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&如何理解试管婴儿的成功率
如何理解试管婴儿的成功率
写在译文之前：这篇文章的作者是美国一个很有威望的生殖医学教授，因为很多患者和非专业人士对于“成功率”存在误解，因此他写这篇东西试图阐释影响“成功率”的因素，以及一些中心（美国）是如何通过利用统计学的技巧来获得一个高“成功率”的。希望看到这篇译文的患者们明白一点，宣称高成功率的中心，未必是高水平的，不要让所谓的成功率影响你的行为。决定你能否怀孕的关键因素，还是在于你们自身的病情。如何理解的成功率Joseph D. Schulman, M.D.也许在复杂的生殖医学领域里，没有比“成功率”这个概念更加让人迷惑和不解。这是我们和统计学家们已经达成的一个共识。以下的讨论基于我发表于权威医学杂志《Human
Reproduction》的论文的观点，以及从1973年至今多年IVF（即，以下同）的经验，同时与许多专业的同道、聪明的了解一些遗传背景和IVF机构的患者们和专业的统计学家们讨论的结果。美国医学会从1984年就不断地谴责，为了满足公众的需要，IVF成功率几乎被人们修改成任何数据，但这对于个体的治疗没有任何意义。同时，众多的IVF领域的学科带头人已经达成共识的是，公众普遍对于这个问题缺乏正确理解。在美国，即将进行IVF周期治疗的患者问的最多的问题，仍然是“你们中心的成功率是多少？”最诚实的答案是：“在我们了解你的问题的类型、持续时间和严重程度之后，大概会在小于1%和50%之间”。当然，这不可能是我们提供给你们（患者和社会）的答案。著名的魔术师，Harry Houdini
成名的原因不仅在于他的魔术技巧和逃生表演，而且在于他总是聪明的揭穿那些声称拥有超自然能力的人制造幻觉的方法。简而言之，Houdini说过，总有一个简单的但自然的解释，只要你了解它。对于IVF成功率来说也是如此。在生殖医学领域总是有某些有天份的个人，至少很多技术就是由这些天才所创造的，比如R.G.
Edwards教授就是其中最有才华的一个，但在医学领域并不存在什么超自然的力量，不管是临床医生还是胚胎学家。然而，不断地，即使是在主流报纸上，我们也可以看到这样的题目，某某生殖中心的IVF妊娠率达到同地区水平的两倍！”某些记者，以及大部分的患者，不去问“怎么做到这一点的”，而是选择去相信这些“奇迹制造者”。在美国很多城市，我们经常可以看到一些中心针对患者的“成功率”的广告启事（或者所谓的宣传小册子），来表明他们拥有“最佳的成功率”，并声称从公众数据资源上已经得到认可。这之中到底有什么小把戏呢？事实到底是什么样的？为了理解这个问题，我们脑子里要有一个统计学的基本原则。所有的统计学方法，包括医学统计，总是统计一个来源于总体的数据。而这个总体会被取样，被平均化等等。但一个患者不等于总体，每个患者都有其独特的（社会和病理生理）环境，使他们拥有各自的特异性的妊娠概率,即使在一个经验非常丰富的生殖中心。把成功率的数据弄的更漂亮的关键在于控制人群总体数据。这个数据在某些中心是可以通过系统性的操作处理获得的。(赞一个！这段写出了我们的心声啊！)在不同的IVF中心就诊的人群不可能是平均的，而这个操作（所谓的技术性”选择”）在很多印刷品（即杂志和广告）上是显而易见的。所以，除了那些拥有科学的统计学理解的患者，大部分的患者都倾向于被那些拥有最佳统计学数据的中心所吸引，认为他们可以提供更佳的医疗服务。为了阐明如何进行这个操作，让我们先了解哪些系统性的方法可以用于成功率的操纵。这些累计的偏差对最终的结果具有巨大的影响，正如我们将要阐述的。这些操作过程的一个要点就是选择，尽管选择不是唯一的因素。我们假设在这个讨论中，我们的目标是为了给公众（提供一个高成功率的假象）的目的，举一个例子，IVF周期中新鲜胚胎移植的妊娠率。1，增加患者总体中的“高反应性”患者（即那些容易做成的人）。用某句欧洲著名专家的话来说：“那些容易怀孕的人更加容易妊娠”（貌似很废话，但是很真理）。因为IVF夫妇的个体妊娠概率差异显著，一个关键就是选择那些“好”患者来报导，而打击、拒绝或者重新分类那些“低反应差”患者。这是通过阳性选择和阴性选择来完成的。阳性选择标准包括（不限于这些）：年轻女性，子宫正常或因素是因为异位妊娠而输卵管切除后，月经周期规律，之前没有接受过或很少前驱治疗，病史短，之前没有或很少的IVF周期或者促性腺激素药物的使用,没有或很少失败史，FSH水平低的，克罗米芬试验阳性，即所谓的“高反应性”患者，完全正常的精液常规，以及极少流产史，以上是某些阳性选择因素。阴性选择标准，是为了避免或者减少那些负面的（不容易成功的）患者，比如在其他中心失败的患者，低反应性的，FSH水平位于边界值的，不明原因的长期病史的，已经确诊或者可能的免疫性/
不明原因，低质量胚胎，鼓励那些“低反应”患者尤其是年龄超过40岁的患者去做赠卵治疗等等（补充一下，在美国做赠卵比较容易一点，可能捐卵的人比较多，而国内由于国情影响……极少有人自愿赠卵，非常少）。而一些远期的阳性包括，某些中心使用IVF或者GIFT作为起始方案或者早期治疗方法来替代那些简单的可选方法。（为了帮助大家理解，解释一下，就是某些中心可能为了提高成功率，有些用药后本来自己能怀的患者，这些中心就给做了或者配子移植）。某些中心甚至为了吸引那些容易怀孕的患者，为他们提供所谓的多次周期价格或者便宜周期价格，这也是另外一种形式的阳性选择，而其他的中心的做法是，把难以成功的患者归类为“研究试验性患者”，然后在研究报告中把这些患者作为淘汰数据去除。2、使用周期排队名单和程序性的（医疗仪器因为发生故障而无法工作的）停工期来完成上述的选择。“高反应患者”排在周期的前列，“低反应患者”被拒绝，必须等待重新排队，或者告诉她们去做赠卵等等。在某些案例中，甚至会把“低反应患者”推荐到当地的一些竞争性的中心去。在某些内行人都了解的是，比如某个医生从100多个就诊的患者中，挑选出20个容易成的患者，然后做成了8个，然后他就可以达到一个40%的成功率（8/20）。3.
重新归类周期：反应差的周期被转变成周期，或者被取消掉，而药物反应性好的周期的患者被转变成IVF周期。对于那些不赞成改变周期的一个简单的强制周期取消的方法就是减少其促性腺激素的使用量，或者使用减量方法。如果一个周期中，促性腺激素的反应性差的话，一般都会被取消掉。4、建议或者要求那些卵泡反应性差的患者取消周期，保证那些妊娠可能性小的患者取消周期。5、鼓励那些困难的患者离开中心。这里有很多直接的或者间接的方法来达到这个目的，因为总有很多中心比如遗传和IVF研究中心会倾向于接受这些患者的治疗。一旦非取消周期的胚胎形成，这里还有很多战略措施可以提高程序性的统计数据，其中的两个我们将会在后面讨论。有很多的因素都可以被利用的，但这些细节的讨论需要人类胚胎学基础常识。6、向宫腔内移植大量的胚胎。这是提高成功率的最简单的方法了，而且被广泛的应用。在文献记录上我们可以看到，pseudonymous Dr.
Triplet写给他的患者的建议是：经常移植5个胚胎，在30多岁的患者中，移植数是6，对于大于40岁的人，移植数是7.其他的中心可能根本不会把这些东西写出来（那个Dr.
Triplet还算老实的，还老实告诉你我就是多放胚胎的）。很显然，妊娠率比那些保守的规矩的中心要高，但这些中心不会提供数据来（告诉患者）多胎妊娠的风险比如早产和选择性减胎。（告诉大家一个事实，就是，欧洲国家大多数一次只移植1-2个胚胎，中国是35岁以前最多放2个，35岁以后最多放3个，这样做是有非常充分的医学理由的，在这里不加以详细叙述，希望大家理解。但国内多放胚胎的中心告诉你的成功率都不低）7、不鼓励冷冻胚胎保存。通过向患者强调冷冻胚胎保存和解冻的过程会导致胚胎的丢失（即失去活性以及减低成功率），或者用“这些胚胎看起来不够好”的理由来诱导患者放弃冷冻。这样大量的胚胎就可以用“正当理由”来移植。[我不知道，告诉大家那么多所谓的黑幕到底对你们有没有好处，但是希望大家不要被某些错误的信息所误导。]我们来列举一个例子，分析其妊娠率统计如下妊娠率统计如下：&医生A医生B筛选（电话、病历）100100患者接诊80（80%）96（96%）接受进入治疗程序60（75%）94（98%）开始IVF周期50（83%）94（100%）未取消周期（即完成的周期）35（70%）90（96%）&胚胎移植33（94%）80（89%）移植4个或以上的胚胎31（94%）10（13%）&妊娠成功1417正在妊娠或已产11（79%）12（71%）&解释一下如何看这两个表格。医生A的处理办法是这样的，在100个需要帮助的患者中，他会先从中挑选80个作为门诊接诊病人，而其中20个明显比较困难的病人，他根本就不看，然后从80个门诊患者中，有60个患者是接受进入治疗程序的，然后其中10个比较难做一点的，作为“研究性实验对象”，不列入临床数据中，然后剩下50个人开始促排卵，然后发现其中有15个人的卵巢反应性不好（卵泡长不好），就取消周期（即告诉患者这个周期卵泡长不好，这个月不能做了）了，剩下35个人可以继续，可以取到比较好的卵，取完卵之后，有2个人的卵子质量不好，没有受精或者卵子老化或不成熟，剩下33个有胚胎的。然后这33个人中，放了4个以上的胚胎的病人就占到31个，最后有14个人成功怀孕了，怀孕完之后呢，有3个人因为胚胎质量不好流产或者胎停育了，最后，有11个人顺利怀上了。这是第一个医生。医生B，他从100个需要帮助的病人中，发现了4个确实是毫无希望的，就劝她们不要做了，去抱养，剩下96个在门诊先检查。在检查中，又发现2个确实没办法的，也抱养去了，然后有94个人进入了治疗，全部进入周期。在促排卵过程中，有4个人确实卵泡长不起来的，只能取消周期了。90个患者中，有10个卵子质量不好，没有受精或者卵子老化或不成熟，剩下80个有胚胎的。这80个患者中只有10个人是放了4个或以上的胚胎的，其他的70个人都是放了2个或者3个。最后80个人中，只有17个怀孕，其中还有5个也发生了流产或者胎停育了,最后，有12个人是顺利怀上了。这是第二个医生。&医生A医生B妊娠数/移植周期42%21%妊娠数/取卵周期40%19%周期妊娠率28%18%移植后妊娠率33%15%取卵后妊娠率31%13%周期总妊娠率22%13%好，这样，我们从第2个表格的妊娠率统计上可以看到，其实第一个医生和第二个医生，水平是差不多的，但是最后的很多统计数据都是第一个医生比第二个医生要高，比如周期妊娠率，即妊娠数除以移植周期，第一个医生高达42%，第二个医生只有21%。为什么呢？因为第一个医生从开始到最后都在耍统计学的手段，他在所有的过程中都在不停的筛选病人，把稍微困难一点的病人都排除在治疗范围之外。而第二个医生是不挑选病人的。从这里我们想告诉大家，通过一些小手段就可以明显改变一个中心的妊娠率的数据，所以生殖中心之间从来不看彼此的妊娠率，因为没有人知道你到底有没有在挑选病人，没有人知道你的患者的组成是什么样的，到底难做还是好做。此外，你们可能看到上面说，第二个医生的80个病人中，只有10个在第一次就怀上了，但并不意味着其他的患者就怀不上，剩下的70人可能需要多做几次试管才能怀，因为技术本身就存在一个概率的问题。当然，还有一个累计妊娠率的问题，就是所有的妊娠率除以所有的周期数。但是，不管你怎么算，总体的妊娠率跟每一个患者本身妊娠的可能性没有关系，个体妊娠率根本无法评估，如果真要有个数字，就是在0—50%之间。【以上两段并非来自原文，而是译者的注释，不然非专业人士可能根本看不懂】上面的数据可以看到，医生A看起来要比医生B好上两倍，但这些数据是在两个医生的技术水平是完全一样的前提下来统计的。但医生B是在一个典型的医学人本主义的指导下来做相应的处理的，他按照患者来到你的中心的顺序来安排治疗周期，不放弃任何一个有希望的患者，尽他可能的去帮助每一个独立的患者，然后不对统计数据做任何的手脚。而在这个问题上，医生A持有另外一种态度（做法）。上面的插图注解例子告诉我们，如果想要制造一个“真实”的具有高妊娠率的IVF中心的假象是如此简单，而且上述的例子还不包括其他的手段比如周期重新分类等等。上面的讨论对于我们的读者而言有几点明显的提示：想要制作一个最大化的IVF妊娠率的数据是非常容易的事情。一个系统性的选择策略的累计效应是巨大的。对成功率的误导性关注对IVF中心产生了巨大的影响，不管是经济还是别的方面。当一个IVF的团队在治疗一个个体时，是需要很强的自信心和纪律去约束他们，使他们忽略这个病人对于他们这个团队的成功率的影响。我们感到骄傲的是，许多IVF中心的医生，包括我们中心，都是把医疗关爱放在强有力的统计学诱惑影响之前的。IVF成功率的数据搜集，从目前来说，甚至从理论上来说，都难以防止这些作弊手段。当某些群体统计学对IVF（成功率）的数据被夸大，欺骗或伪造时，社会上却倾向于用这些数据来错误的评估一个IVF中心的质量。为了迎合患者、政府以及保险公司对于IVF中心的统计信息的需要，由某些善意的专业团体或者有潜在的许可或者取缔权限的部门来评估这些中心把这个问题搞得更加复杂和恶劣。因为目前，甚至在理论上，都无法获得一个可以被当作指南出版的确切、客观、公平的数据。由于科学技术系统的不健全和欠完善，而统计学的比较在其他的医药领域已经被广泛接受，同时很多专家在相互交流的时候也把这个应用于治疗的比较上。但是在我们中心，我们认为，有一个信息是需要向所有的患者强调的。那么，有复杂的问题的夫妇应该如何才能够寻求到更加专业的医疗照顾呢？这个不是那么简单就能回答的，而且不能简单的用数据去比较，但是不管出于什么目的，我们给你一个专业的建议，教你如何寻找。1、寻找那些具有长期和广泛经验的中心。已经进行过几千个周期治疗的中心，同时已经有成百上千的IVF妊娠经验的中心肯定有熟练的IVF技术。如果你需要做ICSI（单精子卵母细胞胞浆内注射，即第二代试管），赠卵，免疫性的问题或者其他特殊的治疗服务，那就去寻找那些有高年资的经验丰富的医生吧。2、咨询你的全科医生如果他有困难的问题时他们会去哪个中心，当然包括除了之外的问题（也可以用这种方法）。3、不要只考虑你当地的IVF中心，某些医院，比如梅奥诊所，麻省联合医院，以及其他的一些主导医院都会接受全美国的需要复杂医疗的患者。有许多患者会通过旅行来寻找最佳的国立治疗中心。4、注意那些经常有技术创新的的机构，因为站在医疗技术前沿经常预示着高等级的技巧和知识。5、和你想挑选的中心的医生进行谈话，试图建立你对不同中心的了解，你对他们的机构、智慧、反应性及同情心的了解。6、尽你的所能多学一点知识，回顾你所选择的中心在当地和在全国范围的名气和声誉。&7、试图联系该中心之前成功的患者，和他们讨论一些的问题。【译者的建议：你们平时在中心可以看到的基本都是没有成功的患者，成功的现在基本都挺着大肚子躺在家里，和那些焦虑的失望的人交谈可能难以给你带来有益帮助。所以，建议你们应该寻找成功的人来讨论，如果可能的话】&8、拒绝那些卫生保健项目（保险公司）给你的治疗建议（比如去哪家哪家中心做试管），争取你（对中心的）的选择权，坚持你的选择，同时如果必要，使用你自己的私有钱财去获得最好的医疗治疗。&9、不要相信那些（保险公司）的候选排队名单，避免那些廉价交易，不理睬那些明显的诡计。&10、最后，认真的去思考，并相信你自己的选择，你的健康是非常重要的，而最终的决定权在你手上。【译者注：首先强调一点，在美国做试管和在中国做试管是由很大区别的，包括治疗指征的把握和治疗方案的选择上，都有很大差别，最大的区别是，美国人是正常夫妇，没有任何问题都可以要求做的，而在中国必须保证你确实不做试管不可能怀才会给你做，这是最大区别，其次，中国人民可怜的科普水平难以指导专业性的选择，个人意见，听医生的吧，或者，你先花个一两年的先学一下医疗常识，多看看专业书也许可以跟医生探讨一下如何治疗】杨伟洪翻译&李蓉审校
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1.月经不调有半年左右、近期延期时间月来越长
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从成功率来说，紫朵朵在国内试管是成功率大概在80%。紫朵朵做十年了，合作的都是正规医院，做这么久的机构不多。这也是和技术、设备、医疗水平成正比的。当然，目前试管婴儿的成功率也没有100%，准父母要抱着一种顺其自然的态度，放松心情，这样反而会提高成功的可能性。为了得到一个宝宝做最大的努力都是应该的。希望可以采纳我的意见。紫朵朵供卵服务中心(ziduod，这个号，可以接收您发送的消息)
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