溶血性贫血_百度百科
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溶血性贫血
（hemolytic anemia）是由于红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。骨髓有6～8倍的红系造血代偿潜力。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血性疾患，或溶血性状态。正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩短至15～20天时才会发生贫血。
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溶血性贫血病因和发病机制
溶血性贫血的根本原因是红细胞寿命缩短。造成红细胞破坏加速的原因可概括分为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常。前者多为遗传性溶血，后者引起获得性溶血。
1.红细胞内在缺陷
包括红细胞膜缺陷（如遗传性红细胞膜结构与功能缺陷、获得性红细胞膜锚链膜蛋白异常）、红细胞酶缺陷（如遗传性红细胞内酶缺乏）、珠蛋白异常（如遗传性血红蛋白病）等。
2.红细胞外部因素异常
包括免疫性因素、非免疫性因素。
（1）免疫因素
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、新生儿溶血、血型不合的输血、药物性溶贫等。
（2）非免疫性因素
①物理机械因素：人工心脏瓣膜、心瓣膜钙化狭窄、弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、行军性血红蛋白尿、大面积烧伤等；
②化学因素：蛇毒、苯肼等；
③感染因素：疟疾、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等。
3.溶血发生的场所
红细胞破坏可发生于血循环中或单核-巨噬细胞系统，分别称为血管内溶血和血管外溶血。血管内溶血临床表现常较为明显，并伴有血红蛋白血症、血红蛋白尿和含铁血黄素尿。血管外溶血主要发生于脾脏，临床表现一般较轻，可有血清游离血红素轻度升高，不出现血红蛋白尿。在某些疾病情况下可发生原位溶血，如在巨幼细胞贫血及骨髓增殖异常综合征（MDS）等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释放入外周血前已在骨髓内破坏，称为原位溶血或无效性红细胞生成，它亦属于血管外溶血，也可有黄疸。
溶血性贫血分类
溶血性贫血有多种临床分类方法。按发病和病情可分为急性和慢性溶血。按溶血部位可分为血管内溶血和血管外溶血。临床意义较大的是按病因和发病机制分类。
溶血性贫血临床表现
虽然溶血性贫血的病种繁多，但其具有某些相同特征。溶血性贫血的临床表现主要与溶血过程持续的时间和溶血的严重程度有关。
慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，表现贫血、黄疸和脾大三大特征。因病程较长，患者呼吸和循环系统往往对贫血有良好的代偿，症状较轻。由于长期的高胆红素血症可影响肝功能，患者可并发胆石症和肝功能损害。在慢性溶血过程中，某些诱因如病毒性感染，患者可发生暂时性红系造血停滞，持续一周左右，称为再生障碍性危象。
急性溶血发病急骤，短期大量溶血引起寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛，继之出现血红蛋白尿。严重者可发生急性肾衰竭、周围循环衰竭或休克。其后出现黄疸、面色苍白和其他严重贫血的症状和体征。
溶血性贫血检查
溶血性贫血的实验室检查传统上可分为三类：
1.红细胞破坏增加
检查是否存在血红蛋白血症、高胆红素血症（间接胆红素）、血清结合珠蛋白降低；尿检查可见血红蛋白尿、含铁血黄素尿、尿胆原排出增多；粪便检查有粪胆原排出增多。
2.红系造血代偿性增生
检查是否存在网织红细胞增多，一般在5%以上，有时可达50%；周围血液中出现幼红细胞，主要为晚幼红，有时可出现晚幼粒骨髓幼红细胞增生，骨髓内幼红细胞比例明显增加，主要为中、晚幼红，形态正常。
3.各种溶血性贫血的特殊检查
如红细胞形态是否改变（球形、椭圆形、口形、棘形、靶形、碎裂形、镰形）、吞噬红细胞现象及自身凝集现象、海因（Heinz）小体、红细胞渗透脆性、红细胞寿命检查，用于鉴别诊断。
溶血性贫血诊断
临床上慢性溶血有贫血、黄疸和脾大表现，实验室检查有红细胞破坏增多和红系造血代偿性增生的证据，血红蛋白尿强烈提示急性血管内溶血，可考虑溶血贫血的诊断。根据初步诊断再选用针对各种溶血性贫血的特殊检查，确定溶血的性质和类型。
溶血性贫血鉴别诊断
贫血伴有骨髓红系造血旺盛和网织红细胞增生或贫血伴有黄疸的疾病可与溶血性贫血混淆。
溶血性贫血治疗
溶血性贫血是一组异质性疾病，其治疗应因病因而异。正确的病因诊断是有效治疗的前提。下列是对某些溶血性贫血的治疗原则。
1.去除病因
获得性溶血性贫血如有病因可寻，去除病因后可望治愈。药物诱发的溶血性贫血停用药物后，病情可能很快恢复。感染所致溶血性贫血在控制感染后，溶血即可终止。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症患者应避免食用蚕豆或服用氧化性药物；冷凝集综合征应注意防寒保暖；药物所致溶贫应立即停药；怀疑有溶血性输血反应，应立即停止输血，再进一步查明原因；感染亦可引起溶血或加重原有的溶血性缺陷，应注意防治
2.糖皮质激素和其他免疫抑制剂
主要用于某些免疫性溶血性贫血。糖皮质激素对温抗体型自身免疫性溶血性贫血，也可应用于PNH有较好的疗效。环孢素和环磷酰胺对某些糖皮质激素治疗无效的温抗体型自身免疫性溶血性贫血或冷抗体型自身免疫性溶血性贫血等少数免疫性溶贫有效。
3.输血或成分输血
输血可迅速改善贫血症状,但输血在某些溶血性贫血可造成严重的反应，故其指征应从严掌握。阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）输血后可能引起急性溶血发作。自身免疫性溶血性贫血有高浓度自身抗体者可造成配型困难。此外，输血后且可能加重溶血。因此，溶血性贫血的输血应视为支持或挽救生命的措施。必要时采用红细胞悬液或洗涤红细胞。　　
适用于红细胞破坏主要发生在脾脏的溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症（绝对适应证）、对糖皮质激素反应不良的自身免疫性溶血性贫血需要较大剂量糖皮质激素维持治疗者及某些血红蛋白病（丙酮酸酶缺乏及海洋性贫血），切脾后虽不能治愈疾病，但可不同程度地减轻红细胞的破坏，缓解病情。
5.其他治疗
严重的急性血管内溶血可造成急性肾衰竭、休克及电解质紊乱等致命并发症，应予积极处理。某些慢性溶血性贫血叶酸消耗增加，宜适当补充叶酸。慢性血管内溶血增加铁丢失，证实缺铁后可用铁剂治疗。长期依赖输血的重型珠蛋白生成障碍性贫血患者可造成血色病，可采用铁螯合剂驱铁治疗。
主任医师 北京协和医院 变态反应科
主任医师 北京大学人民医院 儿科
北京协和医院 血液内科
许兰平 | 主任医师，北京大学人民医院血液病研究所主任。
什么是溶血性贫血
溶血性贫血的发病原因
溶血性贫血有哪些临床表现
诊断溶血性贫血需要了解其病史
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自身免疫性溶血性贫血（简称“自免贫”）是血液系统的一种良性病，是自身免疫识别功能调节紊乱，自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血，表现有头晕、心慌、气短、乏力，面色、口唇、指甲苍白，小便深黄，部分病人可见眼球发黄。根据致病抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，可分为温抗体型和冷抗体型和兼有温冷抗体型三种。1、为什么得这个病（病因）原因不明的原发性自免贫占％，继发因素有某些病毒感染（如麻疹病毒、病毒、巨细胞病毒等）；、结缔组织病，如系统性红斑狼疮（），类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等；、淋巴增殖性疾病，如淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病（）、骨髓瘤等；、某些药物，如青霉素、头孢菌素、甲基多巴等；、其他：、炎症性肠病、甲状腺疾病等。发病机制：自免贫是器官特异性自身免疫性疾病，病机尚不完全清楚，可通过个方面来阐释本病发病机制：、自身抗原改变；、淋巴组织感染或肿瘤、胸腺疾患、免疫缺陷等因素；、细胞平衡失调；、遗传因素。
中医认为：自免贫中医多以黄疸论治，为感受热毒入里伤脾，脾虚不能运化水湿，湿邪内蕴，湿热蕴结，而出现黄疸，热毒耗血，出现血虚诸症。2、为什么这个病久治不愈？ 第一，自免贫患者因为自身抗体难以清除，免疫功能紊乱调节困难，疾病容易反复和复发，因此需要尽可能早期、联合、规律、足量治疗，治疗因人而异，根据病情程度及疾病发展阶段选择合适的治疗方案！根据相同疾病患者情况不同以及同一患者治疗阶段变化而相应制定具体方案和及时调整治疗。第二，目前以西医为主的自免贫治疗方法主要是以免疫抑制剂或刺激造血等药物为主，但是自免贫发病不仅是自身免疫因素，造血干祖细胞缺陷及异常克隆、造血微环境失调等也是其发病原因。所以，没能及时根据自身的病情发展调整治疗方案，导致自免贫久治不愈。第三，自免贫患者由于对治疗得不到足够重视，没能正规治疗，或者治疗方案不对症。3、这个病西医怎么治？中医怎么治？ 自免贫的治疗一是针对疾病的治疗，温抗体型首选糖皮质激素治疗，可选择脾切除、免疫抑制剂（硫唑嘌呤或环磷酰胺）、输血（必要时输洗涤红），其他可选用环孢素（适用于温抗体型）、免疫球蛋白。达那唑单独或与泼尼松合用。冷抗体型激素治疗无效时以保暖为主，苯丁酸氮芥（瘤可宁）或环磷酰胺有一定疗效。二是对症支持治疗，比如感染、发烧，积极消炎退烧，贫血，出血病人，积极对症输血、血小板支持治疗。三是对于继发而来的自免贫，需要积极寻找病因，治疗原发病。现代中医认为，自免贫中医多以黄疸论治，为感受热毒入里伤脾，脾虚不能运化水湿，湿邪内蕴，湿热蕴结，而出现黄疸，热毒耗血，出现血虚诸症。治疗当以清热解毒、健脾化湿为法则。4、自身免疫性溶血性贫血这个病能达到什么效果？（一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血　　、缓解：临床症状消失。红细胞、血红蛋白及网织红细胞数均正常。血清胆红素正常。抗人球蛋白试验阴转。　　、部分缓解：临床症状基本消失。血红蛋白，网织红细胞血清总胆红素，抗人球蛋白试验阴性，或仍为阳性但效价较治疗前明显降低。　　、无效：未达部分缓解标准者。 （二）冷凝集素综合征　　、痊愈：继发于支原体肺炎，传染性单核细胞增多症者，原发病治愈后，冷凝集素综合症亦治愈。此时症状消失，无贫血，抗人球蛋白试验直接反应阴性，冷凝集素效价正常：。　　、完全缓解：原发性及继发于目前尚不能治愈而能缓解的疾病者，原发病缓解，冷凝集素综合症亦缓解。症状消失，无贫血，抗人球蛋白试验直接阴性，冷凝集素效价正常。3、显效：症状基本消失，血红蛋白未恢复正常，但较治疗前上升，冷凝集素效价仍高于正常，但较治疗前下降。4、进步：有所好转，但达不到显效指标。5、无效：临床表现及实验室检查无好转或加重。 5、出院后的注意事项。患者需要积极配合治疗，遵医嘱按时服药，不可自行加减药物和停药；加强营养，增强抵抗力，可以食用一些偏碱性食物，以调和体内酸碱平衡。按时起居，睡眠充足，劳逸结合，避免过于劳累。保持良好、平和的心态。室内防护：做好清洁工作，常开窗通气，保持空气新鲜，不随地吐痰，减少呼吸道疾病感染机会。餐具、便盆、面盆物品专人专用，勤换、勤洗，便后饭前洗手，避免消化道传染病发生。有出血、发热、头痛等不适症状及时就医。按时服药，定期复查及治疗。有情况及时和主治医生沟通。感染预防：自免贫较易引发不同类的感染，因此一定要在日常做好预防。搞好各自的卫生，持维皮肤清理，勤洗澡、更衣、剪指甲。房间要时常通风，尽量不要出入公共场所，出去时戴口罩。留意口腔卫生，餐后睡前漱口。留意肛周清理，便后坐浴可用不：高锰酸钾溶液坐浴，女性患者留意会阴清洁。若发觉咽痛、咳嗽、流涕、尿痛、牙龈肿痛、红肿等，应积极到医院诊疗，以便初期外理。更多相关文档自免溶贫的输血治疗_自贡市第一人民医院
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自免溶贫的输血治疗
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自身免疫性疾病（）是多种原因造成机体免疫功能紊乱，从而对自身抗原产生免疫因答，造成多系统损坏的疾病。引起免疫性贫血的抗体多数是，少数是或，其溶血机制是：表面有附着的红细胞通过片段与巨噬细胞结合后，整个细胞被吞噬；或仅有部分包膜被吞噬，以后随着血液循化经过脾脏时被阻流而遭破坏。当红细胞的破坏速度超过了骨髓的代偿能力后会出现贫血，贫血严重的病人在临床上应虑给以输血。然而由于患者输血后容易产生溶血反应，所以该种病人应首选药物治疗并查找病因，去除诱因，尽量避免输血。但贫血较严重而又有明显的缺氧免疫性疾病症状时，应给以输血治疗。
二自身免疫性疾病输血的危险性
自身免疫性疾病输血的危险性在于：自身抗体引起的溶血性输血反应：患者的自身抗体可与正常红细胞起反应，使输入的红细胞寿命缩短，发生溶血。如患者病情不重，输入的红细胞量不多，通常不引起有症状的输血反应，但输血只是暂时有效；如患者溶血严重，又输入大量的红细胞，此时自身抗体可严重破坏输入的红细胞，导致输血无效或溶血危象，临床表现为血红蛋白血症，血红蛋白尿及肾衰竭等严重的溶血性输血反应。（）同种抗体引起的溶血性输血反应：有输血史（特别是近个月内输血）或多次妊娠史者，某些血型物质可对其抗体致敏而产生同种异体抗体，如果输血时只注意血型相合而忽视了同种异型抗体，而又输入了同种抗体相应抗原的红细胞，则可刺激记忆细胞引起二次免疫反应。如果输入血液过多，红细胞破坏后促凝物质释放，还可发生。
三自免溶贫输血的指针及注意的问题
输血的指针及血液选择
患者应尽量避免输血，即使有输血指针，也应在用肾上腺皮质激素等药物的基础上输血。如用皮质激素治疗后仍出现下列情况之一，则应输注少量红细胞：（）或安静卧床状态下仍有明显的贫血症状；（）但急性起病伴有心绞痛或心功能不全；（）出现嗜睡，精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状；（）因溶血危象而导致低血容量休克，危及生命。
关于血制品的选择：应选择血型相合的供着血输注。如自身抗体显示出等相关特异性，应选择缺乏相关抗原的红细胞输注；如存在同种抗体，则必须选择与同种抗体相容的血液。关于患者输注洗涤红细胞是否安全，目前尚有争论。有人认为，血清中补体水平，水平与溶血程度呈负相关，而且总体水平降低，因此推荐输注洗涤红细胞；另有学者认为，患者的补体水平通常在正常范围，故不提倡常规输注洗涤红细胞。此外，根据上述自身免疫溶血贫血的病因和溶血机制可知，引起溶血的是病人血液中的自身抗体而不是供者的抗体，所以输注少量血浆不可能增加患者溶血反应强度；洗涤红细胞是经过次生理盐水洗涤并经过次离心制备，在离心过程中红细胞难免会发生机械性的损伤，使红细胞脆性增加，从而导致输入人体后的红细胞寿命缩短，降低输血效果。
一般肾上腺皮质激素治疗的基础上，有输血指针的病人只要给红细胞，即出现明显的疗效。这样输血的目的只是为了暂时缓解症状，一旦药物发挥作用，溶血即可解除。
自免溶贫患者输注血液应遵循的原则：（）有温抗体的受血者在交叉配血不完全相合时，选择多份血型相同的血液进行交叉配血实验，采用所含红细胞与患者血清反应最弱的献血者血液输注；（）对于存在冷抗体的受血者，应严格在°条件下进行交叉配血；（）如果血型未能确定，在抢救患者的情况下可立即输注型红细胞。
自身免疫性疾病输血应注意的几个问题
对患者输血应慎重，因红细胞上有自身抗体，此抗体可凝集如何外来红细胞，输血往往引起溶血加重，而且患者自身抗体可掩盖同种抗体，一旦实验条件不够或操作不慎，将造成医源性溶血反应发生。若出现溶血反应，患者用肾上腺皮质激素，免疫制剂等都无效时，必须输注红细胞。但由于自身抗体存在，使输入的红细胞被破坏的速度与病人自身红细胞破坏的速度相差无几，输血后只能起到暂时作用，—天后下降至原来水平，迫使再次输血。输血方法：一般要求输注洗涤红细胞，比输注全血为好。选用天内新鲜全血洗涤次，每次输血量—，缓慢输注，对冷抗体型患者应注意保温。有人主张血浆置换疗法，可出去患者体内自身抗体，免疫复合物及补体等，缓解临床症状。
输血前检查
为了更加安全的进行自免溶贫的输血，需要进行输血前的检查，其目的是排除吸附在红细胞表面上的自身抗体的干扰，正确测定患者的和血型以及其他重要血型，筛选并鉴定同种抗体的特异性，选择相同血型的多份标本进行交叉配血，以达到安全输血。
血型鉴定& 一般患者的血型鉴定不会太困难，但必须用牛血清白蛋白和抗抗血清分别做阴性和阳性对照来判断结果。如果红细胞被自身抗体吸附，有可能发生自身凝集而造成血型定性困难。此时首先将患者红细胞放度生理盐水洗涤分钟，可排除干扰，一般可得到正确结果。也可用试剂或二磷酸氯喹处理患者红细胞，破坏积聚在红细胞周围的抗体，使红细胞定性准确。有报道在大量激素冲击治疗下，再定血型。若是患者，将患者红细胞在度盐水中放散分钟，再做定性，度仍有反应的冷自身抗体可用自身红细胞，将血清中的冷凝集素吸收，或用木瓜酶处理红细胞，以增强效果。
血型鉴定& 上述血清学技术，也可以用于定型。设置阴性和阳性对照，若阴性对照出现阳性结果，用生理盐水加热或试剂处理再做鉴定。
其他红细胞血型鉴定& 如果仅是临床输血则一般不做，如需测定，以外血型系统，方法一样，也可以用加热或试剂处理去除红细胞膜上的自身抗体，再定型。
特异性抗体的检测
需要输血的患者，都要做自身抗体检测。如果在过去个月内有输血或妊娠史的患者，除自身抗体外还需确定同种抗体是否存在，常用的实验有：（）直抗和间抗强度的比较，温抗体性质的患者的一般大于合并同种异体抗体时则出现强于，因此如遇此种情况，应高度怀疑血清中有同种抗体的存在；但由于每个红细胞至少需要个免疫球蛋白分子才显阳性，所以阴性也不能排除无自身抗体。目前有改善的新技术，如凝胶直接抗球蛋白技术和酶联免疫技术，敏感性明显提高，但处于实验室应用阶段。（）稀释试验：以稀释患者血清，以期稀释自身抗体而检测同种抗体，该法漏检率很高，结果不可靠，一般不用。自身抗体吸收实验：有自身红细胞和同种红细胞吸收种方法，自身红细胞的方法是红细胞洗涤后制备压积红细胞，加适量盐水或白蛋白悬浮于度解离分钟，离心后取出解离的红细胞，将此红细胞置血清中，度时进行自身吸收次，若抗体滴度高，可多次吸收；若是冷抗体可用木瓜酶处理红细胞，更增强吸收效果；同种红细胞吸收方法是用获得不同表型的红细胞吸收自身抗体。此外用处理红细胞，然后在进行吸收，这种方法既可以出去患者自身的免疫球蛋白抗体，又可以使细胞本身被酶处理，但这种方法处理耗时长，目前应用聚乙二醇，而不预先处理自身红细胞进行吸收，方法简便易行，但缺乏足够的文献资料支持。
四自身免疫性疾病患者的成分输血
对于患者，临床医生应当首先意识到输血的危险性，输血只是以改善缺氧为原则，尽可能不用或少用。在选择供体时，除等血型相配合外，还考虑自身和同种抗体的存在，必须选择与同种抗体相容的供体血液，即缺乏特异性抗原的血液。
洗涤红细胞或滤过白细胞的红细胞& 洗涤红细胞去除了的血浆蛋白（包括补体）和以上的白细胞，白细胞滤光器可去除以上的白细胞，也降低了红细胞抗体之外的其他因素引起的非溶血性输血反应，因此是优先考虑的成分血种类。有报道使用大量激素治疗后，在输注洗涤红细胞或滤过白细胞的红细胞，治疗效果更好。
血浆置换 血浆置换可迅速清除自身抗体及补体免疫复合物等，适用于危重，急性，难治性患者。用血浆置换治疗后，加用一定量丙种球蛋白可更好控制溶血，诱导缓解。孙汗英等采用血浆置换疗法治疗例，每例置换次，置换量每次每天或隔天次，—次为以疗程，较快控制溶血，改善症状，血液状态恢复正常，预后好。
自身输血（尤其是有同种抗体）患者在稳定期采集一定量的红细胞，低温保存，待患者病情变化时给以输入。这种方法可避免同种抗体的溶血，对自身抗体效价高的患者仍有一定的危险。对特别稀有血型者是非常有用的。
浓缩血小板& 一般患者主要是贫血，一般不输注浓缩血小板，对于综合征患者，主张早期及时输注浓缩血小板，以防止颅内出血。
五输血注意事项
输血时用药& 一般输血前不主张使用肾上腺皮质激素，对于患者输血前适时的用地米，以预防输血不良反应发生，尤其在温抗体患者，使用大量的激素治疗后再输血，可获得较好的疗效。
输血量及输血速度& 输血量可依据临床情况而定，输入的红细胞以达到维持氧交换和心肺功能即可。每次输血量红细胞为宜，速度要慢，一般每分钟并注意观察。即使患者的已下降得很低，也不宜一次大量输血，以免加重循环负荷。一般将患者提升到即可。
输血保温& 对于冷抗体或混合抗体型的自免溶贫患者，输血时注意保温是必要的。特别要让患者肢体至于温暖处并注意保暖。血液输注前可以温水加热，但不超度，以免温度高破坏红细胞，加重溶血。
输血后溶血和自勉溶贫患者输血时应慎重，医护人员和家属要注意观察患者情况。由于自身抗体的存在，输入的红细胞可能继续不断被破坏，严重的输血后溶血表现为血红蛋白血症和血红蛋白尿。大量破坏的红细胞产物中的凝血物质还可导致因此应缓慢输注，观察输血全过程，发现病情变化及时停止输血。总之，输血对于治疗自免溶贫疾病导致的贫血具有必不可少的作用，关键是要根据患者的实际情况制定合适的成分输血方案，选择相合或最弱不相合的红细胞输注，并使输血无不良反应发生，即可使患者的临床症状尽快纠正，这是对自免溶贫患者输血支持治疗的目的。
各位专家讲：若血型一时鉴定不清，又不能等，可输型（）红细胞。
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