血液透析器凝血的原因及护理对策
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血液透析器凝血的原因及护理对策
【关键词】透析器 凝血 原因 对策 血液透析器是由内部透析膜及外部支撑结构组成的，血液透析时溶质和水的转运就是在透析器内进行的，透析器的性能可决定治疗的效果。 在血液透析过程中，透析器的凝血状态可分为四级：0级即无凝血或数条纤维凝血；1级即部分凝血或成束纤维凝血；2级即较严重凝血或半数以上纤维凝血；3级即治疗中压力明显升高，需要更换滤器。 1.透析器凝血原因 1.1无肝素透析：常规血液透析都需要使用抗凝剂如肝素钠或低分子肝素钙，但对有出血倾向，已有出血或围术期的患者，透析时一般不用抗凝剂，此时血液经过透析器时，其有形成分容易附着于透析膜导致凝血。 1.2患者自身因素：一些病情较严重的患者营养不良，脱水，低血压等导致循环血容量不足；另外，有些患者的血管条件差，穿刺后致使血流量小而缓慢，引发凝血。 1.3血管穿刺所致的血液流通不畅：动脉穿刺时，由于血管痉挛或穿刺不当，使动脉管路抽不出血液，引起透析器凝血；有时穿刺动静脉内瘘时，尤其是内瘘刚开始使用时，由于穿刺技术的问题，穿刺后长时间引血不畅，导致透析器凝血。 1.4经皮中心静脉插管的患者：由于静脉管附贴在血管壁使血流不畅引发凝血。 1.5 抗凝剂用量不足：给患者的首剂抗凝剂不足，或是维持量不足；患者的个体差异性，相同的肝素量产生不同的效果。 1.6 血红蛋白因素：因补充重组人促红细胞生成素，使血红蛋白升高，又未及时调整重组人促红细胞生成素用量而引起血液粘稠使血液呈高凝状态。 2.护理对策 2.1在进行无肝素透析时，给予间歇盐水冲洗。注意观察血路管道及透析器的颜色变化，透析开始后20至30分钟，用150至200毫升的生理盐水快速冲洗透析器及管路一次，在冲洗时可轻轻旋转透析器，以促使冲洗的更彻底，当透析器上端颜色变浅时，用止血钳敲击透析器动脉端附着的血液，并尽可能全部敲散冲净，观察透析器有无凝血。以后根据第一次冲洗透析器的情况，每15至30分钟按上述方法冲洗一次，直到透析结束。血流量不足易发生透析器凝血，在透析后30分钟，血流量应该达到每分钟200至300毫升。冲洗管路及透析器的液体量应该在脱水量中预设，以免血容量增加而加重心脏负担。 2.2无肝素透析时，透析器及血路管必须一次性使用，并用肝素盐水闭路循环，不可重复使用透析器，以免透析器凝血；预冲管路时，须彻底排尽透析器内的空气，如果有空气残留，极易造成凝血而无法完成透析；治疗过程中，禁止输注血液制品或其他高渗性液体，以免加重透析器凝血，如果必须输注，则应选择在透析的最后1小时的时间里，并随时做好回血的准备；无肝素透析时如患者病情允许，应尽可能选择较高的血流量，治疗过程中如因各种原因造成血流量不足时，应及时处理 2.3 加强巡视，注意观察。当有下列情况时说明循环血路有血液凝固的可能：循环血路血液颜色变暗；透析器分层；动静脉壶内有肉眼可见的血凝块；静脉壶内有血凝块时可引起静脉压升高，透析器及其前循环血路血液凝固可引起静脉压下降；循环血路凝血时，动脉压可能升高；血液透析过程中，提别是无肝素透析或小剂量肝素透析时，如跨膜压逐渐升高，多提示透析器凝血。 2.4 循环血容量不足导致的血流速度缓慢，立即用生理盐水快速滴入，同时还可预防血栓形成，必要时输入706代血浆补充血容量，如果血压过低，可用多巴胺等升压药维持血压。 2.5 医护人员掌握正确的穿刺止血方法，提高专业技术。初次进行血液透析的病人，如果病人的血管细，不易穿刺，应行中心静脉插管。对于直接行动脉穿刺的病人，一般选择足背动脉或桡动脉，穿刺者先用左手食指中指触摸患者的动脉搏动最明显处，做好标记，在搏动最明显处以10度的角度缓慢进针，见回血后停止进针，引血后如果血流量较差可顺血管方向再缓慢进针少许，如果不见血流好转可退针少许。对于初次使用内瘘的患者应该由临床经验的护士进行穿刺，要仔细摸清血管走行再穿刺，以保证一针见血。对于穿刺引血后血流量小而缓慢者或抽不出血液者，可将动静脉端与穿刺针分离，用接头将动静脉端连接起来，关闭超滤开关，行体外闭路循环，静脉穿刺针用肝素盐水将血液推入血管，这样就可以进行动脉针的调整或重新选择动脉穿刺，当调整或穿刺成功后再连接动静脉管路进行血液透析。 2.6中心静脉插管的患者血流不畅时，如果是因为静脉管贴壁，可以用生理盐水冲洗管路；如果动脉端管路没有气泡可暂时关闭血泵，冲洗动脉端管路。根据血流不畅的原因做相应的处理，以保证充足的血流进行血液透析。 2.7血液透析使用肝素等抗凝剂抗凝，要达到既防止透析器和血液透析管路凝血，又不引起出血的目的。对于首次透析的病人，要根据患者的全身情况，体重，实验室检查结果等选择抗凝剂用量，一般先用低分子肝素钙抗凝。对于维持性透析的病人，要根据患者的全身情况，有无出血瘀斑及临床透析器的凝血情况调整肝素的用量，并定期做实验室检查。如果在透析过程中发现有凝血的征兆，使用低分子肝素钙者，可体外追加少量的肝素钠；使用肝素钠抗凝剂者，可调整体外肝素的用量，以防凝血。 2.8血液透析患者因肾脏分泌红细胞生成素减少而发生贫血，血液透析中不可避免的血液少量丢失可加重贫血，需要补充重组人促红细胞生成素。但是，在使用过程中要定时做实验室检查，如果血红蛋白升高，已经处于正常范围，就要及时调整重组人促红细胞生成素的用量或者是暂时停用，以防止因血液粘稠使血液呈高凝状态。为了防止透析器凝血，在透析过程中要加强巡视，对病人进行全面评估，发现问题，及时处理，以保证血液透析的正常运行。参 考 文 献［1］邓志强，刘玉云，贺延梅，等．血液净化护理手册．第1版．济南：山东大学出版社，． ［2］邓志强，刘玉云，贺延梅，等．血液净化护理手册．第1版．济南：山东大学出版社，.来源：中国期刊网
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血液透析并发症
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血液透析并发症包括急性并发症与远期并发症。急性并发症是指在透析过程中发生的并发症，发生快，病情重，需急诊处理；远期并发症是在透析相当长一段时间后发生的并发症，起病缓慢，但病情重，危害更大，需加强防治。
血液透析并发症急性并发症
1.首次使用综合征 反应型（A型） 多发生于透析开始后数分钟至30分钟，可有灼热，呼吸困难、窒息濒死感、瘙痒、荨麻疹、腹部绞痛、腹泻等症状。发现此反应应立即停止透析，给予抗过敏常规处理，勿将管道及透析器内血液回输体内。 非特异性型（B型）常发生于透析开始数分钟至1小时，主要表现为胸痛和背痛，须注意与心绞痛鉴别。可能与补体活化有关。处理原则为：加强观察，可继续行血液透析，给予吸氧及对症治疗。
2.失衡综合症 是由于透析过程中血液中的溶质浓度极速降低，使血液和脑组织间产生差所致。高效能透析器的使用、超滤量过大、过快等都是促成失衡综合症的因素。失衡综合症轻者有头痛、烦躁不安、恶心呕吐和肌肉痉挛，重者可发生定向障碍，癫痫及昏迷，常伴有脑电图改变。这些症状可在30分钟内消失，也有致死的报道。对轻者可采用高渗盐水或高渗葡萄糖液静脉注射。对长期透析患者则应适当提高透析液钠浓度进行预防。
3.透析低血压 多发生于超滤量过度，血容量不足，应用降压药物，使用醋酸盐透析，透析过程进食等情况。临时处理可停止超滤或降低超滤速度，将患者放置于头低脚高位，减慢血流速度，静脉注射生理盐水。
4.透析中高血压 多由于水钠潴留、容量控制不当或肾素血管紧张素升高等因素引起，严重时可静脉滴注硝普钠等药物治疗。
5. 发生原因主要有冠心病、心力衰竭、电解质紊乱、尿毒症心肌病、贫血和低氧血症。多由于血清钾、钙的变化所致。部分患者是由于透析血压下降，冠脉循环血量减少所致。
6.发热 多由于致热源反应或感染所引起。透析开始后立即出现为管道污染，1小时出现为致热源反应，可给予地塞米松5mg静脉滴注，异丙嗪25mg肌肉注射。
7.肌肉痉挛 多由于低血压、超滤过度、患者透析后体重低于干体重或低钠透析所引起。
8.溶血 与透析液温度过高、因浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低而引起低渗血症。表现为静脉血路中血液呈葡萄酒色，患者出现胸痛，气短，背痛，红细胞压积下降，血浆变为粉红色。一旦发生应立即停止透析夹闭管路，不回血，以免发生高血钾。
血液透析并发症预防和处理
1) 血液透析管路脱落 易引起失血甚至休克，固定管路时，应留给患者活动的余地。
2) 空气栓塞 患者可出现胸痛、咳簌，呼吸困难甚至死亡，一旦发生应立即夹闭管路，停血泵，使患者采取左侧卧位，头胸朝下，吸氧，必要时进行高压氧治疗。
3) 透析膜破裂 会导致透析器漏血，须立即更换新透析器或终止血液透析
4) 管道或透析器内凝血 当患者低血压时间过长、血流缓慢或肝素化不足时，静脉端驱气器中会有纤维素析出，而渐渐发生血液凝固。
血液透析并发症患者并发症
1) 电解质酸碱代谢紊乱 尿毒症患者由于肾脏泌酸减少，机体常处于代谢性酸中毒状态。高钾血症是服用ACEI的透析患者主要不良反应，用药时钾的摄入和监测血钾。
2) 心血管系统并发症
a) 透析低血压 常发生于透析多年的患者，透析过程中收缩压通常不超过100mmHg，发生率为5%--10%。高龄，超滤量过多，醋酸盐透析液，透析液温度较高，透析膜生物相容性差，高磷血症及扩血管药物的应用是其发生的诱因。
b) 透析高血压 产生透析高血压的原因包括容量负荷增加、心搏出量增加、肾素血管紧张素系统激活、交感神经活性亢进、促红细胞生成素（EPO）的副作用甲状旁腺激素（PTH）分泌过多等。对红细胞压积上升过快的透析高血压患者，应减少EPO的用量以避免带来的血液粘稠度和外周血管阻力增加，达到血红蛋白靶目标的患者应改为维持剂量皮下注射，对药物难以控制的顽固性高血压，可考虑双肾切除。
c) 心律失常 维持性透析患者发生心律失常的原因很多，包括冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血、电解质异常、酸碱平衡紊乱，继发性甲状旁腺功能亢进等。
d) 心力肾衰竭 原因包括贫血、糖耐量异常，高血压和低血压，容量负荷过度，动静脉内瘘术，供养和代谢异常等。
3）血液系统并发症
a) 出凝血异常 尿毒症患者由于血管性假血友病因子与血小板糖蛋白功能异常、血小板功能异常、使用抗凝剂等因素，常可发生出血。
b) 贫血 维持性血液透析患者由于促红细胞生成素合成减少、贫血、营养缺乏、血浆中存在红细胞生长抑制因子等因素，可发生不同程度贫血。其中促红细胞生成素有凝血亢进，高血钾、高血压、惊厥发作等不良反应，应注意及早发现及防治。
c) 免疫力低下 患者可出现粒细胞、单核细胞、淋巴细胞功能受抑，免疫力低下，好发感染。
4）神经系统并发症
5）骨病和甲状旁腺功能亢进
6）代谢异常和营养不良 维持性血液透析患者由于蛋白合成障碍和氨基酸从透析液中丢失，常处于负氮平衡。患者还可出现脂质代谢紊乱。
7）透析相关淀粉样变（DRA）是长期血液透析患者最常见的、致残性并发症。在维持性血液透析超过5年的0岁以上患者中，约60%患者存在DRA的临床或病理学证据，超过10年的几乎100%发生DRA。淀粉样沉积主要发生于骨关节及其周围软组织，导致腕管综合症、慢性关节病，最近也有沉积胸膜的报道。目前大多数学者认为，血液透析患者治疗时间的长短和患者的年龄是导致DRA发生的主要因素。
8）肝炎及其他并发症 如透析腹水，肺水肿获得性肾囊肿、精神异常
王建宁．肾脏病临床诊治．北京：军事医学科学出版社，2010.7：262
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&血液透析病人需要长期使用的药物及自我管理
血液透析病人需要长期使用的药物及自我管理
了解服用的药物是决定透析治疗成败的重要因素之一，配合医师处方按时服药，可以预防严重并发症的发生，现分别就常用药物的种类、作用、用法、副作用及自我管理述如下：& 一、钙片可用于补充钙质及减少磷在肠道的吸收，常用的有碳酸钙(Calcium carbonate)及醋酸钙（Calcium acetate）两种。作用：空腹时服用（约饭后二个半小时）可提高血钙值，餐中服用则可与食物中的磷结合可以减少磷的结合剂。用法：依您血中钙及磷检查的结果来决定采空腹或餐中服用。副作用：碳酸钙服用后会有气胀、嗳气及情形。自我管理：碳酸钙必须咬碎服用，注意血中的钙值可能偏高。当血中的磷高于7mg/dl以上，或钙磷乘积大于70，应暂时停止服用钙片，以防止在其他软组织钙化。二、含铝胃乳片长期服用含铝胃乳片易有铝中毒现象，目前已较少使用，但当血中的磷高于7mg/dl以上，或钙磷乘积大于70时，才考虑给予服用含铝胃乳片，以有效减少磷在肠道的吸收，作用：当血中的磷高于7mg/dl以上，或钙磷乘积大于70时服用，降低血中的磷，预防副甲状旁腺功能亢进引起的骨病变。用法：餐中咬碎服用。副作用：容易，长期服用易有铝中毒现象。自我管理：务必咬碎服用，不要与运动饮料、果汁一齐服用以减少铝的吸收。三、活化维生素D3有口服片剂及针剂两类。作用：促进肠道吸收钙，治疗副甲状旁腺功能亢进。用法：医师会根据您的血液检查结果决定用口服或静脉注射。副作用：偶有发生皮疹现象。自我管理：餐中咬碎服用，定期检查血中钙值及甲状旁腺素。四、维生素透析时水溶性维生素如B群及C会流失，所以医师会依情况补充复合维生素B，而脂溶性维生素如A、D、E、K，不会被透析出来，反而会升高，所以不建议吃多种维生素。五、基因重组红细胞生成素（g-Hu EPO）肾脏引起的，除了输血治疗外，目前最好的方法是直接皮下注射红细胞生成素（EPO）。作用：增加体力、活动耐力及改善注意力，促进食欲、增加性欲及免疫力。用法：每周2-3次，最好于透析后由皮下注射效果较佳，可于手臂、腹部、大腿轮流注射，除非特殊情况，得由静脉注射。副作用：血钾、血磷、尿素氮、肌酐上升，，头痛、透析器容易凝血。自我管理：配合医生定期查透析前、后肾功能、电解质、血常规。每天测量血压，头痛、头昏时及时测量血压，发现异常及时与医生联系。六、铁剂（Ferrum Hausmann）造血需要铁剂，所以注射EPO期间，可能会有缺乏铁的情况，医生会依病情补充铁剂。作用：增加EPO的效果，改善。用法：1. 口服：空腹时服用。2. 注射：于透析中或透析后缓慢注射。副作用：口服会有胃烧灼感、、腹泻、恶心感及解黑便，静脉注射可能会过敏。自我管理：避免与茶、牛奶、胃药、钙片一起服用。如果皮肤瘙痒及时向医生反映。七、降血压药物透析患者血压高主要原因是体内水份过多，一般在透析时可通过调整体重来降低，血压最好控制在140/90mmHg以下，应该配合医师开立的处方按时服用，不可自行中断及自己服用其他降压药。作用：降低血压。副作用：有些降压药会引起体位性低血压。自我管理：1. 每日测量及记录血压提供医师参考。2. 透析时容易血压下降，透析前是否暂时停止服用降血压药物，需与医师讨论后决定。3. 血压高或低都会引起头晕，应测量血压。4. 起床及站立或姿势改变时，皆应缓慢动作。八、抗凝血剂血液透析中会使用肝素来防止您的血液凝固，医护人员依您的情况调整使用剂量，透析结束后，穿刺针眼处应确保加压止血以防出血。腹膜透析患者，当引流液呈红色或含有纤维质时，必须于透析液中加入肝素，防止腹膜导管阻塞。副作用：容易出血。自我管理：平日要观察身体部位有无出血现象，如解黑便、流鼻血、皮肤瘀血等，就先告知医护人员。九、抗阻组胺药物作用：止痒。&&& 副作用：嗜睡。
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血液透析中透析器凝血的预防
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