2013年我院成功为一右侧希氏束旁道患儿施行射频消融术
&我院成功为一右侧希氏束旁道患儿施行射频消融术
8月20日，在我院儿童心内科吴蓉洲主任、姜剑斌主任及成人心内科林加锋主任、林佳选主任等的努力下，成功为1位右侧希氏束旁道的患儿施行了射频消融术。
射频消融术是采用射频能量经消融导管到达心脏，通过消除心律失常的触发点或打断折返环路，从而根治心律失常。作为室上性心动过速的一种根治手段，射频消融术成功率高，安全性好，在成人已广泛应用。但儿科心律失常领域起步相对较晚，且儿童血管细、心脏小、心肌易受损等特点，因此小儿实施射频消融术一直是心血管领域的禁区，目前国内也仅有少数几家医院开展此类手术。
该患儿系右侧希氏束旁旁道，这种旁道很少见。因距离希氏束非常近，射频介入治疗难度较大，稍有不慎可能损伤希氏束，造成三度房室传导阻滞，故有较高的风险。经大家共同努力，精心操作，手术过程非常顺利，术后亦无不适，患儿已康复出院。接下来，儿童心内科将加强对儿童电生理的学习和研究，希望通过不断的努力，给更多儿童患者带来福音。
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心脏射频消融术的X线解剖定位
心脏射频消融术的 X 线解剖定位Farre J,Anderson RH,Cabrera JA, et al. of tachycardia. PACE.-94 Fluoroscopic cardiac anatomy for catheter ablation用射频消融术治疗快速心律失常的广泛应用重新引起人们对心脏结构的兴趣.新近的 研究主要集中在以下三个方面:一是关于作为快速心律失常基质的心脏结构的详细解剖, 结构特征,组织学特点;二是建立一个从 X 线角度易于接受的新的命名法;三是明确电生 理研究和射频消融过程中的心脏 X 线解剖. 到目前为止,心脏电生理学家依靠 X 线影像和放在特定位置的电生理导管的关系来推 测心脏的解剖.导管一般放置在右心耳,右室心尖部,右室流出道,希氏束区域以及冠状 窦.但这些参照点的价值有局限性.有时,作为电极标测的辅助,心脏造影有助于确定 Koch 三角和下位峡部(下腔静脉和三尖瓣之间)的解剖边界,这是两个有关各种室上性心 动过速的重要解剖区域.冠状窦造影用于怀疑有冠状窦憩室的旁路病人.肺静脉造影用于 房颤病人进行射频消融术时.作为肺静脉射频消融的一个并发症,肺静脉狭窄的诊断需要 肺静脉造影.磁共振和经食道超声心动图也用于射频消融术后肺静脉狭窄的诊断. 新的电极导管标测技术不使用 X 线,以计算机技术为基础,能够显示心腔及与标测位 点,消融位点的位置关系.心腔内超声也被用于确定解剖标志,监测消融效应.然而,简 单易行的 X 线仍是进行电生理研究和射频消融术时的重要工具.本文报告有关心脏标测和 消融时的心脏 X 线解剖.一, X 线防护和影像质量射频消融术时 X 线曝光时间较长,但有关防护问题并未得到重视.为了尽量减少病人 和医务人员的 X 线曝光量,并获得满意的图象质量,应遵循以下原则:①尽量减少曝光时 间;②X 线从后方投照,以减少病人甲状腺,乳腺,眼睛的 X 线照射;③用平行光管来限 制投照区域;④建议使用尽可能大的影像增强器,因为放大图象要增加 X 线剂量;⑤使用 小于或等于 12.5 个脉冲/秒的脉冲 X 线,不使用连续 X 线照射;⑥使用小于或等于 12.5 帧/ 秒的数字 X 线来储存导管位置或造影情况,不使用 35mm 电影胶片;⑦使用所有可能的防 护设备如含铅的丙烯酸防护屏置于病人与操作者之间,使用铅围裙,铅围脖,铅眼镜,以 及 X 线滤过装置;⑧所有人员尽可能远离 X 线;⑨尽量减少从锁骨下或颈静脉途径操作导 管,而选择股静脉途径,这样散射线较少;⑩尽可能在右前斜位(RAO)操作导管,因左 前斜位(LAO)时二次照射较多.后前位(PA)或正位投照时 X 线剂量居中.违反以上原 则可能导致以下危险的增加,如放射性皮炎,新生物,眼晶状体和甲状腺损害,最终可能 导致基因缺陷.二, 常用 X 线投照方法和体位命名虽然各种特定角度投照常规用于冠状动脉造影以便更好地观察不同的血管节段,但在 射频消融术中并不需要如此,通常只需后前位和斜位即可.虽然各人对斜位投射的角度有 自己的选择,作者倾向于 45 度角.我们用前位来放置导管于右室心尖部,右室流出道,高 位右房,右心耳顶端,右心房外侧及希氏束区域.前位还用来从逆行主动脉途径进入左心 室.而不管什么血管途径,LAO 通常用来放置冠状窦的导管. 通过单一投照体位来判断某一导管的顶端位置是困难的.而通过互相垂直的两个投照 位,如两个斜位,则能够更准确地给三维心腔内的导管定位(图 1).从一个体位的视角 来看,RAO 提供了平行于影像增强器平面的前,后,上,下方位, 比如房间沟,Koch 三1角,肌部室间隔等平面的方位;LAO 则提供了左右房室沟的上,下,前,后方位,此时房 室沟平面几乎与影像增强器平面相平行(见图 2B,图 3). 使用一个软件(The Visible Human Slice and Surface Server)可以更加方便地理解 X 线投照下的心脏解剖.这一软件有助于我们理解由欧洲心脏协会和北美起搏与电生理协会 制定的新的心脏解剖标志体位命名法.三, 右心房一界嵴和右心房平滑部 右心房后部是平滑的静脉段,前外侧是由梳状肌构成的心耳部,两者由界嵴分开.界 嵴在上腔静脉口下方向外下方走行,形成&C&状结构,分叉为梳状肌,向前扇形散开, 插入平滑的三尖瓣前庭区.在右前斜位,界嵴几乎垂直于 X 光屏.在左前斜位,C 形的界 嵴几乎平行于影像增强器平面(图 3).心律失常学家对界嵴和右心房平滑部产生兴趣的 原因有多种.在峡部依赖性的顺钟向或逆钟向房扑,界嵴被认为是一个天然的传导屏障. 近来,通过对峡部依赖性房扑病人的研究,发现功能传导阻滞线位于界嵴后方的右心房平 滑部,而不在界嵴区域.这说明界嵴处的阻滞并非房扑维持的必需条件.另外,三分之二 的无器质性心脏病病人的局灶性房速起源于界嵴,心腔内超声证明了这一点.界嵴处的射 频消融也用于不适当窦速病人. 二,窦房结区域 人的窦房结位于上腔静脉与界沟交界处的心外膜下.以下原因使窦房结较少受到射频 消融的破坏:①更接近于心外膜,而不是靠近右房内膜;②可通过良好的位于中央的窦房 结动脉来散热;③窦房结在上腔静脉与右房交界区的体部被界嵴最厚处与右房内膜分开; ④窦房结结构上分散广泛,其心房出口因人而异,在同一个人身上又因时而异.以上因素 可以解释为何射频消融治疗不适当窦速不象治疗其他右房房速那样有效. 三,右心耳 人们经常认为位于界嵴前方的梳状右心房肌不是右心耳的一部分.的确,右心房的主 要特征就是围绕三尖瓣前庭的梳状肌.但这一认为右心耳只是三角形顶端的看法是错误 的.为了把电极导管置入右心耳的三角形顶端,首选前位投照.在这一投照位,当导管头 部位于心耳尖时,会从左向右,从右向左摆动.右心耳尖位于右房室沟的前上方位.导管 头部在右前斜位指向屏幕的右侧,在左前斜位指向屏幕的左侧.右心耳的电生理价值在于 此处存在连接右心耳与右心室肌的房室旁路. 四,欧氏瓣,欧氏嵴,Todaro 腱 在胚胎心脏,有一个瓣膜引导下腔静脉血流进入卵园窝.成人时,这一瓣膜部分被吸 收,遗留为欧氏瓣(图 1A,图 4).欧氏嵴是欧氏瓣在卵园窝和冠状窦之间的肌肉延续, 此区域是以前被称为房室隔的心房心室肌重叠处,下方的房室沟把房室分开.严格意义上 讲,这一结构并不构成间隔,切除这一区域可以不涉及心腔.把造影剂注入下腔静脉靠近 右房处可以显示欧氏瓣(图 4).而如果从上腔静脉注入造影剂则不易在 X 线下显示此瓣 (图 5A). 欧氏嵴包含了 Todaro 腱,此腱是欧氏瓣游离缘的直接延续,是一个纤维结构.关于 Todaro 腱在成人中是否恒定存在近来尚有争议.如果 Todaro 腱发育良好,它通常沿欧氏嵴 向上方走行,指向中心纤维体.Todaro 腱终止于房室结与希氏束的交界处,或直接止于希 氏束上方.即使进行造影,也难以 X 线屏幕上显示或定位欧氏嵴和 Todaro 腱.可大约用冠 状窦的上缘或欧氏瓣的最高点与三尖瓣隔瓣的前上缘的连线来代替欧氏嵴或 Todaro 腱(图 4,5). 在欧氏瓣的前下方,准确的讲在位于冠状窦口的 Thebesian 瓣的下方,有一个袋状结2构或隐窝,向前与三尖瓣的光滑的前庭相延续(图 4).这两个结构均可以通过下腔静脉 注入造影剂而得到清晰显示(图 4).正如图 5 中所示的,隐窝的发达程度及其在造影上 显示的与三尖瓣前庭的边界因人而异. 五,下位峡部(下腔静脉三尖瓣峡部) 下位峡部是构成顺钟向或逆钟向右房房扑的大折返环的缓慢传导区.它在较为少见的 被称为低位襻折返(lower loop reentry)的下位右房房扑中也发挥重要作用.如一些文献所 述,下位峡部后方受限于欧氏瓣,前方受限于三尖瓣隔瓣附着点(图 4).峡部由一袋状 隐窝构成,后方为膜状,向前为肌性成分并有小梁.与前方三尖瓣的光滑前庭延续(图 4,5).光滑前庭由一层薄的心肌构成.如前所述,隐窝和前庭在无造影剂的情况下无法 在 X 线下显示.左前斜位提供了 X 线下可弯曲导管探查下位峡部的最佳角度(内侧或间隔 旁 5:00,中或下 6:00,或在外侧即体位上的前下 7:00)(图 1B,2B). 经过右房造影发现,与正常对照人群相比,下位峡部依赖性房扑患者的右房和下位峡 部扩大.右房扩大及其对下腔静脉三尖瓣峡部结构的影响可能是持续房扑的病理基础或广 泛存在的解剖基质. 六,Koch 三角 据说 Walter Koch 并未描述过所谓 Koch 三角的标志.然而,他模范地图示了这一解剖 区域,因而这一命名被形态学家,外科医生和电生理学家广泛应用于心律失常文献中. Koch 三角指的是位于右房间隔旁下位,包含了房室结,房室结向下的延伸以及接近紧 密部的移行纤维等结构的一个区域.另外,Koch 三角还是间隔旁路,间隔旁旁路等房室旁 路的心房插入点.房室隔膜部成分构成了 Koch 三角的尖.欧氏嵴,包括 Todaro 腱,以及 三尖瓣隔瓣的附着点,构成 Koch 三角的外侧缘.Koch 三角的底是冠状窦口和从冠状窦向 三尖瓣延伸的前庭区(图 5). 在右前斜 45 度,Koch 三角平面平行于影像增强器(图 4-6).为确定导管是否位于 Koch 三角区,必须结合两个投照斜位(图 1,6).在右侧房室交界区,左前斜位可以区 分导管是位于间隔旁,还是下位(以前的后位),还是前下(以前的后外).希氏束位于 上(图 2,5),而冠状窦位于下(图 5,左侧一组).由于解剖变异,一些病人的 Koch 三 角可能更趋于水平,一些病人的冠状窦口可能位于希氏束的后方而不是下方.如图 4-6 所 示,通过在右房注入 10-20cc 造影剂(最好在下腔静脉与右房的交界处),可以显示 Koch 三角的标志,可以观察到 Koch 三角的边,即欧氏瓣,三尖瓣,下位峡部(图 4, 6),这一 技术有许多报告.作者目前采用的方法是从股静脉途径置入一个 50 或 60cm 的 8F 鞘,由 此注入造影剂或置入诊断用 4F 电生理导管,此方法可以确定 Koch 三角的大小,走向,与 最大希氏束电位点的位置关系以及与三尖瓣环平面的关系.如图 5 所示,Koch 三角的大小 有差异.一些病人的 Koch 三角更垂直些,而另外一些人的 Koch 三角可能更水平些.冠状 窦隐窝和三尖瓣前庭的大小也有变异. 最大希氏束电位点并不总是与造影显示的 Koch 三角的前上位的顶点一致(图 5).这 可能是由于膜部间隔的伸展情况不同.因此,在三尖瓣下记录到希氏束电位说明膜部间隔 伸展较大.这对判断房室结紧密部的位置有重要意义,因房室结紧密部就在希氏束的近 端.房室结是一个无保护结构,对射频消融电流敏感.偶尔,在房室结紧密部附近标测可 导致短暂的希氏束上阻滞.除非病人的病情需要进行房室结阻滞,否则应避免在房室结紧 密部附近放电.当传导轴进入膜部间隔并被纤维组织包绕时,房室结就变为希氏束,这时 希氏束受到保护,与房室结紧密部相比不易受射频消融电流损伤.希氏束旁旁路位于这一 胶原纤维帽的表面,并走行于心内膜下.因此希氏束旁旁路易被导管操作时的机械刺激阻 断,并可在不造成希氏束阻滞的情况下接受射频消融. 右前斜位下右房造影不仅可显示 Koch 三角的边界和各种伸展变异,也可显示射频导3管的准确位置以及与三尖瓣边界的位置关系(图 6).这一方法可用于对房室结折返性心 动过速病人的射频消融,以及用于所谓后间隔旁路(下间隔旁),中间隔旁路(现称为真 间隔),前间隔旁路(上间隔旁包括希氏束旁)的病人和以各种方式起源于 Koch 三角的 房速病人.Koch 三角的大小可提醒介入电生理学家避免导致潜在可能的对房室结紧密部的 损伤.理论上讲,当 Koch 三角较小时更易于导致对房室结的不必要损伤,因为能够安全 释放射频消融电流的空间太小,短的边界也使消融导管头部不易保持稳定. 在进行慢径消融时,由于心内电图的特异性不强,此时在左前斜位可以帮助确定导管 指向 Koch 三角表面,而不是下位峡部. 七,卵园窝和房间沟(房间隔) 卵园窝是传统上被称为房间隔区域的右房面的一个凹陷.在左房面,有一个膜性瓣覆 盖此区域.此活性瓣无肌性组织.当它完全封堵了两个心房的血流通路时,此瓣代表了真 正的房间隔,也即可以不出心脏而切除此瓣.除了前下方边缘固定瓣膜的部分,其余大部 分肌性房间&隔&是由左右心房肌对合而成,其中间是由心外膜脂肪延伸而来的纤维脂肪 组织.这就是为什么作者坚持用&房间沟&这一名词而不用肌性房间隔.房间沟从右向左 斜行(图 3C,6E,7).在左前斜位,房间沟几乎垂直于影像增强器平面(图 6E,7). 卵园窝前方是一个突起的肌性边缘,称为肌性前缘(图 3C).由于穿间隔的操作需求增 加,卵园窝成为电生理试验室感兴趣的一个解剖标志,尤其是在房颤和左房快速心律失常 病人需要射频消融治疗时.近来,有的电生理学家建议修正传统的导管穿刺间隔技术.作 者同意 Gonzalez 等的看法,由于心脏在胸腔位置的个体差异,进行间隔穿刺时的 X 线投射 角度也应因人而异.他们建议使用作者提出的正交左前斜位和右前斜位.斜位的角度也应 个体化调整.右前斜位的角度应使冠状窦近端垂直于影像增强器平面,这时的右前斜位一 般在 30 度到 70 度之间(平均 50±7 度).左前斜位应使最大希氏束电位的希氏束电极头 部垂直于影像增强器平面,此时的左前斜位角度在 30~86 度之间(平均 51±11 度),在这 个角度,卵园窝穿刺点位于希氏束电极的左边(显示在屏幕的右边)(图 6,7). 当需要间隔穿刺放置导管时,必须保证穿刺在卵园窝水平.经过房间沟(传统上的肌 性房间隔)的穿刺在一个高度抗凝化的病人会导致心包积血.因为夹于左右心房肌间的纤 维脂肪组织会被血流分开. 八,冠状窦和锥状区 本文把冠状窦和锥状区放在右心房一节论述的原因是作者通常经过右房入口进入这一 区域.锥状区(pyramidal space)的命名源自 Sealy 和 Gallagher,其上方的尖是中心纤维体, 两侧分别是左右心房,底部是肌性室间隔和左心室.冠状窦构成这一三角锥形的底边.锥 状区的内部组织是下部房室沟心外膜组织的延续.从解剖意义上讲,无论是肌性房间隔还 是在 Koch 三角水平的房室隔都不是真正的间隔,而是两个壁的对合,这两个壁可以被分 离而不进入任何心腔.在 Koch 三角水平,右房肌与肌性室间隔顶部紧密对合.在两层肌 肉之间,在特殊分化的房室传导系统之外,还有包含动脉,静脉,神经的纤维脂肪组织. 这 一& 三明 治& 不是 房室 隔, 而是 下房 室沟 的延 续, 或可 以简 单地 称为 房室 三明治 (atrioventricular sandwish). 在射频消融术中,多种途径均可以接近这一区域.此处的房室旁路可以很复杂,一般 被称为间隔旁路和间隔旁旁路.以前被称为后间隔旁路的旁路,从体位角度而言,应称为 下间隔旁旁路.这一名称也许太为广泛和简单,对电生理学家的消融工作没有多少帮助. 下间隔旁旁路的消融可以从右心进行,可以从冠状窦内或外进行,可以从心中静脉进行, 也可以从左心主动脉瓣下进行(图 8).心中静脉(图 7,8)止于冠状窦近端.从左前斜 位和右前斜位而言,心中静脉在沿左心室下内侧外膜表面向前弯行之前一直为向下方走 行.4由 Jackman 等命名的中间隔旁路位于希氏束和冠状窦口之间.这些旁路的消融从 Koch 三角进行.在新的体位命名法中,这些旁路均被称为间隔旁路.如前所述.为确定导管位 于 Koch 三角,必须结合两个投照斜位(图 9).图 9 举例展示了一例旁路,其导管位于间 隔(中间隔)或右下旁间隔(右后间隔).作者的观点是,这一旁路的消融在 Koch 三角 进行,在冠状窦的前方或外面,希氏束下方,Koch 三角的下位.象其他位于 Koch 三角内 的旁路一样,这一旁路是右房肌和肌性室间隔的连接.因此,它是一个心房-间隔旁路,而 不是真正的间隔部旁路. 九,右房室沟 旁路可以穿过右房室沟连接心房肌和心室肌.大多数右侧旁路的消融选择心房而不是 心室插入点进行.图 10 显示了右前旁路的消融靶图和心内电图(图 10A,B,C).请注 意标测导管的远端双极电图.可见显著的心房波,其后是一独立的可能代表旁路电位的转 折波形,以及心室电图的预激波.如图 10D 所示,对此处旁路的正确体位命名是前壁旁 路,而不是传统上的外侧旁路.图 10E 的右房室沟钟面显示这一旁路位于左前斜位上的 9 点钟, 希氏束位于 12 点至 1 点之间.在右房室环处要保持导管的稳定较为困难,此时使用 特制的鞘可以解决这一问题(图 10B,C).四, 右心室电生理检查中一般需要常规在右心室置入导管,在射频消融术中也经常需要这样做. 在一些程序刺激检查中,导管需同时或先后放入右室心尖部和右室流出道.为把导管放入 右室心尖部,通常只需正位 X 线即可.右室流出道的置管也是如此.但是,尤其是在射频 消融中使用较硬的导管时,为安全起见,应结合使用左前斜位.这可避免在导管进入右室 流出道的过程中进入及损伤冠状窦.心电监测可以同样帮助避免发生这一错误,因在误入 冠状窦后可记录到心房和心室电图(典型的呈冠状窦近端图形).作者认为在右室室上嵴 下也可以记录到同样图形.从方位上讲,右心室位于左心室的前方,如图 3C,3D 所示, 这一关系对左右心腔是如此,但对左右心室肌而言并非如此.右室流出道相对室上嵴和希 氏束而言位于其前上方(图 2A,3A,3B,5A).就标测而言,右室流出道在下列情况非 常重要,如源于右室流出道的原因不明的室性心动过速,一些致心律失常性右室心肌病以 及法乐氏四联症矫正术后与疤痕有关的室性心动过速. 右室流出道与流入道的分界点在室上嵴(图 2A,2B,7F, 8A).与室上嵴有关的心律 失常主要是一些传统上的前间隔旁路,或新命名法的上间隔旁路,此时室上嵴是旁路的插 入点.在此深入讨论这个问题已超出本文的范围.但如果旁路的心室插入点位于室上嵴, 在左前斜位可以看到此时导管位置与位于膜部间隔的希氏束导管的位置是不一样的.图 6 显示一例希氏束旁旁路.图 7F 显示室上嵴心肌位于希氏束电极导管的右侧.插入点位于室 上嵴的旁路应认为是上位间隔旁旁路,这比认为是右上旁路要好,因为可以提醒操作者, 此处的轻微导管移位就会损伤邻近的正常房室传导系统,虽然在室上嵴处进行射频消融是 安全的. 右束支向前走行.在束支折返性心动过速,右束支是射频消融的靶点,此时应尽量选 择远离希氏束的靶点.右前斜位可以估测靶点与希氏束的距离(图 11).左前斜位有助于 引导导管进入上位间隔旁的右心室,此时导管位于尚未发出分支的右束支主干处.五, 左心房和肺静脉正如一些文献讨论的那样,左心房的解剖远比人们通常认为的情况要复杂.除左心耳 处的梳状肌以外,左房的内膜是光滑的.从位置上讲,左心耳位于左上肺静脉口的前上方 (图 2,3,12,13).旁路可在此连接左心耳和左心室.左心房通过卵园窝与右心房分5开.在成人中的四分之一人群,卵园窝瓣膜与边缘处于分离状态,此时可不需穿刺而由右 房把导管进入左房.在左房前部,Bachmann 束连接起左右心房(图 12).Bachmann 束右 行到达右心房和上腔静脉之间的界嵴处,向上与来自右心房上外侧的肌纤维混合,此时恰 位于右心耳尖部的下方(图 12A,B,D).据一些文献报告,Bachmann 束在一些心脏中 发育不良,且并非心房间唯一的肌肉通路.从 X 线体位上讲,Bachmann 束位于希氏束和 卵园窝的上方,右心耳尖部的后方(图 12A,B).轴向上,Bachmann 束大约位于右上肺 静脉口和左上肺静脉口的水平(图 12D).在正位 X 线上,如果位于右心耳的导管指向前 或指向脊柱,则 Bachmann 束也位于右心耳水平(图 13).如果作者从心内膜进行 Bachmann 束的标测,除前面所述投照方法外,还必须使导管在右前斜位指向前方.然而, 右前斜位投照时,标测 Bachmann 束的导管必须位于置于右心耳尖部的电极的后方(图 12).近来,由于射频消融技术的进步,房颤病人需要消融肺静脉肌袖,因此覆盖在肺静 脉近端的左房肌袖又受到重视.上肺静脉的肌袖比下肺静脉的肌袖要长.由于在尸检心脏 标本上也难以确定肺静脉与心房的边界,在电生理室即使使用造影技术,也难以进行界限 划分. 一个常见的错误就是正位 X 线下当导管位于心脏轮廓之外时就认为导管位于肺静脉 内.如图 12,13 所示,在正位时不需越出心脏轮廓就可以进入任何一只肺静脉.事实上, 右上肺静脉的初始部分位于右房平滑部与上腔静脉后壁交界处的后方(图 12A,B).对 右侧肺静脉而言,右前斜是最好的投照方位(图 8),而左前斜是左侧肺静脉的投照方位 (图 7D).肺静脉造影时最好把导管直接置于每根肺静脉.肺动脉造影的静脉相不能提供 足够的解剖信息以确定射频消融的靶点或术后肺静脉狭窄的存在(图 12).六, 左心室左心室与右心室有很多方面的不同.首先,左心室壁远比右心室壁要厚(图 3C, D).其次,左心室的流入道和流出道之间没有肌性分隔,而右心室有室上嵴.因此,左 心室在形态学上具有动脉-房室连续的特点(图 2B,7F).第三,左房室瓣(二尖瓣)插 入点的位置高于三尖瓣(图 3C).在 X 线下,右前斜位时左右房室环形成一斜角,在前 上方重叠,而在后下方分离.这可以解释为什么 Koch 三角包含了三尖瓣上右房肌与二尖 瓣下心室肌的折叠区. 左心室的置管通常用于左侧旁路心室插入端和室性心动过速的射频消融.通常从主动 脉逆行进入左心室(图 14).也可以经穿间隔途径.左心室间隔部最好用左前斜位投照. 而确定三维左心室内的成功靶点常需联合应用右前斜位和左前斜位.尽管许多人在消融左 侧旁路时喜欢使用冠状窦导管来引导定位,在经验丰富的人员可不使用冠状窦导管来进行 左房室沟标测(图 14).如图 14 所示,所谓的单导管技术事实上需要两个导管,一个是 消融导管,一个是消融后用来心房,心室起搏的右心导管.通常情况是,左侧旁路病人在 窦性心律时预激不充分,需要右心导管进行右房起搏以增加经过旁路的激动传导.连接左 心耳和心室的旁路必须经穿间隔途径进行射频消融.以作者的经验,此时从主动脉逆行途 径常不能成功,因为多数情况下左房插入端正位于左心耳口部或其下方,而心室插入端常 位于心外膜脂肪(图 3B,白箭头).由于心室插入端靠近心外膜,旁路消融必须在左房插 入端进行.而此时难以通过主动脉逆行到达这一部位,经穿间隔途径则容易得多.6图 1 A 右前斜(RAO)45 度显示一个置于右心耳(RAA)的四极导管,一个 20 极 的 Halo 导管,两个可弯曲的四极导管.右前斜位无法显示两个可弯曲导管在房室交界区的 位置. B 左前斜(LAO)45 度显示一个可弯曲导管位于冠状窦(CS),另外一个可弯曲 射频消融(RF)导管位于下位峡部区域的前下方(以前的后外方).Halo 导管顶端插入冠 状窦口.Halo 导管的终末段位于下位峡部,而其中段,近端电极位于右房外侧壁,界嵴的 前方. 图 2 A,B 分别为一男性心脏的右前斜和左前斜切面.录自 The EPFL's Visible Human Surface Server, EPFL, 1998. A 显示下腔静脉(ICV),下位峡部(CTI),室上 嵴(SVC),主动脉(Ao),以及右室流出道(RVOT).其他缩略语见图 1.白点代表膜 部间隔,此处可记录到最大希氏束电位.在左前斜位,可见房室交界区水平的右心耳 (RAA)和左右心房,白点也代表希氏束区.请注意希氏束旁区域居于上,而非前.左心 耳也位于上. 图 3 A-D 显示由头侧向尾侧顺序的心脏轴向切面.A 界嵴(TC)把上腔静脉 (SVC)与右心耳(RAA)分开.界嵴还把右心房分为后方的平滑壁和前方的梳状肌部 (A-C).界嵴起源于房间沟(A).左前斜位易于显示 C 形的界嵴.卵园窝是一个相当 靠后的结构(C).请注意卵园窝前方是被称为肌缘的突起的肌性边界.在 D,下腔静脉 (ICV)被欧氏瓣(EV)与下位峡部或称下腔静脉三尖瓣峡部(CTI)分开.欧氏瓣向上 走行,加入以前被称为房室隔的下方(现在称为房室三明治区)并与欧氏嵴融合.欧氏嵴 起源于冠状窦的上方,指向膜部间隔,构成 Koch 三角的标志之一.右室流出道(RVOT) 位于右心耳的左侧(A,B)和主动脉的前方.右室腔(RV,见 D)位于左室腔的前右 方.右室心尖部(RVA,见 D)与左室心尖部(本图未显示)相比,更偏向人体尾侧.三 尖瓣的间隔附着点位于二尖瓣的前方(C).如 A,B 所示,右上肺静脉口位于右心房平滑 部和上腔静脉后壁的后方.有趣的是右心耳离右室流出道并不远.右心耳尖部的底边位于 右心室的心外膜处.房室旁路可以连接右心耳和右心室.左心耳离左心室肌也不远,此处 也可存在房室连接. 图 4 A 显示通过下腔静脉注入造影剂,在右前斜位显示 Koch 三角和下位峡部.B 为 心脏的右前斜位断面.C 是右房造影的线条图,请注意在欧氏瓣的前下方,下位峡部包括 一个隐窝和三尖瓣前庭.D 是与 A 同样的 X 线透视,从欧氏瓣的顶点划一条线至 Koch 三 角的上方顶点(在中心纤维体水平的三尖瓣间隔附着点).这条假想线可用来代替 Todaro 腱或欧氏嵴.RAO=右前斜位 ICV=下腔静脉 EV=欧氏瓣 RA=右心房 RV=右心室 Ao=主动脉 SVC=室上嵴.B 中的白点代表理论上希氏束电位的位点. 图 5 左图是右房造影显示 Koch 三角.右侧线条图表示不同形状和大小的 Koch 三 角.左侧造影图对应右侧 D 图.右图的黑点代表最大希氏束电位点.请注意在 A,D 图中 希氏束位于 Koch 三角的上方顶点.在 B,C 中, 希氏束位于 Koch 三角内,三尖瓣边缘的 后侧.在 E,F 图,希氏束位于 Koch 三角之外.如果不进行造影,则无法显示这些详细的 解剖结构.左图中的线段代表 X 线下的欧氏嵴. 图 6 射频消融希氏束旁旁路.图 A 为消融靶点心内电图.请注意在大头电极(PE21)远端电图有一个高尖的心室预激波,其前的小波可能是旁路电位.图 B,C 显示消融成7功的两个投照斜位.请注意 C 图中消融导管很接近希氏束,希氏束位于上而非前(右室心 尖部的导管比消融导管更靠前).在左前斜位,消融导管顶端与右室心尖部导管的顶端排 成一条线,这本身也提示其位于间隔.注入造影剂后,消融电极显示位于三尖瓣水平(图 D,右前斜位投照).右心房的左前斜位造影(图 E)显示消融导管位于房间沟(以前称 为房间隔,IAS)的最上水平(黑箭头).左前斜位也显示卵园窝的穿刺点位于希氏束的 左边(位于左前斜位投照图象的右边).RAA=右心耳 Tm=时间刻度. 图 7 图 A-F 是一例男性心脏由右后向左前顺序的左前斜位连续断面.注意图 F 中的 二尖瓣主动脉连续.图 C-E 显示锥状区,其尖端为膜性间隔(图 F,白点).房室沟(图 E)是一右房与心室肌间的三明治结构(后下方为左心室,上方为肌性室间隔),其内容 为纤维脂肪组织,血管和神经.此区域在右房面对应于 Koch 三角,也可称房室三明治. LA=左心房 OF=卵园窝 CS=冠状窦 MCV=心中静脉 LV=左心室 RAA=右心耳 LAA=左心耳 Ao=主动脉 SVC=室上嵴 MV=二尖瓣.白点代表理论上希氏束电位的位 点. 图 8 图 A,B 是一例男性心脏的右前斜位断面图,由左前向右后顺序.图 C 为一例 复杂下位间隔旁旁路进行射频消融时各电极导管的右前斜位图.消融一方面从冠状窦顶部 进行,另一方面从主动脉下方的锥形区的左心室侧进行.图 D 中的白点代表最终消融电极 在右侧和左侧的位置(图 D 是图 B 中方框的放大图,右侧消融时电极位于冠状窦内,见图 C 中的 PE-CS;左侧电极为 PE-LV).两侧消融电极顶端的距离为 4mm(图 E).本例曾 使用穿过卵园窝的 Mullins 鞘,但逆行主动脉途径到达主动脉下方的间隔旁区域更为稳 定.图 E 中的圆圈代表穿过卵园窝的点.请注意卵园窝在冠状窦的后上方,通常也位于希 氏束的后上方(见正文).图 B 可见右上和右下肺静脉.缩略词见前图. 图 9 一例间隔旁路的射频消融.图 A 为同步记录的 12 导联心电图(ECG)和从消融 电极远端(PE-1)记录到的未经滤波的单极电图.注意在不到一秒钟内,射频消融电流就 导致预激波消失.图 B,C 显示消融成功时导管的两个斜位 X 线投照图.请注意消融导管 位于冠状窦口的稍前方(图 B,右前斜位),以及希氏束的下方(见右前斜和左前斜位 图),消融靶点位于 Koch 三角的下位.把这一旁路称为间隔旁路(传统上的中间隔旁 路)或下位间隔旁旁路(新命名法)对实际操作影响不大(见正文).左前斜位显示位于 Koch 三角的大头导管与希氏束导管排成一条线. 图 10 一例右房室沟前壁旁路的射频消融过程.图 A 显示两个体表电图(V1,V2)和 心内电图.请注意消融导管的末端双极电图(PE2-1),心房波后的尖波很可能是旁路电 位,心室波始于预激波(点状线)之前.图 B 和 C 显示成功消融时的右前斜和左前斜位 图.靶点位于希氏束水平的下方.左前斜位显示消融导管位于希氏束的前方,此时在右前 斜位无法判断这一解剖关系.当旁路穿过三尖瓣沟时,左前斜位可以更好的显示消融位 点.图 D 显示心脏的短轴切面,白点代表消融位点.图 E 是三尖瓣环的左前斜位钟面示意 图.希氏束通常位于 12:00 点到 1:00 点之间,此例患者的消融位点在左前斜位的 9 点. ECG=心电图 HRA=高位右房 His=希氏束区域 PE=消融探测电极 RAO=右前斜位 LAO=左前斜位 RF=射频电流 图 11 一例右束支的射频消融.病人因严重的主动脉关闭不全行主动脉瓣置换术后数 年出现束支折返性心动过速.图 A 显示 V1 和 V5 导联以及心内电图.心内电图包括来自高8位右房(HRA),希氏束(His),右室流出道(RVOT)和消融电极(PE)的图形.消融 电极可以自我对照,有三个相距 2mm 的远端电极(Marinr from CardioRhythm, Medtronic, Minneapolis, MN, USA)(图 B,C).近端的第四电极(未显示)距远端第三电极 20cm.最近的 HV 间期为 55ms ( 图 A ).消融电极记录到一振幅为 1mv,距 QRS 波前 24ms 的右束支电位.心动过速时,此电位也位于 QRS 波之前.如图 B 所示(右前斜 位),希氏束电极与消融电极的距离为 44mm.此时消融不会造成完全性房室传导阻滞, 除非同时存在完全性左束支阻滞.右前斜位此时适用于判断消融电极与希氏束的距离. 图 12 A-C 是一男性心脏的短轴断面图,由头侧向尾侧顺序.RSPV=右上肺静脉; RIPV=右下肺静脉;LSPV=左上肺静脉;LIPV=左下肺静脉.左上肺静脉口位于左心耳的 后方.左心房的后壁有四个肺静脉口,延伸范围较广.图 D 是图 A 的放大图,可以更好地 显示 Bachmann 束(BB).图 E 显示肺动脉造影时肺静脉相的后前位(PA)图.两个标测 导管分别放入右上和左上肺静脉.从短轴断面图可以清楚说明无法从前位 X 线判断导管是 否位于肺静脉内.当导管位于心脏正位轮廓之外时,它很可能位于某个肺静脉内. 图 13 图 A 是一心脏正位图.一个导丝位于上腔静脉内,右心耳有一四极导管,另一 导丝位于主动脉根部,射频导管位于右上肺静脉.黑色点状线代表理论上的右心房边界, 白色虚线代表理论上的房间沟平面.白色点状椭圆形代表理论上的右上肺静脉口的位置. 理论上的 Bachmann 束的位置也在图中标示.图 B 是一男性心脏的正位断面.断面位于右 心房的右心耳水平.卵园窝(OF)清晰可见.白色线模拟图 A 中消融导管的走行,经房间 隔穿刺到达右上肺静脉.两个白色箭头代表连接左心耳和左心室的旁路的心房插入点. 图 14 图 A 和 C 分别从左前斜位和右前斜位显示两个电极导管.一个导管位于右心 耳以备起搏,另一导管位于左房室沟以备消融左侧后下旁路(以前的后外侧).图 B 和 D 是心脏的左前斜和右前斜位断面图.白点代表消融位点.缩略词见前.9
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