社区获得性肺炎管理应加强
社区获得性肺炎管理应加强
中日友好医院呼吸与危重症医学科曹彬教授团队完成的一项研究，对北京、山东、云南3省13家医院2014年全部住院患者诊疗全过程的回顾性调查和分析发现，中国成人和青少年社区获得性肺炎存在过度诊治问题。相关成果近日在线发表在《BMJ Open》杂志上。
社区获得性肺炎是最常见的呼吸疾病和感染性疾病，发病率为每年每千人5例～11例。此前，中国社区获得性肺炎管理和疾病负担的数据十分有限。此次研究表明，我国社区获得性肺炎过度诊治问题主要体现在：首先，大量低死亡风险患者入院治疗。在住院患者中，80%为低危患者，且21.7%的患者在住院当天已经达到临床稳定。低死亡风险患者住院治疗意味着占用有限的病床资源，造成大量不必要的医疗花费。其次，住院时间过长。中国患者达到临床稳定后5天才安排出院，事实上，把患者留在医院观察口服抗菌药物或者等待全部指标恢复正常不仅没有必要，还导致医疗费用的增长和潜在的住院相关的不良事件增加。第三，高达41%的无耐药革兰阴性菌感染危险因素患者接受了过度抗菌药物治疗。最后是血清抗体检测的错误使用。在进行相关病原学诊断时，单次急性期血清抗体检测是不可靠的。但研究发现，高达14%患者急性期血清抗体IgG的检测，造成了不必要的医疗花费。
曹彬建议，应依据指南加强对临床医生的教育，将低危患者留在门诊治疗，且对没有耐药菌感染风险的患者使用青霉素类等窄谱抗菌药物，同时缩短住院时间，并杜绝非典型病原体和呼吸道病毒血清抗体检测，从而提高社区获得性肺炎的管理能力，节约医疗卫生资源。（记者王潇雨）疾病简介/社区获得性肺炎
社区获肺炎根据临床表现不同分为典型肺炎和非典型肺炎，两者在病原学和药物选择上也有不同。典型肺炎（typical pneumonias）通常又称为大叶性肺炎，而非典型肺炎（atypical pneumonias）一般用以描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的，或者是细菌以外病原体引起的肺炎。两者鉴别要点见表1。2002年，美国NIH只将由嗜肺军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎。国外教科书均把病毒性肺炎单列描述。
表1 典型肺炎和非典型肺炎的主要鉴别点典型肺炎非典型肺炎主要临床表现起病急，发热、咳嗽、脓痰、有时伴有胸痛隐匿性起病（10～20天潜伏期），多为阵发性刺激性肺外表现不常见发热、乏力、头痛、肌痛、腹泻等肺外表现常见X线表现早期见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊。随病情进展表现为大片炎症浸润阴影或实变影，有时可见支气管充气征，伴有少量胸腔积液影像学表现不典型，肺部多种形态的浸润影，节段性分布，以肺下野多见，有时从肺门附近向外伸展，部分患者出现少量胸腔积液致病微生物常见细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等非典型，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌治疗药物青霉素类（青霉素、阿莫西林等） 或者第一代或第二代头孢菌素；大环内酯类或者呼吸喹诺酮类有效大环内酯类或者呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等），β内酰胺类、氨基糖苷类抗生素无效
病因和发病机制/社区获得性肺炎
发病原因1、病原学分类&根据引起CAP的致病微生物的种类可分为：
（1）细菌性肺炎：常见的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。
（2）非典型肺炎：病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等。
（3）病毒性肺炎：常见的病原体包括冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
（4）真菌性肺炎：主要的病原体有念珠菌、曲霉、毛霉、隐球菌、肺孢子菌、奴卡菌、放线菌等。
（5）其他病原体所致肺炎：如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、血吸虫等）。
2、&CAP病原学对临床诊断和治疗有重要意义。然而，CAP的病原学很难通过临床表现、影像学改变或常规实验室检查结果来判断，即使应用多种实验室检测技术CAP病原分离率也很少超过50%。因此，国内外进行了大量流行病学研究，旨在为临床提供CAP的常见病原谱。调查研究结果显示，CAP病原学分布有明显的地区差异，汇总美国、欧洲、日本、阿根廷等国家及地区CAP病原体流调数据可见：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等感染以及混合感染是CAP的主要病原体。我国开展的多个大型前瞻性CAP病原谱调查结果显示，肺炎链球菌仍是常见的病原体。但随着时间的推移，肺炎支原体等非典型病原体所占比例不断，目前已达到20%～30%。
刘又宁、陈民均等在2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心进行了为期1年的CAP病原学流行病学，研究纳入665例患者。结果显示，324例（53.1%）检测到病原体，其中肺炎支原体为最常见病原体（20.7%），其次是肺炎链球菌（10.3%）、流感嗜血杆菌（9.2%）、肺炎衣原体（6.6%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）和嗜肺军团菌（5.1%）。11.5%的患者存在两种以上致病原所致的混合感染，其中以细菌合并非典型病原体的混合感染居多，尤其是肺炎链球菌混合肺炎支原体感染。细菌培养阳性患者中，10.2%合并非典型病原体感染。非典型病原体的检出率超过30%，而肺炎支原体感染超过了肺炎链球菌感染。对224例上海地区CAP患者的致病原调查结果显示，细菌感染率为21.7%，主要为嗜血杆菌属、肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌；非典型病原体感染率为33.6%，主要为肺炎支原体感染（29.0%）。
肺炎链球菌作为CAP最重要的致病原之一，其耐药问题备受。自1967年首次报告了青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）以来，各国相继发现了PRSP，其增加已成为全球趋势。PRSP的发生率在不同国家甚至同一国家不同地区都有显著差异。年我国9家教学医院分离的417株肺炎链球菌耐药性分析显示，肺炎链球菌青霉素不敏感（PNSP）[包括青霉素中介（PISP）和PRSP]发生率为47.5%（PRSP：24.5%，PISP：23%）。其中儿童患者PNSP发生率（69.4%）显著高于成人（35.5%）。
从上述资料可以看出，非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占地位，已经成为首要致病原；肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍是常见细菌性致病原；细菌合并非典型病原体感染是最常见的混合感染。目前我国PNSP率已近50%，与β-内酰胺类的交叉耐药很明显，同时对大环内脂类呈高水平。
一些特定因素或状态会影响CAP病原体。对于有基础心肺疾病、多种内科合并症以及近期接受过抗感染治疗的人群，革兰阴性肠杆菌感染机会增加。在结构性肺病、长期应用激素或抗生素（&7天）以及营养不良等情况下，应考虑铜绿假单胞菌感染的可能。对于酗酒、神经功能损伤、食管疾病患者要注意厌氧菌感染的可能。对106例重症CAP患者分析表明，吸入性重症肺炎致病菌以肺炎克雷伯菌（20.9%）、大肠埃希菌（16.3%）常见。阻塞性重症肺炎以产碱假单胞菌常见（18.9%），铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌各16.2%。慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并重症肺炎以肺炎克雷伯菌常见（22.6%），金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌分别为18.9%和17.0%。发病机制正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御机制损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起CAP：①空气吸入；②血流播散；③临近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。
肺炎的典型病理改变包括充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。病原体抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内浆液渗出及红白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解吸收，肺泡重新充气。在肝变期病理阶段实际并无确切分界，经在其抗生素治疗，这种典型的病理分期已很少见。除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、军团菌等可引起肺组织的坏死性病变而形成空洞外，大多数肺炎治愈后多不留疤痕，肺的结构和功能均可恢复。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。
临床表现/社区获得性肺炎
1.前驱症状社会获得性肺炎的前驱症状较医院内获得性发生率高，常出现在肺炎发病初期，相当一部分病人有明确的受凉或过度疲劳的诱因，其前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社会获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同一般在30%-65%之间。2.全身毒血症绝大多数社会获得性肺炎患者都会不同程度地出现全身毒血症样，如畏寒、寒战、、头昏、头痛、全身肌肉和关节酸痛、、饮食不佳、恶心、呕吐；重症患者还可出现神志障碍或精神症状。3.呼吸系统症状即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难五大症状。在不同的病原体和不同的患者，以上五大症状的发生率及其特征各不相同，而并非每一个或每一种病原体所致的肺炎都会同时出现以上五大症状。如支原体肺炎常表现为干性呛咳，重者伴胸骨后疼痛；病毒性和浆细胞性肺炎咳嗽可逐渐加重，但胸痛和气促较少见，年轻人发作时常表现为典型的急性症状，而老年或重症患者咳嗽、咳痰较少，甚至常无明显呼吸道症状，免疫缺陷患者肺炎发病早期可仅表现为频率增快、发热、不安，也可无明显呼吸道症状。典型的肺炎肺炎可咳铁锈色痰，葡萄球菌肺炎时有咳脓血痰，克雷白杆菌肺炎患者咳痰可呈砖红色，铜绿假单胞菌肺炎脓痰中可带淡绿色，菌肺炎患者可咳脓性恶臭痰。抗生素的广泛应用，临床上所见的社会获得性肺炎患者在呼吸道症状表现上以轻型或不典型者为多。4.肺外症状肺炎除直接导致呼吸道症状外，还可出现肺外症状，如肺尖部病变可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表现为腰背部疼痛，少数下叶肺感染刺激横膈可出现上腹并向肩部放射，可同时有嗳气和呃逆。全身毒血症可在某一个系统表现更为突出，如剧烈头痛、恶心、呕吐频繁及重症患者的神志障碍和精神症状显著等。以上肺外症状发生率虽不高，但容易转移人们的注意力而发生误诊，在诊断及鉴别诊断中应给予。5.并发症症状社会获得性肺炎的并发症不多见，随着大量强有力广谱抗生素的应用，出现并发症的频率还在继续下降，但也并未完全消失。临床上仍可见胸膜炎或脓胸、脑膜炎、心包膜炎、心内膜炎、腹膜炎，经血行早期播散还可引起关节炎、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎，重症或败血症患者还可合并休克及多脏器功能衰竭。对此临床医师不可忽视。另一方面，由于大量广谱的应用，还产生了一些过去少见的并发症，如继发病毒感染，弱毒力条件致病菌感染，以及菌群失调性二重感染和耐药菌株感染等，则是我们必须面对的新问题。因此，在我们注重肺炎本身的症状表现同时，不可遗漏其并发症的存在，尤其是在经过的符合病原体的抗感染治疗后，如不降，或热退后又复升，或伴症状加重、白细胞数升高等情况时，应考虑到有发生并发症的可能性。
6.肺部体征
社会获得性肺炎的临床体征随病变的部位、大小及病程的不同和是否存在并发症而表现不一。常见体征表现为以下4个方面。
（1）一般体征如体温高、急性热病容、呼吸急促或呼吸困难，重症患者可有改变。
（2）肺部实变体征如病侧胸部呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊发浊、呼吸音减低、语音传导增强、病灶部位出现管性呼吸音及吸气相湿啰音等。
（3）肺外体征如发绀、黄疸、腹胀、上腹压痛、单纯疱疹等。此类体征临床上相对少见。
（4）并发症体征视具体的并发症种类而异。
检查/社区获得性肺炎
1.实验室检查
（1）痰液&取深部痰液作革兰染色，若有较纯的细菌出现如均为革兰阴性杆菌则可能是流感嗜血杆菌/革兰阴性需氧菌，如为革兰阳性菌呈双式葡萄状排列，则可能是真实的病原菌，此时对痰液作相应的可疑菌的对流免疫电泳是敏感和特异的检测法。
（2）血标本&一般取早、晚期双份血标本，对早期血标本进行细菌培养，分离鉴定病原菌，常用血清凝集试验法确定，对其他病原如支原体、鹦鹉热衣原体、和军团菌等则可用酶联免疫测定法，荧光素标记抗体法检测血清中相应抗体。凡酶联免疫（ELISA法）IgM阳性或IgM双份血清有4倍升高者即可做出病原学。建立的聚合酶链反应（PCR法）可直接检测病原的特异性核酸序列，快速准确地作出诊断。尿标本：常用乳胶凝集试验法测定病原菌抗原（如肺炎链球菌抗原和流感嗜血杆菌B型抗原等。
（3）下呼吸道分泌物&获取分泌物较好方法是支气管肺泡灌洗法（BAL）。带塞导管（TPC）法或经皮肺穿刺抽吸法。用这些方法之一种获取标本后可进行病原分离培养。亦可进行快速PCR体外扩增法在较短时间内做出病原学诊断。对于广泛受到临床医生重视的军团菌所致社会获得性肺炎的诊断已建立了多种方法。但每种方法单独用于军团菌感染的诊断都是困难的。因此通常强调同时使用多种方法对该菌作诊断，在我国临床常采用的方法是直接荧光素标记抗体法。此方法需要多种标荧光素的抗体，才能在较短的时间完成。DNA探针测定法是特异且敏感的方法，可在数小时内完成对标本的，已有商品化检测试剂供应是一种快速检测军团菌感染的较好方法。
在肺炎的诊断中有两个最主要的目的：一是证实有无肺炎存在，二是明确部位。高质量的X线后前位胸片有助于显示左侧心脏后区的病变，即便如此，凡是肺炎患者都应该拍侧位X线胸片，以助病变的定位。肺炎的X线表现取决于病变部位（肺泡或肺间质）、病变范围（肺泡、小叶、肺段或大叶）、病变（化脓性、非化脓性），以及病变的感染途径（如血源性或气源性），同时还与病因及病原体种类密切相关。因此，通过分析病变部位、范围、形态及分布特点等，有时对病因及病原体种类有帮助。肺炎阴影的动态改变对于肺炎与其他阴影的鉴别诊断有重要意义。&
诊断思路/社区获得性肺炎
病史特点1、临床表现&细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音、触觉语颤减弱、呼吸音减弱。
肺部革兰阳性菌感染的特点为全身症状重，畏寒、发热，外周血白血病显著增高，肺部病变短期内变化大，进展快，血培养阳性率高。肺部革兰阴性菌感染的共同特点为肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶；若波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。非典型病原体所致肺炎起病多隐袭，常有10～20天潜伏期。症状与典型的细菌性肺炎类似，但呼吸道症状中最突出表现为阵发刺激性呛咳，偶有少量粘液。肺外表现常见，主要为发热、乏力、咽痛、头痛、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为干咳且持续时间较长，偶伴有胸骨后疼痛。除军团菌外，非典型肺炎临床表现通常较轻，可自愈。体格检查可见咽部充血，颈部淋巴结肿大，肺部体征与肺部病变程度常不对称，可无体征。
2、&细菌性肺炎的并发症近年来少见，少数病人可并发脓胸，金黄色葡萄球菌感染还可出现肺脓肿、气胸、脓气胸。细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。如严重感染中毒或患者免疫力低下时还可并发感染性休克，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等。嗜肺军团菌肺炎常伴有严重低钠血症，部分患者并发急性肾功能、和DIC。辅助检查1、一般化验检查&细菌性肺炎外周血白细胞计数常升高，中性粒细胞多在80%以上，并伴有核左移，细胞内可见中毒颗粒。老年体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎白细胞正常或稍高，血沉加快，可有冷凝集试验阳性。军团菌肺炎可有肝酶升高、血钠降低。
2、检查 典型的细菌性肺炎X线表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见到支气管充气征。金黄色葡萄球菌感染表现为肺段或小叶状的浸润，其中有单个或多个液气囊腔，而且具有易变性。非典型肺炎X线表现多样化，以间质或小叶浸润为主，特点是往往与体征不成比例，即临床表现轻而X线检查发现较多浸润病灶。胸片或胸部CT显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
3、病原学检查
（1）病原学判断方法的选择：①门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需考虑。②住院病人需同时进行常规血培养和呼吸道病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺抽液时，应行诊断性胸腔穿刺，抽取胸水做常规、生化、病原学检查。③侵袭性诊断技术仅选择性用于以下CAP患者：经验性治疗无效病情仍进展，特别是已经更换抗生素治疗1次仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规呼吸道标本无法病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经验性治疗无效时；需要与非感染肺部浸润性病变鉴别诊断者。
（2）痰细菌学检查：尽量在抗生素应用前采集标本，尽快送检，不得超过2小时。挑取脓性部分做革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞低倍镜视野，多核白细胞&25个/低倍镜视野，或两者比例&1:2.5）。
（3）血清学标本的采集：采集间隔2～4周的急性期和恢复期双份标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的。
（4）检测结果诊断意义的判断：见表2。
表2 病原学检查检测结果诊断意义的判断诊断意义检查项目及结果确定① 血或胸液培养到病原菌； ② 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+～++），防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）； ③ 呼吸道标本培养到肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌； ④ 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（升高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1:128； ⑤ 嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； ⑥ 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（升高或降低）； ⑦ 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）（儿童除外）有意义① 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）； ② 合格痰标本培养细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； ③ 3天内多次培养到相同细菌； ④ 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16（微量免疫荧光法）； ⑤ 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接免疫荧光试验IgG抗体≥1:1024无意义① 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； ② 痰培养为多种病原菌（&+++）生长诊断和鉴别诊断对于新近发生咳嗽、咳痰和/或呼吸困难的患者，尤其是伴有、呼吸音改变或出现啰音的患者都应怀疑是否存在CAP。国际指南都推荐所有怀疑CAP可能的患者都应进行胸片检查。CT检查由于花费高，一般不推荐常规使用。
1、诊断标准
（1）CAP的诊断依据： 2006年中华医学会呼吸病学分会制订的CAP诊断和治疗指南（草案）规定的CAP的诊断标准为：①新近出现的，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②；③肺实变体征和（或）湿性啰音；④WBC&10×109/L或&4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断。
（2）非典型肺炎诊断标准：目前美国、欧洲和中国尚没有制定专门的针对非典型肺炎的诊断标准，2006年日本呼吸协会制定的CAP诊治指南提出的非典型肺炎诊断标准为：年龄小于60岁；没有或仅有轻微的基础疾病；顽固性咳嗽；胸部体格检查无明显异常；无痰或快速诊断试验未发现病原体；外周血白细胞计数&10×109/L。满足上述6条中的至少4条应考虑为，敏感性为77.0%，特异性为93.0%。满足上述1～5条中的至少3条应考虑为非典型肺炎，性为83.9%，特异性为87.0%（见表3）。
表3 非典型肺炎和细菌性肺炎的鉴别诊断标准 鉴别诊断非典型肺炎可能细菌性肺炎可能1-5项，5项≥3项参数≤2项参数1-6项，6项≥4项参数≤2项参数 使用上述标准，可以鉴别出大约85%的肺炎支原体肺炎和90%以上的细菌性肺炎。但这些标准在老年病人，以及有严重基础疾病的病人，鉴别诊断就较为困难，或可能存在。
军团菌感染病情重，可以参考的指标相对较多，很早就有诊断标准。我国于1992年4月制定的军团菌肺炎诊断标准（试行）为：军团菌肺炎是一种革兰阴性杆菌-军团杆菌引起的肺部炎症。诊断军团菌肺炎的主要依据：①临床表现有发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道症状。②X线胸片具有炎症性阴影。③呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液在活性酵母浸膏琼脂培养基（BCYE）或其它特殊培养基上培养有该细菌生长。④呼吸道分泌物直接涂片荧光抗体检查阳性。⑤血间接免疫荧光法（IFA）检查前后两次抗体效价呈4倍或以上增高（≥1∶128）。血试管凝集试验（TAT）检测前后两次抗体效价呈4倍或以上增高（≥1∶160）。血微量凝集试验（MAA）检测前后两次抗体效价呈4倍或以上增高（≥1∶64）。
凡具有①、②二项，同时具有③、④、⑤三项中任何一项者，可诊断嗜肺军团菌肺炎。对于间接免疫荧光法（IFA）或试管凝集试验（TAT）效价仅一次升高（前者≥1∶256；后者≥1∶320），同时临床和X线肺部炎症表现的病例可考虑为可疑军团菌肺炎。
2011年美国IDSA有关MRSA感染的诊治指南中，指出如果临床上出现严重CAP时，应考虑社区获得性MRSA肺炎，并应进行性抗MRSA治疗。严重CAP的定义为：①需要入住ICU；②肺部空洞；③脓胸。
（3）CAP入院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。①年龄≥65岁。②存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。③存在以下异常体征：呼吸频率≥30次/min；脉搏≥120次/min；动脉收缩压&90mmHg；体温≥40℃或20×109/L或&4×109/L，或中性粒细胞计数&1×109/L；呼吸空气时PaO2&60mmHg，PaO2/FiO250mmHg；血肌醉（SCr）&106μmol/L或血尿素氮（BUN）&7.1 mmol/L；血红蛋白&90g/L或红细胞压积（HCT）&30%；血浆白蛋白&25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现。
（4）重症肺炎的诊断标准：符合下列标准中1项或以上者可诊断重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收入ICU治疗：①意识障碍；②呼吸频率&30次/min；③PaO2&60 mm Hg，Pa02/FiO2&300，需行机械通气治疗；④动脉收缩压50%；⑦少尿：尿量&20 ml/h，或&80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
2、鉴别诊断
CAP需要与其他肺部疾病相鉴别，见表4。
表4 CAP的主要鉴别诊断疾病临床表现实验室检查胸部影像学抗感染治疗后反应肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等痰中可找到分枝杆菌X线胸片见肺尖或锁骨上下的点片状阴影，病灶有渗出、增殖甚至钙化，密度不均，消散缓慢，且可形成或肺内播散一般抗菌药物治疗无效肺癌多无急性感染中毒症状，但是痰中带血多见。伴发阻塞性肺炎时可以出现急性呼吸道感染症状 痰脱落细胞发现癌细胞；纤维支气管镜检查发现新生物，病理诊断为金标准胸片或胸部CT发现肺内或者肺门块影，有分叶或毛刺，或者厚壁偏心空洞。也可以出现肺不张、阻塞性肺炎、纵膈淋巴结肿大等征象经抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位反复出现肺炎急性肺脓肿早期临床表现与肺炎类似。但随着病程进展，肺脓肿表现出咳出大量脓臭痰，黄绿色或带血，可以分层。血白细胞20～30×109/L，中性粒细胞在90%以上。痰检和纤支镜防污染毛刷做涂片和需氧、厌氧细菌培养可以发现致病菌X线可见脓腔和液平，脓腔内壁光滑或略有不规则抗感染治疗恢复慢肺血栓栓塞症常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素。如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体升高X线胸片示区域性肺纹理减少，典型改变出现尖端指向肺门的楔形阴影。CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断。抗感染治疗 其他的非感染性肺部浸润，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等，也需要与CAP相鉴别。
本例患者具有急性起病，发热、咳嗽、咳痰、胸痛等典型症状，查体发现左下肺实变，化验检查血白细胞计数明显升高，血沉增快，X线胸片左下肺大片密度均匀浸润阴影，可以作出左下肺炎的初步诊断。
疾病预防/社区获得性肺炎
、避免酗酒有助于避免肺炎的发生。对于60岁以上的老年人、体弱的儿童或成年人、慢性疾病患者或免疫功能低下人群预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗，可减少这些特定人群罹患肺炎的机会。
疾病治疗/社区获得性肺炎
初始抗菌药物选择为了规范用药和减少耐药，各国都制订了诊治指南，其中经验性抗菌治疗的基本原则为: ①明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎；②根据病情严重度评估进行分级治疗；③开始初始的经验性抗菌治疗；④重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗；⑤参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药；⑥运用抗菌药物的药动学/药效学原理指导临床用药；⑦参考药物经济学评价选择药物。其中，按病情分级规范抗菌治疗方案是各国CAP诊治指南的核心。表5为我国中华医学会呼吸病学分会制定的CAP诊断和治疗指南中初始经验性抗感染治疗的建议。
表5 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等⑴青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；⑵多西环素（强力霉素）；⑶大环内酯类；⑷第一代或第二代头孢菌素；⑸呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆 菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等⑴第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；⑵β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦） 单用或大环内酯类；⑶呼吸喹诺酮类需人院治疗但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等⑴静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；⑵静脉注射呼吸喹诺酮类；⑶静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；⑷头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等⑴头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；⑵静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；⑶静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；⑷厄他培南联合静脉大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染的危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌⑴具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢匹肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联合氨基糖苷类；⑵具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；⑶静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类疾病疗程传统的抗菌治疗疗程是7～14d，但一直充分的循证医学证据，因此以前的各种指南均未提供的意见。近年来，针对治疗肺炎常用的药物，不断有临床试验的结果支持肺炎的短程治疗，即短程治疗（≤5d）取得了与常规治疗（7～14d）相当的疗效。首先是氟喹诺酮类抗菌药物。Dunbar等比较大剂量左氧氟沙星（750mg每日1次）短疗程组（5d）与常规剂量（500mg每日1次）常规疗程组（10d）总的疗效无显著差异，而有很好的耐受性。File等比较5d和7d疗程的吉米沙星疗效均等。关于β内酰胺类抗生素（阿莫西林）和大环内酯抗生素（阿奇霉素）大剂量短疗程也取得较为满意的临床疗效。但是对于那些初始抗生素治疗失败的病人，由毒力强、容易产生坏死性改变的细菌引起的，合并其它肺外感染如心内膜炎和脑膜炎时，以及由少见病原体引起的，不适于应用短程治疗。基于近年来的多项研究成果，2003年美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48～72小时，或疗程7～10天，对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素如阿奇霉素最短疗程为5～7天，可引起肺实质坏死的细菌（如金葡菌、铜绿假单胞菌）所致肺炎其疗程应&2周，非典型病原体肺炎疗程为10～14天。
万方数据期刊论文
中华结核和呼吸杂志
万方数据期刊论文
中华结核和呼吸杂志
万方数据期刊论文
中华结核和呼吸杂志
&|&相关影像
互动百科的词条（含所附图片）系由网友上传，如果涉嫌侵权，请与客服联系，我们将按照法律之相关规定及时进行处理。未经许可，禁止商业网站等复制、抓取本站内容；合理使用者，请注明来源于www.baike.com。
登录后使用互动百科的服务，将会得到个性化的提示和帮助，还有机会和专业认证智愿者沟通。
此词条还可添加&
编辑次数：20次
参与编辑人数：12位
最近更新时间： 01:21:16
贡献光荣榜
扫码下载APP