《&我不是药神&错在哪了》错在哪了——别把表象当原因
《&我不是药神&错在哪了》错在哪了
——别把表象当原因
文 / 禅心云起
《我不是药神》 带来的冲击，已不仅局限于文化领域，而且延伸到（卫生）经济学领域。由这电影引来不少专题分析高价药是如何产生的热文，我粗略看了几篇，感觉大失所望：大部分都是经济学行外人，根本没有说到点子。
一、用表象替代原因
以一篇最绕圈子的《&我不是药神& 错在哪了》作为典型来分析。这篇文章的大致路径是：
1、原研药开发成本高，卖出一定高价理所当然（如美国某大学研究中心2014年报告显示开发一种新处方药平均成本已达26亿美元）；
2、进口药在国内还要多一重审批，造成研发成本更高；
3、流通环节层层加价（5%的关税、17%的增值税和15%医院加价）；
4、灰色成本（注册要和药监总局打交道，药价要和国家发改委打交道，进医保要和劳社部打交道，进医院要和各地招标办以及医院的院长、药剂科主任打交道）
5、超国民待遇：（1）原研药20年专利保护期已过，国外大医药公司依然可享单独定价优惠政策，不需须遵循政府指导定价。（2）药品使用上大部分二级以上医疗机构执行《处方管理规定》中“一品两规”，也即同一种药物只用两个厂家产品，在实际操作中往往变成一个国产品种和一个进口品种。（3）在进口原研药保持高价同时，不少国产药由于指导定价太低而消亡，结果只能转用同类昂贵进口药（2013年的他巴唑事件）。
最后总结：大家都忙着讨论药物的专利权是不是另一种形式的作恶；但或许，在天价进口药层层加价的诞生过程里，与那些吸血的中间人、监管漏洞及违法行径相比，专利权是最清白无瑕的一个环节了。
误把现象当原因。而且结论最后错的离谱，把中间商加价也列入原因，和早年呼吁取消农产品中间商以降低菜篮子价格的人一个水平，把监管漏洞和违法行径当成了问题的原因，更是明显不懂经济学原理。
其实高价药的真正原因，各国差不多，可以高度精炼概括为两个字：垄断。
二、美国：专利垄断和
卡特尔垄断的致命混合
先不说中国，美国医药是出了名的昂贵，美国消费者一样怨声载道。
近年来，美国药品价格每年上涨一般都超过10%（以专利药和特种药为甚），出现了像“制药兄弟”马丁·希克雷利（注：图灵制药公司前总裁，现已锒铛入狱）这样的以快速涨药价而臭名昭著的人物。2015年希克雷利以5500万美元收购一家生产达拉匹林的企业，之后将每片价格从13.5美元涨到750美元（同类药物在英仅售1美元左右）。吉利德科学公司一款治疗丙肝新药索非布韦在2013年上市，每片定价1000美元，一个疗程12周需要花费8.4万美元，还有一款药物哈瓦尼定价一个疗程花费超过9万美元。2016年，迈兰公司生产的肾上腺素自动注射笔两支装售价短短几年时间价格从约100美元涨到600美元。
和医药涨价同步的，是越来越高的新药研发成本，从20多年前平均成本2亿美元涨到现在20多亿美元。然而，提请大家注意的是，这并不妨碍到美国医药行业畸高的利润。有人为专利辩护，说什么研发费太高难以收回成本云云，但立刻被这个行业的高利润数据所打脸。
数据显示，制药业一直以来都是美国最赚钱的行业之一，从未跌出前3位以外。全球制药行业维持约25％的营业利润率（一般消费品利润率则为15％），美国制药行业营业利润率近高达35％。此外，研发费并不是医药公司占比最的费用，全球排名前30位制药企业发生的促销广告费几乎是研发费用的2倍。
考虑到制药业并非什么新兴产业，以上数据不过充分说明了，这个行业是个竞争不足、高度垄断的行业。
我们知道，在正常的竞争性市场中，物价会有越来越便宜的趋势。美国反常的药价上涨，主要罪魁当然首推长达20年的专利保护，以及类似的特权保护期。比如1983年，美国颁布了“孤儿药法案”，对孤儿药开发公司给予类似专利保护的激励措施。结果造成制药商可以不断为上市多年的普通药申请罕见病适应症，重新获得7年市场独占权。如2015年美国最畅销10种药物中，有7种孤儿药首先获批的是普通适应症，之后才增加了罕见病适应症。
换言之，除了原研药20年保护期以外，制药公司还挖空心思延长药品的保护期，维持畅销药物在市场上的垄断地位，免受竞争来保持高价。
和经济学“小白”理解的因果关系不同，不是因为成本高所以价格高，而是因为价格高所以成本高。在医药领域中的逻辑顺序是：专利（准专利）特权保护期垄断减少供应——药品价格上涨——厂商有更多钱用于合规成本（进一步维持垄断）和营销成本（进一步提高市场占用率）。
所谓“合规成本”还有营销成本”只是好听的称呼，其实相当部分就是花钱游说（“贿赂”）FDA（美国食药监局）和收买（“贿赂”）医师（不要以为美国没有贿赂）。由于FDA有权独家决定什么药物对于消费者是安全的，手中掌握着各家药企生杀大权，故药企把大量精力花在和这家监管当局结成紧密的生态利益链（经济学术语叫作“卡特尔”）。各大药厂重金游说FDA采用更繁琐和更严格的新药验证程序，筑起市场进入“壁垒”，扼杀实力弱的竞争小厂商，阻止新竞争对手进入。这在经济学上的专门术语叫作“寻租”。
以上形成了一种恶性循环：大制药商赚钱越多，游说立法和监管部门提高监管壁垒和特权保护的动力越足，市场竞争力度就越来越不足，药品价格就越来越高。
美国药品昂贵第三大原因是医师执照及处方药制度带来的垄断（这里不展开）。
在正常的竞争性市场中，是不存在这种专利制度和卡特尔的。
（1）在自由市场中，不存在“专利”这种特权保护。
市场本质就是创新（带来暂时的独家利润）和模仿（通过竞争消灭这一暂时的独家利润）的良性循环，其中模仿是重要一环，且任何创新本身都有模仿因素，而“专利”直接攻击了模仿这个市场的核心环节，使独家利润永久化了（变成了真正的垄断利润），也间接攻击了消费者所真正需要的创新。
好的经济学者和经济学“小白”的区别在于，前者能见常人所未见。经济学研究和分析表明，有效创新和专利制度没有任何关系，创新水平也不等同于“看得见”的专利数量，创新主要和一国资本积累和人力资源紧密相关。看不见的是：专利制度往往带来创新扭曲，比如在医药领域中把过多研发费投入（浪费）到开发无任何显著临床改善的功能性仿制药，以及在拯救生命效果甚微的晚期癌症而不是更有效的早期癌症或癌症预防领域，更不用说专利制度所带来的天文数字般的法律诉讼成本和防御成本，从而导致创新不足。（另外一个证据是：重要性排在前十位的医疗创新几乎没有一个和医药专利制度有关。）
（2）在自由市场中，“监管”职责和决定权不操于一家中央计划垄断者手中。
消费者对于什么药物适合于自己，应该拥有最终的决定权，并根据市场提供的信息做出决定。而对药品安全性和有效性的信息服务，则由各市场主体（新闻媒体、检验机构、评级机构等）竞争性地提供。由于市场竞争和广告策略的存在，这种信息费不会对消费者构成沉重负担。然而在FDA监管下，FDA昂贵的运营费直接且不容讨价还价地加在纳税人头上，再加上由此带来的垄断价格和寻租行为，消费者等于受到了“二层盘剥”。
三、国内：“以美为师”垄断
基础上的垄断加码
现在回到国内的情况，国内医药领域基本“以美为师”，引入多重垄断的致命结构：一是专利垄断，由于本身作为后进国家，资本积累不足，又无胆魄像印度那样和发达国家强加的专利制度叫板，大力促进仿制药行业的发展，所以只能进口昂贵专利药。二是效仿FDA那样的监管，结果带来卡特尔垄断及相应的垄断价格和寻租行为（前面所谓“灰色成本”就是这么一回事），对进口专利药而言，等于在FDA监管上再加一层监管；三是效仿美国的医师执照及处方药制度，结果让数量不足医师垄断了药品的分销渠道，地位变得越来越强势。
当然国内也有自己的特色：1、公立医疗体系；2、价格管制。
公立医疗体系天然倾向于垄断，所有相关制度设计比如医保、职称和等级制度等等，都是围绕和高度有利于公立医院的，结果是公立医院越来越庞大（这是在任何一个公立医疗体系当中可以发现的现象）。它们掌握着大部分医疗资源，控制着75%以上药品零售，直接挤压民营医院生存空间，对于药厂及消费者都占据着垄断优势地位。
公立医院及医师对零售渠道的垄断，必然带来垄断价格和垄断利润，但由于医疗领域形形色色的价格管制，结果带来了奇葩的“以药养医”现象，即主要依靠医疗药品及耗材的隐性回扣返利来实现垄断利润。再次强调一句，价格层层加码只是表象，深层原因还是垄断。
有采购经验的朋友都知道，在这种情况下，让你采购药品，你当然更感兴趣于高价药而不是低价药，高价药回扣返利多嘛。根据朱恒鹏教授提供的数据：公立医院高价药只占药品采购品规20%左右，却占到药品销售收入的70-80%；普药（低价仿制药）占品规80%，销售收入仅仅占20-30%；零差价管制下，卖药医院还有20%左右利润，医生还有30%左右回扣；公立医院实现相同疗效，使用原研药的销售收入是使用仿制药销售收入的3倍甚至更高。
在这种情况下，天生价格昂贵（相对效果、口碑也更好）的进口原研药当然就成为公立医院和医师采购的最佳选择。所以才有在“一品两规”规定下，进口药几乎必然地入选其中一种。带来的恶果也显而易见，那就是直接压制了国内生产和改进便宜仿制药的激励，导致竞争不足，等于变相垄断，这才是国内仿制药供给无法增加、品质无法提升的真正原因。
在正常的竞争性市场中，不存在这种公立医疗体系和数量、价格管制。
1、在自由市场中，私营医院和个人医师执业者才是主体，且不由某家垄断机构来给医师颁发执照，或给医院定级、给医生评职称，而是由各种竞争性认证机构给不同领域医师进行资格认证，且这种认证不构成行政壁垒，从而确保市场中参与竞争的医院和医师数量上的供给，把竞争维持在一定水平上；
2、在自由市场中，也不存在任何价格管制，竞争水平上去了，商品价格自然就下来了。价格管制不能改变供求结构（或进一步恶化供给），除了造成代价转移以外，比如垄断高价变成隐性回扣、红包贿赂等等，不会起到任何改善作用。另外定价过低反而造成某种药物消亡，也是价格管制的直接恶果。
国内患者面临的高价药的原因，绝不是什么是吸血中间商、监管漏洞及违法行径，与其说是层层加价，不如说是垄断层层加码的结果：1、专利垄断；2、监管造成的卡特尔垄断；3、医师执照及处方药制度造成医师对分销渠道的垄断；4、公立医疗体系天然过度扩张倾向造成的市场垄断；5、价格、数量管制造成竞争不足带来的变相垄断，6、关税壁垒带来的垄断。
经济学者的任务，是把真正原因都指给你们（政策制定者、医疗机构、医生、厂商和患者等所有相关方），接下来如何努力改变就要靠大家了。
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《我不是药神》，药在哪？
日23:24&&来源：
人民日报中央厨房-思聊工作室 党报评论君
睡前聊一会儿，梦中有世界。大家好，昨天从影视角度聊完《我不是药神》，今天我们继续从“药”的角度聊，这是你们更关心的话题。
《我不是药神》对大多数医药界人士来说，估计都能联想起当年轰动一时的“陆勇”案。现实中的陆勇是一名慢粒白细胞患者，给自己买药也帮助病友代购印度抗癌药，这些药品在国内属于未经许可的假药，被捕后，在病友的强烈声援下最终释放。
故事在博得大家的泪水同时，也让癌症患者及家庭成为关注焦点。近年来癌症发病率居高不下，医药费用令人咋舌，患者及家庭想尽一切办法筹钱看病，最费钱的一笔支出当属抗癌药品。这些抗癌药品动辄几千上万元一盒，一年几十万元的买药费用，一般人家都难以承受。这也是影片男主角之所以被患者称为药神的重要原因――药便宜了，买得起，命也就“续”上了。
很多人一边看电影一边擦眼泪，估计还会一边骂这药怎么就那么贵，谋财害命啊！医药界人士听到这个话，估计多半会摇头，并感叹“真是两难”啊。如果药价下降，对患者利好，但是对制药公司来说，没有利润就意味着再也没有动力去研发药品，将来或将无药可用；如果药价不降，医保来埋单，国家财力有限，降了这个药，其他疾病群体利益就被“挤出”，究竟给谁埋单好？如何降价、怎么降、降幅多少，这需要政府、制药公司、医保、医生、患者多方面的博弈。同时，各国对全球创新专利药的政策差异，也影响着价格高低。
一片不起眼的创新专利药，背后是一场制药公司的豪赌。高达数十亿美元的研发投入、长达十几二十年的研发周期、一期接一期不允许失败的临床试验，只为了“赌”其有效、特效，换来20年的专利保护期，实际上等到新药上市后，基本只剩七八年专利期。业内有一句话概括了这种“豪赌”：“第一片药生产出来需要花费10亿美元。”
那么，患者就必然要为这么贵的药埋单吗？不一定。
首先，新药专利期到期后药价会断崖式下跌，这时与专利药生物性、有效性一致但便宜很多的仿制药，会集中进入市场，价格会在市场竞争下越来越低。
其次，国家还可以立法强制许可仿制。按照约定，各国可以在本国出现公共健康危机的时候，实施药品强制许可，即使是专利期内的药品，也可以强制许可仿制。影片中男主角从印度带回的药品就是强制许可仿制药品。按照入世协议，发展中国家对专利保护有10年过渡期，印度利用过渡期发展仿制药产业，10年过去后，依然想办法强制许可，以保护仿制药产业发展。而我国遵照协定，不允许强仿。但是话说回来，印度药不一定就是便宜的“神药”，其中也不乏假药、无效药，印度制药工业水平只是发展中国家水平，仿制能力仍有待提高。
第三，药价也可以谈。一方面，药品的定价，还要看临床效果，以及惠及的人群，如果效果只是有点用，或是只惠及很小一部分人群，则需要重新评估其价值，与制药公司商量价格。一些国家有专门机构，用健康经济学来衡量药效，让药品费用更物有所值。另一方面，有些国家医生群体替患者出面与制药公司协商定价。2016年、2017年，我国已经启动两次医保谈判定价，十几种抗癌靶点药物通过谈判实现大幅降价并进入医保目录，一些药品价格甚至被“腰斩”，大量患者都能吃得起。比如治疗非小细胞肺癌的易瑞沙，月均药费从15000元降至7000元，而曲妥珠单抗（俗称赫赛汀 ）则由一支2.2万元，降到7600元。今年，进口抗癌药品还要实现零关税。
当然，我国有很多过了专利期的药品仍然采用原研药模式来维持原价，这也是一个大家诟病的现象。这与不合理的市场环境、定价模式有关，也与公众愿用进口药、不爱用国产药的用药习惯有关。我国的创新研发能力、仿制能力较弱，难以与这些专利药形成竞争，公众用药习惯则助推了这一“恶果”。这需要从根本上重视、提高创新研发能力，推动良性竞争环境形成，生产出高质量的创新药品和仿制药品，才能有市场话语权。
今年4月，国务院出台《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，提出制定鼓励仿制的药品目录，高质仿制药进入上市药品目录集。并从研发、生产、采购、支付、使用全链条，为高质仿制药替代原研药铺平落地路径。仿制药是各国控制治疗成本、提高患者用药保障水平的重要手段。上述两个目录，被视为中国从制药大国迈向制药强国的重要举措，业界称“中国仿制药行业有望迎来春天”。
虽然说，一边要首创，一边要高质量仿制，路还很长，但是从国家上述动作、出台的各类措施中，不难看出国家的决心。国家医保局的成立，更是让合理药费想象有了坚实基础。
影片简单直白却备受关注，正是复杂而纠结的现实给了电影巨大创作空间。看电影不需要多长时间，改变现实却要全国每个人用无法丈量的长时间来实现。因此，且给国家一些时间，毕竟我们是人口第一大国，发展中国家，还面对着无止境的各类医疗药品需求。这正是：为生命亮起绿灯，让吃药不再两难。（人民日报中央厨房?思聊工作室?李红梅）
(责编：王吉全)(Jextra-129)
(小叮当响叮当)
(Plmm收割机)
(不吃西兰花)
第三方登录：《我不是药神》，药在哪？｜睡前聊一会儿《我不是药神》，药在哪？｜睡前聊一会儿人民日报评论百家号睡前聊一会儿，梦中有世界。大家好，昨天从影视角度聊完《我不是药神》，今天我们继续从“药”的角度聊，这是你们更关心的话题。《我不是药神》对大多数医药界人士来说，估计都能联想起当年轰动一时的“陆勇”案。现实中的陆勇是一名慢粒白细胞患者，给自己买药也帮助病友代购印度抗癌药，这些药品在国内属于未经许可的假药，被捕后，在病友的强烈声援下最终释放。故事在博得大家的泪水同时，也让癌症患者及家庭成为关注焦点。近年来癌症发病率居高不下，医药费用令人咋舌，患者及家庭想尽一切办法筹钱看病，最费钱的一笔支出当属抗癌药品。这些抗癌药品动辄几千上万元一盒，一年几十万元的买药费用，一般人家都难以承受。这也是影片男主角之所以被患者称为药神的重要原因——药便宜了，买得起，命也就“续”上了。很多人一边看电影一边擦眼泪，估计还会一边骂这药怎么就那么贵，谋财害命啊！医药界人士听到这个话，估计多半会摇头，并感叹“真是两难”啊。如果药价下降，对患者利好，但是对制药公司来说，没有利润就意味着再也没有动力去研发药品，将来或将无药可用；如果药价不降，医保来埋单，国家财力有限，降了这个药，其他疾病群体利益就被“挤出”，究竟给谁埋单好？如何降价、怎么降、降幅多少，这需要政府、制药公司、医保、医生、患者多方面的博弈。同时，各国对全球创新专利药的政策差异，也影响着价格高低。一片不起眼的创新专利药，背后是一场制药公司的豪赌。高达数十亿美元的研发投入、长达十几二十年的研发周期、一期接一期不允许失败的临床试验，只为了“赌”其有效、特效，换来20年的专利保护期，实际上等到新药上市后，基本只剩七八年专利期。业内有一句话概括了这种“豪赌”：“第一片药生产出来需要花费10亿美元。” 那么，患者就必然要为这么贵的药埋单吗？不一定。首先，新药专利期到期后药价会断崖式下跌，这时与专利药生物性、有效性一致但便宜很多的仿制药，会集中进入市场，价格会在市场竞争下越来越低。其次，国家还可以立法强制许可仿制。按照约定，各国可以在本国出现公共健康危机的时候，实施药品强制许可，即使是专利期内的药品，也可以强制许可仿制。影片中男主角从印度带回的药品就是强制许可仿制药品。按照入世协议，发展中国家对专利保护有10年过渡期，印度利用过渡期发展仿制药产业，10年过去后，依然想办法强制许可，以保护仿制药产业发展。而我国遵照协定，不允许强仿。但是话说回来，印度药不一定就是便宜的“神药”，其中也不乏假药、无效药，印度制药工业水平只是发展中国家水平，仿制能力仍有待提高。第三，药价也可以谈。一方面，药品的定价，还要看临床效果，以及惠及的人群，如果效果只是有点用，或是只惠及很小一部分人群，则需要重新评估其价值，与制药公司商量价格。一些国家有专门机构，用健康经济学来衡量药效，让药品费用更物有所值。另一方面，有些国家医生群体替患者出面与制药公司协商定价。2016年、2017年，我国已经启动两次医保谈判定价，十几种抗癌靶点药物通过谈判实现大幅降价并进入医保目录，一些药品价格甚至被“腰斩”，大量患者都能吃得起。比如治疗非小细胞肺癌的易瑞沙，月均药费从15000元降至7000元，而曲妥珠单抗（俗称赫赛汀 ）则由一支2.2万元，降到7600元。今年，进口抗癌药品还要实现零关税。当然，我国有很多过了专利期的药品仍然采用原研药模式来维持原价，这也是一个大家诟病的现象。这与不合理的市场环境、定价模式有关，也与公众愿用进口药、不爱用国产药的用药习惯有关。我国的创新研发能力、仿制能力较弱，难以与这些专利药形成竞争，公众用药习惯则助推了这一“恶果”。这需要从根本上重视、提高创新研发能力，推动良性竞争环境形成，生产出高质量的创新药品和仿制药品，才能有市场话语权。今年4月，国务院出台《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，提出制定鼓励仿制的药品目录，高质仿制药进入上市药品目录集。并从研发、生产、采购、支付、使用全链条，为高质仿制药替代原研药铺平落地路径。仿制药是各国控制治疗成本、提高患者用药保障水平的重要手段。上述两个目录，被视为中国从制药大国迈向制药强国的重要举措，业界称“中国仿制药行业有望迎来春天”。虽然说，一边要首创，一边要高质量仿制，路还很长，但是从国家上述动作、出台的各类措施中，不难看出国家的决心。国家医保局的成立，更是让合理药费想象有了坚实基础。影片简单直白却备受关注，正是复杂而纠结的现实给了电影巨大创作空间。看电影不需要多长时间，改变现实却要全国每个人用无法丈量的长时间来实现。因此，且给国家一些时间，毕竟我们是人口第一大国，发展中国家，还面对着无止境的各类医疗药品需求。这正是：为生命亮起绿灯，让吃药不再两难。（文 | 李红梅）本文由百家号作者上传并发布，百家号仅提供信息发布平台。文章仅代表作者个人观点，不代表百度立场。未经作者许可，不得转载。人民日报评论百家号最近更新：简介:和党报评论君一起读懂中国作者最新文章相关文章百度知道 - 信息提示
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