“医闹”何时休？中国医患冲突背后的暴力怪圈
来源：文化纵横杂志
　　萧易忻（华东理工大学社会工作系）
　　波兰尼认为19世纪以来在西欧出现的市场经济是人类史上的“大转型”。此前，市场嵌入在社会之中，是社会有机组成的一部分，受到社会的控制。然而，市场经济却是脱嵌性的经济体制。当经济的逐利逻辑系统化的侵入生活的各层面，不仅使市场直接脱离于既有的社会制度及文化传统的约束，而且使市场成为社会生活的主宰，因此将造成社会的灾难。由此，波兰尼以辩证的原则展开他著名的“双向运动”论述：当市场化运动扩展，它会破坏原有经济嵌入社会的状态以及相对稳定的社会网络，形成社会不同群体的反扑，因而“反向运动”（或称“社会的自我保护”）将随之产生。市场越是发展,社会就越会试图保护自己，且越发企图将市场重置于社会掌控之下。然而，“反向运动”是自发的现象，具有极大的任意性和不确定性，它既有可能扭转市场经济的恶果，但也可能造成意外的破坏。为此，政府必要时会选择站在“反向运动”那方来干预市场经济，主要表现在提供社会保障、制定法规压制破坏市场经济的不稳定因素等，这么做无非是要维系“社会的自我保护”，将“脱嵌”的市场力量重新“嵌入”社会关系。[1]
　　1970年代末之后，全球经济结构剧变。新自由主义在全球扩展，适逢邓小平在中国推行改革开放，波兰尼意义上的“市场化运动”在全球积极扩张。经济全球化的过程深刻地改变了人们的生存状况，逐利原则愈来愈进入到生活的各层面，因而“社会自我保护”的反扑也随之发生，社会冲突愈发加剧。虽然波兰尼的分析集中在资本主义国家，对中国从计划经济逐渐转型至市场经济的状况未必完全适用。但“双向运动”的分析框架点出了市场经济发展的内在矛盾，这也将有助于我们分析目前问题频发的中国医疗问题。这种医疗市场化及社会自我保护的“双向运动”，呈现出一幅全球化交织着中国社会转型过程的多元复杂图像。
　　医疗市场化下的问题
　　(一)分税制下医疗的营利性
　　改革开放前，在卫生总费用中，政府预算支出和社会支出（公费医疗加劳动保险）占80%以上，患者自付部分低于20%，不存在“看病贵”的问题。[2]1978年改革开放后，中国恰好遭遇西方新自由主义向全球范围扩散的阶段，“政府介入愈少愈好”、“自己必须为自己负责”的新自由主义思维也被应用于中国医疗改革领域。1985年，中国启动改革开放后第一次医改，核心思想是“放权让利”与“扩大医院自主权”，“只给政策不给钱”，“建设靠国家，吃饭靠自己”。在此状况下，地方财政对医院的补贴下降，而公立医院的诊疗收费却多年未能提高，所以医院必须想办法图利才能维系生存。在改革开放初期，居民卫生支出占卫生总费用的比重约为23%，到;2002年间，此比重高达60%。[3]换言之，中国的卫生体系已变成以私人筹资为主，公共支出只用于填补空缺。这个转变将治病的责任由过去的政府或社会保险承担转向病人自身。而造成此关键变化的主因在于1994年中央政府在财政上实行的分税制，此后市场原则大规模地进入各类非经济领域，医院需要想办法图利的状况更加变本加厉。用波兰尼的话说，中国愈来愈像“市场社会”，经济试图“脱嵌”于社会，进而支配社会。
　　在1994年之前，国家财政体系的运作，先是中央政府跟地方政府谈判，商定一个上交中央财政的金额，超过这个金额的部分归地方财政。这种操作方式在90年代初一度造成严重的中央财政危机，不仅一些全国性的项目中央财政无钱支付，一些经济发达地区还形成了一股诸侯势力。为此，朱基大刀阔斧地施行了分税制改革，自此之后，中央政府占全国税收收入的70%，而地方政府财力大减。不仅如此，中央还不停加码任务，促成地方竞争，为了完成中央下达的任务，地方只能不断“想办法”筹钱，如炒作房地产来增加地方财政。在这种状况下，地方政府也开始在医疗领域想“办法”增加收入。[4]
　　医疗行业的特殊性在于它具有无可避免的公益性，但在上述所说的情况下，中国医疗又不得不营利。公益需要财政投入来支持，甚至造成地方财政的包袱，地方医疗系统不得不做如防疫、基层卫生保健等“基本医疗服务”。但最能够赚钱的是“非基本医疗服务”市场，如癌症、外伤诊疗等。因而地方政府为了让包袱最小化，创收最大化，常采取的措施是：一方面对基本医疗服务虚应故事，另一方面垄断非基本医疗服务市场。结果造成分级医疗质量差异悬殊。财政只有一小部分拨给基层医疗的基本医疗服务支出。[5]
　　由于资源分配不均，若无政策鼓励或政府财政挹注，基层医护的薪酬不可避免地长期走低，无法留住出色的从业者。因而目前基层医护一般只是医疗专科毕业生，或只受过基础医疗训练；由于诊断能力不足，民众自然对基层医疗没有信心。因此，患者即便生个小病，就非得跑大医院，造成大医院人满为患，医务人员过劳，“看病难”也自然出现。[6]
　　由于来诊量不足，基层医疗机构也只能加大“以药养医”获取营运所需资源，常出现收费不规范的情况，这更进一步瓦解了民众对基层医疗的信心。即便许多专家想透过充实基层医疗与分级诊疗制度，来减缓大医院人满为患的现象，但问题关键仍在于基层医疗人才与资源匮乏的恶性循环。虽然近年基层社区医院应诊能力已有所加强，诊疗量在上升，但大医院上升得更快。[7]
　　(二) 公立医院垄断体制
　　除了基层医院，民营私立医院也无法分摊大医院的病人。私立医院在改革开放后虽稳定增长，但在中国仍非主流，民众依然对私立医院的服务质量和价格存在疑虑。
　　私立医院在技术、人才、公众接受度等方面都不如公立大医院。大多数只能采取与公立医院“差异化”竞争的策略，选择技术人才要求相对较低、医疗风险较小、资金回报速度较快，且公立医院无法全部满足需求的专科领域――如美容整形、口腔科、骨科及眼科等。这与政府对私立医院的运营设下许多门坎有关。例如，公私医院的税收存在不平等；民营医院要缴纳营业税，公立医院则免。还有准入的不平等，也就是针对民间资本设立医院，设置各种苛刻条件，或限定民营医院的营业范围。所以我们可看到各地有很多私立专科医院，但却很少有私立的综合医院。不仅如此，公立医院还存在限制医疗人才流动的规定，大部分地区的公立医院医生若想同时在私立医院工作，需要获得所在公立医院的批准，因此自然限制了私立医院的发展。[8]
　　这种公、私医院竞争上的不公平，铸就了公立医院的垄断体制。部分公立医院规模巨大，追求床位规模、竞相购置大型设备。这除了是在市场竞争下求存求大，也多少带有“面子工程”心态。这些公立医院的大规模扩张，也造成医疗费用的不合理增长，进一步挤压了基层医疗卫生机构与私立医院的发展空间。民众扎堆公立医院就诊，“看病难”的问题就无可避免。[9]
　　(三)医院逐利手段:“以药养医”
　　在新自由主义全球化与分税制的影响下，地方政府对公立医院的拨款逐年减少，无异是剥夺医院的公益性，逼其朝营利发展，这俨然成为新自由主义在中国医疗场域的实践。
　　在这种状况下，公立医院只能依靠“以药养医”的政策来维持生存。2015年罗兰贝格（Roland Berger）管理咨询公司的调查显示，目前处方药在中国药品销售市场占主导地位，占整体医药市场销售额约85%。销售渠道上，医院占处方药销售约92%，城市等级医院的处方药销售额又占其中三分之二。对公立医院而言，其营收和结余中，药品收入占40%，而其中主要的构成部分是15%的“药品加价”。来自诊疗的收入占比，和药品收入基本相当。历年药品收支结余，始终大于收支总结余，这说明公立医院往往需要通过来自药品的收益，弥补其他服务成本，此反映了公立医院“以药养医”的事实。调查还显示，由于医院营收高度倚赖15%的药品加价，因而更倾向于采购并使用高价药物，导致药商在定价上也采用高价策略，使药品价格虚高[10]。在诊疗过程中，医生也更倾向开不能报销的药物，并常要求病人做更多的检查，这使患者认为医生受利益驱动，存在“过度治疗”行为。医院的逐利性加剧了医患之间的矛盾。
　　此外，医院的药品选择权极大且不受监督，滋生了回扣存在的可能。药厂就算得标，也得想办法给医院好处，要想最终被采用，前后得过多道关口。药商需要向医院的主管领导示好，进入医院药事会的讨论。还要让相关科室主任拿到好处，因为他们有进货量的控制权。此外还有处方医生，因为开什么药、开多开少，权力都在医生手里。然后是药房的药剂师、统计员甚至会计等等。不仅如此，许多药厂甚至通过帮医院买设备、盖大楼等方式，来增加药品销售。而这些费用最后都会摊进药品成本，由消费者买单。
　　造成“以药养医”风气盛行的另一个关键，在于公立医院的医务人员收入偏低，与他们的高投入、高技能、高风险、高强度工作不成比例。医生无法从技术收入中得到补偿，只能从药品和耗材中获得。由于医疗体系不合理，医生为了改善收入必须仰赖规范外的灰色方式。
　　(四)非规范市场化下的黑幕
　　近来公众对莆田系带来的医疗问题议论颇多。莆田系从电线杆上张贴的小广告扩张到全国绝非偶然，这是不规范的制度与不法行为共谋的结果。具体而言，分税制与放权让利下的医改，使国家对公立医院的投入逐年减少，莆田系趁着某些公立医院（特别是一、二级医院及消防、武警医院）处于入不敷出的状态，通过向部分公立医院领导送礼争取合作，使其将不赚钱的科室外包，借公立医院的“外皮”牟取暴利。此外，莆田系游医能轻松从当地卫生部门买来行医执照，而至今还掌握着中国80%的民营医疗市场[11]，这证实私人医疗发展过程并不受规范。也造成了民众对私立医疗的不信任感，医疗监管系统不但未能保障医疗质量，还使患者成了受害方。
　　此外，黑心疫苗的曝光也让民众惶惶不安。食药监总局药化监管司司长李国庆曾提到，一些疫苗接种机构与疫苗贩子和经营企业长期勾结，将库存积压甚至过期的二类疫苗低价甩卖给违法分子，再由违法分子通过借用经营企业资质、虚构购销流向的方式销售到有需求的地区和单位，特别是管理薄弱的农村偏远地区诊所或接种点。不仅导致免疫无效，甚至可能致死。[12]这背后的利益链条与保护伞问题严重，也凸显出市场化不规范的弊病。
　　医疗问题中的“反向运动”：社会保障的在潜入与“医闹”的反扑
　　新自由主义式的全球化与分税制带来市场化运动弊病后，医疗场域中呈现出对社会的自我保护。如民间的慈善力量和政府制度化的社会保障，民间公益组织推动大病医保，政府逐步完善城市医保、推行新型农村合作医疗等举措都是尝试将“脱嵌”的市场力量重新“嵌入”社会关系，在一定程度上减低市场化的恶果。
　　然而出乎意料的是，这些作为不但没有遏止医患纠纷，反而使医患关系更加恶化。通过检索我们发现，2005年开始出现“医患纠纷”“医患冲突”等词语的文章。2006年后，“医闹”这个词汇开始被愈来愈广泛地使用。据统计（见下图），2009年至今，伤医事件每年不断增长。不仅如此，我们还关注到，医疗纠纷的增多并不仅是“中国特色”，而是世界趋势，但医患纠纷高发的其他国家，却很少出现“医闹”现象。因此，“医闹”或“暴力伤医”呈现为一种具有中国特色的“患方自我保护”，但这种自我保护并非将“脱嵌”的市场力量重新“嵌入”正常的社会关系，而是造成了社会不稳定。事实上这也可以理解为患方隐忍多时，对1994年实施分税制后资本与医院粗暴合流的自发性反扑。这股抵御资本侵害医疗人权的患方保护行动，不同于民间与政府所建构的医疗保障，却以暴力的形式呈现。[13]
　　在中国，医闹甚至“职业化”，形成一个有规模、分工明确、行动迅速的组织。其内部有着“动员、策划、分工、行动”的完整工作程序。他们当中有无业游民、黑道成员、甚至还有对医疗事务专精者（如医科大学毕业者）。他们了解医院运作规则与法律，“职业医闹”会根据成员付出的程度不同而给予相应“工资”，来源就是帮患方拿到医院赔偿后的分成。[14]
　　医闹组织的手法也很多元。有些医闹组织（通常是大城市“职业医闹”）会先用“礼貌”的方式“维权”，即依据患者持有的医生诊断证明、病历本及治疗费等相关收据，帮当事人“讨回公道”。甚至与院方医务人员里应外合，得到一些本不公开的病史记录，有医药背景的专业人员则负责评估“生意”的可操作性。如果证据不足，这类组织还做假以获得足够“证据”与医院交涉。他们一般按医院各部门的流程来逐步索赔，从医院总值班室到院长，层层讨价还价。若索赔阻力过大，就开始使用暴力。“闹”不仅发生在医院，为达目的，这类组织有时甚至在大街上对过路民众散发诋毁医院的传单，或抬着棺材、花圈、举着标语牌在政府大楼的门口哭闹，逼迫政府对事件做出反应。[15]
　　对医院管理层而言，纠纷处理的好坏，关系着他们在地方政府评级体系中的成绩。面对种种压力，很多医院往往会做出妥协，赔钱了事。地方政府由于面临维稳的压力，也常会向医院施压，希望尽快解决纠纷，以免事态扩大。警察在判断医患双方责任时通常会偏向压制医院、医生，因为成本更小。这说明在中国底层警察的执法过程中，稳定比正义更重要。据中国医师协会的调查，近年来发生的医闹事件中，公安常表现出不作为和消极作为的情况，公安能积极协调解决纠纷的仅占28.49%，不愿介入的占30.65%，不知道如何处理的占18.81%，现场旁观的占10%，不出警的占1.08%，难以对医闹者形成有效制裁。[15]而这个维稳过程的弱点，无可避免地助长了“医闹”气焰，致使“医闹”不断滋生蔓延。
　　政府的“医疗维稳”
　　为解决医疗纠纷问题，政府也做了一些努力。如《医疗事故处理条例》安排了处理医疗纠纷的三种途径（医患和解、行政调解和诉讼），然而这些机制给患方带来的成本过大，因而他们宁愿选择“医闹”来“维权”。
　　以医患和解为例，大多数患方缺乏医学专业知识，经济实力不足，双方信息高度不对称，公平性难以把握。现实中的自行协商，医院常避重就轻。即便最终达成和解协议，患方也怀疑自己是在事实不清、责任不明的情况下，接受了不平等的和解协议。而且，和解协议本身不具有强制力，事后容易反悔，拿着协议书告状的现象时常发生。[17]
　　至于行政调解，则是由卫生部门主持，而卫生部门又是医疗机构的主管部门，两者不论是在职责、业务，还是人员上都存在千丝万缕的联系，致使患方不信任行政机构的公正性而拒绝调解，或不信任调解结果。对医方而言，若行政调解认定为医疗事故，卫生部门会对医疗机构和医务人员究责，给予行政处罚，这会影响到医生将来的职业发展。因此，医方通常不会主动要求行政调解，宁可采取协商或诉讼的途径。最后，调解协议同样法律效力不高，不具有强制执行力。[18]
　　最后，以诉讼解决最能体现公平正义，但诉讼程序复杂，细节繁多且成本高昂，对已经花费大量医疗费用的患方，无疑是沉重的负担，且诉讼期长达两年多，患方的维权之路常充满心酸。而就司法实务而言，除了北京、上海和广东等地的某些法院，有长期审理医疗纠纷的法官，多数地方审判人员欠缺医疗专业知识，难以审查医方提供的病历等证据材料的真实性。受理案件后，只能直接委托费时费钱的医疗事故技术鉴定，诉讼效率低下。此举更常被诟病为“医医相护”，难以保障患方的合法权利。[19]因而，“医闹”相较于制度化的途径更加简单直接且花费低廉，于是“医闹”大行其道，这也更加剧了医患关系的紧张。
　　为此，政府只能以更为严厉的手段来打击“医闹”。自2012年开始，中央和各地方政府部门相应公布了一系列政策法规治理医疗暴力。2012年，卫生部和公安部联合印发了《关于维护医疗机构秩序的通告》。2013年底，11个部门成立了为期一年的“联合打击涉医违法犯罪”专项行动。2014年开始有杀害医生的人被执行死刑，2015年，“医闹”正式入刑。
　　虽然有法可依，但在实务的操作上，政府处理医患关系的考虑仍是“稳定压倒一切”的思维，因而难以应对全球化下信息快速流动，人民维权意识逐渐高涨的现实情况。政府惯常以政治力介入冲突，息事宁人的惯性充斥在医院与政府组织中――只要不把事情闹大，能压即压、能赔即赔。这种维稳惯用强制性和经济补偿手法，但法律层面的建构却仍有许多努力空间，如许多国家普遍实行“强制”医疗责任险制度来让保险公司负起赔偿责任，但在中国却是“自愿”保险制度。这造成中国大型医院不愿投保，而小医院则因风险高，保险公司不欢迎投保的困局。而且这也易导致一旦医方诊疗过失导致患者残疾或死亡，患方不能消化损失，进一步恶化医患关系的结果。当制度无法给民众提供保障，民众就只能不断寻找制度漏洞来保护自己。
　　结论：中国医疗问题中的“双向运动”
　　综上所述，在中国“看病难”、“看病贵”、“医患关系恶劣”与“医闹”等医疗问题，其实离不开医疗市场化后的结构性因素。而结构的根源是由新自由主义全球化的国际宏观因素，加上中国改革开放后的特殊脉络共同交织而成的。
　　在全球层次上，中国改革开放后接合新自由主义全球化，早在1985年第一次医改中就体现出来，这正好切中政府想甩掉医疗包袱的治理心态，此后，医疗体系便不断市场化。然而，中国与新自由主义全球化的浪潮对接，并非对西方市场经济照单全收，而是有自身独特的模式，也形成了特殊的“双向运动”。
　　中国医疗场域的新自由主义变种，在1994年实行分税制后起了关键作用。当地方可支配的财源有限，促使地方政府用各种办法使资本最大化（重视非基本医疗服务）、包袱最小化（轻忽基层医疗服务）。不仅如此，中国式的新自由主义，不仅没能造成医疗市场的多元竞争，反而形成扭曲的公立医院垄断体制，造成公立医院“看病难”问题。此外，僵化的行政体制下，医生的人事薪酬制度，跟新自由主义的市场经济并不匹配。医生无法改变计划经济遗留的低薪结构，只能倚赖红包回扣等灰色收益。民众也无力改变现有结构，对药商与医院的共谋束手无策，最终使层层成本转嫁至民众，就造成“看病贵”的结果。
　　虽然分税制在一定程度上增强了中央政府的财政汲取能力，加大了对各省财政转移支付的制度基础，在有些层面缩小了不平等；而且政府事实上也逐步强化医疗保障来防止资本暴力的弊病，以维系社会的自我保护，但医患矛盾却愈发恶化，且医闹事件层出不穷。由此可见，中国医疗问题中的“反向运动”有两股势力分别运作，一是政府及慈善团体依社会自我保护的需求所发展的社会保障，将“脱嵌”的市场经济重新嵌入正常的社会关系，以试图扭转医疗市场化的恶果。另一股则是患方对资本暴力自发形成的暴力式自我保护，这股力量危及了医疗市场的稳定性，非但没能将“脱嵌”的市场经济拉回正常的社会关系，还造成更大的破坏。这说明“反向运动”具有任意性和不确定性。患方选择屡屡以暴力反扑，不愿以理性来解决纠纷，主要凸显出中国社会转型过程中三个层面的问题：
　　第一，官本位与资本合流缺乏制衡，患方转向非正规管道寻求自我保护。一方面，地方政府首要考虑经济税收，如何滚动资本才是硬道理；对于提高医护人员待遇，改善医疗质量显得十分吝啬。虽然政府也透过管控药价或挂号费，来普惠民众就医，但在这种思维下，非商品化医疗权利的扩展，长期不被重视。另一方面，患方可在正规渠道中发挥制衡的力量过于薄弱，无力挑战医院与药商的共谋，因而其自我保护转向以非正规的方式对医疗市场化运动展开反击。“医闹”自2006年后如雨后春笋般萌生，正是体现之一。这股抵御资本侵害医疗人权的自我保护，以暴力形式呈现，彰显出中国式新自由主义变种的更大压迫性。在此压迫性下，民众积怨成恨。其怨恨情绪的爆发，正如社会学者成伯清所提及的，包含情感支持的弱化、法理权威的残缺、社会内在凝聚机制的缺失，以及权力规制的薄弱。[20]为此，医患双方都成了社会剧烈转型过程中的受害者。
　　第二，民众消费维权意识高涨，但医生劳动尊严恶化。就患方而言，当市场化如火如荼地展开，民众消费者心态逐渐被模塑，消费维权的意识逐渐高涨，造成了患方愈来愈挑剔，也愈来愈认为花钱看病就当获得该有的医疗服务，而事实是医方常无法满足其需求。另外，过去没有看病贵的问题，如今却是花大钱看病又不见好，这也增加了怨恨心态。但就医方而言，许多医生也受尽委屈，如医生工会空有其名，却无实质议薪功能，医生身为劳动者的条件恶化，而且还成为患方反扑“资本暴力”的泄愤对象。加上医院领导常在处理“医闹”时基于政府维稳的压力息事宁人，牺牲了基层医师的尊严，大大打击了医生服务的热诚，使得医患间的矛盾剧增。
　　第三，患方在不安全感下回归以传统情感及道义解决问题。当社会安全网建构未臻完善，医疗制度的配套不足，处理医疗纠纷的代价大，又鲜少有方式能满足患方的需求时，患方便只能退回传统道义，拉帮结派来谋求自我保护。道义为主的庶民思维在中国社会转型的过程中，仍发挥相当作用，这也说明中国希望建构与全球经济体系接轨的法治社会仍有巨大落差。一方面，人们从稳定的单位制与乡土社会转至原子化的陌生人社会，不安感涌现；另一方面，中国式的个人主义不像西方是在制度保障下的个人主义，民众维权意识虽然日益高涨，但在关系盛行、制度缺失的环境下却孑然无依。人们对政府、医院与法律失去信任。群众习惯以“闹”来维权，并且要有组织地“闹”。“闹”与强烈的情感和道义密切相关──情感与道义也是法治缺失下安全感的来源。[21]患方想要公道和合理的赔偿，在日益不平等的社会经济结构中，其相对剥夺感和不公正感进一步激化了“闹”的运作。这也凸显出民众对法治尚未形成惯性。
　　以上这些问题的发生，凸显了医疗市场化后的脱序现象。改革开放后医患之间的权力博弈，大体呈现“官方--医院--资本合流剥削患方”（资本暴力，包含经济政策发展优先，忽略社会政策；医院以创收为导向忽略公益；及官商勾结下造成不肖私人资本的壮大）与“患方以医闹反扑医方”（暴力保护运动）的钟摆式摆荡。双方的权力博弈陷入了暴力怪圈，人人都是受害者，得不偿失。最终，官方基于维稳安抚或以规范约束暴力者，以便让医疗市场能顺遂运作。如此，“资本暴力”－“暴力维权”－“官方医疗维稳”便形成中国医疗问题的动态三部曲。但政府未将法规健全化与社会安全网的全面建构列为优先，反而惯用强制性与经济补偿进行维稳，使医患间的冲突无法获得根本解决。
　　事实上，发达国家的市场规制改革，主要特征不是解除规制（deregulation），而是重新规制（reregulation），即变革规制内容和规制手段。在中国，政府尚未从一个计划体制之中的行政命令型政府转型成为一个规制型政府。[22]在诸多领域中，不是规则制订得不清楚、不周密，就是执行上常发生问题。政府应逐步进入规制型的治理，摸索出哪些该管哪些少管，让人民在正规的社会保障体系下感受到信任。如此，非正规的患方自我保护（医闹与伤医）才能渐渐减少，而整个社会也才会逐步形成以和平、理性的途径解决医患纠纷的惯习。
　　注释：
　　[1]波兰尼（Karl Polanyi）:《巨变：当代政治与经济的起源》，黄树民译，社会科学文献出版社2013年版。
　　[2][3]王绍光：《大转型：1980年代以来中国的双向运动》，《中国社会科学》2008年第1期。
　　[4][5][6][7][8][9]萧易忻:《中国“医病关系”的总病根》，《端传媒》日，https://theinitium.com/article/-opinion-xiaoyixin-china。
　　[10]网易财经:《罗兰贝格:医药分家和取消“以药养医”进入推广阶段》日，http://money.163.com/15/0704/03/ATL99H4B.html。
　　[11]毕亚军：《彪悍莆田系：一个镇的人霸占中国80％民营医疗生意》，《华商韬略》日，http://hstl.baijia.baidu.com/article/301326。
　　[12][17][18][19]魏哲哲:《非法经营疫苗:一支也不能容忍》，《人民日报》日。
　　[13]萧易忻:《“砍医生”与中国医闹的病根》，《端传媒》日，https://theinitium.com/article/-opinion-XiaoYixin-China/。
　　[14][15][16]向刚、文亚、黄正宽、欧兰、吕志远: 《“职业医闹”产生的直接原因及对策分析》，《川北医学院学报》2011年第2期。
　　[20]成伯清：《从嫉妒到怨恨――论中国社会情绪氛围的一个侧面》，《探索与争鸣》2009年第10期。
　　[21]涂炯：《医闹的道义和权力“游戏”》，《甘肃行政学院学报》2016年第1期。
　　[22]顾昕:《中国大转型的自由主义之路》，《二十一世纪》2010年第5期。
(责任编辑：宋晨希)
&&&&&&</div
客服热线：86-10-
客服邮箱：总共58227条微博动态微博: 昨天&22:58&: 前天&17:00&: 前天&16:53&: 前天&08:24&: 前天&08:06&: 3&天前&: 3&天前&: 3&天前&: 4&天前&: 4&天前&: 4&天前&: 4&天前&: 4&天前&: 5&天前&: 5&天前&: 5&天前&: 6&天前&: 6&天前&: 昨天&22:58&: 前天&16:54&: 前天&08:24&: 前天&08:09&: 3&天前&: 3&天前&: 3&天前&: 3&天前&: 4&天前&: 4&天前&: 4&天前&: 4&天前&: 5&天前&: 5&天前&: 5&天前&: 5&天前&: 6&天前&: 6&天前&
查看: 3056|回复: 10
因为一张处方，医方被判赔500万
本帖最后由 人命关药 于 &&09:08 编辑
作者：gcplive,来源：药评中心。《北京市第二中级人民法院民事判决书》摘要（日）日，患者张XX前往某中医诊所进行治疗，经诊断为&肝血虚、胸痹、心肾不交&，并开具7日处方一个，处方内容为：半夏40g、蕤仁20g、丹参20g、瓜蒌30g、炒枣仁20g、元肉10g、山栀子15g、甘粉10g、生龙牡各30g、夏枯草20g、生赭石30g、桂枝15g、茯苓10g、陈皮10g、白芍30g、生姜3片。日，患者张XX再次前往该中医诊所就医，经诊断为&气虚气滞、胸闷气短、动则加重&，并开具3日处方一个，处方内容为：党参15g、黄芪30g、瓜蒌30g、蕤仁20g、三七粉（冲）6g、水蛭6g、莪术10g、半夏12g、山栀子15g、炙生甘草各5g、白芍30g、大云30g、生赭石30g、草决明30g、生龙牡各30g、元肉10g、红景天10g。并嘱患者：&如效不显及时去医院就医&。日，患者急诊入北京协和医院进行检查，结果为肌酐755μmol／L（参考范围59-104μmol／L）、双肾轻度弥漫性病变。之后，患者先后就诊于多家医院，最终诊断为尿毒症。患者认为该中医诊所违反诊疗常规，在未认真鉴别诊断的情况下，将病情误诊为&肝血虚、胸痹、心肾不交&和&气虚气滞、胸闷气短、动则加重&。同时，在明知药方中半夏、夏枯草、生赭石等药物具有肾毒性的情况下，不仅未进行充分告知说明，而且在未进行肾脏功能检测的前提下，超剂量用药。上述一系列过错行为直接导致患者肾损伤，造成尿毒症的不良后果。患者张XX诉至法院，并请求判令该中医诊所赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、营养费、被抚养人生活费、鉴定费、复印费及精神损害抚慰金，合计：600余万元。
北京市第二中级人民法院经审理后认为：
1、患者被诊断为&肝血虚、胸痹、心肾不交&。现有的鉴定材料中没见四诊记载，没有辩证分型，诊断依据不明确，病历采集过于简单，存在不足。2、某些中药所用剂量偏大，其中&半夏&为含毒性中药，且用量40g，其用量超出《药典》规定范围。《药典》记载的用量虽然为参考性的指导用量，但医方加大某些药物用量时亦应当有充分的依据。
3、至于法半夏的毒性问题，法医鉴定专家认为，&法半夏&虽经过炮制，但是减毒，而非完全无毒。
4、服药时间的长短并非界定诊断急性、慢性肾功能损害的标准。该中医诊所认为距服药仅2个月时间，患者便被诊断为慢性肾功能损害，即该损害一定与服药无关的推断，不能成立。
综上，法院认为：该中医诊所存在诊断依据不明确、违反谨慎注意义务、用药依据欠充分的过错，该过错与患者目前的损害后果之间具有一定的因果关系。
法院最后判决：该中医诊所所属公司于判决生效后十日内赔偿患者医疗费、误工费、交通费等，共计500余万元。本判决为终审判决。
判决详见：
上一篇：下一篇：
当他人从你分享的链接访问本页面时，每一个访问者的点击，你将获得[2临药币]的奖励,一个IP计算一次.
临床药师网，伴你一起成长！微信公众号：clinphar2007
打赏列表共打赏了0次
还木有人打赏~
吓死宝宝了500万哪！以我现在的工资标准做到退休都不够。。。。
临床药师网，伴你一起成长！微信公众号：clinphar2007
判得很好,但我认为还不够!太多这样的诊所,这样的编子医生了.应该判5000万元,让中国的骗子都去死!
临床药师网，伴你一起成长！微信公众号：clinphar2007
在中国行医，医生旁边应坐一个法官。
临床药师网，伴你一起成长！微信公众号：clinphar2007
目前社会上这种不规范的诊所还是很多，需加强监管。
临床药师网，伴你一起成长！微信公众号：clinphar2007
独家 | 半夏477万赔偿案，下一个“彭宇案”？时间：　来源：　作者：丁 洋
因医师开具的处方中有“半夏40克”，患者以超量使用中药半夏导致其尿毒症为由，将北京永安堂医药连锁有限责任公司告上法庭，法院判决被告承担477万元全额赔偿。中医自古就有“中医不传之秘在于量。”的说法，清代医家王清任认为“药味要紧，分量更要紧”，可见方药剂量的选择一定程度上决定着中医药的临床疗效，充分说明中药剂量在中医因时因地因人辨证论治中的重要性。我国现行药典所载剂量原本就是指导用量，因此国家管理部门才专门制定了超剂量使用的有关规定。现实生活中，由于个性化治疗的需要和考虑到药材质量的具体情况，中医药界超越药典剂量使用中药在临床中广泛存在，而这场天价赔偿案却将中医传统的诊疗和中药剂量使用方法推到了风口浪尖上。此案件一出，对中医行业有着深远影响，是否会出现医生为求自保而不敢医或只开治不了病也救不了命的“太平方”？是否会加剧目前患者的“就医难”？专家认为，中医行业可以充分对该案件的判决进行分析与评估，变消极为积极。一方面，尽快推进中医药立法，规范中医药的行医用药制度；另一方面，明确建立符合中医药自身基本原理和规律的中医药医疗自理评价体系，包括对医疗事故处理的评价与鉴定制度，切实保护中医药的合理和合法权益，健康发展，实现党和国家促进中医药发展的大政方针。事件回放：“半夏40克”处方引纠纷日，患者张喜因胸闷气短浑身乏力，前往北京至被告永安堂医药公司王府井中医诊所治疗，医师张炜诊断为“肝血虚、胸痹、心肾不交”，以豁痰降浊、化痰开痹、潜降安神、养血润下立法，开具了7日的处方，处方中含有半夏40克。张喜服药7日后，前往永安堂第二次就医，提出前方药效不明显，张炜医师诊断为“气虚气滞、胸闷气短、动则加重”，只为其开具了3日处方，并特地在病例中记载：“如效不显及时去医院就医”。中国裁判文书网上公布的民事判决书上显示，原告张喜自诉服用后症状加重后停药。日，原告张喜到北京协和医院就诊，在全血细胞分析、肾功能、心脏3项检查结果中显示，患者肌酐严重超标、血红蛋白严重低下。后就诊于多家医院，最终诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。张喜认为，永安堂在明知药方中有的中药具有毒性的情况下未对患者进行充分告知说明，而且在未进行肾脏功能检测的前提下，超剂量用药，这一系列过错行为直接导致患者肾损伤，造成尿毒症的不良后果。随后，张喜将永安堂告上法庭，索赔医疗费、误工费、营养费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害费共计约650万元。一审法院委托北京博大司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与原告损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，鉴定结论为医方注意义务存在不到位之处，存在一定缺陷和不足。其中，“半夏”为含毒性中药，且用量40克，其用量超出规定范围，其所用药物直接造成肾损害的情况根据目前的研究结果和相关资料依据欠充分，不能确定。但加重肾损害负担的可能性不能排除，应考虑存在一定缺陷。关于医方医疗行为与张喜损害后果因果关系参与度，被鉴定人张喜目前诊断为“慢性肾病，尿毒症期（肾衰）”。一审法院以此认定被告对于原告的尿毒症后果承担全责，判决被告永安堂赔偿原告张喜医疗费、误工费、二十年伤残赔偿金及后续治疗费三百万、营养费七十三万等共计约477万元，被告永安堂不服提起上诉，二审法院维持原判。临床医生：中药大剂量用药有普遍性，鉴定背离中药药理“半夏的使用是否合规，我认为应依据药典、中药饮片调剂规程和患者就诊时的病情来判断。法院对于诊疗行为是否合规的判断，应主要参考专业的鉴定结论、中医药领域多数专家认可的诊疗标准和诊疗规范等因素。”中国社会科学院一位专家认为，在本案的专业鉴定及审理过程中，并未征求中医药领域专家和中医药管理部门的专业意见，是一个可能存在的缺陷。据了解，半夏性味辛，温，有毒，归脾、胃、肺经。具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，外用消肿止痛的功效。临床多用于湿痰冷饮、咳喘痰多、痰厥头痛、头晕不眠、呕吐、反胃、胸膈胀满、痈肿不消、梅核气、瘰疬痰。《中华人民共和国药典》推荐剂量为3～9克。在东汉医学家张仲景所著的《伤寒论》中记载的“半夏泻心汤”、《金匮要略》中的“瓜蒌薤白半夏汤”，其原方中半夏剂量均为半升，相当于现代剂量100克以上。北京大学第四临床积水潭医院主任中医师瞿胜利认为，对于永安堂张炜医生开具的药方，根据《北京市中药饮片调剂规程》规定，北京市内开具的处方写为“半夏”的，应为“法半夏”，是经过炮制过后的半夏，本身无毒（药典2010年版）。另有中医学者认为，张喜实际服用的是16种中药材组方煎煮后的汤药，不是直接服用饮片半夏，鉴定中并没有应该检测原告张喜实际服用的汤药的毒性，否则无法断定汤药中所用的半夏是否导致了张喜的病情演变，且被告永安堂张炜医师依据《金匮要略》古方加减的处方中半夏用量40克，理法方药是针对病人当时的病症，发挥方中诸药的君臣佐使作用来协同治病。并不能因为超过药典推荐剂量就认定其一定是造成肾病的直接原因。且原告张喜服药后20天出现慢性肾小球肾炎、慢性肾衰，而该病症发病特点是病程长、漫长的无症状尿异常期，并不能认定张喜是因服用含有半夏的中药汤剂所致，其鉴定意见也仅仅认为加重肾损害、负担的“可能性不能排除”。据了解，国家中医药管理局颁布的《中药处方格式及书写规范》第九条（七）规定：“中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名。”北京大学首钢医院中医科退休中医孙正和在本案中向法院提交的证据显示，他认为《中华人民共和国药典》凡例第27条规定:“饮片的【用法与用量】，除另有规定外，用法系指水煎内服，用量系指成人一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增减”。孙正和表示，临证可以根据需要适当加大剂量应用，中药大剂量用药是在临床中药用药的普遍现象。法律专家：被告有过错，但承担“全部”法律责任尚存疑中国社会科学院法学研究所一位学者认为，被告永安堂医药公司王府井中医诊所存在一定程度的过错。原告主诉胸闷气短、浑身乏力，但同时又问及肾器健康状况。被告根据其主诉作出“肝血虚、胸痹、心肾不交”的诊断结论。按照中医的治疗理论，心血管系统损害能引起慢性肾衰，被告显然已经注意到肾功能存在问题，但按照“先救命、兼顾保护肾”的整体调理、系统治理的中医传统治疗理念，开具了符合中医治疗原理的处方，似无不当。但是，被告没有就此进行诊断，是为缺陷过错。当然，这也为其事后不能免除其责任留下了隐患。至于处方书写存在不规范的情况，鉴定意见如下陈诉：“依据现有的鉴定资料未见医方对前来就诊病人书写门诊病历，包括就诊时间、科别、中医四诊情况、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处置意见，诊断依据不明确，病历采集过于简单，存在不足。用药时应建议其行相关辅助检查，以期进一步明确诊断或排除相关疾病，认为医方注意义务存有不到位之处，存在一定缺陷和不足。”通过这份鉴定意见可知，医方存在的仅仅是注意义务不足的缺陷。被告也是不足过错，但与原告所称的损害后果没有什么直接关系。书写不合规只侵害患者知情权，但不会损害患者的健康。北京博大司法鉴定所向法院出具复函称“其与张X损害后果之间具有一定因果关系的可能性不能排除，我所的评估意见倾向于具有一定因果关系”，也就是说，专业的医疗过错鉴定机构尚不能判断其药物导致了患者肾损害的因果关系。该学者表示，就医疗侵权而言，认定侵权责任需要同时满足：第一，患者受到损害，致害因子是某项诊疗活动；第二，医疗机构及其医务人员在实施该项诊疗行为过程中存在过错；第三，医疗机构及其医务人员的诊疗行为与患者的损害结果之间存在某种程度上的因果关系。就司法鉴定意见书来看，认为由于原告张喜没有在事前去做肾病检查，所以虽然诊疗行为和损害结果有因果关系，然而“具体因果关系参与度无法评估”。且原告张喜有过错，那么，永安堂应当承担法律责任。但是，至于法院判令被告承担“全部”法律责任，就有三处仍然存疑：第一，司法鉴定机构在诉讼期间的复函及鉴定人出庭接受质询时认为，医疗行为与损害后果存在因果关系，但无法确认其参与度，而参与度与责任比例直接相关。在司法鉴定不能确认参与度的前提下，法院如果要得出100%参与度的认定结果，还需要参考其他直接、证明力强且确定的证据。第二，十几味中药饮片组成的复方汤药里虽有半夏，但在短时间内能否造成肾损害，本应需要鉴定。但是鉴定意见似乎没有就此鉴定，此处存疑。第三，原告有无到其他医疗机构治疗肾病的情况？在经被告诊治前，原告肾器官是否健康？被告是否为唯一侵权人？这对影响责任大小也有关系。“综合以上三个各方面，我认为难以排除有关责任比例认定的疑点。一般而言，认定权责必须要综合所有证据，认定被告存在过错且其医疗行为与损害后果存在直接因果关系，诊疗行为不能属于主要因素、共同因素、次要因素、间接或诱发因素的任何一种情况。”该学者如是说。为此，他建议，为降低中医人员的执业风险，应根据患者主诉的病情进行尽可能全面的检查。中医学者：中医诊疗存法律风险，或致医生不敢医中国社会科学院中医药国情调研组的学者认为，现行的法律制度或对中医药行业发展有不利的地方。中西医药是两个不同的体系，诊疗方法存在极大的差异，但是现行卫生医药法律都是以西医诊疗规程和西药原理为标准而制定的。由于两套诊疗模式在诊断理念、诊断记录方式、治疗方法和流程等方面无法对接，这就使中医诊疗行为存在法律上的风险。一旦发生争议，中医诊断结果的描述方式难获认可，或将助长“医闹”事件或医生不作为的行为的产生。“现行举证规则和医疗司法鉴定制度对中医行业来说也有一定的法律风险。”另有中国社会科学院学者认为，在一般情况下，医方负有证明医疗行为与损害结果没有因果关系的举证责任，但是中医理论难以按照西方医学理论的标准提出反证，不能提出反证、或者反证不能令在西医话语和舆论环境下学习、生活的法官采信，则必然败诉。且司法鉴定必须要确认医方是否存在过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，西医的可实验性、概念的精确性、治疗理论的确定性、鉴定结论的可描述性都胜于中医，特别是西医还有一套让患者和家属承担责任的自我保护制度；在本案的鉴定过程中，规则上不能排除请西医专家来鉴定中医诊疗行为的可能性，进而不能排除错误鉴定出偏差甚至错误的可能。这些制度上的不完善性决定了中医药治疗行为存在极大的法律责任风险。“这样的判决如果生效而不受到社会监督、质疑，很有可能在各地必将会产生示范联动效应，如此，医生看见患者还敢尽心医治吗？中医药作为中国特色医药卫生体系的主体构成部分，这件案例的发生对我们的医疗环境是很大的破坏和打击。”有中医学者担心，该赔偿案的判决所产生的社会影响会阻碍中国医药事业的发展，恶化中医药声誉和社会舆论环境，也有可能因此而使从业人员陷入随时可能出现的医疗纠纷，对中医药古方经方验方的继承、发扬和保护也将产生重大不利影响。医生不敢医也将导致患者疗效不显著，加重患者“看病就医难”和“看病贵”的局面。启发：法制措施保障中医行医用药“如今，认为药就是化学，拿西方的标准衡量中药，所以出现了何首乌只能用3克，黄芪只能用60克。就拿黄芪来说，几百年前名医王清任用补阳还五汤救了很多人，他就是用黄芪120克为主药。而现在是限定60克。”国医大师邓铁涛认为，在贯彻宪法精神的前提下，审核中药的专家一定要学过中医。要进行中医药政策贯彻情况的调研，中医药政策不但要保护中医药，更要发展中医药。另有中医学者认为，应尽快推进切实有效的中医药立法。中医药实践中的教训表明，中医药发展面临紧迫性、保护措施需要有效性，扶持和促进措施应当具有可操作性。制定有实际意义的措施，加快有利于中医药健康、自主和可持续生存、发展的中医药立法。此外，应明确中医医疗自理评价体系，包括对医疗事故处理的评价与鉴定。有必要完善国家药典，组织权威专家对中药饮片的安全性、有效性和使用方法做全面评估和修订，并明确使用条件、使用标准、临床调剂方法和规程。链接：“龙胆泻肝丸”事件2003年，媒体报道披露，包括一名作家、一位清华大学美术学院副教授在内的十几名患者，被北京朝阳医院肾内科经肾穿刺，被确诊为马兜铃酸肾损害，这其中的大部分人，声称有过服用龙胆泻肝丸或长或短的服药史。报道中称，服用“龙胆泻肝丸”导致尿毒症的主要原因是该复方制剂中含有一味叫“关木通”中药可造成肾损害。原告向北京市崇文区人民法院提起损害赔偿诉讼，要求同仁堂赔偿医药费89117.21元。法院作出了一审判决，认为不能证明原告就是吃了同仁堂的龙胆泻肝丸才患病，原告败诉。（责任编辑：姜洁冰）
临床药师网，伴你一起成长！微信公众号：clinphar2007
前天&09:20
中医中药何时才能被客观公平对待？
临床药师网，伴你一起成长！微信公众号：clinphar2007
人命关天，中医难道就不能应用现代化手段做相关检查吗？
临床药师网，伴你一起成长！微信公众号：clinphar2007
当病人病重时，中医应该利用西医检查手段。
临床药师网，伴你一起成长！微信公众号：clinphar2007
法律条文不能事无巨细，中国应该建立陪审团制度。
临床药师网，伴你一起成长！微信公众号：clinphar2007
站长推荐 /1
就在页面导航的左上角“视频中心”，快去体验学习吧......