痛风缓解期：降尿酸治疗之六问六答
作者：徐乃佳
痛风缓解期的治疗，重点在于降尿酸，而难点在于，降尿酸治疗是否规范、合理。就最新的中外痛风诊治管理指南或共识来看，有些观点也不一致。现将有关知识点结合临床实战梳理一下，形成六问六答。进入痛风缓解期后，所有患者都应该降尿酸治疗吗？正如 2016 年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）更新后的痛风管理建议所言，患者一旦痛风发作并确诊，就应该考虑是否有必要进行降酸治疗。该建议指出，对于痛风反复发作（≥ 2 次/年）、痛风石、尿酸性关节病和（或）肾结石的痛风患者，都建议考虑降尿酸治疗。与此类似，2012 年美国风湿病学会（ACR）痛风指南建议，对于有痛风石、痛风 1 年发作 2 次以上以及有尿酸性肾结石或慢性肾脏病（CKD)2 期以上的痛风患者，需降尿酸治疗。2016 年中国痛风诊疗指南对急性痛风关节炎频繁发作 (＞2 次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐降尿酸治疗 (IB 级证据)。2017 年英国风湿病学会（BSR）的推荐如出一辙，而且包括了年轻患者（但未明确年龄界限）。高尿酸血症引起心、脑、肾等多器官损害，更多人群理应需要积极治疗。对于首次诊断痛风的患者，EULAR 又提出至少满足以下条件之一可降尿酸治疗：①年龄＜40 岁；②血尿酸＞480μmol/L；③合并肾功能不全、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭中的一项。中国也在 2017 年推出相关专家共识，在痛风患者中明确降尿酸治疗的时机：①在血尿酸＞180μmol/L 的前提下，痛风性关节炎 ≥ 2 次发作，或痛风性关节炎发作 1 次，伴下列任何一项因素：年龄＜40 岁、有痛风石或尿酸盐沉积证据、尿酸性肾结石或肾功能损害（eGFR60～89 ml·min－1·1.73m－2）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全；②在血尿酸＞480μmol/L 的前提下，痛风性关节炎发作 1 次，或无痛风发作，伴下列任何一项因素：尿酸性肾结石或肾功能损害（肾小球滤过率 60-89 ml·min－1·1.73m－2）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全。血尿酸应控制在什么水平？监测频率如何？在这个问题上，国内外指南或共识观点基本一致：血尿酸目标值一般应持续低于 360μmol/L。对于严重（痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风经常发作）的痛风患者，血清尿酸应低于 300μmol/L，有助于加速晶体溶解。但不应低于 180μmol/L。起始治疗后每 2-4 周监测 1 次血尿酸为宜，直到血尿酸达标。达标后，我个人的体会是，可逐渐、适当延长监测频率。降尿酸药物应该如何选用？2016 年 EULAR 痛风管理建议指出，肾功能正常的痛风患者，一线降尿酸药物推荐为别嘌呤醇，和 2017 年 BSR 推荐一致。如果通过使用别嘌呤醇无法达到血清尿酸目标值，应该更换为非布司他或促进尿酸排泄药物（苯溴马隆等），或者联合使用。如果别嘌呤醇无法耐受，也可使用非布司他或促尿酸排泄药物。2012 年 ACR 则将别嘌呤醇和非布司他同时列为一线用药。中国指南或共识还未将降尿酸药物「论资排辈」。总的来说，抑制尿酸合成类药物是「主打」。另外，选用药物须掌握其禁忌症，规避不良反应。如在 eGFR＜15 ml·min－1·1.73m－2时禁用别嘌呤醇，别嘌呤醇相关的严重超敏反应与 HLA-B*5801 阳性密切相关，中国汉族人在使用别嘌呤醇前最好筛查 HLA-B*5801，阳性者禁用。eGFR＜20 ml·min－1·1.73m－2时或尿酸性肾石症患者禁用苯溴马隆，eGFR＜30 ml·min－1·1.73m－2时慎用非布司他，还要警惕二者可能引起肝功能损害。降尿酸药物起始剂量与调整方法，有没有诀窍？国内外指南均建议别嘌呤醇从小剂量起始。初始剂量 50～100 mg/d，每 2～5 周递增 50～100 mg，最大剂量 600 mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过 1.5 mg/eGFR。eGFR 在 15～59 ml·min－1·1.73m－2时推荐剂量为 50～100 mg/d。非布司他初始剂量 20～40 mg/d，2～5 周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量 80 mg/d，在轻中度肾功能不全无需调整剂量。苯溴马隆起始剂量 25～50 mg/d，2-5 周后根据血尿酸水平调整剂量至 75 mg/d 或 100 mg/d，eGFR 在 20～60 ml·min－1·1.73m－2时推荐剂量 50 mg/d。血尿酸达标后是否可以停药？患者自行停用后，如何再起始？2016 年 EULAR 痛风管理建议提到，有研究提示，停用降尿酸治疗 5 年后，40% 成功治疗的患者再次发作痛风。该建议强调，血尿酸浓度需要终生维持低于 360μmol/L。同时，2016 年欧洲风湿病学会首次在痛风领域内推出了达标治疗 (treat-to-target，T2T) 的理念，提出四条达标治疗的首要原则，其中之一就是为了达到最佳的目标和结果，必须长期坚持降尿酸治疗。由此可见，目前没有观点支持血尿酸达标后可以考虑停药。但长期降尿酸治疗需考虑药物经济学、监测指标成本、不良反应风险及患者依从性。对于能够坚持治疗的患者，我个人认为可以像控制血压、血糖一样继续用药。如不得已停药，务必密切监测血尿酸。再度起始降尿酸治疗最好也从上述小剂量开始。降尿酸治疗初期，是否需要用药预防痛风发作？血中尿酸浓度急剧变化，是诱发或加重痛风发作的原因。国内外指南或共识一致建议痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作首选口服小剂量秋水仙碱，推荐剂量 0.5～1.0 mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能；中度肾功能不全患者剂量减半，0.5 mg 隔日 1 次。如有禁忌症或不能耐受，可选用 NSAIDs，只是合并慢性心血管疾病的话要慎用。秋水仙碱和 NSAIDs 疗效不佳或存在使用禁忌时，改用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤ 10 mg/d）。预防治疗维持至少 6 个月。结合实际，如此长期服药预防，患者能否依从？是否增加了不良反应的发生风险？降尿酸药物采取低量开始，缓慢加量治疗策略，3～6 个月使血尿酸值达标，使尿酸平缓下降，再加上生活方式干预，是否就可减少或不诱发痛风复发? 临床实践中部分患者按此操作，确实未见痛风急性发作。然而降尿酸治疗后痛风频繁发作者，预防用药不必犹豫。指南或共识的推荐肯定有道理，具体问题还得具体分析再实践，这是我的一些体会，仅供参考。参考文献1. Khanna D，Fitzgerald JD，Khanna PP，et al．2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout.Part 1：systematic nonpharmaeologic and pharmaeologie therapeutic approaches tohyperurieemia．Arthritis Care Res(Hoboken)，31-1446．2. Kiltz U, Smolen J, Bardin T, et al . Treat-to-target（T-2-T）Recommen-dations for gout.Ann Rheum Dis, 2016: annrheumdis-.3. 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识. 中华内分泌代谢杂志, ）:913-920.4. 中华医学会风湿病学会.2016 中国痛风诊疗指南. 中华内科杂志.）:892-899.5. P Richette,M Doherty,E Pascual,et al.2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout.Ann Rheum Dis, ): 29-42.6. Michelle Hui, Alison Carr, Stewart Cameron,et al.The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout.Rheumatology（Oxford）. ):1246.7. 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志.）:235-248.
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关于丁香园黄建林：痛风坚持降尿酸可“治愈”
核心提示：黄建林认为痛风本不应该对大众健康具有如此大的杀伤力，在最新的指南中，痛风的治疗目标甚至是“治愈”。但这种“可治愈”的疾病却因为多数患者错失早期最佳治疗时期、用药依从性差、生活饮食习惯难改等多方面原因，逐渐演变成当下难以达到“治愈”、高致残率的状况。
　　【名医档案】黄建林，中山大学附属第六医院风湿免疫科主任医师，历任广东省医学会风湿病学分会常委、广东省医师协会风湿免疫医师分会常委、海峡两岸医药健康交流协会风湿病学专家委员会常委、广东省医学会学分会委员、国家自然科学基金委同行评议专家以及国内外多本杂志的审稿专家。　　【专长】、、、脊柱关节炎、骨质疏松、骨性关节炎、、复发性多软骨炎、风湿热、未分化型关节炎、未分化型结缔组织病、成人Still病、原因不明的发热等病患的诊治。　　我国及痛风的患病率逐年上升，包括广东在内的沿海地区更是直线飙升。痛风除了给病患带给的生理痛楚外，其致残性也常常使得病患遭受社会歧视。　　作为一名专科医生，黄建林认为痛风本不应该对大众健康具有如此大的杀伤力，在最新的指南中，痛风的治疗目标甚至是“治愈”。但这种“可治愈”的疾病却因为多数患者错失早期最佳治疗时期、用药依从性差、生活饮食习惯难改等多方面原因，逐渐演变成当下难以达到“治愈”、高致残率的状况。　　青壮年成为高尿酸血症主力军　　痛风是嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少致酸增高所引起的一组异质性疾病，包括高尿酸血症、反复发作的急性单关节炎、痛风石沉积、慢性痛风石性关节炎、痛风性、尿酸性尿路结石等。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风除1%左右由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明，常伴有肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病及心脑血管病。继发性痛风可由肾脏病、血液病或服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。　　痛风患者中初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势。5年来，黄建林所带领的团队对1万多名体检人群的进行了血尿酸连续观察，发现20-30岁的青壮年高尿酸血症发病率最高。高尿酸血症是痛风发作的重要因素，且血尿酸浓度与痛风发生关系密切。根据临床数据，5%-12%的高尿酸血症患者最终会发展为痛风。　　黄建林教授介绍，痛风患者常有阳性家族史，属于多基因遗传缺陷。肥胖、饮食和饮酒等均为痛风的高危因素，受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、外伤、手术、感染等均为常见的痛风发病诱因，高尿酸血症患者上述因素须多加留意。　　吃降尿酸药并不会伤肾　　值得注意的是，高尿酸血症及痛风常常与高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、各种心脑血管疾病“结伴”存在，加重了对肾脏及心脑血管等重要器官的损害。资料显示，痛风患者肾脏几乎均会有所损害，临床上大约1/3患者出现肾脏症状，出现尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石、急性尿酸性肾病等肾脏病变。　　在众多高尿酸血症及痛风的患者中，普遍存在一种误解，认为“吃降尿酸药会伤肾”，根深蒂固的传统意识，让许多痛风患者深深地恐惧，以至于他们视医生的忠告而不顾，讳疾忌医，放弃痛风的规范治疗。其实，高尿酸血症及痛风患者的肾脏损害，不是由于药物的作用，而是因为疾病本身所致。　　高尿酸之所以对肾脏造成严重损伤，一方面是因为尿酸结晶对肾脏小管间质的损害作用，另一方面持续的尿酸升高会通过炎症作用导致血管内皮功能失调，造成高血压、心脑血管疾病及肾脏病，若不及时治疗，最终可能发展为终末期肾衰竭。　　痛风发作应积极降尿酸治疗　　高尿酸血症是引发痛风的高危因素，患者在痛风发作后，无论尿酸高低都应进行降尿酸治疗，急性发作期已经开始用的继续用药无需停药。　　在门诊接触的患者中，许多都有过初期关节炎发作时，到当地医院检查血尿酸正常后被医生误诊为其他风湿病的经历。他表示，急性痛风发作时，约有1/3的病人血尿酸水平是“正常的”，这不能排除痛风的诊断。痛风发作时，由于剧烈的疼痛使人产生应激反应，应激的神经内分泌反应产生的内源性激素，促进了血尿酸的排出，造成血尿酸正常的假象。虽然此时血尿酸指标显示正常，但患者痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和，因此降尿酸是关键。　　治疗痛风时，有些医生及患者常常会急切想要把升高的血尿酸迅速降至正常范围，认为血尿酸正常后，痛风也就能缓解。黄建林教授表示，情况其实不然。尿酸水平的骤然降低不但无利于缓解，有时反而使痛风的发作时间延长。血尿酸突然降低导致沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落，引发急性痛风性关节炎发作，又称转移性关节炎。患者在痛风急性期，应暂不开始使用降尿酸药（若原来一直在服用降尿酸药，则不变动剂量继续服用）。待关节炎缓解2周至4周后，在专科医师的指导下再开始服用降尿酸药。　　可“治愈”疾病却难以“治愈”　　在最新的指南中，痛风的治疗目标是“治愈”。黄建林教授表示，痛风完全可达到无药物临床缓解这一概念下的治愈，但由于患者治疗痛风的随意性、用药依从性差等常常错失治疗良机。　　黄建林教授发现，多数痛风患者对于自己血尿酸偏高并不在意，出现关节疼痛红肿症状，多数采取不治疗或随意治疗的态度，直到痛风发作疼痛难忍，发作时间变长，才会赶到风湿科求助。这种情况下，痛风往往已到达中期，患者也就错失了最好的早期治疗时间。　　同时，多数医生和患者只重视痛风急性期治疗，忽略间歇期的降尿酸及并发症的预防。患者在痛风发作难忍时，会遵从医生的医嘱，采取正规治疗，坚持用药，摒弃饮酒、高蛋白高嘌呤饮食等生活习惯。但一旦病情好转或痛风长时间未发作，多数病人便以为痛风已经治愈，无需再继续用药，又重新肆无忌惮抽烟、喝酒等。　　黄建林教授表示，控制痛风病情，实现无药物临床缓解式的“治愈”其实并不难，痛风久病难治常常是由于患者对于痛风“治愈”概念存在误解，常常认为急性发作症状缓解后痛风便已治好，医患之间的沟通和病人的依从性难以达成。
　　在间歇期和慢性期间，患者要坚持进行降尿酸治疗，将血尿酸控制在标准范围内，服用相应降尿酸药物的同时，也需要预防性服用药防止血尿酸迅速降低诱发急性关节炎。　　【求医指南】　　周一、四下午，周三、六上午中山大学附属第六医院风湿免疫科专家门诊；周二上午特需门诊（雅和医疗）。
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清热利湿，通淋排石，镇痛止血。...[]
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想要降尿酸，切不可走进四大误区，几个方面注意到，痛风不来
想要降尿酸，切不可走进四大误区，几个方面注意到，痛风不来
痛风是现在很常见的一种疾病，这种疾病给患者的生活带来很大的影响，针对这种疾病根据调查目前还有很多人不是很了解，治疗这种疾病的方法有很多，那么针对这种疾病的治疗有哪些误区呢？1、抗生素能抗痛风。实际上，抗生素既不能镇痛，对尿酸的代谢也是不起作用的。科学合理地应用控制尿酸代谢的药物，帮助体内的尿酸代谢恢复平衡才是治疗的原则。2、喝啤酒影响大，喝白酒对痛风没影响。其实饮白酒尤其长期大量酗酒对痛风患者极其不利，因为乙醇代谢使血乳酸浓度增高，乳酸可抑制肾脏对尿酸的排泄作用；另外，乙醇能促进腺嘌呤核苷酸转化而使尿酸增高；而且，饮酒必然伴随高嘌呤、高蛋白膳食，这样会引起尿酸水平升高，造成急性痛风关节炎发作和慢性痛风性关节炎迁延难愈。3、痛风只需降尿酸药物其实，降尿酸药物没有消炎止痛的作用，尿酸急剧下降时，会引起关节腔内尿酸溶解，也会诱发急性发作，致疼痛迁延。在开始使用降尿酸治疗药物的同时，也应服用小剂量的秋水仙碱预防性抗炎，每天2片，如果有秋水仙碱的用药禁忌，也可以选择NSAID或激素。这样可以大大减少降尿酸治疗过程中痛风的急性发作。4、素食就能把血尿酸降到正常因为很多患者觉得肉类、动物脏器以及海鲜类嘌呤含量较高，所以有的患者就干脆改成了素食，甚至一天就吃点主食和生的蔬菜，认为这样血尿酸就不会高了！其实这种做法是很不科学的。节制饮食固然可以明显降低血尿酸水平，减少痛风发作。但我们每天需要各种营养成分，血尿酸高也应该通过多种蔬菜水果、蛋奶来满足身体需要的各种营养素。生活保养主要注意以下几个方面：1、避免受冷、过度疲劳、感染、外科手术、进餐过饱、饮酒等诱发因素。2、控制摄入含嘌呤的食品。患者以肥胖者居多，因此必须控制饮食，降低体重。适当限制蛋白质的摄入，以减轻肾脏排泄蛋白质代谢产物的负担。本病系嘌呤代谢紊乱所致，故每个患者应熟知各种食物中所含嘌呤的多少。富含嘌呤的食物有：动物内脏、骨髓、鱼子、沙丁鱼。含嘌呤较多的食物有：贝壳类水产品、锂鱼、牛肉、羊肉、猪肉、肉汤、鸡汤、鸭、鹅、鹌鹑、小扁豆、糙谷类主食。含嘌呤较少的食物有：鸡、鳝鱼、虾、白鱼、龙须菜、菠菜、食用菌、豆类。含嘌呤极少或不含嘌呤的食物有：精粮、一般蔬菜、水果、花生米、牛奶、奶制品、蛋类。在痛风的急性发作期应选基本不含嘌呤的低脂食物;慢性期和无症状期可适当地“放宽”限制。3、脂肪具有阻碍肾脏排尿酸的作用，故应限制饮食中的脂肪摄入。4、禁酒，尤其是啤酒。有人做过试验，剧烈活动后饮一瓶啤酒，可使血中尿酸浓度成倍增高。5、尽量多饮水。必须使每天尿量至少保持在2000毫升以上，以利尿酸的排泄，保护肾脏。在炎热的夏季，尿量往往较少，故更应注意多饮水。6、不想喝水可以喝些淡茶水，比如蒲公英山茄茶（木瓜，蒲公英，葛根，茯苓，小蓟，百合，淡竹叶，玫瑰茄），坚持天天喝，能够清热解毒，消痈散结，降低尿酸，治痛风。
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