水 4ml 稀释后，在感染部位 周围进行局部浸润注射；如疑隧道感染，可沿隧道作局部注射， 用庆大霉素稀释液浸湿的纱布缠绕出口处的导管， 给感染处进行 湿敷，并给予包扎固定导管，每天按上述方法换药 1 次，并配合 全身用药，观察了 32 例皮肤隧道口感染的患者，所有患者均在 7 天内治愈。 2）全身用药：感染处分泌物作细菌培养，选用敏感药物，在培 养结果未出来之前，首先选用抗革兰阳性菌的药物，同时应联合 使用抗革兰阴性菌的药物，最好静脉用药，必要时加服利福平。3）经局部处理及全身用药，2 周左右临床表现无明显改善，应 考虑导管的拔除或去除皮下袖套。去除皮下袖套的方法：局麻皮 肤隧道口处的皮肤，用手术刀切开皮肤出口，用止血钳钝性分离 出袖套，再有剪刀剪除导管上的涤纶袖套及结缔组织，这样使双 袖套导管变为单袖套导管，但术后必须注意观察，如发现隧道感 染，必须拔除导管。重新植管的时间，应根据患者的情况具体而 定。一般应间隔 2 周再予以植管较为适宜。 2.皮下袖套脱出 （1）袖套脱出的原因 1）植管是，皮下袖套距离皮肤出口较近，如果＜1cm，则脱出的 机会较多。 2）采用非鹅颈导管时，因导管隧道段为直行，由于硅胶的弹性 作用使导管逐渐恢复原状而产生的一种向外弹性作用， 将外袖套 推出皮肤隧道口。 3）在更换腹膜透析液时，操作粗暴，过于向外牵拉导管。 4）皮肤隧道口感染。 (2)袖套脱出处理：一般袖套脱出后常常合并该处的感染，常需 全身使用抗生素，必要时去除袖套，由双袖套导管变成单袖套导 管。 3.晚期腹透液渗漏：腹膜透析开始 30 天以后出现的腹透液渗漏 称为晚期腹透液渗漏。腹透液皮下渗漏可发生于任何时期，早期 常因引流量减少而误诊为超滤失败。当渗漏部位不明时，可注入2L 含同位素的腹透液，或注入 2L 含造影剂（加 7.6%的泛影葡胺 100ml）的透析液，让患者站立、行走、收腹、咳嗽及弯腰等， 至少 30 分钟，以增加腹压，然后行同位素扫描或 CT 检查，可探 明渗漏的部位。晚期渗漏的处理同早期渗漏，但保守治疗通常无 效，常需手术治疗。 4.其他腹部意外：除了与导管、腹透液相关的并发症外，CAPD 患者也可像其他正常人一样出现腹部意外， 如典型的“急腹症” （局限性腹痛、压痛、肠管扩张，腹腔游离气体异常增多），腹 透液涂片后培养有混合性菌株；难治性腹膜炎和腹腔积血等。二、透析液相关并发症及处理 于透析液相关的并发症也是导致部分患者退出腹膜透析或死亡 的原因之一。剧统计，腹膜透析患者于=与透析液相关的并发症 的发生率约为：疝 10%～15%；胸水 3%～5%；漏液、腹壁及外生 殖器水肿 8%～10%等。及时发现并处理这些并发症对改善透析患 者的生存质量，提高腹膜透析患者的生存率有重要意义。 （ 一） 疝 疝是腹膜透析中常见的并发症，以 CAPD 患者多见。文献报道的 发病率为 10%～15%不等，其中腹外疝约占 95%以上。躲在腹透后 的半年内发生，少数可发生于透析后 1 年。老年及儿童的发病率 明显高于青壮年，而多产妇发生率尤高。1.原因：腹透患者疝的发生率高于普通人群，疝的发生与以下因 素有关： （1）腹壁强度减弱：常见于腹透植管术后伤口愈合不良， 及手术中未能有效缝合腹膜及腹直肌前后鞘膜等。老年、肥胖及 肌肉萎缩也是常见的腹壁强度下降的原因。 （2）腹内压力增高：除了常见的慢性咳嗽、便秘、排尿困 难外，CAPD 患者随着腹透液缓慢注入所引起的腹内压增加是引 起疝的发生率增加的重要原因。 （3）手术方法及手术切口与疝发生的关系：选择旁正中切 口植入腹膜管较正中线植入腹透管脐疝的发生率明显降低。 2.处理 （1）CAPD 患者发生的腹股沟疝一般不提倡非手术疗法， 特别是股疝及发生于成人的脐疝，尤其是疝块小、病史短、估计 腹壁缺损较小而疝环也较小及嵌顿时间在 3～4 小时以上而局部 压痛明显有腹膜刺激症状，估计已发生绞窄的患者，可通过包括 传统的疝成形术及聚丙烯纤维修复网加强的改良手术对其进行 根本的治疗，术后停透 12～14 天后可继续腹透并很少复发。术 后改 CAPD 为夜间腹膜透析（NPD）可减少疝的复发。 对原先有疝的患者应详细检查，并在腹透之前进行修复。 对有症状的疝应仔细诊断并及时治疗。 （二）腹壁及外生殖器水肿腹壁及外生殖器水肿是腹膜透析的并发症之一，占腹透并 发症的 1%左右。以 CAPD 患者最为常见，多发生于腹透植管术后 的第 1 周或透析后 1 个月。 1.原因：腹透患者腹壁和外生殖器水肿的最常见原因为腹 透液渗漏，渗漏的原因列举如下。 （1）植管术中腹膜切口过大，腹膜荷包缝合、结扎不牢， 或腹壁张力过大以及荷包缝针较粗致针眼过大，透析液渗漏。 患者年龄过大（＞60 岁），肥胖，类固醇激素应用，尤其 糖尿斌那个肾病患者伤口愈合缓慢。 （3）腹透管对腹膜的刺激使腹膜产生破口，透析液渗漏。 （4）腹透管腹壁段破损致腹透液渗漏。 （5）腹透液在腹腔内高压的情况先经潜在的睾丸鞘膜隙进 入睾丸鞘膜腔内引起积液和阴囊壁水肿， 女患者则表现为阴唇水 肿。 2.处理;CAPD 患者出现腹壁及外生殖器水肿时应首先明确 湿敷否为透析液渗漏，同时据渗漏的程度分别采取以下措施： （1）卧床休息，加强营养，纠正糖、蛋白质代谢紊乱，促 进腹膜破口愈合。尽量避免咳嗽等使腹压增加的情况，必要时可 用止咳药。有便秘的患者应给油通便药。 （2）减少透析液量，每次 1000ml，也可停透 3～4 天或 1～ 2 周。 （3）改 CAPD 为 CCPD、NPD 或卧床透析。（4）如以上措施无效行腹腔镜及手术修补术。 （5）如腹壁或外生殖器水肿明显时，可用芒硝细颗粒装入 布袋后放于水肿处，可暂时使水肿减轻。 （6）如手术后透析液渗漏复发，改行血透。 （三）血腥透析液 长期透析的患者，血性透析液的发生率为 30%，其中巨大多 数不需进行特殊处理，仅约 1%的患者需要输血或外科协助处理。 1.原因 （1）手术创伤，植管操作中对腹膜及网膜血管的损伤。 （2）女性患者由于外在性个子宫内膜异位症、经血倒流及 慢性盆腔炎是盆腔腹膜炎性充血， 而在月经期由于雌激素水平增 高致充血的毛细血管破裂出血，渗入腹腔出现血性透析液。黄体 破裂及卵巢肿瘤破裂也是血性透析液的原因。 （3）多囊肾及肝动脉瘤破裂出血。 （4）盆腔放射治疗引起的腹膜损伤。 （5）血小板减少等全身出血性疾病。 （6）伴有上呼吸道感染的 IgA 型肾小球肾炎。 （7）体外震波碎石术后。 （8）腹腔慢性炎症粘连后粘连带破裂出血。 2.处理:加强透析，如透出的液体颜色变淡，不影响透析， 可不做特殊处理。必要时可加用止血药如止血敏、立止血、VitK 等。有学者建议必要时可于透析液中加入去甲肾上腺素1mg/1000ml，但过多使用会使腹膜通透性下降，影响透析效果， 故应慎重。上述处理无效或血性透出液持续或有加深迹象，伴血 色素和血压下降时，应请外科协助剖腹探查止血。 （四）胸水 胸水是腹透常见的并发症之一。剧日本一组报道，3195 例 腹膜透析患者中约 50 例（1.6%）发生胸水，其中 85%为右侧胸 水，8%为左侧，仅 4%为双侧。国内有报道发生率约为 3%～5%， 女性患者多见。 1.原因 （1）体内水分过多:尿毒症患者腹透超滤下降，或饮食控制 不良可致胸水增加。 （2）特发性尿毒症性胸水：病因不明，可为血性或纤维渗 出性的，少数患者胸水为胶状。常合并有低蛋白血症、肝硬化、 充血性心力衰竭等。 （3）合并结核性胸膜炎：尿毒症患者机体抵抗力较差，结 合发生率明显高于常人，故有胸水时应认真寻找结核证据，及时 处理。 （4）获得性或先天性胸-腹交通：由于M膈先天性交通或腹 透液注入腹腔使腹压增大，M膈的薄弱处破裂所致。由于胚胎发 育的因素，胸腹交通常在右侧，多与左侧歌姬有心包覆盖有关。 部分病例尸检是=时未发现膈肌有解剖学上的缺陷，估计是腹内液体在高压时经膈淋巴管进如胸腔所致， M膈缺损伴单向活瓣机 制时，可出现张力性胸水。 2.处理 （1）胸腹交通性胸水的治疗 1） 暂停腹透或改 CAPD 为间歇性腹膜透析(IPD),并减少透析液用 量，部分患者可继续腹透。 2）胸穿或胸腔闭式引流改善呼吸功能。 3）外科手术，可行M膈膜折襞术，胸膜切开术，术后可重返腹 透，很少复发。 4）化学胸膜固定术，胸腔注入四环素、土霉素、50%葡萄糖液、 纤维结合素或胸腔内撒滑石粉，促使M膈缺陷闭合。 5）如以上治疗无效或患者不愿继续腹透，可改做血透。 （2）如为水分过多或尿毒症透析不充分所致的胸水，应加强透 析，必要时改血透可使西欧年关税缓解。 （3）结核性胸膜炎的治疗，抗结核杆菌治疗。 （五）呼吸功能不全 1.原因 （1）腹膜透析时大量透析液进入腹腔使M膈活动受限，致呼吸 功能降低， 特别是慢性阻塞性肺部疾患的患者， 肺功能明显减弱。 （2）由于透析不充分大量代谢产物积聚，肺毛细血管通透性增 加以及水分限制不严、低蛋白血症、感染、贫血及血压控制不好 所致肺水肿。（3）大量胸水压迫或尿毒症性胸水并发的纤维素性胸膜炎使非 扩张受限。 （4）肺部感染，如肺炎或结核所致肺不张及肺换气功能下降。 （5）糖负荷过多，腹膜透析液中大量糖的吸收及静脉高营养等 使患者摄入的碳水化合物过多，使 产生大大增加。为清除过多 产生的 ，机体必须进行过渡通气，从而引起患者呼吸困难。 2.处理 （1）给养：无 潴留的呼吸功能不全可适当增加氧流量或浓度， 缓解患者的呼吸困难。 （2）拍背：多做深呼吸，稀释痰液，保持呼吸道通畅。 （3）对有慢阻肺的患者，选择腹膜透析应非常谨慎。对必须选 择腹透的慢阻肺患者，应减少透析液量，增加交换液体的次数。 热量的补充除了从腹透液中补充的葡萄糖的热量 （约占总热量的 8%～20%）外，胃肠道补充应为主要途径。对已出现呼吸功能不 全的患者，也应采用少量多次透析法或停腹透改用其他透析方 式。 （4）加强抗感染治疗。 （5）纠正肺水肿，减轻心脏负担，扩血管降压。 （6）充分透析，抽吸或引流胸水。 （7）对呼吸功能不全的患者，每日碳水化合物摄入量（包括腹 透液内吸收的）应限制在 2000kcal 以内，以免过多吸收引起糖 负荷过重，影响患者呼吸功能。（六）腰背痛 1.病因 （1）腹透液注入引起腹腔内压力增大，站立时脊柱前突对下腰 部肌肉是一种负荷，使背肌疲劳。 （2）用自动循环腹透装置注入透析液时，可能会引起空气注入， 急性气腹可引起持续的肩背部疼痛。 （3）原有腰椎、脊柱退行性病变或代谢性骨病及椎间盘疾患在 腹压增大后复发。其他脊柱外疾病如肥胖、腹肌薄弱及髋部关节 炎等，也可引起腰背部的疼痛。 2.处理 （1）处理引起腰背部疼痛的原因，训练腰部肌肉，如卧立位骨 盆倾斜运动。 （2）如为气腹引起的腰背痛，可让患者去垂头仰卧位或膝胸卧 位，促进气体排出。 （3）对症治疗，局部按摩或理疗，必要时可加用非甾体类抗炎 药。 （七）其他 1.阴道瘘及透析管自发传入直肠： 腹膜透析患者发生阴道瘘或透 析管传入直肠均有报道。患者于植管后出现会阴部及下腹部不 适，每次向腹腔注入透析液是即有液体从阴道及肛门流出，漏出 的液体与透析液成分相同。 腹腔注入亚甲蓝后发现阴道及肛门漏 出液呈蓝色。 阴道瘘及透析管穿入直肠的成因多与透析管相对较长，长期反复刺激子宫膀胱陷窝处的腹壁及肠壁，造成拒不破损 所致。 发生上述情况时均应停止腹透，加强抗感染及对症支持。植管时 尽量避免透析管插入腹腔过深过低。 2.乳糜性透出液：腹膜透析患者偶有乳糜性透出液出现。透出液 呈乳白色，患者无明显腹痛及发热，透析液常规可有极少的白细 胞，细菌培养阴性，而乙醚试验阳性。多数情况下与进食动物高 蛋白或高脂肪饮食有关，调节食谱透出液可望转清。也有部分患 者无诱因出现乳糜透出液，未经特殊治疗数月后自行消失。确切 机制不明，但未见因此影响透析进行的报道。 3.听力损伤：听力损伤的判定以语言频率听阈值（500、1000、 2000Hz）的平均值或高频听阈值（、8000Hz）的平均 值（意大利 Amplaid 20 听力计）大于 30dB 为听力损害。内耳 与肾脏在抗原性、组织学结构和药物作用机制等方面非常相似， 加之内耳有氧代谢消耗能量，ESRD 患者常有听力损害，PD 时低 血压、快速超滤或动脉硬化均可使耳蜗缺血，加重听力损害。主 要为感音神经性耳聋，尤以高频听力损害最常见。耳聋为不可逆 性，肾移植也不能提高听力。 4.白内障： 腹膜透析患者血循环中与晶状体内溶质 BUN 浓度差异 太大或微量元素缺乏，加之血中葡萄糖增加，使晶状体蛋白糖基 化，晶状体内产生大量山梨醇促使晶状体纤维化导致白内障，视力丧失。充分透析，加强营养可减少白内障的发生必要时可进行 眼科治疗。 5.获得性肾囊肿及肾恶性肿瘤： 腹膜透析患者可发生获得性肾囊 肿（ACKD）,多见于腹透年限长者。ACKD 是腹透患者肾肿瘤的高 位因素，伴发肾肿瘤的比例为 4%～10%，肾癌一旦明确诊断，大 多已属晚期，难以手术治疗。如无恶变，ACKD 患者仍可继续腹 透。三、营养与代谢的并发症 （一）碳水化物代谢 腹膜透析患者在腹透过程中大量使用含糖透析液， 使得腹透 患者中约 25%的患者都存在糖代谢紊乱。 1.腹膜透析患者糖代谢特点 （1）尿毒症患者胰岛素及胰高血糖素代谢紊乱:肾脏是胰岛 素代谢的场所， 尿毒症患者的胰岛素基础水平升高反映胰岛素分 解代谢延迟，导致胰岛素的三种成分 C 肽、前胰岛素和胰岛素水 平升高，其升高的程度与残余肾功能相关，且胰岛素作用时间延 长。由于肾功能不去是胰高血糖素及胰高血糖素原的降解减少， 虽胰高血糖素分泌正常，但血中胰高血糖素水平较高。由于尿毒 症患者一些中分子产物的潴留， 外周靶器官胰岛素受体减少或受 体对胰岛素的敏感性降低，部分患者可出现胰岛素拮抗，患者的糖耐量降低。但尿毒症患者体内由于多方面因素的影响，糖代谢 出现紊乱，也可发生自发性低血糖。 （2）腹膜透析患者的糖耐量异常：为提高腹膜透析的超滤 效果， 常向透析液中加入一定浓度的葡萄糖， 浓度从 1.5%、 2.5%、 4.25%至 4.5%不等。CAPD 时，约 70%的葡萄糖被吸收，所吸收的 葡萄糖量因所用的透析液含糖量的不同及个体的差异而异。 非糖 尿病的尿毒症透析患者， 由于长期自腹腔吸收葡萄糖更加重了尿 毒症患者原有的糖耐量异常。处周围组织对胰岛素敏感性减低 外，长期葡萄糖负荷可使胰岛 细胞的分泌耗竭，并发胰岛素依 赖性糖尿病。大量糖的吸收可使糖无氧代谢加强，乳酸产生增加 且利用减少，加重代谢性酸中毒的症状。 2.腹膜透析糖代谢紊乱的并发症及处理 （1）高血糖:腹透患者的严重的高血糖常因症状不明显而被 忽略，可仅表现为口渴或体重增加。部分患者可合并有严重的酮 症酸中毒。 此时的血糖增高和酮症酸中毒的处理与无肾衰的糖尿 病不同。胰岛素治疗是必须的，但却不能也不需要大量补液。一 般胰岛素的用量从 2U/L 开始，每 2～4 小时测血糖和血钾，及时 调整胰岛素用量。 （2）低血糖：由于进食少记胰岛素代谢减少，营养不良的患者 伴糖原储备减少，更易发生低血糖。患者可表现为昏迷、昏睡及 精神症状等。故腹透患者使用胰岛素应从小剂量开始。口服降糖药由于在肾功能不全是半衰期延长， 在体内蓄积导致严重的低血 糖，应尽量避免使用。 （3）动脉硬化：大量葡萄糖吸收可使血甘油三酯和胆固醇升高， 胰岛素分泌增加，血 C 肽增加，C 肽、胰岛素比值增加，使动脉 硬化。 （4）营养不良：大量糖的吸收及腹腔内液体引起的饱胀感，使 患者食欲下降，蛋白质摄入量不足，易致营养不良。氨基酸透析 液的应用减少了糖的吸收且补偿了蛋白质和氨基酸的缺乏， 消除 了葡萄糖及其他代谢产物的不良反应，改善了营养状态。 （5）肥胖：腹透患者由于从透析液中吸收了大量的糖分，故容 易出现肥胖。 适当的体育锻炼和必要的饮食节制有利于体重的控 制。我国腹透患者伴发肥胖较少，可能与透析的不充分及营养状 态欠佳有关。 （二）脂质代谢 慢性肾功能不全德患者多有脂质代谢异常， 且与动脉粥样硬 化等心血管疾病的危险因素密切相关。 腹膜透析患者的脂质代谢 紊乱也是多种因素共同作用的结果。 腹膜透析不但不能降低血脂 水平，实际上，大多数腹膜透析患者血脂水平甚至更高。 1.腹膜透析患者血脂异常的原因 （1）尿毒症本身所致脂代谢异常：大约 60%的慢性肾功能 不全的患者合并高脂血症，可有Ⅲ型及Ⅳ型高脂血症的特点，即 血甘油三酯增高而胆固醇正常。 进一步的研究表面宁由于脂蛋白酯酶活性的异常，使载脂蛋白（apo） 代谢异常，从而使 VLDL 和 LDL 中的甘油三酯含量增加。以 apo-AⅠ、apo-AⅡ水平显著 下降，apo-CⅡ、apo-CⅢ显著增加。有资料表明，apo-B 水平增 加，apo-A 水平下降及 apo-AⅠ/apo-CⅢ比值降低易合并心血管 并发症。 尿毒症患者的高凝及继发的高纤溶状态也与脂代谢异常 有明显的相关性。 （2）腹透所致脂代谢异常：长期腹透的患者中 60%～80%有 高脂血症。 腹膜透析患者的血糖水平总体上高于血透患者提示腹 透与高脂血症的关系。腹膜透析是大量糖的吸收使血糖负荷增 高，血中胰岛素水平过高及周围组织对胰岛素敏感性下降，大量 蛋白质，如脂蛋白 a[Lp(a)]等从透析液中丢失，肝脏代偿性蛋 白合成增加，均可导致高脂血症。 2.治疗 （1）一般治疗 1）饮食:低脂、低糖、低胆固醇、高纤维素饮食。 2）适度锻炼，解除烟、酒。 3）控制体重。 （2）药物治疗 1)胆酸结合树脂： 如考来烯胺(cholestyramine)主要用于降 胆固醇。12～24g/d，分 4～6 次服用。 2）诺衡 0.6g，每日 3 次；非洛贝特 0.1～0.2，每日 3 次； 安妥明 0.25，每日 3 次。3）他汀类降脂药：洛伐他汀 20～60mg/d,辛伐他汀 10～ 20mg/d 或普伐他汀 10～20mg/d。 （3）尽量避免高糖浓度透析液的应用。 (三)蛋白质代谢 在终末期肾功能衰竭的透析或非透析患者中，发生营养不 良的比例很高。营养不良的 CRF 患者大多有免疫能降低、贫血并 易合并感染。且心、肺、脑器官的功能相当较差。蛋白质营养不 良在维持性透析患者中非常常见， 与腹膜透析的的并发症的发生 率及死亡率密切相关。 营养状态是维持性透析患者发病率和死亡 率的重要预报因子，因而影响腹膜透析的成败。 1.腹透患者营养不良的原因 （1）蛋白质摄入不足 1）由于透析不充分，体内毒素特别是中分子物质堆积影响 食欲，使蛋白质摄入减少。 2）透析中大量糖的吸收使食欲下降。 3）透析液使患者有饱腹感，影响进食。 4）治疗尿毒症的一些药物对食欲的影响，如铁剂、钙磷结 合剂等。 5）神经抑郁或社会经济负担致蛋白质摄入较少。 （2）蛋白质丢失过多：腹膜透析每天丢失蛋白质 10g 左右， 丢失氨基酸 6g，腹膜炎时增加 50%～100%，在炎症控制后仍持续 数周。（3）合并其他感染或消耗性疾病。 （4）内分泌紊乱：促进分解代谢的激素水平增加，如肾上 腺皮质激素，促进合成的激素水平下降，如胰岛素样生长因子、 生长激素等。 2.判断腹透患者营养状况的指标 （1）生化指标 1）血清白蛋白和前白蛋白：血清白蛋白（Salb）是反映患 者体内蛋白质储存的最重要又最常用的指标。 腹膜透析的死亡率 与血清白蛋白水平明显相关，白蛋白水平每升高 10g/L，CAPD 的 死亡率下降 60%，合并低蛋白血症的患者腹膜炎的发生率，每天 平均住院天数均明显较高。但白蛋白的半衰期约 20 天，不能及 时地反映体内蛋白质的变化。肝脏有较强的代偿合成能力，血浆 白蛋白的降低常发生于营养不良发生 2～3 个月之后。前白蛋白 （Pro-alb）被认为是与生存率相关的营养指标，低于 300mg/L 的患者死亡率为 42.5%，而高于此值的另一组患者的死亡率仅为 15.8%，因此，半衰期为 2 天的血清前白蛋白极有可能成为透析 患者营养状况判断的敏感指标。 2）肌酐及血尿素氮：腹透患者血肌酐和尿素氮不仅表示透 析量，而且反映患者肌肉蛋白和近期蛋白质摄入情况。充分透析 时，血肌酐较高的患者生存率更高，故充分透析时，血肌酐反映 肌肉蛋白质情况。血肌酐和尿素氮同步升降，代表透析充分性的 变化，如血肌酐下降而尿素氮增加，提示蛋白质摄入增加。3）铁蛋白（transferrin，TF）:TF 也是用于反映患者运营状况 的一个指标，较血清白蛋白更敏感。当其浓度低于 2g/L 时，提 示营养不良。但 TF 也有缺点，其血清学水平往往受到缺铁性贫 血及铁剂治疗的影响。建议用放射免疫法或免疫扩散法直接测 定。 （2）每日蛋白摄入量和蛋白分解率 1）CAPD 患者通常通过每日蛋白摄入量（DPI）来估计营养 状态：由于饮食回忆误差较大，所以稳定状态的腹膜透析患者可 以用蛋白分解率（PCR）来估计患者的 DPI，但应注意高分解代 谢时， 可能较实际值低， PCR 而高合成代谢时则可能较实际值高。 PCR 与反映人体营养状态测量指标的血清白蛋白、前白蛋白及转 铁蛋白等有明显的正相关， 在营养状态明显不同的组间有明显差 异，故对于代谢稳定、接近理想体重的患者，PCR 能很好的反映 DPI。 2）残余肾功能与透析的 Kt/V 值：每日蛋白摄入量与肾脏对 尿素氮及肌酐的清除有关，而与透析的清除率无关。提示残余肾 功能对患者蛋白质摄入的影响大于透析。随着残余肾功能的丧 失，饮食中蛋白质摄入也明显减少。在完全丧失残余肾功能后， 必须通过充分透析才能保证患者有足够的蛋白质摄入。Kt/V 是 透析充分性的指标，与 PCR 成线性相关，不增加透析的量而只想 通过增加饮食中蛋白质来增加 PCR 是无效的。 建议每周总的 Kt/V 值应＞1.9，目标 ≥50L/1.73 O BSA.(3)人体测量：通过测量人体的干体重、臂周径及三头肌皮 褶厚度，可粗略了解患者的营养状态。但人体测量不够敏感，通 常在营养不良的发生数周后才出现变化， 加上机器及人为误差等 因素，应用尚不普遍。 （4）主观综合性评估（SGA）：；临床医师通过患者的病史 和临床表现，及体检的结果，判断患者的营养状态。评价的重点 为体重的改变，在有水肿及腹水时，应参考其他检验指标。有学 者建议每半年对患者进行一次综合性营养评估， 以利及时纠正患 者的营养不良状态。 3.腹透患者营养不良的对策 （1）营养补充 1）腹膜透析患者每日从腹透液中丢失 8～10g 蛋白质及 2～ 3g 氨基酸，合并腹膜炎时，蛋白质及氨基酸的丢失更多。蛋白 质摄入不足易致低蛋白血症， 而摄入过多容易使透析液中蛋白质 含量过高， 增加腹膜炎及蛋白质堵管的机会并加速残余肾功能的 丧失。故腹膜透析的患者每日蛋白质摄入量建议为 1.2～ 1.5g/(kg.d)，因患者必须摄入 1.2～1.5 g/(kg.d)，的蛋白质 E保证正氮平衡。20 世纪 80 年代起，有学者开始在透析液中加 入氨基酸进行透析治疗，不仅能使渗透压增加，而且还能改善患 者的营养状态，一般选用 1%的浓度。饮食中蛋白质的补充尽量 选择高生物效价的动物蛋白，即优质蛋白质应占 60%～70%。合 并营养不良的患者，蛋白质的需要量为 1.4～1.5 g/(kg.d)，血清白蛋白浓度升高提示患者处于正氮平衡，降低则为负氮平衡， 提示高分解代谢状态的可能。BUN 低于 10.71～14.28mmol/L，提 示蛋白质摄入不足，而每日尿素氮超过 21.42～35.70mmol/L， 则是蛋白质摄入过多或透析不充分的表现。 2）腹膜透析患者的热量：充分的热量为前提。普通的尿素 氮患者热卡摄入量为 35kcal/(kg,d)左右，体力劳动及体重低于 理想体重的患者热量应稍高。总热量低于 35kcal/(kg,d)时将影 响食物中蛋白质的利用。 （2）促进蛋白质合成的药物的使用：为达到正氮平衡及改 善蛋白质营养不良的状态， 必须采取不同的措施促进蛋白质的合 成，抑制蛋白质分解，目前采用的方法有: 1)充分透析，加强毒素排泄，纠正代谢性酸中毒，减少蛋白 质的分解。 2）以往有人用丙酸睾丸素、苯丙酸诺龙等纠正患者的营养 不良有一定效果，但不良反应较大，目前应用较少。 3）胰岛素样生长因子（IGF-1）或重组生长因子（rhGH）对 纠正维持性透析患者的营养不良有较疗效。 重组人促红细胞生长 素（EPO）在纠正患者贫血的同时也有促进蛋白质合成、改善营 养状态的作用。但上述药物价格昂贵，使用受到一定限制。 （四）维生素及微量元素 维生素是维持机体生命活动的重要物质， 大多数在体内不能 合成二需从食物中补充，大多数维生素都参与辅酶的合成。人体内必需的微量元素约有二十多种， 由于肾功能丧失及从透析液中 丢失及器官间转移等使某些微量元素的含量出现或增或减， 可发 生微量元素的缺乏或过多而导致急性或慢性中毒， 从而影响重要 脏器的功能。 所以尿毒症及透析是维生素及微量元素的代谢紊乱 对于机体的物质代谢产生重要的影响。 1.腹膜透析患者常见的维生素缺乏的原因 （1）慢性肾功能不全时合并代谢性酸中毒及大量的尿毒症 毒素蓄积使患者食欲减退、恶心、呕吐致摄入不足。尿毒症时的 食物限制也导致部分患者维生素缺乏。 （2）尿毒症毒素的刺激或低蛋白血症是肠道粘膜的水肿致 维生素吸收不良，以及不规则使用抗生素是维生素的吸收受损。 （3）尿毒症患者机体抵抗力低下，机体易发生感染时机体对维 生素的需要增加，腹膜透析时大量的水溶性维生素从透析液丢 失。 2.腹膜透析患者微量元素含量改变的原因:腹膜透析的尿毒 症患者微量元素含量改变的原因仍未明， 但可能与以下因素有关 （1）肾功能丧失使依赖肾脏排泄的微量元素排泄减少，引 起体内蓄积，如锶、锂、砷、锡等。 （2）口服药物或静脉输入营养物及血E可使血中铝及铁增 加。 3.脂溶性维生素的代谢紊乱（1）维生素 A 代谢紊乱：尿毒症患者由于肾脏对 VitA 的排 泄减少， 使尿毒症患者体内 VitA 的含量不是减少而是增加。 VitA 的主要生理功能为维持表皮完整及骨骼的正常发育。当大量的 VitA 在体内蓄积后可引起患者的食欲下降、皮肤色素沉着及干 燥，同时可因钙和骨代谢异常而产生肾性骨病。部分患者可有高 钙血症、继发的甲状旁腺功能亢进。 （2）维生素 D 代谢：肾脏是合成 VitD 活性代谢产物 1.25的主要器官。VitD 通过调节小肠粘膜细胞内的肠钙蛋白，促进 钙的吸收，同时也促进磷的吸收。VitD 促使骨髓造血干细胞向 破骨细胞分化，促进骨的吸收，是最强的骨钙动员物质。它同时 使肾小管的钙磷吸收增加，促进骨样组织和软骨钙化。肾功能减 退期间，肾内 1- 羟化酶的活性减低，钙三醇的生物合成减少， 使肠道钙吸收障碍，血钙浓度下降，甲状旁腺激素分泌增加，从 而通过骨钙转移及肾小管对磷的重吸收的减少维持钙磷平衡。 而 当肾功能进一步下降后，磷的滤过减少，肾小管对磷的重吸收减 少发生高磷及低钙血症、肾性骨营养不良。临床上表现为下半身 持重骨的疼痛、近端肌肉无力、骨折、身高缩短及皮肤钙化所引 起的严重瘙痒等。 部分患者还可表现为角膜炎及红眼综合症， 微 球蛋白呈淀粉样物质沉着可引起腕管综合症（CTS），即腕管中 正中神经受嵌压引起手痛、麻木等功能障碍综合症，是有淀粉样 蛋白原纤维引起，其主要成分为 -MG，有报道行 CAPD 的 5050 例 中发生 CTS7 例，发病率 0.14%。可采取局部注射皮质激素止痛或作松解手术，肾移植是较理想的治疗方法。CAPD 的肾性骨病 发病与血透患者无明显差异，CAPD 时大量与 VitA 结合的 -球蛋 白及 PTH 和大量活性 VitD 也随之丢失，所以充分的透析，降低 血磷、适当的控制饮食中磷的含量及补充钙是必要的。目前采用 磷结合剂减少磷的吸收，促进磷的排泄，如碳酸钙、氢氧化铝等 促进钙的吸收。 在使用碳酸钙作磷结合剂是应降低透析液中的钙 含量，新近研究透析液的钙离子浓度尤 3.5mmol/L 降至 2.5mmol/L，使患者能更安全，可以大量地应用碳酸钙来控制磷 浓度，减少铝制剂的使用，防止肾性骨病的发生。 （3）维生素 E 代谢:VitE 是人体内具广发生理功能的极为 重要的营养物质。食物中约有 20%～40%的 VitE 被吸收。VitE 摄 入与吸收的量呈正比。它除了于人的生育功能有关外，还是一种 天然的抗氧化剂，在清除活性氧及稳定细胞膜方面有重要作用。 同时，VitE 还有增强免疫及改善尿毒症患者的贫血的作用。监 督者患者由于 VitE 得摄入不足、吸收不良及消耗过多可造成 VitE 的缺乏，使红细胞膜易被氧化，红细胞的寿命因此缩短。 另外，骨髓中 -氨基 -酮戊二酸合成酶的活性因 VitE 的缺乏而 降低，使血红素合成障碍。VitE 的缺乏还可造成红细胞铁的利 用障碍，加重贫血。尿毒症患者的机体免疫功能低下也与 VitE 的缺乏有一定关系。腹膜透析的患者多有 VitE 的缺乏，但是否 需要补充尚有争议。 4.水溶性维生素的代谢紊乱（1）维生素 的缺乏，慢性肾衰时的 的缺乏可造成机体多 系统功能障碍。因为 是qe核酸及蛋白质代谢的重要物质，尤 其重要的是 的缺乏可使免疫系统的功能受到很大的影响。由于 缺乏所致低色素小细胞性贫血及消化功能障碍和脂代谢紊乱并 非少见。腹透患者由于从透析液中丢失过多，故宜每日补充 10mg。 （2）维生素 C：食物中的 VitC 能经胃肠道吸收。正常人每 日的 VitC 需要量为 60mg。VitC 的生理功能广泛，参与体内的氧 化还原反应，促进铁的吸收，并促进胆固醇的代谢。但大量的 VitC 从尿中排出可使尿中的草酸增加，过多的草酸沉积于体内 各脏器可引起炎症及纤维化和功能障碍， 故尿毒症患者如无明显 的 VitC 缺乏的证据或合并高草酸血症时，不易盲目补充 VitC。 腹膜透析患者由于每天从透析液中丢失 VitC， 可每日补充 100mg 左右的 VitC。 （3）维生素 存在于肝、肉等食品中，但它的吸收需要一种 糖蛋白即内因子的存在。而叶酸最初在动物的肝脏被发现，后来 发现植物中含量很高。 叶酸在小肠被吸收的过程中被变为四氢叶 酸。正常人全身的储量为 5～10mg。叶酸及 均参与体内一碳基 团的代谢，在嘌呤和嘧啶的代谢中起重要作用。对维持正常红细 胞的形态有促进作用。约 10%的尿毒症患者有叶酸的缺乏，临床 上表现为骨髓中三系均增生活跃，红系以大晚幼红细胞增生，粒 系以中、晚幼粒细胞增生，血小板以裸核的巨核细胞为主。而周围血则常有两系及三系的减少。CAPD 患者由于大量叶酸从透析 液中丢失，常需补充一定量的叶酸。但过量补充可导致乏力、易 怒、头痛、失眠等症状。 由于分子量较大不易被透出，除非使 用促红素，否则，一般不需另行补充 。 5.腹膜透析患者的微量元素代谢变化 （1）铝中毒：由于腹膜透析患者防止铝蓄积的屏障机制的 丧失（肾脏分泌及胃肠道屏蔽）及为减少磷的吸收而服用的含铝 的磷结合剂如氢氧化铝或碳酸铝等。另外某些营养制剂如白蛋 白、高营养液及一些药物的经常使用会使患者体内的铝含量增 加。继发甲旁亢时由于破骨细胞活性增加使铝的蓄积受抑制，而 过多的铝蓄积会抑制 PTH 的分泌， 产生铝中毒骨病和铝中毒神经 病变及贫血。铝中毒性神经系统损害可表现为早期的言语障碍、 吞咽困难及晚期的震颤、踝阵挛甚至癫痫样发作。铝中毒性骨病 的临床表现即肾性骨病的表现，此处不赘。铝中毒性贫血为小细 胞性，但血清铁水平正常。进行透析的尿毒症患者如血铝超过 100 则应考虑都有铝中毒的可能。透析液中含铝量不应＞0,37 (10 )，防止铝转移，部分患者铝沉积在组织中而血清水平却相 对偏低。一般透析液中含铝量不应超过 10 ，当透析液中含铝量 超过 15～20 时可引起铝中毒。去铁胺（DFO）是一种螯合剂， 能把铝从体内解放出来， 使血铝增加， 有助铝中毒的诊断。 用法： 0.5～1g 肌注或腹腔内给药，每周 2 次。静脉滴注去铁胺对铝中毒性骨病无治疗作用。 停用含铝药物及加用去铁胺可有利于降低 血铝，缓解症状。 （2）铁负荷过重：尿毒症患者反复多次的输血可使铁负荷 增加，出现肝、脾肿大，肝纤维化，心力衰竭及肌病，关节疾病 等。血清铁常＞500mg/ml，此时应停用铁剂，避免输血，严重者 可给去铁胺治疗，治疗中密切监测血铝的水平，避免 DFO 使血铝 浓度升高至透析痴呆的发生。四、心血管系统并发症 心血管系统并发症是维持性腹膜透析患者常见的死亡原因之一， 站总死亡率的 45%左右。研究表明腹膜透析并发心血管异常包括 急性心肌梗死、慢性缺血性心脏病、充血性心衰、动脉粥样硬化 性外周血管疾病、左室肥厚、扩张性心肌病、肥厚性高动力性心 衰及全身性高血压等。 透析患者常见的心血管并发症包括缺血性 心脏病、充血性心衰、高血压、低血压及心律失常等。 (一)缺血性心脏病 缺血性心脏病为腹膜透析患者中常见的死亡原因， 临床多表现为 心绞痛、心肌梗死或反复发作性心衰，包括动脉粥样硬化性心脏 病及非粥样硬化性或隐匿型冠状动脉性疾病。 1.CAPD 时所致缺血性心脏病的主要危险因素 （1） 低蛋白血症： CAPD 患者中每天经腹透液丢失的蛋白量为 5～ 15g，腹膜炎时丢失蛋白质的量可更多。有人研究表明，血清白蛋白下降，心血管并发症发生率增加其中血清白蛋白每下降 10g/L,缺血性心脏病相对危险性明显增高。 低蛋白血症与缺血性 心脏病发病之间的关系尚不清楚，目前认为当 Salb25g/L 时， 即可能有明显高凝状态，同时低蛋白血症时导致脂质代谢异常， 有利于脂质在血管壁的沉积，从而出现血管壁粥样硬化。低蛋白 血症易于引起高同型胱氨酸血症， 而高同型胱氨酸血症与粥样血 栓所致的心血管疾病有关。 （2）血脂异常：尿毒症本身即可引起脂代谢紊乱。有人发现， 严重肾功能不全时（ ＜15ml/min），即可有 62%患者甘油三酯 增高，25%患者胆固醇增高。其他如 IDL（中间密度脂蛋白）增 高，VLDL（极低密度脂蛋白）增高，HDL（高密度脂蛋白）下降， LP（a）增高亦常见；此外可见到载脂蛋白紊乱，如 apo-CⅢ增 高，apo-B 增高，apo-AⅠ、AⅡ降低等，以上均为致动脉粥样硬 化危险因素。CAPD 患者中甘油三酯增高者占 60%～80%，胆固醇 增高者占 15%～30%。 （3）凝血纤溶系统紊乱：有研究表明，CAPD 时，纤维蛋白原及 PAI-1（纤溶酶原激活剂抑制剂-1）在血浆中水平增高。Tomura 更进一步阐明：PAI-1、t-PA(组织型纤溶酶原激活剂)纤维蛋白 原、凝血因子Ⅶ在 CAPD 组较之 HD 组及正常对照组显著增加。这 些因子如纤维蛋白原及 PAI-1 等通常引起血液高凝性及低纤溶 状态可促进粥样斑块形成。（4）糖尿病：糖尿病是腹透患者的重要原发病之一。尿毒症患 者由于内分泌系统异常， 可出现高胰岛素血症及高胰高血糖素血 症， 单患者存在胰岛素受体或受体后缺陷部分患者出现糖耐量降 低，5%～7.5%的非糖尿病 CAPD 患者继发糖尿病。糖尿病时多种 因素综合作用，导致动脉硬化的发生率升高。 （二）高血压 尿毒症患者一个常见的并发症是高血压， 一般按其发病机制可分 为两大类：容量依赖高血压和肾素依赖性高血压。大部分患者的 高血压属于容量依赖性， 单部分患者的高血压并不能简单由这两 种机制来解释。由于尿毒症患者的高血压大部分是水钠潴留所 致，而腹膜透析可有效清除患者体内潴留的水分，因而可纠正部 分尿毒症患者的高血压。即使如此，大部分腹膜透析患者仍存在 有高血压，发生率为 50%～60%。腹膜透析时，由于高血压的存 在，影响血管内皮细胞的完整性，导致动脉粥样硬化形成，脑血 管病和缺血性心脏病的发生率增加。此外，高血压存在使心脏的 前后负荷均增加，而腹膜透析患者心脏可能原来即有病变，因而 腹透患者心力衰竭的危险性增加。因此，高血压是心脑血管疾病 的危险因素之一，在腹膜透析时，应尽可能将腹透患者的血压维 持在正常水平。(三)左室肥厚左室肥厚与老年、糖尿病、冠心病一样被认为是透析患者心 血管并发症的一个危险因子，在终末期肾衰患者中发生率 40%～ 60%。原因主要有高血压、贫血、容量增加、甲状旁腺功能亢进、 心肌纤维化、钙化、代谢性酸中毒、糖尿病、 微球蛋白沉积等， 营养不良也可以加速或触发心肌病变。 腹透中发生左室肥厚程度 较血透为轻，部分研究表明，CAPD 可逆转左室肥厚，被认为与 加强血压控制有关。 (四)低血压 低血压的定义目前尚不统一，一般肾衰是收缩压（SBP）＜ 100mmHg（13.3kPa）为低血压，但也有学者将（SBP）＜90mmHg （12.0kPa）作为低血压标准。与高血压相比，CAPD 患者低血压 发生率较低，为 10%～25%，但 38%的患者有体位性低血压症状如 头晕等。 Shetty 等发现 CAPD 时低血压原因中低血容量者占 25%， 心衰占 23%，抗高血压药物所致者占 18%，约 34%的腹透患者低 血压的原因不清，可能与严重自主神经病变、淀粉样变性、恶病 质、肾上腺功能不全、血管收缩性物质被偷袭清除有关。 （五）CAPD 与心功能不全 透析过程中，发生充血性心衰的危险因素包括老年、贫血、 低蛋白血症、高血压及收缩功能失调，就 CAPD 而言，其本身对 心肌收缩功能的负面影响较小， 主要是通过促成缺血性心脏病及 左室肥厚引起收缩功能不全。在腹透患者中， 腹透对舒张功能的不良影响较之对收缩功能 不全的影响更为严重，主要表现为舒张末期左室直径增大，左室 容积体积比值下降，左室顺应性下降。舒张功能不全通常被认为 是透析中的低血压、围术期肺水肿及死亡率增加的主要原因。五、腹膜透析与肾性骨病 报道肾性骨病在 CAPD 患者中发病率高达 56%～61%，随着腹膜透 析时间的延长，发病率也随之升高。由于肾性骨病可严重影响腹 透患者的生活质量，因而应引起临床重视。 （一）CAPD 时该磷代谢 ESRD 患者 GFR 低于 20ml/min 时， 血磷升高， 血钙浓度降低， 此时口服碳酸钙可部分纠正钙磷失衡。CAPD 开始时，虽然血总 钙浓度正常，但离子钙浓度仍低（0.9～1.1mmol/L）。CAPD 开 始后，由于透析液钙浓度为 1.75mmol/L，可使离子钙浓度升高。 腹膜透析时影响总钙平衡的两个重要因素是肠钙吸收及腹膜对 该得转运。 1.胃肠道吸收：胃肠道钙吸收与尿毒症程度、血磷、PTH、 1,25- 及饮食摄入钙的多少等多方面因素有关。 尿毒症患者肠钙 吸收率为 5%～59%。但 CAPD 患者肠钙吸收率为 3.2%～3.9%。 Blumenkrants 发现 CAPD 每天饮食钙摄入量为 500～2500mg，肠 吸收量可用经验公式 Y=0.42X-277(Y 总吸收量 mg，每天摄入量 mg)表示。采用钙盐作为高磷血症一线治疗时， 钙摄入量和肠钙吸收均 会增加。CAPD 是采用高蛋白饮食[1.2g/(kg.d)]可使磷每天摄入 量大 1200mg，如不有效控制血磷，可导致 PTH 分泌增加，同时 钙磷乘积升高，引起血管和软组织的异位钙化。虽然腹膜透析磷 清除效果优于血液透析，但也不能使血磷维持在正常水平。尿毒 症患者饮食磷吸收率为 40%～80%， 而腹膜透析仅清除吸收的 1/3 左右，余下的大部分磷必须经过肠道清除，因而有必要使用磷结 合剂，促使肠道排磷，以使血磷维持在正常水平。；；临床上常 使用的磷结合剂有铝盐、镁盐、钙盐、 -酮酸及藻酸盐等。氢氧 化铝凝胶或碳酸铝凝胶也是有效地磷结合剂，但致血铝浓度升 高。 钙盐也可降低血磷。 有报道表明使用钙盐是， 肠吸收钙增加， 血钙水平正常，也可发生高钙血症。这些患者即使血钙正常，也 可能发现血管和软组织钙化。 2.腹膜该转运和低钙透析液： 腹膜透析是腹膜钙离子转运使 影响钙平衡的一个重要因素。 1982 年报道采用 1.36%腹透液透析 时，通过腹膜吸收的钙为 10mg，采用 3.86%腹透液透析时则通过 腹膜丢失钙为 20mg， 因而 CAPD 时每天从腹膜吸收钙 10mg， Kwong 等进行了类似观察，发现 1.36%腹透液透析是腹膜吸收钙为 29mg，而 3.86%腹透液透析时腹膜丢失钙为 6mg，因而 CAPD 时每 天从腹膜吸收和丢失钙的量并不完全相同， 主要是通过对流机制 使腹膜对钙转运发生改变。腹膜透析液钙浓度也影响腹膜对钙的转运， 不同学者对此进 行了观察。当腹透液钙浓度为 1.05mmol/L 时，导致负钙平衡， 每天透析液丢失钙大约为（50±36）mg。采用含钙 1.75mmol/L 腹透液时，可出现正钙平衡。Martis 等发现腹透液钙浓度为 1.25mmol/L 时，可减少因口服磷结合剂钙盐所致高钙血症的发 生。不同钙浓度（0.06mmol/L、1.00mmol/L、1.45mmol/L）比较， 当腹透液的钙浓度为 1.25mmol/L 时，因与血钙浓度相似，能更 好地维持钙平衡。 如果血钙降低， 腹膜钙吸收增加， 使血钙升高， 从而打不风患者 PTH 分泌受抑， 骨组织学及骨密度改变将不会进 一步恶化，而且钙磷乘积变化较小，血管和软组织钙化发生率也 会降低。 （二）CAPD 时血镁 有观察表明 CAPD 患者采用镁浓度为 1.75mmol/L 标准透析液 进行透析可发生高镁血症。CAPD 患者高镁血症可抑制 PTH 分泌 和阻止动脉钙化， 有学者认为血镁正常可改善血液透析患者的骨 组织学改变。但有人发现高镁血症可导致无力性骨病。如果将腹 透液中镁离子浓度降为 0.25mmol/L，则可使 CAPD 患者血镁保持 在正常水平。Parsons 等采用低钙无镁透析液透析，同时使用碳 酸钙和碳酸镁作磷结合剂，可使血磷控制在 1.4～1.5mmol/L 水 平，但不会引起高镁血症。 （三）CAPD 是酸碱平衡慢性肾功能不全时，由于肾泌酸功能障碍，骨矿物质带血异 常及肾碳酸氢盐丢失可使患者出现酸碱平衡紊乱。 乙酰唑胺可抑 制近端肾小管上皮细胞内的碳酸酐酶，碳酸氢盐丢失增加，从而 引起严重的代谢性中毒。 无尿血液透析患者出现严重代谢性酸中 毒可能与此有关。 破骨细胞内也存在碳酸酐酶， 可使之激活， PTH 借 释放而促进骨的吸收。骨的缓冲作用与 PTH 的活性有关，而 乙酰唑胺可抑制骨的缓冲作用。 如采用 35mmol/L 乳酸盐透析液进行透析，患者可长期存在 代谢性酸中毒， 40mmol/L 乳酸盐透析液可纠正 CAPD 患者酸中 而 毒。纠正酸中毒可延缓甲旁亢所致高转化型骨病的进展，同时刺 激骨的生成及骨的矿化，缓解地转化型骨病的发展。 （四）CAPD 时 PTH 虽然近年来肾性骨病的发病率已明显降低， 但长期透析患者 仍有约 40%患者需进行甲状旁腺切除术。 Delmez 等发现腹膜透析 是 PTH 清除率为 1.5ml/min，占细胞外 iPTH 的 13.6%±3.2%。不 过，CAPD 对 PTH 的影响尚无一致结论，有学者认为随着 CAPD 时 间延长，PTH 稳步下降，但也有报道 PTH 水平正常或升高。造成 这些差异的原因可能与碳酸钙、氢氧化铝、 的使用及测定方法 不同所致。直到最近 CAPD 仍作为 ESRD 患者的标准治疗方案，因 而大部分患者采用 2L 透析液进行交换，同时使用磷结合剂、维 生素和小剂量 1,25- ，很少测定 PTH 水平，钙化醇的剂量也只 在有高钙血症或有纤维性骨炎是才进行调整。CAPD 患者透析开始即维持血钙离子浓度在 1.2～1.3mmol/L 之间， 严格控制血磷， 即使不用 治疗也可降低 PTH 水平。 Herez 但 等发现这种对 PTH 的抑制能导致一种迄今尚不完全了解且发病 较少的一种肾性骨病，即非铝相关性无力性骨病。此外，PTH 过 度抑制也可引起骨病。 时维生素 （五）CAPD 时维生素 D 尿毒症是 VitD 代谢异常，1,25- 水平很低，CAPD 时，一些 透析有关的因素也可影响 VitD 的代谢。CAPD 开始时，1,25- 极 低，但 1,25- 水平在正常范围。在 CAPD 时，腹膜透析丢失大量 的 VitD 结合蛋白， 因而上述三种 VitD 代谢产物明显降低。 1,25及 24,25- 每天丢失的量约占血液中维生素总量的 6%～8%。 CAPD 患者于 HD 患者比较，维持 1，25- 在正常水平时所需补充 1,25的计量为 HD 时 2～3 倍，但使用这种计量的 25- 水平有季节差 异，阳光充足时可使患者 1,25- 维持在正常水平。24,25- 在骨 矿化中的作用尚有待证实， 但同时口服 1,25- 及 24,25- 与单独 使用 1,25- 对骨矿化影响没有差异，但两者联用可抑制破骨细 胞，不会引起高钙血症。 （六）CAPD 时氟离子变化 Wlkeel 等发现透析患血浆氟离子浓度明显高于正常人群， 尤以 20～70 岁男性常见。腹膜透析可清除氟离子，约占血浆总 量的 39%～90%， CAPD 患者血浆氟离子浓度超过血透患者， 但 39% 腹透患者血氟浓度超过 3.0mmol/L。氟离子升高是，可于羟基磷灰石结晶紧密结合，沉积于骨生长活跃部分；可影响脯氨酸和赖 氨酸的羟化反应， 是胶原纤维交联不完全， 加快骨胶原分解代谢； 可使骨矿过程延缓，严重时可导致软骨病；还可使肾皮质中肾小 管上皮细胞内线粒体发生变化，因而血氟升高也为 CAPD 患者肾 性骨病的危险因素之一。 (七)CAPD 时钙化醇的使用 当 CAPD 患者 PTH 超过 400pg/ml 时，口服钙化醇，每周 1～2 周， 可减少高钙血症的发生率。此种方法可使 PTH 降低约 70%。相同 剂量的钙化醇口服和静脉应用效果不同， 静脉应用时血钙化醇浓 度比口服要高 6～8 倍， 因此分布在非肠道靶器官的钙化醇更多， 对甲状旁腺的作用更强。即使这样，仍不能使 iPTH 恢复到满意 水平。 血液透析患者夜间使用钙化醇可以减少高钙血症发生率及 减轻其严重程度。 动物实验显示， 尿毒症组与对照组比较， 钙化醇受体数减少 2～ 4 倍。 Korkor 发现慢性肾功能衰竭患者甲状旁腺受体数仅为甲状 旁腺瘤时受体数的 1/3.由于尿毒症者甲状旁腺受体密度降低， 对钙化醇的作用不敏感， 因而钙化醇在学高峰值时才会抑制甲状 旁腺功能。 虽然静脉脉冲注射 1,25- 或 可有效降低 HD 患者血 PTH 水平， 但不清楚是两者对甲状旁腺的直接作用或是血钙升高介导的间 接作用。不过 1,25- 可影响甲状旁腺基因表达，从而对甲状旁 腺产生直接的抑制作用。CAPD 患者腹腔内使用钙化醇也可使血浆钙离子浓度升高，而血 PTH 水平明显降低。腹腔给药与口服用 药比较，1,25- 的药动学无差异，但口服补腹腔用药方便，因而 更适合于 CAPD 患者。 一般认为血 PTH 低于 400pg/ml 时，不宜用钙化醇。严重的、难 治性继发性甲旁亢骨病是可增加钙化醇的用量， 同时应限制饮食 磷的摄入，以预防钙化醇治疗有关的高磷血症。高磷血症也影响 钙化醇的疗效，血钙升高可使钙化醇效果增高。 目前应用于临床的 VitD 制剂有许多，包括 、25-（OH） 、1 （OH） 、24,25- 及 1,24，25- 和 ，且因半衰期较长，容易导 致高血钙。22-oxa-calcifril 是一种新发明钙化醇制剂，肾功 能正常大鼠使用，没有明显血钙活性，然而与 1,25- 一样，可 有效地一直甲状旁腺 PTHmRNA 表达。 肾切除 2/8 大鼠也可观察到 类似的结果。虽然 22-oxa-calcifril 没有升血钙活性，但也有 研究表明与 1,25- 一样，也可发生高钙血症，因而对 22-oxa-calcifril 的作用有待进一步研究。尿毒症患者钙化醇 治疗可以延缓继发性甲旁亢的发生和发展，减轻骨骼的病变，而 且不会影响残余肾功能。对于纤维性骨炎患者，采用钙三醇治疗 可使血清 iPTH 和碱性磷酸酶降低，骨痛、肌肉紧张、步态改变 等症状减轻，儿童生长速度加快，骨组织学病变得到改善，但不 会影响甲状旁腺的大小。 （八）CAPD 与原发性无力性骨病原发性无力性骨病常见于 50 岁以上的透析患者，糖尿病及肾功 能衰竭时间较长才开始透析患者也常见。 腹膜透析患者的发病率 高于血液透析。Sherrard 等对 2617 例患者进行了研究，腹膜透 析患者的发病率为 61%，而血液透析患者的发病率仅 36%。随透 析时间的延长，此病的发病率也逐渐升高，与此病发生有关的主 要因素包括铝的蓄积、高龄、糖尿病、高钙、VitD 治疗，其中 年龄增高级糖尿病是最常见的危险因素。 CAPD 患者自发性无力性骨病与 PTH 过度受抑有关，此时患者血 PTH 正常或低于正常。 Herez 等奖无力性骨病 CAPD 患者透析液钙 浓度从 1.62mmol/L 降到 1.0mmol/L， 个月后发现患者血 PTH 由 9 （37±8）pg/ml 增加到（106±19）pg/ml，此时骨病得到改善， 提示高钙可导致 PTH 过度有抑，从而引起无力性骨病。Goodman 等认为间歇性口服钙三醇可引起甲旁亢是出现无力性骨病， 其发 生与钙三醇使用剂量有关。 可能是钙三醇直接抑制继发性甲旁亢 CAPD 患者破骨细胞活性，从而影响骨代谢。Pie 等认为糖尿病也 可导致 CAPD 患者发生自发性无力性骨病。此外，铁与铝类似， 也可以沉积于矿化骨-骨样组织交界面，引起无力性骨病。 无力性骨病患者早期一般无明显症状和体征， 有学者认为无力性 骨病可能为软骨病的早期病变。无力性骨病可能存在血管钙化。 在正常情况下，骨骼对钙磷平衡具有很大缓冲能力。无力性骨病 是，骨骼对钙磷的缓冲能力减弱，因此血中钙磷水平易受饮食中 钙磷和透析液钙的浓度，容易出现钙磷乘积升高并超过 75，致使血管钙化。血管钙化的严重后果是使肾移植难于成功，即使肾 移植成功， 使用大剂量激素是容易出现骨质疏松及股骨头血管坏 死。 无力性骨病对 X 线检查无特殊改变， 可能发现骨质疏松及血管钙 化的征象，骨密度检查一般正常，血生化检查也没有特异性。血 PTH 降低或处于正常水平，血浆钙离子浓度正常或升高，骨碱性 磷酸酶正常或降低。六、与腹膜透析有关的其他并发症 （一）消化系统并发症 1.流：腹透时高容量腹透液灌入腹腔，腹腔内压力升高，使食管 下端贲门处压力升高，导致食管下段痉挛，从而发生食管反流， 患者出现腹胀、反酸及呃逆。但 Hylander 等发现腹腔内灌入 1.5～2.5L 腹透液后，进行食管测压，患者食管内压和食管下段 括约肌压力并无明显增加， 提示其他原因与可导致患者出现上述 症状。应注意膈下脓肿、淀粉样变、电解质紊乱等也可导致患者 出现上述症状。患者出现上述症状是应行食管测压、腹部 B 超、 电解质检查。可使用甲氧氯普胺、多潘立酮及西沙必利等胃动力 药物，必要时减少每次腹透液交换量，待患者症状消失后酌情增 加透析液交换量。 2.小肠穿孔：该并发症较罕见，常与腹膜透析导管有关。腹膜透 析时，透析导管长时间压迫患者小肠壁，导致小肠出现压迫性坏死， 从而发生小肠穿孔。 患者常感腹痛， 但不及急性腹膜炎剧烈， 可能与溢出的部分长夜被大量腹透液稀释有关。其腹痛多渐起 性，在腹透患者出现腹膜炎时，应排除本并发症的可能。一旦确 诊需外科手术处理。 3.肠道出血：肠道出血时腹透患者一个少见并发症。有报道腹透 患者肠道出血时改行血透，患者出血症状减轻，提示腹透有关因 素可导致患者发生肠道出血。透析有可能导致粘膜缺血，可能原 因是肠道血流低灌注所致的血管内压力降低。 透析时加用葡萄糖 可引起肠出血，可能与高渗腹透导致肠粘膜血管扩张破裂有关。 4.胰腺炎：CAPD 患者常有并发急性胰腺炎的可能。腹膜透析时， 腹透液通过网膜孔进入与胰腺所在部位的小网膜囊中， 透析液中 的某些成分，如高渗糖、细菌产物及某些难以鉴别的毒性物质， 透析液低 pH 等可刺激胰腺，可引起急性胰腺炎。此外，高甘油 三酯血症、补钙或给予 所致的高钙血症也是急性胰腺炎的危险 因素。其临床表现主要为腹痛、体温升高伴恶心、呕吐等全省症 状，并有可能反复发作。部分患者可无症状，仅尸解发现胰腺纤 维化，钙化和囊性变方确诊。有时急性胰腺炎的诊断比较困难， 常误诊为腹痛相关性腹膜炎，临床上应引起高度重视。如患者拟 诊为腹膜炎，但病原菌检查为阴性，且腹痛局限在上腹部时应考 虑有急性胰腺炎的可能。可测定患者的血、尿淀粉酶。如血淀粉 酶高达正常的 8 倍以上则有诊断价值， 轻度增高则很难与慢性肾 衰本身所致的血淀粉酶升高相鉴别。此外，影像诊断如 CT、超声科显示胰腺充血、水肿或假性囊肿形成。CAPD 患者急性胰腺 炎治疗与非透析患者相同，但死亡率更高，宜及早发现，早期治 疗。 5.肝脓肿：长期腹痛患者全身机体抵抗力下降，特别是肠袢长期 浸泡在腹透液中，肠壁屏障功能降低，肠壁内的细菌经粘膜侵入 血流，沿门静脉侵入肝脏，常形成多发性肝脓肿。此外，在透析 合并腹膜炎时，腹透液中的细菌可直接侵入肝实质形成脓肿，特 别在实践较长， 不易控制的腹膜炎中应警惕。 患者出现右上腹痛、 右上腹包快、畏食、恶心、呕吐、嗝逆及腹膜炎反复不愈时，应 考虑肝脓肿，CT、B 超有助于诊断。确诊后可给予强有力的抗生 素抗炎，如脓肿比较大，可在 B 超引导下穿刺抽脓，如治疗效果 欠佳可进行手术治疗。 6.肝包膜下脂肪沉积：见于糖尿病性肾病所致肾功能衰竭，多因 腹腔内使用胰岛素所致，主要病变见于肝脏外边面，经常与腹腔 内透析液接触的部分。肝包膜及脂肪沉积，其厚度与人体肥胖程 度及使用胰岛素的剂量大小呈正比。 脂肪沉积处的胰岛素浓度高 于外周组织，故引起该部分脂肪重新代谢酯化，有时可引起脂肪 性坏死，但多不引起严重病变，肝功能大多正常，临床上常易误 诊为肝脏转移癌。曾有腹痛的 CAPD 患者,CT 扫描考虑为肝脏转 移癌，后经穿刺活检证实为脂肪沉积的报道。 （二）透析相关性淀粉样变透析相关性淀粉样变（DRA）是慢性肾衰和长期肾脏替代治疗的 一个主要并发症，严重影响透析患者的生活质量。透析相关性淀 粉样变与 微球蛋白在骨和关节沉积有关，表现为腕管综合症、 破坏性关节病变、软骨下骨侵蚀和囊肿，血透患者最为常见，腹 痛患者也可发生透析相关性淀粉样变，但不如血透患者常见。 （三）水、电解质及酸碱平衡失调 电解质及酸碱平衡失调 1.水、钠代谢障碍：接受 CAPD 治疗的晚期肾衰患者，其血钠浓 度常与水、钠的摄入及透析对其清除的量有光，一般情况下，腹 痛患者的水分经血液滤入腹腔，其量较盐多，造成相对的高钠血 症，并使血渗透压升高。如水分摄入过多。饮水货静脉输液，以 及用低钠渗透液透析，可能造成水潴留或低钠血症。常见于接受 腹透的婴幼儿肾衰患者。 胰岛素依赖性糖尿病伴高甘油三酯血症 患者，血透是血渗透压多正常。但腹透时水的丢失，水分进入腹 透液中，血液可能为高渗，但细胞内液的外渗，又可使渗透压恢 复正常。长期腹膜透析患者，腹腔内水分想血液内移，其渗透压 大部分时间内均低于正常。CAPD 患者发生煅未徽习保 通过调整饮食、补液及从渗透液中增减某些成分，以维持正常血 浆渗透压。此外，长期腹膜透析患者由于腹膜炎、透析液的使用 及腹腔内用药等，可损害腹膜功能，导致患者腹膜转运特性发生 改变，从而出现超滤衰竭。此时应调整透析方案或改行其他透析 方式。 2.钾代谢障碍（1）低血钾：CAPD 患者血钾偏低较为常见，大约占接受 CAPD 治疗患者总数的 10%～36%。引起低血钾症的因素是多方面的。 例如用低钾或无钾透析液透析，钾从透析液中丢失；呕吐腹泻时 使钾丢失；糖尿病肾衰患者采用 CAPD 并使用胰岛素治疗时，由 于代谢作用，细胞外钾向细胞内转移；CAPD 患者透析不充分， 出现畏食、恶心及呕吐等消化道反应，或中枢性畏食，饮食摄入 减少，使钾摄入不足；采用碱性药物纠正 CAPD 患者存在的代谢 性酸中毒时，钾向细胞内转移等。CAPD 患者的肌活检显示，肌 肉内钾浓度增高，提示钾通过钠钾 ATP 酶作用，可向组织细胞内 转移，此外为部分 CAPD 患者发生低血钾的原因之一。 （2）高血钾：CAPD 患者偶尔出现高血钾，但急性透析更为常见， 其原因时糖原的分解，细胞内钾的释放。此外胰岛素缺乏，某些 药物如转换酶抑制剂、 受体阻滞剂的使用，能影响肾脏排泄钾。 对于钾代谢障碍的处理应就不同情况而定。 首先赢经常对血钾进 行测定，无症状患者血钾浓度应维持在 3～3.5mmol/L。服用地 高辛或有心律失常的患者血钾应在 3.5mmol/L 以上， 根据血钾浓 度调整透析液中的钾含量，如透析液中加入 20mmol/L 氯化钾， 平均可在 2～3 小时内增加血钾 0.44mmol/L。 3.酸碱平衡失调：肾功能健全时，肾脏通过算排泄和重吸收碳酸 氢盐以维持酸碱平衡。肾功能衰竭时，这些功能减退或丧失，常 出现代谢性酸中毒，故透析液中加入碱性缓冲液以作为常规治疗。如用碳酸氢盐或乳酸盐透析液，均具有缓冲作用，但都有不 同程度的不良反应。 腹透患者可出现代谢性或呼吸性碱中毒，特别在高血糖时，或用 高渗透析液，细胞外液减少时出现。呼吸性碱中毒时，衰竭的肾 脏不能清除碳酸氢盐，导致碱血症的出现。如继续注入缓冲碱则 会加重碱血症。 呼碱的出现多在透析初期， 患者开始处于酸中毒， 经腹透补充缓冲碱后，细胞外酸中毒以缓解，但碳酸氢盐通过血 脑屏障相对缓慢，故脑脊液呈碱性，刺激呼吸中枢，维持高通气 状态，过度通气而出现呼吸性碱中毒。 （四）免疫功能降低 腹膜透析对患者免疫功能的影响尚无一致结论。 部分腹透患者免 疫功能正常，而部分患者免疫功能受损。接受腹透的数月内，随 着损害免疫功能的毒素，特别是中分子物质被逐渐清除，免疫功 能可得到恢复，但长期接受 CA