《经方发挥》
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《经方发挥》----赵明锐序 余友赵明锐先生，出身贫寒，童年备尝艰辛。然而，对学习非常勤奋，对祖国医学的学用，尤求其精。其造诣之深邃，医术之高明，在吕梁、晋中久负盛名。 赵明锐先生临床疗效之高自不待说。惟其对古代医学大师张仲景方剂的发掘颇具独到之处。 早年，先生曾将自己学习仲景方剂的独得之见陆续发表于《上海中医药杂志》等刊物，一时博得好评。近年，先生在繁劳防治之余，勤于教学，传授 祖国医学，并将自己的学习心得和临床经验汇集成书。书成之后以初稿示余，并嘱为之作序。余自幼学习西医，对祖国医学很少涉猎，对中药只略知一二。故虽欣然 遵嘱，但自知力不从心，恐写不出本书的真谛，只为引为之砖。 此书系赵明锐先生运用经方治疗各种病症疾三十年的临床经验汇集。所选方剂和治疗病症，皆经反复实践，取其临床疗效卓著者方才编入。经方 的特点之一是药物配伍少而精，服用中可免刺激胃；特点之二是疗效高，疗程短，避免慢性病变和后遗症；特点之三是药源丰富，可就地取材。故可大大减少患者的 经济负担。由于赵先生刻苦钻研，胜不骄，败不馁，“学于此而不囿于此，师于古而又不泥于古”，更具有不懈探索精神，在长期实践中，积累了丰富的治疗经验。 诸如：对于急性传染性肝炎确有缩短疗程之效；对于慢性肝炎立方用药具有防止肝硬化之作用；对于早期肝硬化患者，治愈者也不乏其例。又如：用桃核承气汤治疗 非真菌性的皮炎和“顽癣”，用小柴胡汤加减治疗冠状动脉痉挛性心绞痛和缓解冠心病的症状，用候氏黑散治疗高血压等，均获较佳疗效。 总之，这是一本好书。它在《伤寒论》和《金匮要略》方剂的基础上，作了创造性的发挥，扩大了治疗范围，而且在临床中得反复验证。 本书是理论联系实际的经验总结，论证准确，逻辑严密，药病相投，深中肯綮，不鹜虚夸，专求实效，可供中医临床工作者、西医学中医者以及中医院校师生借镜，并可为研究经方者之助。 加拿大多伦多医学院医学博士 山西省汾阳显卿王清贵谨识 一九七八年四月一日 桃核承气汤 本方为张仲景所创重点方剂之一，不论是在临床上运用之广泛，还是疗效之可靠，往往出人意料之外，多少年来脍炙人口。原方由桃仁、大黄、桂 枝、芒硝和甘草组成。方中桃仁能破血、活血行瘀血，止由血脉阻滞引起的疼痛，并能除蓄血、解凝，消散因击扑损伤造成的蓄血、积血，疏肤腠之瘀血，散肝经之 血结。据《中药大辞典》载，本药有抗凝的作用，以及较弱的溶血作用，故作为方中的主治药。其次是大黄，同样有破积滞，行瘀血的作用，能推陈致新，并能通利 宣散一切气滞，也就是说，能调血脉，利关节，泻诸壅滞。据《纲目》载，病在五经血分者宜用之。桃仁与大黄相伍，对于活血逐瘀的作用，确是珠联璧合，相得益 彰。发汗解肌是桂枝的主要作用，但在本方中却是用以温经通络，宣阳行气，血得热则行，遇寒则疑，所以凡化瘀活血剂中，温经通阳的药物必不可少。软坚、化 积、消痈肿是芒硝的专长，《药性论》载，能消散恶血。甘草除有和中缓急止痛的作用外，《别录》载，并有通经脉利气血的作用。以上五味药组成了破血逐瘀、温 通经络的桃核承气汤。本方在伤寒论中用以治疗太阳病经证不解，病邪随经侵入太阳之腑，且其人平素少腹积有瘀血，今又热结于下焦与瘀血相搏，因而产生少腹硬 满，如狂，发狂的蓄血证。关于蓄血证的“血”，究竟“蓄”在哪里？历代医家意见颇不一致，归纳下来有以下诸说：“少腹部位”、“下焦少腹”、“下焦血 分”、“小肠”和“膀胱”。这些说法都是受“太阳经”和“膀胱”的约束，与临床实际不相符合。蓄血证在临床上并非罕见，其蓄血的部位在大肠，用桃核承气汤 治疗应手取效。 本方最基本的作用是以驱逐瘀血为主，兼攻邪热，因而可以治疗由瘀血阻滞造成的多种疾患，适用于实证、热证、阳证。如属虚寒证，或邪实正 衰，以及陈旧性的瘀血疾患，则宜慎用，不可妄投。因本方属攻尅之剂，对体质过于虚弱的患者未免有虚虚之弊。桃核承气汤究竟可以治疗那些病症？参阅国内外历 代医家运用本方的治疗情况，大致可归纳以下几个方面： 1、因下焦蓄血而致腹痛，并上扰神明所引起的如狂、发狂病证。 2、因瘀血阻滞而致血溢脉外，引起的吐血，衄血，以及妇女的崩漏等病证。 3、妇女因瘀血引起的痛经等病证。 4、产后恶露不下，腹痛喘息欲死，或腹中疼痛和胎死腹中。 如上所述，本方在治疗瘀血、郁血的病证方面，运用甚为广泛，但是根据笔者多年来的临床经验，它的作用并不仅仅如此，还可治疗多种疾病。分述如下： 一、肩痛 肩痛，即肩关节痛，又名“肩不举”（见《灵枢◎经筋》）,也名“肩背痛”《见《内经◎藏气法时论》等篇）。对病因的论述偏重于风寒湿等邪。 据《针灸甲乙经》卷十载：肩背痛偏后，常与背痛并见，治宜祛风化湿；肩痛偏前，痛连手臂者，治宜祛风清热。又认为是多因风、湿、热等邪所致。 肩关节痛，劳动人民患此症者甚多，虽为小疾，但是经年累月不愈，甚为痛苦。本人早年开始临床工作时，对此病一直是遵循着古人一般法则治 疗，对少部分患者间有获效者，但大部分效果总是不十分明显。因此症多见于五十岁左右的患者，青壮年患此病者甚少，故日本学者有“五十肩”之称。本病除因风 寒湿热邪侵入以外，尚有因强力负重，用力失当，跌扑损伤，最易造成血脉破损，血溢于脉外，沉着于肌肉之间，即为“离经之血”,‘死血”、“瘀血”阻滞经络 所致。如《灵枢◎贼风》中所载；“若有所坠堕，恶血留内而不去……血气凝结。”如不能即时活化，必然阻遏血脉的正常运行，即“痛者不通，通者不痛”，于是 发生肩关节疼痛。证见肩关节或肘关节疼痛难举，伸屈不便，或痛如针刺，或日轻夜重，或麻木憋胀。以后一直在通经祛瘀方中寻求。由瘀血阻滞造成之肩关节痛， 瘀必化热，桃核承气汤既能攻瘀导滞通络，并兼攻邪热，所以用之效果非常理想。于是以后凡遇此病，即以此汤投之，大部分患者在短时间内能够治愈。疗效既速， 药价又廉，应当广泛运用。 典型病例： 王某，男，年过五十岁，赶马车农民。右肩部疼痛已廿多个月，而且越来越重，诱因不明。经过服中西药、针灸、拔火罐，按摩等多方治疗，毫无效 验。现证是右胳膊肩关节疼痛难举，前后左右伸屈都痛得咬牙切齿，局部无红肿现象。给以桃核承气汤加当归、川芎、丹皮，制为散剂日服12克。服三天后右上肢 全部肿胀，疼痛更甚，又继服两天，大便变稀，日三至四次，局部肿胀消退，而疼痛也随着减轻。服十日后，疼痛己减去一大半，共服药三周痊愈。 二、酒渣鼻 酒渣鼻古名鼻赤。《素问◎热论》。“脾热病者，鼻先赤。”又名肺风、赤鼻、鼻准红、鼻齄。虽为小疾，也并不影响健康，但缠绵不愈，殊失雅观。病因一般由脾胃湿热上薰于肺所致。治宜清热，散结、凉血。《医宗金鉴》：内服凉血四物汤，外搽颠倒散，经过临床实践也有一定疗效。 另外还有一种因瘀血、热邪郁于经脉，循经上冲面部所造成的酒渣鼻，临床颇为多见。这种证侯多见于青壮年妇女患者，证状的特点是凡月经来前比 较严重，月经过后就自然好转。仲景用本方治下焦蓄血，此证也多由于下焦瘀血导致，故用本方解郁活血，使瘀血热邪不致上冲，此即治本之法。 典型病例： 刘某，女，二十四岁，未婚。鼻尖部以及环口布满鲜红疹子，已经三年多了。每逢月经前更为增重，经后逐渐好转，夏季加重，冬天较好，并伴有行 经时腹痛、头晕，余无异常。曾外搽、内服各种药物无效，患者颇为此苦恼。投以桃核承气汤加当归、川芎，共服一个半月，诸证痊愈。曾随访一年未见复发。 三、顽癣 “顽癣”之病名，见于《外科正宗》。《医宗金鉴》所记载的“干癣”、“风癣”、“牛皮癣”、“松皮癣”的描述，也与本病的临床所见相类同。 在发病机理方面，多认为是风、湿、热、虫四者与气血相搏为患。发无定处，初见皮肤发痒，后起淡褐色粟米样丘疹，病损逐渐扩大，互相融合，形成肥厚皮损，搔 痒明显，经久不愈，反复发作，痛苦难忍。目前国内外对此病的治疗方法不少，都有一定的疗效。笔者用活血化瘀的桃核承气汤加减治疗，获得一定的效果。但因病 例不多，不能说明问题，有待今后脸证。 典型病例； 白XX，男，64岁，退休工人。患慢性支气管炎，近因感冒复发而住院，经治疗证状缓解。另外患者患有顽癣十多年，两膝下皮肤粗糙，变硬，增 厚，搔痒难忍。多年来用各种内服、外用药物治疗无效。给予桃核承气汤加丹皮、当归，服二、三剂后，即感到有明显效果，共服八剂，证状完全消失。 按：1、此病虽为风、湿、热、虫蕴郁肌肤，但多因局部营血不足，血虚风燥，血脉运行不畅，肌肤失养所致。用桃核承气汤治疗是通过活血化瘀，清热，使血脉畅行，肌肤得养而获效的。 2、患者患慢性支气管炎多年，经常反复，其身体虚弱可想而知，但由于气管炎刚刚缓解以后，连续服了桃核承气汤八剂，将顽癣证状完全消除，而未引起任何虚弱证候。这就说明此方对于稍涉血气虚弱的患者，也并非绝对不可服用，只要辨证准确，加减适宜，还是可以适当采用。 四、瘾疹 瘾疹，与西医的荨麻疹颇为相似，其疹形高起皮肤，时隐时发，疹形大小不等，丘疹初期鲜红，剧痒，灼热，属风热蕴于血分。如调治失误，致风热 郁久，营卫运行涩滞，形成郁血型皮疹，可反复发作或持续不愈。主要证状是发病的部位不定，多发于全身，疹形突起，颜色鲜红，压之稍有褪色，搔破渗出鲜血， 大部患者日轻夜重，搔痒难忍，并见口干舌燥或身热，脉证皆实。用一般消风祛湿，止痒之品，鲜有效验。用桃核承气汤清热，活血，化瘀，每获显效。 典型病例： 刘师父，40多岁。患瘾疹两个多月，疹子既多且大，布满周身，疹形突起而鲜红，搔破后流出鲜血，搔痒难忍，日轻夜重，睡眠颇为所扰，痛苦万状。曾用中西药治疗，两个月来证状毫无改善，笔者给予桃核承气汤加当归，川芎，三剂而愈。 按：瘾疹属于郁血类型的，临床上并不少见，在治疗方面如以消风、凉血、祛湿以及止痒之法，取效较难。本例患者皮肤科医生曾用过不少药品，连 续治疗二个月之久，病情有加无减，服桃核承气汤仅三剂就痊愈了。桃核承气汤一方，临床医生很少用来治疗皮肤病，其原因是认为此方只限于攻里之剂，忽视了它 的全面功能，因而使这个有效的方剂不能发挥它应有的作用，非常遗憾。 用本方治疗皮肤病，也可加丹皮、当归、川芎，以加强其活血化瘀作用，效果更好。 五、胬肉攀睛 胬肉攀睛，为眼科常见病。见《审视瑶函》。又名努肉攀睛、胬肉、瘀肉攀睛等。即翼状胬肉。此病多因外感六淫，内伤七情，郁而化火。火为阳 邪，其性上炎，火热郁于血分，循经脉上扰目系，可使脉络扩张充血瘀滞，聚于局部，所以出现有胬肉蕴肿高胀，此属血热血瘀。证见胬肉蕴肿，由眦角发出，似昆 虫翼状，横贯白睛，渐浸黑睛，甚至于掩及瞳孔，自觉碜涩不适，影响视力。治疗用药除了清热泻火，还需活血化瘀。以桃核承气汤清热凉血，祛瘀导下效果甚好。 典型病例： 王某，男，二十八岁，机关干部。下乡归来发现左眼内眦胬肉增大，充血努胀，逐渐横贯白睛，有渐侵黑睛趋势。曾两次手术治疗，但随切随长，患病先后四个多月，续有发展。后服桃核承气汤十余剂，基本治愈。 六、血淋 “淋”出《素问◎六元正纪大论》。血淋，淋证之一，出《诸病源候论◎淋病诸候》。主证为小便涩痛有血。《医宗必读◎淋证》又分血虚、血冷、 血热、血瘀四种类型。桃核承气汤适用于血瘀类型。证见尿时茎中痛如刀割，血色紫黯有块，小腹硬满。血淋病属瘀血类型的，临床上比上述三种见证要多。 血淋之病，主要由于实热之邪结于下焦，或因心火炽盛下移小肠，以致热邪蓄结于膀胱，热扰于血分，损伤脉络。病因病机，虽多由于火旺所 致，但有虚火实火之不同。实者为热甚邪实，毒热亢盛，灼伤血分。虚者由于阴虚火旺，相火妄动，虚火扰于阴血所致。在治疗方面，实者宜清热泻火，解郁化瘀， 虚者宜滋阴降火养血。所以桃核承气汤治疗血淋，是适用于实热类型的。 典型病例： 张某，女，十九岁学生。暑热之天，在烈日下强烈劳动，感到小便短涩不利，一、二日后出现尿中带血，尿频尿急，尿道灼热疼痛，小便点滴淋漓不 易解出，一昼夜小便四、五十次，少腹胀痛，身热口渴。经用抗菌素及呋喃之类的药物治疗十数日，时好时坏未见明显效果，遂改服中药。诊得其脉弦大而数，舌 红，苔黄，口干舌燥。给予桃核承气汤加黄柏、知母、丹皮水煎服，日服一剂，服二剂后病情有明显好转，先后共服七剂痊愈。 七，经期发狂 妇女经来狂言谵语，据《竹林寺女科》载，多因月经来时多触烦怒，肝气逆乱，血随气逆，上攻于心所致。治宜舒肝宁心。 除《竹林寺女科》之论述外，尚有因热与瘀血相搏而引起的经期发狂更为多见。如《伤寒论》：“太阳病不解，热结膀胱，血自下，下者愈……。” 即是此意。由于感受实热之邪结于下焦，侵入血分，阻滞气血运行，产生瘀血，热与瘀血相搏，上扰心神，神明失聪，使人如狂、发狂。治宜清泻火热之邪，破血下 瘀，瘀、热去而心神得安。用桃核承气汤治疗此病有良好的效果，如在经前服用效果更佳。 典型病例， 向XX，教师，二十多岁，未婚。每到月经来潮时即成癫狂状态，妄见妄言，哭笑无常，夜寐不安，月经过后，不治自愈，数月以来皆是如此。经患 者的母亲回忆，此人有痛经史，曾于数月前重感冒一次，那时正是月经期，以后即患此病。患者来就诊时，正是发病的时候，也就是正在月经期。虽然胡言乱语，嬉 笑不常，但在问诊时还能够控制，准确的回答。经服桃核承气汤加减四剂而愈。随访数月，概未复发。 按：本例患者平素有痛经史，结合当时的证候，显然有瘀血阻滞，正值经期发生了感冒发热，外感热邪侵入下焦血分，以致瘀血不行，而引起发 狂。其发病的机理和《伤寒论》中的蓄血证相同。即“瘀热”所致。如瘀血不与火热结合，仅能为癥积而已，不能发狂，只有热与瘀相挟，瘀浊才能上行清道而扰及 神明。如徐灵胎《伤寒论类方》说：“热甚则血凝而上干心包，故神昏如狂。”故用桃核承气汤攻瘀兼清热，取得了速效。但是，这和《伤寒论》中所载的热入血室 有根本上的区别，此有瘀血，彼无瘀血。所以在治疗方面，蓄血证是以驱瘀为主，而热入血室则是以疏解（小柴胡汤）针刺（期门）泄肝热为主。 结语 总之，桃核承气汤是一个驱逐瘀血的良好方剂，它的作用决不仅仅限于治疗以上所举的几种病证，如能正确掌握，灵活运用，其治疗范围颇为广泛。笔者在临床运用中有以下几点体会： 1、本方治疗部分皮肤病，如能药症相吻合，有惊人的疗效。如顽癣之白案，瘾疹之刘案，其疗效出人意料之外，惜病例不多，望同道继续验证。 2、证属实热者用此方宜服汤剂，其性猛，其效速。证属寒凝血瘀者，也并非绝对不可服用本方，而是应当慎用。根据笔者多年来的经验，可加大桂 枝量，或酌加一些温补之品，制为散剂或丸剂，缓缓服用，也同样能收到预期的效果，在服药过程中也未发现有任何副作用，除体质过分衰弱的以外。黄土汤 黄土汤是仲景用来治疗先便后血，血在粪后，血色紫黯的远血证之有效方剂。原方由黄土、甘草、生地、白术、炮附子、阿胶、黄芩共七味药组成。 黄土即伏龙肝，为方中的主要药品，据《日华本草》载：“治鼻洪，肠风，带下血崩，泄精尿血。”又据《本草便读》载：“凡诸血病由脾胃阳虚而不能统摄者皆可 用之。”附子能除脏腑陈寒、三阴厥逆。据《医学启源》载：“去脏腑沉寒，补助阳气不足，温热脾胃。”附子配白术，温阳健脾，可治疗由脾胃阳虚引起的一些病 证。阿胶据《纲目》载：“疗吐血、衄血、血淋，尿血、肠风下痢。”配以生地可以滋阴养血。黄芩以缓附子辛热而动血之性，是为反佐之品。总之，本方具有明显 的温阳健脾以止血的作用，并且温阳而不伤阴，滋阴而不碍脾，因具有这些特点，所以在临床上可以用来治疗由于中焦脾阳虚衰，脾不统血而引起的各种出血证候， 如吐血、便血、衄血、崩漏、下血以及紫癜等证。 《金匮要略浅注》：“其方也主吐衄，此即金针之度也。余每用此方以干姜易附子，以赤石脂一斤代黄土取效更捷。甚者加干侧柏四两、鲜竹茹六斤。” 《血证论》：“此方乃滋补气血。而兼用温清之品以和之，为下血崩漏之总方。” 《类聚方广义》：“治吐血下血，久久不止，心下痞，身热恶寒，面青体瘦，脉弱，舌色刷白或腹痛下利或微肿者。又治脏毒，痔疾，脓血不止，腹痛濡泻，小便不利，面色萎黄，日渐羸瘠微肿者。” 出血的病因很多，病理病机也比较复杂。虽然如此，但综合起来不外乎虚实两个方面。实者多因火邪与气郁，使血不行常道所致，虚者则因脏腑功能 不足所致，由于各种原因造成肝脾的功能失调，尤其是脾阳不足，中气虚寒，失其统摄之权，则血液不行常道而妄行、逆行，因而造成虚寒型的出血证，其临床特点 是血色紫黯，久治不愈，或兼腹痛绵绵，喜热怕冷，脉象沉迟等脉证。本方用来治疗由于中阳虚衰而形成的各种出血症，效果甚佳。 一、胃出血（属虚寒者） 由于饮食不节、寒热不适、暴食暴饮，日久损伤脾胃之阳，使脾胃虚寒，经年累月不愈，必然使脾胃之血络受伤，瘀血阻滞，发展到脾胃气血俱虚， 消化和吸收转输的能力愈来愈低，而生化气血之源也相应的越来越缺乏，互为因果，逐渐形成虚寒重证。脾阳虚衰，除运化功能失常外，更兼不能统摄血液，于是虚 寒型的肠胃出血由此而生。 其临床表现：胃脘痛，纳呆，消化迟滞，痛有定处，或夜间痛甚，得食痛剧，或痛如刀割，大便匿血或吐黑血，或手足厥冷，脉沉迟无力，颇似 现代医学之“溃疡病”。这种病在治疗方面应以标本兼治之法，温阳补中培其本，摄血养阴固其标。黄土汤为比较理想的方剂，治疗效果较好。如果对方药的加减恰 当，结合患者调养适宜，则对改善临床证状和器质方面有其积极的意义。如果虚寒胃痛未发展到脉络受伤，没有出现出血或大便隐血的症状，则非本方适应症。 典型病例： 李XX，男，55岁。平素饮食十分不规律，三年前开始胃脘部疼痛，起初只是进冷食之后轻微疼痛，以后逐渐增重，伴有食欲不振，吞酸吐酸，有 时吐清水，饮食渐次减少，身体衰弱，倦怠乏力，喜热怕冷。近一年来病情更加严重，每于食后胃部胀满疼痛，每次约持续1-2小时，有时便黑粪。曾经钡餐造影 诊断为胃溃疡。给予对证治疗，效果不佳。脉沉迟无力，唇淡口和，舌胖色淡，大便稀薄，手足不温。根据以上的病情考虑为虚寒胃痛，胃络受伤，给予黄土汤加减 治疗，日服一剂。连服五料以后病情减轻，胃痛隐隐，大便未见黑粪，继宗上方治疗共服50余剂，诸证消失。后以上方加减化裁配制丸药，共服三个多月，随访三 年，未见复发。 按：本例虚寒胃痛证，主要是由于长时期以来饮食不节，形成脾虚胃寒，中阳不振，运化无权，则现食少，消化迟滞，大便稀而手足不温等证， 脾阳虚衰不能统血，脉胳受伤，故便黑粪。治疗原则当以温中和胃，健脾止血。黄土汤治疗此病可谓标本皆宜。患者便黑粪断断续续虽已一年有余，但仅服五剂黄土 汤后再未复发，而胃痛也有显著减轻。此后一直以黄土汤为主方，随证加减，共治疗半年，而获得痊愈。这一种病证，不论中西药品治疗，在短时间内都难以治愈， 但是只要医者坚持治疗，患者耐心服药，紧密配合，彻底治愈也是很有希望的。 二、崩漏（属虚寒者） 崩漏属虚寒者，其见证为出血淋漓不止，血色黯淡，面色萎黄，气怯懒言，缠绵不愈，并兼有食欲不振、腹泻肠鸣、手足厥冷、唇淡口和、脉虚细迟缓等一派虚寒之象，皆因脾阳虚衰，不能统血所致。治宜黄土汤温阳散寒，健脾补中，滋阴养血。典型病例： 李XX，女，42岁。阴道不规则的出血半年之久，一个月以内几乎有二十五、六天出血。血色紫黯，淋沥不断，时好时坏。伴有胃纳不佳，腹部冷 痛，腰痠腿软，白带量多，色清不臭，下肢轻度浮肿，面色（白光）白，喜热恶寒。舌淡质厚，苔白，脉迟弱无力。前医曾屡用补血、凉血之剂治疗，效果不佳。根 据其脉证，为脾阳虚弱失其统摄功能，前医又多用寒凉之药，补血、止血则势必使阳气更加虚衰，阴寒更甚，而致病情日渐加重，拟以温补之法，恢复中焦之阳，使 之统血有权。给予黄土汤日服一剂。服五剂后出血减少，小腹部也不象以前那样冷痛了。既然有效，则继续服用前方，服至15剂时，出血停止，诸证好转。照前方 加减配制成丸药，继服一月以巩固疗效。 三、虚寒吐衄 吐衄属于虚寒者，皆因脾虚气寒不能统摄，其中有的是因患吐衄之证，过服寒凉之药，伤却脾胃之阳，气虚下陷，不能提摄，复导致出血者，以本方治疗，往往获效。 典型病例： 常XX，男，38岁。患鼻出血十多年，每年总有数次发作，每发作一次连续出血四、五天，每日流出量约20-30毫升，经服凉血、止血药即 愈。近二年来病势略有加重，病发作时虽再服前药，也是或效或不效，后改为用西药止血剂，如安络血、仙鹤草素等止血，亦未治愈，仍不断复发。 1969年秋天的一次鼻出血，血量很多，曾用各种止血药品都止不住。当时患者面色苍白，手足厥逆，消化迟滞，脉沉迟无力，舌胖而淡。诊断为中气虚寒，统摄无权。投以黄土汤一剂后血即减少，三剂全止。后用此方加减配制丸药服两三个月，数年来未见复发。 按：本例鼻衄患者，早年热盛气实，因而在鼻出血时，以寒凉之品，投之立效。1969年这一次出血，根据脉症，已现一派虚寒气象，纯属脾虚中寒不能统摄，故需温脾补阳，以黄土汤加减而治愈。由此可见，临床必须准确细微的辨证，单凭既往经验，决难以对付疾病的千变万化。 四，紫癜（属虚寒者） 紫癜大都为实热证，但有时也可遇到属虚寒型的紫癜。这一种类型的病因、病机，多因脾阳亏虚不能统血摄血，络破血溢，而现皮下出血。其斑点颇 色紫黯，并伴有一系列脾虚胃寒之证，如面色苍白、神倦体乏、食欲不振、舌淡苔白、脉沉迟虚弱、手足不温等。治宜黄土汤温补脾胃之阳，阳复自愈。 典型病例： 张XX，男，4岁。出现紫癜20余天，概未发热，经前医治疗，给予犀角地黄汤八剂，不但没有好转，出血点反而日见增多，旧的还未见退下去， 新的又生起来，此起彼落，遍于臂部、四肢、躯干。其癜色不鲜而发紫黯。其母代诉：近日精神不好，食欲不振，大便稀溏，且平素就容易患腹胀肠鸣，大便稀泻。 如此则既往脾胃阳虚可知。且患儿面色不华，手足不温，懒于活动，脉弱，舌淡无苔。综合其脉证，纯为一派脾虚胃寒之象，温补犹恐不及，又服了八剂犀角地黄 汤，愈挫伤了脾阳，故致病情日有发展。鉴于这种情况，考虑非用温补之法不足以治愈此病，遂给黄土汤二剂，服后诸证皆有不同程度的好转，继服四剂，患儿诸证 痊愈。 按：紫癜一证，发病的主要因素多是实热之邪侵入营分，逼血妄行所致。在治疗方面多以犀角地黄汤以及清营汤之类治之。本例患者适得其反， 是因脾阳虚衰不能统摄所造成的络破血溢。前医辨证不详，不从整体出发，做全面考虑，而单纯惑于部分症状，忽视了病的本质，以致误投犀角地黄汤八剂，促使病 情加重。后用温中、补脾、止血之黄土汤治愈。 【附】便脓血案 张xx，女，52岁。患病已经半年多了，起初是每天便脓血五至七次，十多天以后粪便中一点脓也没有了，纯为血便，颜色和腐烂后西瓜汁一样， 一天便下七八次，便前腹部剧烈绞痛，便后稍缓片刻后，腹痛又作，无里急后重，其它方面大体正常。证属脾虚气寒不能统血。给予黄土汤二剂，服后竟然十一天没 有便血便，粪便正常，日下一次，又宗此方继服十多剂，一年之久未见复发。 结语 1、黄土汤治疗血证效果至为可靠，不论是由内脏的病变引起的吐血、鼻出血，或是便血、子宫出血、潜血、隐血，抑或是体表肌肉皮下的溢血。凡属于脾虚气寒，中阳不足，统摄无权所造成的病证，经临床反复验证有一定的效验。 2、剂量和加减 黄土汤的一般成人量：甘草10克，生地12克，白术12克，熟附子12克，阿胶15克，黄芩10克，灶心土半斤捣碎，用开水冲起搅拌后，待粗土澄底而细尘未澄清时，急取其水煎药，如澄为清水就无用了。 加减法：治疗溃疡病，或潜血、隐血，可去黄芩，加黑栀子10-15克，作为反佐药品。治紫癜可加当归、丹皮各10克。 小柴胡汤 小柴胡汤在仲景方中是一个疗效显著，使用范围极为广泛的方剂，后人对此评价很高，而且在此方的基础上演绎出了不少的有效方剂，它的治疗范围 直至今天还仍然在继续扩大中。本方由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成。柴胡能解郁热，并和解少阳之经，《滇南本草》载：“为伤寒发汗解表的 要药，退六经邪热往来、痹痿，除肝家邪热、痨热，行肝经逆积之气，止左胁肝气疼痛，治妇人血热烧经，能调月经。”《本经》载：柴胡“主心腹肠胃中结气、饮 食积聚、寒热邪气，推陈致新。”现代医学的实验，柴胡有解热、镇静、镇痛之作用，并有抗炎、溶血等作用。黄芩能泻实火，除湿热治壮热烦渴，止血，安胎， 《滇南本草》载，“上行治肺火，下行泻膀胱火。除六经实火实热。”人参补气生津，治一切气血津液不足之证。半夏可和胃降逆止吐，燥湿化痰，消疮散结，治湿 痰冷饮，胸隔胀满、头痛眩晕，外消痈肿，《纲目》载：“治腹胀，目不得瞑、白浊、梦遗、带下。”大枣补脾和胃，益气生津，李东垣说：“温以补脾经不足，甘 以缓阴血，和阴阳，调营卫，生津液。”生姜止呕开痰，逐水，发表散寒，《日华本草》载：“治伤寒、伤风头痛，九窍不利。” 以柴胡为主，共七味组成的小柴胡汤，是仲景用以治疗少阳经病的主方。如寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，身有微热，或咳等等一系列的少阳经病证。 关于小架胡汤所治之证，历代医家意见不一，众说纷纭。总的来说，它在中医的众方中是一个出类拔萃的方剂，具备了以下几个特点。 1、本方组织严格、扼要，是一个清热和解之剂。在中医治疗的八法中为和解剂的代表方剂。 2、仲景立此方剂是为和解少阳经之邪而设。少阳经在《伤寒论》的角度上概括了胆与三焦，并涉及到表里关系的肝和心包。这些脏器不论在人体正 常的生理情况下，还是反常的病理情况下，都占有重要的地位，牵涉到的方面较为广泛，外感疾病如此。其它各科杂病也如此。所以小柴胡汤应用范围之广泛也根源 子此。 3、“少阳为枢分，属半表半里。病邪浸袭到该经，根据条件的不同，随时都有出表为表证、入里为里证的可能。小柴胡汤中用人参、大枣、甘草既可扶正祛邪，又能固里，使邪不得内犯。配伍之严密，真是天衣无缝。因而在和解剂中莫善于这样的治疗法则。 4、小柴胡汤在伤寒热病中是清热剂，在六经中为和解剂，在治疗各科杂病中，又是理气解郁剂，如加入一些活血化瘀的药品，寓理血于行气药之中，它又是很理想的理血剂。 因有以上的特点，所以在临床上运用范围较为广泛，而疗效也甚可靠。 本方的应用范围，归纳古今中外的医家经验，大致可分为以下几个方面： 1、因少阳之气抑郁不舒而导致的两胁胀痛。 2、疟疾而兼有少阳证者。 3、木气不舒而克脾土引起的吐酸不食。 4、热入血室。 5，由胆热移于脑而导致的鼻渊。（《伤寒论译释》） 6、用于外科可治：瘰疬、乳痈、便毒、下疳及肝经之一切疮疡。（《皇汉医学》） 7、治男女诸热出血、蕴隆（蕴隆者郁热之意）又伤暑、发大热、头痛、自汗、咽疼、烦躁、腹中热，诸药治之无效者甚良。（直指方） 8、刚痉有热。（《皇汉医学》） 9、咽干、喉塞、亡血家、淋家、衄家、疮家、动气等应汗而不可汗者。（《皇汉医学》） 根据笔者的临床经验，除治疗上述病症以外，还可以治疗以下诸病，而且有惊人的效果。 一、斜视（视物倾斜）、复视 斜视、复视症和少阳经的目眩以及发热病的幻视，皆为热邪侵犯少阳之经所造成的。肝胆相表里，内经谓“肝通气于目”,“肝开窍于目”。因之肝 胆之经和眼的关系至为密切。在正常生理情况下，肝胆经之气血充沛，必然是目睛和而视力佳，所谓“目得血而视”。如果发生了肝血亏损，肝阴不足，目得不到足 够的气血营养，就会出现眼目昏花，视力低下。若因邪热扰于经脉，肝胆之火上亢，薰蒸眼目，目中就会幻化百出，于是斜视、复视、幻视等症候由此而产生。斜 视、复视在治疗方面必须是以清解少阳经之热邪为主，佐以清上焦明目之品，方以小柴胡汤加杭菊30克，治疗由功能性病变引起的斜视、复视效果甚好。 复视典型病例： 李XX，男，30岁。患温病发高热，后遗双目复视，用过不少中西药治疗无效。内科医生曾怀疑过是脑部疾患，患者也非常焦虑。诊断时除复视 外，尚有头晕、口干、耳鸣等证，脉数，无苔。考虑是邪热久羁于少阳之经，损伤其阴液，肝胆之火又薰蒸于眼目，而产生的复视。试给于小柴胡汤加减二剂。 处方：柴胡12克，黄芩15克，半夏6克，党参15克，甘草15克，加姜10片，枣五枚，杭菊花30克，元参15克，麦冬15克，服二剂后目中所见两物的距离有明显的缩短。守方共服六剂，复视痊愈。 按：本例患者因患温热病发高热，经用西药治愈，后遗复视一症。这种复视的病理机制有二：一为热邪未尽，仍扰于少阳之经，因而薰蒸于目；一为 热伤津液，津液涸乏，不能润养筋脉所致。既热且燥，于是眼中就幻化出复视现象。在治疗方面，两者必须兼顾，方能奏效。小柴胡汤加重黄芩量以清解少阳经之 热，再加生地、元参增津以润燥，使热除津复，复视自愈。 斜视典型病例： 王XX，女，50岁。患斜视已有二、三年，刚开始的时候，偶尔看见东西略微倾斜，以后逐渐发展成为延续性，经常看见东西是倾斜的，而且倾斜 度越来越厉害。就诊时目中所见的东西，不论是人物，还是房屋皆为40-50°倾斜度，而且视力也大为减低。经多方面治疗，未能矫正。鉴于此病已日久，非朝 夕可以见效，遂将小柴胡汤加桂枝、黄芪、菊花、当归、白芍制为散剂，日服12克，共服了3-4个月痊愈。 按：本例患者开始发病时，可能是因热邪侵入少阳之经引起的斜视，并且视力显著减低。鉴于患者年纪较大，体质也比较虚弱，而且患此病业已 数年之久，已属气血不足状态，非正盛邪实可比。故在治疗时，除继续清解少阳外，更不可忽视的是兼补气血，使其“目得血而视”，故在小柴胡扬方中又加入助阳 益气的黄芪、桂枝，滋阴养血的当归，自芍。 另外，本例患者患病既久，在治疗方面不能一朝一夕求得速效，故将药物为细末，持续久服，缓缓图之。 二、头痛（属少阳经） 少阳经头痛，主要由外感风寒之邪，郁于少阳之经，久羁不解，致使经气阻遏，血脉不得畅行，因而作痛。其部位以头的两侧为主，严重时可以波及 到正额及头的巅部，或者兼有口苦、咽干、目眩的证候。据《冷庐医话》载：“少阳头痛在两头角或颞部。用柴胡为引经药。”此病虽在头部，但在治疗方面，仍应 当以整体观念出发，应以头痛的部位和兼症辨证，以清解少阳经为主，止头痛为辅。以小柴胡汤为主方，再加入川芎、白芷之辛香通气活血之品，以助消散外邪，疏 通经脉的作用。 典型病例： 刘XX，女，27岁。头痛三年，时轻时重，每因情志刺激而诱发。痛的部位以头之两侧为重，伴有胸满善太息，躁闷易怒。月经不调，月经前头痛 加重，月经过后稍微减轻。曾服过不少驱风、止痛之剂及针灸治疗，效果总是不佳。舌苔厚，脉稍数。给于小柴胡汤加当归、川芎、白芷，三剂以后头痛减半，共服 十余剂痊愈。 三、腰腿痛（属少阳经部位者） 《灵枢◎经脉篇》载：“胆，足少阳之脉……是主骨所生病者……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用。”腰腿痛属少阳经者， 其疼痛部位是以臂部、大腿、小腿外侧和足部外侧放散掣痛为特征。这种病证祖国医学也名“腿股风”。据此症状和部位，颇似现代医学的坐骨神经痛。其病因大多 由于气血不和，经脉空虚，寒湿之邪乘虚而入，或因闪挫之后瘀血凝滞经隧，血气壅阻而成。 少阳经既不在表，又不属里，居于半表半里之间。在治疗方面，如用一般治疗痹痛之法，或发表攻里，其效果往往不佳。故仍需宗少阳经之治疗原则，用小柴胡汤和解少阳，加以温阳通经的桂枝，再加活血化瘀之品，以通经散瘀活血，每治皆效。 典型病例： 刘xx，男，50岁。患左腿外侧疼，经西医诊断为坐骨神经痛，二年多来，不断发作，严重时，彻夜难眠，需下地游走。曾用针灸、封闭等法治疗 未愈。后以小柴胡汤加桃仁、当归、川芎、川军、桂枝等，服一剂后痛减，服四剂后疼痛痊愈。以后虽还不免有小的发作，但照此方服一至二剂就停止了。 按：小柴胡汤加减治疗腰腿痛属少阳经部位者应手取效。所遇的病例甚多，大部患者是患病日久，曾用不少中西药品的治疗，而未痊愈，服小柴 胡扬加减治愈。其所以能取效的原因，主要是痛的部位与足少阳经的循行路线相吻合。此证虽为肢体疼痛，但也需辨证论治，更需要辨明经络，依据经络和脏腑的联 系，作全面的诊断和治疗方能中病，因脏腑、经络和气血，三者是息息相关的整体。小柴胡汤是和解少阳经之方，酌加通经、活血之品，能通利少阳经气，使经络通 调无阻，而痛自止。小柴胡汤治疗此证，方中一般可加养血活血的当归、川芎，通经温阳的桂枝，以及祛瘀攻实的大黄，方能奏效。 四、头晕痛（因外伤引起者） 由于外伤、震伤头晕痛致昏迷，苏醒后往往遗留头晕、目眩、恶心、呕吐、缠绵不愈。这种病证的出现，大都是由于伤后瘀血阻滞，或震伤脑髓所引 起的。这不是一般的治疗头疼、头晕之剂所能取效的，应以活血化瘀为治疗原则，方能取效。以小柴胡汤加当归、川芎等最为得当。日人汤本求真氏曰：“由头部打 扑，发为外伤性神经证，与本方加石膏得速效。” 典型病例： 由XX，男，40岁，教师。患者在建校时被椽木击伤头部，曾昏迷半个月之久，经抢救治疗苏醒后即遗留下头晕证，不论坐、卧、行走，头不敢转 动，否则即天旋地转，有摇摇欲仆之势，晕甚时耳鸣、恶心、呕吐，已达四年之久。经数处医院治疗未愈。患者面色（白光）白，神情呆钝，易于惊恐，间作失眠、 心悸，有时因心悸而致夜不得入睡，记忆、智慧锐减。经服小柴胡汤加当归、川芎、白芷等，共治疗两个月痊愈。 按：患者头部受伤后，昏迷半月方才苏醒，以后头晕的颇为厉害，目眩泛恶，四年来未愈。如此情况显系脑震荡后瘀阻清窍，肝胃失和。宗内经“诸风掉眩，皆属于肝”的启示，以小柴胡汤和解肝胆，降逆止呕，加当归、川芎活血化瘀，再加白芷通气，以升清阳而获效。 五、呕逆 呕逆一证，《素问◎六元正纪大论篇》；“火郁之发，民病呕逆，火邪上冲，则令人呕逆。”此症多属胆经疾患，胆属于肝，肝胆之气常宜疏达、条 畅，而恶抑郁，条达则升降之机适宜，抑郁则升降之机失调。《伤寒论》宋本第96条曰：“伤寒五、六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜 呕……小柴胡汤主之。”第97条曰；“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。邪正纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛 必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡扬主之。”又379条曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”从以上三条中可以看出，不论是心烦喜呕，胁下痛而呕、呕而发 热，多由于邪犯少阳，经气不利，气机不畅，升降失常，胆气影响于胃，故上逆而为呕。从表现的证状看来，似乎为胃的功能失调，但实际上是胆气不得下降所引起 的。若单纯用和胃止呕的治法，未必能获效，需以小柴胡汤为主，和解胆经，或可加和胃理气的陈皮，重加清胃降逆的竹茹，即可治愈。 由少阳之邪引起的呕逆，必有心烦，胁下痛、发热等兼证，“但见一证便是，不必悉具。” 典型病例： 王xx，女，17岁。患者患温病发热十数日，热退后，各种证候也相继消失，唯遗留下心烦不宁，呕逆频频，有声无物，欲吐不得，虽用中西止呕 的药品皆无效。凡三日三夜无暂止时，痛苦异常。经诊断为胆气不得下降，引起胃气上逆，治以小柴胡汤加陈皮、竹茹、伏龙肝，以和解少阳，清利胆经，一剂而减 轻，三剂痊愈。 六、真心痛 真心痛见《灵枢◎厥病》“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”本病近似现代医学的心绞痛和心肌梗塞症。祖国医学对此病的致病 因素，早有较准确和完整的认识，认为主要是内外合邪所致，其内因是因患者的机体阳气素虚，卫阳不足，寒气聚积于胸中，致胸阳衰微。外因则是受寒邪的侵袭， 外寒与内寒相搏，致使血脉凝涩，寒凝血瘀，脉道不利，因之心痛猝然发作。证见患者骤然心痛，痛作时面色苍白，恶寒厥逆，心悸，喘息，冷汗出，或唇青面黑， 指端青紫，脉微细无力，大有虚阳欲脱之势。治疗之法，在危急的时候，先应当回阳救逆以救急。在一般情况下，应当温阳化瘀缓缓收功。治疗此病的温阳化瘀之 法，必须掌握轻重缓急，恰合病情。本病虽主要为阳虚，但以整体考虑，阴血也属不足，所以在温阳的同时，还需顾及阴液。在用药方面，不宜过分燥热，否则会使 阴血更为亏损。关于化瘀方面，宜缓不宜急，以性质平和之药，缓缓收功，方为万全之策。不能操之过急，妄投峻烈之品。否则瘀未去而正已伤，不仅无益，反可促 进病情恶化。在病不发作的时侯，以小柴胡汤加附子理气温阳，加当归、川芎寓理血药于理气之中，长期治疗常可获得满意的效果。 典型病例： 王XX，男，55岁。患心胸痛半年多，经某医院诊断为心肌梗塞症。从开始发病的三个月内，曾两次猝然发作，剧烈心痛而致昏厥，经及时救治， 方获缓解。此后心胸不断轻微作痛，多在夜间发作，日夜约十余次，疼痛时间约持续一分钟左右。遇吸冷气以及气候酷寒时容易引起发作。治以小柴胡汤加当归、川 芎、附子。服五剂后自觉疼痛明显减少，又服五剂疼痛更加减轻，一日一夜最多疼2-3次，而且刹那即过。服20剂后，痛已减十之八九，有时竟一、二日不发作 一次。后宗此方配制丸药继续服，半年之间疼痛基本上未发作，此后病情一直稳定。 按：本例患者，患心肌梗塞症，曾二次猝然发作而致昏迷，而平素逢吸冷气或气候酷寒即能引起心胸痛的发作，其心胸之阳衰寒甚可想而知。寒 凝则血瘀，所以此病之本则为阳虚，为血瘀。小柴胡汤加当归，川芎以解郁活血化瘀，既无破血耗血之虞，又能扶正培本，加附子温心之阳，以散寒邪。因而此方即 使多服、久服，亦无任何副作用。本例患者连服半年之久，情况一直良好。 七、胁痛 胁痛出《内经》缪刺论等篇，胁痛证的发生，多与肝胆经之经气失调有关。因胁痛部位为两经之分野，即肝胆经络分布于两胁。本证的致病因素虽有 十数种之多，但大都为精神刺激，情志不畅，肝气郁结，气滞不通，因而发生胁肋疼痛。如气郁日久不愈，必然因气滞而进一步造成血瘀，瘀血停着，经脉痹阻，此 为气滞兼有瘀血。不论气滞或瘀血，皆以舒肝理气、解郁、活血化瘀为治疗之大法。如气滞明显，则以理气解郁为主，如瘀血明显，则理气兼化瘀活血。小柴胡汤加 当归、川芎治疗胁痛，既可理气解郁，又可活血化瘀。 典型病例： 尤XX，女，50岁。患周身游走憋痛三年多了，但仍能支持一般家务，唯月经前较重。近一年多来日有发展，两胁部尤其疼的厉害，步履艰难，稍 一行动即需家人扶持，咳嗽、吸气、翻身转侧疼的咬牙切齿。就诊时胃纳尚佳，大小便均属正常。脉弦数，舌质深红，两侧沿有瘀斑，两胁下痛不可触。治以小柴胡 汤加当归、川芎、丹皮理气解郁，活血化瘀，加减化裁，先后共服二十余剂，两胁疼痛基本消失，唯四肢疼痛未愈，但已不足为患，仍能操持一般家务。 八、胸肋痛（肋软骨炎） 胸肋痛属现代医学肋软骨炎者，其发病部位大都在胸膺部，适当于少阳经脉分布之处，中医认为是湿热瘀血相凝滞于经脉为主要致病因素，其治疗原则，以舒解少阳之经，兼活血化瘀为治本之法。 典型病例： 郭XX，女，20岁。左胸膺部疼痛数日，痛处日渐肿胀增高，肋骨突起。经用一般消炎药不能控制，数日后发展的更为厉害，痛处突起足有小桃子 大，身热、脉数、口干欲饮、胸满气粗。急投以小柴胡汤加当归、川芎、丹皮，青皮、陈皮，银花治之，日服一剂，共服十余剂，痛止肿消，突起的肋骨，于一个多 月后逐渐平复。 按：本例患者发病迅速，数日间胸膺部之肋骨隆起有二公分高，焮肿、红、痛。前后曾用消炎止痛剂治之，病情不能控制，继续发展。而投以小 柴胡汤理气、解郁，和解少阳之经，加当归、川芎、丹皮活血散瘀，消肿，青皮、陈皮助小柴胡汤以行气，银花清热解毒消肿。本病收效之捷，是因小柴胡汤是和解 少阳为主，而病位恰在少阳之经，故调理经气，为治此病之本，标本同治，因而效显而速。 九、月经不调 以小柴胡汤为主适当加减，可以治疗因肝郁气滞，瘀血内阻所引起的多种月经病证，诸如崩漏、痛经、月经不调，以及经闭等证。“气为血之帅”, “气行则血行”。经期、产后，忧愁悲郁，必致气机不利，气滞则血瘀，瘀血阻于冲任，经血不得畅通，则诸证丛生。其主要见证为：经前、经期小腹胀满，胀甚于 痛，或出血淋漓不断，或经闭不行，或经期不规律，疼痛没有固定的部位，或兼有两胁胀痛，胸满气促，善叹息。有的经前或经期乳房胀痛。脉多弦数或沉弦。凡此 种种，总的治疗原则宜舒肝解郁，理气活血。小柴胡汤加当归、川芎之类，既可理气，又可活血，用之临床，每多获效。 典型病例： 苏XX，女，40岁。自21岁结婚以后概未生育，于月经初次来潮时，即患痛经，经期小腹胀满，气憋，易怒烦躁，善悲，小腹疼痛难忍。每到经 期日夜呼号，不能起床，经行不畅有血块，经期不规律。20多年一直如此，虽累经治疗，但症状无多大的改善。诊断为气滞血瘀，给以小柴胡汤加当归、川芎治 疗。汤剂、丸剂并用，共治半年之久，诸证痊愈。二年后随访概未发作，但仍未生育。 按； 本例患者，概未生育过，自月经初潮到40岁那年，一直患痛经，其间经过了20多年的断续治疗，凡行气破血、通经止痛之药服过无数，但概未获 效。今以小柴胡汤加减治愈。其原因是治病必求其本，痛经之病因病机颇为复杂，始法也迥异，临床上常见的就有寒凝血瘀、痰湿阻滞、气滞血瘀等等，虽同为气滞 血瘀也不能一概而论。如不能详细辨证，差之厘毫，谬之千里，虽服大量药物，也难中病。 本例患者综合临床证状，是由于肝气郁结引起的气滞血瘀。小柴胡汤既是理气剂，又是解郁剂，再加入当归、川芎等药即成为理气解郁活血三者 兼而有之之剂，以和解少阳及肝胆之郁滞，肝胆相表里，肝郁一解诸郁皆解。据《皇汉医学◎餐英馆治疗杂话》小柴胡条曰：治疗瘀血痛经均甚于桃核承气扬、大黄 牡丹皮扬、桂枝茯苓丸及硝石大圆等攻逐瘀血之剂，其功效可知。 【附】髋骨疼痛案 李xx，男，14岁。左髋关节疼痛四月之久，初起时只是局部麻木，胀痛，以后渐觉疼痛，稍行二、三华里，即胀痛难忍，但未引起家长足够重 视。有一次因挑水突然摔倒，这才到当地卫生所就诊，给予风湿止痛膏外敷并拔火罐，不仅无效，反而引起局部不良反应。又去县医院检查，查血沉为40mm/小 时，X线报告：左髋股骨头边缘缺损，左髋关节结核，左髋无菌性坏死。结合其母既往有结核病史，遂诊断为骨结核。给于雷米封等治疗，用药数十日未见明显效 果。病情逐渐增重，不但行走疼痛，就连静止时也疼痛、痠困、麻木作胀，夜间疼痛较甚，影响睡眠，辗转不安。四出求医，屡治无效。 现在症：左髋关节麻木痛胀，影响右下肢功能，坐、站、行皆疼，并伴有精神不振，纳呆等。 检查：左髋关节局部压痛明显，不红、不肿，周围浅表静脉迂回曲张，整个脊柱有明显压痛，背部太阳膀胱经之俞穴，全部压痛，左下肢少阳经路也 有部分穴位有明显的压痛，胸壁浅表静脉怒张，左胁下有压痛。舌红，稍紫，苔白，脉迟涩。《内经》谓足少阳胆经“是主骨所生病。”全元起注解：“少阳者，肝 之表，肝候筋，筋会于骨，足少阳之经气所荣，故云主于骨。”故从胆经着手治之。 柴胡10克，黄芩10克，半夏10克，党参10克，甘草10克，桃仁10克，红花10克，川芎12克，当归15克，桂枝10克，每日一剂。 服药三剂以后，请证大减，左髋基本不痛，行、走、站、坐均无任何不适，唯局部稍觉麻木，但不足为患。步行十余里不觉痠痛。最奇妙的是：脊柱及下肢少阳经穴位的压痛全部消失，浅静脉的充盈曲张也较前减轻，精神好转，食欲增，继以上方加减服数剂痊愈。 按：本例患者。前医惑于照片所见以及其母有结核病史，故确诊为骨结核病，据此用过不少中西药品皆无效验。后来以数剂小柴胡汤加减治愈，其能取得速效的原因有以下几点。 1、在诊断时没有陷到“骨结核”的窠臼中。 2、根据疼痛的部位，符合足少阳经脉循行路线。脏腑、经络，气化是一个整体，不容分割，必须全盘考虑。所以在治疗方面，必须从胆经着手。 3、从疼痛部位的周围，发现浅表的静脉迂回曲张，表明了有瘀血阻滞，血脉不能畅行而造成的疼痛。 4、小柴胡汤和解少阳经，当归、川芎、桃仁，红花活血散瘀，桂枝佐上药疏通血脉，因而治疗本病取得了显效。 【附】心胸痹痛案 田x，女，43岁。主证：胸闷、心悸，经某医院确诊为冠心病。用中、西药治疗，半年来一直未获显效。 现证：胸闷心悸、喘息、自汗，呈阵发性发作。发作时心率可增至130次／分，头晕，脑胀，似要昏迷，每次约持续半小时，经救治始能缓解。每 因精神刺激或稍微活动即可诱发。间歇时也常感胸闷、心悸、精神不振、食欲欠佳、脘闷不适。舌深红，苔薄白，脉数有力。据此脉证，为心脉瘀阻，气滞血瘀，治 当理气解郁，活血化瘀。方以小柴胡汤加当归、川芎、丹皮，先后共服50余剂，上述证候消失，迄二年来未见发作，病情一直稳定。 【附】心悸、怔忡案 郭xx，女，62岁。心悸、失眠二年之久，现有头晕眼花，耳鸣，记忆力减退，心胸部窒闷刺痛，有时夜间尤甚，两胁下胀痛不适，拒按，精神不 振，食欲欠佳，经查，血压200／140mmHg，经内科诊断为高血压性心脏病。中医累用安神镇静剂等治疗未效，又改用为补气养血之品治疗，症状也未见明 显改善。整日心悸不宁，头晕，耳鸣，口苦咽干，不能操持家务。诊其脉数大有力，舌色紫黯。根据以上见证，考虑属心胸、胁下脉络瘀滞不畅，郁久伤阴。遂以小 柴胡汤加当归、川芎理气活血化瘀，再加生地、丹皮养阴清热，日服一剂。服五剂后诸证明显改善，后宗此方加减出入，共服30余剂，证状基本消失，精神好转， 食欲增加，睡眠也好。虽然偶尔于劳碌多后仍稍有心悸，但不足为患。 十、半身疼痛、麻木 《素问病机气宜保命集》：“麻，非痛非痒；肌肉内如有虫行，按之不止，搔之愈甚，木，不痛不痒，按之不知，掐之不觉，如木厚之感。”又《原 病式》六气燥金诸涩条下释之曰：“物得湿则滑泽，干则涩滞，麻犹涩也；水液聚少而燥涩，气行壅滞不得滑泽，通行气强攻冲而为麻也。”丹溪以麻为气虚，木为 湿痰败血。 综上所述，麻木多由气血俱虚，经脉失去营养，或气血凝滞，或寒湿痰瘀留于脉络，阻滞经气血脉的运行所致。受邪较轻者仅有麻木，如受邪较 重，血脉壅滞较甚则可见麻木而兼疼痛。《灵枢◎刺节真邪篇》“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，……其邪气浅者，脉偏 痛。”说明半身偏痛和麻木是邪气客于浅表，致浅表血脉不和所造成的。 治疗原则应是疏通血脉，解郁祛瘀。因邪在浅表血脉，既非在皮表，又未入里，而居于半表半里之间，故用和解少阳之小柴胡汤加桂枝、当归、川芎以通经络和血脉为主，因之疗效较为满意。 病例一：半身疼痛 武xx，男，25岁。腰部左侧憋胀已三、四年了，呈间歇性，白天重，夜间轻，近三个多月以来，发展到整个左半身胀痛，特别是左侧髋骨，左少 腹及左侧肩部等部位，剧烈疼痛。伴有乏力、易汗、倦怠，食欲尚可，但有时恶心。除此证以外，于腰部憋痛的同时，开始全身无定处的起疖肿，此起彼落。投以小 柴胡汤加当归、川芎，服三剂后左半身疼痛减去十分之七八，疖子也再未发生。继服此方加减以巩固之。 此病属邪气留于浅表，使血脉不和，又兼湿热蕴结。用小柴胡汤和解血脉，疏通经络，气血畅通，所以疼痛治愈，蕴结之湿热也不治自愈。 病例二：半身麻木 牛xx，女，51岁。右上肢麻木半年，继续发展到右下肢也麻木不适，右肩以及右胸廓部疼痛、憋胀，日轻夜重，手指厥逆，上肢痠软无力，右胁下有剧烈压痛。服小柴胡汤加当归、川芎、桂枝六剂而痊愈。 结语 1、小柴胡汤加入当归、川芎用于治疗气滞血瘀的多种病证效果良好。以药物的组成看来似乎平易简单，但据笔者的临床经验，此方的活血化瘀作用 较为可靠。因人身之气与血，两者之间是息息相关的，如一旦发生了病变后，互为影响。在治疗方面，理血必先调气，气行则血行，气滞则血凝，固理血不调气，非 其治也。本方之妙处在于将理血之药纳入和解、行气、解郁剂中，从而加强了行血、活血的作用。正因为药性平和，即使多服久服以及在正虚的情况下服用，也不会 造成伤正的弊害，所以运用的范围也就因之而更为广泛了。 2、关于心脏疾患，根据祖国医学的辨证论治，凡属气滞血瘀或单纯瘀血为患者，用小柴胡汤加当归、川芎等药治疗，对缓解证状方面有一定的效验。如果多服久服或再作一些适当的加减，是否有改变器质性病变的作用，尚未可知，有待进一步探讨。 3、小柴胡汤加减治疗斜视症，仅是对功能性病变有效，如因器质性的改变引起的斜视，是否有效，有待进一步临床实践。 4、小柴胡汤在临床上运用非常广泛，治疗疾病甚多，而且效果可靠。诸如疟疾、妇女经期发热、由于气滞血瘀的半身麻木、半身肢体筋脉疼痛、汗出偏沮（即半身出汗，半身无汗）等证，在本方的基础上适当加减，灵活运用，有其独特的效果。 五苓散 五苓散是仲景用以治疗由于气化失常所致的蓄水诸证，以猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。方中猪苓，据《本草汇言》载：“渗湿气，利 水道，分解阴阳之药也。”又说：“甘淡能渗利走散，升而能降，降而能升，故善开腠理，分理表阳里阴之气而利小便。”泽泻虽然也是淡渗利水之品，但与猪苓有 别。如《本草汇言》说：“泽泻有固肾治水之功，然与猪苓又有不同者，盖猪苓利水，能分泄表间之郁，泽泻利水，能宣通内脏之湿。”关于茯苓，有人以动物实验 的结果，其单独利尿作用不明显，但有明显的健脾作用，所以其药理作用还值得进一步研究。本方猪苓、泽泻二药同用时利水之力甚强。白术合茯苓以通过健脾的作 用，达到运化水湿的目的。桂枝助阳温中，化气通经，与上药配合以助气化，加强排水利湿机能。如《长沙药解》说：“五苓之利水，有白术之燥土，桂枝达木 也。”由于本方配合的恰当，故具有通阳化气、利水、渗湿以及两解表里的作用。临床运用颇为广泛，后人对此方评价很高。 本方综合各家运用范围，大致有以下几个方面： 1、水泻、湿泻、久泻等证，因气化失常引起者。 2、水肿，因气化失常致水湿潴留所致。 3、头眩、呕吐，因水饮停滞所引起者。 4、渴欲饮水，得水则吐，为水逆者。 5、小便壅闭，因气化失常致膀胱蓄水者。 根据笔者的临床经验，本方除对上述病证有效外，对以下诸病证效果也很可靠。 一、悬饮 悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行，有赖于肺、脾、 肾三脏的功能，特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚，就会使气化失其正常，水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失 职，上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述：“饮后水流于肋下，咳唾引痛，谓之悬饮。”主要因胸腔大量 积液，压迫肺脏，影响了肺的正常呼吸功能，而出现咳嗽气喘，呼吸困难，不得平卧等之证。本证既为三脏阳虚，运化失职所致，而水饮又为阴邪，在治疗方面需温 运脾阳，健脾利水，临床上选用五苓散加减治疗，往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设，但此方为竣烈逐水剂，适用于气盛邪实者，如稍涉气 血虚衰，恐非所宜。五苓散药性平和，即使用于病久体衰者，也有利无弊。 典型病例： 宋XX，女，60岁。患悬饮一个月，胸满、喘促不得卧。经某医院检查，诊断为“渗出性胸膜炎”，原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬，效 果不显。因鉴于胸腔积水太多，影响肺的呼吸功能，而给予胸腔抽液，每次约抽500毫升左右，但随抽随生，抽后不过数日即复如前。因见病情危笃，建议转上级 医院诊治，但病家经济困难，兼之年老体衰，行动不便，要求服中药治疗。 初诊时所见：患者年过六旬，面色（白光）白，身形虚羸，端坐呼吸，咳喘频频，心悸汗出，语言低微，数日未进饮食，故未能解大便，小便也 极少，每日约200至300毫升左右，状如浓茶色。右胸呼吸运动消失，叩之浊音。下肢浮肿，按之凹陷。苔白腻，舌淡红，脉数无力。全身处于衰竭状态。 综观以上脉证，属脾阳不运，水湿内停，虚中挟实之证。肺脾肾气化不行，则三焦水壅闭不得宣散，蓄而成饮。而饮之为患，上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿，通阳化气，共奏化气行水之功。 茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，白术10克，桂枝15克，桑皮10克，杏仁10克，木通15克 服药二剂后，小便大增，一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿，胸水吸收大半，精神顿增，食欲好转，呼吸渐次平稳。继以原方服用，服五至六剂以后，胸满咳喘诸证若失，精神食欲更有好转，夜间酣睡如常，不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂，缓补而收功。 按：“悬饮”一证在临床上病例颇多，虚实互见。本例属于虚中挟实证，水湿大量停留是其实的一面，另外形体衰弱，脾失健运是其虚的一面。在治 疗时，既要祛邪，还需扶正，若只一味的追求利水，如服十枣汤、控涎丹之类竣剂，必致正气愈伤。如单纯滋补，则又因饮邪不去而困脾，脾运不恢复则水邪不得排 出体外，采用了温补脾阳，利水渗湿之法，扶正祛邪则愈。 二、腹胀 腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多，治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常，水湿停滞，或者是由于脾失健运之功，使气 机不畅，或是湿浊不化，留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀，一般临床表现为：腹部胀满，肠鸣矢气，午后尤甚，食欲不振，食后胀满更甚，厌饮水，小 便短少，或大便稀溏，身重乏力，天阴下雨尤甚，或下肢有轻微浮肿，脉沉，舌胖，苔腻等。 典型病例： 赵xx，男，50岁。患者身体肥胖，每到秋来即感腹胀，到春夏季节即逐渐好转，如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤为厉害，大便时稀时干，下 肢浮肿，身重乏力，食欲不佳。脉沉数，鲜黄细腻之厚苔布满全舌面，据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药，效果不明显。细思此证，虽 脉数苔黄，但有食欲不佳、便稀、下肢浮肿，身重乏力等证状，显然是脾失健运，气化不行，水湿阻滞，遂投以五苓散加重桂枝白术量，温阳化气渗湿，再加渗利湿 热之薏苡仁、木通。 茯苓60克，猪苓15克，泽泻16克，白术15克，桂枝15克，薏苡仁60克，木通10克 连服五剂后，似无明显的效果，但黄腻之舌苔有所好转，从舌尖部开始消退，约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂，舌苔继续消退，此时 食欲开始好转，下肢浮肿消失，但腹胀似无明显好转。再服五苓散五剂，黄腻之苔完全消退，已成为正常舌象了，此时腹胀之证，豁然而愈，医者患者皆感到奇妙， 以后概未发作。 按：本例患者的舌苔，以鲜黄细腻之苔布满全舌面，由于这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠，日久化热，所以在治疗上一直用利水渗 湿之五苓散加减治之。连进十余剂后，虽然主证之腹胀无甚好转，但舌苔有了明显的变化，因之仍守前方继续利湿，最后黄腻舌苔全退，腹胀豁然而愈。此病证在治 疗过程中，完全依据舌苔的变化，作为有无效验以及立方用药的标准，也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的，终告痊愈。 舌象在中医的诊断中是占重要地位的，舌象的变化在诊断上有一定的参考价值，此例患者，就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。 三、水肿（肾病综合征） 水肿病属现代医学肾病综合征者，临床多见，尤其是儿科常见的病证之一，以全身高度浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆固醇症，三高一低为其 主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识，主要是因脾虚不运和肾阳不足，肺气失其清降之权，因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳 虚为主要发病因素，由于脾肾阳虚不能运化水湿，水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现为水肿明显，伴有一系列的脾虚诸证，如食少便溏，腹胀肠鸣，倦怠乏 力，苔白脉虚弱等。 五苓散治疗本病，对上述类型有一定的效验，但需根据病情适当加减，在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品，效果方好。 典型病例： 秦XX，女，14岁。全身高度浮肿，尿少十余天，曾服利尿剂等未效，因病情渐重而来求治。 当时的证状：颜面及全身高度浮肿，两眼肿得不能睁开，腹胀如鼓，叩诊有移动性浊音，纳呆，恶心，大便闭，尿量甚少，每日约100至200毫升，下肢重度可凹性浮肿。舌质淡，苔白腻。经作常规化验，内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚水肿，即投五苓散加减。 茯苓15克，猪苓15，泽泻15克，白术15克，桂枝6克，肉桂6克，苡仁30克，腹皮15克，木通10克 连服四日后，尿量开始增多，每日十余次，浮肿消退，食欲增加。以后即根据病情好转，利水药逐渐减少，代之以补益之品，前后共服十余剂，诸证消失，各种化验正常而痊愈。 按：水肿属于现代医学之肾病综合征者，以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见，一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用 温补脾肾之阳利水渗湿之法，不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水．使脾阴大伤，正气更虚，往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚，三焦气化不利，攻 后虽然水肿暂时减退，但不久肿势又起，甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐，也不能使尿量增加，肿势减退。因而用通阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃 行气宽中之腹皮等治之，使脾运健，肾阳复，塞滞通，则不治水而水自利，不消肿而肿自消。 四、水逆 水逆之病名，见于《伤寒论◎太阳篇》：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”此证为临床上常见疾患， 不独伤寒中风有之，诸杂病中也屡见不鲜，其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足，不能消化水湿，或饮水过多，不能下行，致胃内停水，证见胃中烦，呕吐清 水，或渴欲饮水，水入则吐者均以水逆称之。因气化不行，津液不能上布于口中，故烦渴欲饮，但因胃中水邪充斥，不能下行，无再容受之地，水入则被格拒，所以 上逆而吐出。以五苓散为主，治疗此病，效果较好。 典型病例： 郝XX，女，45岁。患心烦呕逆四年之久，伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷，体倦乏力，每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆，头 晕，心悸，汗出，大喝欲饮，但稍饮即行吐出，呵欠频频，经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗，未见寸效。身体日渐衰弱，遂来求治，除上述证状外，尚有 小便欠利，下肢微肿，脉沉而弦，舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治，先后共服十余剂，诸证若失，继服健脾补气之品，以巩固之。 结语 五苓散为通阳化气、利水之剂，运用范围颇为广泛，所治疗的病证甚多，决不仅限于以上所介绍的几点。此外，如消渴，小便不利，因水邪内停所引起的心下痞满，水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等证，用本方随证加减治疗，均有良效。 猪苓汤 猪苓汤为渗利方剂之唯一兼有滋润作用的方剂。《伤寒论》中主治渴欲饮水，小便不利的病证。本方以茯苓、泽泻、猪苓、滑石、阿胶共五味药组 成。猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，阿胶滋润养阴，滑石能清热，渗湿、利窍。据《药品化义》载：“滑石体滑主利窍，味淡主渗热，能荡涤六腑而无克伐之弊。主治 暑气烦渴、胃中积滞、便浊涩痛。”本方是清热利尿、滋阴之剂。并且清热泻火而不伤阳，利水渗湿而不伤阴。因具有这些特点，所以在临床上运用较为广泛，疗效 也很明显。综合名辈们的经验，大致可以治疗以下病证： 1、阴分素亏，而患水热互结，有诸阴虚之证，面小便不利者。 2、湿热泄泻而口渴者。 3、阴液不足，复因热邪侵及血分而致尿血或血淋者。 另据东洞翁氏对本方定义：“治小便不利淋沥，渴欲饮水者；小便淋沥便脓血者（便，指小便）。” 汤本求真氏对此条之按语：“上说能补仲景之不足，故余也从之。以本方用于膀胱尿道之疾患，尤于淋病有奇效也。” 如上所述，猪苓汤对以上病证确有明显的效果。除此以外，尚可治疗因热伤膀胱之津，造成膀胱气燥，致使气化失常所引起的一切疾患，诸如小便不利，小便失禁淋秘等病证，效果也颇显著。 一、淋秘 淋秘，也称淋閟、淋涩。（见《素问◎六元纪大论》）淋，小便涩痛，淋沥不爽；秘，小便泌涩难通。此证也称癃闭，如《素问◎玄明五气篇》载： “膀胱不利为癃。”淋秘、癃闭皆是尿闭或排尿困难，下腹胀满的一种证候。本证包括由膀胱、尿道的器质性或功能性疾病所造成的排尿困难和潴留，或由于各种原 因所引起肾功能减退或衰竭而造成的尿量极度减少等。导致淋泌的原因很多，临床所见则不外虚证和实证两类。虚证多因肾阳虚，气化失常等等。实证多因湿热之邪 深入下焦壅滞于膀胱，致膀胱气化不利，出现尿急、尿频、尿痛、尿血、腰痛、恶寒发热、口渴能饮等证。治以猪苓汤清热利湿，养阴润燥，邪热得清，则诸证自 愈。因而本方适用于实证范围。 典型病例： 张xx，男，40岁。患者卒然发生恶寒发热，并有腰痛、尿频、尿急、血尿等证。尿常规检查：蛋白（++），红白血球满视野，脓球（++）。内科诊断为急性肾孟肾炎。 中医诊断：舌红，苔黄，脉实大而数。辨证：淋秘病属湿热型，邪盛正实。 治疗原则以清利湿热为主，兼养阴润燥。方以猪苓汤加泻肾火、养肾阴的知母、黄柏。服一剂后寒热退，血尿减，尿频、尿急诸证都有不同程度的减轻。二剂以后，自觉证基本痊愈。五剂后，尿常规检查，仅有少量的白血球。又服两剂，尿常规（-），痊愈。 按：猪苓汤治疗淋秘证有以下特点。淋秘证既有热邪耗却真阴，血络受伤，又有湿邪蕴滞影响膀胱气化。猪苓汤既能清利湿热又能滋阴养血，故疗效较为理想。 本例患者刚开始发病时，即有很明显的恶寒发热，但以猪苓汤清利湿热，方中加黄柏、知母以清泄肾火，仅服一剂，寒热顿然消失。不仅此例如此， 观察不少病例，每每皆是如此。即凡此病刚开始出现表证，莫不由于湿热作祟，但也不必再用任何解表药治疗，迅速清利湿热，诸证即可迎刃而解。 二、尿血 尿血是血经尿道排出而无痛感。本证《内经》称为溲血、溺血。如《素问◎气厥论》说：“胞移热于膀胱，则癃、溺血。”《素问◎四时刺逆从论 篇》：“少阴……涩则病积，溲血。”《金匮要略◎五脏风寒积聚病》指出：“热在下焦者，则尿血。”本证的形成有虚实之分，实者多因热蓄肾与膀胱及心肝之火 下移膀胱，损伤脉络，致营血妄行而尿血；虚者因脾肾两虚，固摄无力，或阴虚火旺，灼伤脉络以致尿血。临床上实证发病多暴急，尿血鲜红，伴有尿道热涩感觉， 虚证多属病久不愈，尿血淡红而无热涩之感。治疗虚证宜滋阴降火，补益脾肾，实证则清热利湿，养阴止血。猪苓汤治疗实证者多可获效。 典型病例： 张xx，男，30岁。由于夏日长途跋涉，暴于烈日之下，又无水可饮，次日即发现尿中带血，到午后排出的全是血尿，不能畅利解出，并有热涩感 觉。诊得脉象大而数，舌上少津。口喝能饮，身热微汗。证属热邪侵入下焦血分，血络受伤，服猪苓汤再加黄柏、知母、栀子、木通，连服三剂痊愈。 按：本例患者为实热之邪犯于下焦血分，损伤血络而引起尿血，治以猪苓、茯苓、泽泻、滑石清热利湿，阿胶养阴止血、润燥，再加入黄柏、知母清泻肾火而养肾阴。但因邪热炽盛，单以此方治之，未必能胜任，于是又加入清热、利小便的栀子、木通以加强利湿热之作用，因此取得速效。 三、小便不禁 本病是为小便不能自止，经常遗溺，淋沥不断的一种病证。《内经》称之为“遗溺”。如《素问◎宣明五气篇》指出：“膀胱不利为癃，不约为遗 溺。”《灵枢◎本输篇》也指出三焦也存在“实则闭癃，虚则遗溺”。这都说明，小便不禁可由膀胱气化不利所导致，而膀胱的气化又和三焦密切相关，其中尤以下 焦最为重要。造成膀胱和三焦气化不利的病因是多方面的。其病机大致可分虚实两个方面。本方适应于实证范围，即热邪侵入膀胱，损耗膀胱津液，致膀胱气化不 行，不能制约小便而自遗。以猪苓汤清利湿热，养阴润燥，使其气化恢复正常，则小便失禁自愈。 典型病例： 王XX，男，45岁，汽车司机。因夏日长途行车，饱受暑热、饥渴之苦，数日以后，出现小便不能控制而自遗，尿量不多，点滴淋漓。并伴有口干舌燥、身微热等证。是为夏日伤暑，暑热之邪留于膀胱，致膀胱气化失常，不能约束小便而成，给予猪苓汤，五剂而愈。 按：由热邪伤津致膀胱气燥，既可造成小便不利，也可造成小便失禁，猪苓汤能清热润燥，故小便失禁和小便不利二者用之皆效。 【附】肾结核案 郭XX，男，36岁。患尿频、尿急、尿痛，尿中带血，反复发作，将近二年之久，并伴有腰痛、口渴能饮、易汗等证。经内科诊断为右肾结核，建议手术治疗。患者不愿接受手术，要求服中药试之。 患者面色苍白，两颧潮红，口干欲饮，但不能多饮，五心潮热，食欲不振，心悸，易汗，一日一夜可尿四十多次，尿中带血，影响睡眠。脉数无力，舌红苔少。 猪苓30克，泽泻15克，苡仁15克，阿胶15克，滑石12克，黄柏10克，知母10克，水煎服。 服五剂后，尿的次数由原来四十多次，减少到二十多次，潮热易汗也有不同程度的减少，但尿中带血比以前反多。宗前方加黑栀子10克、当归15 克、丹皮10克，继服五剂后，尿中已不带血，尿的次数日夜减至十余次，其余诸证，皆有不同程度的好转。宗此方加减出入，共服五十余剂，临床证状基本治愈， 照此方配制丸药一料，以资巩固之。 结语 猪苓汤为养阴清热利水之剂，其中有止血的阿胶和清热利尿的滑石，所以用来治疗由于实热之邪侵入下焦血分引起的尿血、血淋等证效果甚好。此类 病证为热邪侵入下焦，最易伤耗膀胱与肾之阴液，津枯气燥，失却制约小便功能。用本方治疗此类病证，加清下焦之火和养肾阴的黄柏、知母，效果更优于原方。 乌梅丸 乌梅丸是《伤寒论》中用以治疗“蚘厥”的方剂，“又主久利”。本方能温脏安蚘，用以治疗蚘厥，最有卓效，后世制蚘方剂，多从此方化裁而出。 现代医学实验研究．本方用于胆道蛔虫病，能使蛔虫麻痹，增强胆汁分泌，弛缓胆道口括约机，使胆道蛔虫退回十二指肠。本方以酸收的乌梅为君，所以又能兼治久 利。乌梅丸为寒热苦酸辛并用的复方，除能制蛔虫外，并可治疗寒热错杂之证。《医宗金鉴》：“此药之性味，酸苦辛温，寒热并用，故能解阴阳错杂，寒热混淆之 邪也。”柯琴说：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蚘厥之剂矣。” 本方的药物组成： 乌梅300枚，细辛180克，干姜300克，黄连480克，当归120克，附子180克（炮，去皮），蜀椒120克（出汗），桂枝180克（去皮），人参180克，黄柏180克 “共十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，口三服，稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食等。” 方中以乌梅为君，具有收敛生津、安蛔驱虫的功用。可治久咳，虚热，烦渴，久疟，久泻，痢疾，便血，血崩，呕吐等。《日华子本草》：“乌梅， 涩肠止痢，止休息痢。”《本草求真》：“乌梅，酸涩而温，似有类于木瓜，但此入肺则收，入肠则涩，入筋与骨则软，入虫则伏，入于死肌、恶肉、恶痣则除，刺 入肉中则拔，故于久泻久痢，气逆烦满，反胃，骨蒸，无不因其收涩之性，而使下脱上逆者皆治。”以乌梅之酸，椒姜桂附及细辛之辛，黄连黄柏之苦，酸辛苦合用 各有所宜，加人参、当归奠安气血，虽寒热错杂，但温脏固脱之力居多。经临床实践证明，此方运用范围甚为广泛，对虚实兼有，阴阳错杂，寒热混淆的病证，尤为 有效。 前贤对本方应用范围： 1、脏寒．蚘虫动作，上入隔中，烦闷呕吐，时作时止，得食即呕，常自吐蚘，谓之虫厥。（局方） 2、治胃府发咳，咳甚而呕，呕甚则长虫出。（医方集解） 3、腹痛饮冷，睾丸肿痛，巅顶痛。（伤寒类方汇参） 4、反胃之坏证，以半夏干姜人参丸料，送下此方有奇效。（勿误药室宝函口诀） 5、治产后冷热痢，久下不止。（圣济总录） 乌梅丸除对上述病证有效外，尚可治噤口痢、吐酸吞酸，寒呕、阴阳易等病证，也有一定的效果。 一、噤口痢 噤口痢之名，见于《丹溪心法◎痢》指患者既下痢，又不进饮食，或呕吐不能食。多由疫痢、湿热痢演变而成，或见于疫痢、湿热痢病程中的某一阶 段，是痢疾比较严重的证候。多因湿热病毒蕴结胃肠中，邪毒亢盛，胃阴受劫，胃气被逆，因之，不能食而呕吐，湿热之毒扰于肠道，传导失常而下脓血。若久病脾 胃之阳两伤，输化无权，胃失和降，或因过服寒凉之药，胃阳受伤，胃虚寒则不受饮食，故不食而呕吐，肠中湿热病毒羁留不去，故下痢不休，形成上寒下热，寒热 错杂的状态，造成治疗上的困难：温补脾胃之阳，有碍肠道之湿热，清热行滞，去肠中湿热病毒，更伤脾胃之阳。所以，单纯温补、清下皆非所宜。 乌梅丸为攻补兼施、寒热并用、酸苦辛各性错综组成的方剂。用以治疗噤口痢属久病脾胃虚寒不能进食，得食呕吐，便下脓血不止者，有一定的 效验。《伤寒论》338条：“……蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”所谓“久利”，并非泛指经年累月不愈的下痢证，就可用本方治疗。此久痢需是脾胃之阳受 伤，肠中湿热仍留，属寒热错杂者，为用本方的标准。 病例一： 黄XX，女，67岁。虽然年高，但平素身体尚称健康。于二年来患下痢，断续发作，发作时日下10余次至20次，好转时也尚有三、五次。便下 物为脓血掺杂，伴有腹满而痛，曾有过里急后重，现已不明显，以前胃纳尚可，近一个多月以来食欲大减，间有得食即吐，或食后五至十分钟即呕吐，喜热饮，饮也 不多，小便短赤，精神疲惫。脉沉而涩，舌质稍红，有白腻苔。据此脉证，诊断为湿热痢，病久伤却脾胃之阳，因之不能食而呕吐；湿热之邪未去，羁留于肠道，故 便下脓血，属虚实寒热皆有之证，给以乌梅丸料二剂。 乌梅15克，细辛3克，干姜6克，黄连6克，当归6克，炮附子6克，蜀椒3克，桂枝6克，党参15克，黄柏10克，水煎服，日服一剂。 服药后，病情不但毫无改善，诸证反而有不同程度的增重，特别是腹胀满痛更为加剧，后改用它法治愈。 病例二： 乔xx，男，48岁。农民。秋季患下痢，延至第二年春天未愈，服过不少中、西药品，时轻时重。曾两度住医院治疗，住院期间诸证好转，但出院 不久即复发如前。日下脓血便三、四次至十多次，其中杂有未化之完谷，腹痛绕脐，有轻微的里急后重。三个月以来饮食渐减，特别是近半个月胃纳更差，有时竟日 仅勉强进食二、三两，间作食后呕吐，不欲饮水，精神不振，卧床不起。脉迟而弱，舌淡少苔，手足不温。证属脾胃阳虚，运化无权，又兼湿热久留肠道而不去，为 寒热错杂之证，试投以乌梅丸料加减治之。 乌梅15克，细辛3克，干姜10克，黄连6克，当归15克，制附子6克，蜀椒3克，桂枝10克，党参15克，黄柏10克，白芍10克，炙甘草1O克，水煎服，日服一剂。 服三剂后，呕吐停止，食欲好转，下痢减去十之七、八。照此方稍有化裁出入，共服五剂，诸证悉愈。观察半年，概未复发。 按：从上述两个病例中可以看出，乌梅丸治久痢有效者有不效者。虽同为下痢，经年累月不愈，也并有虚实寒热的证候，但黄某服药后病情加重，乔 某服药后疗效甚好。其原因是黄某虽为噤口痢，从脉舌证辨证，为中阳稍虚，湿热尚盛，以实证为主，即是实多于虚，热盛于寒，而乌梅丸之药物组成是温补之品多 于苦寒之品。所以服药后更助长邪热，因之，不仅无效，反而加重病情。例二之乔案，患者虽未及黄某之年高，也没有其病程长，但除过共有的呕吐不食和下痢以 外，最显著的不同，就是彼为舌红苔腻，此为舌色淡白少苔，彼脉为沉而涩，此脉为迟而弱，彼无手足不温，此则有之。根据脉、舌、证的辨证，乔某虽也为寒热错 杂之噤口痢，但以脾胃虚寒为主，以湿热为次，故用乌梅丸迅速获效。 由此看来，乌梅丸之治疗久痢，既要注意到有寒热错杂的病理因素，更要注意到以偏于虚寒甚者更为适应证。 二、吐酸吞酸 吐酸之名，见《素问◎至真要大论》，又称噫醋，酸水由胃中上泛。若随即咽下，称为吞酸，随即吐出，即称吐酸。方隅《医林绳墨》：“吞酸者， 胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之状也。”吞酸吐酸辨证论治相似。有因宿食不化，或胃中痰火者，有因肝气犯胃者。脾 胃虚寒，肝火犯胃，即寒热因素并存者，临床上更为多见，多用左金丸加减治之，也颇获效。但对病程长，病情较重的吐酸证，效果不太理想。乌梅丸治疗此种类型 的吐酸吞酸收效甚速。乌梅丸以乌梅为主治药，性温，味酸，以酸治酸是否有助长产酸之弊？通过临床观察的结果，只要是脾胃虚寒，肝火犯胃的这一类型病证，从 未发现这种副作用，这也是乌梅丸诸药配合之巧妙处。《素问◎至真要大论》：“厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之。”乌梅丸之诸药配伍，即是此意。 典型病例： 贾xx，男，54岁，干部。在战争岁月中，生活十分艰苦，饥饱寒热不适，于是患有吐酸吞酸证，一直延续了20多年没有治愈。近二、三年以来 发展较为严重，饮食稍不注意，或气候有变化，或食糖之类，即吞酸难耐，或大口吐酸水，近一年来更为增重，几乎每日如此。中、西药服过无数，未曾治愈，每日 于饭后一小时服苏打粉抑制。食欲欠佳，胸腹胀满，暖气，有时头晕耳鸣。舌苔白腻，脉沉滑。诊断为脾胃阳虚，肝火犯胃。以乌梅丸治之。 乌梅100克，细辛15克，干姜30克，黄连40克，制附子30克，当归20克，蜀椒12克，桂枝15克，党参50克，黄柏20克 上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重9克，日服二丸，早晚各一丸，温开水送下。共服一个月，吐酸吞酸痊愈，再未复发。 按：本例患者有脾胃虚寒，肝火犯胃的脉证，服乌梅丸获效。本方也运用于多年吐酸吞酸的患者。并不完全具备脾胃虚寒，肝火犯胃的病机，也能获效，但用于偏寒者，效果较好。 三、寒泄 寒泄之名，见《丹溪心法》，又名寒泻、鹜溏。因寒邪客于肠胃，或肠胃阳虚气寒所致。证见肠鸣腹胀痛，便泻稀水清沏，或色如鸭粪，或食物不 化，或便下青黑，四肢逆冷，口不渴，脉沉迟。治宜温中散寒。用附子理中汤，大已寒丸等，均可获效。如病程过久，或兼有热邪错杂其中者，用乌梅丸治疗，效果 满意。 典型病例： 郝XX，男，55岁，干部。患泄泻四年，日下10余次，他医给服理中丸，四神丸等，未曾治愈。又服过不少温中健脾固涩之品，效果仍不明显。经内科诊断为慢性结肠炎，经服西药（药物不详），也无显效。 就诊时日夜泻下七、八次至十余次，有时不能控制而自遗，泻下物大部分形如鸭粪，杂有完谷。肠鸣腹胀、矢气多，食欲欠佳，口干舌燥，唇现鲜红 色，头上布满疹子，搔痒难忍（据说是服附子太多引起的不良反应）。脉弦数，舌尖红，有黄薄苔。诊断为下元虚寒，传化失常，虚不固摄，兼久服辛热之药，致上 焦燥热，为寒热错杂证。以乌梅丸料加减治之。 乌梅20克，细辛3克，干姜6克，黄连6克，炮附子3克，当归10克，蜀椒3克，桂枝6克，党参15克，黄柏10克，栀子10克，炙甘草15克，水煎服，二日一剂。 服五剂后，泄泻每日减至四至五次，其它证候也有不同程度好转。原方共服20余剂痊愈，随访半年，未见复发。 按：本例患寒泻，数年来前医一直用桂附吴萸干姜之类温阳祛寒，而效果不显著，并引起不良反应，又用诃子、粟壳等固涩，也无济于事，最后以乌梅丸收效。细推敲此案之泄泻证，并非纯属虚寒所致，其中夹杂实热之邪，为寒热错杂之证，故单纯温补，固涩就难以取效。 四、阴阳易 阴阳易之名，见《伤寒论◎辨阴阳易差后劳复病脉证并冶》。《诸病源候论》认为男子与患伤寒而未完全康复的妇人房事后得病，名为阴易；妇人与 患伤寒而未完全康复的男子房事后得病，名为阳易。近人也有认为阴阳易指患伤寒未完全康复，因犯房事而发病者。巢氏之论，未能验证，但阴阳易这个病种临床上 确实存在，和巢氏所说完全不同。阴阳易是患伤寒热病，尚未痊愈，气血未复，阴阳不固，而犯房事，复夺其精血，以致病复。其证身体沉重，少气，小腹里急或引 阴中拘急，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急。这些证候不一定一一出现，但主要证候如身体沉重无力，小腹里急，引阴中拘急，热上冲胸，则为辨证依 据。在治疗方面，仲景虽有烧褌散之设，但目前对此方还无法理解，故未运用，而是用乌梅丸治验。 典型病例： 曹XX，男，34岁，农民。一年来患小腹里急，牵引阴中拘急，前来就诊。 患者自诉，一年前发高烧治愈，后遗少腹拘急，好象有一条绳索打着一个结，在牵扯着，并牵扯到阴茎，终日如此，没有暂止时，致使阴茎勃起不能满意。经多方诊治，多以阳萎论治，迄今未愈。 患者精神不振，气怯懒言，少腹拘急，波及阴茎，每到下午自觉有一股热气从胃口向胸部上冲，食欲欠佳。不否认于去年热病将愈之时，屡犯房事。 脉浮大而缓，舌色淡而胖，有齿印。据此脉证与《伤寒论》阴阳易甚相吻合，虽无眼中生花，膝胫拘急，但所出现的证候也足以说明。遂以乌梅丸治之（市上买的成 药），日服二丸，服一个半月以后，上述证候完全消失，唯阴茎勃起仍不能满意。后停药，自己调理。 按：乌梅丸治阴阳易仅三例，而且其余二例证候还不太典型，有待继续验证。 结语 乌梅丸在《伤寒论》中的剂型是丸剂，但临床上除沉疴痼疾以外，多用煎剂，收效既高且速，从未有过任何副作用。真武汤 真武汤是张仲景用以治疗阳虚不能化水所引起的湿聚水肿病证，为温阳化水之剂，由附子、白芍、白术、生姜、茯苓共五味药组成。本方是为历代医 家用以治疗由肾阳虚衰而造成阴水的代表方剂。方中附子大辛、大热，温肾阳以祛寒邪。张元素说：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药。湿药少加之引经。”“益 火之源，以消阴翳，则便溺有节，乌附是也。”生姜温散水气，助茯苓、白术以利水。汤本求真氏云：“生姜主治由水毒之上逆。此药下降水毒，兼有利尿作用。” 《本草备要》载：“生姜辛温能消水气。”附子、白术、茯苓、生姜合用，具有明显的温脾肾之阳，行水、利湿、消水肿的作用。白芍能和营敛阴。《伤寒论正义》 曰：“逐水气之剂，未有如芍药者。”又《别录》载：“白芍通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，散水气，利膀胱、大小肠，消痈肿。”白芍配合于上药之中，既可 避免姜、附干燥之副作用，又能加强利水作用。 本方前贤应用范围： 1、脾肾阳虚，水湿内停，小便不利，肤体浮肿。 2、脾肾阳虚，小便不利，四肢沉重疼痛，恶寒腹痛，下利。 3、可用于慢性肠炎、慢性肾炎、心原性水肿等，中医辨证属脾肾阳虚者。 4、水饮与里寒合而咳嗽。 5、损伤大量汗液后，引起的肢体震战。 不论何种原因的水肿，只要发展到肾阳虚衰，阳虚不能化水的阶段，在治疗方面必须是以温阳为主，兼利水湿，阳盛则水行。如果置阳虚于不顾，单纯用利水之剂，以求一时之效，愈利肾气愈伤，对病不但无益，而且造成不良后果。 古人治疗水肿有四大法则，即：“开鬼门，洁净府，实脾土，温肾阳。”用真武汤治疗阳虚水肿，即温肾阳之大法也。 一、水肿（属肾阳虚者） 肾阳虚水肿，可见于现代医学所说的：慢性肾炎，肾病综合征，以及心、肝疾患等病的后期。 证见水肿不消、面色萎黄，手足厥冷、舌质胖淡，苔薄白、脉迟细等一派虚寒脉证。此为病久，肾阳虚衰不能温化水气，致三焦气化不行，水湿潴留，不能排出，当是之时如用峻烈的利尿逐水剂，不唯无效，反而可挫伤肾气，促使病情恶化。用真武汤以温阳利水，为扶正祛邪之法。 典型病例： 王XX，男，50岁。三年前患周身浮肿，经内科诊断为急性肾炎，经过治疗，证状基本消失，后遗尿中反复出现蛋白（+++），有时下肢轻度浮 肿，伴有精神倦怠、食欲不振、喜热怕冷、腰痠腿困、脉沉迟而弱、舌淡、苔白等证。如此反复三年之久，虽累经治疗，但终未彻底治愈。给真武汤为主配成丸药， 服用一个月以后，浮肿消退，尿蛋白（+），又服此剂丸药一个月，诸证悉除，尿蛋白（-），其后一直很健康。 按：本例患者，患急性肾炎，经治疗，临床症状基本消失后，唯患者尿中蛋白反复出现，三年来以中西药品治疗未愈。结合当时患者的自觉症状 和脉、舌，全是一派肾阳虚之象，因而用真武扬以温补肾阳。又考虑到病程已久，非朝夕可以取效，宜缓缓收功。故不用汤剂，而用真武汤为主制成丸药久服，逐渐 使肾阳复振，气化正常，水湿得以排泄。即所谓“益火之源，以消阴翳”的疗法。服药共两个月之久，彻底治愈。随访半年，未见复发。 二、水肿（属脾肾阳虚者） 通过各种化验，检查，找不出任何病理改变的水肿病患者，在临床上经常能遇到。这种病证，大都是病程长，水肿顽固，反复不愈。如果患者现手足不温、脉迟缓无力、唇淡口和之脉证时，即符合中医的脾肾阳虚水肿。以真武汤为主，治疗此病，效果颇为满意。 典型病例： 赵XX，男，49岁。周身浮肿二年多，经服消肿、利尿之中西药品，浮肿即好转或消失，但时隔不久，仍然复发，而且肿势愈来愈重，再服消肿利尿之剂，作用不大，经内外科多次及多方面的检查，找不出致病原因。 患者重度水肿，腹大如釜，小便点滴不利，稍进饮食即感胸下痞闷不适。脉沉迟无力，舌淡而胖，薄白苔。诊断为脾肾阳虚，不能化水，而致水湿潴留。当以温阳之法，缓缓图之。以真武汤为主，连服十数剂，浮肿基本消退，后以此方配制丸药，服三个多月，再未发作。 三、白带（属虚寒者） 由于种种原因而造成脾肾阳虚，致使水湿不化，而为寒湿带下，证见带下质稀，状如蛋清，量多而无臭昧，小腹冰冷，兼有月经后期，或手足冷及下肢浮肿，舌淡苔白，脉沉细迟弱等虚寒脉证，用真武汤加吴茱萸或桂枝，效果良好。 典型病例： 宋火XX，女，46岁。患带下三年之久，累治不愈，量多，色清，质稀，不臭，伴有恶寒、体倦腰困腿痠、四肢厥冷、食欲不振，下肢有时浮肿，大便稀，小便清长。给予真武汤治疗，五剂以后，证状有所改善，手足稍温，白带也较前减少，宗此方加减继服20余剂痊愈。 熟附子15克，白术15克，茯苓45克，白芍12克，生姜15克，水煎服，日服一剂。 结语 1、真武汤治疗慢性肾炎，当临床证状基本消失后，只遗蛋白尿反复出现，在此情况下，不必要具备脉迟细，手足厥冷之虚寒脉证，即使与此相反，脉盛气壮，手足温暖，也可用此方治之，同样有效。不过需加大白芍量，或酌加少许黄芩，以缓附子之燥热。 2、真武汤治疗妇女白带，属虚寒者，有良好效果。观察了不少病例，不仅能治愈白带，而且可以改善一系列的虚寒症状，不过需多服，以及剂量加减配合恰当，方能有效。 侯氏黑散 《金匮要略》中的侯氏黑散，多少年来没有被人重视，从古代的医典文献（除《外台》载治风癫外）及现代的临床报导中，很少见到对此方的正确论 述，以及临床运用和评价。诸如陈修园、尤在泾、陈云来辈，虽对此方有过解释，但都偏重于补虚填窍之说，仅不过是以经解经而已，对其真正价值未能解透。致使 这一在临床上有实际疗效的方剂销声匿迹，无用武之地，诚为憾事。仲景创立此方，并列为治疗中风之首方，决非偶然，而是有其深刻的意义。《金匮要略◎中风