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治疗糖尿病的口服药
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治疗糖尿病的口服药
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如何简单治疗2型糖尿病？
　　随着医疗技术和科学的进步，越来越多的证据显示，对于大多数2型糖尿病患者，只要每天花5-10分钟时间，就能很好的控制血糖。我治疗糖尿病的原则是，能少打胰岛素，尽量少打胰岛素。能减少口服药物，尽量减少口服药物。糖尿病的治疗用药，越简单越好。其实，如果你愿意尝试，完全能够做到的。　　有以下简单的治疗方案，供大家参考。　　1、二甲双胍（格华止） 0.5g 每天三次 + 亚莫利& 2mg 每天1次　　2、二甲双胍（格华止） 0.5g 每天三次 + 西格列汀 100mg 每天一次　　3、二甲双胍（格华止） 0.5g tid + 来得时 14- 20U（每天注射一次）　　4、亚莫利& 2mg 每天一次+来的时 14-20U（每天一次）　　5、以上方案的各种组合；　　总体上讲，对于体型偏胖的2型糖尿病患者，以上任意一种方案，可以让80％的患者的血糖得到很好的控制。所谓很好的控制，是指空腹血糖6-7mmol/L， 餐后2小时血糖6-9mmol/L。　　需要强调，没有饮食的控制，没有体重下降（一般下降3-5Kg），血糖控制很难达标的。（或者说，没有饮食控制，以上方案会失败）。因此，对于应用以上方案的患者，强调每顿饭都要少吃一点点，让体重下降一点点。这些方案，对降低餐后血糖的作用比较弱一些。因此，患者进餐减少，不会导致低血糖发生（患者可放心），反而有助于降低体重。只有体重控制好了，血糖、血压和血脂，都会出现相应的改善。
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    所谓最好的药物，就是又安全、又有效，又便宜，这是评判一个药物治疗地位的三个基本标准。 目前，临床抗糖尿病药可分为9类，其中包括： 3类注射用药物:-胰岛素类、普兰林肽、艾塞那肽； 6类口服药物:磺脲类（如格列本脲、格列吡嗪、格列美脲）、双胍类（如二甲双胍）、格列酮类（如罗格列酮、吡格列酮）、格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、米格列醇）、二肽基肽酶4抑制剂（如西他列汀。6类口服药物是治疗2型糖尿病的主要品种。美国有关机构近年来组织有关专家，对口服抗糖尿病药进行了综合性评价，于2009年2月发布新的研究报告，其结论对国内临床用药有极大帮助。该研究的结论：（1）新药的疗效并不是更好。格列酮类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶4抑制剂等四类药物为近年来上市的品种，与磺脲类、二甲双胍等老品种相比，降糖作用并不更优越，如阿卡波糖、米格列醇、那格列奈、西他列汀降低hbalc(糖化血红蛋白)的作用比磺脲类与二甲双胍更差。（2）新药的安全性并不是更好。所有的口服抗糖尿病药物均可能引起不良反应，程度或轻或重，与磺脲类和二甲双胍等老品种相比，新上市的药物安全性并不是更有保证。（3）二甲双胍是口服糖尿病药的首选品种。本品降低hbalc的作用不亚于或优于其他各品种，一般不增加体重且可降低ldl和甘油三酯，对于无明显肾、肝或心脏疾病的糖尿病人来说是最安全的药物。（4）两种药物合用，降低hbalc的作用更好。单用某种药物控制血糖效果不好时，应及时考虑联合用药，但其不良反应发生率亦可能增高，若配伍应用后，药物剂量能相应减少，不良反应亦可降低。（5）新药的费用更昂贵。与格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、二甲双胍等老品种相比，新上市的药物价格往往要高几倍至几十倍。另外，老品种如格列本脲、格列吡嗪、二甲双胍已被国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）收录。中国中医科学院广安门医院内分泌科倪青    值得强调的是，当口服药物不能有效控制病情时，应考虑使用胰岛素或其他注射制剂。     目前，我国用于治疗糖尿病的口服降糖药物主要有4大类：①胰岛素促泌剂（sulphonyl-ureas，su）。主要为磺脲类口服降血糖药物，如常用的甲磺丁脲(d860)、氯磺丙脲、优降糖、吡磺环己脲、甲磺吡脲(达美康)、克糖利、糖适平，和瑞格列耐，如诺和龙。②胰岛素增敏剂。主要为双胍类降糖药物（biguanides），如降糖灵、二甲双胍、格华止、力克糖、美迪康、迪化糖锭等；和噻唑烷二酮类，如曲格列酮、匹格列酮、罗格列酮（文迪雅）等。③α-葡萄糖苷酶抑制剂。如拜糖苹。④中成药。单味药如黄连、苦瓜；复方如降糖甲片、桑枝颗粒等。   一.胰岛素促泌剂　　（一）磺脲类降糖药磺脲类降糖药是目前国内外应用最广泛的口服降糖药。其主要作用机制是直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，兼有胰外作用，增加胰岛素敏感性，从而达到降血糖作用。目前将磺脲类降糖药按其发现的先后顺序分为第1代、第2代和第3代，第一代包括甲苯磺丁脲和氯磺丙脲。第二代60年代用于临床，包括格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡哒）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）。第三代格列美脲。    1．适应症：由于磺脲类降糖药主要作用机制是刺激胰岛素分泌，故适应于尚有一定胰岛功能的，经饮食治疗仍不满意控制的2型糖尿病病人。   （1）中年以上起病的非胰岛素依赖型(2型)糖尿病，经一度饮食治疗、运动治疗未能满意控制高血糖的患者。有约20-30%的病人在20-40岁之间，开始数年可选用磺脲类药物，而不需要胰岛素治疗。   （2）40岁以上起病的2型糖尿病患者，空腹血糖＞11.1mmol/l，病程5年以内，从未采用胰岛素治疗，体重正常或肥胖者也可选用磺脲类药物或与双胍类联合应用。（3）某些发病缓慢的1型糖尿病病人早期胰岛b细胞尚未完全丧失，此类药也有部分治疗作用，但为了保护残存的胰岛b细胞功能，应及早改用胰岛素或与胰岛素合用。   （4）近年试用与胰岛素联合治疗可增强疗效。认为对于2型糖尿病人，磺脲类降糖药继发失效后可再加用胰岛素治疗，不必停用磺脲类降糖药。2．禁忌症以下糖尿病患者不适合服用磺脲类降糖药：(1)凡小儿糖尿病患者或胰岛素依赖型(1型)糖尿病患者，不宜应用磺脲类药物。(2)有糖尿病酮症，尤其伴有代谢性酸中毒或酮症酸中毒、或高渗昏迷者禁用。(3)有严重感染、高热、外科手术、妊娠、分娩，各种严重心、肾、肝、脑部等急慢性并发症者均不宜使用。(4)有黄疸、造血系统受抑制、白细胞缺乏症及对磺脲类药物过敏或毒性反应者禁用。(5)凡能用饮食控制或必须减肥的病人以饮食治疗与运动治疗联合为宜，仅在高血糖未能控制时才可试用，但仍须以控制饮食及运动为主，药物为辅。以下情况的糖尿病患者要特别谨慎，最好不用磺脲类降糖药：    (1)有肝肾功能障碍的糖尿病病人慎用：因为磺脉类降糖药均需经过肝脏灭活，即经过肝脏代谢，变成无降糖作用的代谢产物，然后才能排出体外。当有肝功能不全时，如肝硬化时，肝脏对这些药物的灭活能力下降，不能及时把它们代谢掉，因此容易出现严重而持久的低血糖，而且当肝功能严重损害时，肝糖生成能力降低，又可能诱发低血糖或增加低血糖的严重程度，所以对有肝功能障碍者要恒用。   (2)磺尿类药可使体重增力而双胍类药可使体重减轻。一般主张联合用药宜早，所用剂量宜小，然后根据血糖情况逐渐调整剂量，直到获得血糖控制满意的效果。对单独用双肌类药效果不理想者可加服磺腺类药，反之，对磺腺类药原发或继发性失效者也可加服双肌类药。    (3)双胍类降糖药与磺脲类降糖药联合应用时一定要注意各类药品什么样人能用，什么样人不能使用，尤其要特别注意肝肾功能。(4)双胍类药也可以与胰岛素联合使用。无论是1型还是2型糖尿病正在用胰岛素治疗的病人，欲减少胰岛素用量或增强胰岛素的疗效都可加服双胍类降糖药。但要注意：未用胰岛素治疗的1型糖尿病病人不能单独用双胍类药治疗，因为这类药品必须体内有胰岛素存在的情况下才能发挥降糖作用。5．磺脲类降糖药毒副作用磺脲类药物毒副作用一般很小，但用药不当易发生低血糖。常见的副作用有：(1)胃肠道反应。食欲减退、恶心、呕吐、腹泻及腹痛等，药物减量后可以消退。(2)皮肤反应。如皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、麻疹样皮疹或斑丘疹等，减少药量后可逐渐消退，若持续不退者，应停止使用。偶见严重的剥脱性皮炎，应立即停止使用此类药物。(3)血液系统反应。有白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、溶血性贫血、再生不良 常用磺脲类降糖药特点简表    药 名（商品名）  英文名每片含量（mg）常用剂量（mg/d）半衰期（h）         作用时间（h）代谢和肾排泄（%）低血糖 降糖 强度           特点开始最强持续甲磺丁脲（d860）tobutamideorinase500500～20003～80.53～46～12肝肾（100）+～++1作用温和，价格低廉            格列本脲（优降糖）glibenclamide2.52.5～2010～160.52～616～24肝肾肠（50）++++200作用强而持久，半衰期长，易发生低血糖，老人慎用            甲磺吡脲（达美康）gliclamidediamicron804080～24010～120.52～6>12肝肾（60～70）++～+++3～30抑制血小板聚集，降低血浆ldl，防治血管病变，适于老年患者            吡磺环已脲（美吡哒，优哒灵）glipizideminidiabglibense52.52.5～202.5～40.5～11～2>3肝肾（97～100）+100胰腺外降糖作用较强，作用快而短，能有效控制餐后高血糖，降低胆固醇，适于老年患者            格列喹酮（糖适平，糖肾平）gliquidoneglurenorn301515～1201～20.52～38～10肾（5）胆肠（95）+20作用平和，半衰期短，对肾无损害，肾病、老人均可用            甲磺二冰脲（克糖利）glutril　glibornurid2512.512.5～1006～100.53～48～10肝肾（97～100）+40排除较快，毒副作用极少，能预防血管病变            格列美脲（伊瑞、亚莫利）glimepiride121～8912～3 24肝肾+3.5～9作用时间长，服用简便，有较强刺激胰岛素和克服胰岛素抵抗作用 性贫血及全血细胞减少等。(4)磺脲类药物可引起中毒性肝炎，但少见，治疗中可有谷草转氨酶及碱性磷酸酶增高。 (5)氯磺丙脲有刺激抗利尿激素释放导致水潴留作用，糖尿病人原有的肾损害水潴留者，服药后加重。氯磺丙脲对部分病人可引起由酒精诱发的(在饮酒后10分钟内)严重皮肤潮红，大剂量时可引起胆管性黄疸等副作用。6．各种磺脲类药物的特点(1)甲磺丁脲(d860)由胃肠道迅速吸收，在肝内代谢成无活性的代谢产物，从肾排出。口服后2～4小时出现明显的降血糖作用，4～6小时作用最强。12小时后作用消失。肾功能不全( 肾小球滤过率低于60ml/min)者慎用此药。每片0.5g，常用量0.5～1.5g/日，分2～3次服，最大量3g/日。(2)优降糖。降糖作用很强，5mg优降糖与1gd860的作用相似。服后迅速吸收并发生降血糖作用，持续24小时左右。其代谢产物50%从肾排出，另50%从胆道排出。肾小球滤过率低于60ml/min�者禁用。每片2.5mg，常用量2.5～15mg/日，小于10mg/日，可早饭时一次服用，大于10mg时分早、晚两次服，最大量20mg/日，使用时从小量开始，要注意低血糖反应。优降糖可引起致命的低血糖症，尤其是老年糖尿病人，必须慎用。(3)吡磺环己脲。国内已试用，效果良好。降血糖作用强度与优降糖相似。服后迅速吸收发挥降血糖作用，持续10～24小时。代谢产物无降糖作用，主要从肾排出。肾小球滤过率低于 60ml/min�时禁用。每片5mg，常用量15～20mg/日，最大量40mg/日，饭前30分钟服用效果最好。(4)达美康。降糖作用比优降糖低，有抑制血小板聚集、粘附，增强纤维蛋白溶解而防治血凝与血栓形成，对防治微血管病变有效，可用以治疗有视网膜病变、肾脏病变的糖尿病患者。服后迅速发挥降血糖作用，持续10～20小时。在肝中分解为无活性的代谢产物，主要从肾排出。肾小球滤过率低于60ml/min时慎用。每片80mg，常用量80～240mg/日，可高达3 20mg/日，大于80mg分次服用。(5)糖适平。降血糖作用介于优降糖及d860之间，30mg糖适平与2.5mg优降糖、0.5gd860相当。服后迅速吸收，在肝中代谢，其中有一种产物有很弱的降血糖作用，量很少。它是第二代磺脲类药中唯一几乎不经肾脏排泄的药。95%从胆道排出，5%从肾排出。故在肾功能不全，即使肾小球滤过率低于60ml/min亦可使用此药。但肾小球滤过率低于30ml/min时不宜使用此药。其降血糖强度与剂量大小成比例。剂量大时也不容易产生低血糖反应，适用于老年糖尿病人。每片30mg，常用量60～90mg/日，剂量范围15～120mg/ 日，可高达180mg/日，分2～3次服。(6)克糖利。25mg克糖利与1gd860的降血糖作用相当。服后迅速吸收，代谢产物无降血糖作用。半寿期长，早晨一次服药即可。每片12.5mg及25mg两种。常用量25～50mg/日，最大量75mg/日，可分2次服用，每增加半片到一片需间隔3～7天。      (二)瑞格列奈（诺和龙）     瑞格列奈是氨家基苯甲酸（cmba）家族中的一员，诺和龙（novonorm）学名repaglinide，是目前世界上唯一上市的餐时血糖调节剂(pandial glucose regulator，pgr)。口服吸收良好，约在服药30分钟血浆浓度达最高峰，90%经胆汁排泄进入粪便，8%的代谢产物经肾脏排泄进入尿液。作用机制和适应症，与磺脲类降糖药相似。    1．作用原理   （1）与磺脲类降糖药相似，刺激胰岛素分泌    通过与细胞膜上特异性受体（分子量为36kda的蛋白质）结合。关闭对atp敏感k+通道，抑制k+ 外流，造成细胞膜去极化，导致电压依赖性ca2+ 通道开放，细胞外ca2+ 进入细胞内，细胞内ca2+浓度升高，刺激胰岛素分泌。   （2）对胰岛素分泌的促进作用较快，持续时间较短   诺和龙促进胰岛素分泌的作用依赖于血中葡萄糖水平。进餐时口服药物可被迅速吸收，对胰岛素分泌的促进作用较快，但持续时间较短，近似进餐时的胰岛素生理分泌。此药不经过肾脏排泄主要在肝中进行代谢，代谢产物没有降糖效果。   （3）降糖作用强而不易引起低血糖   由于药效持续时间短等原因，此药不易引起低血糖。诺和龙的降糖作用为优降糖的10~20倍。因其安全有效，有人推荐此药应成为治疗2型糖尿病的首选一线药物。2         适用范围   与磺脲类药的适应范围相同。适应于尚有一定胰岛功能的，经饮食治疗仍不满意控制的2型糖尿病病人。3         使用方法   （1）初始剂量0.5mg，最大单剂量0.5mg。每日总用量一般不应超过16mg。   （2）进餐服药，不进餐不服药（不会发生患者服药后又忘了进餐而造成的低血糖）。主张每次主餐前服药。   （3）可与双胍类及胰岛素联合使用。   （4）适用于老年患者或有轻度肝、肾功能损害的患者，不会增加不良反应的危险性。   4 使用禁忌症 （1）对此药过敏者； （2）妊娠期妇女； （3）1型糖尿病； （4）糖尿病酮症酸中毒； （5）严重肝、肾功能不全者。     5不良反应     与其他口服磺脲类药物相似。如轻度低血糖、短暂视力障碍、胃肠道功能紊乱，如腹泻呕吐等较为常见。个别病例可有肝酶水平的轻度、短暂升高。    二．胰岛素增敏剂    （一）双胍类降糖药    本世纪50年代双胍类降糖药的发现，导致了苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍的广泛应用，总的应用人数已达4000万/年（不包括我国），以成为治疗2型糖尿病的重要药物。该类药物通过加强胰岛素对周围组织的作用，增加周围组织对葡萄糖的摄取，减少糖原异生从而减少肝糖输出，也可能有一定的减少肠道葡萄糖的吸收，故最适用于有胰岛素抵抗的病人和肥胖糖尿病人。其中二甲双胍（降糖片、美迪康、迪化糖锭、格华止），每片剂量250mg、500mg、850mg。特点是作用平和，副作用较小。苯乙双胍（降糖灵）每25mg，副作用较大，尤其是可引起高乳酸血症，但价格便宜。其代谢产物均无活性，90%从尿液排出。二甲双胍剂量应逐渐递增，初始剂量每日为500-800mg至日最大剂量为mg。  肝、肾功能不全的患者，在服用较大剂量的双胍类降糖药，尤其服用降糖灵时，可出现肝、肾损害；降糖灵剂量大于每日100mg，老年、或者有心、肺、肝、肾疾病患者及缺氧者，容易发生乳酸性酸中毒。此为双胍类最重要并发症，降糖灵因其发生率高而在欧、美被停用。二甲双胍引起者明显减少，平均为每1000人/年0.03例，即100万人/年30例。死亡率高，约50%，即发生者一半人死亡。1．作用机理    双胍类药物降血糖的机理，至今未完全阐明，根据动物实验及临床观察大致有以下几种可能性。   (1)抑制肠吸收葡萄糖。口服降糖灵后可改善口服葡萄糖耐量，但对静脉葡萄糖耐量试验无影响，且口服后血浆胰岛素浓度不高，故非刺激胰岛素释放所致，可能是抑制肠对葡萄糖的吸收。    (2)增加周围组织利用葡萄糖。双胍类降糖药可增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性，加强胰岛素与受体结合后进入细胞的作用。   (3)抑制肝糖异生，抑制肝糖输出。4    适应症    (1) 2型糖尿病患者，尤其为肥胖而不能通过饮食控制及运动治疗控制的高血糖患者首选。    (2) 2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血尿糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药。    (3) 1型和2型糖尿病人使用胰岛素治疗时，双胍类可与之合用，协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，有时可使一些病情不稳定的病人病情趋于稳定。    (4)对采用较小剂量胰岛素(每日20u以下)治疗的病人，希采用口服药治疗，而对磺脲类有过敏反应或失效时可试用。    (5)对胰岛素抗药性病人，用双胍类可减少剂量或防止高血糖及酮症。(6)对2型糖尿病肥胖者可与磺脲类降糖药联合应用，以减轻体重。   （7）用于igt的干预治疗。     4．禁忌症    (1)凡2型糖尿病轻症可用饮食控制的不用此类药；凡2型中重症或1型糖尿病人须用胰岛素治疗，不用此类药治疗。    (2)有酮症酸中毒及高渗昏迷、重度感染、创伤、高热、手术、妊娠、分娩、慢性胃肠病、肝肾病、心力衰竭、心肌梗塞、失血失水、慢性营养不良、消瘦、黄疸、慢性酸中毒、酒精中毒等患者不宜采用此类药治疗。    (3)使用胰岛素每日大于20u不宜用此类药。    (4)严重的糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、脑部并发症、周围动脉闭塞伴坏疽休克、充血性心力衰竭、慢性或急性病伴有缺氧者，及各种疾病引起尿糖增多并同时有酮尿时，亦不宜使用。欧洲各国已停止生产降糖灵。    5．双胍类降糖药的副作用   （1）胃肠道反应，如20%病人食欲下降、纳少、恶心、腹胀、腹泻、上腹不适等，若从小量开始，餐中或饭后服用，或同服胃舒平，氢氧化铝等药物可减少上述反应。   （2）大剂量双胍类降糖药可使尿中出现酮体，严重时出现乳酸性酸中毒。    6临床应用     双胍类降血糖药有苯乙双胍、二甲双胍两类，其降糖作用缓和，单独应用不发生低血糖反应。二甲双胍依生产厂家不同，组成成分和常用剂量略有区别。见下表。(1)降糖灵(苯乙双胍)。口服后易吸收，2～4小时达高峰，作用维持约4～6小时。服后约50% 从胃肠吸收，1/3在肝内苯环羟基化，后经尿排出，其余以原形经尿排出。每片25mg，一般剂量75～100mg/日，分2～4次服用。有肝肾疾病患者降血糖作用并不明显，但易导致乳酸性酸中毒，故不宜采用。    (2)降糖片(二甲双呱)。作用与降糖灵相同，但它对胃肠刺激较小，故胃肠道副反应较轻，且不像降糖灵那样容易发生乳酸中毒。每片0.25g，一般剂量为0.75～1.5g/日，分三次服。   （3）二甲双胍降血糖作用（空腹、餐后）及降hba1c作用效果显著，剂量足够大时与磺脲类效果相近。单用和联合其他降糖药可降低空腹或随机血糖2~4mmol/l(20%-30%)，降低hba1c绝对值1%~2%。单独应用很少发生低血糖，联合应用时则可发生。双胍类降糖药品种和特点简表药名/商品名/英文名半衰期作用持续时间（h）常用剂量（mg/d）主 要 特 点苯乙双胍/降糖灵/phenformin2～44～625～75价格低廉。易发生胃肠道反应和乳酸性酸中毒。已基本停用。     二甲双胍类/melformin1.7～4.54～6 不刺激胰岛素释放，能增加胰岛素的敏感性。抑制肝糖异生和输出、肠道葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。具有减肥、降脂、抗动脉硬化作用。不引起低血糖和乳酸性酸中毒。可有轻微、暂时的胃肠道反应。盐酸二甲双胍/melformin  500～1500格华止/glucophage  500～1700迪化糖锭diaformin  500～1500立克糖/glucomine  500～1500美迪康/metformin  850～1750盐酸二甲双胍肠溶片/melformin  500～1500    （4）二甲双胍不增高血胰岛素，可使之稍降低，不增加体重，反可稍降低，与磺脲类合用可减少体重的增加。   （5）二甲双胍可改善脂代谢，可不同程度降低甘油三脂、总胆固醇、游离脂肪酸。   （6）二甲双胍可降低纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（pai-1）。        （二）噻唑烷二酮类药      此类药物有如下几种：曲格列酮（troglitazone）、罗格列酮(rosiglitazone)、环格列酮（ciglitazone）、匹格列酮（pioglitazone）和euglitazone等。曲格列酮目前在国外已广泛应用于治疗胰岛素抵抗综合征。此类药物可直接降低胰岛素抵抗，减轻高血糖和高胰岛素血症患者的胰岛素抵抗，有如下优点：①对2型糖尿病和肥胖患者，能促进胰岛素刺激的葡萄糖利用。②空腹、餐后血糖、hba1c都下降，单独应用作用略低于磺脲类、双胍类，hba1c下降0.5%~1%。③没有胰岛素存在时，不具有降血糖的作用，在非糖尿病人群不引起低血糖。④并不影响胰岛素分泌，被称作为胰岛素增敏剂。⑤与磺脲类、双胍类合用时，能进一步改善2型糖尿病病人的血糖控制。与胰岛素合用可降低血糖，减少胰岛素用量。⑥能使糖耐量异常恢复正常，因此，可能具有延缓糖尿病发展的作用。⑦尿白蛋白排除量减少，对微血管有直接作用。   现将主要品种介绍如下：1．曲格列酮（troglitazone）   (1)作用机理    被称为胰岛素增敏剂。它的主要作用是使体内（主要是肌肉和脂肪组织）胰岛素抵抗作用减弱或消失，从而使胰岛素发挥较大的作用。若体内胰岛素分泌减少(如1型糖尿病),单用曲格列酮则不起作用。曲格列酮有效地抑制肝糖异生,改善外周组织对胰岛素的敏感性,其结果使血循环中葡萄糖供应减少,且体内葡萄糖清除率增快,从而使血糖降低。随着血糖降低，胰岛β细胞分泌胰岛素减少，减轻胰岛β细胞的负担。此外，曲格列酮还有降低血脂    , 降血压和抗氧化的作用，从而改善胰岛素抵抗，降低血糖。  （2）临床应用    可单独或/和其他口服降糖药合用。常用剂量200～600mg/d。一般早餐时服400mg,一次即可。正在注射胰岛素的2型糖尿病患者，如用曲格列酮也有好处，在胰岛素剂量不变的情况下，宜从200mg/d开始。一般在加用曲格列酮后,胰岛素剂量可减少10%～25%。   （3）主要副作用及使用注意    1）服药后可出现血红蛋白，红细胞压积及中性粒细胞计数减少，但仍在正常范围内。血红蛋白降到正常以下者占5%，可能与用此药后血容量扩大,血液稀释有关。    2）服药后肝功能指标(ast、alt及ldh)均可能升高，停药后可恢复。由于此药在肝中代谢分解，且其代谢产物主要从肝通过胆道至肠道，随粪便排出。有肝功能不全者,其代谢产物在血中水平可增到正常人的3～4倍，故对这类病人应该慎重使用。有专家提出，我国有较多无症状肝炎病人，用药尤其要慎重。国外曾经有用此药后发生严重肝脏损害而致死亡的病例报告。故美国食品和药物管理局(fda)已停止临床使用，不准生产。    3）该药不宜用于妊娠糖尿病患者，哺乳者及儿童糖尿病者。2. 匹格列酮   (pioglitazone)      匹格列酮也是一种减轻胰岛素抵抗的有效制剂。对2型糖尿病患者每日服药1次,1次30mg,安全有效。能降低甘油三酯,提升高密度脂蛋白?胆固醇。与曲格列酮相比，此药几乎完全无肝脏毒性作用是其优点。此药可与磺脲类，二甲双胍类及胰岛素同用。3. 罗格列酮(rosiglitazone)  (商品名avandia,文迪雅)    罗格列酮是一种新型，强效的噻唑烷二酮类口服降糖药物，通过与过氧化物酶增殖体激活受体γ(pparγ)结合而起作用。改善胰岛β细胞功能，降低胰岛素抵抗，增强胰岛素刺激的葡萄糖摄取?贮存，减少肝糖原的异生，也减少甘油三酯分解为游离脂肪酸。该药引起低血糖的机率很低,几乎无肝肾毒性. 每日2次,剂量2～4mg,安全有效.可与其他降糖药合用。    三．α-葡萄糖苷酶抑制剂     α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖（拜糖苹）、伏格列波糖（倍欣）和米格列醇等，是近十年来才用于糖尿病的不同于磺脲类及双胍类的口服降血糖药，这类药在肠内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收。    作用机理：主要降低餐后高血糖水平，作用较磺脲类及二甲双胍为强；有轻度降空腹血糖作用，不如磺脲类及二甲双胍显著，降hba1c作用效果显著，程度较磺脲类及二甲双胍为轻，降低hba1c绝对值0.5%～1%,国内报道降低hba1c很满意，可能与碳水化合物摄入量较西方人为多有关。单独应用很少发生低血糖。同时缓解餐后高胰岛素血症。适应症：①可用于igt的干预，目前数项国际性研究在进行中。②可用于2型糖尿病各个阶段。长期服用该类药物可以使餐后血糖及胰岛素水平下降，与双胍类和/或磺脲类药物联合应用有协同降糖作用。1型糖尿病患者在用胰岛素治疗同时加用该类药物，对改善血糖控制及减少胰岛素用量有明显效果。③根据ukpds的经验，已用多种药物（磺脲类及二甲双胍等）糖代谢控制仍不佳者，加用阿卡波糖可使hba1c下降0.5%。④可减轻慢性并发症。副作用：α-葡萄糖苷酶抑制剂大剂量（每日600mg），可引起转氨酶增高，不一定伴有症状，肝功能不良者慎用或不用。 服用初期可有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减少用量可减少此副作用。为了减轻胃肠道反应，剂量应缓慢递增（拜糖苹开始量为25-50mg，每天1次，顿服，并作个体化调整（每周增加50mg/d,直至50～100mg,每天三次）。