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外科试题大全及答案.doc 366页
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外科试题大全及答案
单项选择题（每题1分，共50题）　　1、开放性颅脑损伤清创中，最主要的处置原则是【A】
　　A、清除污染物及异物
　　B、充分修剪创缘皮肤
　　C、严密缝合或修补硬膜
　　D、及时使用广谱抗生素
　　E、皮下放置引流
　　2、Dugas征阳性【A】
　　A、肩关节脱位
　　B、肘关节脱位
　　C、髋关节后上脱位
　　D、髋关节前下脱位
　　E、髋关节中心脱位
　　3、有一名60岁女性患者，2个半月前有车祸头受伤史，当时有一过性意识障碍，伤后头痛，逐渐好转，近半个月又出现头痛，越来越重，头颅CT示右额颞顶低密度新月状影像，脑室中线受压移位。根本治疗是【D】
　　A、冬眠物理降温
　　B、止血治疗
　　C、预防感染
　　D、钻孔冲洗引流术
　　E、血肿清除术
　　4、男患，26岁。截瘫，双下肢肌力Ⅱ级，剑突以下痛，触觉消失，膝踝反射亢进，巴彬斯基反射阳性，疑诊脊柱结核所致。摄脊柱X线片应以【B】
　　A、第3胸椎为中心
　　B、第5胸椎为中心
　　C、第7胸椎为中心
　　D、第9胸椎为中心
　　E、第11胸椎为中心
　　5、肩关节脱位最多见的类型是【A】
　　A、前脱位
　　B、后脱位
　　C、下脱位
　　D、盂上脱位
　　E、中心型脱型
　　6、骨巨细胞瘤治疗方案的确定，决定于【C】
　　A、X线表现
　　B、临床表现
　　C、G、T、M分级
　　D、病理检查
　　E、放疗后有否恶变
　　7、外伤性颅内血肿的致命因素，是【A】
　　A、急性脑受压——脑疝
　　B、脑脊液循环梗阻
　　C、弥漫性脑水肿
　　D、蛛网膜下腔出血
　　E、昏迷-肺感染
　　8、34岁女性，入院2小时左手中指掌指关节处掌面，被宽3cm锐器刺伤，查体发现中指呈伸直位，感觉障碍，手指苍白发凉，Allen试验阳性。该患术后48小时突然出现中指色泽发白，凉，皮温较健指低2.5℃，指腹发瘪，此时应采取什么措施【C】
　　A、患肢抬高，保温
　　B、应用镇静，止痛药
　　C、立即手术探查吻合的指动脉
　　D、臂丛麻醉
　　E、应用抗血管痉挛药物
　　9、骨盆骨折并腹膜后出血休克，经积极抢救未见好转时，应立即【B】
　　A、结扎髂外动脉
　　B、结扎髂内动脉
　　C、结扎髂总动脉
　　D、髂内髂外动脉结扎
　　E、结扎髂内髂外动脉和静脉
　　10、脊柱外伤造成脊髓休克，是由于【A】
　　A、脊髓神经细胞遭受震荡，产生暂时性功能抑制，发生传导障碍
　　B、骨折片刺入脊髓
　　C、因脊髓受血肿等压迫
　　D、外伤后脊髓神经细胞遭破坏
　　E、脊髓上、下行神经传导束断裂
　　11、肾损伤非手术疗法应除外【E】
　　A、抗休克治疗
　　B、密切观察
　　C、应用止血剂，止痛和镇静剂
　　D、抗感染治疗
　　E、血尿转清后即可下床活动
　　12、男性，70岁。下楼时不慎摔伤右髋部，查体右下肢短缩。外旋50°畸形，右髋肿胀不明显，但有叩痛。为证实诊断首先需要的检查，是【A】
　　A、普遍X线片
　　B、CT检查
　　C、MRF检查
　　D、核骨扫描
　　E、关节造影
　　13、患者颈椎外伤截瘫，查体：双上肢屈肘位，屈肘动作存在，伸肘功能丧失，损伤部位是在【D】
　　A、2～3颈椎之间
　　B、3～4颈椎之间
　　C、4～5颈椎之间
　　D、5～6颈椎之间
　　E、6～7颈椎之间
　　14、中颅凹骨折【D】
　　A、鼻流血
　　B、双眼睑皮下青紫，逐渐加重
　　C、乳突下或咽后壁粘膜下瘀血
　　D、脑脊液耳漏
　　E、颞部头皮肿胀瘀血
　　15、肾结核肾切除指征，哪项不对【E】
　　A、单肾结核，对侧肾功正常，肾脏破坏严重且广泛
　　B、双肾结核，轻侧能担负起肾功能，严重侧切除
　　C、一侧肾结核对侧肾积水，但肾功正常可切除病肾
　　D、一侧肾结核合并膀胱挛缩对侧无积水可切除病肾
　　E、一侧肾结核对侧肾正常，即使病变轻也可做病肾切除
　　16、对前列腺中叶增生的检查，下述哪项无助于诊断【B】
　　A、膀胱镜检查
　　B、直肠指诊
　　C、膀胱造影
　　E、B超
　　17、男，28岁。左阴囊内肿块半年，时有挤压痛，无热，不影响活动，查：左阴囊肿大，触之睾丸上部有一鹅卵大小囊性肿块，牵拉睾丸可随之活动，挤压不变小，睾丸可触之正常大小，透光试验阳性，应诊断【B】
　　A、睾丸鞘膜积液
　　B、精索鞘膜积液
　　C、交通性鞘膜积液
　　D、左斜疝
　　E、精液囊肿
　　18、对侧肾良好，患侧肾动脉损伤，可施行【B】
　　A、肾切除术
　　B、血管修复术
　　C、选择性肾动脉栓塞术
　　D、部分肾切除术
　　E、肾脏修补术
　　19、对侧肾功正常时肾损伤肾切除指征是【C】
　　A、肾下极碎裂伤
　　B、肾上极
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我脚骨折二十余天，肿胀怎么办，能打针吗，怎么样才能尽快消肿。
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擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
擅长：小儿内科
提问者采纳
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：主治医师
专长：骨折,椎间盘突出,腰椎管狭窄
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指导意见：骨折早期应该患肢制动抬高，促进血液回流，有利于消肿，可以口服活血化瘀药物，肿胀是有一个过程，患肢减少活动！
职称：主治医师
专长：外科各种腹痛乳腺疾病甲状腺疾病胃肠疾病
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问题分析：骨折的主要症状就是外伤以后出现局部的肿胀疼痛和活动障碍。意见建议：像你这种情况的话脚部出现了骨折以后如果说没有明显的错位，可以采用外固定治疗。在治疗期间应该尽量的减少活动，把下肢抬高。这样可以快速的消肿。如果说你活动得比较多的话肿胀就会加重。口服一段时间活血化瘀的药物来治疗就可以了。
职称：医师
专长：疝气,阑尾炎,胆囊息肉
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问题分析：像您这种情况脚部骨折已经有20多天，目前出现下肢肿胀，这种情况一般考虑是软组织损伤导致，加上骨折后需要进行固定，这些因素都会影响静脉血回流，导致下肢肿胀。意见建议：建议您口服中华跌打丸进行治疗，平时休息时抬高患肢，促进血液回流以利消肿，还需要，注意外固定是不是固定过紧，如果过紧的话，需要到医院调整一下。
职称：医师
专长：肌腱断裂骨膜炎,腱鞘囊炎,脊椎炎骨头痛,骨折,颈椎...
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问题分析：骨折后肿胀是正常现象，不管是手术还是石膏外固定都肿，是损伤引起的，有时候持续很长时间，忌食骨折愈合后，如果长时间走路也会引起肿胀。意见建议：20多天骨折还没有愈合，注意休息，晚上休息时候把骨折的那个腿抬高，没必要打针，可以适当吃点舒筋活血药物，注意休息。
职称：医师
专长：肠梗阻,脂肪瘤,急性阑尾炎
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问题分析：骨折二十余天，肿胀，是由于创伤后肢体静脉血管破裂，组织受挤压水肿，一肿胀是由于有淤血组织，一般消肿比较缓慢。意见建议：可以使用热敷，红花油外敷等，并可以打吊瓶，助于活血化瘀，消肿的药物都可以。
问脚骨折已经2个多月，肿胀一直不消，怎么办？脚骨折已经...
职称：主治医师
专长：神经外科疾病的治疗。颅脑外伤、脑震荡、脑肿瘤、脑血管病、癫痫、帕金森病、三叉神经痛、面肌痉挛等
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病情分析： 你的情况我认为只要固定好了就不会疼痛的非常严重的，意见建议：有可能是由于骨折引起肿胀引起的疼痛这样的话需要应用消肿的药物和止痛的药物一般经过2周的时间就会没事的。希望好好的保养不要活动。祝好。
问骨折手术后百余天了还没有消肿，怎么回事？
职称：医师
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可见于骨痂的生成，建议定期到医院复查。祝早日康复。
问踝部骨折已九十余天，患处仍肿胀麻木是怎么回事？有什...
职称：护士
专长：高血压糖尿病妇科及疾病
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病情分析： 你好：根据你说的情况，有可能是脚踝骨折造成的肌肉废用性萎缩引起的肿胀。意见建议：建议可以做适当的锻炼，肿胀是属于正常的，可以补充蛋白质和钙治疗。
问你好，我的手因被人打伤，现肿胀，手指能活动，拍片没...
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专长：骨科疾病 疼痛科
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病情分析： 你好！你这情况如果在24小时内可以用冰敷。如果超过24小时考虑用热水热敷。意见建议：建议可以适当的吃活血化瘀止痛的药物。
问脚骨折后怎么消肿？
职称：医生会员
专长：内科
&&已帮助用户：74223
问题分析：保守治疗需要卧床的时间较长，高龄老人卧床并发症较多，请上传X线片，意见建议：你好、；部分粗隆间骨折可以使用局麻下闭合复位空心钉内固定术，手术时间短，3枚螺钉固定，出血少，可以早期翻身下地，我们做手术最大的年龄也有九十多岁的 、敷衍、无意义回复，将会被通报！
问脚部由于多处骨折导致肿胀
职称：医师
专长：高血压、冠心病、心肌病等心血管疾病的治疗
&&已帮助用户：0
17天的时间有肿胀是正常的，你现在还需要注意抬高患肢，避免患肢下垂悬吊，治疗方面配合服用补气补血，滋补肝肾，接骨续筋，通经络方面的八仙接骨宝中药治疗，使你骨髓筋气血等各方面得到调节，促进你补骨物质的吸收及骨细胞的生长，能帮助你骨折尽快愈合，7天从症状上明显感觉患肢有力量，40天拍片就可以明显看到骨痂形成，这时就可以负重活动，在保养20天就可以恢复，以X光片为依据。
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评价成功！月经持续二十余天怎么回事？_百度知道
月经持续二十余天怎么回事？
本人今年24，性别自然是女性^_^
今年1月18号来的月经，25号没了，共八天，平时我也是八天，所以很正常。问题出在间隔两天后，28号发现又有经血，但是量不多，颜色也很正常，此后一直持续到现在，前后二十天了。期间腰疼严重，干活没多久就会酸痛。
提示该问题下回答为网友贡献，仅供参考。
我有更好的答案
月经推迟主要需要考虑两个方面的原因，首先是妊娠，其次是月经不调。人流术后来月经的情况，根据个人怀孕日数不同，个人体质不同，时间也是会不一样的。一般来说，早孕人流后就会跟随着第二个月经周期，而在很多情况下，由于人流引起机体激素的变化，也可能导致排卵向后推迟，同时月经也就随之向后顺延，所以就会出现人流术后一个月或几个月还不来月经的现象。如果月经推迟7--10天以上，最好到医院来详细检查一下。月经周期一般为28～30天。提前或延后7天左右仍属正常范围，周期长短因人而异。但是如果超出了这个时间，月经本正常的女性一定回担心。可分为一下四种情况：1．怀孕可在月经在月经延迟7天后，可用“孕早知试条”测试尿液，若为阳性很有可能怀孕，“孕早知试条”呈阴性则反之。但如果是怀孕也会有其它的一些症状如，恶心、乳房胀痛等。当然最后的办法是到医院做B超检查。2．药物的幅作用如，长期服用避孕药后内分泌失调，也可造成月经延期。与医生根据患者反映还发现，新一代胃动力药吗叮啉又名多潘立酮也可能引起。由于吗叮啉不易透过血脑屏障，故被认为其对中枢多巴胺受体无抑制作用。中枢多巴胺受体被抑制，致使下丘脑释放因子进入垂体前叶的量减少，故垂体前叶分泌的促性腺激素和促皮质激素等减少，导致停经及排卵延迟等。3．手术引起如，宫腔手术引起宫颈粘连而致经血瘀留，从而使月经推迟。4．其他如精神紧张、压力大，环境改变等心理因素，一些影响内分泌的疾病等。都可以引起月经推迟。专家提示：如果仅偶尔1—2次月经延期，且无其他伴随症状，则不属于月经病范畴。当月经周期间隔长达35天以上者称月经稀发，停经超过3个月经周期称为闭经。因闭经后不排卵，还可以导致骨质疏松、子宫内膜增生等问题，必须引起重视。应该立即到医院进行全面检查。药物的话乌鸡白凤丸听说不错，但是大多数月经不调都是有人为原因的。月经不调是泛指各种原因引起的月经改变，包括初潮年龄的提前，延后，周期、经期与经量的变化，是妇女病最常见的症状之一。引起月经不调的原因有两大类：1、神经内分泌功能失调引起：主要是下后脑--生茶杯-卵巢轴的功能不稳定或是有缺陷，即月经病。2、器质病变或药物等引起：包括生殖器官局部的炎症、肿瘤及发育异常、营养不良；颅内疾患；其他内分泌功能失调如甲状腺、肾上腺皮持功能异常、糖尿病、席汉氏病等；肝脏疾患；血液疾患等。使用治疗精神病的药物；内分泌制剂或采取宫内节育器避孕者均可能发生月经不调。某些职业如长跑运动员容易出现闭经。此外，某些妊娠期异常出血也往往被误认为是月经不调。临床上诊断神经内分泌功能失调性的月经病，必须要排除上述的各种器质性原因。每个月的那几天，都是女性颇为烦恼的日子。有规律、无疼痛地过了还算好，如果碰到不按规律“办事”的时候，更够女性朋友们烦的了。许多女性发生月经失调后，只是从子宫发育不全、急慢性盆腔炎、子宫肌瘤等妇科疾病去考虑，而忽视了生活因素。殊不知，许多你往往没意识到的不良习惯，都可能是导致月经失调的罪魁祸首。检查自己不良的生活方式及习惯，是跟月经失调彻底说Bye～bye的前提！罪魁祸首一：压力每天的工作节奏让25岁的李娜行色匆匆，一次，李娜惊讶地发现刚刚拜访后离开十多天的“好朋友”又再度降临。为什么一个月中会有两次呢？仔细想想，好长时间以来月经就不太“循规蹈矩”了，有时提前，有时推后，量也比以前多了。医生在排除了器质性病变的可能后，询问了李娜的生活情况，并肯定地告诉她，是她长期压力过大导致了精神紧张，从而使内分泌紊乱，改变了月经的规律。专家分析：正值生育年龄的女性，如果长期处于压力下，会抑制脑下垂体的功能，使卵巢不再分泌女性荷尔蒙及不排卵，月经就会开始紊乱。同样，长期的心情压抑、生闷气或情绪不佳，也会影响到月经。温馨小贴士1.缓解精神压力，可从事一些全身运动，如游泳，跑步，每周进行一至二次，每次30分钟。2.多食用一些有减压作用的菜肴，如香蕉、卷心菜、土豆、虾、巧克力、火腿、玉米、西红柿等。罪魁祸首二：贪凉许妍是个喜欢打扮的女孩子，即使是在冬天，她也常常穿得很单薄，属于典型的“要风度不要温度”的贪靓一族。而且，她还和很多都市女孩子一样，寒冬的日子也吃冰激凌。许妍的我行我素让月经不再按时造访了，有时一个多月或是两个月来一次，量也比以前少了许多。专家分析：女性经期受寒，会使盆腔内的血管收缩，导致卵巢功能紊乱，可引起月经量过少，甚至闭经。温馨小贴士1.经期要防寒避湿，避免淋雨、涉水、游泳、喝冷饮等，尤其要防止下半身受凉，注意保暖。2.不妨在食谱中添加大葱、豆类、南瓜、大蒜、生姜、栗子、橘子等食物；另外，醋、酱、植物油、辣椒、胡椒等调料及炖牛肉、鸡肉高汤，都对这种情况引起的月经不调有一定作用。罪魁祸首三：电磁波呼机、手机、商务通，一个都不能少；DV机、电炒锅、无绳电话、吸尘器……阿云的生活被电器所包围。但阿云的“好朋友”却不像这些电器一样听她指挥，而是时多时少，袭击的时间也没有规律，令阿云很是烦恼。专家分析：各种家用电器和电子设备在使用过程中均会产生不同的电磁波，这些电磁波长期作用于人体会对女性的内分泌和生殖机能产生坏影响，导致内分泌紊乱，月经失调。温馨小贴士1.日常操作电脑时，要做好防护。2.在手机上装个免持听筒对话器是比较安全的选择。当然，最好不要长时间使用手机。3.少用微波炉，冰箱不宜放在卧室里。讲究电器的科学使用，尽量避免多种电器同时开启使用，持续使用时间不可过长，次数不宜过频。4.多吃一些胡萝卜、豆芽、西红柿、瘦肉、动物肝脏等富含维生素A、C和蛋白质的食物，经常喝些绿茶，都能有效预防和减轻电磁污染对人体的危害。罪魁祸手首四：便秘朱莉供职于外企，工作节奏快，午餐通常是叫外卖或到附近的快餐店解决，所吃的食物也大多是主食和肉类，水果、青菜很少。渐渐地，朱莉有了便秘，后来一向准时的月经也开始捣乱了。朱莉很不解：难道月经变得不正常也与吃快餐有关吗？专家分析：便秘可能会引起女性月经紊乱。直肠内大便过度充盈后，子宫颈会被向前推移，子宫体则向后倾斜。如果长时间反复发生子宫后倾，阔韧带内的静脉就会受压而不畅通，子宫壁会发生充血，并失去弹性。若子宫长久保持在后倾位置，就会发生腰痛、月经紊乱。温馨小贴士1.甜蜜药方：取麻油、蜂蜜各一匙，搅拌后服用，可滋润肠胃、促进肠胃蠕动。2.每日早起空腹喝一碗或两碗热菜汤，对治便秘有显著疗效。3.杜仲茶是便秘者的上好饮品，可解除便秘、减少脂肪。每天早晚或饭后喝柠檬汁，能增进肠胃消化，减肥并有软便功效。4.核桃、酸奶、青梅干都是润肠通便的零食；少食用咖啡和多吃香蕉也能起到促进排便的作用，但过量食用会弄巧成拙。罪魁祸首五：滥用药英子平时总爱感冒、咳嗽，为了快点康复，她总是吃很多药，有时还要医生给她打抗生素针剂。刚开始病很快就好了，但后来“低级药”就不起作用了，只好用更高级更新的抗生素。与此同时，她发现自己的月经开始推迟来临。专家分析：滥用或经常大量使用抗生素，对女性而言可致月经失调、不排卵、闭经，这可能是药物抑制和伤害了人自身的抵抗力，导致了机体功能障碍。温馨小贴士1.良好的自身免疫力会帮助你抵抗轻微的小病。2.不要随便给抗生素“升级”。一旦用了高级的抗生素，再用低级的就不起作用了，因为病菌对其已产生了耐受力。因此，用药应询问医生，“升级”要慎重。罪魁祸首六：蹦迪王可是都市时尚生活的实践者，经常下班后与朋友或同事去蹦迪，乐此不疲。在震耳欲聋的音乐环境中时间呆得长了，听力似乎有些下降，但更令王可惊奇的是，月经的周期也发生了变化，间隔有时长有时短，这倒底是怎么回事呢专家分析：噪声会导致女性机能紊乱，对月经和生育能力均有不良影响温馨小贴士尽量选择清静的地方聚会，减少对噪声的接触。可以缩短每次光顾迪吧的时间，或在自己家中开party。罪魁祸首七：吸烟璐璐常叼着雪茄烟、摩根吞云吐雾，后因连续几个月的月经不调到医院诊治，最后医生给她开出的药方是：戒烟。这使她惊讶极了。专家分析：烟草中的尼古丁能降低性激素的分泌量，从而干扰与月经有关的生理过程，引起月经不调。每天吸烟1包以上的女性，月经不调者是不吸烟妇女的3倍。温馨小贴士1.改变不良生活习惯，果断地戒烟。2.适量补充维生素C。维生素C能够减轻吸烟对身体的危害，可服用一些药片，或多吃橘子、橙子、猕猴桃等水果。月经不调治疗的饮食宜忌1．水果类：瓜类（西瓜、小玉、香瓜、哈蜜瓜）、橘子、水梨、蕃茄、椰子、杨桃、葡萄柚、荔枝、芒果、香蕉、龙眼等。◎上述生冷或燥性水果请尽量少食，月经期间则避免食用。2．冰凉饮料及冰冻物（布丁、果冻等）。（30分后，待凉后可少服。）◎热咖啡和热茶一般没有限制。3．蔬菜类：萝卜、空心菜、大白菜、苦瓜等，这些蔬菜一般在热煮时已有加葱、蒜、姜、豆豉等配料，寒性已减少，所以上述蔬菜可以食用。（二）月经不调治疗的平时注意事项1．请养成运动习惯，运动可以增强体力，促进血循，并可减少服药时间。2．在水上活动或一般运动后，请速擦干身体着衣，勿贪凉吹风；若不慎淋雨应尽速吹干头发及换衣保暖；月经期间应避免水上活动。3．日常作息——不要熬夜，以免影响生理节律及内分泌协调性。4．情绪保持平和，紧张焦虑也会使卵巢功能紊乱。（三）月经不调治疗的注意事项1．月经不调治疗的疗程为三个月，第四个月停药观察月经周期情形，一般规律服药后治疗一个疗程后即可恢复正常。2．月经不调治疗期间，若有感冒，请停服调经药物，等感冒好后再服。3．月经不调治疗期间，若有服其它药物类（白凤丸、四物汤等），请告知医师。4．月经恢复正常后，请特别节制生冷瓜果、冰凉饮料，以免复发。5．调经须较长时间配合，请耐心服用药物。
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2016年临床执业医师历年实践技能第一站74道题目
一、呼吸系统　　（一）慢性阻塞性肺病　　男性,59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、双下肢水肿1周。15年前开始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒5年。　　查体：T36.8℃,P90次/分，R23次/分，BP110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐,P2＞A2,胸骨左缘第4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。肝肋下3cm,轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及二双下肢可凹性水肿，无杵状指。　　辅助检查：血常规；WBC 9.1×l09/L,N 85.1%,Hb l45g/L,PLT 239×l09/L。　　1.初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD)急性发作；慢性肺源性心脏病；右心衰竭。　　2.诊断依据：　　⑴慢性阻塞性肺疾病急性加重　　老年男性，慢性病程，急性加重。间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。体检示双肺可闻及干湿性啰音。血常规示中性粒细胞比例升高。　　⑵慢性肺源性心脏病、右心衰竭　　基础疾病为COPD。肺动脉高压及右心扩大体征：P2＞A2、剑突下搏动增强。右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。　　3.鉴别诊断：支气管哮喘；支气管扩张；慢性充血性心力衰竭。　　4.进一步检查：胸部X线片；痰涂片革兰染色，痰培养+药敏；ECG、UCG；血气分析；肝肾功能、电解质；病情缓解后可行肺功能检查。　　5.治疗原则：⑴休息、持续低流最吸氧；⑵联合使用抗菌药物；⑶静脉使用糖皮质激素；⑷联合使用支气管舒张剂治疗；⑸纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心衰竭；⑹必要时考虑机械通气治疗。　　（二）支气管哮喘　　男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，凌晨明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年　　查体T 36.2℃,P 80次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣存。心界不大，HR 80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。　　辅助检查：血常规：WBC 7.6×109/L,N 75%,L 12%,E 3%,Hb 135g/L,　　PLT 234×l09/L。胸片未见明显异常。　　1.初步诊断：支气管哮喘；上呼吸道感染；过敏性鼻炎。　　2.诊断依据：　　⑴支气管哮喘　　青年男性，上呼吸道感染后发病。以咳嗽、喘息为主要症状，喘息以凌晨为著。对刺激性气体或冷空气敏感。体检示双肺可闻及哮鸣音。“过敏性鼻炎”病史，及过敏性疾病家族史（父患湿疹）。　　⑵上呼吸道感染：发热，有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。　　3.鉴别诊断：急性支气管炎；COPD；心力衰竭；过敏性肺炎。　　4.进一步检查：肺功能(支气管舒张试验)；血气分析；ECG；IgE；过敏原皮试。　　5.治疗原则：支气管舒张剂；吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素；抗感染、祛痰、止咳治疗；病情监测和健康教育。　　（三）支气管扩张　　男性,35岁，职员。反复咳嗽、脓性痰10年，加重伴咯血、发热3天。10年前时患者受凉后出现咳嗽、咳脓痰，伴发热。胸片检查示“右下肺感染”,经抗感染治疗后症状好转。此后多次卑现咳嗽、咳痰发作，痰为脓性、量较多，胸片多提示“右下肺感染\经抗感染治疗可好转，但“右下肺肺部啰音”持续存在。平时痰为黏痰、量较多。3天前受凉后再次出现咳嗽、脓性痰，伴咯血，多为痰中带血，量较多。体温37.9℃。口服“头孢菌素及止血药”效果欠佳。无胸痛、呼吸困难。发病以来食欲差，睡眠不好，大、小便正常。　　既往史及其他病史：3岁时曾患“麻疹肺炎”，后经住院治疗好转，无药物过敏史，无结核病史。无吸烟史,否认家族遗传病史。　　体格检查：T 37.6℃，P 89次/分,R 23次/分，BP 125/85mmHg。神志清楚，口唇无发绀，无皮疹和出血点。巩膜无黄染，咽无充血。双肺叩诊呈清音，右下肺可闻及中小水泡音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未融及。可见杵状指。　　辅助检查：Hb 132g/L，WBC 14.4×109/L，N 0.86,L 0.12,PLT 256×l09/L。胸片示右下肺纹理增粗紊乱，可见少许斑片状阴影。　　1.初步诊断：支气管扩张；右下肺炎。　　2.诊断依据：　　⑴支气管扩张：青年男性，慢性病程。反复发作咳嗽、大量脓性痰，伴咯血。肺部固定性“湿性啰音”。幼年时期“麻疹肺炎”病史。体检发现肺部啰音及杵状指。　　⑵右下肺炎：急性起病、发热、咳痰。血WBC及中性粒细胞比例增高。右下肺斑片状阴影。　　3.鉴别诊断：⑴肺结核 咳嗽反复咳嗽、咳痰、咯血病史，但常有结核中毒症状。胸片可见肺结核的影像学表现，痰找结核杆菌常阳性。必要时可行胸部CT及痰找结核菌以明确。⑵慢性支气管炎可有反复咳嗽、咳痰病史，但多见于长期大量吸烟者，中老年人。肺部啰音以双侧多见，发作呈较明显的季节性，与该患者不符。　　4.进一步检查：痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏；胸部高分辨CT。　　5.治疗原则：⑴休息、对症治疗(退热、祛痰、止血等）。⑵抗感染治疗首选广谱抗生素。根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。⑶症状缓解后可注意使用肺炎球菌疫苗和流感疫苗。　　（四）肺炎　　男性，21岁，学生。发热、咳嗽3天。3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4℃,伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，大、小便正常。　　既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。无吸烟史，否认家族遗传病史。　　体格检查：T 38.9℃，P 100次/分,R 21次/分，BP 120/75mmHg。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射未引出。　　辅助检查：Hb 138g/L,WBC 14.4×109/L,N 0.87,L 0.10,PLT 200×109/L；尿常规（-）；粪常规（-）。　　1.初步诊断：右上叶肺炎。　　2.诊断依据：青年男性，急性起病。受凉后出现高热、寒战，咳嗽及脓痰。急性病容，右上肺体检示肺实变体征。血WBC及中性粒细胞比例增高。　　3.鉴别诊断：其他不同病原所致肺炎；急性肺脓肿；干酪性肺炎；非感染性肺病。　　4.进一步检查：胸部X线片；痰涂片革兰染色,痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养+药敏。　　5.治疗原则：⑴休息、对症治疗(退热、止咳、祛痰等)。⑵抗感染治疗首选青霉素（或第一、二代头孢菌素）或氟喹诺酮类药物。根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。　　（五）肺结核　　一）　　男性，24岁，发热、咳嗽2周。2周前劳累后出现咳嗽、少量脓性痰，低热，体温波动于37.6?38.4℃,午后明显。口服“头孢菌素”治疗无效。3天来咯血，每日数口，为痰中带血。发病以来食欲差，大、小便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健，外来打工2个月。　　查体：T37.5℃,P84次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。　　辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平。血WBC 8.2×109/L，N 68%，Hb 132g/L。　　1.初步诊断：右下肺结核。　　2.诊断依据：青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。抗感染治疗效果欠佳。有午后低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。血WBC及中性粒细胞正常。右下叶背段为结核好发部位。且有空洞形成。　　3.鉴别诊断：肺脓肿；支气管肺癌；支气管扩张。　　4.进一步检查：痰涂片抗酸染色、痰结核菌培养。痰涂片革兰染色、痰细菌培养+药敏。PPD皮试。必要时胸部CT。必要时支气管镜检查可明确病变性质，并进行病原学检查。　　5.治疗原则：休息、加强营养支持。抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程)。　　二）　　男性，30岁，发热伴右侧胸痛2周。患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8℃，伴盗汗。右侧胸痛，深吸气时明显。自服止痛药，3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀感加重。发病以来食欲缺乏，大、小便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认肺结核接触史。　　查体：T 37.5℃，P 84次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。颈无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-),双下肢不肿。　　辅助检查：Hb 120g/L，WBC 6.9×l09/L，N 0.74,PLT 240×109/L,ESR 65mm/h。　　1.初步诊断：右侧胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大。　　2.诊断依据：青年男性，起病较隐匿。表现为胸膜性胸痛。有低热、盗汗等结核中毒症状。右侧胸腔积液征右下肺语颤消失、叩诊实音、呼吸音消失。WBC及中性粒细胞分类正常，血沉加快。　　3.鉴别诊断：脓胸；恶性胸腔积液。　　4.进一步检查：胸部X线片，必要时胸部CT。胸腔穿刺，胸液常规、生化、细菌、细胞学检查。肝肾功能检查。必要时行胸腔镜检查。　　5.治疗原则：休息、加强营养支持。反复胸腔穿刺抽液。抗结核化学治疗（早期、适量、联合、规律、全程)。　　（六）肺癌　　男性，60岁，咳嗽、间断痰中带血2个月。患者2个月前无诱因出现咳嗽，以刺激性干咳为主。少量白痰，有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史，否认药物过敏史，吸烟30余年，1?2包/天。　　查体：T 36.6℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg,—般情况可，口唇无发甜，浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。　　辅助检查：胸部X线片：右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。　　1.初步诊断：支气管肺癌。　　2.诊断依据：老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中带血。长期大量吸烟史。查体可见杵状指（可能为肺性肥大性骨关节病)。X线检查肺部团块状阴影。　　3.鉴别诊断：⑴结核瘤可表现为肺部团块状阴影，需要与肺癌进行鉴别。但结核瘤以上肺尖后段多见，病灶内可见钙化，多有卫星灶。胸部CT检查对诊断有重要价值，必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。⑵肺部良性肿瘤多呈圆形，边缘清楚，增长较缓慢。胸部CT检查对诊断有重要价值,必要时可行肺活检或手术切除以明确诊断。⑶肺囊肿继发感染多有发热，WBC升高。胸部CT可见团块中为液性成分。　　4.进一步检查：胸部CT(增强CT)了解病变性质以及有无淋巴结肿大。支气管镜检查有助于明确诊断并了解其病理类型。肿瘤标志物检查。痰找瘤细胞。若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部B超（CT)、头颅CT等以明确肿瘤的分期。　　5.治疗原则：根据病理检查结果确定治疗方案 NSCLS首选手术治疗；SCLC首选化疗。可联合其他治疗方式。　　（七）呼吸衰竭　　一）　　男性，36岁，高热、咳嗽、气促4天。4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40℃,伴寒战。痰为脓性，并有少量痰中带血，伴气促。静脉滴注“头孢菌素”无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重，并出现意识模糊。发病以来食欲差，尿量减少。既往体健，发病前2天从外地旅游归来。　　查体：T 39.5℃,P 89次/分,R 30次/分，BP 100/75mmHg,急性病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点，口唇发绀。双下肺叩诊浊音，右下肺明显,并有语颤增强，可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。　　辅助检查：胸片示双下肺片状阴影，右下肺为著，未见积液征象。血WBC14.5×l09/L,N 0.90。动脉血气分析pH 7.48,PaC02 31mmHg，PaO2 48mmHg，HC03- 19mmol/L。　　1.初步诊断：双下肺炎；I型呼吸衰竭。　　2.诊断依据：⑴双下肺炎：急性起病，高热、寒战，咳嗽及脓血痰。右下肺实变体征，双下肺湿性啰音。血WBC及中性粒细胞比例增高。胸片示双下肺片状阴影。⑵I型呼吸衰竭根据血气分析诊断。　　3.鉴别诊断：⑴其他不同病原所致肺炎包括肺炎球菌、非典型病原（支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰的病原学检测和血清学检查。⑵急性肺脓肿常常有大量脓臭痰。胸片可见空洞和液平。与该患者不符合。⑶干酪性肺炎常有明显的结核中毒症状。胸片的片状影中可见不规则空洞，痰找结核杆菌常阳性。⑷非感染性肺病抗感染治疗无效时，应考虑该类疾病的可能。需进一步观察疗效。　　4.进一步检查：痰培养+药敏，痰涂片革兰染色、找结核菌。血培养+药敏。非典型病原血清学检查。电解质、肝肾功能检查。必要时考虑胸部CT和支气管镜检查。　　5.治疗原则：休息、吸氧、退热治疗。联合使用抗菌药物。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。机械通气治疗。　　二）　　男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2周。10余年前始出现间断咳嗽、咳白痰，偶有发热，服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作，一般持续数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短，休息可缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳痰，始为白痰，后为黄痰，不伴发热。自服红霉素无效。近3天来气短明显，夜间难以平卧入睡。吸烟30余年，平均每日1包，已戒3年。　　查体：T 37.2℃,P 100次/分，R 26次/分，BP 120/80mmHg,意识清楚，半坐位，口唇发绀，颈静脉充盈。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双侧肺下界位于肩胛线第11肋间，双下肺可闻及细湿啰音，右下肺为著，可闻及散在哮鸣音。叩诊心界不大,HR 100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。　　辅助检查：血常规：WBC 9.61×l09/L，N 0.85,Hb 155g/L，PLT 301×l09/L。动脉血气pH 7.250,PC02 73.8mmHg,P02 48.9mmHg，HC03- 29.9mmoI/L。　　1.初步诊断：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭。　　2.诊断依据：⑴慢性阻塞性肺疾病急性发作：老年男性，慢性病程，急性加重。间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重。体检示肺气肿征，并可闻及干、湿性啰音,右下肺明显。血常规示中性粒细胞比例升高。⑵Ⅱ型呼吸衰竭根据血气分析诊断。　　3.鉴别诊断：⑴支气管哮喘常常于青少年时期发病，多表现为发作性喘息。而咳嗽、咳痰症状并不明显。肺功能检查常表现为舒张试验阳性。⑵支气管扩张可表现为反复发作的咳嗽、咳痰，但脓性痰且量大为其特点。可有反复咯血。部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。肺部可闻及固定性湿性啰音，可有杵状指。胸片及HRCT具有重要诊断价值。⑶慢性充血性心力衰竭可出现呼吸困难，尤其夜间明显，呼吸道感染为主要诱因。但该患者没有基础心脏疾病，无心脏扩大、杂音或附加音等体征。　　4.进一步检查：胸片。痰培养+药敏，痛涂片革兰染色。ECG、UCG。电解质、肝肾功能检查。病情缓解后可行肺功能检查。　　5.治疗原则：休息、吸氧。联合使用抗菌药物。静脉使用糖皮质激素。联合使用支气管舒张剂治疗。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。无创通气或机械通气治疗。　　（八）血胸和气胸　　一）血胸　　男性,23岁。左胸刀刺伤1小时，胸痛、胸闷。既往：体健，无药物过敏史。　　查体：T 36℃,P 76次/分，R 17次/分，BP 150/80mmHg,H 176cm，W 60kg。一般状况差，肢端凉，左侧锁骨中线第7肋间有3cm伤口，无活动性出血，左肺呼吸音减弱，无啰音，无摩檫音。　　辅助检查：Hb 106g/L,RBC 3.62T/L,HCT 0.3L/L。　　胸部X线片：左胸透过度减低(图6-1)　　CT：可见左胸气胸线及弧形积液影（图6-2)。　　图6-1　　图6-2　　1.初步诊断：初步诊断外伤性血气胸。　　2.诊断依据：患者有明确外伤史；左胸呼吸音减低；血红蛋白低、血细胞比容低；胸片CT可见气胸线及胸腔积液。　　3.鉴别诊断：⑴自发性血气胸：该患者有明确外伤病史，体征典型,辅助检查支持，无须鉴别。⑵结核性胸膜炎：该患者没有慢性病史及结核病史，没有低热乏力症状，可以排除结核。⑶恶性胸腔积液：该患者年轻，胸部X线片、CT均没有肺内占位，可以排除恶性胸腔积液。　　4.进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克。检查出凝血机制，除外血液疾病。　　5.治疗原则：镇静止痛。补血补液纠正血容量。行胸腔闭式引流。观察引流量，如果怀疑活动出血应该考虑手术探查。　　二）气胸　　男性，73岁，主诉：突发胸痛、胸闷3天，活动后呼吸困难。　　既往史：3年前曾患右侧气胸,经镇咳、止痛，休息后好转；1年前左侧气胸，胸穿、排气后痊愈；半年前再次左侧气胸，经胸腔闭式引流治愈。　　查体：T 37℃,P 80次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg，神清，查体合作，左肺呼吸音减弱，偶闻哮鸣音，叩诊呈过清音，余查体未见异常。　　辅助检查：Hb 136g/L，RBC 3.62T/L。心电图：正常。胸部CT、X线片见下图。半年前气胸CT片：左侧气胸，肺压缩呈肺不张状态（图6-3)。　　闭式引流后肺复张CT：左侧胸壁可见引流管影，左肺复张，并肺气肿肺大疱(图6-4)。　　图6-4　　本次住院胸片：左侧气胸线，肺压缩约50%。肋膈角可见少量积液影(图6-5)。　　图6-5　　1.初步诊断：左侧继发性自发性气胸、再次复发。　　2.诊断依据：患者有三次气胸史。左胸呼吸音减低。胸片可见气胸线及胸腔积液。　　3.鉴别诊断：⑴支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病患者有呼吸困难症状，年龄大，虽无哮喘发作病史，可以排除哮喘，但是偶闻哮鸣音，尚应考虑合并COPD。⑵急性心肌梗死 急性心梗患者常有突然胸痛、胸闷，呼吸困难症状，甚至休克等临床表现,但常有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。该患者没有心血管疾病史。心电图正常，可以除外心梗。⑶肺大疱 常常位于肺的周边，尤其是巨型肺大疱常常被误认为是气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，与气胸的症状相近。但是该患者胸片外带有清晰的透光带，其中无肺纹理，可以明确诊断气胸，同时CT可见肺内局部圆形透光区，应该诊断肺大疱合并气胸。⑷张力性气胸 张力性气胸往往发病较急，呼吸困难症状明显，表情紧张、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、心律失常，还常伴有皮下气肿，该患者症状相对较轻，体征及胸片可以排除。　　4.进一步检查：胸部CT检查，可以进一步明确气胸的诊断，同时可以确定肺大疱的存在及数量，有利于设计手术方案。检查出凝血机制，除外血液疾病。　　5.治疗原则：该患者气胸肺压缩接近50%，应该给予胸穿或闭式引流治疗,以利于肺尽快复张。考虑到患者左侧第三次发生气胸，属于复发性气胸，而且右侧也曾发生过气胸，为防止双侧同时发生气胸危及生命，应该积极考虑手术治疗。　　（九）肋骨骨折　　男性，47岁，不慎从3米高处坠落，左胸壁受伤，疼痛、咳嗽、血痰量不多，呼吸困难8小时急诊。既往体健，否认各种疾病史。体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg,神清合作，左肺呼吸音减弱，胸壁软化、随呼吸矛盾运动。余查体未见异常。　　辅助检查：Hb l04g/L，RBC 4.6T/L，HCT 0.4L/L。　　胸部X线片：左胸壁畸形，多根肋骨内陷，皮下气肿，左下胸腔积液，透过度减低（图6-7)。　　CT肺窗：可见左胸气胸线及弧形积液影，皮下气肿，肋骨内陷（图6-8)。　　图6-7 图6-8　　1.初步诊断：外伤性多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸。　　2.诊断依据：患者有明确外伤史、无皮肤破损。左胸呼吸音减低。血红蛋白低、血细胞比容低。胸片CT可见胸廓畸形、内陷，气胸线及胸腔积液，皮下气肿。　　3.鉴别诊断：该患者有明确外伤病史，体征典型，辅助检查支持，无须鉴别。　　4.进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克。检查出凝血机制，除外血液疾病。　　5.治疗原则：镇静止痛。补血、补液纠正血容量。胸壁牵引或肋骨固定纠正畸形，并行胸腔闭式引流。观察引流量，如果怀疑活动出血应该考虑手术探查。　　二、心血管系统　　（一）心力衰竭　　男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿2?3次，近期气短逐渐加重，夜间肘有不能平卧,1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史,无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支/日，不饮酒。　　查体：T 36.2℃，P 102次/分，R 22次/分,BP 140/75mmHg，神志清，半卧位，双眼睑水肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。　　辅助检查：血常规Hb 121g/L,WBC 7.8×109/L,PLT 190×109/L,尿常规阴性，空腹血糖 6.4mmol/L,ALB 35.1g/L，Cr 177mmol/L。　　1.初步诊断：心力衰竭，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。　　2.诊断依据　　⑴心力衰竭　　1）左心衰竭：①劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难；②咳嗽、咳粉红色泡沬痰；③乏力、疲倦、头晕、心慌；④肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。　　2）右心衰竭：①消化道症状：食欲缺乏；②水肿，肝脏肿大，有轻压痛，下肢水肿。　　⑵冠心病：①吸烟；②有心肌梗死病史；③心脏扩大。　　3.鉴别诊断：⑴支气管哮喘：发作时双肺可有典型的哮鸣音，无慢性气管炎史。⑵肺栓塞：有胸痛、呼吸困难，但无咯血，无P2亢进。⑶慢性肝病：无慢性肝病病史，白蛋白正常。⑷心绞痛：一般不伴有心率增快，无奔马律。⑸心包积液：该病症可见颈静脉怒张，伴发热。　　4.进一步检查：⑴超声心动图，心电图，了解心脏结构及功能和心律失常。⑵床边血流动力学监测指导治疗。⑶肝、肾功能检查，电解质，血脂。⑷胸部X线片、放射性核素检查。⑸腹部B超。　　5.治疗原则：⑴非药物治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。⑵药物治疗：①肌内注射吗啡3mg。②快速利尿；呋塞米20mg静注。③血管扩张剂：硝普钠[起始剂量O.3μg/(kg/min)]滴入，根据血压逐步増加剂量。④必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。⑤洋地黄：毛花苷C（西地兰）静脉给药0.4?0.8mg/d，症状控制后改为口服地高辛0.25mg/d。⑶冠心病的二级预防治疗。　　（二）心律失常　　男性，67岁，退休，反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏力。患者于2年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续2?3分钟至2?3小时可自行好转，无黑蒙，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未重视。此后上述症状时有发作，表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力、胸闷、尿频，自数脉搏89次/分，脉律不齐，因症状持续不缓解而入院。患病以来睡眠差，无多饮、多食及消痩，二便正常。既往有高血压病史13年，血压最高176/l00mmHg,自服硝苯地平缓释片30mg每日一次，血压控制在（140?130)/(70?60)mmHg。否认药物、食物过敏史，无烟酒嗜好。　　查体：T 36.5℃，R 18次/分，P 87次/分，BP 140/70mmHg，神清，未见颈动脉异常搏动,双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界向左不扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。　　辅助检查：心电图：P波消失，代之以细小而不规则f波，频率约114次/分。　　1.初步诊断：阵发性心房颤动，高血压2级（高危)。　　2.诊断依据：⑴阵发性心房颤动：①间断发作心悸，持续时间＜48小时，伴头晕、全身乏力；②查体：第一心音强弱不等，节律不齐，脉短绌；③辅助检查：心电图示P波消失，代之以细小而不规则f波。⑵高血压2级(高危)：①高血压史；②血压最高达176/l00mmHg；③有心脏扩大。　　3.鉴别诊断：⑴心力衰竭：高血压病史，有心慌、乏力表现。⑵冠心病：老年人有胸闷，应除外心肌供血不足。⑶肺栓塞：可表现为呼吸困难、胸痛及略血。　　4.进一步检查：动态心电图，了解心律失常的性质、发作频率和形态。血心肌坏死标记物，检测是否有心肌缺血、坏死。胸部X线片，观察肺部情况及心脏外形。血气分析,凝血功能检查，注意有无肺栓塞。血常规检查，电解质、血糖检查，除外贫血、感染及低血糖。超声心动图，了解心脏的结抅和功能。　　5.治疗原则：⑴一般治疗：休息、吸氧、监测、护理。⑵药物复律治疗：可选用普罗帕酮与胺碘酮，转复心律后常用β阻滞剂或胺碘酮维持治疗。⑶减慢心室率，可选用注射毛花苷C(西地兰）静脉推注。⑷若出现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。⑸预防栓塞：口服阿司匹林。⑹高血压治疗：可选用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。　　（三）冠心病　　一）　　男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血，无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。　　查体：T 36.4℃，P 98次/分，R 18次/分，BP 120/60mmHg，神志清，巩膜先黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率98次/分，律不齐，可闻及早搏5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及,双下肢不肿。　　辅助检查：心电图：V1?V6导联ST段弓背向上抬高0.3?0.5mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 0.96ng/ml(正常值＜0.05ng/ml)。　　1.初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性期前收缩，心功能（Killip)Ⅱ级。　　2.诊断依据：⑴急性广泛前壁心肌梗死；①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1?V6 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。⑵室性期前收缩：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。⑶心功能（Kiiiip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿啰音。　　3.鉴别诊断：⑴不稳定型心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌坏死标记物、TNT正常。⑵肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等表现。⑶急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和晐嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。⑷急性胰腺炎：多于饮酒时发病，有胃肠道表现。　　4.进一步检查：动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。动态观察血清心肌坏死标记物，描绘变化曲线，观察酶峰变化。血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。超声心动图：了解心室壁活动及心功能状况。胸部X线片：了解心脏大小及肺部情况。冠脉造影：确定血管病变程度。　　5.治疗原则：一般治疗：休息，吸氧，监测，护理。解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。抗凝及抗血小板聚集药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。再灌注治疗，溶栓和（或)介入治疗。对症治疗：控制心律失常，改善心功能。心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑，β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。　　二）　　男性，57岁，发作性胸痛1年，加重3天。患者1年前开始偶尔于活动中出现胸部钝痛，放散至后颈部及双上肢，伴出汗，停下休息后几分钟缓解，未予特殊诊治。4个月前开始症状加重，活动耐力下降，每日症状发作1?2次，程度、性质同前，休息后缓解。3天前症状再次加重，每日可发作3?4次，夜间睡眠中亦有发作，程度剧烈伴出汗，含服硝酸甘油可立即缓解。患病以来精神好，睡眠差，无消痩，大、小便正常。既往：高血压病6年，最高BP 150/70mmHg，未服药治疗。长期大量吸烟史。　　查体：T 36.6℃，P 70次/分，R 17次/分，BP 147/63mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈部未及血管杂音。双肺呼吸音清，未及干、湿啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。　　辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2?V6导联ST段压低0.1?0.2mV。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T＜0.05ng/ml。　　1.初步诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级(NYHA分级)，单纯收缩期高血压。　　2.诊断依据：⑴不稳定型心绞痛：①有吸烟、高血压史；②胸痛的程度、频率逐渐加重，休息时亦有发作，用药后能迅速缓解；③心电图可见ST段压低，肌钙蛋白T正常。⑵心功能Ⅱ级：体力活动受到轻度限制。⑶单纯收缩期高血压；仅表现为收缩压升高，心尖部可闻及收缩期杂音。　　3.鉴别诊断：⑴急性心肌梗死：这类患者胸痛持续时间长，含硝酸甘油后疼痛不缓解，心电图常出现相应导联的ST段抬高，心肌酶、TNT增高。⑵肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难，但患者无咯血，无右心负荷増加表现。　　⑶心力衰竭：患者既往有高血压史，现夜间有胸痛发作，应除外心力衰竭所致。⑷心脏瓣膜病：听诊可闻心脏杂音，应除外瓣膜病所致。　　4.进一步检查：动态观察心电图，观察有无进一步的心肌缺血。动态观察血清心肌坏死标记物，警惕心肌梗死的发生。血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。血常规检查，电解质，血脂、血糖。超声心动图：了解心功能及瓣膜情况。胸部X线片：了解心脏大小及肺部情况。冠脉造影；确定血管病变程度。　　5.治疗原则：⑴一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护。⑵解除疼痛：吗啡，硝酸异山梨酯持续静脉滴注，β受体阻滞剂及早开始口服。⑶抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。⑷他汀类药物调节血脂，促使斑块稳定。⑸降压治疗；ACEI改善心脏重塑，改善心功能。⑹保守治疗效果不佳，可行冠脉造影，考虑介入治疗。　　（四）高血压　　男性，48岁，间断性头晕6年，加重3个月。6年前因头痛、头晕检查发现血压l60/100mmHg,间断服用中药治疗，血压不稳定，最高血压180/110mmHg。近3个月来，稍做体力活动即感胸闷、心悸、气短，休息可以缓解。患病以来无恶心、呕吐，无胸痛及喘憋，大小便正常。既往无冠心病史，无药物过敏史，吸烟22年，20支/日，不饮酒。父亲患高血压病。　　查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 17次/分，BP 170/1l0mmHg,神志清，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺底少许湿啰音，心界向左下扩大，HR 80次/分，律齐，心尖呈抬举性搏动，心尖部2/6收缩期杂音，A2亢进，A2＞P2。腹平软，肝脾未及，腹部锁骨上区未闻及血管杂音。双下肢不肿。　　实验室检查：尿常规：蛋白（-?+),糖（++)，血肌酐178μmol/L，血K+4.05mmol/L,空腹血糖10mmol/L。　　1.初步诊断：高血压3级（很高危），心脏扩大，心功能Ⅲ级,2型糖尿病。　　2.诊断依据：⑴高血压3级（很高危）：中年男性，缓慢起病，病程长。高血压病史，头痛，头晕，BP 180/110mmHg。危险因素：吸烟、糖尿病、高血压病家族史。靶器官损害：心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6收缩期杂音,尿蛋白（+),肌酐升高。⑵心功能Ⅲ级：高血压病史，轻度体力活动即胸闷气短。心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6收缩期杂音，双肺底湿性啰音。⑶糖尿病：成年人发病。实验室检查：尿常规：糖（++)，空腹血糖l0mmol/L。　　3.鉴别诊断：心脏瓣膜病：听诊有心脏杂音，超声心动图可协助诊断。肾性高血压：肾功能受损在前。冠心病：有劳累相关的胸痛、心悸、气短，心电图可有缺血改变。肺部疾病：双肺可闻及湿性啰音及相应疾病表现。　　4.进一步检查：⑴血浆肾素活性、血尿醛固酮除外原发性醛固酮增多症。⑵心电图、动态心电图了解心脏供血及结构改变。⑶尿常规、电解质、肾功能及眼底检查进一步了解并监测靶器官损害。⑷胸部又线除外肺部疾病。⑸腹部CT除外肾上腺肿物。⑹放射性核素检查了解心肌病变程度。　　5.治疗方案：⑴非药物治疗：吸氧，限钠盐、脂肪摄入，减体重，注意休息。⑵药物治疗：降血压药物治疗：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等长期维持用药。纠正心功能：ACEI、利尿剂。糖尿病的治疗：口服降糖药或注射胰岛素。　　（五）心脏瓣膜病　　男性,42岁。劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动时突然咯血3次，总量约50ml,鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。既往史：曾有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。　　查体：T 37℃，P 78次/分,R 18次/分，BP 120/70mmHg,神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及发绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率96次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样和舒张期隆隆样杂音，P2亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。　　辅助检查：血常规：WBC 8.26×l09/L,N 0.81，L 0.14,Hb 146g/L,PLT 285×l09/L。空腹血糖5.4mmol/L,ALB 34.8g/L。　　1.初步诊断：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能Ⅱ级。　　2.诊断依据：⑴风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄并关闭不全：中年男性，慢性起病，逐年加重。劳累后心悸、气短及咯血。心尖区可闻及双期杂音，P2亢进。有反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。⑵心房颤动：心律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。⑶心功能Ⅱ级：有心脏瓣膜病，体力活动受到轻度限制。　　3.鉴别诊断：⑴支气管扩张咯血：双肺未闻及湿性啰音。⑵肺栓塞：可有胸痛、呼吸困难、咯血，但无P2亢进、颈静脉充盈。⑶上消化道出血：呕血多为咖啡色。　　4.进一步检查：超声心动图：了解心脏结构和功能。心电图及动态心电图：观察心律失常的形态与特征。X线胸片和肺部增强CT：除外肺部疾病及血管栓塞。肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗“0”，了解有无风湿活动。腹部B超及必要时做胃肠检查。必要时心导管检查及心室造影。　　5.治疗原则：⑴—般治疗：避免过劳、取坐位、限盐、观氧等。⑵药物治疗：用镇静剂、利尿剂（呋塞米20mg静注),以降低肺静脉压。对症止血。地高辛口服控制心室率。预防血栓栓塞，口服抗凝药如华法林、阿司匹林等。⑶外科治疗：当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2、症状进行性加重时，需手术治疗。　　（六）结核性心包炎　　男性，52岁。低热、乏力及双下肢水肿4个月，加重20天。患者4个月前无明显诱因出现发热，体温波动在37.5?37.8℃，自觉乏力，并逐渐出现双下肢水肿。曾自服抗菌药、利尿药（具体不详），症状略有改善。近20天来出现声音嘶哑，上腹部闷胀，活动后气促，时有心前区锐痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病5年，控制饮食，平时未监测血糖，有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。　　查体：T 37.8℃,P 96次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，心率96次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音和心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未触及，移动性浊音可疑。双下肢凹陷性水肿。无奇脉。超声心动图示；心包积液（中等量)：X线胸片示：左右心缘变直，可见心包钙化。　　1.初步诊断：结核性心包炎，心包积液（中量)，2型糖尿病。　　2.诊断依据：⑴结核性心包炎：中年男性，隐匿起病。低热、乏力、心前区锐痛。X线胸片检查可见心包钙化。⑵心包积液（中量）：活动后气促、声音嘶哑、上腹部闷胀、双下肢水肿。心界向两侧扩大、心音遥远；肝大、质软、移动性浊音可疑；双下肢凹陷性水肿。超声心动图示中等量心包积液。⑶2型糖尿病有多饮、消痩及糖尿病史，糠尿病控制不理想。　　3.鉴别诊断：⑴肿瘤性心包炎常无发热，少有胸痛。⑵急性非特异性心包炎发病前有上呼吸道感染史、持续发热、剧烈胸痛。⑶慢性肺源性心脏病出现右心衰竭可有颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿；但该患者无慢性咳嗽、咳痰史。　　4.进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查（常规、生化、病原微生物、酶活性、肿瘤标记物)。尿常规及肾功能检查。磁共振显像除外肿瘤等占位性病变。必要时心包活检。　　5.治疗原则：⑴非药物治疗：卧床休息、控制入量，吸氧等。⑵心包穿刺：应行心包穿刺缓解症状。⑶病因治疗：尽早给予标准抗结核治疗。⑷糖尿病治：疗根据监测血糖情况，合理使用降糖药。　　三、消化系统　　（一）胃食管反流病　　女性，68岁。间断反酸、胃灼热10年，加重伴胸痛半年。自10年前开始间断出现反酸、胃灼热，饱餐或弯腰后症状明显，自服“法莫替丁”有效，未系统诊治。近半年上述症状加重，时有胸部疼痛及进食哽咽感。口服“硝酸甘油”无效，遂就诊。发病以来，食欲好，大便不通畅，体重逐渐增加。既往高血压病史10年。一直口服药治疗（具体不详)。无烟酒嗜好。无肿瘤史及家族病史。　　查体：T 36℃，P 76次/分，R 18次/分，BP160/90mmHg。神志清，营养良好，查体合作。浅表淋巴结未触及双肺呼吸音清，叩诊心界无扩大，心率76次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾无肿大。双下肢无水肿。　　辅助检查；血常规WBC 6.5×109/L、N 0.65,Hb 125g/L,PLT 109×109/L,尿及粪便常规均正常。肝肾功能正常。　　1.初步诊断：胃食管反流病；高血压。　　2.诊断依据：⑴胃食管反流病：老年人，慢性病程。主要症状：反酸、胃灼热等典型食管反流症状，症状加重与饱餐及弯腰有关，抑酸剂治疗有效。⑵高血压：老年患者，有高血压病史。査体：BP 160/90mmHg。　　3.鉴别诊断：⑴冠心病常以劳累或精神刺激为诱因，多表现为心前区疼痛，可向下颌及左肩部放射，硝酸甘油治疗可缓解症状，心电图、心肌酶学及冠状动脉造影有助于鉴别诊断。⑵食管肿瘤吞咽困难或哽咽感多为持续性或进行性加重；晚期患者可出现消瘦、贫血等表现，胃镜、消化道造影检查有助于明确诊断。⑶消化性溃疡可发生在不同年龄。典型临床特点为慢性病程，周期性发病，节律性疼痛，可伴反酸、胃灼热，抑酸剂治疗有效，胃镜检查为首选诊断方法。　　4.进一步检查：⑴胃镜检查：是诊断反流性食管炎及其并发症的一线方法。⑵血脂、血糖、心肌酶谱、肿瘤标志物：对心源性胸痛、肿瘤性疾病的诊断有辅助作用。⑶心电图、超声心动图、胸片、冠状动脉造影：是诊断心肺疾病的重要辅助检査。⑷食管pH监测和食管压力测定：用于了解有无食管内异常酸暴露、食管压力及运动功能状态。⑸消化道吞钡检查：对明确有无食管裂孔疝，中重度食管炎、食管肿瘤等有重要参考价值。　　5.治疗原则：⑴一般治疗：主张适当控制饮食的质和量。⑵抑酸药物：若GERD诊断明确，可选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，并酌情考虑用童及用药时间。⑶促胃肠动力剂：通过改善食管运动功能、促进胃排空等机制，达到减少食管酸暴露时间、防止反流的目的。⑷治疗并发症：若上述冶疗无效或出现严重并发症，可酌情考虑手术或内镜治疗。⑸高血压治疗：合理选择降压药，应尽量避免使用硝酸酯类或钙通道拮抗剂等影响下食管括约肌功能的药物。　　（二）食管癌　　男性，72岁，2个月前无明显诱因出现吞咽困难，进行性加重,伴下胸部隐痛，目前仅能进半流食。既往：高血压，不吸烟，少量饮酒10余年，无过敏史。查体：T 37℃,P 80次/分，R 18次/分，BP 150/90mmHg。浅表淋巴结无肿大，未发现其他异常体征。辅助检查：尿、便常规未见异常，WBC 6.5×109/L,RBC 4.39×1012/L,HGB 150g/L,PLT 250×109/L。　　上消化道造影：见图6-9。　　1.初步诊断：食管中段癌。　　2.诊断依据：⑴患者有典型的临床症状，进行性进食困难、胸痛。⑵造影见食管中段管腔狭窄，黏膜紊乱。　　3.鉴别诊断：　　⑴主要应该与良性食管肿瘤相鉴别：如食管平滑肌瘤：造影时可见“半月征'“涂抹征”或“瀑布征”；食管镜检查可见肿瘤表面黏膜光滑，这是与食管癌鉴别的主要方法(图6-10)。　　⑵贲门失弛缓症：狭窄部位在贲门处，呈典型“鸟嘴征”(图6-11）　　⑶食管憩室：主要依靠食管吞钡X线检查，可显示憩室囊、憩室颈的部位、大小、连接部位及其位置方向（图6-12)。　　4.进一步检查：⑴应该做食管镜检查，取得组织学诊断。⑵完善胸片、胸部CT、颅脑CT、骨扫描，除外远处转移。　　5.治疗方案 手术治疗：首选食管切除，胃食管弓上吻合。　　（三）胃炎　　男性，32岁。上腹痛、呕吐半天。患者半天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样疼痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热。未服药。既往体健。无药物过敏史。　　查体：T 36.2℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血常规：WBC 6.1×l09/L，血AMY 76U/L。尿AMY 209U/L。　　1.初歩诊断：急性胃炎。　　2.诊断依据：青年男性，急性病程。半天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。体格检查，巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。实验室检查，血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。　　符合急性胃炎的临床表现。　　3.鉴别诊断：⑴急性胆囊炎 本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。可行B超检查排除诊断。⑵急性胰腺炎 本患者临床表现和体征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。⑶急性阑尾炎 本患者无转移性腹痛表现，查体无石下腹压痛,外周血细胞正常，故不支持急性阑尾炎诊断。　　4.进一步检查：胃镜以证实急性胃炎的诊断。酸部B超除外急性胆囊炎、急性胰腺炎等。　　5.治疗原则：⑴戒酒 避免进一步损伤胃黏膜。合理饮食，减少食物对胃黏膜刺激，减轻胃负担。⑵应用H2受体拮抗剂。⑶应用胃黏膜保护剂。⑷患者疼痛剧烈时可予解痉止痛剂对症处理。　　（四）消化性溃疡　　男性，46岁。间断上腹痛3年，再发2周。患者3年来每天季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，进食后可缓解。伴有反酸、胃灼热,无恶心、呕吐，大便正常。间断服用“雷尼替丁”症状可缓解。未予系统诊治。2周来劳累后上述症状再次发作，腹痛性质周前，大便1次/天，成形黄软便，未服药。既往无其他病史。无药物过敏史。　　查体：T 36.5℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。　　1.初步诊断：十二指肠溃疡。　　2.诊断依据：⑴青年男性，慢性病程。⑵季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，伴有反酸、胃灼热，进食或服用“雷尼替丁”可缓解。劳累后上述症状再发。⑶体格检查腹软，剑突下轻压痛。　　以上符合十二指肠溃疡的临床表现。　　3.鉴别诊断：⑴慢性肾炎：慢性病程，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，诊断需依靠胃镜及其活检。本患者有典型的十二指肠溃疡的节律性疼痛，应行胃镜检查明确诊断。⑵慢性胆囊炎：慢性病程，常有反复发作的急性胆囊炎病史。可表现为上腹隐痛、饱胀、不能耐受油腻食物等不适。查体可有胆囊区压痛。B超可见胆囊壁增厚。本患者临床表现和查体不支持，可行B超检查明确诊断。⑶胃癌：多见于40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪，或伴有消瘦，腹痛不能为抑酸药物所缓解。查体可扪及上腹部包块，诊断主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐。本患者未见典型胃癌临床表现，可行胃镜检查明确。　　4.进一步检查：⑴胃镜或钡餐造影：明确有无十二指肠溃疡并与慢性胃炎、胃癌等鉴别。⑵腹部B超：除外慢性胆囊炎等诊断。　　5.治疗原则：⑴一般治疗。⑵质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物。⑶如胃镜检查发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗。　　（五）消化道穿孔　　一）　　男性，42岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。　　患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。　　查体：T 38℃,P 106次/分，R 28次/分，BP 140/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛阳性，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。　　辅助检查；Hb 120g/L，WBC 13×109/L，K+ 4.0mmol/L，Na+ 135mmol/L，Cl- 105mmol/L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体（图6-13）。　　图6-13　　1.初步诊断：根据病例材調初步诊断为胃十二指肠溃疡穿孔（消化性溃疡穿孔），急性弥漫性腹膜炎。　　2.诊断依据：⑴在慢性上腹痛的基础上突然剧烈腹痛，由上腹部开始，很快波及全腹，推断为在溃杨病基础上发生的穿孔。⑵板状腹、全腹压痛及反跳痛，肠鸣音弱。⑶立位腹部X线摄片可见右膈下有游离气体，是诊断胃肠道穿孔的重要依据。　　3.鉴别诊断：⑴急性胰腺炎：本例饮酒后发生腹痛，应予鉴别。⑵胆石病，急性胆漢炎：可有间歇发作的上腹痛，进油腻后加重的病史，右上腹也可有明显的压痛，需鉴别。⑶急性肠梗阻：可有全腹痛，但症状、体检及腹部平片均不支持.　　4.进一步检查：⑴必要时诊断性腹腔穿刺，可协助鉴别诊断及确诊。⑵B超腹腔及肝、胆、胰、肾,以除外胆石症、胰腺炎和尿路结石等急腹症。　　5.治疗原则：⑴禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。⑵纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌。⑶作好术前准备，必要时进行手术治疗——穿孔修补术。　　二）　　男性,38岁，间断上腹痛2年，突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每天进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前晨起漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。　　查体：T 37.6℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 112/86mmHg,急性病容,右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。　　肛查：直肠膀胱窝饱满。　　1.初步诊断：根据病史与查体初步诊断为消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔)，急性弥漫性腹膜炎。　　2.诊断依据：⑴规律性上腹痛及近期加重的病史，提示消化性溃疡病。⑵突发剧烈上腹痛后全腹痛，发作时间和发病经过，提示穿孔。⑶腹膜炎体征，伴直肠膀胱窝饱满，提示盆腔积液是因为穿孔后腹腔积液流至盆腔所致。　　3.鉴别诊断：⑴急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别。⑵急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时,可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应鉴别。⑶急性阑尾炎：可有转移性腹痛，本例患者有类似表现，腹痛由剑突下转移至右侧腹,可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。　　4.进一步检查：⑴立位腹部平片：注意膈下有无游离气体。⑵腹穿；观测抽出液体性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断，除外胰腺炎。⑶B超：协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。　　5.治疗原则：⑴非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染治疗，监测病情变化。本例患者为空腹穿孔，若缓解，治愈出院后，内科正规治疗溃疡病。⑵手术：若不缓解，可开腹探查，行穿孔缝合修补术，并清洗腹腔及盆底，必要时应行腹腔引流术。　　（六）胃癌　　男性，65岁，上腹部隐痛不适3个月。患者于3个月前出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便。未诊治。近1个月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重下降5kg。来医院就诊，查大便隐血（++)，血WBC 8×l09/L,Hb 90g/L。为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。　　查体：T 36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，锁骨上及其他浅表淋巴结未触及。心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠指诊无异常。　　辅助检查：B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常，胃肠部分显示不清。　　上消化道造影：见图6-14。　　图6-14　　1.初步诊断：本例患者临床表现符合胃恶性病变，最可能是胃癌，伴有出血性贫血。　　2.诊断依据：⑴腹痛、乏力、食欲下降、体重下降，呈慢性渐进性病程。⑵结膜苍白，上腹部轻度压痛，大便潜血阳性，提示有慢性上消化道出血病变。⑶血红蛋白下降也是贫血的表现。⑷上消化遣造影：胃窦小弯侧直径为2.5cm的壁内龛影,周围黏膜僵硬有中断。　　3.鉴别诊断：⑴胃溃疡：可有类似的表现，虽然影像学检查不完全符合，但无组织病理证据。⑵慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不适等症状，需鉴别。⑶胃间质瘤：既往常诊断为胃平滑肌瘤，现病理证实多为间质瘤，可有上消化道出血、柏油便等表现。　　4.进一步检查：⑴纤维胃镜：取活体组织送病理，是最后确诊所必需的检查。⑵必要时行腹部CT检查：了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况,为制订治疗方案提供依据。⑶胸片检查：除外肺部炎症或转移。　　5.治疗原则：⑴完善术前各项准备后，开腹探查，行胃癌根治术，是治疗胃癌的主要方法。⑵术后进行辅助化疗，提高疗效。　　（七）肝硬化　　男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重伴发热、腹痛1周。半年前开始出现乏力，腹胀，自服“干酵母”无效，未系统诊治。入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃),遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2kg。10年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。　　查体：T 38.0℃,P 100次/分，R 20次/分，BP 120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见蜘蛛痣。双肺呼吸音清,叩诊心界不大，心率100次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾肋下3cm可及，移动性浊音(+),肠鸣音6次/分,双下肢水肿。　　辅助检查：血WBC 5.5×109/L，N 0.8,L 0.1,Hb 79g/L,PLT 53×109/L。ALT 62U/L,ASL 85U/L,A/G=0.8,HBV DNA 6×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016,WBC 660×106/L,中性粒细胞0.78,腹水细菌培养有大肠埃希菌生长、抗酸染色(-)，未见肿瘤细胞。　　1.初步诊断：乙肝肝硬化失代偿期。自发性腹膜炎可能性大。脾功能亢进。肝炎活动。　　2.诊断依据：⑴乙肝肝硬化失代偿期：①长期HBsAg阳性史。②出现乏力、腹胀、尿少等症状。③脾大，腹水征阳性。④血红蛋白减少，血白/球蛋白倒置。⑵自发性腹膜炎 ：①有肝硬化失代偿期表现。②出现发热、腹胀、腹痛、尿少等症状。③腹膜刺激征及腹水征阳性。④腹水检查：呈渗出液改变，并以中性粒细胞为主，有大肠埃希菌生长，抗酸染色阴性。⑶脾功能亢进：①有肝硬化失代偿期表现。②脾大。③血红蛋白及血小板减少。⑷肝炎活动：①慢性肝病患者。②感乏力、腹胀。③肝功能异常、肝炎病毒高载量复制。　　3.鉴别诊断：⑴结核性腹膜炎：多见于女性，可出现发热、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液改变，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，可检测到抗酸染色阳性菌，血沉增快,ADA升高，抗结核治疗有效。⑵化脓性腹膜炎：多伴有全身中毒症状,腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。⑶肿瘤性腹水：腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状，腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。　　4.进一步检查：⑴尿和粪便常规，肾功能，血电解质：对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。⑵血沉、肿瘤标志物：有助于诊断和鉴别诊断。⑶腹部B超：可了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门静脉宽度、血流及有无腹水、腹水量等。⑷胸片，超声心动图：用于了解心肺情况。　　5.治疗原则：⑴饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。⑵应用抗菌药物：首选三代头孢类抗生素。⑶腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用扁尿剂；输注白蛋白可以提高血胶体渗透压，减少腹水的生成，改善肾血循环；必要时放腹水。⑷保肝治疗及对症处理。　　（八）肝癌　　一）　　男性,49岁，右季肋胀痛伴乏力半年。患者于半年前幵始感右季肋下闷胀痛，向腰背部放射，同期感乏力，下午及劳累后明显。食欲尚可，无发热、厌油腻等症状，体重变化不大。有乙型肝炎病史10年余，未经正规治疗。　　查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg,营养可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣或腹壁曲张静脉。心肺未见异常。腹软，剑突下及右肋缘下轻压痛，肝脾未及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。　　辅助检查：Hb 151g/L,WBC 7.61×109/L，PLT 181×109/L，AFP 437ng/ml,CEA 1.4ng/ml。B超：肝右后叶内可见一直径2.5cm中等偏低回声肿块，边界尚清，肝内外胆管无扩张。　　1.初步诊断：阅读病历分析后初步诊断为原发性肝癌。　　2.诊断依据：⑴男性患者，肝区痛伴乏力半年。⑵乙肝病史10年。⑶B超示肝占位。⑷血清甲胎蛋白值上升。　　3.鉴别诊断：⑴肝血管瘤：亦为肝占位性病变，有时较难分辨，需进一步鉴别。⑵继发性肝癌：即转移性肝癌，肝内病灶常为多发而不一定有肝硬化基础，甲胎蛋白多为阴性。⑶肝脓肿：细菌性肝脓肿常为多发，以急性炎症表现为主；而阿米巴性肝脓肿常有阿米巴痢疾史。 ⑷肝炎肝硬化结节：肝缩小，常合并门静脉高压症，而肝癌也常在肝硬化的基础上发生。　　4.进一步检查：⑴测定肝功及乙肝五项：供进一步诊治参考。⑵CT或MRI：协助定性、定位。⑶血管造影及核素肝扫描：除定位外，可与血管瘤相鉴别。⑷穿刺活检：必要时在BUS或CT引导下进行。　　5.治疗原则：⑴外科手术切除：本例患者一般情况尚可，肿痛局限可切除。⑵血管介入栓塞治疗：近来栓塞和肝动脉灌注化疗治疗肝癌取得较好疗效。⑶辅助治疗：化疗、免疫治疗和中医中药治疗。　　二）　　男性，48岁，右季肋胀痛伴低热3个月。患者于3个月前开始感右季肋下胀痛，偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳，体重减轻4kg。否认其他病史。　　查体：T 37.4℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 100/60mmHg，慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无黄染。心肺未见异常。　　肩及颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节。脾肋下2.0cm，质中，无压痛，无腹水体征。　　辅助检查：腹部B超右肝所见（图6-15)，伴脾大。　　图6-15　　1.初步诊断：本例患者初步诊断为原发性肝癌。　　2.诊断依据：⑴中年男性患者，右季肋胀痛伴低热，体重减轻明显，肝肿犬近肝被膜时可有胀痛。⑵体表有蜘蛛痣，肝大质硬，有结节。⑶B超所见：显示右肝实性占位病变，脾大。　　3.鉴别诊断：⑴肝血管瘤：亦为占位性病变，一般无症状。⑵继发性肝癌：即转移性肝癌，一般无肝硬化，肝内病灶常为多发，甲胎蛋白阴性。⑶肝脓肿：细菌性肝脓肿常为多发病灶，以急性炎症表现为主；而河米巴肝脓肿常有阿米巴痢疾病史。　　4.进一步检查：⑴血清甲胎蛋白测定：原发性肝细胞肝癌AFP上升，＞400ng/ml即有诊断意义。⑵影像学检查：①CT或MRJ协助定性、定位；②血管造影及核素肝扫描除定位外还可与血管瘤相鉴别。⑶必要时在B超或CT引导下穿刺活检。　　5.治疗原则：⑴外科手术切除：患者一般情况尚可，肿瘤局限应争取手术切除。⑵选择性肝动脉化疗栓塞：即所谓介入治疗，近年来取得较好疗效，不能手术根治时可应用。⑶综合治疗：包括化疗、放疗、兔疫治疗和中医中药治疗等，应根据病情选用。　　（九）胆石病、胆道感染　　一）胆囊结石、胆囊炎　　男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐2天。患者2天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼遍向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。　　查体：体温 37.3℃,脉搏 90次/分，血压 120/85mmHg,痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛。肠鸣音正常。　　辅助检查：血RBC 477×1012/L，Hb 114g/L，WBC 12.7×109/L。　　腹部B超见图6-16。　　图6-16　　1.初步诊断：本病例初步诊断是胆囊结石急性胆囊炎、局限性腹膜炎。　　2.诊断依据：⑴上腹部持续性疼痛，进食后发病。⑵右上腹有腹膜刺激体征。⑶血白细胞计数升高。⑷超声显示胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。　　3.鉴别诊断：⑴急性胃十二指肠溃疡穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎的表现，应予鉴别。⑵急性胰腺炎：有类似进食后急性腹痛的症状，亦可同时发病，需鉴别。⑶与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻相鉴别，因均可有急性腹痛伴恶心、呕吐的症状。⑷除外内科疾病如心绞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。　　4.进一步检查：⑴血尿淀粉酶：了解病情及胰腺情况。⑵腹部立位平片：除外消化道穿孔。⑶胰腺超声及CT：胰腺炎时可有水肿、坏死的影像学表现。⑷心电图：鉴别心脏疾病，除外心绞痛等引起的反射性上腹痛。　　5.治疗原则：⑴禁食，输液、应用抗生素抗感染治疗。⑵急诊手术治疗，行胆囊切除术。⑶若病情稳定，暂时不手术，条件具备后可择期手术。　　二）胆总管结石　　女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒拢、高热。体温39℃，且皮肤巩膜黄染，神志不清，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。　　查体：T 39℃，P 126次/分,BP 92/60mmHg。神志不清，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹肌紧张，轻度压痛，无反跳痛，未及肿物或肝脾，肠鸣音可闻及。　　辅助检查；Hb 150g/L，WBC 29.7×109/L,总胆红素364μmol/L,直接胆红素24.90μmol/L,余肝功、电解质均在正常范围。　　1.初步诊断：考虑本例患者患有由胆总管结石阻塞引起的胆管炎，故初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石（肝外胆管结石）。　　2.诊断依据：⑴反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征之后又出现休克和神经障碍的症状。⑵DBIL(直接胆红素)及WBC升高。⑶有胆囊结石二次手术史。　　3.鉴别诊断：⑴医源性胆道损伤；因有胆道手术史，手术并发症导致的狭窄、梗阻，也可引起黄疸和胆管炎，需鉴别。⑵胆道下段肿瘤；如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻，需鉴别。　　4.进一步检查：⑴首选腹部B超、必要时可以做CT或MRCP，用以观察肝内外胆管是否扩张，胆总管内有无结石。⑵血、尿常规和凝血功能检查，用以做好术前准备，因黄疸会影响凝血功能。　　5.治疗原则：⑴采取抗感染措施，积极做好术前准备工作。⑵急诊开腹探查，总胆管切开、探查、引流，这是最有效的治疗方法。　　(本病例术前B超显示：肝大小、形态正常，肝内胆管可见