血管超声检查指南 - 超声医学讨论版 - 爱爱医医学论坛
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血管超声检查指南
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本帖最后由 renzhi 于
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《血管超声检查指南》目录
& && &&&第一部分&&头颈部血管
& && & 第一章&&经颅多普勒超声常规检查指南
& && & 第二章&&经颅彩色多普勒超声检查指南
& && & 第三章&&颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查指南
& && &&&第二部分&&腹部血管
& && & 第一章&&腹主动脉瘤多普勒超声检查指南
& && & 第二章&&肠系膜血管多普勒超声检查指南
& && & 第三章&&下腔静脉多普勒超声检查指南
& && & 第四章&&门静脉多普勒超声检查指南
& && & 第五章&&肝移植术后并发症的多普勒超声检查指南
& && & 第六章&&肾动脉多普勒超声检查指南
& && & 第七章&&移植肾多普勒超声检查指南
& && &&&第三部分&&四肢血管
& && & 第一章&&上肢动脉多普勒超声检查指南
& && & 第二章&&上肢静脉血栓多普勒超声检查指南
& && & 第三章&&髂动脉及下肢动脉多普勒超声检查指南
& && & 第四章&&髂静脉及下肢静脉血栓多普勒超声检查指南
& && & 第五章&&下肢静脉反流多普勒超声检查指南
& && & 第六章&&下肢浅静脉超声评价与标记指南
& && & 第七章&&动静脉造瘘术前上肢血管多普勒超声评价指南
& && & 第八章&&血液透析动静脉内瘘多普勒超声检查指南
& && &&&附录& & 外周动脉脉冲多普勒频谱采集
《血管超声检查指南》由中国医师协会超声医师分会起草，目的在于指导中国超声医师、超声检查技师或相关人员应用彩色多普勒超声进行头颈部、腹部和四肢血管的检查。中国医师协会超声医师分会将根据学科发展适时进行修改，以保障其先进性。欢迎对此指南提出任何修改建议并请与中国医师协会超声医师分会联系。
《血管超声检查指南》&&
编写委员会（按章节为序）&&
华扬& &首都医科大学北京宣武医院& && &何文& &首都医科大学北京天坛医院
段云友 第四军医大学唐都医院& && && &邓学东 苏州市立医院
王金锐 北京大学第三医院& && && && & 罗燕& &四川大学华西医院
李建初 北京协和医院& && && && && &&&唐杰& &解放军总医院
温朝阳 解放军总医院& && && && && &&&童一砂 澳大利亚墨尔本大学Austin医院
秦卫& &北京大学第一医院
第一部分：头颈部血管
第一章 经颅多普勒超声常规检查指南
经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）检查是利用人类颅骨自然薄弱的部位作为检测声窗（如颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶），采用低频率（1.6～2.0MHz）的脉冲波探头对颅内动脉病变所产生的颅底动脉血流动力学变化提供客观的评价信息。同时通过4.0MHz连续波或2.0MHz脉冲波多普勒探头检测颈总动脉（common carotid artery,CCA）、颈外动脉(external carotid artery,ECA)及颈内动脉(internal carotid artery,ICA)颅外段全程获得相关的血流动力学信息。
1、通过检测深度、血流速度、血管搏动指数、血流音频评估脑血管功能及病变。
2、通过血流方向的变化判断颅内外动脉侧支循环的开放。
二、适应证
1、脑动脉狭窄和闭塞。
2、颈动脉狭窄和闭塞。
3、脑血管痉挛。
4、脑血管畸形。
5、颅内压增高。
6、脑死亡。
7、脑血流微栓子监测。
8、颈动脉内膜剥脱术中监测。
9、冠状动脉搭桥术中监测。
三、禁忌证和局限性
TCD常规检测通常无禁忌证。但是在经眼眶探测时必须减低探头发射功率（采用功率5%～10%），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：
1、患者意识不清晰，不配合。
2、检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性。
四、仪器设备
1、超声仪：TCD检查采用的超声仪应配备1.6 MHz或2 MHz脉冲波探头，具有多普勒频谱分析功能。
2、检查床：普通诊查床，头部枕依患者舒适要求调整。
五、检查前准备
TCD检查前一般无需特殊准备，但要告知受检者（上午检查者）应注意正常进餐适量饮水，以减少血液黏度升高导致脑血流速度减低，影响检测结果的准确性。超声检查前应简略询问相关病史及危险因素。
相关信息：①既往是否接受过同类检查及结果。②高血压、、高脂血症、吸烟或戒烟等病史或相关危险因素的时间及用药类型。③脑缺血病变的相关症状及体征。④与脑血管病变相关的其他影像学检查结果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像图片资料。⑤是否进行过脑动脉介入治疗及治疗后时间和相关用药、影像资料。
仪器的调整：调整好检测的角度（仪器预设置多普勒角度≤30°）、深度、取样容积的大小、多普勒频谱信号噪音比、滤波的大小、音频信号的强度、血流速度的量程等。
六、检查技术
1、检测部位及检测动脉
（1）颞窗：分前、中、后三个声窗，通常后窗是检测大脑半球动脉的最佳选择，易于声波穿透颅骨及多普勒探头检测角度的调整，通过颞窗分别检测大脑中动脉（MCA）、前动脉（ACA）、后动脉（PCA）和颈内动脉末段（TICA），并可通过压迫颈总动脉判断前交通动脉(AcoA）和后交通动脉（PcoA）。
（2）眼窗：探头置于闭合的眼睑上，声波发射功率降至5%～10%；通过眼窗可以检测眼动脉(OA)、颈内动脉虹吸部（CS）各段：海绵窦段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。在颞窗透声不良时可通过眼窗检测对侧ACA、MCA和TICA。
（3）枕窗：探头置于枕骨粗隆下方，发际上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通过枕窗检测双侧椎动脉(VA)、小脑后下动脉(PICA)和基底动脉(BA)。
2、动脉检测鉴别
MCA：经颞窗检测，取样容积深度为30～65 mm，主干位于40～60 mm，血流方向朝向探头，正向频谱。压迫同侧CCA，血流速度明显减低但血流信号不消失。对于MCA的检测要求在主干信号的基础上逐渐减低深度连续探测到30～40mm的MCA远端M2分支水平，要注意血流信号的连续性。
TICA：沿MCA主干连续加深检测深度在60～70mm范围，调整声束角度使负向血流信号ACA接近消失；获得单纯的正向血流频谱为TICA。压迫同侧的CCA时TICA血流消失并出现短暂尖小的负向血流信号即可确定TICA。当进一步向下调整探查角度时，可以获得颈内动脉虹吸部的血流频谱，经同侧CCA压迫试验与同侧的PCA相鉴别。
ACA：在TICA水平深度在60～75 mm的负向血流频谱即为ACA。深度在75～85mm，可以检测到对侧半球的ACA(正向血流频谱)。当AcoA发育正常时，同侧CCA压迫试验，ACA血流频谱从负向逆转为正向，对侧ACA血流速度明显升高。
当颞窗透声不良时，可经眼窗检测，声束向内上方倾斜，与正中矢状面的夹角为15°～30°，深度为60～75 mm，通过CCA压迫试验鉴别。眼窗探测到对侧ACA为正向血流频谱，MCA为负向血流频谱。
PCA：经颞窗检测深度为55～70 mm，以MCA/ACA为参考血流信号，将探头向枕部、下颌方向调整，当MCA/ACA血流信号消失，随后出现的相对低流速、音频低于同侧半球其他脑动脉的正向血流频谱为PCA的交通前段（P1段），探头方向进一步向后外侧调整，可检测到负向血流频谱，PCA交通后段（P2段）。当PCA血流来自BA，PCoA发育正常时，压迫同侧CCA可使P1、P2段血流速度增加。若PCA血供来自ICA，无P1段血流信号，仅获得负向的P2段血流频谱，压迫同侧CCA时，P2段血流下降。
OA：经眼窗探头发射功率5%～10%，声束基本与眼球轴线垂直或稍向内倾斜10°～15°，检测深度为40～50 mm，血流频谱为正向，PI值大于1.10。压迫同侧CCA时，OA血流速度减低或消失。
CS：经眼窗探测首先获得OA血流信号后增加取样容积深度为55～75 mm，声束向内下或内上，海绵窦段（C4段）血流为正向，膝部为双向血流频谱（C3段），床突上段（C2段）为负向血流频谱。
VA、PICA和BA：取坐位或侧卧位均可，探头放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔，选择深度为55～90 mm，通过调整检测角度，分别获得左右侧椎动脉负向血流频谱及小脑后下动脉正向血流频谱。检查者应以不间断的椎动脉血流信号为基准，逐渐增加检测深度，在90～120 mm可以获得负向、相对VA升高的基底动脉血流频谱。
3、正常脑动脉功能的评价
TCD对脑动脉功能检测评价主要通过以下几方面完成。
（1）取样深度：双侧半球同名动脉检测取样深度基本对称。
（2）血流速度：通常血流速度的计量单位是cm/s，包括峰值流速（peak velocity 或systolic velocity, Vp或Vs）、平均血流速度（mean velocity, Vm）、舒张末期流速（end of diastolic velocity, Vd）。血流速度参考标准见表1、表2。
（3）血流方向：朝向探头血流为正向，频谱位于基线上方；血流背离探头为负向，频谱位于基线下方；当多普勒取样容积位于血管的分支处或血管走向弯曲时，可以检测到双向血流频谱。
（4）血管搏动指数（PI）和血管阻力指数（RI）：PI和RI是评价颅内动脉弹性和血管阻力及脑血流灌注状态高低的指标，PI=Vp－Vd/Vm，RI= Vp－Vd/Vp；常规TCD检测结果分析以PI指数更为准确，正常颅内动脉的PI值为0.65～1.10。
（5）颈动脉压迫试验：压迫颈动脉的位置，应在锁骨上窝水平颈总动脉的近段，不要在甲状软骨水平，避免压迫颈动脉球部，引起不良反应。通过颈动脉压迫试验鉴别所检查的动脉和颅内动脉侧支循环功能状态。
图1&&正常TCD血流频谱图。
6）血流频谱形态分析：TCD正常血流频谱周边显示为明亮色彩（如红色或粉黄色），中间接近基线水平为相对低流速状态，显示为蓝绿色或相对周边色减低形成“频窗”特征。正常TCD频谱特征为收缩期S1峰(心脏收缩后形成收缩峰)、S2峰（血液进入大动脉后出现的血管搏动波）及心脏舒张早期形成的波峰D峰（图1），表1、2。
表1　颅内动脉TCD检测正常值（Aaslid 1982）
表2　颅内动脉血流速正常值(cm/s)（国内参照标准）
4．注意事项（1）注意患者头部位置，根据患者的头围大小不断调整检测深度、声束方向。
（2）检测动脉血流信号的连续性是观察血流动力学正常与否的重要因素。
（3）注意颅内动脉的解剖位置关系。（4）注意动脉血流频谱方向的改变。
（5）比较双侧半球颅内同名动脉血流速度和血管搏动指数的对称性。
（6）正确利用颈动脉压迫试验，分析鉴别TCD检测结果。
（7）注意不同生理因素对脑血流速度的影响，见表3。
表3　常见生理因素对脑血流速度的影响
CBF:脑血流量
七、检查报告
TCD检查报告包括临床诊断、超声描述和超声诊断三部分，后两者为必须内容。
1、超声描述：
①首先对所有被检测颅内动脉的血流速度、血管搏动指数（PI）进行两两比较是否对称；若存在不对称性改变，应指出何者为异常；并列出异常动脉的Vs/Vd。
②血流频谱形态、血流音频的描述。
③血流方向的评价。
④实施CCA压迫试验结果分析，提出侧支循环建立与检测依据。
2、超声诊断：
检查结论应包括解剖结构名称（如大脑中动脉、前动脉、椎动脉等）和血流动力学异常诊断，如血管狭窄和闭塞、血管痉挛、颅内压升高等。
八、临床常见病变的TCD检测
（一）颅内动脉狭窄和闭塞
（1）偏身感觉、运动障碍，交叉性感觉或运动障碍。
（2）感觉性、运动性语言障碍。
（3）头痛、眩晕发作、平衡障碍、晕厥。
（4）复视、视物不清、偏盲等。
（5）吞咽困难、构音障碍等。
2、操作方法及程序
（1）检测双侧大脑半球动脉、椎-基底动脉及颅外段颈动脉的流速，比较流速的对称性。
（2）检测动脉血流频谱，观察峰形、频谱内部分布状态。
（3）监听血流音频异常。
（4）观察血流信号的连续性。
3、颅内动脉狭窄的检测
（1）血流速度的变化：典型血管狭窄的特点是节段性血流速度异常，狭窄段流速升高，狭窄近端流速正常或相对减低，狭窄远端流速减低（狭窄＞50%）。颅内动脉狭窄（狭窄＞50%，＞40岁年龄组）血流速度诊断标准参见表4。
表4&&40岁以上患者颅内血管狭窄＞50%的流速参考值（cm/s）
（2）狭窄程度的判断：根据血流速度，并结合狭窄后血流速度、频谱和音频的改变进行分析判断。
（3）血流频谱特征：随狭窄程度的增加频谱基线上下出现湍流及弧形或索条状对称分布的血管杂音所特有的高强度血流信号形成的特征性频谱。
（4）血流音频改变：随狭窄程度增加，音频出现低调或高调粗糙杂音以及乐音性或机械样血流杂音形成的音频特征。
4、颅内动脉闭塞
（1）MCA闭塞&&
MCA闭塞可以分为急性闭塞与慢性闭塞。
MCA主干急性闭塞：沿MCA主干至远端M2段分支均无血流信号，同侧ACA、PCA、TICA血流速度正常。
MCA主干慢性闭塞：主干至远端分支水平检测范围内可以检测到低流速、低搏动指数的血流频谱，随检测深度变化血流信号不连续。病变同侧ACA和（或）PCA血流速度代偿性增快。
（2）VA闭塞
一侧VA血流频谱测不到，一侧VA血流速度明显升高（代偿），BA流速与健侧VA流速一致。
5、注意事项
（1）节段性流速改变是判断颅内动脉狭窄的重要因素。
（2）注意血流信号的连续性。
（3）对于大脑半球动脉闭塞的诊断，必须除外声窗透声不良或不透声原因，并经双侧颞窗检测结果一致才可证实MCA的闭塞。
（4）判断椎动脉闭塞，应反复检测，注意检测角度不宜向对侧倾斜。
二）颅外段颈内动脉狭窄（重度）和闭塞
（1）偏身感觉、运动障碍。
（2）单眼一过性黑朦。
（3）感觉性或运动性语言障碍。
（3）头痛、头晕。
（4）复视、视物不清等。
2、操作方法及程序
（1）检测颅外段CCA、ICA、ECA。
（2）检测双侧颅内动脉和椎-基底动脉。
（3）颈动脉压迫试验，判断颅内动脉侧支循环的建立。
（4）检测眼动脉和颈内动脉虹吸部血流信号。
3、颅外段颈内动脉狭窄
以颈内动脉狭窄≥70%病变程度为标准所检测到的典型血流动力学特征：
（1）病变侧颅外段颈内动脉血流速度异常升高，高于健侧同名动脉流速1.5倍以上，患侧MCA、TICA、CS流速减低，健侧ACA流速相对升高（AcoA开放），患侧PCA流速升高（PcoA开放）。
（2）患侧颅外段颈内动脉可探测到湍流频谱，双侧颅内同名动脉血流频谱形态不同，患侧MCA、ACA、TICA峰融合、峰钝。
（3）患侧颅外段颈内动脉的血流音频高调粗糙，可闻及湍流形成的紊乱血流音频或血管杂音。
（4）患侧MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明显低于健侧。
（5）患侧ACA血流方向由负向逆转为正向（前交通支开放）。患侧OA血流方向由正向逆转为负向（颈内－外动脉侧支循环开放），伴血流速度相对减低或升高（与侧支循环血流量相关）。
（6）检查患侧MCA时，压迫健侧CCA，患侧MCA流速明显减低（前交通动脉开放征）。检查患侧PCA，压迫健侧CCA时，患侧PCA相对升高，证实患侧后交通动脉开放。
4、颅外段颈内动脉闭塞
颈内动脉闭塞与颈内动脉重度狭窄（≥70%）的区别在于颅外段颈内动脉血流信号消失，颅内动脉血流动力学变化与颈内动脉狭窄基本一致。
5、注意事项
（1）注意双侧半球同名动脉的流速、频谱形态、PI值的比较。
（2）正确采用颈动脉压迫试验，帮助鉴别侧支循环建立的血流动力学改变。
（3）正常人可以存在颅底动脉环（Willis环）发育不良，并非每一位颅外段颈内动脉狭窄或闭塞的患者均能检测到典型的颅内侧支循环开放血流特征，要根据血流动力学的变化综合分析。
（三）脑血管痉挛
（1）突发全脑头痛伴恶心呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，临床诊断蛛网膜下腔出血者。
（2）脑动脉瘤术后或介入治疗后患者出现突发一侧肢体运动障碍等。
（3）脑外伤患者临床症状加重，疑脑血管痉挛。
（4）各种脑肿瘤术后临床出现迟发性脑缺血症状等
（5）明确蛛网膜下腔出血，影像学检查结果提示无新鲜出血，但患者临床症状加重者。
2、操作方法及程序
（1）了解患者发生脑血管痉挛的原发病变（原发性或继发性蛛网膜下腔出血）。多数患者在床边完成TCD检测或监测。
（2）动态观察双侧颅内动脉和颅外段颈内动脉血流速度变化，TCD检测1～2次/d，视患者病情采用连续或间断血流速度检测或监测。
（3）动态观察血管搏动指数及MCA与颅外段ICA流速比值的变化。
3、检测分析指标
（1）前循环重点观察大脑中动脉主干（深度50～65mm）血流速度变化，平均血流速度大于120～150 cm/s时可以认为轻-中度血管痉挛血流改变，当平均血流速度大于150cm/s通常提示重度血管痉挛（表5）。
（2）后循环动脉重点观察椎-基底动脉的血流变化，血管痉挛的诊断速度低限分别是平均流速80 cm/s和95 cm/s。
（3）在没有全脑充血的情况下，大脑中动脉平均血流速度每天增加25～50 cm/s可视为异常（血管痉挛程度加重）。
（4）Lindegaard指数(血管痉挛指数)，即颅内大脑中动脉平均流速与颅外段颈内动脉平均流速比值（MVMCA/MVEICA）, 正常人为1.7±0.4， Lindegaard指数是辅助参考指标常用来作为判断血流速度增快是脑血管痉挛还是全脑充血性血流动力学改变，当Lindegaard指数＞3时，常认为发生了血管痉挛，而≤3则认为是全脑充血状态血流动力学无改变（表5）。
4、注意事项
（1）检查脑动脉痉挛主要针对蛛网膜下腔出血、颅脑外伤或开颅手术的患者。
（2）注意动态观察血流速度变化。
（3）血管搏动指数升高、血流速度下降并非血管痉挛的缓解，应注意颅内压增加，脑灌注压减低导致的血流速度下降。
（4）根据颅内MCA与颅外颈内动脉流速比值（MCA/EICA）判断脑血管痉挛程度，见表5。
表5 脑血管痉挛程度分类
（四）脑动静脉畸形
（1）偏头痛进行性加重。
（2）进行性神经功能障碍，一侧肢体发育不良，反复发作的肢体功能异常等。
（3）头痛伴视乳头水肿、颅内压升高。
（4）CT、MRA提示颅内血管畸形，临床需要了解供血动脉血流动力学改变信息。
（5）已经诊断为脑动静脉畸形或接受外科手术或介入治疗的患者需要定期随访观察者。
2、操作方法及程序
（1）通过检测双侧颅内和椎-基底动脉血流，确定参与脑动静脉畸形（arteriovenous malformation,AVM）的供血动脉，记录双侧颅内前循环及后循环各支动脉血流速度。
（2）分析记录供血动脉的血流频谱特征。
（3）比较供血动脉与非供血动脉的血管搏动指数。
（4）采用颈动脉压迫试验，观察供血动脉的自动调节功能。
（5）采用过度换气和/或屏气试验，观察供血动脉的血管舒缩反应力。
3、检测分析指标
（1）AVM供血动脉的收缩期峰值流速（Vs）与舒张期（Vd）血流速度非对称性增加，血流速度比值（Vs/Vd）＜2：1（正常动脉Vs/Vd为2.0：1～2.4：1）。
（2）血流频谱形态异常，舒张期流速的异常升高，出现频谱增宽，舒张期血流下降无平滑线形特征，呈“毛刺样”改变，频谱内部血流信号强度分布不均，基线上下方可出现涡流或湍流频谱。
（3）血流音频紊乱，高低强度音频混杂，似“机器房”样。
（4）供血动脉血管搏动指数明显减低，呈低搏动性改变。
（5）供血动脉血流速度于颈动脉压迫试验前后无明显变化，自动调节功能减低或丧失。
（6）供血动脉于过度换气或屏气试验前后血流速度变化不明显，说明AVM的供血动脉血管舒缩功能下降或丧失。
（7）颅内窃血征，非主要供血动脉的血流速度减低或血流方向逆转。
4、注意事项
（1）对AVM供血动脉的高流速应与重度脑动脉狭窄性病变相鉴别。
（2）应全面检查所有参与供血动脉的血流动力学特征，与非供血动脉血流特征参数进行比较。
（3）可疑AVM血流改变时，应通过颈动脉压迫试验和过度换气或屏气试验前后脑血流动力学的变化进行综合分析。
（五）锁骨下动脉窃血综合征
（1）一侧上肢乏力、感觉异常、疼痛、发凉等。
（2）头晕、眩晕、晕厥、共济失调等。
（3）双侧视觉障碍、复视。
（4）吞咽困难、饮水发呛。
（5）双上肢血压相差20mmHg以上、桡动脉搏动不对称。
（6）锁骨上窝可闻收缩期血管杂音者。
（7）无脉症。
2、操作方法及程序
（1）选择脉冲波多普勒超声探头检查椎-基底动脉血流。
（2）选择连续波多普勒探头检测双侧上肢动脉血流，特别是桡动脉。
（3）观察病变侧椎动脉血流方向的变化。
（4）选择连续波或脉冲波（需调整检测深度和发射功率在5%～10%，探头功率不宜过高）多普勒探头检测双侧锁骨下动脉血流。
（5）双侧上肢动脉血压的测量。
3、检测分析指标
（1）双侧椎动脉流速不对称，患侧椎动脉流速低于健侧。
（2）患侧椎动脉血流频谱出现①收缩期切迹（隐匿型窃血），②血流方向部分逆转，血流频谱呈现双向“振荡型”改变（部分型窃血），③血流方向完全逆转，频谱呈单向“脉冲型”改变（完全型窃血）。
（3）健侧椎动脉血流速度相对升高（代偿），基底动脉血流速度与健侧椎动脉流速高低一致。
（4）患侧上肢动脉流速减低，失去周围动脉血流频谱特征，呈相对低搏动性血流特征。
（5）患侧锁骨下动脉流速异常升高（狭窄特征）或近段血流信号探测不到，远段流速减低伴低搏动性改变（锁骨下动脉闭塞）。
（6）隐匿型窃血患者束臂试验阳性（患侧上肢袖带加压试验前后，椎动脉血流逆转明显）。
4、注意事项
（1）注意椎动脉检测角度调整，避免角度过大遗漏患侧椎动脉的典型血流动力学特征。
（2）可疑锁骨下动脉窃血的患者，应首先注意双侧桡动脉搏动的非对称性及双上肢动脉血压的不对称性。
（六）颅内压增高
各种原因导致的重症脑病患者。
2、操作方法及程序
（1）持续性监测或间断性检测双侧颅内脑动脉和椎-基底动脉血流。
（2）持续监测脑血流速度变化，通常采用双侧MCA为监测血管，连续观察各项血流参数变化。
3、检测分析指标
（1）血流速度变化 随颅内压增加，脑动脉血流速度逐渐减低。早期以舒张末期流速下降明显，平均流速相对减低。晚期收缩期流速明显下降，舒张期血流速度接近基线水平。
（2）随颅内压增高PI值呈进行性增加。
（3）随颅内压增高，TCD血流频谱呈现高阻力型改变，正常的收缩峰（S1峰与动脉搏动波S2峰融合）呈单一高尖峰；舒张期波峰出现动态改变，初期明显升高，晚期消失。
4、注意事项
（1）动态观察脑血流参数变化。
（2）注意患者临床症状和体征的变化，区分非颅内压升高出现的高阻力型血流频谱改变。
（3）注意鉴别平均动脉压下降产生的相对颅内压增高的血流动力学变化。
（七）脑死亡
无论何种原因导致的脑细胞功能不可逆性丧失，而脑以外的生命功能如心脏搏动、呼吸功能在药物或仪器的维持下尚存，此种状态即为脑死亡。各种原因引起的重症昏迷的患者，都有可能因病情的加重进入脑死亡状态。
2、操作方法及程序
（1）首先检查患者是否实施去骨瓣减压术对双侧颅内血流速度的对称性影响。
（2）检测颅内、外所有动脉的血流信号。
（3）前循环以MCA、后循环以BA为主要判断血管。
3、检测分析指标
（1）收缩期流速逐渐下降随呼吸节律（人工呼吸机节律）呈现高低不同改变的特征。舒张期血流呈现消失、逆转、消失的动态变化。
（2）血流频谱出现单纯低流速性高尖型收缩峰，逐渐转变为舒张期位于基线下方，出现收缩—舒张“振荡型”频谱，最后出现单纯尖小的“钉子波型”及血流信号完全消失。
（3）脑死亡血流指数（DFI）＜0.8可以判定脑死亡血流改变。DFI（DFI=1－R/F），R为负向血流速度，F为正向血流速度。
4、注意事项
（1）经颞窗未检测到清晰的或完全检测不到血流信号时，必须排除因颞窗不佳或操作技术造成的假象，对首次被检病人做出无血流信号结论时要非常谨慎。
（2）在颞窗透声不良时，于闭合眼睑上检测同侧颈内动脉虹吸部各段、对侧MCA和ACA。
（3）重复检测(间隔时间不少于2小时)均检测到上述频谱改变之一。
（4）除外脑室引流、开颅减压术和外周动脉收缩压&90mmHg等因素对脑血流的影响。
（八）脑血流微栓子的检测
1、适应证：
（1）潜在心脏源性栓塞的疾病，如房颤、瓣膜性心脏病、房间隔缺损和卵圆孔未闭等。
（2）动脉-动脉栓塞源性疾病，如颈内动脉狭窄、颈内动脉夹层动脉瘤、颈内动脉内膜剥脱术（术前、术中或术后）、颅内大血管狭窄。
（3）血管检查或介入治疗的患者，脑血管造影和血管内成形术等。
2、操作方法及程序：
（1）确定监测血管：虽然从原则上来说任何一条颅内外动脉都可以作为被检血管，但通常用来监测微栓子的血管是颅内大动脉，尤其是大脑中动脉，选取哪一条颅内血管作为监测血管与所要检查的目的和栓子源的位置有关。
（2）监护仪器选择：具有微栓子监护软件的TCD仪器。
（3）监护探头选择：单通道、单深度监护探头及探头架或双通道、多深度探头及探头架。
（4）安装探头架：将装有探头的监护头架安置在眉弓上和枕骨下方，并固定。
（5）血流信号检测：分别探测双侧大脑中动脉（或其他要监测的血管），血
流信号清晰稳定后固定头架及探头。
（6）参数设置：采用小取样容积（5～10 mm），取消包络线，调整增益至血流背景信号刚能看清楚，调整血流标尺比例至血流频谱能完整地显示在屏幕中，加快屏幕扫描速度，确定快速傅立叶转换（FFT）时间窗覆盖率＞60%，设定自动检测的分贝阈值(如6dB)或可信限。
（7）微栓子信号记录方式：由于微栓子自动监测技术尚未完全成熟，在监测过程中采用自动+手动方式。启动自动监护软件后，如果听到或看到可疑的未被自动监测系统识别为微栓子信号的事件，通过手动记录。
（8）监测时间：有症状患者持续监测记录30 min，无症状的 30～60 min。
（9）微栓子的确认：脱机状态下回放记录到的全部可疑信号，逐个鉴别。
3、检测分析指标
（1）微栓子信号：短时程＜300 ms，信号强度大于或等于背景3dB，单方向出现在频谱中，伴有尖锐的鸟鸣音，应用双深度探头监测时在双深度之间有时间差，应用M波功能模式则微栓子信号会留下一道斜行的高强度轨迹，而伪差信号呈双向，出现在基线上下方，音频较低，双深度探头监测时在双深度之间没有时间差。
（2）当监测动脉如大脑中动脉是微栓子的起源时，需要观察在记录到微栓子时是否同时有血流速度或频谱形态的变化。
4、注意事项
因为微栓子最后的确定标准是专家而不是机器，因此初次进行微栓子监测的操作者最好经过培训，学会识别微栓子信号与伪差；每次监测时间要适当
第二章 经颅彩色多普勒超声检查指南
经颅彩色多普勒超声（Transcranial color-code real time sonography，TCCS）是利用低频探头，使声束通过成人颅骨透声窗（颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、颅骨缺损区）而显示颅内实质及血管结构，无创评价颅底血管血流动力学的检查方法。
二、适应证
1.& & 脑动静脉畸形
2.& & 颅内动脉瘤
3.& & 颈动脉海绵窦瘘
4.& & 脑动脉狭窄和闭塞
5.& & 烟雾病
6.& & 硬脑膜动静脉瘘
7.& & 其它脑血管病。广义上脑血管病均可用彩色多普勒超声检查，了解血流动力学信息。
三、禁忌证和局限性
成人颅骨较厚，超声衰减严重，透声窗有限，存在一定盲区，对额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示亦较困难。
四、检查前准备
1、仪器：各种类型的彩色多普勒超声仪均可使用，经颞窗、枕窗检查探头频率为1.8～2.0 MHz，选用仪器配备专门经颅探条件，一般深度范围100～140mm。经眶窗探测、颈部表浅部位探测选用高频探头。
2、患者：一般无需特殊准备，神志不清患者需家属陪同，近期有脑出血患者需临床医生陪同。
五、检查技术
1、检查部位及方法
儿童及成人透声窗采用颞、枕、眶窗及颅骨缺损区。
①颞窗：患者取侧卧位，探头置于颧弓上方,眼眶外侧缘到耳前的区域,一般在耳前1～5cm颞骨嶙部范围内,又可将此区划分前、中、后3个检测区域，称颞前、颞中和颞后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。
探头与颅骨表面垂直，进行横断面扫查，首先显示典型中脑水平切面，二维图像标志为“心形”低回声结构，开通彩色多普勒显示，调整彩色标尺及彩色增益到合适的信噪比，同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis环血管的彩色血流图像，采用能量多普勒功能可使血管显像更佳，然后以频谱多普勒取样测量血流速度参数。该透声窗可以显示大脑中（MCA）、大脑前（ACA）、大脑后（PCA）动脉及颈内动脉（ICA）末端。正常MCA、PCA的P1段、ICA终末段为红色血流影像，ACA及PCA的P2段为蓝色血流影像，ICA显示多节段的横断面，为圆形血流影像，面积＜0.5cm2。
②枕窗：位于枕骨隆凸下2～3cm，项中线左右旁开2cm区域内，受检者取俯卧位或坐位，尽量头颈前屈，探头置于枕外隆突下方的凹陷部位，经枕骨大孔，显示低回声的延脑斜切面，稍作角度和方向调整，彩色多普勒显示“Y”字型两侧椎动脉（VA）和基底动脉（BA）。该窗主要探测VA和BA近段。
③眶窗：位于眼眶眼球上方。选择高频探头、小器官条件，受检者取仰卧位，眼睑闭合，将探头轻置于眼睑上，声束对准眶上裂，清晰显示球后三角，启用CDFI，调节速度标尺到适宜范围，根据探头放置位置分眶前后窗及眶斜窗，显示眼动脉、眼静脉、ICA虹吸部。正常的眼动脉呈红色的血流信号，为外周血管高阻型频谱。正常的眼上静脉呈蓝色血流影像，为低速连续的静脉频谱。
④经颅骨缺损处检查，按照缺损部位采取适当的体位后，探头轻置于缺损处，沿手术骨缝多方向转动探头，往往能够清晰显示颅内血管的全貌，获取血流动力学资料。
⑤超声造影可明显增强经颅彩色及能量多普勒血流信号显示强度，使因颅骨声窗所致的衰减明显减轻，并能明确地提高脑血管病超声诊断正确率。造影增强彩色多普勒技术可应用于脑动脉瘤、脑动静脉畸形、颅内动脉狭窄和闭塞等脑血管病的诊断与鉴别诊断。
2、测量血流参数及正常值
彩色超声仪很难显示大脑前、中、后动脉内径，只能通过彩色血流显像、频谱形态及血流速度参数变化，了解脑血管血流动力学信息。
正常血流频谱图在心动周期开始首先出现一陡直上升的曲线称为上升支，达顶点形成频谱图最高峰为收缩峰(S1)。高峰后缓斜坡度下降形成下降支，约在下降支的上2/3处有一明显向下的切迹，切迹后下降支又再次上升形成一明显的小波峰，称为D峰，上升支起点至切迹间为收缩期，下降支切迹至下一个心动周期上升支起点为舒张期。一些健康人尤其是青年人在收缩期下降支可见一凹陷，其后又出现稍低的收缩峰称为血管搏动波 (S2)。
常用观察参数有：采样深度、声束角度、最大血流速度Vmax（峰值流速）、最小血流速度Vmin（舒张末期流速）、平均流速Vmean、阻力指数RI、搏动指数PI等。表1是正常人血流参数参考标准。
表1&&正常颅内动脉血流参数正常值（±s）
六、常见脑血管病诊断标准
1、脑动静脉畸形
（1）多切面显示团块状、网状或其它形状的异常五彩镶嵌样血流信号。
（2）朝向和/或背离探头重叠的紊乱多普勒血流频谱，音频信号伴或不伴有强弱不等类似“机器房样”杂音。
（3）主要供血动脉呈高速低阻频谱，引流静脉为搏动性血流频谱改变（由于供血动脉的大部分压力通过AVM病灶传送给引流静脉侧，有时难与动脉样频谱鉴别）。
2、颅内动脉瘤
（1）彩色多普勒显示动脉血管局部呈圆或椭圆形血流信号。
（2）与正常动脉血流相连，其内并存红、蓝血流影像呈现涡流样流动。
（3）瘤体内呈单方向性，向上湍流频谱。
3、颈内动脉海绵窦瘘
（1）患侧海绵窦出现五彩样异常血流信号。
（2）多普勒检测显示异常紊乱血流频谱, 可闻及粗糙的血流音频信号。
（3）眼上静脉增宽，血流方向逆转呈现低阻型动脉样血流频谱。
4、颅内血管狭窄或闭塞
（1）狭窄处血流束变细，色彩明亮或“五彩”相间，典型者呈“束腰征”；狭窄较重者出现彩色血流信号连续性中断。血管闭塞者，声窗良好，在其他血管显像良好的情况下，闭塞血管不显像。
（2）轻度狭窄只表现为速度的相对增高，彩色血流束分布形态基本正常；中－重度狭窄血流速度明显增高，出现五彩相间的湍流血流影像；极重度或狭窄节段较长时血流速度相对下降，彩色血流信号无明显的中心亮带，无典型流速增快特征，血流频谱形态异常。
（1）发现一侧或双侧ICA末端或ACA、MCA血流信号完全消失，或有极低血流信号或阶段性流速升高特征。
（2）累及PCA时，PCA与ACA、MCA呈相同表现，如未累及PCA，则血流速度明显上升，阻力下降。
（3）颅外ICA、CCA阻力升高，流速下降。
（4）颅底烟雾血管呈星点样血流信号，频谱显示低速低搏动血流特征。
6、硬脑膜动静脉瘘
（1）彩色多普勒显示瘘口部位表现为异常不规则团状血流影像。
（2）内呈多方向、高速低阻的湍流频谱。
（3）供血动脉流速异常增高，阻力指数明显降低；引流静脉流速增快，血流频谱呈现低阻力动脉样血流频谱改变。
（4）颅外患侧颈外动脉、枕动脉、颞浅动脉的流速增快，阻力指数降低。
七、操作注意事项
（1）脑血管疾病检查，同一位置时间不宜过长。
（2）取样线与彩色血流束尽量平行，取样角度＜45°。
（3）在各条血管上应每隔0.3～0.5cm逐点取样，观察各取样点的血流频谱形态改变。
（4）测量分析时要注意与对侧同名动脉相对比。
（5）注意脑血管狭窄与脑血管痉挛的鉴别诊断。
八、报告基本内容和要求
脑血管彩色多普勒超声检查报告包括临床简述、超声描述和超声诊断三部分，后两者为必须内容。
超声描述：分别描述血管的各项血流参数（血流速度、搏动指数、阻力指数、测量角度等），病灶处描述应包括有无病变（不规则片状血流影像等）；病变范围（单侧或双侧大脑中动脉、基底动脉等）；病变严重程度（每侧病变范围；异常血流影像的面积；血管有无狭窄、狭窄程度等）；相关血流动力学变化信息（如狭窄处、狭窄前、后的血流速度；参与供血动脉；颅外段相关血管血流参数等）；其他信息。
超声诊断：对于脑血管病的诊断，部分疾病可提供诊断性信息，主要包括定位信息和定性信息（如右侧颈内动脉－海绵窦瘘，左大脑中动脉瘤等）、定量信息（如右侧大脑中动脉起始段中度狭窄）等；部分疾病可提供提示性信息（如提示左侧脑动静脉畸形，左侧大脑后动脉参与供血），或描述性信息（左侧大脑后动脉血流速度增高，阻力明显减低，建议进一步检查）。
第三章 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查指南
颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外脑循环异常作客观评估。
1、评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。
2、评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及血流动力学的变化。如有无内-中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分级。
3、评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息。
4、超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评估。
5、评价锁骨下动脉窃血综合征。
6、评价颈部血管的先天性发育不良。
7、检测动脉瘤、动静脉瘘等血管结构及血流动力学变化。
8、利用超声造影检查进一步评估斑块的稳定性及血管狭窄的程度。
二、适应证
1、正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查。
2、对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺陷（RIND）、黑朦等神经系统症状的病人进行评价。
3、对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音或拟行心血管手术患者进行评价。
4、对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后的评价及随访。
5、对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗的患者进行评价及随访。
6、对不能接受脑血管造影（DSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法。
7、对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病，如颈动脉狭窄患者进行评价及随访。
三、禁忌证和局限性
颈动脉超声检查通常无禁忌证。但出现以下情况时存在一定的局限性。
1、&&重症脑血管病、不合作患者及不能耐受检查者。
2、&&颈部术后伤口敷料等影响超声检测。
四、仪器设备
彩色多普勒超声仪。常规采用5～10MHz线阵探头。部分患者颈动脉分叉位置高、血管位置较深、体型肥胖或颈部短粗，必要时可用2～5MHz凸阵探头或5～8MHz小凸阵探头或2～3.5MHz扇形（相控阵）探头。
术中超声采用5～10MHz或更高频率的线阵探头。
五、检查前准备
颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声检查前一般无需特殊准备。检查前应询问病史，如患者有无神经系统症状、脑缺血及颈动脉疾病的相关临床症状、颈动脉支架或内膜剥脱术病史以及既往相关的影像学检查资料。
六、检查技术及诊断标准
1、正常颈动脉超声检查步骤：
（1）正常颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查
①采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面，右侧自无名动脉分叉处、左侧从主动脉弓起始处开始，连续观察颈总动脉（近、中、远段）、颈内外动脉分叉处、颈内动脉（近、中、远段）、颈外动脉主干及分支。
②观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构，包括内膜、中膜、外膜，测量内－中膜厚度（IMT）。
③纵切面分别在颈内、外动脉水平上下方1～1.5cm范围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈总动脉球部（分叉部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径、动脉内-中膜厚度（IMT）；观察有无动脉硬化斑块。
④采用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察上述动脉的血流充盈状态。
⑤采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉（近段、远段）、颈总动脉球部、颈内动脉（近段、远段）、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉(或狭窄远端颈内动脉)流速比值，分析血流频谱特征并鉴别颈内外动脉（表1）
表1&&颈内、外动脉的鉴别&&
（2）正常椎动脉的超声检查步骤
①椎动脉的检测应包括颈段（V1段）、椎间段（V2段）、枕段（V3段），观察椎动脉的灰阶图像，测量V1段（特别是开口处）、V2段（C2～C6）血管直径。
②以CDFI或能量多普勒显像观察椎动脉从V1～V3全程血流充盈状态及走形。
③以脉冲多普勒超声检测V1、V2、V3血流频谱及测量V1、V2的峰值及舒张末期流速。
（3）正常锁骨下动脉的超声检查步骤
①以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左、右侧锁骨下动脉血管结构，测量相关血管内径。
②以CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况。
③以脉冲多普勒超声检测锁骨下动脉的血流频谱，测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口水平的关系。
（4）存储动脉病变部位的灰阶、彩色多普勒、频谱多普勒图像。
（5）常规颈动脉超声检查报告内容
①双侧颈总动脉、球部、颈内动脉近段、椎动脉、锁骨下动脉管径、内膜、斑块位置、大小、形态、回声特征。
②上述检测动脉各部位血流速度检测结果分析。&&
2、颈动脉狭窄诊断标准
（1）IMT及斑块的界定&&颈动脉内-中膜厚度≥1.0mm为内膜增厚，局限性内-中膜厚度≥1.5mm定义为斑块。
（2）斑块的评价
1）根据斑块声学特征：
①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。
②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。
2）根据斑块形态学特征：
①规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。
②不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成 “火山口”样缺损。
3）根据斑块超声造影后增强特点：
①易损斑块：斑块由周边向内部呈密度较高的点状及短线状增强。
②稳定斑块：斑块无增强或周边及内部呈稀疏点状增强。
3、颈内动脉狭窄诊断标准
目前国际采用的标准是2003美国放射年会超声会议公布的标准（表2）。
表2&&颈动脉狭窄超声评价标准
4、常见颈动脉狭窄和闭塞性病变
（1）颈内动脉狭窄、闭塞
&&①检测确定动脉硬化斑块病变的位置、形态、大小、回声特性。
②采用灰阶超声测量病变血管残余及原始管径及面积。
③测量狭窄近段、狭窄段、狭窄远段（通常距狭窄段3～4cm处最低血流速度为取值结果）的峰值、舒张末期血流速度，计算狭窄段/狭窄近段（或远段）比值。
④同侧颈外动脉峰值、舒张末期血流速度与管径的测量。
⑤鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄。
（2）椎动脉狭窄和闭塞
①狭窄程度分类
椎动脉狭窄目前国内外尚无统一的评价标准，表3为参考标准：
表3 椎动脉起始段狭窄评价标准
②闭塞分类
A、全程闭塞&&
B、节段闭塞&&
C、颅内段闭塞
（3）锁骨下动脉狭窄和闭塞
①狭窄程度分类
A、狭窄小于50%&&局部血流速度稍高于健侧，但频谱形态正常。当狭窄率接近50%时，患侧椎动脉收缩期加速度时间延长，收缩峰出现小切迹频谱特征。
B、狭窄50%～69%&&狭窄段血流速度高于健侧，频谱改变。同侧椎动脉表现为收缩期达峰时间延长，伴切迹加深或低速逆转血流信号。健侧椎动脉血流速度相对升高。
C、狭窄70%～99%&&狭窄段血流速度明显升高，频谱改变。患侧椎动脉出现典型的振荡型频谱。当狭窄≥90%时，患侧椎动脉以逆转的负向血流信号为主，舒张期正向血流信号微弱。
D、锁骨下动脉闭塞（开口处）&&血管腔内充填均质或不均质回声，血流信号消失，开口以远探及低速低阻力类似颅内动脉血流信号。患侧椎动脉血流方向完全逆转。
②锁骨下动脉窃血分级
Ⅰ级：隐匿型窃血
Ⅱ级：部分型窃血
Ⅲ级：完全型窃血
七、操作注意事项
1、注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波等。多普勒超声检测血流速度时一定要注意声束与血流之间的角度≤60°。
2、注意重度狭窄与闭塞的鉴别。
3、对于重度狭窄或可疑闭塞的血管病变可采用能量多普勒超声检测微弱血流信号。
八、报告基本内容和要求
应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。以颈动脉粥样硬化为例具体阐述如下：
1、超声描述：
常规超声描述：应包括病变的位置、大小、范围、数量（如内-中膜厚度、斑块等）、病变程度（有无狭窄；狭窄程度；有无闭塞及侧支循环情况）及相关信息。
2、超声诊断：
包括定位、定性、定量（狭窄程度）、诊断结论。
第二部份。
第一章 腹主动脉瘤多普勒超声检查指南
1、评估腹主动脉瘤部位、类型、大小、瘤内情况及其与周围组织的关系。
2、腹主动脉瘤治疗前和治疗后随访。
二、适应证
1、腹主动脉瘤的诊断。
2、腹主动脉瘤的监测。
3、腹主动脉瘤术后评估。
三、禁忌证和局限性
一般无禁忌证。
四、仪器设备
彩色多普勒超声仪，探头频率2～5MHz。
五、检查前准备
一般无需要特殊准备，必要时清晨空腹检查。
六、检查技术及注意事项
（一）检查技术
1、灰阶超声
（1）先扫查腹主动脉各段的横断面，而后纵断面扫查，观察管壁、管腔情况，测量管径。存在狭窄时，应测量残腔内径，包括最窄处前后径和最窄处横径。
（2）测量瘤颈（即瘤体入口）距肾动脉开口的距离，观察瘤颈的形态；测量瘤体出口距左右髂总动脉分叉的距离。
（3）评价腹主动脉瘤，需检查腹主动脉及主要分支近端，包括腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉及髂总动脉。
2、彩色多普勒
提供血流空间特征信息，可以识别血流的存在、方向、特征和分流等。
3、脉冲多普勒
必要时分析脉冲多普勒频谱及测量血流动力学参数。
图1&&腹主动脉的测量方法
Longitudinal Abdominal Aorta 腹主动脉纵切面； Transverse Abdominal Aorta 腹主动脉横切面； Proximal 近段； Mid 中段； Distal 远段
（二）注意事项
1. 多普勒取样容积放置于血管中心，使用较小取样容积（取样门宽度多为1.5mm～2mm）进行多普勒检查，这样可以仅得到感兴趣血管的血流信息。测量流速时必须作多普勒角度校正。要求：校正线与血流方向平行；校正后角度显示值≤60 °。不要使用＞60°的取样角度，因为这会使收缩期峰值流速假性增高。
2. 腹主动脉测量注意三点：①在纵切和横切时测量前后径和横径；②测量方法为从腹主动脉的一侧管壁的外缘至对侧管壁的外缘；③由于动脉扩张后常扭曲，测量时应以所测动脉的解剖位置为标准，而不是以患者本身为标准。
3. 必须熟悉腹主动脉解剖。腹主动脉分三段：胸骨下缘至肠系膜上动脉起始处水平为腹主动脉近段，肠系膜上动脉起始处至肾动脉水平为腹主动脉中段，肾动脉水平至腹主动脉分叉处为腹主动脉远段（图1）。正常腹主动脉从近段至远段逐渐变细，至分叉处最细。腹主动脉平均直径1.5～2.5 cm，近段的管径是1.1～2.8cm，中段1.1～2.5cm, 远段常小于2cm。
七、腹主动脉瘤超声诊断要点
（一）真性腹主动脉瘤
1. 真性动脉瘤诊断标准：
（1）腹主动脉最宽处外径较相邻正常段外径增大1.5倍以上；
（2）最大径（外径）＞3.0cm。
符合以上两标准之一可诊断。
2. 局部囊样扩张。用来描述动脉扩大，但尚未达到动脉瘤的诊断标准。
3. 对于腹主动脉狭窄，没有特定的诊断标准。如果局部收缩期峰值流速升高100%，可以诊断直径狭窄率＞50%。
图2&&真性动脉瘤测量方法
Largest AP Measurement 最大前后径测量； Largest TRV Measurement最大横径测量；Longitudinal AAA Length纵切面腹主动脉瘤长径
图3&&动脉瘤合并血栓时内径的测量方法
Narrowest AP Measurement 最狭窄处前后径测量；Narrowest TRV Measurement最狭窄处横径测量
（二）假性动脉瘤
1.在血管外形成的搏动性血肿，没有动脉壁回声。最常见的原因是医源性的。例如，动脉穿刺术后。
2.CDFI可见腔内有随心动周期变化的血流信号。
当瘤体内完全血栓形成后，可无血流信号。
（三）动脉夹层
灰阶超声：显示腹主动脉管腔被分成两部分，即真腔和假腔，假腔内径一般大于真腔。
彩色多普勒和脉冲多普勒：显示真腔和假腔内不同类型的血流，包括血流方向、流速可能不同。真腔内血流快，方向与正常动脉相似，假腔内血流慢而不规则。
（四）腹主动脉瘤治疗后并发症的诊断（如内支架、人工血管）
1. 支架内瘘
灰阶超声：动脉瘤内见网状强回声支架（单管型、分叉型），支架外的瘤腔血栓低回声内出现不规则无回声区，瘤腔增大。
彩色多普勒：支架内见彩色血流信号。
内瘘的分型：根据彩色多普勒检查所见血流进入瘤体内的部位，分为四型。
I型：血流从腹主动脉支架端附着处流向瘤腔
Ⅰa 型：血流从腹主动脉支架近端流向瘤腔。
Ⅰb 型：血流从腹主动脉支架远端流向瘤腔。
II型：血流从腹主动脉分支反流进入瘤腔。
Ⅲ型：血流从二个内支架连接部或破裂处流向瘤腔。
Ⅳ型：血流从内支架的孔隙处流向瘤腔。
此外，尚有在无内瘘的情况下动脉瘤体增大，称为瘤体张力。
2. 支架内血栓形成和狭窄
狭窄处血流信号细而亮，多普勒频谱显示支架内收缩期峰值血流速度异常增高或明显降低甚至无血流频谱（闭塞）。
3.支架扭曲或移位&&
灰阶超声显示植入支架变形或离开最初位置，CDFI显示异常血流。
4. 超声造影
对支架内瘘、血栓和狭窄有重要诊断价值。
八、报告描述、内容和要求
腹主动脉瘤多普勒超声检查报告包括超声描述、超声诊断及可能提出的建议，前两者为必须内容。
超声描述应包括：
1.& && &常规描述腹主动脉的二维声像图特征（位置、有无畸形、横断面形态）；腔内有无异常回声。记录腹主动脉前后径和横径。
2.& && &发现腹主动脉瘤，应记录动脉瘤前后径、横径和长度。
3.& && &腹主动脉瘤内有狭窄时，应记录残腔内径，包括最窄处前后径和横径。
4.& && &彩色多普勒血流信号的分布和特征。
5.& && &脉冲多普勒频谱特征（三相波、二相波、单相波）。
6.& && &任何累及器官超声检查所见的简要描述。
7.& && &应该报告肾动脉、髂动脉和腘动脉情况。
8.& && &&&若评价腹主动脉内支架位置和血流，应报告其位置、是否通畅、有无血栓、有无内瘘及内瘘分型。支架近端及远端的血流速度。
9.& && &&&记录支持和排除诊断的图像资料。& &
超声诊断：
1.& && &&&有无腹主动脉瘤。
2.& && &&&动脉瘤的类型（真性、假性、动脉夹层）。
3.& && &&&动脉瘤的部位、程度。
4.& && &&&受累器官（如肾）的形态、大小。
5.& && &&&有无治疗后并发症及其类型。
九．注意事项：
1. 检查较大的动脉瘤时避免过度加压。
2. 对假性动脉瘤要仔细用彩色多普勒超声从多切面观察，以免漏诊小的破裂口。
3. 接受过血管手术，检查前必须了解手术的细节。
4. 支架的搏动可以在动脉瘤内造成彩色伪像，酷似血流信号。注意鉴别。
第二章 腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉疾病多普勒超声检查指南
一、& && & 目的
肠系膜动脉（CA/SMA/IMA）多普勒超声检查的目的是为了诊断肠系膜动脉狭窄、动脉瘤和其它病变，并确定其病变类型、部位、严重程度和波及范围。
二、& && & 适应证
1.& && &与进食有关的腹痛。
2.& && &持续性腹泻。
3.& && &明显的、不能解释的体重减轻。
4.& && &腹部听诊闻及杂音。
5.& && &术后评价。
6.& && &疑似肠系膜动脉、肝动脉或脾动脉瘤。
7.& && &疑似中弓韧带压迫综合征。
8.& && &疑似肠道缺血性病变。
三、禁忌证和局限性
通常无禁忌证。但对下列患者，超声检查有一定的局限性。
1.& && &严重肥胖患者;
2.& && &腹部手术影响检查的患者;
3.& && &有引流管的患者;
4.& && &呼吸急促;
5.& && &严重肠道积气;
6.& && &不能合作的患者;
彩色多普勒超声仪，探头频率2～5MHz。
五、病人准备
检查前晚清淡饮食，检查前12小时内禁食，禁吸烟，禁咀嚼口香糖等；禁食后，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉为高阻血流，进食后变成低阻血流。对于正常人而言，无论进食与否，腹腔动脉均为低阻血流，因为腹腔动脉主要供应低阻的肝和脾毛细血管床。患者一般取平卧位。
六、检查技术
1、灰阶超声
（1）腹腔动脉恰位于肝尾状叶下方，肠系膜上动脉和胰腺上方。横切时，腹腔动脉的分支呈“海鸥征”，左翅膀是脾动脉，右翅膀是肝总动脉。
（2）肠系膜上动脉起始部在腹腔动脉起始处下方，向下走行。
（3）肠系膜下动脉在左右髂总动脉分叉处上方约3.5cm处由腹主动脉左前壁发出，向左下走行。并不是所有患者都能显示该动脉。
2、彩色多普勒超声
（1）腹腔动脉和肠系膜上动脉长轴观。如果肠系膜下动脉能显示，也要显示其长轴观。
（2）寻找提示动脉狭窄的征象：鲜亮的高速血流、彩色混叠等。
（3）记录靠近腹腔动脉分叉处或第一肝门处的肝总动脉血流方向。如肝总动脉或胃十二指肠动脉的血流反向，提示腹腔动脉阻塞。
（4）记录腹主动脉和髂动脉的情况。
3、脉冲多普勒
（1）先用彩色多普勒检查腹腔动脉和肠系膜上动脉，寻找彩色混叠处，然后用脉冲多普勒测量混叠处的峰值流速，以及其近段和远段的峰值流速。
（2）取得吸气和呼气时腹腔动脉的多普勒频谱，测量呼气时腹腔动脉峰值流速（PSV)和吸气时腹腔动脉峰值流速（PSV)。
（3）距腹腔动脉起始处1～2 cm的腹腔动脉远心段内测量平静呼吸时的峰值流速。
（4）测量肠系膜上动脉起始处、远段1cm处和远段2cm处的峰值流速（PSV）和舒张末流速（EDV）。
（5）测量腹腔动脉起始平面的腹主动脉峰值流速（PSV），注意有无小慢波。
七、诊断标准
1、肠系膜动脉狭窄诊断标准
（1）禁食时，腹腔动脉峰值流速（PSV） ≥200 cm/s提示直径狭窄率＞70%。
（2）禁食时肠系膜上动脉峰值流速（PSV）≥275 cm/s提示直径狭窄率＞70%。
（3）肠系膜上动脉舒张末期流速（EDV）＞45 cm/s提示直径的狭窄＞70%，与峰值流速比较，前者敏感性更高，但特异性稍差。然而，肠系膜上动脉峰值流速（PSV）＞300 cm/s提示大于50%的狭窄具有很高特异性。肠系膜上动脉或腹腔动脉的峰值流速（PSV）与腹主动脉峰值流速（PSV）的比值＞3.5高度提示动脉直径狭窄率＞60%。
超声的主要作用是筛选可疑患者，进一步作CTA、MRA或动脉造影。
2、中弓韧带压迫综合征
如果吸气时，腹腔动脉峰值流速明显下降，呼气时流速又明显加快，应考虑中弓韧带压迫综合征（median arcuate ligament syndrome）（图1）。
图1&&中弓韧带压迫综合征示意图
呼气时，中弓韧带对腹腔动脉的压迫；吸气时，压迫解除
3、肠系膜动脉瘤
病变处瘤样增宽，或呈卵圆形、囊袋状局部向外突出。彩色多普勒显示动脉瘤内呈湍流。
八、报告内容和要求
肠系膜血管多普勒超声检查报告包括超声描述、超声诊断及可能提出的建议，前两者为必须内容。
超声描述应包括：
1.& && &常规描述腹腔动脉和肠系膜上动脉的灰阶声像图特征（位置、有无畸形、横断面形态）；腔内有无异常回声。
2.& && &肝总动脉的血流方向。
3.& && &发现动脉瘤，应记录动脉瘤的大小。
4.& && &彩色多普勒血流信号是否完全充盈腹腔动脉和肠系膜上动脉，若有充盈缺失，报告其位置和范围。是否有混叠现象。
5.& && &脉冲多普勒频谱特征， 峰值流速（PSV）和舒张末期流速（EDV）。
6.& && &任何累及器官超声检查所见的简要描述。
7.& && &若评价动脉内支架位置和血流，应报告其位置、是否通畅、有无血栓。支架近端及远端的血流速度。
8.& && &记录支持和排除诊断的图像资料。&&
超声诊断：重点提示临床医师关心的病因、病理、功能诊断信息。
1.& && &肠系膜动脉有无狭窄或扩张。
2.& && &狭窄程度。
3.& && &有无中弓韧带压迫综合征。
4.& && &有无动脉瘤。
5.& && &动脉瘤的部位、程度。
6.& && &受累器官（如肾）的形态、大小。
7.& && &血管支架是否通畅或狭窄程度。
第三章 下腔静脉（IVC）多普勒超声检查指南
1. IVC及其属支是否通畅，有无栓塞及狭窄。
2 .IVC及其属支是否存在畸形。
3. 是否存在IVC侧支循环及其部位。
4. IVC疾病治疗后的监测。
二、适应证
1. 可疑IVC梗阻。
2 . IVC畸形。
3. IVC内支架或滤器的监测。
4. 可疑动脉-静脉瘘。
5. 可疑缩窄性心包炎。
6. 遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Rendu-Weber病）。
7. 治疗后评估。
三、禁忌证和局限性
无禁忌证。
四、检查仪器
彩色多普勒超声诊断仪，2～5MHz凸阵或线阵探头。
五、检查前准备
空腹8小时以上为宜。若腹水过多，必要时在检查前抽吸腹水。
六、检查技术
灰阶超声：从右心房到髂静脉观测IVC位置、走向、管壁波动；在可疑管腔狭窄处测量IVC前后径和横径。
CDFI：检查IVC是否通畅、血流方向及充盈程度。
PW：观察血流频谱形态及其随心动和呼吸周期的变化，测量最大血流速度。
如果IVC腔内发现异常回声（如血栓、滤器等），应确定其部位，测量其大小和范围、检测异常处及其近端和远端的多普勒血流频谱。
灰阶超声：显示髂总动脉后髂静脉，观测静脉腔是否受压狭窄；在管腔狭窄处测量髂静脉前后径和横径。
CDFI：检查髂静脉是否通畅、血流方向及充盈程度。
PW：观察血流频谱形态及其远端随心动和呼吸周期的变化。
如果髂静脉腔内发现异常（如血栓等），应确定其部位，测量其大小和范围、检测异常处及其近端和远端的多普勒血流频谱。
灰阶超声：观测肝静脉是否闭塞或扩张，需同时行肝常规扫查并特别注意尾叶大小。
CDFI及PW：检测肝静脉汇入下腔静脉处的血流及方向，并采集异常部位的血流频谱。观察肝静脉间有无异常血流信号及肝短静脉血流信号。
灰阶超声：观测肾内和肾外静脉走行，是否狭窄及扩张，静脉腔内有无异常回声，同时行肾常规扫查并双侧对比，怀疑胡桃夹现象时应测量腹主动脉与肠系膜上动脉间的左肾静脉内径并与其远心端比较。
CDFI：观察肾静脉有无充盈缺损及异常血流信号。
PW：观察肾静脉频谱，必要时测量流速。
七、诊断标准
1. 布加综合征
灰阶超声：
下腔静脉及或肝静脉狭窄征象，狭窄远心段管腔扩张；
肝内异常交通静脉及肝短静脉增粗；
肝尾叶增大；
肝硬化及门静脉高压征象。
CDFI及PW：
闭塞处无血流显示，狭窄处血流速度增高，最高流速＞1.5m/s，狭窄远段波动性降低或消失、流速减慢甚至反向。
肝短静脉流速明显增快。&&
2. IVC栓塞（血栓或瘤栓）
灰阶超声：管腔内见实性回声，管腔局部狭窄或闭塞。
CDFI及PW：闭塞处无血流显示，狭窄处血流速度增高，狭窄远端波动性降低或消失、流速减慢甚至反向。& &
3. 髂静脉受压综合症
灰阶超声和CDFI：显示髂总动脉后髂静脉受压狭窄，远端髂静脉扩张。
PW：狭窄处血流增快，其远端血流速度明显减慢，随心动和呼吸周期的变化减弱或消失。&&
4. 左肾静脉受压综合症（胡桃夹现象）
灰阶超声：腹主动脉与肠系膜上动脉之间的间隙明显变小，左肾静脉明显受压；左肾静脉远心端明显扩张，左肾静脉扩张段内径为狭窄处内径3倍以上，在脊柱后伸20分钟后为4倍以上。
CDFI及PW：左侧肾静脉扩张处血流速度减低，而受压段静脉流速加快，狭窄远端肾静脉扩张，频谱低平或消失。
5. 肾静脉栓塞（血栓或瘤栓）
灰阶超声：管腔内见实性回声，管腔局部狭窄或闭塞。
CDFI：狭窄处静脉管腔血流充盈缺损或血流消失（闭塞）。
PW：狭窄处血流速度增高，狭窄远端波动性降低或消失、流速减慢。
八、操作注意事项
过度加压扫查可能影响静脉腔形态和血流状态。
九、报告基本内容和要求
应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。
超声描述应包括：
1.& && &常规描述IVC的二维声像图特征（位置、有无畸形、横断面形态）；腔内有无异常回声。
2.& && &彩色多普勒血流信号是否完全充盈IVC，若有充盈缺损，报告其位置和范围。
3.& && &脉冲多普勒频谱特征（速度及随呼吸和心动周期的改变等）。
4.& && &IVC梗阻时，描述侧支循环信息。
5.& && &任何累及器官超声检查所见的简要描述。
6.& && &有无腹水。
7.& && &若评价IVC内支架或滤器位置和血流，应报告其位置、是否通畅、有无血栓。支架近端及远端的血流速度。
8.& && &记录支持和排除诊断的图像资料。
超声诊断：重点提示临床医师关心的病因、病理、功能诊断信息。
1.& && &IVC有无狭窄或扩张。
2.& && &狭窄的原因（先天性、血栓、瘤栓、外压等）、部位、程度。
3.& && &侧支循环及部位。
4.& && &受累器官的形态、大小。
5.& && &血管支架是否通畅或狭窄程度。
6.& && &腹水及量。& &&&
超声描述应包括：
1.& && &描述肝的常规超声检查所见（形态、大小、表面和内部回声特征），有无异常回声。
2.& && &肝静脉的灰阶声像图特征（走行、变异、闭塞、狭窄、扩张等）；腔内有无异常回声。
3.& && &脉冲多普勒频谱特征（速度及随呼吸和心动周期的改变等）。
4.& && &彩色多普勒血流信号是否完全充盈肝静脉，若有充盈缺失，报告其位置和范围。
5.& && &肝静脉狭窄或梗阻时，详细描述其部位、范围、程度。
6.& && &狭窄部位的血流速度。
7.& && &肝内侧支循环的部位和静脉。
8.& && &肝尾状叶内肝短静脉的血流。
9.& && &门静脉内径及血流信息（方向、速度）。
10.&&有无腹水。
11.&&若为IVC肝段狭窄，应描述相关信息（见前述）。
12.&&若评价肝静脉内支架位置和血流，应报告其位置、是否通畅、有无血栓。支架近端及远端的血流速度。
13.&&记录支持和排除诊断的图像资料。
超声诊断：重点提示临床医师关心的病因、病理、功能诊断信息。
1.& && &肝的形态、大小。
2.& && &肝静脉有无狭窄或扩张。
3.& && &狭窄的原因（先天性、血栓、瘤栓、外压等）、部位、程度。
4.& && &侧支循环及部位。
5.& && &有无门静脉高压表现。
6.& && &静脉支架是否通畅或狭窄程度。
7.& && &腹水及量。& &&&
超声描述应包括：
1.& && &描述肾的常规超声检查所见（形态、大小、内部回声特征），有无异常回声。
2.& && &肾脏上、中、下三支段动脉和肾外动脉的血流速度和阻力指数。
3.& && &肾内和肾外静脉的走行，是否扩张，静脉腔内有无异常回声。
4.& && &肾静脉有无彩色血流信号充盈缺损，部位、范围。
5.& && &肾静脉狭窄或梗阻时，详细描述其部位、范围、程度；狭窄部位的血流速度。
6.& && &SMA与腹主动脉间的左肾静脉及其远端的内径。
7.& && &肾静脉与动脉间有无异常高速血流信号。
8.& && &移植肾吻合口内径和血流。
9.& && &IVC腔内有无异常回声。
10.&&有无腹水。
11.&&若为IVC肾静脉入口段狭窄，应描述相关信息（见前述）。
12.&&若评价肾静脉内支架位置和血流，应报告其位置、是否通畅、有无血栓。支架近端及远端的血流速度。
13.&&记录支持和排除诊断的图像资料。
超声诊断：重点提示临床医师关心的病因、病理、功能诊断信息。
1.& && &肾的形态、大小。
2.& && &肾静脉有无狭窄或扩张。
3.& && &狭窄的原因（先天性、血栓、瘤栓、外压等）、部位、程度。
4.& && &静脉支架是否通畅或狭窄程度。
5.& && &腹水及量。
附：门静脉、IVC、肝静脉、肾静脉超声造影
近年来多普勒及能量多普勒成像技术与灰阶超声相比，已经明显提高了血管病变的鉴别诊断能力，但是即使是有经验的检查者，对许多位置深在的以及极度肥胖病人的血管病变，或遇到非常慢速的血流，或受扫查角度的影响，心脏活动向肝实质传导难以避免的运动伪象等原因，都可能严重限制多普勒检查的准确性。
超声造影剂联合改良的扫描技术，可以解决以上问题。能显著提高血管内信号强度，改善慢速血流的显示。团注造影剂后，可以观察到不同的增强时相。尽管目前尚无统一的规范可供参考，但是这一技术对门静脉、IVC及其属支（肝静脉、肾静脉等）解剖和血流动力学评价的潜力已经引起广泛关注，可能发挥重要作用。】
第四章 门静脉多普勒超声检查指南&&
1. 门静脉及其属支是否通畅及血流情况。
2. 门静脉内血栓或瘤栓
3. 门静脉高压症的评估。
4. 门-腔静脉分流术后监测
5. 门静脉高压症治疗疗效评价。
二、适应证
1、肝疾病。
2、门静脉高压症。
3、凝血功能异常。
4、门静脉高压症治疗效果评价。
5、门静脉疾病。
三、禁忌证和局限性
一般无禁忌证。
四、检查仪器
彩色多普勒诊断仪。2～5MHz凸阵探头。探查附脐静脉需要用5MHz以上高频探头。
五、检查前准备
空腹8小时以上为宜。若腹水过多，必要时在检查前抽吸腹水。
六、检查技术
必须扫查的血管&&门静脉主干、肠系膜上静脉（SMV）、脾静脉。
选择扫查的血管&&门静脉右支、左支、附脐静脉、胃左（冠状）静脉、肠系膜下静脉（IMV）、下腔静脉（IVC）、肝静脉、肝动脉、肠系膜上动脉（SMA）。
1. 灰阶超声：
门静脉管腔、内径。
门-体分流吻合口或桥血管部位。
在IVC前方测量门静脉主干的内径。
在近脾门部1～2cm处测量脾静脉内径。
在SMV汇合处近端约1cm处测量SMV内径。
在胰头右前方测量胃左静脉内径。
根据分流手术部位寻找吻合口或桥血管。
通过右肋间显示经颈内静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portocaval shunt，TIPS）支架。
2.CDFI：观察扫查血管充盈状态、血流方向、呼吸对血流的影响、有无异常血流信号及其部位。增加对门静脉左、右支、附脐静脉的扫查。检测吻合口或血管桥内有无血流。
3、PW：检测门静脉主干、脾静脉的血流频谱，并测量最大血流速度与平均血流速度。
对分流部位和/或CDFI显示异常的血流进行测量。
分别检测并记录吻合口或血管桥内、门静脉端（入口）、体静脉端（出口）的最大血流速度和平均血流速度。&&
七、诊断标准
1、正常门静脉超声测量参考值
2. 门静脉高压症超声诊断标准
确诊条件（具备条件之一）：
l& && &&&门静脉双向或离肝血流。
l& && &&&确认有门-体侧支循环。
提示条件（具备条件之一）：
l& && &&&门静脉主干血流速度低于10cm/s。
l& && &&&门静脉狭窄或闭塞，门静脉海绵样变。
l& && &&&附脐静脉再通且直径＞2.5mm，并见出肝血流。
l& && &&&胃左（冠状）静脉增粗、迂曲，直径＞5mm。
l& && &&&门静脉多普勒频谱随呼吸的波动消失。
l& && &&&脾大，脾静脉直径＞10mm（排除肝和门静脉系统外疾病）。
3. 吻合口和桥血管通畅的参考指标
通过彩色和频谱多普勒显示血流通过吻合口从门静脉流向体静脉系统。
l& & 吻合口或血管桥管腔无明显狭窄。
l& & IVC或其他属支静脉扩张。
l& & 侧支静脉内径减小，数量减少。
l& & 门静脉属支血流随呼吸改变。
l& & 门静脉主干为双向或出肝血流。
l& & 腹水减少，脾缩小。
提示吻合口狭窄的诊断标准还没有建立，但是吻合口血流速度过低或过高，而且门静脉高压加重，提示吻合口狭窄。
4、TIPS通畅的参考指标
l& & 门静脉主干和脾静脉为入肝血流。主干流速大于30cm/s。
l& & TIPS支架内为搏动性血流，峰值至少50cm/s以上，达到90cm/s～120cm/s。
l& & TIPS支架门脉端和肝静脉端血流速度相似。
l& && &&&门静脉左支为反向血流。
l& & 侧支血管数量减少，内径减小。
l& & 腹水减少，脾缩小。
5、TIPS狭窄的参考指标
l& & TIPS支架局部血流速度增高，二点间速度差大于100cm/s。
l& & TIPS支架内最大血流速度小于50cm/s。
l& & 与TIPS后的基础分流速度比较，分流速度变化大于50cm/s。
l& & 支架阻塞后支架内或任何一侧缺乏血流信号。
l& & 门静脉左支血流方向由出肝变为入肝。
l& & 门静脉血流速度减慢，低于30cm/s。并发症较严重时门静脉分支可以表现为入肝血流而门静脉主干表现为出肝血流。
八、注意事项
1、首先要明确门静脉高压的病因。
2、门静脉高压时，侧支循环的建立复杂，各部位有很大差别。因此，以主干内的血流状态评估门静脉高压的程度并不可靠。
3、选择合适的声窗对规范检查非常重要。
l& & 上腹部和剑突下为脾静脉、SMV、冠状静脉、食管下端静脉的声窗。
l& & 右侧肋间或肋下作为扫查门静脉的声窗。右臂高抬至头上以扩大肋间隙。因为有肝提供的良好声窗，经常只能在这个断面可以显示门静脉主干。
l& & 左肋间经脾轴位扫查脾静脉远段。
l& & 病人左侧卧位，右肋间扫查右肝静脉或TIPS管。
九、报告基本内容和要求
超声描述：
1.& && &肝、脾的常规超声描述（形态、大小、表面和内部回声特征），有无异常回声；胆囊大小及壁厚度。
2.& && &门静脉主干内径，主干和左、右支管腔有无异常回声。彩色多普勒血流信号特征（进肝抑或出肝血流），是否完全充盈。脉冲多普勒频谱特征（速度及随呼吸的改变等）。
3.& && &SMV、脾静脉、冠状静脉内径。
4.& && &侧支循环静脉（附脐静脉、冠状静脉和胃左静脉、胃底食管静脉、胃短静脉、脾静脉、肾静脉、肠系膜静脉、胆囊静脉等）。
5.& && &任何肝动脉、肝静脉狭窄或梗阻的部位、范围、血流频谱，侧支循环的信息。
6.& && &有无腹水。
7.& && &从门静脉左支脐部沿肝圆韧带斜行向脐周腹壁观察脐旁静脉开放。
8.& && &经左侧腹部在脾和胃大弯之间观测脾-胃短静脉侧支。
9.& && &经左侧腹部在脾、肾和胰尾区观测脾-肾和腹膜后静脉侧支。
10.&&非常规扫查部位。
11.&&结肠和直肠处的肠系膜下静脉属支及其与髂内静脉间的回流静脉。
12.&&腹膜后的曲张静脉。
第五章&&肝移植术后并发症多普勒超声检查指南&&
1.& && &肝动脉是否通畅，有无栓塞、狭窄及闭塞、动脉瘤形成。
2.& && &门静脉是否通畅，有无栓塞、狭窄及闭塞，有无血流速度及方向的异常，必要时可以测定血流量。
3.& && &根据术式了解肝静脉和（或）下腔静脉狭窄、闭塞或栓塞。
4.& && &在成人活体部分肝移植中，根据术式有可能需了解桥静脉的通畅情况及血流情况。
二、适应证
1、&&肝移植后血管的监测及评价。
2、&&肝移植血管并发症治疗后的评估与随访。
三、禁忌证和局限性
一般无禁忌证。
四、检查仪器
彩色多普勒超声诊断仪器，2～5MHz凸阵探头。
五、检查前准备
禁食8小时。
六、检查技术及注意事项
（一）检查技术
①灰阶超声：通常无法显示肝动脉及其分支。
②CDFI：显示肝动脉血流。
③PW：测量肝动脉的流速、阻力指数及必要时的加速时间。
④检查部位：应根据术式及多普勒发现选择需要测量的部位，如全肝移植通常测量肝固有动脉、右半肝移植多测量右肝动脉、而左半肝移植则主要测量左肝动脉；如发现速度或阻力指数异常，则可扩大检查及测量范围，寻找有无病变如狭窄及测量病变远端、近端及狭窄处血流参数。
①灰阶超声：观察门静脉管径、管腔、管壁情况。
②CDFI：观察门静脉血流的充盈情况及方向。
③PW：门静脉的流速。
④观察部位：应根据术式及多普勒发现选择需要测量的部位，如全肝移植通常测量门静脉主干、右半肝移植多测量门静脉右支、而左半肝移植则主要测量门静脉左支；如发现有狭窄，需测量狭窄处及狭窄前的血流速度。
3、流出道：下腔静脉、肝静脉及桥静脉
①灰阶超声：观察下腔静脉、肝静脉/桥静脉管径、管腔、管壁情况。
②CDFI：观察下腔静脉、肝静脉及门静脉血流的充盈情况及方向。
③PW：观察波形及流速。
④ 检查部位：根据术式决定检查的血管范围，如全肝移植中经典原位移植时需要了解肝上及肝下下腔静脉吻合口情况，必要时了解肝静脉回流情况；全肝移植背驮式术式时则需详细了解三支肝静脉回流情况；右半肝移植时了解右肝静脉及中肝静脉（如果中肝静脉被植入）的血流情况；如果是左半肝移植则重点了解左肝静脉情况。倘若右半肝移植时不带中肝静脉且有桥静脉，则同时需了解桥静脉通畅情况，桥静脉的数量及位置都因术式而异，检查前需要详细了解术式。
（二）检查注意事项
1、仪器调节：保证高速血流不混叠，低速血流较敏感。
2、受手术切口的影响，且根据术式采用不同的检查部位。
七、移植肝血管并发症的超声诊断标准
（一）肝动脉并发症
1、肝动脉栓塞：
l& && &&&CDFI及PW都显示肝动脉内无血流信号，要高度怀疑。
l& && &&&注意排除假阳性结果，超声造影有助于诊断。
2、肝动脉狭窄：
l& && &&&PW发现肝内动脉小慢波改变即RI小于0.5，加速时间大于0.08秒可高度提示。
l& && &&&吻合口处峰值流速大于200m/s，也要怀疑狭窄。
3、肝动脉瘤：
l& && &&&灰阶超声：表现为肝动脉走行区域出现囊状无回声结构。
l& && &&&PW发现其内有进出及紊乱的血流。
l& && &&&肝内可出现小慢波改变。
l& && &&&造影超声可帮助了解肝动脉主干情况及吻合口情况。
4、肝动脉扭曲：
l& && &&&较常见，轻者不引起血流动力学异常，无需处理。
l& && &&&严重者可引起远段小慢波改变。
（二）门静脉并发症
1、门静脉栓塞：
l& && &&&灰阶超声发现门静脉内有异常回声充填。
l& && &&&CDFI及PW显示门静脉内无血流信号。
l& && &&&常规检查有困难的病例超声造影有助于诊断。
2、门静脉狭窄：
l& && &&&吻合口直径小于2.5～3.5mm及/或狭窄处流速与狭窄前流速比值大于3～4：1时要考虑门静脉狭窄的诊断。
l& && &&&可注意观察有无门静脉高压的征象。
l& && &&&自体门静脉与供体门静脉吻合口相对狭窄比较常见。
3、门静脉瘤：较少见，参见静脉瘤的超声诊断标准。
（三）下腔静脉、肝静脉及桥静脉
1、下腔静脉或肝静脉栓塞：
l& && &&&灰阶超声：发现下腔静脉或肝静脉内有异常回声。
l& && &&&CDFI及PW：显示下腔静脉或肝静脉栓塞处无血流信号。
l& && &&&栓塞远心段：静脉扩张、流速减慢、波动性降低或消失甚至反向。
2、下腔静脉或肝静脉吻合口狭窄：
l& && &&&灰阶超声发现吻合口狭窄较困难，有时可见狭窄的远心段管腔扩张。
l& && &&&PW：狭窄处流速与狭窄前流速比值大于3～4：1。
l& && &&&远心段：波动性消失有助于诊断。
3、桥静脉闭塞：
l& && &&&二维超声通常无法观察桥静脉。
l& && &&&CDFI及PW均无法探及静脉内血流信号。
八、报告基本内容和要求
应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。
超声描述：应包括移植肝肝动脉、门静脉、下腔静脉或肝静脉（必要时桥静脉）是否通畅，包括必要的血流参数测定，如肝动脉的流速、阻力指数测量，门静脉血流方向及流速观察，肝静脉流速及波形判断；重点了解上述血管内有无栓塞及狭窄，如有病变，则需了解病变的范围、病变处及其近端和远端血流动力学改变情况，并了解有无血管病变引发的继发性改变，如胆道扩张、胆泥、肝梗死灶、肝脓肿、有无侧支循环形成等。
超声诊断：移植肝肝动脉、门静脉、下腔静脉或肝静脉（必要时桥静脉）是否通畅、有无栓塞及狭窄，如有病变，尽可能确定其性质、程度及范围，并描述有无继发性改变，如胆道扩张、胆泥、肝梗死灶、有无侧支循环形成等。
第六章&&肾动脉多普勒超声检查指南
判断有无肾动脉疾病，判断病变性质（动脉狭窄、动脉瘤、动脉栓塞、动脉血栓形成、动静脉瘘），确定病变部位、范围，评估严重程度，以及帮助制定治疗措施。
二、适应证
1．可疑肾血管性高血压患者。
2．肾动脉狭窄（renal artery stenosis, RAS）。
3、肾动脉栓塞、动脉瘤、动静脉瘘。
4、肾动脉病变治疗评估。
三、禁忌证和局限性
一般无禁忌证。对于过度肥胖或肠气干扰严重患者，可能导致肾动脉主干显示不清。
四、仪器设备
彩色多普勒超声诊断仪。首选2～5MHz凸阵探头，儿童或体瘦者，可选用更高频率探头。
五、检查前准备
空腹8小时以上为宜，一般不需要肠道准备。
六、检查方法
（一）腹主动脉
常规观察腹主动脉管壁和管腔血流情况。纵切腹主动脉在肠系膜上动脉起始部远侧1 cm处测量腹主动脉峰值流速，用于计算肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）。
（二）肾动脉肾外段
包括检查主肾动脉和副肾动脉主干及其肾外初级分支，此为彩色超声检测的重点。主要扫查切面有腹正中横切、侧腰部冠状切和前腹肋间或肋缘下横切，常需要两种或以上扫查切面的联合应用。
1、腹正中横切扫查
纵切显示肠系膜上动脉起始部,然后转为横切,探头向足侧滑行,约在肠系膜上动脉起始部远心端1～2cm处的腹主动脉侧壁能够显示双侧肾动脉开口；或在肾静脉长轴切面和下腔静脉横切面后方寻找肾动脉。
2、冠状切面扫查
在肾门处显示肾动脉，逆血流方向追踪至肾动脉开口处；或在腹主动脉侧壁找到肾动脉开口，顺血流方向观测肾动脉。
3、右前腹肋间或肋缘下横切扫查
嘱病人深吸气后屏气，探头横向置于右前腹肋间或肋缘下，在下移的肝后方寻找右肾静脉和下腔静脉，然后，在这些静脉后方寻找右肾动脉长轴切面和腹主动脉横切面。探头位置和声束指向，依患者体型、肝与肾动、静脉的解剖位置关系而定。
每种扫查的观测内容包括：
（1）采用灰阶超声测量肾的大小。
（2）采用灰阶超声和（或）彩色多普勒超声成像确定肾动脉位置，观察肾动脉结构和指导多普勒血流检查。
图 1 不同类型肾内动脉频谱收缩早期加速时间和加速度的测量方法
A-D为正常频谱。A：频谱仅有收缩早期波峰，“＋”处为AT和AC的测量点；B：频谱呈双峰，第一峰大于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点；C：频谱呈双峰，第一峰小于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点； D：频谱仅有顺应性波峰，左侧AT和AC测量点的建立正确，右侧不正确。E-F为异常频谱，为同侧肾动脉主干狭窄所致。E:“＋”处为AT和AC的测量点；F:箭头处为AT和AC的测量点。
（3）选择邻近的腹主动脉血流信号作为参照，来帮助判断肾动脉管腔内有无彩色镶嵌血流信号，观察管腔内血流充盈情况，清晰显示者可测量彩色血流束宽度。
（4）测量近、中、远段肾动脉峰值流速，记录最高流速。
（三）测量肾大小和观察其结构
（四）肾内动脉
1、观察肾内动脉血流信号的分布情况以及肾内较大动脉分支管腔内血流信号充盈和湍流情况。若发现湍流，应进一步测量峰值流速及峰值流速比值；
2、在肾上、中、下部分别测量叶间动脉或段动脉血流频谱，选择其中一个部位的频谱改变最异常者（频谱收缩期上升最倾斜者）进行测量PSV、加速时间、加速度和RI。加速度和加速时间的测量点为收缩期频谱起始处至收缩早期波峰的顶点处或收缩早期波峰消失处，但当这些特征不能辨认时，测量终止点则选择频谱最高点（图1）。
3、获得可靠肾内动脉频谱的措施：①建立适当多普勒增益；②通过较快的扫描速度、频谱高度变大和增大频谱所占整个图像比例（至少1/2以上）来建立足够大的频谱；③屏气时尽可能获得至少3个连续同样的频谱。
七、诊断标准
（一）肾动脉狭窄（RAS）
有关RAS的超声诊断标准，目前国内外尚未达成广泛一致的意见，以下为推荐的诊断标准：
1、内径减少≥60%的RAS诊断标准：
l& && &&&肾动脉湍流处峰值流速≥180cm/s。
l& && &&&RAR≥3。
注：①腹主动脉峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s时，不宜使用RAR指标，此时，肾动脉峰值流速≥200 cm/s可提示≥60%的RAS；②严重RAS肾动脉峰值流速可在正常范围内。
2、重度RAS（内径减少≥70%或80%）的诊断标准：
l& && &&&狭窄远端小慢波改变，表现为收缩早期波消失、频谱低平，收缩早期频谱斜率减低。
l& && &&&收缩早期加速时间≥0.07s。
3、肾动脉闭塞的诊断标准：
l& && &&&肾动脉主干管腔内既无血流信号也不能探测血流频谱。
l& && &&&出现小慢波。
l& && &&&肾长径小于8 cm往往提示肾动脉慢性闭塞。
（二）肾动脉先天发育不良
1、患侧肾动脉主干管径普遍细小，但血流信号充盈满意，无紊乱血流信号显示，也未能引出高速血流频谱。
2、患肾较正常小，结构清晰，肾内血流信号的分布基本正常，血流频谱显示加速时间＜0.07s，阻力指数正常或稍增高。
3、健侧肾可代偿性增大，肾动脉主干及肾内动脉的各项参数测值基本在正常范围内。
（三）肾动静脉瘘
1、彩色多普勒显示瘘口处为紊乱的血流信号，呈动脉样血流频谱。
2、与瘘管相连的近端肾动脉内径正常或明显增宽,呈连续性高速低阻血流频谱。
3、较大动静脉瘘可见受累静脉扩张，管腔内充满紊乱的血流，出现高速脉动血流。
4、小动静脉瘘的瘘口处灰阶超声正常或结构轻度紊乱。
（四）肾动脉瘤、肾动脉假性动脉瘤、肾动脉夹层可参照相关诊断标准。
八、注意事项：
1、对于肾动脉水平的腹主动脉瘤患者，应禁止探头加压，以免酿成动脉瘤破裂的严重后果。
2、获取可靠肾动脉峰值流速的注意事项:
l& && &&&取样线应与血流或射流方向平行，对于非对称性狭窄或合并狭窄后动脉瘤患者，尤其应注意鉴别射流方向。
l& && &&&通过多径路多切面扫查，寻求恰当的声束与血流方向夹角。
l& && &&&在良好的彩色血流图上，将取样容积置于狭窄段最窄处，并且多点取样。
l& && &&&对于狭窄发病率较高的肾动脉起始处的检查，最好在右前肋间或肋缘下横切，或侧腰部冠状切记录峰值流速，而不使用腹正中横切。
3、采用肾动脉峰值流速诊断RAS的假阳性和假阴性
假阳性原因：①声束与血流方向夹角过大而人为地测及较高的肾动脉峰值流速；②肾动脉走行弯曲；③代谢旺盛的年轻人；④甲状腺功能亢进患者；⑤胸出口动脉高度狭窄或闭塞患者；⑥靠近肾动脉开口处上端的腹主动脉狭窄所致射流射入肾动脉。
假阴性原因：①未获取真实的高速血流；②相对较轻的中度狭窄者；③严重狭窄者，血流阻力增大使肾动脉峰值流速减低；④弥漫性或节段性狭窄；⑤伴有副肾动脉或丰富侧支循环者；⑥伴有肾内动脉狭窄者；⑦合并同侧肾萎缩者；⑧肾动脉水平以下的腹主动脉狭窄患者，或双侧髂动脉重度狭窄或闭塞患者。&&
九、报告基本内容和要求
（一）一般信息：应包括病人简要资料（姓名、性别、出生时间、籍贯、工作单位、住址、联系方式、婚否）、主诉、既往病史、最近实验室和影像检查的结果。
（二）超声描述
1、腹主动脉管壁和管腔血流情况，记录腹主动脉PSV。
2、肾动脉肾外段各段管壁增厚和钙化情况，管腔内血流信号充盈和湍流情况，清晰显示者可记录彩色血流束宽度，记录肾动脉近、中、远段的血流参数（PSV、舒张末期流速、阻力指数），取最大PSV获得双侧肾动脉RAR值。
3、描述双肾大小、灰阶超声和血流信号的分布情况，记录肾内较大动脉分支有无杂色血流信号。若有，则应进一步测量该处PSV及PSV比值（狭窄处与狭窄前正常动脉段PSV比值）。记录频谱上升最倾斜的叶间动脉或段动脉血流参数（PSV、加速时间、加速度和RI），记录相应的PSV后比测值。
& & 4、若可疑肾动脉夹层、动脉瘤或动静脉瘘等，则记录相应的资料信息。
（三）超声诊断
在超声诊断中，应包括某解剖部位的定性和定量两方面的内容。定性是指哪一类肾动脉疾病。定量方面主要是指肾动脉狭窄程度的判断。如肾动脉起始段重度狭窄，直径狭窄率大于70%。
第七章 移植肾多普勒超声检查指南
一、检查目的
1、评价移植肾受体髂血管，了解有无血管手术禁忌证。
2、评价移植肾血流灌注情况，了解有无血管并发症。
二、适应证
1、术前移植肾受体髂血管。
2、移植肾术后随访。
三、禁忌证及局限性
一般无禁忌证。
四、超声检查仪器
彩色多普勒超声诊断仪，凸阵或线阵探头，频率为2～5 MHz，必要时使用超声造影技术。
五、检查前准备
一般无需特殊准备。
六、超声检查技术
移植肾受体髂动脉闭塞和髂静脉血栓会导致手术失败，是手术禁忌证。因此术前评价髂血管有重要临床意义。本节内容主要针对移植肾检查，而髂血管检查请参见《髂动脉及下肢动脉多普勒超声检查指南》。
1、灰阶超声：①观察移植肾的形态、测量大小；②观察移植肾皮质回声是否均匀，集合系统是否分离，输尿管是否扩张，以及移植肾周围有无异常。③由于肾移植后患者使用免疫抑制剂，同时应检查原肾和膀胱情况，明确是否存在占位性病变。
2、多普勒超声：彩色多普勒及能量多普勒评估肾血管分布；脉冲多普勒检测吻合口、主肾动脉、上中下段动脉、叶间动脉的峰值血流速度及阻力指数（RI）。对可疑血管狭窄患者，需测量狭窄远段收缩期加速时间和加速度。
3、超声造影：有助于评价移植肾梗死及实质灌注。
七、移植肾血管并发症诊断标准及注意事项
（一）移植肾动脉狭窄
1. 彩色多普勒超声显示移植肾动脉狭窄处血流速度增高，出现混叠现象，狭窄即后段呈“五彩镶嵌”色。
2. 脉冲多普勒显示狭窄处收缩期峰值流速（PSV ）＞200 cm/s，狭窄即后段血流紊乱，狭窄远段肾动脉，特别是肾内动脉收缩期峰值流速降低、加速时间（AT）延长（≥0.07s），呈“小慢波”频谱。
3. 在伴有移植肾血管杂音的患者中，彩色多普勒显示动脉周围组织有杂乱的彩色伪像（由于狭窄周围组织震动所致）。
（二）肾动脉栓塞　
彩色多普勒检查显示在动脉栓塞相关供血区域内血流减少或消失，必要时超声造影有助于诊断。
（三）肾静脉血栓
1. 灰阶声像图表现为移植肾增大，回声减低，静脉内无回声消失。
2. 彩色多普勒表现为静脉内血流信号消失，脉冲多普勒显示栓塞静脉的相关区域动脉舒张期流速减低、消失或出现反向血流，肾动脉阻力指数增高。
（四）肾静脉狭窄&&
1. 狭窄远端静脉扩张。
2 .狭窄近端主肾静脉内血流速度正常或降低，狭窄处可探及高速血流信号及紊乱血流。
3. 肾动脉RI增高及出现舒张期反向血流。
（五）肾内动静脉瘘及假性动脉瘤&&
1、动静脉瘘：
l& && &&&在动静脉交通处表现为瘤样扩张。
l& && &&&瘘口处探及连续性高速血流信号，动脉呈高速低阻血流频谱，静脉内可见脉动高速血流频谱。
l& && &&&动静脉瘘局部见紊乱血流信号，如果瘘口较大，这种紊乱血流信号可以出现在血管的外面（原因同肾动脉狭窄）。
2、假性动脉瘤：
l& && &&&在灰阶超声上与肾囊肿不易鉴别。
l& && &&&彩色多普勒很容易将二者区别开来，病灶内血流呈涡流。
l& && &&&脉冲多普勒显示瘤颈处为双向血流频谱，即收缩期血流从动脉进入瘤内，舒张期血流由瘤内反流至动脉。
(六)排异反应　
1、急性排异反应
l& && &&&灰阶超声：肾肿大，皮质增厚，皮质回声增强或减低，皮髓质分界不清，肾锥体与皮质回声呈强对比，中央肾窦回声减低或消失。
l& && &&&彩色多普勒超声：彩色多普勒超声在急性排异反应的诊断中无直接帮助作用。
l& && &&&脉冲多普勒超声：脉冲多普勒超声频谱显示各级肾动脉舒张期血流速度降低，甚至出现舒张期反向血流(舒张期反向血流也可见于急性肾小管坏死和移植肾静脉血栓)。肾动脉阻力增高，RI≥0.8。
2、慢性排异反应
灰阶超声、脉冲和彩色多普勒超声均难以诊断早期慢性排异反应。中晚期慢性排异反应的灰阶超声特征是肾体积缩小、结构模糊、实质变薄、皮质回声增强；彩色多普勒特征是移植肾内血流明显减少，“树枝”状分布的血流消失；RI测值无明确诊断作用。
八、注意事项
1、检查时尽量减小扫查切面与移植肾冠状切面的夹角，这样有利于肾血流的显示；探头压力要适中，过分加压会使肾血流减少；不同体位也可影响肾血流显示。
2、部分供体肾有副肾动脉，移植时一般同时将其吻合于髂血管，因此检查时应注意有无副肾动脉狭窄。由于移植肾位置表浅而易于肾内动脉狭窄的检查。
3、术后24小时内常规进行第一次超声检查，便于获得基础资料；之后超声监测应根据病情需要进行。
4、所有超声检查资料应妥善存档，每次超声随访检查时，应对比前后检查资料，动态观察病情变