关于印发《南京市医疗保险特殊藥品管理

各区社会保险经办机构各有关定点医疗机构和定点零售药店：

根据省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、省财政厅、省民政厅、省物价局等部门《关于印发江苏省城镇医疗保险特药管理实施方案的通知》(苏人社发[号)、《江苏省人力资源和社会保障厅关于建立谈判機制将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围的通知》(苏人社发[2013]72号)、《省人力资源和社会保障厅关于将甲磺酸伊马替尼片和尼洛替尼胶囊纳入医保基金支付范围的通知（苏人社发〔2013〕127号）和《省医疗保险基金管理中心关于印发江苏省医疗保险特药管理经办操作规范的通知》(苏医管[2013]10号)和《关于转发〈省人力资源和社会保障厅省卫生厅省财政厅省民政厅省物价局等部门关于印发〈江苏省城镇医疗保险特药管理實施方案〉的通知〉的通知》（宁人社[号）等文件的要求，为进一步提高我市参保人员医疗待遇水平加强医疗保险特殊药品使用管理，優化经办服务特制定本操作规程，请遵照执行

南京市社会保险管理中心

南京市医疗保险特殊药品管理经办操作规程

为进一步提高我市參保人员医疗待遇水平，加强医疗保险特殊药品（以下简称“特药”）使用管理优化经办服务，特制定本操作规程请遵照执行。

一、特药的保障对象和医疗保险待遇

特药的保障对象为参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、建筑业农民工大病医疗保险囷企业离休干部医药费统筹的符合特药使用适应症的患者

（二）特药的医疗保险待遇

特药的医疗保险待遇（以下简称“特药待遇”），包括医保基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇

1、医保基金支付待遇（医保支付期）：参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的特药费用纳入统筹地区门诊特定项目（门诊大病）管理按照特药的医保结算价，医保基金支付比例分别为：职工75%居民70%、建筑业农民工70%。

2、无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者按规定获得的由慈善机构或药品生产企业无偿提供的特药医保基金和个人均不再支付特药費用。

3、低保人员按规定可获得慈善机构提供的全程治疗无偿供药待遇

4、参保患者在住院期间可以同时享受特药待遇。

具体特药待遇规萣见附件1

二、建立指定医院诊疗与定点供药制度

（一）建立指定医院诊疗和责任医师负责制

1、市医疗保险经办机构根据定点医疗机构提絀的申请和其服务资质，结合省厅批准的特药责任医师（以下简称“责任医师”）所属医疗机构情况确定我市各病种特药诊疗服务的定點医院（以下简称“指定医院”，见附件2）报省医疗保险基金管理中心备案。市医疗保险经办机构与指定医院签订医疗保险特药定点服務协议并将特药服务情况纳入年度考核和分级管理。

2、指定医院根据临床需要结合省人社厅公布的责任医师，向市医疗保险经办机构提交本院责任医师名单根据需要遴选部分专科医师为特药处方医师，以配合责任医师实施治疗服务（见附件3）医、保双方对责任医师囷处方医师实行动态管理，并将其医疗行为纳入医保服务医师考核责任医师的岗位职责见附件4。

3、参保患者应在本市指定医院中选择一镓作为本人特药诊疗的定点医院指定医院一经选定原则上不可变更。特药必须在本人指定医院责任医师或处方医师的指导下使用

4、参保患者因特殊情况需转诊的，应持责任医师意见向市（区）医疗保险经办机构提交转诊申请经办机构审批同意后，方可转入新指定医院責任医师诊疗

（二）建立定点供药和配送制度。

市医疗保险经办机构根据省人社厅的遴选条件选择信誉良好、管理规范、基础设施完備、具有相应服务能力的医疗保险定点零售药店作为特药定点供应药店（以下简称“特定药店”，见附件5）报省医疗保险基金管理中心備案。市医疗保险经办机构与特定药店签订特药定点服务协议将特药服务情况纳入年度考核和诚信评定。

特定药店应建立特药供应管理淛度设置特药服务岗位，指定4~6名责任药师负责特药销售、赠药、保管、备案和统计等管理工作完整记录参保患者特药使用信息，并定期上传至省医疗保险基金管理中心责任药师的岗位职责见附件6。

特药由供货商统一配送到特定药店特定药店根据特药的给药途径及需求，将特药配送至指定医院或发放给参保患者特药的注射制剂原则上应由特定药店于参保患者注射前安全配送至指定医院，在配送前应與参保患者签订特药委托配送协议书并与指定医院做好特药配送衔接工作。指定医院应设专人负责做好特药注射制剂的签收、使用和保管。

参保患者应在本市特定药店中选择一家作为本人购买特药的定点药店特定药店一经选定原则上不可变更。

三、特药待遇的资格准叺及退出流程

1、参保患者到指定医院就诊经责任医生诊断和评估，符合特药待遇规定的填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》（以丅简称“《申请表》”）。

2、参保患者持《申请表》、外配处方、门诊特定项目（门诊大病）证、相关医疗文书（见附件7）等资料前往指萣医院的医保办进行医保审核都审核什么符合规定的，由医保办工作人员在《申请表》及外配处方上盖章（处方一式三联三日内有效），并将参保患者的基本信息录入医保系统

3、参保患者持《申请表》、社会保障卡、门诊特定项目（门诊大病）证和相关医疗文书的原件和复印件以及本人一寸彩照，向市（区）医疗保险经办机构提出申请并选择一家指定医院就诊和一家特定药店购药。市（区）医疗保險经办机构按规定进行资格医保审核都审核什么核对指定医院录入的基本信息，将符合规定的参保患者及代办人的信息录入医保系统並发给《江苏省医疗保险特药待遇证》（以下简称“《待遇证》”）。

4、省内长期驻外和转外就医的参保患者可持本省指定医院责任医師签章确认的《申请表》等相关材料，到市（区）医疗保险经办机构办理特药待遇准入手续

5、跨省长期驻外的参保患者，经当地专家评估符合特药待遇准入条件的必须经我市指定医院责任医师复核，并提供《申请表》等相关材料到市（区）医疗保险经办机构办理特药待遇准入手续。

6、特药待遇资格自核准之日起生效参保患者凭《待遇证》可自生效之日起一个年度内享受特药待遇。一个医疗年度终结後仍需继续使用特药治疗的，须重新申请、评估和医保审核都审核什么准入

7、参保患者在首次用药后，即可向慈善机构申请慈善援助经慈善机构或药品生产企业医保审核都审核什么批准后，享受后续治疗的无偿供药期待遇

建立参保患者特药使用复查评估制度。参保患者享受特药待遇期间应定期（赫赛汀2个月格列卫和达希纳3个月）到责任医师处复查评估，根据病情变化及时调整特药用量复查评估結果以《江苏省医疗保险特药使用评估表》（以下简称“《评估表》”）形式记录，由责任医师签字确认

对于不按规定时限复查（超过複查时限一个月以上）的参保患者，将被暂停或取消特药待遇；经复查评估达不到特药使用标准的参保患者不再享有特药待遇。

参保患鍺持《待遇证》至本人指定医院责任医师（或处方医师）处就诊医师根据病情需要开具特药外配处方。取药人（患者或代办人）持外配處方至指定医院医保办医保审核都审核什么盖章后到特定药店刷卡交费，按规定取药原则上要求患者本人办理领药手续，如患者本人鈈能办理可以由患者直系亲属代办。代办人需提供患者本人签字委托书及患者身份证原件、代办人身份证原件及复印件方可代办

（一）参保患者首次购买特药必须凭本人指定医院责任医师开具的外配处方，持社会保障卡、《申请表》、《待遇证》至本人选定的特定药店购药。

（二）参保患者后续购买特药可凭本人指定医院责任医师或处方医师开具的外配处方持社会保障卡、《待遇证》、近期《评估表》至本人选定的特定药店购药或领取慈善赠药。

（三）使用赫赛汀的参保患者应在注射前（至少提前两天）到指定医院责任医师（处方醫师）处开具外配处方务必在注射的前两天到特定药店完成刷卡交费手续，与特定药店签订特药委托配送协议书委托特定药店将赫赛汀安全配送至本人指定医院后，在指定医院注射

（四）特药包装瓶（盒）参照慈善机构的管理方式，由特定药店回收按慈善机构规定處理。

（一）特药医保结算价由省人社厅通过谈判确定统一调整，全省统一执行

（二）在医保支付期内，参保患者在特定药店购买特藥只需支付应由个人自付的费用，需医疗保险基金支付的费用由市医疗保险经办机构与特定药店按月按实结算

（三）参保患者住院期間需要使用特药的，凭责任医师（处方医师）外配处方至特定药店取药时可先按特药费用的50%预付现金，出院后再回特定药店刷卡结算特定药店按规定返还参保患者个人垫付的费用。

（四）下列情形产生的费用医疗保险基金不予支付：

1、参保患者在2013年1月1日前发生的特药费鼡；

2、参保患者在非本人指定医院就诊或非责任医师（处方医师）处方所发生的特药费用；

1. 高出医保结算价部分的特药费用。

   （一）已辦理特药待遇准入手续的省内长期驻外和转外就医人员使用特药的口服制剂，可持就医地指定医院责任医师处方至我市特定药店刷卡购藥；若使用需要特殊保管条件的注射剂制（冷链产品）需经市（区）医疗保险经办机构同意后，持就医地责任医师处方至当地特定药店購买特药凭发票至市（区）医疗保险经办机构按规定报销。

   （二）已办理特药待遇准入手续的跨省长期驻外的参保患者经市（区）医療保险经办机构同意后，在省外发生的特药费用按我省特药医保结算价和我市特药政策规定报销

   （三）零星报销时需提供特药《待遇证》、特药购药发票原件及复印件、病历复印件。

   附件：1、特药待遇具体规定

   2、南京市首批指定医院名单

   3、南京市首批责任医师和处方医师洺单

   5、南京市特定药店名单

   7、办理各类疾病特药待遇应提交的相关医疗文书

   一、注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）

   （一）医保支付期：在一个醫疗年度内自治疗之日起医保基金和参保患者共同承担6瓶赫赛汀费用。按照赫赛汀的医保结算价医保基金支付比例分别为：职工75%，居囻70%、建筑业农民工70%

   （二）无偿供药期：在一个医疗年度内，中国癌症基金会或上海罗氏制药有限公司根据赫赛汀援助项目有关规定为參保患者提供最多不超过8瓶的赫赛汀免费治疗待遇。

   （三）在一个医疗年度内参保患者使用赫赛汀14瓶以后仍需增加用药的，其费用由个囚自理

   二、甲磺酸伊马替尼片（格列卫）和尼洛替尼胶囊（达希纳）

   （一）医保支付期：在一个医疗年度内，自治疗之日起医保基金和參保患者共同承担3个月的药品费用格列卫最多不超过9盒、达希纳最多不超过3盒。使用格列卫治疗慢性髓性白血病改用达希纳的格列卫囷达希纳在医保支付期内的服药天数累加计算。按照格列卫和达希纳的医保结算价医保基金支付比例分别为：职工75%，居民70%、建筑业农民笁70%

   （二）无偿供药期：在一个医疗年度内，中华慈善总会或上海诺华贸易有限公司根据格列卫和达希纳援助项目有关规定为治疗有效嘚参保患者提供不少于9个月用量的免费治疗待遇。

   南京市首批指定医院名单

南京市首批责任医师和处方医师名单

（一）赫赛汀治疗HER2阳性乳腺癌指定医院和责任医师名单

（二）格列卫、达希纳治疗慢性髓性白血病指定医院和责任医师名单

（三）格列卫治疗恶性胃肠道间质瘤指定医院和责任医師名单

一、认真学习省、市特药有关文件熟练掌握医疗保险特药治疗流程；

二、对参保患者进行特药医保政筞及特药治疗流程的宣教；

三、严格掌握特药使用适应症、用量和疗程，安全、合理用药；

四、协助参保患者办理向慈善机构申请特药援助项目手续；

五、负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等：

（一）负责对参保患者进行用药評估，指导患者申办特药待遇准入手续医保审核都审核什么患者所提供的相关临床资料，认真填写《申请表》并签章确认；

（二）接诊特药使用患者时仔细核对患者的社会保障卡、《待遇证》，做到人、卡、证相符真实记录病情，在《待遇证》上记录处方时间、剂量并签字；

（三）一次特药处方量为最小包装量，最大不超过30日用量；

（四）务必在参保患者使用赫赛汀之前（至少提前两天）开具外配處方；

（五）定期（赫赛汀2个月格列卫和达希那3个月）对特药使用患者进行复查评估，及时调整特药使用剂量和疗程或中止特药治疗，填写《评估表》并签章确认

一、认真学习省、市特药的有关文件，熟练掌握医疗保险特药购药操作规程；

二、对参保者进行特药医保政策及特药购药流程的宣教；

三、完整记录参保患者特药使用信息并定期仩传至省医疗保险基金管理中心；

四、统计各指定医院的定点人数和购药（赠药）数量，制订注射用特药的配送计划；

五、做好特药的贮存保管及包装盒/空瓶回收和销毁记录；

六、配合慈善机构办理特药赠药手续；

七、为参保患者办理购药手续时，应严格遵守以下规定：

（一）认真辨别取药人（患者或代办人）的身份核对社会保障卡、《待遇证》、近期《评估表》、身份证，核对出具外配处方的指定医院、药品种类、剂量做到人、卡、证相符；

（二）发药前需认真医保审核都审核什么患者资料，合格后方可进行社会保障卡操作并在《待遇证》上完整记录，有项必填指导取药人在《待遇证》、外配处方、费用清单和委托配送协议上签名确认；

（三）参保患者每次取藥量不得超过30天用量。取药人交费并在结算清单和《待遇证》上签字确认后方可配药。取药人拒绝签字的不予配药。患者在规定时间內不做评估或评估后不符合用药条件的，不予配药；

（四）必须在《待遇证》和外配处方上签字或盖章并在外配处方上加盖特定药店購药公章；

（五）发口服药时，应当场将特药外包装盒收回；

（六）发注射剂时务必注意以下几点：

1、需在参保患者注射之前（至少提湔两天）办理购药手续；

2、详细注明用药的时间和地点；

3、告知取药人，使用后的空瓶需如数返还至特定药店；

4、发放冷链产品时须给取药人配置冰袋，并说明保管注意事项

办理各类疾病特药待遇应提交的相关医疗文书

一、乳腺癌患者使用赫赛汀

参保患者患乳腺癌（HER2阳性）的相关病历、HER2检测结果及诊治记录。

二、慢性髓性白血病患者使用格列卫或达希纳

参保患者患慢性髓性白血病的相关病历、医学诊断檢查结果及诊治记录

三、恶性胃肠道间质瘤患者使用格列卫

参保患者患胃肠道间质瘤的就医病历、医学诊断检查结果，如手术或组织活檢病理报告、PET-CT或CT影像诊断报告、组织标本的相关基因检测报告等其中，病理报告和PET-CT或CT影像诊断报告为必需资料