阴道菌群、宫颈局部T细胞亚群和炎性因子改变对HPV感染的影响--《广西医科大学》2014年硕士论文
阴道菌群、宫颈局部T细胞亚群和炎性因子改变对HPV感染的影响
【摘要】：目的：
研究不同级别宫颈病变伴HPV感染患者的阴道菌群、宫颈局部T细胞亚群和炎性因子的分布特点，探讨阴道菌群与宫颈局部免疫功能的关系，并综合分析它们对HPV感染及致癌的影响，为如何改善宫颈局部状态提供实验依据，为HPV持续感染的干预和清除提供参考意见，为宫颈癌的防治研究提供新的思路。
研究对象为2012年3月至2013年10月期间在广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科因自觉阴道瘙痒或可疑有宫颈病变而就诊的患者，最终选取HPV阳性且经病理活检确诊为CIN或宫颈癌的患者180例为实验组，其中CIN组134例（CINⅠ级35例、CINⅡ级42例、CINⅢ级57例），宫颈癌组46例；以HPV阴性且宫颈活检正常者60例为对照组。以上患者均在初诊时取阴道分泌物、宫颈分泌物及脱落细胞、宫颈组织标本，用导流杂交基因芯片技术检测HPV-DNA，精密PH试纸测PH值，悬滴湿片法检测滴虫，革兰氏染色检测霉菌、线索细胞、淋球菌、乳酸杆菌，试剂盒检测支原体和衣原体，流式细胞术及免疫组化法检测宫颈CD4+、CD8+T淋巴细胞，酶联免疫吸附实验(ELISA)检测炎性因子IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10。
1.在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌组中HPV单一感染率呈上升趋势，多重感染率呈下降趋势（P＜0.05）。HPV共检出18种基因型，高危型HPV的检出率远高于低危型的检出率，检出率排在前3位的是HPV16、52和58，且16型感染率随宫颈病变程度的增加也呈上升趋势（P＜0.05）。
2.在对照组、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌组中细菌性阴道病、解脲支原体、衣原体的感染及乳酸杆菌的阴性率随病变程度的增加呈上升趋势（P＜0.05）；滴虫、霉菌、人型支原体的感染情况无统计学意义（P＞0.05）；所有样本中未检测到淋球菌，无法分析淋球菌感染与宫颈病变的关系。
3.在对照组、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌组的宫颈分泌物中CD4+T占宫颈上皮细胞的百分比呈下降趋势（P＜0.05)，CD8+T的百分比无明显差异（P＞0.05），但CD4+/CD8+的比值呈下降趋势（P＜0.05)。各组宫颈组织中CD4阳性表达率呈下降趋势，CD8阳性表达率呈上升趋势，CD4+/CD8+比值＜1的患者所占的比率随宫颈病变程度的加重也呈上升趋势（都有P＜0.05)。
4.在对照组、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ及宫颈癌组的宫颈分泌物中IFN-γ、IL-2的含量均呈下降趋势，IL-4的含量呈上升趋势，且IFN-γ/IL-4、IL-2/IL-4的比值也呈下降趋势（都有P＜0.05)；而各组TNF-α、IL-6、IL-10的含量无区别（P＞0.05）。
5.细菌性阴道病、人型支原体、衣原体的感染是IL-2减少的独立危险因素(P＜0.05)，细菌性阴道病、解脲支原体、衣原体感染是IL-4增多的独立危险因素(P＜0.05)。
6.将HPV检测结果作为因变量，其他所有研究因素作为自变量逐一进行单因素logistic回归分析，结果显示：乳酸杆菌、IFN-γ、IL-2、IL-4在HPV阳性组与阴性组间差异有统计学意义(P＜0.05)；在此基础上进行多因素logistic回归分析，最终显示IFN-γ、IL-2、IL-4与HPV感染具有显著相关性(P＜0.01)。
1.宫颈病变的发展不依赖HPV感染亚型种类的多少，而取决于HPV亚型的致病力。单一高危型HPV感染更易导致宫颈癌的发生，多重感染并不增加患宫颈癌的机率。
2.细菌性阴道病、解脲支原体、衣原体感染的增加及乳酸杆菌的减少与宫颈病变的发生发展密切相关。
3.细菌性阴道病、解脲支原体、人型支原体、衣原体感染的增加与宫颈局部免疫功能的下降密切相关。
4.随宫颈病变程度的加重，宫颈局部CD4+/CD8+及Th1/Th2的比值均逐渐降低；表明宫颈局部免疫功能下降，促进了宫颈病变的发生发展。
5. IFN-γ、IL-2的含量与HPV感染呈负相关，乳酸杆菌的阴性率和IL-4的含量与HPV感染呈正相关，且IFN-γ、IL-2的减少及IL-4的增多都是HPV感染的独立危险因素。
【学位授予单位】：广西医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2014【分类号】：R711.3;R737.33
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HPV诊治大全，尽在此文。
一、人乳头瘤病毒感染概述
人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。
目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。
根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）将其分为高危型、疑似高危型和低危型。
前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变（squamousintraepithelial lesion, SIL）相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。
常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。
展开剩余91%
下生殖道HPV感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异，尚缺乏多中心大样本的研究。
HPV感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状；约90%的HPV感染在2年内消退。
其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月；只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。
二、HPV检测方法
目前临床应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测，该类检测方法很多，主要分为HPV分型检测及不分型检测。目前，也有HPV不分型基础上的部分分型检测，主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68，其中16、18型为分型检测，而其他为不分型检测。
分型检测的优点是可以鉴定感染的HPV具体型别，可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用于判断是否为同一型别HPV的持续感染或再感染。
不分型的HPV检测可以鉴定是否为高危型HPV的感染，而不能鉴定具体的型别，临床上可以用于宫颈SIL及宫颈癌的筛查，不能判断某HPV型别的持续感染或再感染。
其他的HPV检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测HPV抗原、HPV抗体检测，但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。
目前高危型HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现，其临床意义有待进一步研究。
三、HPV检测的临床应用
3.1 高危型HPV检测用于宫颈癌筛查
目前高危型HPV检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，常用的3种方法即细胞学与HPV的联合筛查，细胞学筛查以及HPV单独筛查。
3.1.1 HPV及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查
联合筛查的起始年龄为30岁，终止年龄为65岁。对于65岁及以上女性，如过去20年没有宫颈上皮内瘤变（CIN）2及以上病史，同时已充分接受筛查且结果阴性，则停止筛查。联合筛查可使用分型及不分型的HPV检测方法。
（1）联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。
（2）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。
（3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。
（4）HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。
3.1.2 HPV检测在细胞学结果为未明确诊断意义的ASC-US分流中的作用
目前，国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案，细胞学筛查的起始年龄为21岁，终止年龄为65岁。
对于细胞学为LSIL及HSIL的女性建议直接阴道镜检查；对于25岁及以上女性的ASC-US可采用HPV检测进行分流或者重复细胞学检测。
由于细胞学的敏感性较差，可能存在宫颈管或转化区细胞取材不足，也影响细胞学的敏感性。
因此，首选HPV分流，可使用分型及不分型的HPV检测方法。若高危型HPV检测阳性，建议行阴道镜检查，若高危型HPV检测阴性，3年时重复联合筛查方案。
选择重复细胞学进行分流时，若1年时重复细胞学检查结果为阴性，则回归常规筛查；若结果为ASC-US及以上，则建议阴道镜检查。
21～24岁女性ASC-US的处理有所不同，因该年龄段女性HPV感染多为一过性感染，所以首选在12个月时重复细胞学检查。
3.1.3 高危型HPV检测在宫颈癌初筛中的应用
随着大量临床试验数据的公布，宫颈癌的筛查策略有了新的变化。
2008年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）推荐将高危型HPV检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。2015年来自美国妇科肿瘤协会（Societyof Gynecologic Oncology，SGO）以及美国阴道镜及宫颈病理协会（AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）等多个协会的13位专家提出了宫颈癌筛查的过渡期指南，在这个指南中将高危型HPV初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。
高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下：
（1）行HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。
（2）如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查；如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为3年。
将HPV检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点：（1）与细胞学初筛相比，HPV检测初筛具有更高的敏感性，对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。
（2）HPV检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的筛查间隔，降低筛查成本。
当然将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其不足，主要是HPV检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低，导致受检者心理压力增加、甚至创伤，阴道镜检查率过高、甚至过度治疗。
3.2 评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访
宫颈SIL经合理规范的治疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，利用HPV DNA检测可以协助判断病灶是否切除干净，预测病变进展或术后复发风险，有效指导患者的术后追踪。
HPV持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、及早干预；而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染。
3.3 评估HPV疫苗的应用效果
目前，临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。
预防性疫苗包括四价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18、6、11）和二价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18），两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。
近期九价疫苗已经上市，覆盖型别为（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的评估需要进一步的临床验证，但是无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。
HPV检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染。建议应用HPV分型检测。
四、HPV感染相关疾病的诊断和治疗
4.1 尖锐湿疣的诊断和治疗
4.1.1 尖锐湿疣的诊断
尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变，以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。
病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。
病变初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多；可呈乳头状、菜花状、鸡冠状或团块状；疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色；柔软、质脆，表面可有破溃或感染。
50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。因此，对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊，并且常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈上皮内瘤变。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。
4.1.2 尖锐湿疣的治疗
治疗方法：尚无根除HPV方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药、经济状况以及医生经验而选择治疗方法。
（1）外生殖器尖锐湿疣
①局部药物治疗：可选用下列药物
a、0.5%足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日， 停药4日为1疗程， 可用1~4个疗程，一般每天用量不超过0.5ml。此药刺激性小，患者可自行用药。
b、50%三氯醋酸外涂，每周1次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般应用1~3次后病灶可消退，用药6次未愈应改用其他方法。
c、5%咪喹莫特霜，每周3次，用药6~10h后洗掉，可连用16周。患者能自行用药，多在用药后8~10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。
②物理或手术治疗：
物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广或对其他治疗方法失败的尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。
（2）阴道尖锐湿疣
50%三氯醋酸或10%~25%足叶草酯外用，也可选用物理治疗，但治疗时要防止黏膜损伤。液氮冷冻不推荐使用，因为可能引起阴道穿孔和瘘管形成。
（3）宫颈尖锐湿疣
治疗宫颈湿疣前需要行细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及宫颈癌，宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范，可根据病情选用物理治疗、手术治疗或者50%三氯醋酸治疗。
（4）性伴侣的处理
推荐性伴侣同时进行尖锐湿疣的相关检查，并告知患者尖锐湿疣具有传染性，治愈之前禁止性生活。坚持正确使用避孕套能降低发生尖锐湿疣的风险，但避孕套不能覆盖的地方仍有HPV感染的可能。
治愈标准：尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，多在治疗后的3个月内复发，复发率为25%。治疗后需随访，在治疗后的3个月内每2周随访1次。对反复发作的顽固性尖锐湿疣，应及时取活检排除恶变。
4.2 宫颈癌前病变的处理
目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。
4.2.1 CIN1的处理
CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。
目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。
（1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者：
建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。
（2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者：
如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。
此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。
21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。
4.2.2 CIN2、CIN3的处理
CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。
由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。
CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。
为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。
目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2，3。
组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2，3的处理，包括初始处理和治疗后随访。
（1）初始处理：
a、除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。
b、对于复发的CIN2、CIN3及CIN2，3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2，3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2，3的首选治疗。
（2）治疗后随访：
推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。
切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2，3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。
21～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2，3的处理相对保守，需个体化处理。
4.3 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理
宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理主要参考中华医学会妇科肿瘤学分会《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》，2014年第4版；2015年美国NCCN宫颈癌诊治指南，2012年FIGO宫颈癌诊治指南。
注：本共识由中华医学会妇产科分会感染协作组成员共同讨论制定。执笔专家：薛凤霞、刘宏图、刘朝晖。
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TCT非典型鳞状细胞以后活检为，慢性宫颈炎，怎么办？
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
你好医生！我去年12月份检查HPV为高危阳性，TCT非典型鳞状细胞以后活检为：慢性宫颈炎，用干扰素3个月后去复查还是高危阳性。今天去拿结果HPV还是高危阳性，TCT为重度炎症，怎么办，都快一年了还不转阴 是不是转不了？（女，29岁）
谢秋群医生
干扰素是如何用的？是栓剂吗？
我的TCT和去年的检查结果 是严重了 还是改善了？
辛复宁拴剂
谢秋群医生
应该是没什么变化
有医生说 需要做宫颈锥切手术 ？
谢秋群医生
TCT未提示癌前病变可以继续药物治疗
嗯 是不是干扰素？
谢秋群医生
可以换美福康栓剂试试
美福康哪里有卖？是保妇康吗？
谢秋群医生
不是，你可以到大医院问问
我这种情况严重吗？
我这种情况需要做活检吗？
谢秋群医生
HPV感染有引起宫颈癌可能，TCT检查能早期发现宫颈癌，阴性则一般排除，每半年一次TCT检查即可
你好医生！我去年12月份检查HPV为高危阳性，TCT非典型鳞状细胞以后活检为：慢性宫颈炎，用干扰素3个月后去复查还是高危阳性。今天去拿结果HPV还是高危阳性，TCT为重度炎症，怎么办，都快一年了还不转阴 是不是转不了？（女，29岁）
分析及建议:
TCT未提示癌前病变可以继续药物治疗，可以换美福康栓剂试试，不是,你可以到大医院问问，HPV感染有引起宫颈癌可能,TCT检查能早期发现宫颈癌,阴性则一般排除,每半年一次TCT检查即可。
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妇科 副主任医师
桂林市人民医院
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