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新鲜羊膜移植治疗中重度眼部烧伤
来源：寻医问药
发布者：mark
眼部被碱及被高温液态钢铁烫伤患者行新鲜羊膜移植，能获得较好的临床效果。我院院眼科从2003年起对16例眼部碱烧伤及高温液态钢铁烫伤，急性期进行新鲜羊膜移植手术治疗，并随访观察6～24月，疗效良好，现报告如下。
眼部被碱烧伤及被高温液态钢铁烫伤患者行新鲜羊膜移植，能获得较好的临床效果。我院院眼科从2003年起对16例眼部碱烧伤及高温液态钢铁烫伤，急性期进行新鲜羊膜移植手术治疗，并随访观察6～24月，疗效良好，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组16例(20眼)，其中男10例，女6例;年龄15～60岁，工人10例，农民6例。伤后就诊时间最早30min，最迟1d。碱性原因如下：水泥烧伤6眼，石灰烧伤12眼;物理烧伤原因如下：高温液态钢烫伤2眼。烧伤程度按全国职业眼病学组通过的分度标准分级如下：Ⅱ度烧伤有4眼(20%)，
Ⅲ度烧伤有13眼(65%)，Ⅳ度烧伤有3眼(15%)，
1.2 治疗方法
羊膜制备：在无菌操作下取健康新鲜胎盘，将胎盘表面羊膜用0.9%无菌氯化钠液冲洗干净，置于含庆大霉素24万U中浸泡15min，钝性分离羊膜，使其与绒毛膜分离，将羊膜面平铺于粘贴手术巾的纸片上，上皮面向上。根据所需羊膜大小修剪，羊膜取材后10h内使用。
手术方法：新鲜羊膜移植手术均在手术显微镜下完成，用显微剪剪除眼球表面坏死结膜及筋膜，用刀片刮除角膜表面坏死组织，彻底止血后用羊膜覆盖于角结膜创面上(羊膜上皮面向上)，先用10-0无损伤线将羊膜植片全周边缘与患眼结膜创缘穿过相应浅层巩膜组织缝合固定，然后在角膜缘处用10-0无损伤线分别缝合
4-8针将羊膜固定。最后部分早期碱烧伤严重的病人从6点处前房穿刺放出部分前房水.
新鲜羊膜移植的20眼术后观察结果表明，新鲜羊膜植片未见溃烂、融解和吸收，无新生血管长入，周边对合愈合好，无荧光着色，术后3～6天羊膜出现轻度水肿和灰白色，随后逐渐透明，又增厚，术后10～15天拆除缝线。Ⅳ度烧伤的三只眼后又行角膜移植,睑球粘连分离术。
观察术后结果表明，角结膜未见融解，无穿孔。视力检查结果表明均较术前提高。
术后3月～2年随访，20眼中，17眼有角膜上皮完整，荧光染色阴性，角膜缘无新生血管,睑球粘连4眼，3眼始终难以建立完整眼表,后行角膜缘干细胞移植手术及角膜板层移植手术等.矫正视力达1.0者
2眼，介于0.5～0.8之间者5眼，0.25～0.4之间者7眼，&0.25者6眼。
眼部碱烧伤后，碱性物质能溶解、软化蛋白质，高浓度的碱烧伤可使细胞核和胞浆中的等蛋白质凝固，并很快向周围及深层组织扩散，使组织迅速广泛坏死，角膜缘及结膜细胞损伤和循环障碍，血管通透性增加，引起白细胞浸润，加重炎症反应。角膜缘组织细胞损伤，血液循环功能下降，阻碍干细胞增生、分化，使角膜缘屏障功能下降，导致结角膜上皮侵入新生血管。钢水铁水烫伤原理相似.中、重度碱性烧伤，防止角结膜融解、坏死及治疗后角膜新生血管形成和睑结膜粘连，是碱性烧伤、钢水铁水烫伤的关键问题。所以早期行新鲜羊膜移植手术可防止角膜溃烂穿孔，减轻角膜炎症和抑制新生血管形成。
羊膜是一种透明，有一定韧性但无神经血管和淋巴的组织，约0.02～0.05mm厚,新鲜羊膜不仅能有效地防止角结膜溶解及角膜穿孔，防止睑球粘连及减少新生血管形成，而且可以推迟角膜缘排斥反应，视力得到不同程度的恢复，新鲜羊膜中的某些抗炎因子等成分，可减轻角膜炎症反应，为以后进一步治疗创造条件。
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大家都在搜：　　广西灵山县人民医院眼科　广西　灵山　５３５４００
　　【摘要】　目的　观察羊膜移植治疗角膜溃疡及角膜化学伤的临床疗效.方法　选择２０１３年１月~２０１４年１月我院收治的接受羊膜移植术治疗的角膜溃疡患者４０例(４０只眼)以及眼角膜化学伤１８例(１８只眼)作为观察组,另取同期接受结膜瓣遮盖术治疗的角膜溃疡患者４１例(４１只眼)以及眼角膜化学伤１７例(１７只眼)作为对照组,通过观察两组患者术后角结膜情况、视功能、并发症等比较分析两组的临床疗效.结果　对照组和观察组患者的总有效率分别为６２．５％,９２．５％,差异具有统计学意义(P＜０．０５);观察组患者视力改善率、复明率分别为９６．５５％、８８．１０％,显著高于对照组的８１．０３％、７０．７３％,差异均具有统计学意义(P＜０．０５).结论　羊膜移植治疗角膜溃疡及角膜化学伤临床疗效显著,经济方便,安全可靠,值得临床推广应用. 【关键词】　角膜溃疡;　角膜化学伤;　羊膜移植术;　临床效果【中图分类号】R７７９．６　　　　　　【文献标识码】B　　　　　【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１１６－０１　　
　　角膜溃疡及角膜化学伤是眼科常见的眼表疾病之一,具有发病急骤,病情进展快,损伤严重以及并发一系列严重并发症的特点,倘若不能及时进行恰当的治疗将导致病情恶化,甚至引起角膜穿孔致盲[１].目前临床对于该病的治疗主要采取药物和角膜移植治疗.但由于抗生素的广泛使用,部分患者经多种方法均查不到致病菌,部分患者常因滥用抗生素产生多重耐药而导致临床用药困难[２].加之,有效的抗菌药物的缺乏,以致于角膜溃疡及角膜化学伤治疗难以取得较好的临床疗效.角膜移植术治疗角膜溃疡及化学伤临床疗效显著,但由于角膜材料较为缺乏、角膜移植技术要求较高、医疗费用昂贵等局限性了其临床应用.因此找到一种经济方便,又行之有效的治疗角膜溃疡及角膜化学伤的方法是临床需要解决的问题.我院自２０１３年１月~２０１４年１月采用羊膜移植治疗角膜溃疡及角膜化学伤,临床疗效良好,现在报道如下. １　资料与方法
　　１．１　一般资料选选择２０１３年１月~２０１４年１月我院收治的接受羊膜移植术治疗的角膜溃疡患者４０例以及眼角膜化学伤１８例作为观察组,另取同期接受结膜瓣遮盖术治疗的角膜溃疡患者４１例以及眼角膜化学伤１７例作为对照组,均为单眼发病.观察组患者中男３９例,女１９例;年龄１７~５８岁,平均(３３．６&６．１)岁;４０ 例角膜溃疡患者中细菌性角膜溃疡患者１４例,真菌性角膜溃疡患者１４例,病毒性角膜溃疡患者１２例;１８例眼角膜化学伤患者中碱性化学伤患者１２例,酸性化学伤６例.对照组患者中男３８例,女２０例;年龄１６~５８岁,平均(３２．９&５．６)岁;４１例角膜溃疡患者中细菌性角膜溃疡患者１６例,真菌性角膜溃疡患者１４例,病毒性角膜溃疡患者１１例;１７例眼角膜化学伤患者中碱性化学伤患者１２例,酸性化学伤５例.两组患者在性别、年龄、损伤类型等一般资料的比较,差异无统计学意义(P＞０．０５). １．２　方法
　　１．２．１　对照组　本组患者常规行结膜瓣遮盖术治疗.显微镜下进行角膜创面糜烂组织的清理,必要时可切除板层角膜,并用生理盐水冲洗创面,在角结膜创面上覆盖面积大小的结膜瓣后在结膜瓣的两端用１０－０尼龙线各缝１针,使结膜瓣完整地覆盖创面.１．２．２　观察组　本组患者行羊膜移植术治疗,具体操作如下:１．２．２．１　羊膜制备　羊膜部分由江西瑞济生物工程技术有限公司提供;部分来源于我院产妇住院剖宫产妇胎盘,供体产妇在分娩前接受血清学检查,排除HBV、HCV、HIV 及梅毒,取材严格按照无菌操作规程进行.钝性剥离羊膜, 分离得到羊膜后用庆大霉素溶液冲洗干净并保存于１００％的甘油中,置４℃冰箱保存备用.
　　１．２．２．２　手术操作　结膜囊表面麻醉及球周麻醉后在显微镜下操作,根据患者病情的不同情况采取相应的手术方式:(１)对角膜溃疡较小或者眼化学伤程度较轻的患者,实施单纯羊膜移植,取与创面面积大小相同的羊膜植片上皮面向上平铺于创面,羊膜植片两端以１０－０尼龙线进行连续缝合或间断缝合固定;(２)角膜溃疡较深患者,应在坏死组织彻底清除后实施双层羊膜移植,以下层植片进行溃疡缺损区的添补,上层则以面积较大的植片进行创面覆盖并以１０－０尼龙线于角膜缘内侧连续缝合固定.术后涂抹眼膏并进行加压包扎,第２天即打开并针对病因,选择敏感的抗微生物药物等进行局部或全身治疗.
　　１．２．２　术后随访　术后１、３d,１、２周,１、２、３个月对角结膜情况、视功能以及感染控制情况进行检查. １．３　疗效评定标准显效:角膜愈合情况良好,创面面积显著减少,角膜恢复透明,水肿完全消退,未出现羊膜移植片溃烂及溶解、脱落等现象,化学伤炎症得到有效控制;有效:角膜基本愈合,创面缩小,角膜恢复透明,水肿明显消退;无效:病情无任何变化甚至加重,或者发生溃疡穿孔.总有效率＝(显效＋有效)例数/总例数&１００％
　　１．４　统计学方法应用SPSS１６．０统计软件进行数据统计分析,计量资料用(X&s)表示,采用t检验,计数资料用(n,％)表示,采用&２检验,结果以P ＜ ０．０５为有统计学意义. ２　结果２．１　两组临床疗效比较对照组和观察组患者的总有效率分别为６８．９６％,９１．３８％,&２值为９．１６,差异具有统计学意义(P＜０．０５),具体见表１. ２．２　两组术前、术后３个月视力比较观察组中术后视力均获得不同程度的提高５６眼(９６．５５％)明显高于对照组的４７眼(８１．０３％),&２值为７．０２,差异具有统计学意义(P＜０．０５);观察组中术前单眼盲４２眼,术后复明３７眼,复明率为８８．１０％,对照组中术前单眼盲４１ 眼,术后复明２９眼,复明率为７０．７３％,两组复明率比较,&２值为３．８４,差异具有统计学意义(P＜０．０５),具体见表２. ２．３　并发症观察组术中及术后随访期间未发生特殊并发症.
　　表１　两组临床疗效比较(眼,％)
　　３　讨论药物、结膜遮盖以及创面烧灼等传统治疗角膜溃疡及眼角膜化学伤方法创面经久不愈,临床疗效难以令人满意.角膜移植术治疗疗角膜溃疡及眼角膜化学伤临床疗效良好,但医疗费用昂贵.而近年来,羊膜移植术被广泛应用于眼角膜溃疡以及眼角膜化学伤的治疗中,取得了较好的疗效[３]. 羊膜应用于眼科疾病的治疗最早始于上世纪４０年代,因羊膜中的基底膜和致密层厚度相对稳定,且含有转化生长因子－&(TGF－&)、成纤维生长因子等多种蛋白成分以及生长因子,可有效调节结角膜的上皮细胞增生、分化、增强其黏附性并移行至羊膜表面,使角结膜缺损区域创面的上皮化而加速愈合,
　　故其在眼表疾病的治疗中的作用越来越重要[４].同时羊膜来源于胚胎组织, 具有抗炎、抑制新生血管形成以及组织增生以及促进眼表上皮化的作用.研究表明[５],羊膜能下调TGF－&的mRNA 的表达,抑制肌成纤维细胞分化,进而抑制纤维化作用,减少瘢痕的形成,同时羊膜还含有抗新生血管化蛋白,故可应用于急性碱烧伤的治疗.羊膜来源广泛,制作简单,可在甘油中低温中保存２０h~４周.另有研究表明,新鲜羊膜和经甘油保存的羊膜的抗原性基本一致,在眼表重建的临床上不会发生排斥反应[６].本组研究中观察组患者均未发生排斥反应,且观察组的总有效率、视力改善率以及复明率均高于对照组说明羊膜移植术安全有效,为眼角膜溃疡以及眼角膜化学伤的治疗提供了新的方法.在 角膜溃疡的治疗中时应彻底清除病灶坏死组织及新生血管;出现活动性出血时应充分止血;羊膜与角结膜或膜缘的缝合必须紧密,以确保羊膜植片在创面上的生长、存活以及上皮移行.术后需进行抗感染、抗菌以及抗病毒的治疗,促进角膜溃疡愈合.
　　综上所述,羊膜移植治疗角膜溃疡及角膜化学伤临床疗效显著,经济方便,安全可靠,值得临床推广应用.
　　参考文献[１]　任予斌,李梅英,刘海凤．新鲜羊膜移植治疗角膜溃疡２３例[J]．新乡医学院学报,２００５,２２(６):５７９－５８０． [２]　崔洪宝,郭苗,李建萍．新鲜羊膜移植治疗角膜溃疡的临床分析[J]．眼外伤职业眼病杂志,２００７,２９(３):２１６－２１８． [３]　钟宇军．羊膜移植治疗角膜溃疡及眼角膜化学伤的临床分析[J]．大家健康(中旬版),２０１４,８(１５):１２８－１２９． [４]　UetaM,KweonM N,SanoY,etal．Immunosuppressivepropertiesofhumanamnioticmembraneformixedlymphocytereaction [J]．Clinical[ andexperimentalimmunology,２００２,１２９(３):４６４－４７０． ５]　ZhouS,ChenJ,FengJ．TheeffectsofamnioticmembraneonpolymorＧ[ phonuclearcells[J]．Chinesemedicaljournal,２００３,１１６(５):７８８－７９０． ６]　Huang T,Wang Y－J,JiJ－P,etal．Lamellarkeratoplastyfortreatmentofperipheralcornealperforation [J]．Zhonghua Yan KeZaZhi,２００８,４４(２):１０４－１１０．
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