妊娠子宫动脉血流参数在妊高征预测中的分析--《中国超声医学工程学会第十一届全国超声医学学术大会论文汇编》2012年
妊娠子宫动脉血流参数在妊高征预测中的分析
【摘要】：目的:探讨妊娠中期行彩色多簿勒超声检测子宫动脉血流搏动指数(PI)、收缩.舒张流速比(S/D)、子宫动脉多普勒血.流波形切迹(压迹)与姬娠期高血乐疾病的关系,以便及早、准确地发现并预防。方法:同顾性选择接受产前超声检查并发生妊娠期高血压疾病并且无其它合并症的孕妇90例,按20周～28周分为9组为观察组(妊高症组),选择同期无任何妊娠合并症的正常孕妇180例按20周～28周分为9纽作为对照组(正常组)。观察18组孕妇双侧子富动脉搏动指数(P1)、双侧子富动脉收缩压最人血流速度(S)与舒张末期最火血流速度(D)的比值(S/D)以及是否存在子宫动脉多酱勒血流波形切迹(乐迹)。按相同孕周进行观察组及对照组比较,观察组、对照组组问再进行比较,以找出与姬高症相关冈素高的参数。结果:妊高症组同期对比于正常组双侧子宫动脉PI、S/D比值均明显增高(P0.05),妊高症组中出现血流波形切迹67例(且这67例中PI、S/D均较正常组高,P0.05),占妊高症组74.4%。正常组中仅出现5例,占正常组2.8%。妊高症组组间对比随妊周增加PI值均增加(P0.05)且最小P1值1:部分组问S/D值增加,部分组间居丁.高水平左右变化,71例S/D4,正常组组间对比随妊周增加P1值均减少(P0.05)且最人P1值1;部分组间s,D值减少,部分绸间居丁.低水平左☆变化,全部S/D4。结论:随妊娠的进展,正常孕妇子宫动脉血流阻力逐渐下降,妊娠期高血.压疾病孕妇子宫动脉向.流阻力明显升高;当PI1,S/D4且出现多普勒血流切迹时发生妊娠高血.压的可能性较单一冈素增高山现妊娠高血压的可能性。
【作者单位】：
【分类号】：R714.246;R445.1
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上海第二医科大学的超声精品教学
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第一节 正常超声心动图
超声心动图(Echocardiography)是利用超声原理诊断心血管疾病的一种技术，自1954年瑞典学者Edler首先把超声心动图用于临床以来，随着超声诊断技术的不断进步，已经成为无创诊断心血管疾病的重要手段，越来越引起临床的重视。它包括M型、二维、频谱和彩色多普勒等项技术。
1．M型超声心动图(M-mode Echocardiography)
M型超声心动图是根据心脏组织结构密度，在距体表相应的深度产生不同强弱的反射光点的一种技术，其纵轴为光点运动的幅度，横轴为时间，主要用于心脏和血管内径的测量，观察瓣膜及室壁的运动情况，共分为：
(1) 心底波群：心前区胸骨左缘第三肋间探测可见，所代表的结构自前向后分别为胸壁、右室流出道、主动脉根部及左房。主动脉瓣（波形）为六边形盒子形状。
(2) 二尖瓣波群：胸骨左缘第3~4肋间探测时，可见具有特征的二尖瓣前、后叶波形。舒张期二尖瓣前叶波形为类似字母“M”的双峰曲线（E、A峰），二尖瓣后叶波形类似字母“W”，为前叶曲线的倒影；收缩期二尖瓣前后叶闭拢成一直线（CD段）。
(3) 心室波群：在第4肋间探及从前向后所代表的解剖结构分别为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔和腱索、左室后壁。
2．二维超声心动图（切面超声心动图）(Two-dimensional Echocardiography)
将超声探头置于胸壁上，顺序扫描心脏结构，从而获取心脏各个部位的切面回声，可观察不同断面上的解剖轮廓、结构形态、空间方位、连续关系、房室大小及室壁和瓣膜的运动。除了经胸壁超声心动图，还有经食管、经心脏表面、血管内超声。
常用切面有：
(1) 胸骨旁左室长轴切面：探头置于胸骨左缘第3肋间，指向右胸锁关节，可清晰显示右室、左室、左房、室间隔、主动脉、主动脉瓣、二尖瓣。
(2) 大动脉短轴切面：探头方向与胸骨旁左室长轴垂直，可显示主动脉瓣、左房、右房、三尖瓣、右室、肺动脉瓣、肺动脉主干。
(3) 二尖瓣水平短轴切面，探头置于胸骨左缘第3、4肋间，可见右室腔、室间隔、二尖瓣口。
(4) 心尖四腔切面，探头置于心尖搏动处，指向胸锁关节，可见左房、右房、左室、右室、室间隔、房间隔。
(5) 剑下四腔切面，探头置于剑突下，取冠状面，声束向上倾斜。所见结构同心尖四腔切面，因该切面声束与房间隔近于垂直，不易出现回声失落伪像，是诊断房间隔缺损的理想切面。
其他切面还有胸骨旁右室流入道、流出道长轴、腱索、乳头肌、心尖短轴，心尖五腔、二腔、长轴，胸骨上凹和胸骨右缘多个切面。
3．频谱多普勒超声心动图(Spectral Doppler Echocardiography)
根据多普勒效应，在心腔和血管中流动的血流能以频谱的形式反映其时相、方向、流速快慢和血流性质。如果频谱在基线的上方，表示血流朝向探头流动，在基线下方，则血流背离探头；主要有脉冲多普勒和连续多普勒二种形式，脉冲多普勒可作精确定位，连续多普勒可测高速血流，结合心电图可判断血流出现在收缩期还是舒张期；流速异常增高往往提示瓣膜狭窄、返流或分流性疾病。
(1) 正常二尖瓣口血流频谱：将取样容积置于心尖四腔切面的二尖瓣左室侧，可记录到二尖瓣口舒张期双峰图形，其中E峰为舒张早期左室快速充盈所致，A峰为舒张晚期左房收缩形成。
(2) 正常三尖瓣口血流频谱：其多普勒频谱与二尖瓣口类似，流速较低，随呼吸变化。
(3) 正常主动脉瓣口血流频谱：将取样容积置于心尖五腔或心尖长轴切面的主动脉瓣左室侧，可得到收缩期基线下方的层流频谱。
(4) 正常肺动脉瓣口血流频谱：将取样容积置于胸骨旁大动脉短轴切面中的肺动脉瓣下，可获得收缩期基线下方的对称频谱。
4．彩色多普勒超声心动图(Color Doppler Echocardiography)
彩色多普勒是八十年代发展起来的一种新技术，能直观快速地显示血流动力学的变化，提供临床诊断需要的信息。为了瞬时地观察某一扫描线上众多部位的血流方向，将各个取样容积内的多普勒频移信号用自相关和移动目标跟踪技术进行彩色编码。彩色多普勒的颜色与血流方向有关，矢量方向对着探头表现为红色，反之则为蓝色，色彩的亮度与血流速度的快慢有关，血流速度快则色彩明亮，如血流图呈多色混杂、五彩缤纷时表示从狭窄孔至较大腔，呈湍流。
(1) 正常二尖瓣口彩色多普勒：在心尖四腔切面上，舒张期二尖瓣开放，在左房至左室流入道，见一红色带状区域，收缩期二尖瓣闭合，在二尖瓣口无任何彩色出现。
(2) 正常三尖瓣口彩色多普勒：三尖瓣口出现与二尖瓣相似的有规律的色彩变化，舒张期瓣口开放，由右房经瓣口至右室呈现红色血流区。
(3) 正常主动脉瓣口彩色多普勒，心尖五腔切面上，收缩期主动脉瓣口呈蓝色为主的血流，此时血流背离探头，而胸骨上凹切面上，主动脉瓣口呈红色血流，此时血流对着探头。
(4) 正常肺动脉瓣口彩色多普勒 在大动脉短轴上见肺动脉瓣区收缩期出现蓝色血流，此时血流背离探头。
5．心内结构正常参考值 男 女
左室内径（mm） ＜55 ＜50
左房内径（mm） ＜40 ＜35
室间隔厚度（mm） 8 – 12
左室后壁厚度（mm） 8 – 12
主动脉内径（mm） ＜40 ＜36
多普勒超声测定各瓣口血流速度的正常值（m/s）
________________________________________
部 位 儿 童 成 人
________________________________________
二尖瓣口 1.0 (0.8-1.3) 0.9 (0.6-1.3)
三尖瓣口 0.6 (0.5-0.8) 0.5 (0.3-0.7)
肺动脉瓣口 0.9 (0.7-1.1) 0.75 (0.6-0.9)
主动脉瓣口 1.5 (1.2-1.8) 1.35 (1.0-1.7)
________________________________________
6．超声心动图的临床价值
(1) 特征性诊断 指某些心脏疾病在超声图像上的特征性改变，如风湿性瓣膜病、先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。
(2) 支持性诊断 超声心动图表现特异性不强，但可支持或符合临床诊断，如高血压性心脏病、扩张性心肌病。
(3) 排除性诊断 无临床诊断应表现的超声心动图改变。
(4) 功能性诊断 估计心脏收缩功能、舒张功能。
(5) 定量诊断 测定心肌梗死的范围、瓣口面积等。
症候群诊断 仅发现某些非特异性改变，如单纯左室大、右室大但未能检测到病因。
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上海第二医科大学的超声精品教学
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第一节 肝脏疾病的超声诊断
实时超声诊断法是肝脏疾病的首选影像学诊断方法。其目的的主要在于：① 确定肝内占位性病变并提示定性、定位诊断；② 对某些弥漫性肝脏疾病或肝弥漫性疾病的某种阶段作出明确诊断；③ 鉴别细胞性黄疸和阻塞性黄疸。
一．正常肝脏声像图
正常肝脏的外形在肝脏横切面上近似楔形，右侧厚而大，为楔底，左侧小而薄，为楔尖。在纵切面声像图上，肝的形态略呈三角形，右半肝的截面积较左半肝为大，底位于图像左侧，为肝左叶或右叶膈顶部，为肝左叶或右叶下缘。正常肝脏轮廓光滑、整齐，轮廓线是由含纤维结缔组织的肝包膜形成，呈一条线状纤细、光滑强回声围绕整个肝脏。在肝膈面肝轮廓线与腹膜线状回声之间有微小的间隙。二者易分辨，而肝顶部的肝轮廓线与顶部膈肌粗带状强回声间的间隙常不明显，二者不易分辨。正常肝实质呈灰阶中等细小光点回声，分布均匀。肝内管道结构呈树状分布，肝内门静脉管壁回声较强，壁较厚，可显示至三级分支。肝静脉管壁回声弱，壁薄，可显示一至二级分支，肝内胆管与门静脉平行伴行，管径较细，均为伴行门静脉内径的1/3，位于肝门处的肝动脉常显示，穿行于门静脉和胆管之间。正常肝脏在靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软。彩色多普勒检查，肝内门静脉血流为朝肝流向，而肝静脉为离肝蓝色血流，肝动脉为花色高速血流。脉冲多普勒检查，肝内门静脉呈持续性平稳频谱，随呼吸略有波动，肝静脉呈三相波型频谱。动脉呈高阻动脉频谱。
图3-1-1 正常肝脏声像图：左图为肝右叶肋间切；右图为肝左叶剑下纵切
图3-1-2 正常肝脏声像图：肝右肋缘下斜切
图3-1-3 正常肝脏声像图：M型超声（右图）示靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软
二．肝脏的正常值
正常肝脏左叶厚度和长度分别不超过60mm和90mm，右叶横径不超过100mmm，右叶最大斜径为100 ~ 140mm 。
肝脏弥漫性疾病
肝脏实质内的弥漫性病理改变称弥漫性肝疾病，常见的有、慢性血吸虫肝病、脂肪肝、淤血性肝病、肝硬化。
肝炎是由病毒、药物、化学物质等引起的肝脏弥漫性炎症性病变，其基本病理变化为肝实质细胞变性坏死为主，同时伴不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。按其病程长短不同分为急性肝炎和慢性肝炎。
(一) 急性肝炎声像图
肝脏肿大，各径线测值增大，形态饱满，边缘钝。肝炎早期由于肝细胞变性、坏死、胞浆水分过多，加之汇管区炎性细胞浸润、水肿，肝实质回声明显低于正常，常有黑色肝脏之称。肝内血管可呈正常表现。
(二) 慢性肝炎声像图
慢性肝炎声像图随病变程度不同而有变化。轻度慢性肝炎，肝脏声像图可能无异常发现或仅有肝实质回声稍增强、增粗表现，肝质地中等或尚软。中度慢性肝炎，肝实质回声增强、增粗，分布欠均匀，肝内血管可呈正常表现，亦有肝静脉内径变细改变，肝质地中等。重度慢性肝炎，肝实质回声，明显增强、增粗，分布不均匀，肝静脉内径变细，僵直感，肝质地中等或中等偏硬。
图3-1-4 慢性肝病，肝静脉变细
(三) 临床意义
超声检查诊断慢性肝炎其敏感性和特异性均较低，对于慢性肝炎的诊断，超声只能作为一种参考资料。
超声检查对急性肝炎，特别是急性肝炎早期有一定诊断价值。
超声引导下肝穿刺活检给临床提供了安全的肝组织标本获得的方法。
(四) 鉴别诊断
急性肝炎与淤血性肝肿大鉴别。后者肝静脉内径明显增宽，而急性肝炎肝静脉内径正常或变细。慢性肝病需与肝硬化鉴别，肝硬化肝表面不平整，肝质地硬。
二．慢性血吸虫性肝病
慢性血吸虫肝病是由血吸虫卵随门静脉血抵达肝内汇管区形成慢性虫卵结果，既而大量纤维组织增生，导致汇管区纤维化所致。
(一) 慢性血吸虫性肝病声像图
肝脏左叶增大，右叶缩小，肝实质回声分布不均匀，呈斑块状、网络状或地图样回声分布。肝内门静脉管壁明显增厚，内径变细，门静脉走向扭曲，肝质地中等。
图3-1-5 慢性血吸虫性肝病
(二) 临床意义
为慢性血吸虫性肝病的诊断提供客观依据，并利用其特有的声像图特征，不难于其他弥漫性肝病相鉴别。
(三) 鉴别诊断
典型慢性血吸虫性肝病与慢性肝炎根据声像图表现不难鉴别。轻度或不典型慢性血吸虫性肝病患者，则二者难以鉴别。慢性血吸虫性肝病还需与肝占位病变鉴别。
三．淤血性肝病
淤血性肝病是右心衰竭下腔静脉回流受阻，继而肝静脉回流受阻而引起的肝脏淤血。
(一) 淤血性肝病声像图
肝脏体积增大，为左、右肝叶普遍性肿大，形态饱满，边缘钝。肝静脉内径明显增宽，并可见到肝静脉搏动，下腔静脉内径明显扩张。在吸气时，其内径较少改变，肝实质回声可无改变或回声略增粗，分布均匀。
(二) 临床意义
1．鉴别由其他原因引起的肝肿大 淤血性肝肿大以肝静脉及下腔静脉内径明显扩张为特点，而肝炎所致肝肿大，肝静脉内径变细。
2．观察急性右心衰竭疗效 肝脏体积及肝静脉压相关，故通过测量肝脏各径线及肝静脉内径作右心衰竭疗效判断。
(三) 鉴别诊断
淤血性肝病需与肝炎伴肝脏肿大及下腔静脉阻塞综合征鉴别。
四．脂肪肝
各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，常见的有肥胖伴高血压症、酒精性肝病，某些中毒性肝病。
(一) 脂肪肝声像图
肝脏大小正常或轻度增大，肝实质回声细小、致密，回声强度由浅至深部逐渐减弱，肝内血管因衰减而显示不清晰。另有肝局限性脂肪浸润不均或称非均匀性脂肪肝，在肝内出现片状低回声，无包膜。
图3-1-6 脂肪肝
图3-1-7 脂肪肝，局部脂肪浸润不均
(二) 临床意义：
根据声像图对脂肪肝作出诊断，对不同病因引起的脂肪肝不能作鉴别。
(二) 鉴别诊断
非均匀性脂肪肝肝内低回声需与肝癌相鉴别。前者低回声无包膜，无球体感，肝癌的低回声，肿块有包膜，且有球体感。
五．肝硬化
(一) 肝硬化声像图
1．肝脏声像图 肝左叶、右叶缩小，尾状叶呈代偿性增大，肝包膜不平整，呈锯齿状或凹凸状。肝实质回声增强、粗大、分布不均匀。有时肝内出现低回声结节，大小约5 ~ 10mm，边界整齐，为肝硬化增生结节。肝静脉内径明显变细，走向迂曲。肝内门静脉尤其是门静脉右枝内径变细，肝外门静脉内径增宽，肝动脉内径增宽，肝内肝动脉较正常易于显示。肝质地硬，彩色多普勒检查，肝静脉呈迂曲，粗细不一的彩色血流，门静脉呈淡色低速血流或双向血流。当门静脉内有血栓形成，在血栓处出现彩色血流充盈缺损区，肝动脉呈搏动性条状花色血流。
图3-1-8 肝硬化，肝表面不平整呈锯齿状
图3-1-9 肝硬化，肝内光点增粗，呈结节状
图3-1-10 肝硬化，肝内光点增粗，胆囊壁水肿（低蛋白血症所致）
图3-1-11 肝硬化，门静脉频谱平坦
2．门高压声像图
(1) 侧枝循环开放 脐静脉重新开放使圆韧带内已闭塞的脐静脉分离而出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延向腹壁。彩色多普勒检查门静脉左支彩色条状管道沿圆韧带方向一直通向肝表面，并穿过肝包膜及肌层至腹壁。
图3-1-12 肝硬化，门静脉增宽
图3-1-13 肝硬化，脐旁静脉静脉重新开放
(2) 脾脏肿大 脾脏径线测值增大，脾静脉内径增宽。
(3) 腹水 肝前、肝肾间隙、腹侧、盆腔出现无回声区，形态不定，且随体位改变而有相应变化。
图3-1-14 肝硬化，肝前腹水
(二) 临床意义：
提供肝硬化诊断的客观依据，提示有无门高压及高压程度的估计，确定有无腹水，估计腹水程度及疗效观察。
(三) 鉴别诊断
肝硬化除了慢性肝病相鉴别外，主要需与弥漫性肝癌鉴别。鉴别要点主要是肝脏体积变化及甲胎蛋白测定值。
肝脏占位性病变
一．肝囊肿
(一) 肝囊肿声像图
肝内出现单个或多个圆形或椭圆形无回声区，壁薄，呈细光带回声，边缘整齐光滑，囊肿后方回声增强，部分囊肿内有分隔光带，为多房性囊肿。彩色多普勒检查囊肿内无彩色血流信号，囊壁偶见短条状彩色血流信号。
图3-1-15 肝囊肿
(二) 临床意义
超声检查为确诊肝囊肿的首选方法。对于巨大肝囊肿可在超声引导下进行肝囊肿穿刺硬化治疗。
(三) 鉴别诊断
肝囊肿与肝内血管及扩张的胆管的断面相鉴别，肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管内被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管在某些切面与胆道相通。
二．肝脓肿
(一) 肝脓肿声像图
典型肝脓肿声像图在肝内病变区出现园形或类园形无回声（稀薄脓液）或液性混浊（稠厚脓液），后方回声增强。壁厚，外壁整齐而内壁不平整，呈虫蚀样内壁。肝脓肿不全液化时，病变区呈蜂窝状不均质回声，液化处呈无回声区，未液化区呈低回声。在肝脓肿早期，肝内病变区则呈不均匀低回声或等回声区，边界欠清晰，边缘不规则。
(二) 临床意义
超声是诊断肝脓肿首选而敏感的方法，超声引导下对已液化的肝脓肿进行穿刺引流治疗。
(三) 鉴别诊断
未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。完全液化的肝脓肿与肝囊肿鉴别。
三．肝血管瘤
(一) 肝血管瘤声像图
1．肝脏毛细血管瘤 在肝内出现园形或椭圆形高回声，边界清晰，边缘不整齐，呈花边状。肿瘤大小常较小，直径一般在1 ~ 3cm，彩色多普勒探测由于血流速度甚低，大多数病变均难以显示血流。
图3-1-16 肝毛细血管瘤
图3-1-17 肝毛细血管瘤，内部未见血流信号
2．海绵状血管瘤 本型血管瘤一般较大，形态不规则，内部呈网络状低回声，边缘回声增强。彩色多普勒探测可有星点状血流信号。
(二) 临床意义
超声方法诊断肝血管瘤因其敏感性和特异性均较高而列为诊断该病的首选影像学方法，它能准确地给出肝内血管瘤的位置、数目及大小。
(三) 鉴别诊断
本病应主要与肝癌鉴别，肿瘤内部的回声特点、质地，甲胎蛋白化验是二种疾病鉴别诊断的主要依据。
四．原发性肝癌
(一) 声像图特点
1．直接征象 肝内出现单个质硬的实质回声肿瘤，其形态和内部回声与肿瘤的大小有密切关系。当肿瘤≤5cm时，多呈园形，低回声或结节状低回声。肿瘤周围可有声晕，周围及内部彩色血流显示不丰富。当肿瘤＞5cm时，呈园形或不规则结节状等回声，少数呈结节状高回声，肿瘤周围多有声晕，周围及内部彩色血流显示丰富，肿瘤周围有丰富抱球样血流之称。肝癌伴癌肿出血、坏死液化时，肿瘤呈混合性回声。弥漫性肝癌呈肝内布满低回声结节，有时仅呈现肝内光点增粗而无结节样回声。
2．间接征象 (1) 肿瘤压迫血管，造成血管变细、绕行；(2) 肿瘤增大或位于第一肝门处时，可压迫肝管引导肝内胆管扩张。
3．转移征象 (1) 肝癌伴肝内局部转移，在原发肿瘤周围出现卫星状布散的小结节；(2) 肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓时，门静脉或下腔静脉内出现低回声，该处无彩色血流信号；(3) 肝癌伴淋巴结转移，在肝门处、腹主动脉旁、锁骨上出现园形低回声肿大淋巴结；(4) 晚期肝癌患者出现腹水、胸水。
图3-1-18 原发性肝癌，周围有较薄的声晕
图3-1-19 原发性肝癌，肝前少量腹水
图3-1-20 原发性肝癌
图3-1-21 原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成
图3-1-22 原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成，内未见血流信号
(二) 临床意义
1．确诊肝癌存在，对肿瘤进行确切定位及临床分期。
2．为早期肝癌筛选的主要方法之一，目前超声可发现1cm甚至1cm以下的小肝癌。
(三) 鉴别诊断
1．低回声小肝癌与肝囊肿鉴别 肝癌为低回声且后方回声无增强或稍有增强，肝囊肿为无回声区且后方回声显著增强。
2．回声增强型肝癌与肝血管鉴别 前者内呈结节状回声，周围多有声晕，肿瘤质硬，后者呈网络状结构回声，周围多无声晕，肿瘤质软。
3．混合回声型肝癌与肝脓疡鉴别 声像图较难鉴别，主要是结合病史及短期随访。
4．弥漫型肝癌与肝硬化鉴别 除根据甲胎蛋白指标外，前者肝脏体积常增大，而后者肝脏体积则缩小。
五．转移性肝癌
(一) 声像图特征
肝内出现二个以上（极少有单个）大小相仿的园形或椭圆形实质回声肿块，内部回声呈多样化。主要与原发灶的病理类型不同有关，但同一患者肝内所有肿瘤回声应为相同，肿瘤内一般无血流信号。
图3-1-23 转移性肝癌
图3-1-24 转移性肝癌
(二) 临床意义
确诊原发性肝外的恶性肿瘤患者是否有肝内转移，对肿瘤临床分期和治疗方案提供了主要的依据。
(三) 鉴别诊断
1．与原发性肝癌鉴别 转移性肝癌除肝内出现肿瘤病灶外，多有明确的其他脏器肿瘤存在。甲胎蛋白阴性，肝内多个肿瘤均为鉴别要点。
2．与肝多发性血管瘤鉴别 通过不同的声像图特征二者不难鉴别，但有些从声像图上很难鉴别，应结合病史或短期随访复查。
3．与肝多发性脓肿鉴别 二者超声声像图很难鉴别，病史和短期随访作为鉴别的主要手段。
4．与肝多发性囊肿鉴别 根据声像图特征二者不难鉴别。
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上海第二医科大学的超声精品教学
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第一节 肝脏疾病的超声诊断
实时超声诊断法是肝脏疾病的首选影像学诊断方法。其目的的主要在于：① 确定肝内占位性病变并提示定性、定位诊断；② 对某些弥漫性肝脏疾病或肝弥漫性疾病的某种阶段作出明确诊断；③ 鉴别细胞性黄疸和阻塞性黄疸。
一．正常肝脏声像图
正常肝脏的外形在肝脏横切面上近似楔形，右侧厚而大，为楔底，左侧小而薄，为楔尖。在纵切面声像图上，肝的形态略呈三角形，右半肝的截面积较左半肝为大，底位于图像左侧，为肝左叶或右叶膈顶部，为肝左叶或右叶下缘。正常肝脏轮廓光滑、整齐，轮廓线是由含纤维结缔组织的肝包膜形成，呈一条线状纤细、光滑强回声围绕整个肝脏。在肝膈面肝轮廓线与腹膜线状回声之间有微小的间隙。二者易分辨，而肝顶部的肝轮廓线与顶部膈肌粗带状强回声间的间隙常不明显，二者不易分辨。正常肝实质呈灰阶中等细小光点回声，分布均匀。肝内管道结构呈树状分布，肝内门静脉管壁回声较强，壁较厚，可显示至三级分支。肝静脉管壁回声弱，壁薄，可显示一至二级分支，肝内胆管与门静脉平行伴行，管径较细，均为伴行门静脉内径的1/3，位于肝门处的肝动脉常显示，穿行于门静脉和胆管之间。正常肝脏在靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软。彩色多普勒检查，肝内门静脉血流为朝肝流向，而肝静脉为离肝蓝色血流，肝动脉为花色高速血流。脉冲多普勒检查，肝内门静脉呈持续性平稳频谱，随呼吸略有波动，肝静脉呈三相波型频谱。动脉呈高阻动脉频谱。
图3-1-1 正常肝脏声像图：左图为肝右叶肋间切；右图为肝左叶剑下纵切
图3-1-2 正常肝脏声像图：肝右肋缘下斜切
图3-1-3 正常肝脏声像图：M型超声（右图）示靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软
二．肝脏的正常值
正常肝脏左叶厚度和长度分别不超过60mm和90mm，右叶横径不超过100mmm，右叶最大斜径为100 ~ 140mm 。
肝脏弥漫性疾病
肝脏实质内的弥漫性病理改变称弥漫性肝疾病，常见的有肝炎、慢性血吸虫肝病、脂肪肝、淤血性肝病、肝硬化。
肝炎是由病毒、药物、化学物质等引起的肝脏弥漫性炎症性病变，其基本病理变化为肝实质细胞变性坏死为主，同时伴不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。按其病程长短不同分为急性肝炎和慢性肝炎。
(一) 急性肝炎声像图
肝脏肿大，各径线测值增大，形态饱满，边缘钝。肝炎早期由于肝细胞变性、坏死、胞浆水分过多，加之汇管区炎性细胞浸润、水肿，肝实质回声明显低于正常，常有黑色肝脏之称。肝内血管可呈正常表现。
(二) 慢性肝炎声像图
慢性肝炎声像图随病变程度不同而有变化。轻度慢性肝炎，肝脏声像图可能无异常发现或仅有肝实质回声稍增强、增粗表现，肝质地中等或尚软。中度慢性肝炎，肝实质回声增强、增粗，分布欠均匀，肝内血管可呈正常表现，亦有肝静脉内径变细改变，肝质地中等。重度慢性肝炎，肝实质回声，明显增强、增粗，分布不均匀，肝静脉内径变细，僵直感，肝质地中等或中等偏硬。
图3-1-4 慢性肝病，肝静脉变细
(三) 临床意义
超声检查诊断慢性肝炎其敏感性和特异性均较低，对于慢性肝炎的诊断，超声只能作为一种参考资料。
超声检查对急性肝炎，特别是急性肝炎早期有一定诊断价值。
超声引导下肝穿刺活检给临床提供了安全的肝组织标本获得的方法。
(四) 鉴别诊断
急性肝炎与淤血性肝肿大鉴别。后者肝静脉内径明显增宽，而急性肝炎肝静脉内径正常或变细。慢性肝病需与肝硬化鉴别，肝硬化肝表面不平整，肝质地硬。
二．慢性血吸虫性肝病
慢性血吸虫肝病是由血吸虫卵随门静脉血抵达肝内汇管区形成慢性虫卵结果，既而大量纤维组织增生，导致汇管区纤维化所致。
(一) 慢性血吸虫性肝病声像图
肝脏左叶增大，右叶缩小，肝实质回声分布不均匀，呈斑块状、网络状或地图样回声分布。肝内门静脉管壁明显增厚，内径变细，门静脉走向扭曲，肝质地中等。
图3-1-5 慢性血吸虫性肝病
(二) 临床意义
为慢性血吸虫性肝病的诊断提供客观依据，并利用其特有的声像图特征，不难于其他弥漫性肝病相鉴别。
(三) 鉴别诊断
典型慢性血吸虫性肝病与慢性肝炎根据声像图表现不难鉴别。轻度或不典型慢性血吸虫性肝病患者，则二者难以鉴别。慢性血吸虫性肝病还需与肝占位病变鉴别。
三．淤血性肝病
淤血性肝病是右心衰竭下腔静脉回流受阻，继而肝静脉回流受阻而引起的肝脏淤血。
(一) 淤血性肝病声像图
肝脏体积增大，为左、右肝叶普遍性肿大，形态饱满，边缘钝。肝静脉内径明显增宽，并可见到肝静脉搏动，下腔静脉内径明显扩张。在吸气时，其内径较少改变，肝实质回声可无改变或回声略增粗，分布均匀。
(二) 临床意义
1．鉴别由其他原因引起的肝肿大 淤血性肝肿大以肝静脉及下腔静脉内径明显扩张为特点，而肝炎所致肝肿大，肝静脉内径变细。
2．观察急性右心衰竭疗效 肝脏体积及肝静脉压相关，故通过测量肝脏各径线及肝静脉内径作右心衰竭疗效判断。
(三) 鉴别诊断
淤血性肝病需与肝炎伴肝脏肿大及下腔静脉阻塞综合征鉴别。
四．脂肪肝
各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，常见的有肥胖伴高血压症、酒精性肝病，某些中毒性肝病。
(一) 脂肪肝声像图
肝脏大小正常或轻度增大，肝实质回声细小、致密，回声强度由浅至深部逐渐减弱，肝内血管因衰减而显示不清晰。另有肝局限性脂肪浸润不均或称非均匀性脂肪肝，在肝内出现片状低回声，无包膜。
图3-1-6 脂肪肝
图3-1-7 脂肪肝，局部脂肪浸润不均
(二) 临床意义：
根据声像图对脂肪肝作出诊断，对不同病因引起的脂肪肝不能作鉴别。
(二) 鉴别诊断
非均匀性脂肪肝肝内低回声需与肝癌相鉴别。前者低回声无包膜，无球体感，肝癌的低回声，肿块有包膜，且有球体感。
五．肝硬化
(一) 肝硬化声像图
1．肝脏声像图 肝左叶、右叶缩小，尾状叶呈代偿性增大，肝包膜不平整，呈锯齿状或凹凸状。肝实质回声增强、粗大、分布不均匀。有时肝内出现低回声结节，大小约5 ~ 10mm，边界整齐，为肝硬化增生结节。肝静脉内径明显变细，走向迂曲。肝内门静脉尤其是门静脉右枝内径变细，肝外门静脉内径增宽，肝动脉内径增宽，肝内肝动脉较正常易于显示。肝质地硬，彩色多普勒检查，肝静脉呈迂曲，粗细不一的彩色血流，门静脉呈淡色低速血流或双向血流。当门静脉内有血栓形成，在血栓处出现彩色血流充盈缺损区，肝动脉呈搏动性条状花色血流。
图3-1-8 肝硬化，肝表面不平整呈锯齿状
图3-1-9 肝硬化，肝内光点增粗，呈结节状
图3-1-10 肝硬化，肝内光点增粗，胆囊壁水肿（低蛋白血症所致）
图3-1-11 肝硬化，门静脉频谱平坦
2．门高压声像图
(1) 侧枝循环开放 脐静脉重新开放使圆韧带内已闭塞的脐静脉分离而出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延向腹壁。彩色多普勒检查门静脉左支彩色条状管道沿圆韧带方向一直通向肝表面，并穿过肝包膜及肌层至腹壁。
图3-1-12 肝硬化，门静脉增宽
图3-1-13 肝硬化，脐旁静脉静脉重新开放
(2) 脾脏肿大 脾脏径线测值增大，脾静脉内径增宽。
(3) 腹水 肝前、肝肾间隙、腹侧、盆腔出现无回声区，形态不定，且随体位改变而有相应变化。
图3-1-14 肝硬化，肝前腹水
(二) 临床意义：
提供肝硬化诊断的客观依据，提示有无门高压及高压程度的估计，确定有无腹水，估计腹水程度及疗效观察。
(三) 鉴别诊断
肝硬化除了慢性肝病相鉴别外，主要需与弥漫性肝癌鉴别。鉴别要点主要是肝脏体积变化及甲胎蛋白测定值。
肝脏占位性病变
一．肝囊肿
(一) 肝囊肿声像图
肝内出现单个或多个圆形或椭圆形无回声区，壁薄，呈细光带回声，边缘整齐光滑，囊肿后方回声增强，部分囊肿内有分隔光带，为多房性囊肿。彩色多普勒检查囊肿内无彩色血流信号，囊壁偶见短条状彩色血流信号。
图3-1-15 肝囊肿
(二) 临床意义
超声检查为确诊肝囊肿的首选方法。对于巨大肝囊肿可在超声引导下进行肝囊肿穿刺硬化治疗。
(三) 鉴别诊断
肝囊肿与肝内血管及扩张的胆管的断面相鉴别，肝内血管的形态随超声切面的不同而变化，彩色多普勒检查肝内血管内被彩色血流信号充填。扩张肝内胆管在某些切面与胆道相通。
二．肝脓肿
(一) 肝脓肿声像图
典型肝脓肿声像图在肝内病变区出现园形或类园形无回声（稀薄脓液）或液性混浊（稠厚脓液），后方回声增强。壁厚，外壁整齐而内壁不平整，呈虫蚀样内壁。肝脓肿不全液化时，病变区呈蜂窝状不均质回声，液化处呈无回声区，未液化区呈低回声。在肝脓肿早期，肝内病变区则呈不均匀低回声或等回声区，边界欠清晰，边缘不规则。
(二) 临床意义
超声是诊断肝脓肿首选而敏感的方法，超声引导下对已液化的肝脓肿进行穿刺引流治疗。
(三) 鉴别诊断
未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。完全液化的肝脓肿与肝囊肿鉴别。
三．肝血管瘤
(一) 肝血管瘤声像图
1．肝脏毛细血管瘤 在肝内出现园形或椭圆形高回声，边界清晰，边缘不整齐，呈花边状。肿瘤大小常较小，直径一般在1 ~ 3cm，彩色多普勒探测由于血流速度甚低，大多数病变均难以显示血流。
图3-1-16 肝毛细血管瘤
图3-1-17 肝毛细血管瘤，内部未见血流信号
2．海绵状血管瘤 本型血管瘤一般较大，形态不规则，内部呈网络状低回声，边缘回声增强。彩色多普勒探测可有星点状血流信号。
(二) 临床意义
超声方法诊断肝血管瘤因其敏感性和特异性均较高而列为诊断该病的首选影像学方法，它能准确地给出肝内血管瘤的位置、数目及大小。
(三) 鉴别诊断
本病应主要与肝癌鉴别，肿瘤内部的回声特点、质地，甲胎蛋白化验是二种疾病鉴别诊断的主要依据。
四．原发性肝癌
(一) 声像图特点
1．直接征象 肝内出现单个质硬的实质回声肿瘤，其形态和内部回声与肿瘤的大小有密切关系。当肿瘤≤5cm时，多呈园形，低回声或结节状低回声。肿瘤周围可有声晕，周围及内部彩色血流显示不丰富。当肿瘤＞5cm时，呈园形或不规则结节状等回声，少数呈结节状高回声，肿瘤周围多有声晕，周围及内部彩色血流显示丰富，肿瘤周围有丰富抱球样血流之称。肝癌伴癌肿出血、坏死液化时，肿瘤呈混合性回声。弥漫性肝癌呈肝内布满低回声结节，有时仅呈现肝内光点增粗而无结节样回声。
2．间接征象 (1) 肿瘤压迫血管，造成血管变细、绕行；(2) 肿瘤增大或位于第一肝门处时，可压迫肝管引导肝内胆管扩张。
3．转移征象 (1) 肝癌伴肝内局部转移，在原发肿瘤周围出现卫星状布散的小结节；(2) 肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓时，门静脉或下腔静脉内出现低回声，该处无彩色血流信号；(3) 肝癌伴淋巴结转移，在肝门处、腹主动脉旁、锁骨上出现园形低回声肿大淋巴结；(4) 晚期肝癌患者出现腹水、胸水。
图3-1-18 原发性肝癌，周围有较薄的声晕
图3-1-19 原发性肝癌，肝前少量腹水
图3-1-20 原发性肝癌
图3-1-21 原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成
图3-1-22 原发性肝癌，肝静脉内癌栓形成，内未见血流信号
(二) 临床意义
1．确诊肝癌存在，对肿瘤进行确切定位及临床分期。
2．为早期肝癌筛选的主要方法之一，目前超声可发现1cm甚至1cm以下的小肝癌。
(三) 鉴别诊断
1．低回声小肝癌与肝囊肿鉴别 肝癌为低回声且后方回声无增强或稍有增强，肝囊肿为无回声区且后方回声显著增强。
2．回声增强型肝癌与肝血管鉴别 前者内呈结节状回声，周围多有声晕，肿瘤质硬，后者呈网络状结构回声，周围多无声晕，肿瘤质软。
3．混合回声型肝癌与肝脓疡鉴别 声像图较难鉴别，主要是结合病史及短期随访。
4．弥漫型肝癌与肝硬化鉴别 除根据甲胎蛋白指标外，前者肝脏体积常增大，而后者肝脏体积则缩小。
五．转移性肝癌
(一) 声像图特征
肝内出现二个以上（极少有单个）大小相仿的园形或椭圆形实质回声肿块，内部回声呈多样化。主要与原发灶的病理类型不同有关，但同一患者肝内所有肿瘤回声应为相同，肿瘤内一般无血流信号。
图3-1-23 转移性肝癌
图3-1-24 转移性肝癌
(二) 临床意义
确诊原发性肝外的恶性肿瘤患者是否有肝内转移，对肿瘤临床分期和治疗方案提供了主要的依据。
(三) 鉴别诊断
1．与原发性肝癌鉴别 转移性肝癌除肝内出现肿瘤病灶外，多有明确的其他脏器肿瘤存在。甲胎蛋白阴性，肝内多个肿瘤均为鉴别要点。
2．与肝多发性血管瘤鉴别 通过不同的声像图特征二者不难鉴别，但有些从声像图上很难鉴别，应结合病史或短期随访复查。
3．与肝多发性脓肿鉴别 二者超声声像图很难鉴别，病史和短期随访作为鉴别的主要手段。
4．与肝多发性囊肿鉴别 根据声像图特征二者不难鉴别。
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上海第二医科大学的超声精品教学
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第二节 胆道疾病的超声诊断
实时超声诊断法是胆道疾病的首选而敏感的影像学诊断方法，其目的主要为 (1) 确诊胆道结石，并能给出结石的大小、数目及位置；(2) 确诊阻塞性黄疸，明确梗阻部位及部分梗阻原因；(3) 了解胆囊收缩功能。
正常胆道声像图
胆道系统分为胆囊和胆管两大部分，胆道以肝门为界，分为肝内胆管和肝外胆管。
正常胆囊纵切面呈梨形，长茄形，横切面呈园形，其轮廓清晰，囊壁为纤细光滑的高回声带，囊腔为无回声区，后壁和后方回声增强。
正常胆囊长径为7 ~ 9cm，前后径3 ~ 4cm，囊壁厚2 ~ 3 cm。但胆囊大小存在很大的个体差异，同时与进食情况密切相关，故检查时被检查者须禁食8小时以上。
目前超声诊断仪能常规显示左右肝管、肝总管及胆总管。正常胆管纵切面图像为相应门静脉前壁的管道，壁为纤细光滑的高回声带，管道内为无回声区。
左、右肝管内径一般不超过2mm，肝总管内径3 ~ 4mm，胆总管内径6 ~ 8mm。
胆囊疾病超声诊断
一． 胆囊结石
(一) 声像图特点
1．典型胆囊结石 无回声胆囊内出现强光团，强光团后方伴声影，且随体位改变沿重力方向移动。
图3-2-1 胆囊结石
2．非典型胆囊结石
(1) 胆囊颈部结石 结石位于胆囊颈部，横切时胆囊颈部与结石构成“靶环征”图像，通常胆囊体积增大，形态饱满。
(2) 胆囊充满型结石 胆囊出现弧形增强光带，后方呈一片声影，称胆囊壁结石声影（WES）三联征。胆囊内无胆汁暗区回声，胆总管常呈代偿性扩张。
图3-2-2 胆囊结石（充满型）
(3) 胆囊泥沙样结石 胆囊内出现等回声团，仰卧时常呈片状且沉积在胆囊后壁，后方无声影。异常回声随体位改变其沉积形态及位置均发生改变。
(二) 临床意义
超声诊断胆囊结石是首选的影像学检查方法，其诊断准确率达95%。
(三) 鉴别诊断
胆囊结石特别是胆囊充满型结石与胆囊周围的肠袢相鉴别。肠袢的强回声形态不稳定，后方声影有多重反射回声，长时间观察可发现肠袢蠕动现象。不同切面观察其强回声延及胆囊外，胆囊泥烧样结石与部分容积效应造成的假泥沙鉴别，后者无随病人体位改变沿重力方向移动的现象，胆囊颈部结石与肝门部钙化淋巴结或术后瘢痕组织鉴别。
二． 胆囊炎
(一) 急性胆囊炎声像图特征：胆囊增大，形态饱满，胆囊壁可增厚呈双层或多层弱回声带，亦可薄如正常。胆囊内常呈带有细光点的无回声区。脂餐试验胆囊收缩功能减弱或消失，多伴有胆囊颈部结石，超声检查时探头压及胆囊区，压痛明显，即墨菲氏征阳性。
图3-2-3 急性胆囊炎，胆囊内胆汁稠厚
(二) 慢性胆囊炎声像图特征：胆囊大小多为缩小，亦可正常，胆囊壁增厚且毛糙，胆囊内胆汁透声差，即在无回声胆汁暗区内有点状增强光点飘动。慢性胆囊炎常同时伴有胆囊结石，脂餐试验胆囊收缩功能不良。
(三) 临床意义：超声检查根据胆囊大小、形态、囊壁增厚、胆汁透声性等信息为临床诊断胆囊炎提供证据，但总的来讲超声检查法对胆囊炎的诊断特异性远不如胆囊结石高，尤其是对慢性胆囊炎诊断。
(四) 鉴别诊断：胆囊炎胆囊壁增厚与肝硬化腹水，致低蛋白血症时胆囊壁增厚的“双边影”鉴别，后者胆囊无增大，且胆囊内胆汁透声好，无细光点回声。慢性胆囊炎与胆囊癌鉴别，胆囊癌引起的胆囊壁增厚，常呈不均匀增厚，胆囊形态僵硬，有时胆囊内伴实质肿块。
三． 胆囊壁胆固醇结晶沉积症
(一) 声像图特征 胆囊大小形态一般正常，囊壁可正常或轻度增厚，胆囊内增强光点（光团）附着于囊壁，后方无声影，不随体位改变移动，增强回声一般不超过1cm，其内无彩色血流信号。
图3-2-4 胆囊壁胆固醇结晶沉积症
(二) 临床意义 目前超声仪能显示有胆汁充盈状态胆囊内小至1mm的增强回声光点，这使超声诊断胆囊内胆固醇结晶的敏感性大为提高。根据声像图特征极易对该病作出诊断。
(三) 鉴别诊断 胆囊壁胆固醇结晶沉积症主要与胆囊良性腺瘤鉴别，后者体积较大，常大于1cm ，基底部有彩色血流信号。胆囊壁胆固醇结晶沉着症还须与胆囊结石鉴别，根据增强回声后方是否有声影及是否随体位改变而移动，这二特点不难鉴别。
四． 胆囊腺瘤
(一) 声像图特征 胆囊大小形态一般正常，腺瘤呈中等或高回声结节，自胆囊壁向胆囊腔隆起，好发于颈部及底部。平均体积较胆固醇性息肉大，基底较宽，且有彩色血流信号，脉冲多普勒检测到低速低阻动脉血流。
图3-2-5 胆囊腺瘤
(二) 临床意义 现代高分辨力超声仪，特别是高彩色灵敏度及高彩色信噪比，大大提高了超声诊断该病的特异性。目前超声成为诊断此病的首选影像学诊断方法。
(三) 鉴别诊断 胆囊腺瘤与胆囊癌鉴别，典型胆囊癌其胆囊壁增厚不规则，胆囊内乳头状肿块表面不平整等特征，不难与胆囊腺瘤相鉴别，但是早期胆囊癌由于二者声像图缺乏差异很难鉴别。胆囊腺瘤与胆囊内胆固醇息肉的鉴别要点见胆囊壁胆固醇结晶沉积症所述。
五． 胆囊癌
(一) 声像图特征 胆囊癌因肿瘤病理大体形态不同，分为多种类型。
1．隆起型 胆囊内有低回声或不均匀回声隆起突出物，形态有结节状，覃伞状或圆球形，基底宽，边缘不整齐，内部彩色信号偏多或丰富。
2．厚壁型 胆囊壁呈非均匀性增厚，内壁不平整，胆囊形态僵硬，在增厚的胆囊壁内有彩色血流信号。
3．混合型 同时具有隆起型和壁厚型的特征的胆囊癌。
4．实块型 胆囊形态失常，胆囊内胆汁无回声区被低回声或不均匀实质肿块回声所充填，常伴有结石回声，实质肿块内可有彩色血流信号。此型多为胆囊癌的晚期表现，常有肝内直接转移灶及肝门转移性淋巴结肿大。
图3-2-6 胆囊癌
(二) 临床意义 超声检查诊断实块型、混合型和部分隆起型（覃伞状、圆球形）具有较高的特异性和敏感性，且能判断是否有肝内局部转移、淋巴结转移，对临床分期提供资料。然而对厚壁型及结节状隆起型，特别是早期胆囊癌则存在一定的假阴性。
(三) 鉴别诊断 隆起型肿瘤与胆囊胆固醇性息肉及胆囊腺瘤鉴别。对于覃伞状、圆球型胆囊癌可通过肿块大小不同来鉴别。胆囊癌其肿块大小常大于胆囊息肉及胆囊腺瘤，而结节状胆囊癌很难与胆囊息肉及胆囊腺瘤相鉴别。特别是与胆囊腺瘤、厚壁型胆囊癌须与慢性胆囊炎鉴别，实块型胆囊癌因胆囊轮廓不清而应与肝癌鉴别，肿块的位置及除肿块外是否有胆囊存在是鉴别时的要点。
一．胆道结石
(一) 声像图特征 胆管腔内出现形态稳定的强回声团，且强回声团显示清晰度与胆管显示清晰度是一致的。强回声团后方伴有声影，有结石存在的胆管一般有扩张。如有结石嵌顿，则结石部位以上的胆管有扩张，非嵌顿的结石有时随体位改变沿重力方向移动。
图3-2-7 胆总管结石
图3-2-8 胆总管结石（放大之图像）
图3-2-9 胆总管结石，胆囊内胆汁稠厚
图3-2-10 胆总管结石，胆囊肿大
图3-2-11 胆总管末端结石，主胰管扩张
(二) 临床意义 超声检查诊断胆管结石较诊断胆囊结石来得困难，在诊断中存在一定的假阳性的假阴性，尤其是肝外胆管结石。
(三) 鉴别诊断 胆管结石与肠道气体、钙化淋巴结、术后胆道气样征、肝内灶性钙化等鉴别。肠道气体因其气体强回声形态不稳定易与鉴别。胆总管— 空肠吻合术后胆道气样征可通过改变体位而强回声移动与重力方向相反的特征来鉴别。肝内灶性钙化根据起强回声出现的部位亦可作鉴别。钙化淋巴结通过多个不同切面可证实钙化淋巴结的强回声不在胆管内来与之鉴别。
二．胆管癌
(一) 声像图特征 胆管癌按病理大体形态不同分为肿块型和浸润型。
1．肿块型 在扩张的胆管内出现位置、形态固定的低回声或高回声实质肿块，边缘不整齐高回声后方无声影，实质回声肿块以上的胆管均呈不同程度的扩张。
2．浸润型 肿块由胆管壁向胆管腔内浸润生长并充满胆管腔，与胆管壁无分界。表现为扩张胆管远端突然狭窄或截断，但无明显肿块。有的浸润型胆管癌胆管壁增厚明显，内壁不整齐，胆管内胆汁透声差，呈低回声样改变，病变以上的胆管扩张，有时伴有肝内转移性病灶，肝门部转移性淋巴结肿大。
图3-2-12 胆管癌
(二) 临床意义 由于胆管呈狭窄的管道结构，且肝外胆管受肠道气体干扰影响，胆管癌的超声诊断不如胆囊癌敏感，但超声作为一种非介入性创伤性检查方法，它能准确鉴别阻塞性黄疸并确定梗阻部位，且在多数情况下能显示胆管内肿块的形态特征，这些都将为术前诊断胆管癌提供了有价值的信息资料。
(三) 鉴别诊断 肿块型胆管癌需与胆管结石、肝癌。和壶腹部癌或胰头癌鉴别。强回声后方是否伴有声影是与胆管结石鉴别的要点。高位胆管癌与肝癌、下端胆管癌与壶腹部、胰头癌主要是依靠相应的解剖结构来作鉴别，浸润型胆管癌应与胆管炎、胆管良性狭窄鉴别。
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第三节 的超声诊断
实时B型超声、CT、MRI是无创显示胰腺的影像学检查，其中以超声法最为经济简便，是目前常规检查方法。胰腺超声影像学检查主要在于(1) 确定胰腺内占位病变，并提供定性、定位诊断；(2) 了解胰腺内部结构及胰腺周围有无积液，帮助临床诊断胰腺炎及判断胰腺炎治疗效果。
正常胰腺声像图
一．胰腺形态
胰腺横切面时，呈蝌蚪形、哑铃形或腊肠形，边界整齐、光滑，纵切时，胰头呈椭圆形，胰体呈近似三角形，胰尾呈梭形或菱形。
二．胰腺内部结构
胰腺内部呈均匀性细小光点回声，常稍强于肝脏回声，主胰管可显示，呈内径均匀、无饱满感的管道结构。
三．胰腺大小
胰腺大小多采用切线测量法，一般胰头厚度小于2.5cm，胰体、胰尾小于2.0cm，主胰管内径1 ~ 2mm。
图3-3-1 正常胰腺，横切
图3-3-2 正常胰腺，纵切
胰腺疾病超声诊断
一．急性胰腺炎
(一) 声像图特征 胰腺弥漫性均匀性增大或局限性增大，形态饱满，边界常不清楚。胰腺内部回声明显减低似无回声暗区，主胰管显示不清或轻度扩张，如为坏死性胰腺炎常伴有胰腺周围积液。
(二) 临床意义 超声根据声像图特征很容易诊断急性胰腺炎，但急性胰腺炎往往伴有胃肠道内大量积气，加之上腹部剧痛拒按，使胰腺显示困难而影响超声诊断。对于轻度水肿型胰腺炎因其声像图更接近正常而给超声诊断带来困难。
(三) 鉴别诊断 局限性肿大的急性胰腺炎需与胰腺癌鉴别。二者单从声像图很难作鉴别诊断，但结合病史及淀粉酶检查可作出诊断。急性胰腺炎与胃穿孔、肠梗阻等急腹症鉴别。总体来讲，三者鉴别较难，但有时通过观察膈下游离体、节段性肠腔积液及胆总管扩张、结石来作鉴别诊断。
二．慢性胰腺炎
(一) 声像图特征 胰腺大小正常、轻度增大或缩小，胰腺边界不整齐，内部回声多增强，分布不均匀，常有不规则低回声或高回声团块。主胰管呈囊状或串珠状扩张。胰管内有时有增强回声，后方伴声影，为胰管结石。如胰腺局部及周围出现无回声暗区表明有假性囊肿形成。
图3-3-3 慢性胰腺炎 ，胰管扩张伴结石
图3-3-4 慢性胰腺炎 ，胰管扩张伴结石
图3-3-5 慢性胰腺炎 ，胰腺假性囊肿形成
(二) 临床意义 超声诊断慢性胰腺炎，特别是仅表现为胰腺回声增强的慢性胰腺炎较为困难，但当伴有胰管结石及扩张时，则超声诊断慢性胰腺炎的价值大为增高。
(三) 鉴别诊断 慢性胰腺炎主要是与胰腺癌鉴别。虽然二者常难以鉴别，但通过观察肿块边界浸润情况，肝、后腹膜有无转移及动态随访观察肿块变化情况，有部分还是可以鉴别诊断的。伴有假性囊肿形成的慢性胰腺炎常需鉴别囊肿的来源。
三．胰腺癌
(一) 声像图特征
1．在胰腺癌所在部位的胰腺内出现低回声肿块，边界不整齐，轮廓不清晰，肿瘤常向周围组织呈蟹足样浸润。肿瘤较大时，癌瘤中心产生液化、坏死而呈混合性肿块。
图3-3-6 胰头癌
图3-3-7 胰体癌
图3-3-8 胰尾癌
2．胰腺癌压迫周围脏器及血管，亦可压迫胆管、胰管引起梗阻。如胰头癌可使十二指肠曲扩大，肝左叶受压移位，向后挤压下腔静脉而使其变窄，远端则出现扩张。压迫胆总管时，可使胆总管远端肝总管、左右肝管、肝内胆管、胆囊及主胰管扩张。胰颈癌使门静脉、肠系膜上静脉受压移位，胰体尾部癌使肝静脉及肠系膜上动脉移位，可压迫胃、脾、左肾造影移位。
图3-3-9 胰头癌伴胰管扩张
图3-3-10 胰头癌压迫胆总管
图3-3-11 胰头癌压迫肠系膜上动脉
3．晚期胰腺癌，肝内出现转移性肿瘤，胰腺周围、腹主动脉旁出现转移性淋巴结肿大及腹水。
图3-3-12 胰尾癌，肝转移
(二) 临床意义
超声对于肿块大于1cm并向胰腺外突出的胰腺癌诊断的正确率较高，但对于肿块小于1cm且不向胰腺外突出的胰腺癌，尤其是胰腺钩突癌、胰体、尾癌诊断的敏感性和特异性均较差。由于胰头癌在整个胰腺癌中占3/4，故超声可作为诊断及早期胰腺癌筛选的首选方法之一。
(三) 鉴别诊断
胰腺癌需与慢性胰腺炎、胰腺胰岛细胞瘤及腹膜后肿块鉴别。
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第四节 脾脏疾病超声诊断
一．脾脏肿大
(一) 在脾脏肋间斜切面时，当脾脏厚度超过4cm或脾脏长度超过12cm时，即可诊断脾脏肿大。
图3-4-1 脾肿大
(二) 脾脏肿大程度判断
1．轻度肿大 仅脾脏各径线超过正常，而形态不变，脾下缘在左肋缘下2 ~ 3cm。
2．中度肿大 除脾各径线明显超过正常外，其形态亦有增大，脾下缘在左肋缘下3cm至平脐。
3．重度肿大 脾脏失去正常形态，脾门切迹消失，周围脏器受压移位，脾下缘超过脐孔水平，有时至盆腔。
(四) 临床意义
超声测量脾脏大小是诊断脾脏肿大的首选方法。
二．脾脏囊肿
(一) 声像图特征 脾脏内出现园形无回区，壁薄光滑，边界清晰，后方回声增强。
(二) 临床意义 超声诊断脾囊肿具有极高的敏感性和特异性，故为首选的诊断方法。
三．脾血管瘤
脾血管瘤的声像图特征与相似，为脾脏内出现境界清晰，边缘不规则的回声增强区，少数呈低回声，但边缘回声增强明亮。
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泌尿系为分泌、输送和贮盛尿液的器官，许多疾病都会有尿液积贮，易为超声检出，所以颇适于超声诊断。
第一节 肾脏疾病诊断
一．正常肾（normal kindey）
(一) 正常肾二维声像图
正常肾二维声像图有周边的肾轮廓线和肾中央的肾窦回声，二者均为高回声。二者之间的肾实质呈低回声，肾锥体回声较肾皮质回声更低。肾窦内可以见到条状低回声为肾静脉回声（图4-1-1）。膀胱充盈时或大量饮水后，肾盂回声常有轻度分离，但排尿后肾盂分离可减少，正常肾在呼吸时能随呼吸活动。
图4-1-1 正常肾声像图
(二) 正常肾彩色血流图
正常肾彩色血流图可见彩色肾血管树，自主肾动脉、段动脉、叶间动脉、弓状动脉直至小叶间动脉及各段伴行静脉均能显示。彩色血流分布直到肾皮质，呈充满型。然而彩色血流图显示与仪器的彩色灵敏度，患者条件（年龄、胖瘦及个体其他条件）有关（图4-1-2）。
图4-1-2 正常肾彩色血流图
(三) 正常肾测值
正常肾超声测值一般为长度10 ~ 12cm，肾实质厚度1.4 ~ 1.8cm，肾皮质厚度为0.8 ~ 1.0cm。肾的径线测值因断面角度位置不易固定，重复性差，只能大体上反映肾的大小。
二．肾积水（hydronephrosis）
(一) 各型肾积水声像图表现
轻度肾积水，在声像图上出现肾窦分离，肾盂肾盏均有轻度积水，但肾实质厚度和彩色血流不受影响。中度肾积水，肾窦回声中出现无回声区，因各人肾盂肾盏原来形态不同，显示各种形态的肾积水声像图，肾盏积水明显可见（图4-1-3~图4-1-5）。重度肾积水，肾盂肾盏明显扩大，显示各形无回声区，肾实质明显变薄，肾实质内彩色血流明显减少或消失。
对肾积水可用超声向下追踪探测，常能找到梗阻部位和梗阻原因，详见输尿管疾病的诊断。
图4-1-3 肾积水声像图 调色碟型
图4-1-4 肾积水声像图 花朵型
图4-1-5 肾积水声像图 左图为菱角型
(二) 生理性肾窦回声分离与病理性肾积水的鉴别
在生理情况下，膀胱过分充盈和/或大量饮水（或利尿药、解痉剂的应用），可使肾盂内贮有少量尿液，声像图出现肾窦回声分离，在排尿后或等利尿期过后，肾窦回声分离现象消失，有别于因尿路梗阻而引起的肾积水，可以鉴别（图4-1-6）。
图4-1-6 正常肾肾窦回声分离声像图
妊娠妇女常有双侧对称性轻度肾窦回声分离，也属生理现象（属黄体酮作用）。
(三) 临床意义
1．超声诊断肾积水甚为敏感，只要肾盂内有数毫升尿液，就会被超声发现，表现为肾窦回声分离。其优点是早期发现输尿管梗阻，如输尿管结石，在肾绞痛发作时，就会出现肾窦回声分离，帮助作出诊断；其缺点是容易出现假阳性，所以一定要鉴别肾窦回声分离属生理性还是病理性。
2．超声诊断肾积水的优点 (1) 超声诊断肾积水不仅显示肾盂、肾盏、输尿管有无积水和积水程度，而且同时显示肾实质和血流供应情况；(2) 不需造影剂，无碘过敏的禁忌，且对丧失或暂时丧失肾功能者仍能显示。
三．肾囊肿（renal cyst）
(一) 肾囊肿声像图 肾囊肿种类颇多，在声像图中形态各异，容易鉴别。
1. 单纯性肾囊肿（simple renal cyst） 呈圆形的无回声区，囊壁薄而光滑，后方回声增强为其特征，囊肿常向肾表面凸出，其大小不一，巨大者可超过10cm直径，超声能显示的最小囊肿为3mm（图4-1-7）。
图4-1-7 单纯性肾囊肿声像图
2．多房性肾囊肿（multilocular renal cyst） 在无回声的囊内有菲薄的隔，呈条带状高回声，各房中囊液相通（图4-1-8）。
图4-1-8 多房性肾囊肿声像图
3．肾盂旁囊肿（parapelvic cyst） 位于肾窦回声内，容易压迫肾盂或肾盏，造成肾积水（图4-1-9）。
图4-1-9 肾盂旁肾囊肿声像图
4．肾盂源性囊肿（或称肾盏憩室） 在肾实质内出现无回声区。囊肿不大，约在1～2cm之间，个别有大至5cm者，一般不易与单纯性囊肿区别，除非在囊腔内有砂样结石形成，改变体位时，结石在囊腔内向重力方向移位，声像图显示为一个无回声囊肿，在其重力方向出现彗尾征（tail of comet sign），就容易识别，这种囊肿称为肾钙乳症（milk of calcium），（图4-1-10）。
图4-1-10 肾钙乳症肾囊肿声像图
(二)　临床意义
1．超声诊断肾囊肿有其独到之处，根据声像图容易与实质性肿块鉴别。典型的肾皮质囊肿，不会与囊性肿瘤混淆。
2．单纯性肾囊肿、多房性囊肿、肾盂旁囊肿均可在超声引导下作囊肿穿刺硬化治疗，疗效甚佳，基本一次可以治愈。
四．多囊肾（polycystic kidney）
多囊肾是一种先天性遗传病，有成人型与婴儿型两种，前者为常染色体显性遗传病；后者为常染色体隐性遗传病。
(一) 成人型多囊肾声像图
表现为两肾增大，随病情轻重不同，肾增大程度出入很多，囊的多少和大小也各不相同，囊少而大者病情轻；囊多而小者，病情反而严重。声像图所见往往是全肾布满大小不等囊肿，甚至肾实质回声与肾窦回声都分不清楚。囊肿随年龄的增大而增多增大，囊肿出现愈早，预后愈不佳（图4-1-11）
图4-1-11 成人型多囊肾声像图 囊肿极多，大小不一
(二) 婴儿型多囊肾
发病早，在婴儿期已发病，囊小而极多，声像图往往仅见两肾增大和肾结构失常，出现许多增强光点，而见不到囊肿，预后极差（图4-1-12）
图4-1-12 婴儿型多囊肾标本剖面图 肾增大，囊肿多而小，肉眼不能发现
(三) 临床意义
1. 早期诊断 超声对无症状的成人型多囊肾一级亲属的检查，5岁、15岁、25岁的多囊肾检出率分别为22.2%、65.7%和85.5%，可见超声早期检出多囊肾的一般了，但基因诊断法更早，可在任何年龄确诊此病。
2．对治疗方法的选择提供有价值的参考 根据声像图中囊肿的多少、大小和分布情况，可作为手术治疗和穿刺硬化治疗的参考，中等囊肿多者宜采取手术去顶减压治疗，大囊肿，尤其其位置不在肾表面者，超声引导下穿刺硬化治疗更为适应。
3．手术治疗术后疗效的随访 观察术后肾囊肿缩小或复发情况。
五．肾肿瘤
(一) 肾肿瘤声像图
肾肿瘤声像图比较复杂，因肿瘤组织结构的不同而有变化，大体上可以分为以下五种类型：① 低回声型；② 中等回声型；③ 高回声型；④ 强回声型；⑤ 不均匀回声型。
1．肾细胞癌（renal cell carcincma 简称肾癌）声像图
肾区出现占位灶，局部向肾表面隆起或明显凸出，呈圆形或类圆形。肿瘤有包膜回声，内部回声多变。2cm以下肿瘤多为低回声；2 ~ 4cm中等大小肿瘤常为中等回声；3cm大小的肾癌，偶有呈高回声的，出现不均匀回声的肾癌，常因肿瘤内出血或液化所致，见于5cm以上的大肿瘤，肿瘤内见到多个中等回声结节者，对肾癌的诊断很有帮助(图4-1-13，图4-1-14)。
图4-1-13 肾细胞癌声像图 位于上极，低回声型
图4-1-14 肾细胞癌声像图 位于下极，中等回声型
肾癌的彩色血流图有四种表现：① 抱球型 最多见（图4-1-15），肿瘤周边有动脉血流环绕，并有部分动脉进入瘤内，多见于3 ~ 4cm左右中等大小的肿瘤；② 星点型 肿瘤内仅有星点状彩色血流（图4-1-16），多见于2 ~ 3cm肿瘤和4 ~ 5cm肿瘤，也可见于因体胖等原因，致彩色显示差者；③ 少血管型 瘤内很少彩色血流（图4-1-17），多见于1 ~ 2cm小肿瘤和5cm以上大肿瘤；④ 血管丰富型 少见（图4-1-18），瘤内彩色血流丰富，呈火球状，见于3 ~ 4cm左右中等大小的肿瘤。
图4-1-15 肾细胞癌彩色血流图 抱球型
图4-1-16肾细胞癌彩色血流图 星点型
图4-1-17 肾细胞癌彩色血流图 少血管型
图4-1-18肾细胞癌彩色血流图 血管丰富型
2．血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）声像图
血管平滑肌脂肪瘤又称错构瘤（hamartoma），肿瘤无包膜，呈圆形或类圆形高回声或强回声，无声影。肿瘤为单发或多发，且以多发性为多见。大肿瘤常有内部出血，呈不均匀回声，多次内部出血形成洋葱片状图案，容易识别，有利于鉴别诊断。在小肿瘤彩色血流不进入，在大肿瘤，彩色血流图也仅有少量血流进入瘤内（图4-1-19，图4-1-20）
图4-1-19 肾血管平滑肌脂肪瘤声像图
图4-1-20 肾血管平滑肌脂肪瘤声像图 肿瘤内多次出血，形成洋葱片样图案
3．肾母细胞瘤（nephroblastoma）声像图
肾母细胞瘤又称Wilm’s瘤，是儿童的肾实质肿瘤，发现时往往已很大，侵占肾的大部。肿瘤有包膜回声，内部回声欠均匀或呈混合回声型。
4．肾盂移行细胞乳头状癌（transitional cell carcinoma）声像图
表现为肾盏或肾盂内低回声肿块，周边可见到清楚的肾盂壁。如因肿瘤造成尿路梗阻，出现肾积水，肿瘤显示尤为清楚（图4-1-21）。
图4-1-21 肾盂移行细胞乳头状癌声像图
(二) 肾肿瘤转移声像图
1. 肾肿瘤血行转移者表现为肾静脉栓子形成，肾静脉扩大，充满低回声栓子，肾静脉内彩色血流消失（图4-1-22）。
图4-1-22 肾细胞癌下腔静脉内癌栓声像图
2. 肾门淋巴转移者，在肾门出现低回声肿大淋巴结，呈圆形，常多个融合。患侧肾活动受限，转移广泛者，在腹主动脉旁及锁骨上均探及肿大淋巴结（图4-1-23）
图4-1-23 肾门淋巴结转移声像图
(三) 临床意义
1．超声诊断使肾癌的预后大为改进 超声诊断可发现1cm以上的肾癌，尤其超声体检普查，早期发现肾癌，使许多肾癌在3cm或以下已被发现而切除，使肾癌手术的预后大为改进。
2．超声检查错构瘤有一定的特异性。
3．超声检查肾盂癌还有漏诊 对宽基底而向肾盂凸起不多者，容易漏诊。
4. 对小肾癌的鉴别诊断还有困难 对 & 2cm的小肾癌，常不显示彩色血流，与血管瘤、腺瘤等良性病灶不易鉴别。
5．呼吁婴儿超声体检，使能早期发现肾母细胞瘤。
六．肾结石（renal calculus）
(一) 肾结石声像图
肾结石显示为强回声伴有后方声影，极易识别。3mm的肾结石即可被发现，因结石梗阻而致肾积水者，出现肾盏或肾盂积水声像图（图4-1-24）。
图4-1-24 肾结石声像图
(二) 临床意义
1．超声能检出X线透光的结石 超声检出结石不受其是否透光的影响，对X线和CT不能检出的透光结石，同样能检出。
2．超声能检出≥3mm的结石 X线对3mm小结石一般不能检出，而超声可以检出。
3．鉴别X线片上肾区致密阴影是否为肾结石。
4．术中肾结石的定位，有助手术取石的顺利进行。
5．对多发性肾结石和鹿角形结石观察不如X线平片直观。
七．其他肾脏疾病
超声检查对肾先天性异常（如大小异常、数目异常、位置异常和融合肾）、肾结核、肾外伤、肾感染和肾血管疾病等均能提供有价值的声像图和/或血流动力学参数，帮助诊断。
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第二节 输尿管疾病诊断
一．正常输尿管（normal ureter）
输尿管为细长管形器官，上起自肾盂输尿管连接部 （pelvic ureteral junction, PUJ），下至膀胱三角区的输尿管出口。在小骨盆入口处与髂血管交叉，跨越髂总动脉前方进入盆腔。
(一) 正常输尿管声像图
正常输尿管要在利尿情况下显示，见到二条平行管壁高回声之间有液性无回声带存在，也即输尿管回声分离。正常输尿管回声分离一般为1 ~ 3mm，在PUJ下方及输尿管出口上方容易见到，且有蠕动，其他部位由于肠道气体干扰等原因，常不能显示。
正常输尿管出口位于膀胱三角的左、右两上角，呈小丘状隆起，有喷尿动作，并可见到喷出的尿流回声，彩色超声显示喷出的尿流尤为明显。
(二) 临床意义
正常输尿管出口和喷尿的显示，有以下四个临床意义：① 可以排除种种输尿管病变；② 三角区定位；③ 籍以测定膀胱肿瘤与输尿管出口的相对位置关系；④ 证明该侧肾脏的存在，并有分泌尿液功能。
二．输尿管积水或称输尿管扩张（dilated ureter）
(一) 输尿管积水声像图
积水的输尿管纵切面图显示三条回声，即二条平行高回声之间夹有低回声或无回声带。横切面呈圆形，即圆圈形高回声环绕中央的低回声或无回声区。静观片刻，见有蠕动，输尿管积水失去代偿后，不能见到蠕动（图4-2-1）。
图4-2-1 输尿管扩张声像图 远端肿瘤阻塞
(二) 临床意义
1．对输尿管积水的追踪探测，可以作出梗阻部位的梗阻原因（结石、肿瘤、囊肿、狭窄或外来压迫等）的诊断。
2．体胖、肠道充气，影响深部输尿管的显示，为其不足之处。必要时应空腹、肠道准备后检查。
3．对临界病例（输尿管分离在 &3mm ~ &5mm之间者）应在排尿后和利尿作用过后复查，以免出现假阳性。
三．输尿管结石
(一) 输尿管结石声像图
输尿管在肾绞痛发作时，常显示患侧肾盂分离达≥ 8mm，输尿管分离≥ 4mm。向下追踪检查，容易发现输尿管内强回声结石嵌顿，并有后方声影（图4-2-2）。
图4-2-2 输尿管结石声像图
(二) 临床意义
1．声像图呈现输尿管扩张和典型的结石强回声伴有声影者，可以确定为输尿管结石，但是未见到输尿管扩张，也未发现结石强回声者，不能排除输尿管结石的存在。
2．对X线和CT不能显示的透光结石，超声能清楚显示，对3 ~ 5mm的小结石，X线和CT显示常有困难，而超声容易显示。
四．输尿管囊肿（ureterocele）
(一) 输尿管囊肿声像图
输尿管囊肿是一种先天性反常，输尿管出口向膀胱膨出。声像图显示在膀胱三角区输尿管出口处有囊状回声膨出，囊壁纤薄，随输尿管喷尿有增大、缩小改变，出现在一侧或双侧（图4-2-3）。
图4-2-3 输尿管囊肿声像图
(二) 临床意义
早期输尿管囊肿无症状，不会作膀胱镜检查，因此不被发现，晚期病例肾功能已损害，静脉肾盂造影不显影，因此也不能明确诊断。超声对本病不论属哪一期均能容易作出明确诊断，许多早期病例是在超声作妇科检查时或体检时被发现的。
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第三节 膀胱疾病诊断
一．正常膀胱（normal urinary bladder）
正常膀胱横切面声像图，在男性呈椭圆形，女性膀胱的后方有子宫压迹；纵切面声像图略呈三角形。正常膀胱壁为条状回声，包绕尿液无回声区的周围，厚约1 ~ 3mm，随膀胱充盈程度而变化。膀胱壁回声分为二层，内层为粘膜，回声略低，膀胱充盈时，表面光滑，欠充盈时表面皱缩不平；外层为肌层，呈高回声（图4-3-1）。在膀胱三角区左右两上角，各有一个丘样隆起，为输尿管出口（图4-3-2）。喷尿时有开闭动作，彩色血流图可显示喷出的尿液，呈红色（图4-3-3）。在膀胱三角的下角，有一个小凹入，为尿道内口，其周围即为膀胱颈。
图4-3-1 正常膀胱声像图 左图为膀胱横切面，右图为膀胱纵切面
图4-3-2 正常膀胱声像图
左图为膀胱横切面，示左右输尿管出口，右图为膀胱纵切面，示尿道内口
图4-3-3 正常膀胱输尿管喷尿声像图
二．膀胱残余尿测定
膀胱残余尿测定一般用椭圆形体积公式计算，即膀胱残余尿量 = 0.5 × 上下径 × 左右径 × 前后径。
因膀胱只有在充盈时才接近椭圆形，测残余尿时的膀胱与椭圆形相差甚远，所以测得的残余尿值，与实际有较大出入，考虑到在实际应用中，临床上对残余尿量的测定并不要很精确，所以此种计算法还是可用。
膀胱残余尿测定前不宜使膀胱极度充盈，充盈时间太长，会出现虚假的残余尿，其出入远较计算方法不同而致的差异更大。
超声法测量残余尿，方法简易，报告迅速，无导尿之种种弊端，已被公认为一种常规的测量方法。
三．膀胱肿瘤（bladder tumor）
膀胱肿瘤有上皮细胞性和非上皮细胞两类。上皮细胞性肿瘤占98%，非上皮性肿瘤仅占2%弱。
(一) 上皮细胞性膀胱肿瘤声像图
上皮细胞性膀胱肿瘤的绝大部分为移行上皮乳头状癌（transitional cell carcinoma）、腺癌（adenocarcinoma）和鳞状上皮癌（squamous cell carcinoma）仅占很小一部分，良性移行上皮乳头状癌偶有发生。
肿瘤一部分向膀胱腔凸出，呈乳头状或菜花状中等回声乃至高回声，另一方面肿瘤的基底部，向膀胱壁生长，呈低回声，使膀胱壁回声中断或消失，甚至与膀胱周围组织之间没有分界。彩色血流图显示肿瘤的基低部有彩色动脉血流进入肿瘤。根据声像图中肿瘤向膀胱壁侵犯的深度，和肿瘤基底部宽阔的程度，可估计肿瘤的性质和作出分期，有蒂肿瘤浸润不深，分期低，多半为T1期，恶性程度不高（图4-3-4，图4-3-6）；基底宽广，膀胱壁回声中断和消失者分期高，T3期或以上，恶性程度高。肿瘤表面有毛刺状高回声者，是移行上皮乳头状肿瘤的表现。瘤体向膀胱腔凸起不多，而基底宽阔，浸润深者，腺癌和鳞状上皮癌的可能性大（图4-3-5）。
图4-3-4 膀胱乳头状癌声像图 T1期
图4-3-5 膀胱乳头状癌彩色血流图 T3期 肿瘤不太大，但浸润膀胱壁深
图4-3-6 膀胱乳头状癌彩色血流图 T1期
(二) 非上皮细胞性膀胱肿瘤声像图
非上皮细胞性膀胱肿瘤又分二类。一类为良性，如平滑肌瘤（leiomyoma）、嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）；另一类为恶性，如横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）、葡萄簇肉瘤（botryoid sarcoma）等。良性肿瘤位于膀胱壁内，不向膀胱壁凸出，或仅有隆起，表面粘膜回声光滑，肉瘤也向膀胱腔凸起，但向膀胱壁侵犯明显。非上皮细胞性肿瘤彩色血流丰富（图4-3-7）。
图4-3-7 膀胱平滑肌瘤彩色血流图
(三) 转移性膀胱肿瘤声像图
转移性膀胱肿瘤常由邻近的结肠癌和小肠肉瘤浸润而致。膀胱肿瘤与肠道原发肿瘤回声不能分开，从而得到诊断。声像图中对肠道肿瘤可通过肿块内检出气体回声而得到确认（图4-3-8）。
图4-3-8 转移性膀胱肿瘤彩色血流图
示乙状结肠癌浸润膀胱顶部，左图高回声为肠道内气体
(四) 临床意义
1．超声检查膀胱肿瘤可提供下列信息：① 有无肿瘤；② 肿瘤的个数；③ 肿瘤的大小；④ 肿瘤生长部位和与输尿管出口的关系；⑤ 肿瘤的临床分期；⑥ 对肿瘤的病理类型试作初步定性；⑦ 肿瘤内部血供情况。
2．超声检查与膀胱镜检查的比较 ① 超声法可检出0.5 ~ 1.0cm直径的肿瘤，膀胱镜法可检出更小的肿瘤；② 超声法对地毯样早期肿瘤难免遗漏，膀胱镜法容易检出；③ 超声法测定肿瘤大小较膀胱镜法准确；④ 超声法对肿瘤的临床分期较膀胱镜法准确，但膀胱镜法可作活检对肿瘤病理定性；⑤ 超声法为无损检查法，且不受肉眼血尿和尿道狭窄等的限制，膀胱镜法对病人带来痛苦或不适且视野受肉眼血尿影响，尿道狭窄妨碍膀胱镜的导入；⑥ 膀胱前壁与底部交界处及其两侧角为膀胱镜检查容易遗漏的地方，超声却能发现这些部位的肿瘤；⑦ 超声法可以显示盆腔淋巴结转移，而膀胱镜法不能。总之，超声法与膀胱镜法各有长处和不足，应相互补充。临床医师须充分了解其优缺点，对两种方法取长补短，运用自如，才能收到好的效果。
四．膀胱结石（vesical calculus）
(一) 膀胱结石声像图
膀胱结石显示为弧形强回声伴有后方声影，容易识别。必要时可翻动身体，结石会随体位改变而向重力方向移动或滚动，从而得到确认（图4-3-9）。
图4-3-9 膀胱结石声像图
(二) 临床意义
膀胱小结石和阴性结石，X线平片和CT不能显示，超声能检出透光阳性结石和阴性结石，并对0.5cm或更小的小结石也能检出。
五．膀胱憩室（vesical diverticlum）
(一) 膀胱憩室声像图
下尿路梗阻者，在膀胱后壁及两侧出现囊样无回声区，与膀胱之间有憩室口相通。憩室口的大小不一，通常在0.5 ~ 2.0cm之间，憩室有大也有小，大的憩室比膀胱还大。憩室内有时可探测到结石和/或肿瘤回声（图4-3-10）。
图4-3-10 膀胱憩室声像图 示膀胱后壁弧形强回声结石伴后方声影
(二) 临床意义
膀胱镜检查只能看到憩室口，而对憩室内情况难显示，除非憩室口极大。超声检出膀胱憩室甚为容易，并可了解憩室内有无结石、肿瘤的存在。
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第四节 尿道疾病诊断
一、 尿道超声应用解剖及探测方法学
一.超声应用解剖 男性尿道分前后两部，全长约20cm。呈S形走向，有两个弯曲，分别为耻骨后弯曲和耻骨前弯曲。后尿道分为前列腺部尿道和膜部尿道。前尿道分为球部尿道和阴茎部尿道（又名悬垂部尿道）。女性尿道长3--5cm，由耻骨尿道前韧带，耻骨尿道后韧带，耻骨尿道中韧带等固定。
二. 探测方法概要 经直肠探测（双平面探头较好）可获得较清晰的女性尿道、男性后尿道及其周围组织结构声像图。常用频率为5.0MHz和7.5MHz。..尿道充盈有助于尿道腔内病变的显示。可采用顺行排尿充盈和从尿道外口注液逆行充盈两种方式。.常用的充盈液体有生理盐水、0.02%呋喃西林灭菌溶液、0.5%丁卡因胶浆等。
二、 正常尿道声像图
充盈的正常男性尿道腔面光滑。.开放的膀胱颈部和前列腺部近段尿道呈漏斗状；充盈的球部尿道近段呈平滑鸟嘴状。各段尿道内径测值：前列腺部6--10mm，平均8mm；膜部2--5mm，平均3mm；球部8--13mm，平均10mm；阴茎中部5--9mm，平均7mm（见图4-4-1,图4-4-2）。
图4-4-1 正常后尿道
图4-4-2 正常前尿道
女性尿道排尿期观察，.尿道内口与近段尿道开放呈漏斗状，尿道壁渐变薄，尿道腔呈无回声区。
三、 尿道疾病声像图
尿道疾病以尿道狭窄最为常见。
尿道狭窄多见于男性。病因有先天性、炎症性、外伤性和医源性。尿道狭窄多数为单发性，也可呈多发性或节段性。狭窄近段尿道引流不畅易发生感染导致尿道周围脓疡，破溃后形成尿瘘和瘘道。本病尚可继发尿道结石、前列腺炎等。尿道假道多由于不适当的尿道扩张术所致。
疤痕组织或纤维膜状组织突入尿道腔使其变窄或尿道呈环状变窄为尿道狭窄的直接征象。狭窄近侧尿道呈不同程度的扩张为尿道狭窄的间接征象。不同病因尿道狭窄声像图各有其特点（见图4-4-3）。
图4-4-3 前尿道狭窄　
尿道假道典型者为静止期或充盈期尿道旁异常管道状液性区并与尿道沟通。异常液性区常与相应部位尿道呈平行走向。假道常与尿道狭窄同时存在。假道的前唇或后唇存在疤痕（见图4-4-4）。
图4-4-4 假道
尿道结石多来自上尿路和膀胱，也可继发于尿道憩室。尿道狭窄合并尿道结石较多见。结石易嵌顿于尿道膜部和阴茎部尿道或尿道狭窄处。超声声像图表现为尿道腔内的强回声团后伴声影，可随液体流动而滚动（见图4-4-5）。
图4-4-5 尿道结石
尿道赘生物原发于尿道者有炎性息肉样病变和肿瘤病变，也可表现为由尿道外邻近器官、组织病变在排尿期脱入尿道或直接向尿道浸润形成（见图4-4-5）。
图4-4-6 尿道赘生物
尿道炎性息肉样病变声像图表现为: 1、呈乳头状或菜花状。 2、前尿道球部多见。位于后尿道者，多位于精阜附近尿道腔。 3、大小多数在10mm以下，基底可细可宽，可单个或多个同时发生。4、部分病例可同时发现尿道粘膜慢性炎症的声像图表现（见图4-4-6）。该类病例多见于男性。
尿道肿瘤声像图上可分三种类型：腔内乳头状型，尿道肿块包绕型，尿道局部受浸型。腔内乳头状型声像图类似尿道炎性息肉样病变.，近期随访观察其演变有助于诊断。
超声检测尿道赘生物的主要优点在于：
1. 显示病灶的基底部、周围情况以及内部结构，对肿瘤的分期有价值。
2. 可明确内视镜拟诊的尿道赘生物是属于尿道腔内来源抑或腔外病变压迫、浸润所致，从而为临床的进一步治疗提供依据。
3. 检查不受尿道狭窄或尿道出血的影响；无痛苦，更适于尿道赘生物的随访观察。因而是内视镜检查法的重要补充。
尿失禁是控尿机能障碍的常见症状，可分压力性尿失禁、急迫性尿失禁等类型。
压力性尿失禁在女性较常见。声像图主要表现为 ① 张力期尿道膀胱连接部过度活动，常大于10mm，连接部和近段尿道明显向后下旋转；② 较大部分病例静止期连接部已处于低位，尿道倾斜角增大；③ 张力期尿道开放长度通常在10mm左右，相当部分病例同时伴有尿液溢出；④ 重症病例尿道近段静止期已处于开放状态。
急迫性尿失禁，声像图主要表现为 ① 尿道膀胱连接部位置未见下降，张力期移动度小；② 尿量较少时即有强烈尿意；③ 咳嗽或闻水声可诱发排尿，诱因去除后，尿液仍不能自控，直至膀胱排空。
超声检测不仅有助尿失禁的精确分类，也可用于指导临床治疗。
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第六节 剖宫产后子宫切口愈合情况的监护
1.剖宫产后子宫切口愈合良好
2.剖宫产后子宫切口愈合不佳
子宫复旧欠佳，切口处隆起较明显，切口处回声不均匀，内有小光团（缝线）及多个细小暗区（炎性渗出液），或浆膜下血肿。
3.剖宫产后子宫切口未愈合
子宫复旧差，切口处隆起，回声紊乱，肌层断裂或出现空洞样暗区。
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第一节 正常盆腔
1.正常子宫(uterus)
据宫腔线与颈管线之间形成的角度分前位(角度&180度)、中位（角度180度）、后位（角度&180度）。边界清楚，内部回声均匀，宫腔线居中，内膜随月经周期发生变化，月经第4-6天，内膜为一薄线状回声，排卵前后，内膜呈三线二区回声，内膜增厚；黄体中后期，内膜更厚，回声增强，三线消失，呈高回声状结构。
2.卵巢(overy)
卵巢位于子宫两侧，髂内血管内侧。周边皮质有卵泡而回声偏低，中间髓质回声较强，髓质内有血流信号。每个月经周期一般有一个优势卵泡发育、排卵，黄体形成。
位于卵巢上方，超声一般不能显示，当盆腔内有较多积液时，超声有可能显示--------------------------------------------------------------------------------
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第二节 异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。是常见的急腹症之一。
1．输卵管妊娠(tubal pregnancy)
包括：输卵管壶腹部妊娠、输卵管峡部妊娠、输卵管伞部妊娠、输卵管间质部妊娠。发病率按排列顺序递减，前三者超声图象相似，后者不同。
（1）输卵管壶腹部、峡部、伞部妊娠
孕早期输卵管未破裂、流产时,宫腔内未见胚囊，在一侧卵巢旁见到完好的胎囊或胚芽和胎心搏动。
（2）输卵管间质部妊娠
输卵管间质部肌肉较厚破裂时间推迟，甚至可达孕16-18周，一旦破裂出血甚猛，危及生命。
图象：子宫增大，一侧宫角突起，内见胚囊，胚囊上部围绕肌层缺少或不全，宫腔内无胚囊。注意与子宫角妊娠鉴别，宫角妊娠胚囊位于宫腔的角部，随着孕期可逐渐向宫腔内生长至晚孕。可在B超监护下行刮宫术。
（3）子宫颈妊娠(cervical pregnancy)
少见。孕囊种植在宫颈管内。子宫体略大，内口未开；子宫颈膨大，内塞满胎物。
注：与难免流产，胎物流入颈管内鉴别，此时宫颈内口扩张。
正常的输卵管。当输卵管积水、积脓、内有占位时，超声可以显示。
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第三节 子宫疾病
1.(myoma of uterus)
肌壁间肌瘤：子宫增大，肌层内一实质性，有一定界限的低回声区或等回声区，周边血供呈环形。
浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫表面突出。
粘膜下肌瘤：肌瘤向宫腔内突出。
子宫颈肌瘤：肌瘤位于宫颈管内。
2．子宫肌腺症
子宫呈球形增大，中等大小，一般不超过3个月妊娠大小；
宫腔线偏前，因绝大多数患者后壁增厚；肌腺病内回声不均匀，后方有栏栅样声影。
3.子宫肥大症
子宫均匀性增大，6周至2月大小，以前后径增大为主，三径之和大于150mm，宫腔线居中。
宫体内回声增强增粗，以肌层外1/3尤为明显。
4.子宫内膜癌(carcinoma of endometrium)
早期病变，声像图变化可不明显，此时超声诊断失去优势，须诊断性刮宫来诊断。
随病变扩大，子宫增大，外形不规则，回声衰减。子宫内膜增厚，边缘不光滑、可侵入肌层，如有宫颈堵塞则可伴有宫腔积脓。
彩色多普勒超声示：病灶血供丰富，病灶区血流PI和RI值明显低于正常。
5.妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease,GTD）
(1) 完全性水泡状胎块（良性）
子宫明显大于孕周，宫腔内充满闪亮密集的短小光条、光点及大小不等的暗区，约有2/3以上的病人显示一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，囊肿大小不等。
（2）完全性水泡状胎块与正常胎儿共存
（3）恶性葡萄胎，绒毛膜癌
二者在声像图上难鉴别。特点：子宫增大，肌层内见单个或数个蜂窝状低回声区，血流丰富，子宫动脉与病灶区血管的PI、RI值远低于正常。超声对