血液管理需创建输血文化
作者：[1]&单位：北京中医药大学东方医院[1]&&
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1& 血液管理
　　血液管理（blood management），即恰当地使用血液与血液制品，以达到尽量减少使用的目的。血液管理作为医院管理的组成部分之一[2]，其重点在于合理用血、减少用血。
　　患者的血液管理（patient blood management），是适时应用内外科循证医学的概念，科学应用内外科安全有效的技术，保持患者血红蛋白水平，防止贫血，优化止血和减少出血，并努力改善患者转归[3]。患者血液管理更强调患者和转归，它深化了血液管理的内涵。
1& 血液管理 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　血液管理（blood management），即恰当地使用血液与血液制品，以达到尽量减少使用的目的。血液管理作为医院管理的组成部分之一[2]，其重点在于合理用血、减少用血。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　患者的血液管理（patient blood management），是适时应用内外科循证医学的概念，科学应用内外科安全有效的技术，保持患者血红蛋白水平，防止贫血，优化止血和减少出血，并努力改善患者转归[3]。患者血液管理更强调患者和转归，它深化了血液管理的内涵。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　血液管理的原则是： 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（1）调查评估和治疗贫血患者； 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（2）制定减少和控制失血的管理计划； 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（3）开展多学科、多模式联合血液管理，实施药理学和非药理学治疗及床旁检测； 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（4）建立临床输血指证； 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（5）限制不必要的抽血和实验室检查，减少医源性失血； 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（6）减少或避免围术期抗凝药和抗血小板药的应用等。患者的血液管理，是近50年输血医学十大进展之一。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明2& 血液保护的措施 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（1）优化基础血红蛋白 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　术前纠正贫血和提高基础血红蛋白（Hb）水平，可以为术中血液稀释，减少输血创造条件。优化基础Hb的目标是10～12 g/dl，中等以上手术至少需提高至8～9 g/dl。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（2）发挥容量治疗的节血作用 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　机体可以失血但不可丧失容量。容量治疗是手术节血的第一道防线[4]。麻醉后预扩容（preloading）有利于血流动力学的稳定，有利于血液稀释和组织灌注，有利于减少异体血的输注，实施“无血手术”（bloodless surgery）。胶体液是预扩容的主要支撑，目前许多医师已实施“先胶后晶，胶晶联合，以胶为主”的输液策略，使胶体液与晶体液之比达到1∶1或2∶1，充分发挥胶体液（羟乙基淀粉）扩容、血液稀释和节血的重要作用。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（3）术中自体血的回收 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　术中自体血回收（Intraoperative Blood Salvage，IBS）是三甲医院必备的输血替代方法，它较之其两种方法：术前自身储血（PAD）和急性等容血液的稀释（ANH）有更好的效价比，深受外科医师欢迎。有大量证据支持将IBS与白细胞滤器联合用于癌症和产科患者，并取得成功[5]。IBS对肝移植术的效价比也很好，也为耶和华见证者（拒绝输血）所接受[6]。但IBS在癌症手术中的应用尚需充分研究。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（4）实施限制性输液 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　实施限制性输液额能减少输血风险和不良反应，降低致病率和死亡率。美国血库学会（AABB）强烈推荐限制性输血（Hb7～8 g/dL）[7]。Hb≤8 g/dL输红细胞（RBCs）能改善转归，属恰当输血。如Hb≥10 g/dL还输，不能改善转归，属不恰当输血[8]。AABB指南比较符合中国国情。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　血浆输注适应证主要包括：创伤患者严重出血，有活动性出血并发凝血障碍及复杂心血管手术等。血浆用量的中位数为5～7 ml/kg，但没有明确的用量终点和对照实验，使用过度的时候多，治疗不够有效及时的也有。输血相关性急性肺损伤（TRALI） 是血浆输注的重要原因，改用男性和无妊娠史女性的血浆，TRALI发病率明显下降[9]。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　（5）大量输血问题 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　大量输血的对象是创伤大出血患者，他们入院时收缩压低于90 mmHg，心率≥120 bpm。大量输血的定义是在24 h内输用10个单位（U）以上的RBCs（相当一个血容量）。有资料支持用1∶1∶1U＝RBCs∶血浆∶血小板方案，将他们组合成“输血包”（transfusion package）输用或分别输，以救治因凝血因子稀释和消耗，早期发生凝血病的创伤失血患者[10]。但血浆与RBCs按1∶1打包仍有争议，Borgman等[11]报告，用1∶1的RBCs和血浆大量输注能明显提高军事创伤生存率，但民间的研究未发现早期使用血浆能改善转归，因此RBCs与血浆比值接近1∶1，仍需进一步证实。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明3& 创建输血文化 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　要使血液管理成为大家的牢固理念和自己行动，必须逐步建立医院的输血文化[12]。文化是精神文明的积累。输血文化就是把患者良好的转归，作为医师的价值观，把恰当输血变成医师的集体人格，把血液保护的观念溶化在脑海中，把血液管理落实在行动上。因为医师不仅是输血与否的决策者，而且要确定血制品的种类、用量、比例和输血时机，医师的认知高度，知识水平和责任心都与输血文化密切相关。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　建立输血文化，必须通过授课培训，调动多学科、多专业人员共同创建，其中包括外科、麻醉科、灌注科、手术室和ICU，既有主任医师、主治医师和住院医师，还有护士长、护士和技术员，使他们能摆脱旧的输血观念，凝聚血液保护共识，自觉执行输血指证，掌握输血替代方法，从各自专业提出节血方案，使血液管理不因临床团队的新老交替，人员构成和新来者而改变，共同传承输血文化。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　院长是创建医院输血文化的领军人物。北京阜外心血管病医院在院长领导下，提出医疗质量与输血挂钩，狠抓科室血液管理，2012年手术量上升至11,373例，手术死亡率下降至0.4％，使成人心脏手术的异体输血率从2012年的47.5％下降至25.5％，自体输血率从65.2％上升至90.2％，改变了过去“用血大户”的落后形象。目前节血工作已从成人向婴幼儿心脏手术推进。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　输血文化在中外专家中已形成若干共识：1.限制性输血比开放性输血好；2.输血指证是血液保护的核心；3.The best transfusion is no transfusion（最好的输血是不输）；4.Transfuse last is a best practice.（不输晚输是上策）；5.Blood is good, anemia is bad, transfusion is worse（血液好，贫血坏，血液更糟）。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　参考文献 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　[1] 邓硕曾，纪宏文。从血液保护走向血液管理。中国医刊，）：10-11 365医学网 转载请注明　　[2] Goodnough LT, Shander A. Blood management. Arch Patho. Lab Med, ): 695-701 365医学网 转载请注明　　[3] Goodnough LT, Shander A. Patient blood management. Anesthesiology, ):
365医学网 转载请注明　　[4] 邓硕曾，王鑫。麻醉预扩容是手术节血的第一道防线。中国医学前沿杂志（电子版），）：78-80 365医学网 转载请注明　　[5] Waters JH, Yazer M, ChenYF, et al. Blood salvage and cancer surgery: a meta-analysis of available studies. Transfusion, ):
365医学网 转载请注明　　[6] Phillips SD, Maguire D, Deshpande R, et al. A prospective study investigating the cost effectiveness of intraoperative blood salvage during liver transplantation. Transplantation, ): 536-540 365医学网 转载请注明　　[7] 赵蓓，王艳丽。美国血库学会发布红细胞输注指南。中华麻醉学大查房，）：265-266 365医学网 转载请注明　　[8] Shander A, Fink A, Javidroozi M, et al. Appropriateness of allogeneic red blood cell transfusion: the international consensus conference on transfusion outcomes. Transfusion Med Rev, ): 232-246 365医学网 转载请注明　　[9] Lin Y,Saw CL, Hannach B, et al. Transfusion-related acute lung injury prevention measures and their impact at Canadian Blood Service. Transfusion, ): 567-574 365医学网 转载请注明　　[10] Holcomb JB, Hess JR. Early massive trauma transfusion:state of the art:editors’introduction. J Trauma,
Suppl): S1-S2 365医学网 转载请注明　　[11] Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products Transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma, ): 805-813 365医学网 转载请注明　　[12] Sherman CH, MacIvor DC. Blood utilization: fostering an effective hospital transfusion culture. J Clin Anesth, ): 155-163
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音频排行榜麻醉手术中的心率管理――慢或比快好
作者：[1]&单位：四川省成都市心血管病医院[1]&&
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心率（Heart Rate）是用来描述心动周期的专业术语，是指心脏每分钟跳动的次数。正常成年人安静时的心率有显著的个体差异，平均在75次／分左右（60～100次／分之间）。心率可因年龄、性别及其它生理情况而不同。麻醉状态下，患者的心率与其寿命、血压、心血管功能等密切相关。北京中医药大学东方医院麻醉科邓硕曾教授分享其在麻醉手术中的心率管理经验。
&&& 心率与寿命 365医学网 转载请注明&&& 在麻醉状态下，患者的心率属静息心率，入睡后代谢低氧耗少。如果术中给氧，较低的血压和心率即能满足机体的氧供需平衡。在哺乳动物中，大象的心率仅30～35 bpm，老鼠的心率高达600～700 bpm，大象心率比老鼠心率慢20倍，平均寿命达30年，比老鼠也长20倍，可见心率与寿命的关系相当密切。 365医学网 转载请注明　　人类的心率正常为60～100 bpm，比大象快一倍以上，但早期平均寿命与大象相仿，因而又打破了上述心率与寿命的关系，人一生心率可跳3×109（30亿）次，也是哺乳动物中最高的。为什么会这样？因为人类进化，生理和生化方面与其他哺乳动物存在很大差异，所以人可能长寿。 365医学网 转载请注明　　据统计美国1900年的平均寿命为50岁，但到2004年已接近80岁。因为发达国家医疗保健好，有疾病防控中心，平均寿命不断延长，而不发达国家仍徘徊在40～50岁。中国是发展中国家，但生活水平和医疗条件不断改善，2013年60岁以上老年人口将突破2亿，也是世界唯一的老年人口数量过亿的国家。 365医学网 转载请注明　　人有三分之一的时间在睡眠，睡眠好是缓解压力、减慢心率（＜50 bpm）、延年益寿必不可少的条件，可以节约使用我们30亿次宝贵的心脏跳动。 365医学网 转载请注明&&& 心率与心血管 365医学网 转载请注明　　虽然人能活到一百岁，但仍不可忽视心率对心血管的不利影响，长期快心率主要通过机械、生化代谢和神经激素，包括自由基产生，蛋白质氧化及端粒缩短等因素，加速心脏、动脉、脑和肾损伤，导致高血压、动脉粥样硬化、高血脂和冠心病及猝死等心血管意外。 365医学网 转载请注明　　运动员的心跳一般都比较慢，大约50～60 bpm。据报道心率83 bpm者比心率＜62 bpm者，心血管死亡率高。心率90～100 bpm的死亡率是心率＜62 bpm的3倍。因此心率是一个独立预测心血管及全因死亡率的强预测因子。 365医学网 转载请注明　　β受体阻滞剂能拮抗交感神经的过度激活（交感风暴），产生负性变时作用，降低心率和血压，改善射血分数。近20年研究证明，β受体阻滞剂的标准治疗可将心率降至60 bpm，能降低致病率和死亡率，是治疗慢性心衰和高血压的重大进展。β受体阻滞剂有11种以上，我们应选择那些具有β1受体选择性（心脏选择性）、脂溶性（可通过血脑屏障）和长效性的药物，如美托洛尔或比索洛尔。美托洛尔平均76 mg／d可获得良好效果。术前不要停药以期获得术中心脏的保护作用。 365医学网 转载请注明&&& 心率与血压 365医学网 转载请注明　　在麻醉管理中，心率和血压都很重要。在静息麻醉状态下，只要收缩压不低于90～100 mm Hg，心率在50～60 bpm对患者并无不利影响，尤其对缺血性心脏患者，可使心肌氧耗、心脏能量的储备和氧供需平衡更有好处。 365医学网 转载请注明　　在麻醉手术中，心率加快大于100～120 bpm可能表示三种情况：麻醉浅或患者疼痛，容量不足，失血多或心功能不全等，需积极加以鉴别处理。若手术中收缩压＞90 mm Hg，50 bpm＜心率＜60 bpm，则说明患者麻醉平稳，无容量不足及心衰表现，不要急于使用阿托品提升心率。 365医学网 转载请注明　　心率与收缩压乘积（RPP）是评估心肌氧供需平衡的粗略指标，一般要求RPP不超过12,000。如果RPP是12,000可能有两种情况：（1）心率为60 bpm，血压为160 mm Hg；（2）心率为160 bpm，收缩压为60 mm Hg。显然后一种情况已陷入心率快、血压低的休克状态，心肌氧供不足，氧耗增大，心率快更不好。 365医学网 转载请注明&&& 心率与房颤 365医学网 转载请注明　　房颤属非良性心律失常，患者往往合并器质性心脏病如瓣膜病或冠心病。快速房颤危害更大，它不仅影响血流动力学稳定还能导致血小板活性增加和凝血酶生成，增加血栓形成风险。行非心脏手术的房颤患者，麻醉医生的责任不是纠正房颤，而是纠正快速的室率（心率），防治心衰，使心率降至小于100 bpm或达60～80 bpm。 365医学网 转载请注明　　降低房颤的快速心律， 一般可以选用乙酰毛花苷0.2～0.4 mg静注，并在洋地黄强心的基础上加用β受体阻滞剂如艾司洛尔10～20 mg或美托洛尔1～2 mg。艾司洛尔半衰期为9分钟，作用时间短，也可以持续泵注，但对慢性阻塞性肺疾患、低血压和急性心衰的患者要慎用。由于β受体阻滞剂的使用剂量需个体化，在临床应用中有一定局限性。 365医学网 转载请注明　　新药伊格布雷定是窦房结细胞IF电流通道抑制剂，可抑制4相内向电流，降低心率，延迟舒张期去极化速率，增加舒张期冠脉供血，改善心肌收缩力－频率关系，可用于心衰患者。伊格布雷定可在β受体阻滞剂治疗的基础上应用。 365医学网 转载请注明&&& 结 语 365医学网 转载请注明　　心率与寿命，心率与心血管休戚相关。麻醉手术中合理调控心率值得关注。心率管理慢可能比快好，在保持血压平稳的基础上，心率以60～80 bpm为佳，老年冠心患者可达50～60 bpm。而β受体阻滞剂是我们麻醉医师重要的帮手。
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作者简介单位：四川省成都市心血管病医院简介：邓硕曾，男，1932年11月出生，重庆江津市人。中共党员。1956年毕业于长春第一军医大学。1981
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音频排行榜精准镇静/镇痛提升日间麻醉
作者：[1]&[1]&单位：北京中医药大学东方医院[1]&&
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&&随着日间手术向介入、放射和基层延伸，日间麻醉需求不断扩大并逐渐向非麻醉科医生（护士）放开，但令人关注的是麻醉深度的认同和掌控尚未取得共识。日间麻醉是全麻还是镇静/镇痛?选用什么药物进行配伍?都有待进一步探讨和厘清。早在2002年，美国麻醉医师协会（ASA）专门制定了《非麻醉医生镇静/镇痛工作指南》，将麻醉细分为轻度镇静/镇痛（抗焦虑）、中度镇静，镇痛（清醒镇静镇痛）、深度镇静/镇痛和全身麻醉4个档次。优化镇静/镇痛已成为日间麻醉的最佳选项。
&&随着日间手术向介入、放射和基层延伸，日间麻醉需求不断扩大并逐渐向非麻醉科医生（护士）放开，但令人关注的是麻醉深度的认同和掌控尚未取得共识。日间麻醉是全麻还是镇静/镇痛?选用什么药物进行配伍?都有待进一步探讨和厘清。早在2002年，美国麻醉医师协会（ASA）专门制定了《非麻醉医生镇静/镇痛工作指南》，将麻醉细分为轻度镇静/镇痛（抗焦虑）、中度镇静，镇痛（清醒镇静镇痛）、深度镇静/镇痛和全身麻醉4个档次。优化镇静/镇痛已成为日间麻醉的最佳选项。&&&中度镇静/镇痛是指术中可以唤醒，气道通畅无需干预，有足够的自主呼吸，心血管系统一般能保持稳定（BIS值70～90）。深度镇静/镇痛则不易唤醒，可能需要维持气道，自主呼吸不够，心血管系统通常尚能维持（BIS值60～70）。全身麻醉下即使疼痛刺激也不能唤醒，需要帮助维持气道，自主呼吸抑制需正压通气，而心血管系统可能受抑制（BIS值40～60）。我们不应忘记美国歌星杰克逊自用异丙酚注射，导致深度镇静以致全麻致死的教训。&1.镇静，镇痛不是全麻&&&日间手术患者和术者都欢迎镇静/镇痛，患者更害怕全麻，因为前者的苏醒快、更安全。其中中度镇静/镇痛又优于深度镇静/镇痛，我们最想要的是既清醒合作，又能唤醒沟通，既无痛又安静地依从手术。麻醉科医生不用操心呼吸循环，麻醉管理省心省力。想要使清醒一镇静一镇痛做到三位一体，镇痛是前提，完善的镇痛是中度镇静和唤醒的有力保证。&&&一旦患者进入深度镇静，不仅不能唤醒，术中还会乱动不合作，失去镇静镇痛的优势，只好让患者进入全身麻醉。无痛胃肠镜不应是全身麻醉。下例说明采用中度镇静，镇痛的优势，患者女80岁，身高165 cm，体重60 kg。因胃部不适拟行无痛胃镜检查。但患者有冠心病、房颤，ASAⅢ级。术前让患者口服1％利多卡因胶浆10 ml，表面麻醉后静脉注射咪达唑仑1 mg，芬太尼50μg和异丙酚40 mg，患者术中能够唤醒，无痛，血压心率平稳，胃镜检查历时13 min，术后2 h即可在家人的陪伴下回家。但中度镇静，镇痛有时不易顺行滴定达到，可以先让患者进入短暂的深度镇静/镇痛，再逆行返回中度镇静就能唤醒了。&2.镇静，镇痛需要局麻做后盾&&&局麻是镇痛的基础和后盾，镇静/镇痛一定要有局麻或神经阻滞的支撑，因为它可以减少镇痛药的用量，延长术后镇痛时间。患者女43岁，身高163 cm，体重60 kg。2015年1月曾行左乳腺癌保乳手术。2016年12月出现咳嗽憋气，胸部CT发现双肺多发转移。2017年6月因左肺门转移灶（4.3 cm×3.9 cm）压迫气管引发呛咳，为减轻频发咳嗽拟行左肺门肿瘤氩氦刀冷冻治疗。该手术需在俯卧位下经肋间穿刺置管，肿瘤科医生要求麻醉科给予全麻。为了保证患者术中呼吸通畅，麻醉科医生决定在中度镇静/镇痛下为手术保驾护航。术者先进行局麻和肋间神经阻滞，用鼻导管给氧，垫好胸部防止受压，然后给予咪达唑仑2 mg，芬太尼50μg，同时泵注右美托咪定40 mg/h辅助。用耳机为她播放喜欢的轻音乐。在氩氦刀冷冻治疗中，我们始终与患者保持沟通，手术历时1.5 h。由于有充分的局麻，而且借助音乐，淡化疼痛，患者对手术过程十分满意。&3.清醒镇静尚需人文关怀&&&一例房颤患者，手术前日下午拟在局麻下行射频消融术时，因不能久卧而取消手术计划，心内科医生请麻醉科次日在全麻下进行手术。麻醉科医生会诊发现，患者不能静卧合作手术的原因是术前沟通不够，对病情了解不多，并不一定需要全麻。该患者男59岁，身高177 cm，体重83 kg，有吸烟史40年，自2012年出现房颤以来时有发作，有时憋气，但冠脉造影未发现异常。患者自述术前1日曾摔伤1次，加之午夜开始禁饮禁食，一夜未眠。在下午行射频消融术前，胸部压了厚厚的敷布单以致呼吸不畅，所以总想坐起来喘口气，并非不想配合治疗。&&&通过了解和沟通，我们作出了下列安排：（1）建议心内科次13在中度镇静/镇痛下实施射频消融，不用全麻；（2）安慰患者，讲清房颤消融的意义和过程，取得合作；（3）下午做介入治疗前，早餐让患者吃容易消化的食物，防止低血糖；（4）介入治疗时给予舒适的枕头，胸部不盖太多敷布和无菌巾；（5）敞开口鼻并充分给氧；（6）做左锁骨下静脉和股静脉穿刺置管前要做好局麻。手术开始前先给咪达唑仑1 mg和芬太尼25μg，之后泵注芬太尼50 μg/h，再间断补充咪达唑仑1 mg，使患者保持清醒镇静/镇痛。结果患者非常安静，呼之有应，手术持续4 h。术后随访他说，你们麻药打得真好!心内科医生也非常满意!所以只要患者清醒，围术期的人文关怀是必不可少的。&4.哿τ呕蚓舱蛲&镇静和镇痛是麻醉的两大支柱，更是日间麻醉的两大主力，为此我们应当：（1）做好患者的评估，掌握他们的病情、思想和要求，既要满足手术的需要，又要满足无痛的最大诉求；（2）做好术前准备，包括急救准备，不能因为镇静/镇痛而放松安全；（3）在完善局麻的基础上，做好镇静/镇痛药的选择与搭配，优化镇静/镇痛不要单纯使用一种药物如异丙酚、依托咪酯或芬太尼、舒芬太尼，要研究镇静与镇痛的完美配伍，做到恰到好处；（4）右美托咪定具有镇静、镇痛的双重作用，但只能是“右美+”，不能当主要药物使用；（5）日间麻醉要做好意识水平、肺通气、氧合和血液动力学的监测，术中要保持呼吸道的畅通和氧供；（6）加强术后恢复管理，防止并发症。&&&来源：夏涵,邓硕曾.精准镇静/镇痛提升日间麻醉[J].实用疼痛学杂志,):405－406.
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