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频发精神错乱伴低钠血症，始作俑者是谁？ [病例帖]
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患者，女，66岁。因“发作性精神恍惚、胡言乱语、双上肢摸索6个月，胸闷憋气2小时”入急诊。患者6个月前打牌时突然出现精神恍惚、胡言乱语，约3~4秒后恢复正常，此后经常发作，并出现双上肢不自主摸索，近半个月发作频繁，每日可达40余次，夜间睡眠时发作次数增多。亲属诉患者表情淡漠，反应缓慢，记忆力减退。2小时前患者自觉胸闷、憋气，遂来院就诊。查体：BP 120/70mHg，P 58次/分，R 22次/分，T 36.5℃。入院时神志清楚，情绪不稳，表情淡漠，语言流利，主动语言少，有时答非所问。查体欠合作。双瞳等大光敏，眼球运动正常，粗测视野视力正常。心肺腹（-）。双侧指鼻试验稳准，无舞蹈样动作。四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。急查血糖 12mmol/L。血电解质：钠 116mmol/L，钾 3.32mmol/L，氯 83mmol/L。血氨、血气及生化均正常。心电图、腹部超声未见异常。头颅CT：多发腔梗。补充电解质治疗后血钠升至132mmol/L，但意识模糊逐渐加重……讨论：1. 诊断如何考虑？2. 完善哪些检查？如何治疗？
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患者，女性，66岁。6月前打牌时突然出现精神恍惚，胡言乱语，历时3～4秒后恢复正常。之后反复发作，伴双上肢不自主摸索。近半个月发作频繁，每日发作高达40余次。诡异的是患者夜间睡眠时亦发作，且发作次数增多。因长期反复发作结果，患者表现为表情淡漠，反应缓慢，记忆力减退。根据患者反复上述发作特点，感觉有点类似癫痫精神性发作。复习癫痫发作相关文献，该患者反复精神性发作，符合癫痫发作中的发作性精神障碍，其属于癫痫精神障碍。癫痫精神障碍分为1、发作性精神障碍。2、发作性情感障碍。3、短暂的精神分裂样发作。该例老年女性，既往无类似发作史，可除外原发性癫痫发作，应考虑继发性癫痫发作。继发癫痫发作常见于颅内占位性病变（原发性/继发性脑肿瘤，结核球，脑脓肿，脑囊虫等）。该患者头颅CT示多发腔梗，似乎不支持颅内占位性病变。但头颅CT扫描未见占位性病变，并不能除外颅内占位病变，需行头颅CT或MRI增强扫描检查及常规脑电图检查，以除外脑肿瘤所致发作性精神障碍。该例除考虑癫痫精神障碍中的发作性精神障碍之外，尚需警惕各种原因所致低血糖发作。但患者发作时并无低血糖症状及交感神经兴奋表现，且急查血糖12mmol/L，不支持各种原因所致低血糖发作，况且低血糖发作很难自行恢复。患者入院查体示心动过缓，病情淡漠，需警惕甲减和肾上腺皮质功能减退。患者血糖升高，不支持肾上腺皮质功能减退。需常规行甲状腺、皮质醇等激素水平测定除外甲减及肾上腺皮质功能减退。患者情绪不稳，且答非所问，需常规行头颅CT或MRI增强扫描检查，以除外颅内肿瘤占位性病变。患者突发胸闷憋气2小时，其胸闷憋气原因需警惕APE、ACS、UAP、AAD，肺部肿瘤压迫气道等。患者ECG及ABG正常，可除外APE、ACS、UAP及肺部肿瘤压迫气道等。患者血氨及生化正常，可除外肝性，肾性，肺性等脑病。患者血钠116mmol/L，系重度低钠血症。其低钠血症的原因是什么？其发作性精神障碍和低钠血症之间有何关联，谁因谁果，是长期频繁精神发作引起低钠血症，或低钠血症导致长期频繁精神发作？如果二者系某一疾病的临床表现，那么，一元论诊断又该考虑何病，谁是其背后的始作俑者？该例以频繁精神性发作，伴低钠血症，需高度警惕和考虑肿瘤性疾病。临床上，感染，炎症，免疫，肿瘤、脑血管疾病、颅脑外伤等均可引起低钠血症。低钠血症也是临床较为常见的电解质紊乱，而且老年人更为常见。临床上，低钠血症常见于肺癌，消化道癌（胰腺、十二指肠），淋巴瘤和中枢神经系统肿瘤。而1～2％的恶性肿瘤患者会发生抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），主要表现为顽固性低钠血症。因为，癌细胞可以分泌ADH而引起异位抗利尿激素综合征从而导致低钠血症及相应的精神症状。该例低钠血症，不排除肿瘤相关性低钠血症。那么问题来了，该例低钠血症是何部位肿瘤所致？根据该患者反复发作性精神障碍，伴低钠血症，其恶性肿瘤诊断指向脑肿瘤。该例颅脑CT平扫未见占位性病变并不能除外脑肿瘤，需常规行头颅CT或MRI增强扫描检查。该例补充电解质治疗后血钠升至132mmol/L，但意识模糊逐渐加重，需警惕快速补钠治疗，因血钠纠正过快引起的渗透性脱髓鞘病变。但渗透性脱髓鞘病变常在过快纠正血钠1d至数日出现，表现为功能障碍、癫痫、意识障碍，甚至死亡。需常规行颅脑MRI检查以明确诊断。
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consciousness disturbance ,caused by severe hyponatremia?意识障碍为首要及主要表现，严重低钠血症引起？what is the original culprit?低钠的原发病因？chronic Hyponatremia for 6 months? a very long progress,,,病史6个月，缓慢进展and how fast to correct the hyponatremia 116mmol/L to 132mmol/L?
within 24 hours is recommended.....too fast is dangerous,,,, leading to severe complications,especially demyelination,an irreversible catastrophe.......低钠纠正过快，一般不超过10mmol/24小时,纠正过快引起脱髓鞘病变。chronic electrolyte disorder mainly
connected with endocrine system dysfunction.....the patient without hypertention,,,,no hypokalemia,,,primary aldosteronism is excluded......慢性电解质紊乱很多与内分泌系统相关，患者无高血压，无低血钾，原醛不相符addison disease? 艾迪生病？慢性肾上腺皮质功能不全，，，糖皮质激素、盐皮质激素分泌不足，引起电解质紊乱。。。the pituitary MRI +
and adrenal glands CT + / hormones check is necessary.....可行垂体增强磁共振及肾上腺增强CT，，，，皮质醇节律，，，，肾素、血管紧张素，醛固醛、甲状腺常规，性激素、生长激素等检测。。。。。
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①从化验看像是抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），病因首先考虑恶性肿瘤，其中80%为肺小细胞肺癌，此外神经系统肿瘤也不能除外。②患者有胡言乱语、双上肢摸索等症状，除了与低钠有关外，癫痫等神经系统疾病也可能出现。患者钠升高而意识模糊加重可能与补钠过快有关。下一步可行肿瘤标记物（如NSE等）、肺CT和头MRI检查，对了，还不知道尿钠呢，也得查一下尿钠，必要时行脑电图检查。
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患者，女性，66岁。6月前打牌时突然出现精神恍惚，胡言乱语，历时3～4秒后恢复正常。之后反复发作，伴双上肢不自主摸索。近半个月发作频繁，每日发作高达40余次。诡异的是患者夜间睡眠时亦发作，且发作次数增多。因长期反复发作结果，患者表现为表情淡漠，反应缓慢，记忆力减退。根据患者反复上述发作特点，感觉有点类似癫痫精神性发作。复习癫痫发作相关文献，该患者反复精神性发作，符合癫痫发作中的发作性精神障碍，其属于癫痫精神障碍。癫痫精神障碍分为1、发作性精神障碍。2、发作性情感障碍。3、短暂的精神分裂样发作。该例老年女性，既往无类似发作史，可除外原发性癫痫发作，应考虑继发性癫痫发作。继发癫痫发作常见于颅内占位性病变（原发性/继发性脑肿瘤，结核球，脑脓肿，脑囊虫等）。该患者头颅CT示多发腔梗，似乎不支持颅内占位性病变。但头颅CT扫描未见占位性病变，并不能除外颅内占位病变，需行头颅CT或MRI增强扫描检查及常规脑电图检查，以除外脑肿瘤所致发作性精神障碍。该例除考虑癫痫精神障碍中的发作性精神障碍之外，尚需警惕各种原因所致低血糖发作。但患者发作时并无低血糖症状及交感神经兴奋表现，且急查血糖12mmol/L，不支持各种原因所致低血糖发作，况且低血糖发作很难自行恢复。患者入院查体示心动过缓，病情淡漠，需警惕甲减和肾上腺皮质功能减退。患者血糖升高，不支持肾上腺皮质功能减退。需常规行甲状腺、皮质醇等激素水平测定除外甲减及肾上腺皮质功能减退。患者情绪不稳，且答非所问，需常规行头颅CT或MRI增强扫描检查，以除外颅内肿瘤占位性病变。患者突发胸闷憋气2小时，其胸闷憋气原因需警惕APE、ACS、UAP、AAD，肺部肿瘤压迫气道等。患者ECG及ABG正常，可除外APE、ACS、UAP及肺部肿瘤压迫气道等。患者血氨及生化正常，可除外肝性，肾性，肺性等脑病。患者血钠116mmol/L，系重度低钠血症。其低钠血症的原因是什么？其发作性精神障碍和低钠血症之间有何关联，谁因谁果，是长期频繁精神发作引起低钠血症，或低钠血症导致长期频繁精神发作？如果二者系某一疾病的临床表现，那么，一元论诊断又该考虑何病，谁是其背后的始作俑者？该例以频繁精神性发作，伴低钠血症，需高度警惕和考虑肿瘤性疾病。临床上，感染，炎症，免疫，肿瘤、脑血管疾病、颅脑外伤等均可引起低钠血症。低钠血症也是临床较为常见的电解质紊乱，而且老年人更为常见。临床上，低钠血症常见于肺癌，消化道癌（胰腺、十二指肠），淋巴瘤和中枢神经系统肿瘤。而1～2％的恶性肿瘤患者会发生抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），主要表现为顽固性低钠血症。因为，癌细胞可以分泌ADH而引起异位抗利尿激素综合征从而导致低钠血症及相应的精神症状。该例低钠血症，不排除肿瘤相关性低钠血症。那么问题来了，该例低钠血症是何部位肿瘤所致？根据该患者反复发作性精神障碍，伴低钠血症，其恶性肿瘤诊断指向脑肿瘤。该例颅脑CT平扫未见占位性病变并不能除外脑肿瘤，需常规行头颅CT或MRI增强扫描检查。该例补充电解质治疗后血钠升至132mmol/L，但意识模糊逐渐加重，需警惕快速补钠治疗，因血钠纠正过快引起的渗透性脱髓鞘病变。但渗透性脱髓鞘病变常在过快纠正血钠1d至数日出现，表现为功能障碍、癫痫、意识障碍，甚至死亡。需常规行颅脑MRI检查以明确诊断。
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consciousness disturbance ,caused by severe hyponatremia?意识障碍为首要及主要表现，严重低钠血症引起？what is the original culprit?低钠的原发病因？chronic Hyponatremia for 6 months? a very long progress,,,病史6个月，缓慢进展and how fast to correct the hyponatremia 116mmol/L to 132mmol/L?
within 24 hours is recommended.....too fast is dangerous,,,, leading to severe complications,especially demyelination,an irreversible catastrophe.......低钠纠正过快，一般不超过10mmol/24小时,纠正过快引起脱髓鞘病变。chronic electrolyte disorder mainly
connected with endocrine system dysfunction.....the patient without hypertention,,,,no hypokalemia,,,primary aldosteronism is excluded......慢性电解质紊乱很多与内分泌系统相关，患者无高血压，无低血钾，原醛不相符addison disease? 艾迪生病？慢性肾上腺皮质功能不全，，，糖皮质激素、盐皮质激素分泌不足，引起电解质紊乱。。。the pituitary MRI +
and adrenal glands CT + / hormones check is necessary.....可行垂体增强磁共振及肾上腺增强CT，，，，皮质醇节律，，，，肾素、血管紧张素，醛固醛、甲状腺常规，性激素、生长激素等检测。。。。。
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jackdistance 编辑于
丁香园准中级站友
①从化验看像是抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），病因首先考虑恶性肿瘤，其中80%为肺小细胞肺癌，此外神经系统肿瘤也不能除外。②患者有胡言乱语、双上肢摸索等症状，除了与低钠有关外，癫痫等神经系统疾病也可能出现。患者钠升高而意识模糊加重可能与补钠过快有关。下一步可行肿瘤标记物（如NSE等）、肺CT和头MRI检查，对了，还不知道尿钠呢，也得查一下尿钠，必要时行脑电图检查。
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yu_yongfu 编辑于
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