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【求助】归档病历能修改？
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这个帖子发布于4年零136天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
大家好，本人是质控工作新手，工作中碰到要求修改归档病历的情况，特别是一些年度检查时，科室会自查病历并来完善。作为病案的管理部门就很难办了，因此感到纠结。各位老师是怎么做的？请多多指教？各位老师工作中做医保质量管理吗？怎么处理与医保办的工作关系？谢谢！
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丁香园版主
答案：能修改，但是必需显示修改痕迹和时间！一起学习一下：《电子病历基本规范（试行）》2010年==============================================第一章 总则第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章 要求第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。第三章 条件第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。第四章 管理第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。第二十二条 对还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。第五章 附则第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十五条 本规范由卫生部负责解释。第三十六条 本规范自日起施行。
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傲剑凌云 编辑于
谢谢版主老师的指教！今后还得对病历规范多学习。
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傲剑凌云 编辑于
丁香园版主
我上次回复的是电子病历的修改，今天又重新学习了《病历书写基本规范》2010版。其中第七、八、三十三条对病历修改有要求：第七条
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。　　第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
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关于丁香园门诊电脑病历记录，保险公司是否可以从医院调取？ _问吧_向日葵保险网
门诊电脑病历记录，保险公司是否可以从医院调取？
问吧——中国最大的保险咨询社区
378187 位用户的保险疑问
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给谁投保：
出生年份：
已完善了保障计划
共27个回答
现在己经是互联网时代的，也会调查
可以调取，全国联网的。
您好，保险公司是可以查到的
现在国家已实行了全国医院电脑联网，客户去门诊的病历资料随时都有可能被保险公司调档，所以客户在投保时千万不要隐瞒病史，免得在出现理赔是发生不必要的误解。
现在国家已实行了全国医院电脑联网，客户去门诊的病历资料随时都有可能被保险公司调档，所以客户在投保时千万不要隐瞒病史，免得在出现理赔是发生不必要的误解。
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现在国家已实行了全国医院电脑联网，客户去门诊的病历资料随时都有可能被保险公司调档，所以客户在投保时千万不要隐瞒病史，免得在出现理赔是发生不必要的误解。
一般医院和保险公司都有联系，你所有的病例在案，保险公司都可以清楚知道。我建议你投保的时候和你代理人交待清楚你的一些身体情况，让代理人跟保险公司进行如实提交，然后再进行投保。这样是你的利益得到保障，也是减少以后出现不必要的经济纠纷。希望以上回答对你有所帮助，如有疑问，可以联系我咨询，谢谢！
&&& 现在都是联网的了，可以查的到的。保险公司是有权去调查的！
您好！病例记录是全国联网的，所以会调取，建议在投保时如实告知。
选择保险产品时，应从意外、医疗、定期寿险等方面全方位考虑。
请输入您的好评
好评成功！→ 因个人原因想查询就诊记录
因个人原因想查询就诊记录
健康咨询描述：
你好！我曾在你们医院做过无痛人流、请问现在能调出当初就诊的记录吗？
曾经的治疗情况和效果：
曾在你们医院做过无痛人流
想得到怎样的帮助：因某些个人原因我想要自己日下午在你们医院就诊时的病例
其他类似问题
医生回复区
沂源县人民医院&& 副主任医师
擅长: 阴道炎，子宫肌瘤，卵巢囊肿，不孕不育，产后疾病
微信扫一扫，随时问医生
&&&&&&你好！如果无痛人流你是住院了，那么档案室会有你的病例，可以去档案室咨询，找出病历复印，如果你想看门诊病历，那个是在你自己那里保存的。
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好。这种情况是可以检查出来的&&&&&&指导意见：&&&&&&你好，这种情况及时去医院档案室就可以的，不要心急。
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，只要是正规医院，就诊记录应该保存一两年的，&&&&&&指导意见：&&&&&&你好，建议你亲自去一下医院说明情况看是否能帮你解决这件事，祝健康&&&&&&以上是对“因个人原因想查询就诊记录”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，根据我国《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。&&&&&&指导意见：&&&&&&所以，你的情况还是可以查询的到的，建议去你就诊的医院调取即可
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有没有人自己去医院调取过就诊记录收藏
想买重疾保险前直接提交就诊记录，而不用口头告知的形式，这样应该在后期不理赔时打官司，更有说服力。有没有人去提取过，怎么提取？
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调不出来的，除非有卫生局的人你认识
理赔时才调取就诊记录审核，这一点不是在坑人么。
有没有有经验的
大家都是口头跟业务员告知的么？这样不全面的话，事后岂不是很容易被拒保
保险需要这个吗？需要直接让保险公司给体检好了
首先买之前如实告知，要最后体现在合同里的。买之前不用先给资料，要看保险公司的审核结果，有的是让提供资料有的直接让体检的。
你可以调病例，而且只要不是先天的就没事，其次就是保额没超过规定的不用体检，除非你身体没有任何毛病，可以追加保额
患者住院，出院后，医生会给患者开具住院小结，会说明一些症状、治疗过程和最终效果。
如实告知的时候保险公司会告知是否查体！查体和就诊记录哪个更有说服力？就诊记录在如实告知后有的公司怕麻烦，也会让去医院拿就诊记录
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我确定找律师打官司
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更新： 13:33:28
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我可以去医院查别人的看病记录吗
用户：njty*** &
| 辽宁-沈阳 | 发布： 13:33:28
我可以去医院查别人的看病记录吗
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