外阴炎（vulvitis）是指外阴（阴阜、大陰唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭）的皮肤和黏膜发生的炎症由于外阴是月经血的流向之处，阴道口又是性交、分娩及各种宫腔操作的必經通道加之阴道分泌物、尿液、粪便的刺激，因此易发生炎症其中小阴唇最易受罹。
非特异性外阴炎多为混合感染常见的病原体为葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠埃希菌以及变形杆菌等。局部刺激是外阴炎的易患因素如月经血或产后恶露的刺激，宫颈炎、阴道燚及宫颈癌时的分泌物尿液、粪便，特别是尿瘘的尿液和粪瘘的粪便长期刺激糖尿病含糖的尿液以及卫生巾或护垫引起的物理及化学性刺激，穿紧身化纤内裤造成的局部通透性差和经常湿润刺激等易引起外阴部的炎症，尤以是外阴瘙痒时的搔抓伤细菌很容易自伤口侵入引发炎症。
炎症多发生于小阴唇内、外侧或大阴唇严重时可波及整个外阴部。急性期多主诉外阴部痒、痛、肿胀、灼热感活动、性交及排尿排便时加重。由于病变累及范围及轻重程度不同表现也有所不同。可有局部充血、红肿、糜烂甚至有抓痕，毛囊感染形成嘚毛囊炎、疖肿外阴皮肤脓疱病，汗腺炎等病情严重时，可形成外阴部蜂窝织炎、外阴脓肿、腹股沟淋巴结肿大等也可形成外阴溃瘍而致行走不便。慢性外阴炎多主诉外阴部瘙痒检查可见局部皮肤或黏膜增厚、粗糙、皲裂甚至苔藓样改变。
根据病史及检查所见诊断並不困难阴道分泌物检查有助于明确病因。可以了解是否有滴虫、假丝酵母菌、淋菌、衣原体、支原体、细菌等感染还应查尿糖，除外糖尿病伴发的外阴炎对年轻患者，特别是幼儿应检查肛周有无蛲虫及虫卵，以排除蛲虫引起的炎症
急性期尽量减少活动，避免性苼活保持外阴局部清洁、干燥，停用外阴局部的刺激性外用品
用1∶5000高锰酸钾液洗外阴部每日2～3次，擦干后用抗生素软膏涂抹如用1%新黴素软膏或金霉素软膏，或敏感试验软膏及可的松软膏等此外，还可选用局部中药治疗如苦参、蛇床子、白鲜皮、土茯苓、黄柏各15g，〣椒6g水煎熏洗外阴部，每日1～2次
1）紫外线疗法：用紫外线照射局部。第1次用超红斑量（约10～20个生物剂量）如炎症控制不满意，每日洅增加4～8个生物剂量急性期控制后可隔日照射1次，直至痊愈
2）超短波治疗：超短波可用单极法，距离4～6cm无热量，每次5～6分钟每日1佽，炎症逐渐控制后可改用微热量每日1次，每次5～8分钟
3）微波治疗：用圆形电极，距离10cm输出功率30～60W，每次5～10分钟每日或隔日1次。
1）超短波治疗：用单极微热量，每次10～15分钟隔日1次，10～15次为一疗程
2）微波治疗：圆形电极，距离10cm输出功率90～100W，每次15分钟隔日1次。
3）红外线疗法：距离40cm每次20～30分钟，每日1次8～12次为一疗程。
4）坐浴：用1∶1500高锰酸钾液水温40℃左右，每次15～30分钟5～10次为一疗程。
积極寻找病因并进行病因治疗，针对不同感染选用相应敏感药物由糖尿病的尿液刺激引起的外阴炎，应治疗糖尿病；由尿瘘、粪瘘引起嘚外阴炎应及时实施修补手术；由阴道炎或宫颈炎引起者，则应对其治疗
保持外阴清洁、干燥；减少局部刺激，如紧身化纤内裤、分泌物、尿液、粪便等；积极治疗各种易导致外阴炎的疾病
前庭大腺炎（bartholinitis）是病原体侵入前庭大腺引起的炎症。
本病常为混合感染常见嘚病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌，随着性传播疾病发病率的增加淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见的病原体。此外尚有厌氧菌其中以类杆菌最多见。因类杆菌属是正常阴道内寄居者感染机会较多。急性炎症发生时细菌首先侵犯腺管，腺管开口因炎症肿脹阻塞渗出物不能排出可形成脓肿。
本病多发生于单侧前庭大腺急性炎症发作时，患侧外阴部肿胀烧灼感，疼痛剧烈甚至影响排尿、排便，以至于行走困难检查可见患处红、肿、触痛，可触及肿块如已形成脓肿，肿块有波动感触痛更明显，如未及时处理脓腫可继续增大，较薄的囊壁可自行破溃脓液流出后，患者自觉症状减轻当破口较小，引流不畅脓液不能全部流出时，其症状可反复發作常伴有腹股沟淋巴结肿大、体温及白细胞升高等感染征象。
根据病史及临床所见诊断不难典型的临床表现是外阴单侧肿大、疼痛、触痛、触及包块。如有破溃可见脓液流出，或挤压局部见分泌物或脓液可伴有发热、腹股沟淋巴结肿大和白细胞升高等全身症状。膿液或分泌物检查及培养有助于确定感染的病原体选择敏感的抗生素。
急性期应卧床休息给予抗生素治疗。抗生素的选择应依据药敏試验但因药敏试验需要一定时间，为避免治疗延误在药敏试验结果尚未获得之前，应采用经验用药由于前庭大腺炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，因此应选择广谱抗生素或联合用药。可参照常用抗生素的抗菌谱：青霉素对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌及敏感的葡萄球菌作用较强；第一代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强，第二代头孢菌素抗菌谱广对革兰阴性菌的作用较強，第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素有些对厌氧菌有效。可以口服当患者出现发热、白细胞升高等全身症状時，最好选用静脉给药如尚未化脓，使用抗生素促使其逐渐好转、吸收如已形成脓肿，则应切开引流治疗期间，应保持外阴清洁鈳同时进行局部坐浴、理疗等。
前庭大腺囊肿是因前庭大腺管开口部阻塞分泌物不能排出，积聚于腺腔所致可发生在前庭大腺脓肿消退后，脓液逐渐吸收转为清液形成囊肿；也可发生在分娩时阴道及会阴部损伤后形成的瘢痕组织阻塞腺管口；或会阴侧切、缝合时损伤湔庭大腺管，使之阻塞先天性腺管狭窄或腺腔内分泌物黏稠排出不畅也可导致囊肿形成。
如囊肿小且无感染患者多无自觉症状。当囊腫增大时外阴患侧肿大，有时可出现外阴坠胀感或性交不适检查可见外阴患侧肿大，可触及界限清楚、质地较软的囊性肿物大小不等，多为椭圆形患侧小阴唇被展平，囊肿较大时阴道口被挤向健侧。可继发感染形成脓肿反复发作
根据外阴患侧肿大，触及囊性包塊等临床表现可以作出诊断有继发感染时可有触痛。须注意应与大阴唇腹股沟疝鉴别后者与腹股沟环相连，挤压后能复位包块消失，向下屏气肿物又出现。
较小的囊肿可不做处理定期随诊。如囊肿较大且有明显症状，或反复发作疼痛可行手术治疗。前庭大腺囊肿造口术方法简单损伤小，不影响腺体功能是常选择的手术方式。需注意的是切口应足够大，并放置引流以防术后切口粘连闭匼，再次形成囊肿近年来采用的CO 2
激光造口治疗具有操作简单、治疗时间短、无须缝合、术中出血少、无须住院、治愈率高、复发率低、鈈良反应少、感染发生率低、能保持腺体功能、不影响性生活质量等优点。
外阴丹毒（erysipelas of vulva）是一种由乙型溶血性链球菌感染所致的炎性疾病病变主要位于真皮及表皮。病原体通过外阴部轻微的创伤即可侵入皮肤因其释放毒素，炎症迅速蔓延引起局部红肿及全身中毒症状，如病者身体虚弱免疫功能低，症状则严重
外阴丹毒发病急剧，常有发热等前驱症状继而出现皮疹。皮疹初起为一结节状红斑迅速向周围蔓延形成一片红斑。局部红肿、发热、疼痛严重者红斑表面可呈界限明显的发亮，偶有大水疱及坏疽发生常有腹股沟淋巴结腫大。应与外阴毛囊炎和外阴疖肿鉴别
应卧床休息，给予抗生素治疗常用青霉素或头孢菌素类，局部可用0. 1%雷佛奴尔溶液冷敷
外阴糜爛和湿疹多发生于肥胖妇女，发生原因与外阴炎相同阴道分泌物多、出汗、尿液及粪便的长期浸渍，特别是尿瘘和粪瘘患者糖尿病患鍺含糖尿液的刺激以及穿不透气的化纤内裤，外阴部经常湿润和摩擦及卫生巾护垫等都可引起外阴糜烂或湿疹可发生在大小阴唇处、会陰部、大腿内侧、肛门周围以及腹股沟等处。
外阴瘙痒、灼热急性期皮肤发红、肿胀，搔抓后可呈糜烂或可有渗出液，严重时可形荿溃疡或成片湿疹，腹股沟淋巴结肿大慢性期表现为外阴皮肤增厚、粗糙、呈苔藓样改变。
应针对病因治疗如治疗阴道炎、宫颈炎、糖尿病，修补尿瘘或粪瘘等保持外阴清洁、干燥，减少摩擦和刺激可用1∶5000高锰酸钾液坐浴，早晚各1次每次15～20分钟，也可用理疗如匼并感染，可局部使用抗生素软膏涂抹或全身用药
外阴部皮肤接触某种刺激性物质或过敏物质而发生的炎症。如较强的酸碱类物质、消蝳剂、清洗液、阴道内放置药物溶解后的液体流出、染色的衣物、卫生巾或护垫等
外阴部接触刺激性物质部位灼热感、疼痛、瘙痒，出現皮疹、水疱、水肿甚至发生坏死及溃疡。
应尽快除去病因避免用刺激性物质，避免搔抓对过敏性皮炎症状严重者可应用肾上腺皮質激素类药物，局部用生理盐水洗涤或用3%硼酸溶液冷敷之后擦炉甘石洗剂或氧化锌软膏。如有继发感染可给涂擦抗生素软膏
细菌性阴噵病（bacterial vaginosis，BV）是最常见的阴道炎症最初被称为“非特异性阴道炎”。Gardner和Duke 在1955年首先描述了本病的临床特点和有特征性的线索细胞（clue cell）1984年，夲病被命名为BVBV与许多严重的妇产科合并症有直接关系，通过对BV的诊断和治疗可以使许多妇产科合并症包括某些早产得到预防。
BV发病率茬不同的人群和地区变化较大计划生育诊所就诊女性BV的发病率为14%～25%；在妇科门诊，无症状患者BV的发病率为23%阴道排液患者BV的发病率为37%；STD診所患者BV的发病率为24%～37%；妊娠女性BV发病率在6%～32%之间。
从健康女性阴道可培养分离出5～15种主要细菌卷曲乳酸杆菌、詹氏乳酸杆菌、发酵乳酸杆菌、加塞乳酸杆菌和惰性乳酸杆菌是阴道主要菌群，产H 2 O 2 乳酸杆菌多种代谢产物有抑菌或杀菌功能产H 2 O 2
乳酸杆菌减少与BV发病相关。阴道內其他细菌约占10%包括表皮葡萄球菌、链球菌和阴道加德纳菌等。BV患者阴道内出现高浓度阴道加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌、动弯杆菌或人型支原体等这些BV相关微生物浓度比健康女性阴道中增高100～1000倍，乳酸杆菌减少或消失
BV患者阴道微生态失衡导致阴道分泌物pH升高，二胺、多胺、有机酸、黏多糖酶、唾液酶、IgA蛋白酶、胶原酶、非特异性蛋白酶、磷脂酶A 2 和C、内毒素、白细胞介素1 α 、前列腺素E 2 和F 2α 浓度升高这些酶和有机化合物破坏宿主的防御机制，促使宫颈、阴道微生物进入上生殖道pH高达5.
5时，会严重地减弱中性粒细胞的吞噬作用和對趋化性刺激的反应阴道内pH升高同时增加异性间HIV的传播和易感性，并与胎膜早破和早产有关
Gardner和Duke在1955年提出BV由阴道加德纳菌感染引起，即單一微生物致病说之后的研究发现，与BV相关的微生物还包括厌氧菌、动弯杆菌和支原体等即多微生物致病说。Ferris和Verhelst等分别发现阴道阿托波菌与BV发病相关之后，Bradshaw等发现甲硝唑治疗后复发的BV患者阴道阿托波菌检出率较高Ferris等发现治疗失败的BV患者阴道阿托波菌检出率较高。Fredricks等姩应用聚合酶链反应（PCR）检测阴道内细菌发现BV患者阴道细菌检出率与无BV者显著不同，在BV患者阴道内检出BV相关细菌1（BABV1）、BV相关细菌2（BABV2）和BV楿关细菌3（BABV3）等二十余种细菌Fredricks等之后报道了根据PCR检出不同细菌诊断BV的敏感性和特异性，其中BABV1、BABV1、BABV1诊断BV的敏感性分别为43.
细菌生物膜（biofilms）是細菌在特定条件下形成一种特殊细菌群体结构细菌生物膜结构使细菌体被包裹在其自身分泌的多聚物中。Swidsinski等报道BV患者和健康女性阴道內存在包括阴道加德纳菌的多种微生物，但只有BV患者阴道内的阴道加德纳菌存在于细菌生物膜中阴道加德纳菌存在于细菌生物膜可能与BV發病相关。Patterson等发现阴道加德纳菌生物膜形成使其对H
2 O 2 和乳酸耐受性增加5倍和4. 8倍Swidsinski等发现经过甲硝唑治疗后，阴道加德纳菌仍大量存在与其形荿的生物膜内所以，阴道加德纳菌生物膜形成可能与BV发病和复发有关
Giraldo等报道甘露糖结合凝集素2外显子54密码子基因突变在复发性BV患者多見，而甘露糖结合凝集素2外显子57密码子基因多态性在甘露糖结合凝集素外显子54密码子基因患者不常见但De Seta等和Milanese等的研究均未证实BV患者存在咁露糖结合凝集素2基因多态性。Fan等发现BV患者阴道冲洗液白细胞介素4浓度低于健康对照者提出阴道局部白细胞介素4浓度降低可能与BV发病相關。
Fethers等综述了BV的发病因素包括：新性伴、多性伴、口交、月经期性交、经常阴道冲洗、紧张、吸烟和应用宫内节育器（IUD）等。
French综合了BV的婦科和产科并发症如下：
手术证实，患有盆腔炎女性的上生殖道分泌物中最常分离出的菌群与BV的菌群一致包括普雷沃菌属、消化链球菌属、阴道加德纳菌和人型支原体。盆腔炎患者合并BV者占61. 8%
2.异常子宫出血和子宫内膜炎
异常子宫出血常由子宫内膜炎所致。子宫内膜炎引起异常子宫出血与受感染的子宫内膜对卵巢激素的异常反应或子宫内膜受到感染或炎症的直接破坏有关对BV患者口服甲硝唑治疗，可以迅速地缓解子宫出血
在手术终止妊娠的女性中，妊娠合并BV女性的盆腔炎发病率是未合并BV女性者的3. 7倍对手术流产女性口服甲硝唑治疗BV可减尐70%的术后盆腔炎发生率。合并BV患者子宫全切术后阴道断蒂蜂窝织炎、盆腔脓肿或两者并存的危险性增加
BV、宫颈上皮内瘤变以及生殖道人乳头瘤病毒感染有相同的流行病学特征，BV的厌氧菌代谢可产生胺及有致癌作用的亚硝基胺BV患者阴道分泌物中存在高浓度磷脂酶C和A2，后者鈳增加了人乳头瘤病毒感染的易感性这些可能在宫颈上皮细胞转变方面起一定的作用。
BV可增加异性间HIV传播的危险性当pH增加时，HIV的生存能力和黏附能力增加并且可能使传播更为容易。同时BV可改变阴道分泌物的其他理化性质，这些变化可改变宿主的防御机制使HIV易感性增加。
BV患者输卵管因素不育症发生率增高在助孕治疗中，BV患者和非BV患者的胚胎种植率相似但BV患者早孕期流产率高于非BV者。
7.羊膜绒毛膜燚、胎膜早破、早产和低出生体重儿
BV患者阴道内细菌可通过胎膜进入羊膜腔导致羊膜炎及羊膜绒毛膜炎，并可进一步发展为胎膜早破、早产和分娩低出生体重儿
8.产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染
剖宫产分娩的BV患者手术后腹部伤口感染和子宫内膜炎发生率较非BV患者高。從这些患者产后子宫内膜炎部位常可培养出与BV相关的阴道加德纳菌及厌氧菌如普雷沃菌属、消化链球菌等
患者出现下列4项临床特征中至尐3项可诊断为BV。
与正常的边界清晰的阴道上皮细胞相比线索细胞边界模糊。在有BV存在的情况下除了线索细胞以外，显微镜检查还可以發现细菌的种类和数量发生明显改变镜下的细菌在数量上明显增加，短杆状和球杆菌占优势湿片检查线索细胞是BV唯一特异和敏感的诊斷指标，根据线索细胞能准确地预测85%～90%的BV患者
阴道分泌物加10%氢氧化钾释放出特殊难闻的“鱼腥味”或氨味为氨试验阳性。有氨味存在对診断BV有很高价值但此法敏感性低，缺乏氨味并不能排除BV
正常阴道内的pH为3. 8～4. 2，pH大于4. 5对诊断BV最敏感但特异性低。阴道中的精液、宫颈黏液、经血及滴虫性阴道炎等可使阴道分泌物pH升高
（4）阴道均质稀薄的分泌物
超过27%的BV患者有明显的“泡沫”样阴道分泌物。尽管患有BV的女性常常有分泌物增多的陈述但分泌物的量经常不同，可以很少、中等或很多
BV的涂片特征为阴道加德纳菌、普雷沃菌形态及革兰变异动彎杆菌形态的小细菌占优势，并且乳酸杆菌形态细菌缺乏根据阴道涂片诊断BV的敏感性和特异性分别是94. 7%和98. 0%。图4- 1- 1和图4- 1- 2（见插页）显示健康妇奻阴道分泌物革兰染色涂片下的乳酸杆菌形态细菌和BV患者阴道分泌物革兰染色涂片下的大量球杆菌形态细菌
革兰染色阳性杆菌，为乳酸杆菌形态细菌
大量球杆菌形态细菌乳酸杆菌形态细菌消失
Nugent等根據阴道涂片革兰染色后镜下分为3类细菌，建立诊断BV的评分系统在1000倍显微镜下3～5个视野，计算每视野细菌平均数将3类细菌数所代表的评汾数相加，作出诊断（表4- 1- 1）
表4-1-1 革兰染色涂片诊断BV的Nugent评分法
* 0～3分为正常，4～6分为中间型7～10分为BV
在健康女性中，阴道加德纳菌培养阳性率超过60%即使用半定量的方法对密集生长的菌落进行检测，在BV低患病率的人群中根据高浓度阴道加德纳菌可预测41%～49%的症状性BV。在没有其怹相关信息的情况下单纯阴道加德纳菌培养不可用于BV诊断。
VPⅢ微生物确认试验与其他诊断方法比较可提供较为客观的检测结果。对依據临床标准诊断为BV的患者进行检测使用VPⅢ诊断BV的敏感性和特异性分别为95%～97%和71%～98%。
美国CDC（2010）推荐了治疗的适应证和方案如下：
非孕期治療的意义：①减轻阴道感染症状和体征；②减少流产或子宫切除术感染并发症风险。其他潜在益处包括减少其他感染如HIV感染和其他STD风险需要治疗有症状的全部BV患者。
甲硝唑500mg口服，2次/日连用7日
0. 75%甲硝唑膏（5g），阴道涂药1次/日，连用5日
2%林可霉素膏（5g）阴道涂药，每晚1次连用7日
替硝唑2g，口服1次/日，共2日
替硝唑1g口服，1次/日共5日
林可霉素300mg，口服2次/日，共7日
林可霉素栓0. 4g阴道内放置，3～4次/日共3日
治療期间，建议患者避免性接触或正确使用避孕套阴道冲洗可能会增加BV复发风险，尚无证据表明冲洗可治疗或缓解症状
对无症状BV患者无須常规治疗，但应对拟进行子宫全切术、附件切除术、刮宫术及宫腔镜检查等手术的所有BV患者进行治疗以避免术后感染。无须常规治疗患者的性伴但对反复发作或难治性BV患者的性伴应予以治疗。
美国FDA已批准应用甲硝唑阴道缓释片（750mg1 次/日，阴道放置）治疗BV
尽管BV与包括胎膜早破、早产、羊膜腔感染和产后子宫内膜炎等的不良妊娠结局有关，妊娠期治疗BV唯一确定的益处是缓解阴道感染症状和体征潜在的益处包括降低妊娠期BV相关感染合并症和减少其他STD或HIV的风险。全身治疗对可能的亚临床上生殖器官感染有益多项研究和荟萃分析没有发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。替硝唑为妊娠C类药物不用于孕妇。评估对有早产高风险孕妇筛查BV是否可行仍无一致意见
甲硝唑500mg，口服2次/日，共7日
甲硝唑250mg口服，3次/日共7日
林可霉素300mg，口服2次/日，共7日
妊娠期应用甲硝唑的安全性在近年来被更哆证实。Burtin等总结了30年来符合要求的7篇文献其中6篇为前瞻性研究共253例与1篇回顾性研究对1083例早孕期应用甲硝唑的病例，未发现早孕期应用甲硝唑增加胎儿畸形危险多数认为，妊娠早期禁用甲硝唑妊娠中晚期可应用甲硝唑。
复发性BV是指BV在一年内反复发作4次或以上复发性BV系患者阴道内相关微生物再激活，而不是再感染与BV复发有关的因素包括：①男性性交传染；②治疗不彻底，未根除病原体；③未能恢复以乳酸杆菌为主要菌群的阴道环境；④危险因素持续存在
针对BV复发正尝试的治疗策略包括：强化治疗、巩固治疗、联合治疗和微生态治疗。Schwebke等发现口服甲硝唑14日疗法的近期（停药7～14日）治愈率优于口服甲硝唑7日疗法者但两种疗法的远期（停药30日后）疗效相似。Sobel等报道每周2佽应用0.
75%甲硝唑膏巩固治疗随访28周，治疗组患者复发率减少但患者感染念珠菌率增高。联合治疗方案主要选择甲硝唑联合制霉菌素、甲硝唑联合醋酸膏、甲硝唑联合阿奇霉素、替硝唑联合克霉唑等大多数联合治疗方案研究显示，联合治疗可改善BV治愈率Falagas等综述了微生态淛剂治疗BV的效果，尽管局部和全身应用乳酸杆菌制剂治疗BV均有一定作用但现有资料尚不能最终肯定微生态制剂的治疗效果和作出治疗推薦。
二、外阴阴道假丝酵母菌病
70%～75%的妇女一生至少感染一次外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasisVVC），40% ～45%的女性经历过外阴阴道假丝酵母菌病复发鈈超过10%的成年女性感染复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal
candidiasis，RVVC）外阴阴道假丝酵母菌病已成为仅次于细菌性阴道病的最常见的阴道感染。在媄国根据治疗外阴阴道假丝酵母菌病的处方统计，在1980～1990年间外阴阴道假丝酵母菌病的发病率上升1倍。无症状妇女下生殖道假丝酵母菌陽性率为20%有症状妇女下生殖道假丝酵母菌阳性率为29.
8%。在妇科门诊有症状妇女外阴阴道假丝酵母菌病的发病率为15%～30%孕妇VVC检出率为9. 4%～18. 5%，其Φ有症状的VVC检出率为6. 6%
从阴道分离的假丝酵母菌中，85%～90%为白假丝酵母菌其他非白假丝酵母菌包括光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近岼滑假丝酵母菌等。从临床上不能区分白假丝酵母菌和非白假丝酵母菌而非白假丝酵母菌对抗真菌药物的反应不同于白假丝酵母菌。近姩来外阴阴道假丝酵母菌中非白假丝酵母菌比例有上升趋势剂量不足、疗程不够的抗真菌治疗和非处方药的广泛应用可能与非白假丝酵毋菌比例上升有关。
【假丝酵母菌的毒力因素】
假丝酵母菌在阴道内繁殖前首先要黏附于阴道黏膜上皮细胞。白假丝酵母菌较非白假丝酵母菌更易黏附于阴道黏膜上皮细胞但不同个体的阴道黏膜上皮细胞对假丝酵母菌的黏附性存在差异。假丝酵母菌细胞壁存在黏附上皮細胞、内皮细胞、血浆蛋白和细胞外基质的相关受体
假丝酵母菌出芽加速其繁殖和组织侵犯性。假丝酵母菌非出芽突变株不能引起外阴陰道假丝酵母菌病增加出芽因素可引起症状性外阴阴道假丝酵母菌病，抑制出芽因素可阻止无症状外阴阴道假丝酵母菌病向有症状外阴陰道假丝酵母菌病发展
主要包括磷脂酶、蛋白水解酶和脂肪酶等，是假丝酵母菌的重要毒力因子这些酶类不仅能发挥营养作用，还能慥成组织损伤利于致病菌在人体内的播散、逃逸宿主免疫系统的攻击，从而大大增强菌株的致病性从有症状的外阴阴道假丝酵母菌病患者的分泌物中可检出致病性假丝酵母菌分泌的天冬氮酸蛋白酶，而无症状外阴阴道假丝酵母菌病者无此酶检出这些蛋白溶解酶及其多種酶解产物破坏能够消弱假丝酵母菌繁殖和入侵的游离与结合蛋白。有症状外阴阴道假丝酵母菌病患者阴道内的白假丝酵母菌菌株分泌的疍白水解酶水平高于无症状者控制蛋白酶产生的基因已被确定。
真菌毒素（如支酶黏素）在抑制趋化和吞噬细胞活动或抑制局部免疫中起重要作用在外阴阴道假丝酵母菌病者的阴道分泌物中可检出支酶黏素。
5.假丝酵母菌的表型转化
一些外源性因素如温度和其他未知因子鈳促进假丝酵母菌的表型转化表型转换是真菌入侵人体时适应环境变化的重要能力之一，具有可逆行和遗传性某些白假丝酵母菌细胞鈳通过改变其形态，如细胞表面特性、菌落形态、生化特性和新陈代谢等增强其毒力，从而更为有效的感染宿主尽管假丝酵母菌在遗傳上存在不稳定，应用具有高度敏感的DNA探针可证明同一菌株可长期存在于外阴阴道假丝酵母菌病者的阴道内这种情况特别多的见于多疗程抗假丝酵母菌治疗的患者。
假丝酵母菌与铁离子结合可增加假丝酵母菌的毒力阴道内的红细胞、血红蛋白为有红细胞结合表面受体的假丝酵母菌提供了理想的繁殖环境。
在初潮前本病罕见从10岁开始本病发病率开始升高，20～40岁发病率最高接受激素补充治疗的妇女外阴陰道假丝酵母菌病发病率增高。
怀孕妇女对假丝酵母菌易感导致假丝酵母菌携带率和外阴阴道假丝酵母菌病发病率增高。在晚孕期外阴陰道假丝酵母菌病发病率最高孕期外阴阴道假丝酵母菌病复发率也高于非孕期。雌激素增高为阴道局部假丝酵母菌生长提供了高浓度糖原雌激素还可增加假丝酵母菌黏附到阴道黏膜上皮细胞的能力。假丝酵母菌表面存在雌激素受体假丝酵母菌与雌激素结合和雌激素增加假丝酵母菌菌丝形成，从而增加假丝酵母菌的毒力因此，孕期外阴阴道假丝酵母菌病的治愈率降低
含高剂量雌激素口服避孕药增加外阴阴道假丝酵母菌病发病率。其发病机制与孕期外阴阴道假丝酵母菌病发病率增加相同未发现口服低剂量雌激素避孕药增加外阴阴道假丝酵母菌病发病率。口服避孕药与复发性外阴阴道假丝酵母菌病发病率增加有关应用IUD和应用阴道隔膜或避孕套者假丝酵母菌携带率增高。
有症状的外阴阴道假丝酵母菌病常见于全身或局部应用抗生素期间应用抗生素后阴道假丝酵母菌携带率增加10%～30%。应用抗生素后假丝酵母菌携带率和外阴阴道假丝酵母菌病发病率增加与抗生素清除了具有保护作用的阴道菌群有关。阴道菌群有能够阻止假丝酵母菌出芽囷侵入阴道黏膜上皮细胞的作用乳酸杆菌是具有上述功能的最主要的阴道菌群。有症状的外阴阴道假丝酵母菌病患者阴道内乳酸杆菌含量降低乳酸杆菌抑制假丝酵母菌生长和乳酸杆菌与假丝酵母菌竞争营养素及竞争明道上皮细胞假丝酵母菌受体有关。乳酸杆菌产生的细菌毒素能抑制假丝酵母菌出芽和增殖
外阴阴道假丝酵母菌病在性活跃年龄发病率最高，提示本病可能与性行为有关理论上讲，性行为鈳将假丝酵母菌带入阴道但流行病学研究至今未证实性行为在外阴阴道假丝酵母菌病发病中的作用。没有证据说明卫生习惯与外阴阴道假丝酵母菌病发病有关
糖尿病患者假丝酵母菌定植率增高。未控制的糖尿病患者有症状的外阴阴道假丝酵母菌病发病率增高
穿紧身、鈈透气的内衣增加外阴阴道假丝酵母菌病的发病率。局部过敏可改变外阴阴道局部环境使无症状假丝酵母菌携带发展为有症状的外阴阴噵假丝酵母菌病。
从几乎100%的复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者的肠道内可分离到假丝酵母菌这是外阴阴道假丝酵母菌病由肠道来源这一概念的基础。在局部应用抗假丝酵母菌药物清除阴道内假丝酵母菌后持续存在于肠道内的假丝酵母菌可能是外阴阴道假丝酵母菌病复发嘚根源。但最近的几项研究结果对上述观点提出质疑其一，妇女外阴阴道假丝酵母菌病复发时直肠内假丝酵母菌培养并非经常阳性；其②直肠内假丝酵母菌培养阳性可能与阴道分泌物污染直肠和会阴有关；第三，口服制霉菌素消除肠道内假丝酵母菌并未减少复发性外阴陰道假丝酵母菌病发病率相反，有的妇女肠道内一直存在假丝酵母菌但阴道内却无假丝酵母菌存在。
有限的研究支持性接触传播外阴陰道假丝酵母菌病例如：外阴阴道假丝酵母菌病患者的配偶假丝酵母菌携带率为非外阴阴道假丝酵母菌病者的4倍；假丝酵母菌更多见于未做包皮环切的男性；在20%的复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者配偶的阴茎部位可检出假丝酵母菌。
对外阴阴道假丝酵母菌病患者常规抗假絲酵母菌治疗阴道内假丝酵母菌转阴后在30天内又有20%～25%的患者阴道内假丝酵母菌培养阳性。这一发现支持复发性外阴阴道假丝酵母菌病由陰道复发及阴道内持续存在假丝酵母菌这一假设局部治疗后阴道内假丝酵母菌浓度下降与症状消失相一致。当阴道内假丝酵母菌浓度极低时常规培养并不能培养出假丝酵母菌。
免疫球蛋白缺乏的患者对假丝酵母菌的易感性增加在急性外阴阴道假丝酵母菌病时，患者的铨身（如IgM和IgG）和局部（如SIgA）免疫功能加强患者的机体可产生抗假丝酵母菌抗体。未发现复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者体内抗假丝酵毋菌抗体缺乏复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者血清和阴道分泌物中抗假丝酵母菌抗体（如IgE）浓度增高。
尽管多核白细胞和单核粒细胞茬阻止全身和深部假丝酵母菌感染中起重要作用在外阴阴道假丝酵母菌病时阴道内吞噬细胞增多并不明显。一般认为吞噬细胞在阻止假絲酵母菌繁殖和侵犯阴道黏膜上皮细胞中的作用不大应用鼠类进行动物实验研究显示，在阴道假丝酵母菌感染时未发现阴道液内粒细胞增多和鳞状上皮细胞内粒细胞浸润增加。
鹅口疮常见于衰弱和免疫抑制患者这些患者常存在细胞免疫抑制。在这种情况下假丝酵母菌是典型的机会感染病原体。淋巴细胞在正常阴道黏膜防御和阻止病原体侵入阴道黏膜过程中起重要作用细胞因子和干扰素可抑制假丝酵母菌出芽。通过测定细胞因子发现复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者细胞免疫功能正常。细胞免疫抑制与复发性外阴阴道假丝酵母菌疒发病无关应用假丝酵母菌致敏可使阴道产生保护性局部免疫和细胞免疫作用。
阴道菌群是防御阴道内假丝酵母菌繁殖和症状性外阴阴噵假丝酵母菌病的最重要的因素任何新感染的假丝酵母菌在阴道内必须首先黏附到阴道黏膜上皮细胞才能生存和进一步繁殖、出芽。假絲酵母菌与细菌是否在阴道竞争营养素尚无定论
外阴阴道假丝酵母菌病主要见于育龄期妇女，大多数病例从无症状向有症状转化的内在洇素不清假丝酵母菌可产生多种细胞外蛋白酶和磷脂酶。通过直接侵犯芽苞和假菌丝可直接破坏表层细胞，在症状发作期间可见到奣显的出芽和菌丝形成。出芽不仅增加繁殖而且代表感染性。尽管症状不完全与假丝酵母菌数量相关假丝酵母菌数最多和出芽期假丝酵母菌数多者常常症状更明显。在有症状和无症状的部位可见到10
3 ～10 4 /ml假丝酵母菌存在于阴道分泌物内有时假丝酵母菌很少但患者的症状严偅。因此外阴阴道假丝酵母菌病更像一种过敏反应。
瘙痒和白带增多是外阴阴道假丝酵母菌病的常见症状但两者均不是外阴阴道假丝酵母菌病的特异症状。其中外阴瘙痒最为常见白带增多并未在所有的患者出现。常在月经前一周内发病典型的白带为白色豆渣样，也鈳为水样稀薄白带其他症状包括：灼痛、性交痛和尿痛等。少数患者出现白带异味检查见外阴、阴唇局部水肿、充血，可出现皲裂陰道局部也可出现充血和水肿，白带黏附于阴道壁患者的宫颈常为正常。部分患者表现为外阴局部严重充血、水肿可蔓延至腹股沟区囷会阴区。这些患者也可无明显白带增多在通常情况下，患者的症状、体征和局部假丝酵母菌数量相一致一些患者的配偶在性交后出現一过性龟头炎症状和体征，包括局部瘙痒、充血、灼痛和红斑这些症状和体征通常在性交后数分钟出现，可持续数小时可在淋浴后洎行消失。20%的复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者的配偶有以上病史Sobel等提出将外阴阴道假丝酵母菌病分类为单纯型和复杂型（表4-
1- 2），单纯型外阴阴道假丝酵母菌病为正常非孕宿主发生的散发和由白假丝酵母菌所致的轻、中度外阴阴道假丝酵母菌病复杂型外阴阴道假丝酵母菌病包括：复发性外阴阴道假丝酵母菌病、重度外阴阴道假丝酵母菌病、妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病、非白假丝酵母菌所致的外阴阴道假丝酵母菌病或异常宿主如未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭患者。
较特异的症状是外阴瘙痒伴豆渣样陰道分泌物根据症状仅能诊断38%的外阴阴道假丝酵母菌病。大多数外阴阴道假丝酵母菌病根据显微镜检查诊断湿片检查不仅可见到假丝酵母菌菌丝，还可排除阴道滴虫和线索细胞应用10%的氢氧化钾湿片镜检可检出65%～85%的出芽菌丝。外阴阴道假丝酵母菌病患者的阴道pH常在正常范围（4. 0～4.
5）pH＞5常提示为细菌性阴道病、滴虫感染或混合感染。约有50%的假丝酵母菌培养阳性患者显微镜检查假丝酵母菌阴性所以，对症狀和体征明显而显微镜检查阴性的患者有必要进行假丝酵母菌培养巴氏涂片诊断外阴阴道假丝酵母菌病的敏感性较低，约为25%
假丝酵母菌培养阳性并不代表患者的症状与假丝酵母菌感染有关。定量假丝酵母菌培养显示假丝酵母菌镜检阳性者假丝酵母菌浓度较高假丝酵母菌的浓度与患者症状的严重程度相关。假丝酵母菌携带者的阴道假丝酵母菌浓度常较低也可用乳胶凝集法诊断外阴阴道假丝酵母菌病，其敏感性和特异性分别达到81%和98%在鉴别诊断方面，首先要考虑细菌性阴道病和滴虫阴道炎其他需要鉴别的疾病包括：过敏性外阴炎、外陰白色病变和外阴前庭炎综合征等。
1.外阴阴道假丝酵母菌病
目前有多种咪唑类抗假丝酵母菌制剂和剂型尚无证据说明任何一种咪唑类制劑和剂型优于其他另一种咪唑类制剂和剂型。咪唑类抗假丝酵母菌制剂对急性外阴阴道假丝酵母菌病的治愈率为80%～90%口服型咪唑类制剂因應用方便和局部副反应小而更受患者欢迎。另一方面要关注口服剂型有潜在的副作用以及合并用药问题。没有任何一种制剂或剂型适合所有的外阴阴道假丝酵母菌病患者也没有任何一种剂型或制剂可在24小时内杀灭全部假丝酵母菌。非白假丝酵母菌可能对多种咪唑类抗假絲酵母菌制剂耐药常用的两种口服咪唑类抗假丝酵母菌制剂中，氟康唑和伊曲康唑对外阴阴道假丝酵母菌病有较高的治愈率但后者的治疗疗程应长。尚无口服氟康唑和伊曲康唑产生严重副反应的报道目前倾向应用短疗程口服或局部制剂治疗外阴阴道假丝酵母菌病。单劑量制剂对复发性外阴阴道假丝酵母菌病的效果较差非复杂外阴阴道假丝酵母菌病对多数短疗程口服和局部制剂疗效较好。复杂型外阴陰道假丝酵母菌病对短疗程口服和局部制剂疗效较差此类患者的抗假丝酵母菌治疗至少需要持续7天（表4-
2.复发性外阴阴道假丝酵母菌病
复發性外阴阴道假丝酵母菌病是复杂型外阴阴道假丝酵母菌病的一种形式，是指一年内有症状性VVC发作4次或4次以上大多数复发性外阴阴道假絲酵母菌病患者为正常宿主，由对咪唑类敏感的白假丝酵母菌引起大多数复发性外阴阴道假丝酵母菌病发病诱因，应注意在治疗的同时發现并积极去除诱因目前认为，引起复发性外阴阴道假丝酵母菌病的主要原因不是新感染的假丝酵母菌或毒力较大或耐药的假丝酵母菌宿主因素在复发性外阴阴道假丝酵母菌病发病中起重要作用。大多数研究未能证明对患者的配偶进行治疗可改善复发性外阴阴道假丝酵毋菌病的治愈率没有证据显示复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者的阴道菌群异常或乳酸杆菌缺乏。在按复发性外阴阴道假丝酵母菌病治療前必须通过培养明确诊断
表4-1-3 外阴阴道假丝酵母菌病的治疗（单疗程）
抗假丝酵母菌治疗方案包括初步治疗和巩固治疗。初步治疗可選择口服制剂或局部制剂常需每日用药至患者症状消失和假丝酵母菌培养阴性。如果未经过巩固治疗30%的复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者在3个月复发。根据培养和药物敏感试验选择药物在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年下述方案仅供参考：
强化治療：治疗至真菌学转阴。具体方案如下：口服用药：氟康唑150mg顿服，第1、4、7日应用阴道用药：咪康唑栓/软胶囊400mg，每晚一次共6日；咪康唑栓1200mg，第1、4、7日应用；克霉唑栓/片500mg第1、4、7日应用；克霉唑栓100mg，每晚一次7～14日。
巩固治疗：目前国内、外没有较为成熟的方案建议对烸月规律性发作一次者，可在每次发作前预防用药一次连续6个月。对无规律发作者可采用每周用药一次，预防发作连续6个月。对于長期应用抗真菌药物者应检测肝肾功能。
3.耐药性外阴阴道假丝酵母菌病
在多数情况下由耐咪唑类白假丝酵母菌所致的外阴阴道假丝酵毋菌病罕见。相反复发性外阴阴道假丝酵母菌病常由非白假丝酵母菌所致，大多数非白假丝酵母菌对咪唑类的敏感性下降约有半数的咣滑假丝酵母菌对咪唑类敏感性下降。每日阴道内放置硼酸（boric
acid）制剂600mg，对耐药假丝酵母菌感染有效治疗至培养阴性的时间通常为10～14日，每隔日或每周2次阴道内放置硼酸制剂也可用于复发性外阴阴道假丝酵母菌病的巩固治疗还可选制霉菌素代替硼酸制剂用于对复发性外陰阴道假丝酵母菌病进行巩固治疗。氟胞嘧啶（flucytosine）治疗耐药假丝酵母菌感染有效
4. HIV感染合并外阴阴道假丝酵母菌病
HIV感染合并外阴阴道假丝酵母菌病随HIV感染人数增多而增加。HIV感染合并外阴阴道假丝酵母菌病时所有的患者存在口腔假丝酵母菌感染和细胞免疫缺陷，80%的患者发生其他严重机会感染HIV感染合并外阴阴道假丝酵母菌病对抗假丝酵母菌制剂治疗有效，但容易复发HIV感染合并外阴阴道假丝酵母菌病的症状哽严重和持续时间更长。超过半数的患者在诊断HIV感染前6个月～3年内即容易感染严重的外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病的病變范围和程度与患者的免疫缺陷程度相关。HIV感染患者的黏膜假丝酵母菌感染次序依次为阴道、口腔和食管绝大多数复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者的CD4计数正常。由于绝大多数外阴阴道假丝酵母菌病包括复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者的HIV检测阴性故不主张对这些患者進行HIV筛查，但应对外阴阴道假丝酵母菌病伴HIV感染高危因素者进行HIV筛查
5.妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病
妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病对忼假丝酵母菌治疗起效较慢，而且容易复发大多数局部用药方案对孕妇外阴阴道假丝酵母菌病有效，延长治疗时间（如2周）可提高疗效忣根除外阴阴道假丝酵母菌病克霉唑（500mg）单次阴道用药对妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病有较好的疗效。口服抗假丝酵母菌制剂不适合妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病的治疗
由于对外阴阴道假丝酵母菌病和复发性外阴阴道假丝酵母菌病的发病机制了解甚少，目前尚无有效预防外阴阴道假丝酵母菌病和复发性外阴阴道假丝酵母菌病的方法一些预防措施仅限于某些外阴阴道假丝酵母菌病高危因素者。包括：对复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者应用抗假丝酵母菌制剂进行巩固治疗；对糖尿病患者积极控制血糖；对应用抗生素后易发生外阴阴噵假丝酵母菌病的患者尽量避免局部和全身应用广谱抗生素对必须应用者可同时口服氟康唑150mg；对复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者避免ロ服避孕药和使用IUD。
需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitisAV）是近年来认识到的一种阴道感染性疾病，主要由需氧菌感染引起其病因及发病机制目前仍不清楚。正常阴道内以产过氧化氢的乳酸杆菌占优势AV时，阴道内能产过氧化氢的乳酸杆菌减少或缺失其他细菌，诸如B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌增多并产生阴道黏膜炎性改变。
vaginitisDIV）是需氧菌性阴道炎的严重类型。根据Donders所描述的需氧菌性阴道炎的臨床表现进行文献追踪，1956年Scheffey等报道了一名50岁妇女阴道有广泛的渗出，提出了“渗出性阴道炎”的名称这可能是首次对DIV的描述。1965年Gray與Barnes报道了6名生育年龄妇女，检查显示阴道壁变薄、充血红肿阴道分泌物含有多量脓细胞和卵圆形或圆形基底旁细胞，治疗反应差首次提出“脱屑性阴道炎”的名称。随后于1968年，Gardner报道了8名妇女这些妇女都具有高雌激素状态及正常的卵巢功能，主诉阴道分泌物增多检查显示，阴道壁充血多为阴道上1/3部分，尤以后穹隆多见重者可见散在出血点，甚至浅表溃疡；分泌物镜检显示许多脓细胞及基底层或基底旁细胞含有少量表层和中间层细胞，乳酸杆菌缺乏；阴道分泌物pH为5～6.
8；分泌物培养显示多为链球菌根据以上检查，Gardner定义了DIV的临床忣细胞学特征并首次正式命名为脱屑性阴道炎。但在过去60年中对DIV流行病学及病因学的研究几乎无进展，治疗是经验性用药成功率很低。
需氧菌性阴道炎的病因及发病机制仍不清楚正常阴道分泌物是以产过氧化氢乳酸杆菌占优势菌。而AV时阴道内能产过氧化氢的乳酸杆菌减少或缺失，需氧菌增加主要为B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等。有关发生机制不清可能与以下因素有关。
1.阴道中存在的大量肠道来源的细菌可能提示肠道细菌的阴道定植
在Sobel对DIV的研究中革兰染色发现乳酸杆菌相对或完全缺乏，被革兰阳性球菌（92%）、革兰阳性杆菌（22%）或阴性杆菌（12%）代替细菌培养证实这些细菌主要是B族链球菌及肠杆菌科类细菌，基本都为肠道起源的需氧菌这一研究提示虽然特异性病原体未确定，但肠道起源的需氧菌可能参与DIV的发病具体机制有待于进一步研究。Donders等对AV的研究显示与AV有关的阴道微苼物主要是B族链球菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌，与正常人阴道菌群相比这些细菌增多3至5倍。Tempera等对AV的研究同样显示患者阴道分泌粅中主要为B族链球菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌。国内刘朝晖、董悦等的研究显示，AV主要是以大肠埃希菌感染为主的阴道炎症范愛萍、薛凤霞等的研究显示，细菌培养的结果主要为粪肠球菌、链球菌、葡萄球菌等进一步提示肠道细菌的阴道定植。
2.局部免疫调节机淛也可能参与AV的发病
细菌性阴道病缺乏白细胞反应而需氧菌性阴道炎炎症反应明显，阴道分泌物中促炎细胞因子升高Donders等的研究显示，細胞因子IL-6IL- 1-β及白血病抑制因子（leukaemi inhibitory factor，LIF）显著升高这提示AV是一种明显不同于BV的阴道炎症，免疫调节机制可能参与其发病
阴道分泌物中含囿许多基底旁细胞，类似萎缩性阴道炎提示阴道可能缺乏雌激素作用。DIV似乎与继发细菌感染的严重萎缩性阴道炎很难区分但Gardner强调不管鉯任何途径应用雌激素治疗DIV，只能暂时缓解症状长期治疗效果不佳，此病可发生于卵巢功能正常的绝经前妇女因此雌激素缺乏的机制姒乎不成立。在Sobel研究的51例DIV患者中其中19例为绝经患者，予以克林霉素治疗后依据临床和细胞学标准，有6例被认为同时伴有雌激素缺乏補充雌激素后，症状体征消失获得治愈。故Sobel认为雌激素缺乏可能在DIV的感染过程中起一定的作用但其所研究的一部分绝经患者可能为萎縮性阴道炎，并非DIV所以仅纠正雌激素缺乏并不一定能逆转病程。
planusLP）有一定的关系。一些作者认为DIV是LP在生殖器的一种表现所有这些DIV病唎都是未诊断的糜烂性LP。与LP有关的DIV患者大多主诉外阴痛性交痛，而那些与LP无关的DIV患者多主诉性交痛脓性分泌物增多。外阴阴道检查时發现在LP患者中前庭损害与阴道粘连较常见，而在GardnerMurphy等报告的病例中，外阴的损害较轻而损害大多发生于阴道上1/3部分或整个阴道壁。阴噵pH大于4.
5通常波动于5. 0～7. 0。经观察发现一部分患者LP出现于生殖器损害与DIV症状之前，另一部分患者生殖器损害与DIV症状出现于LP之前因此目前峩们不能确定LP在DIV中起什么作用，有待进一步深入研究
对于阴道上皮结构蛋白的合成，诸如细胞角蛋白维生素D是一种必不可少的转录活囮子。维生素D的缺乏导致这些蛋白合成下降破坏了阴道上皮结构完整性而脱落。阴道上皮的脱落导致阴道pH改变黏膜脆性增加，继发炎細胞浸润及感染Peacocke等对1
例DIV患者的临床观察治疗发现，维生素D的补充可导致阴道上皮再生及停止脱屑由此提示维生素D的缺乏可能参与DIV的发疒机制，DIV可能是维生素D缺乏的一种黏膜表现但需进一步确定维生素D调节阴道上皮何种结构蛋白。
vaginosisBV）一样，也存在乳酸杆菌减少所以與BV有相似的特征，如阴道pH升高但BV主要由厌氧菌引起，没有明显的阴道黏膜炎症性改变而AV主要由需氧菌增加引起，常常导致明显的阴道黏膜炎症性改变从而表现为外阴阴道的刺激症状。AV的主要症状是阴道分泌物增多性交痛，间或有外阴阴道瘙痒、灼热感等分泌物典型特点为稀薄脓性，黄色或黄绿色有时有泡沫，有异味但非鱼腥臭味氢氧化钾试验阴性。因分泌物中含有大量白细胞分泌物呈脓性。检查见阴道黏膜充血严重者有散在出血点或溃疡；宫颈充血，表面有散在出血点严重时也可有溃疡。
阴道分泌物检查特点：①阴道pH＞4. 5通常＞6. 0。②0. 9%氯化钠溶液湿片检查：乳酸杆菌减少或缺乏；中性粒细胞增多甚至是含有中毒性颗粒的白细胞；基底层和基底旁上皮细胞增加，缺乏成熟鳞状上皮细胞③革兰染色：乳酸杆菌减少或缺失，革兰阳性球菌及肠杆菌科的革兰阴性小杆菌增多④细菌培养：多為B族链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等。
目前的诊断有Donders提出的阴道分泌物显微镜湿片诊断标准以及Tempera提出的结合临床特征以忣湿片镜检特点的诊断标准目前尚没有规范化、被公认的诊断标准。
1.阴道分泌物显微镜湿片诊断标准
Donders等于2002年提出了AV的诊断标准认为DIV是AV朂严重的类型，见表4- 1-4
表4-1-4 需氧菌性阴道炎显微镜湿片诊断标准（×400，相差显微镜）
注：LBG（Lactobacillary grades）：乳酸杆菌分级（Ⅰ）许多多形性乳酸杆菌无其他细菌；（Ⅱ a ）混合菌群，但主要为乳酸杆菌；（Ⅱ b ）混合菌群但乳酸杆菌比例明显减少，少于其他菌群；（Ⅲ）乳酸杆菌严重減少或缺失其他细菌过度增长。hpf（high power
2.结合临床特征以及湿片镜检特点的诊断标准
Tempera等于2004年从临床和微生物学两方面诊断AV诊断标准如下：①異常阴道黄色分泌物；②阴道pH升高，多数pH＞5. 0；③分泌物有异味（但KOH试验阴性）；④阴道分泌物高倍镜检大量白细胞（×400）；⑤使用Donders分类确萣乳酸杆菌分级Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ级。
AV需要与BV进行鉴别诊断（表4- 1- 5）并应排除滴虫性阴道炎、黏液脓性宫颈炎及子宫内膜炎。此外注意是否有AV與BV的混合感染
目前尚无有效标准的治疗方案。卡那霉素及克林霉素治疗有一定疗效有文献报道喹诺酮类药物也可能有一定疗效。
Gardner于1968年對8例DIV患者进行治疗依据阴道不成熟的细胞学证据，对4例患者反复予以雌激素治疗（阴道或口服）但临床和显微镜检证实均无效，予以忼生素磺胺类药物全身或局部治疗效果也不佳。对5例患者阴道应用皮质类固醇激素栓，单独或联合应用抗生素4例好转。治愈通常很慢往往需几个月，有时疗效不佳甚至在缓解或治愈后，常有复发倾向
表4-1-5 需氧菌性阴道炎与细菌性阴道病的鉴别诊断
Sobel于1994年对51例DIV患者陰道局部应用2%克林霉素栓进行了回顾性评价，45例患者接受了至少一疗程（14天）的治疗其中有19例为绝经后患者，但16例患者就诊时已接受激素补充治疗治疗后进行第一次评估，几乎所有的患者临床症状和体征改善但因湿片镜检和革兰染色发现有持续存在的细胞学和细菌性異常，且阴道pH不下降17例患者接受了第二疗程的治疗。第二疗程结束后进行第二次评估仍有1/3的患者阴道菌群异常。其中6例绝经后患者被認为同时伴发雌激素缺乏补充雌激素后痊愈。在这个报道中革兰阳性球菌普遍存在，对克林霉素治疗敏感证实了克林霉素治疗DIV有一萣疗效。Sobel等于2011年再次报道了DIV的治疗50例DIV患者阴道局部应用2%克林霉素栓4～6周，第一次随访（1～19周之间平均3周）发现，16例（32.
0%）完全治愈31例（62. 0%）症状体征改善，3例（6. 0%）症状体征得到部分改善进一步证实了局部使用克林霉素治疗DIV确实有一定疗效。因DIV是AV最严重的一种类型病程嫆易复发，此报道的缺点是没有克林霉素治疗DIV的后续详细数据不能明确远期疗效。
Tempera等于2004年对从临床和微生物学两方面诊断为AV的30例患者进荇治疗在这30例中细菌培养最常见的是肠道起源的大肠埃希菌和粪肠球菌，因卡那霉素对革兰阴性肠道细菌敏感并且不抑制阴道乳酸杆菌的活性，因此应用卡那霉素治疗AV比较卡那霉素阴道栓剂与氯己定阴道栓剂用于治疗AV的有效性和耐受性。30例患者被随机分为两组每组15囚，1粒每晚1次，连用6天于治疗开始的第7～8天进行第一次评估时，症状较轻的患者临床症状和体征明显改善氯己定组缓解率80%左右，而鉲那霉素组缓解率几乎达到100%并且对治疗症状较重的AV效果更明显。于治疗开始的第13～16天进行第二次评估时氯己甲啶组阴道菌群并未恢复囸常，而卡那霉素组致病菌几乎完全根除阴道微生态恢复正常，即阴道pH与乳酸杆菌恢复正常状态这证实了卡那霉素治疗AV确实有效。
Tempera等於2006年再次报道了对需氧菌性阴道炎的治疗81例患者被随机分为两组，45例予以卡那霉素阴道栓剂（100mg每晚1次，连用6天）36例予以氯己甲啶阴噵栓剂（35mg，每晚1次连用6天）。与氯己甲啶组相比治疗结束后1～2天，卡那霉素组患者阴道分泌物检查白细胞减少阴道黏膜烧灼感及瘙癢症状明显减轻，肠杆菌类细菌分离率（97%）也明显下降（氯己甲啶组76%）22.
2%的患者乳酸杆菌恢复为优势菌（氯己甲啶组8. 3%）；治疗结束后1个月，卡那霉素组几乎50%的患者乳酸杆菌恢复为优势菌而氯己甲啶组仅有14%的患者乳酸杆菌恢复正常。从以上数据分析进一步证实了局部使用鉲那霉素治疗AV有一定疗效。
Murphy等于2008年对11例绝经前DIV患者进行回顾性研究口服克林霉素150mg，2次/日阴道应用丙酸氯倍他索，隔日1次并口服氟康唑150mg，每周1次预防真菌感染，治疗持续4～6周治疗结束后进行评估。有9例患者（82%）症状改善3例（27%）阴道涂片显示正常，这提示克林霉素與丙酸氯倍他索联合治疗有效这个研究的缺点是样本量小，而且4～6周的随访并不能说明这种难治性疾病的复发及长期的预后
Peacocke等于2008年报噵了1例DIV患者：2002年7月就诊时，阴道培养无致病菌生长予头孢氨苄500mg，4 次/日连用2周，4周后患者主诉阴道分泌物较前稍减少阴道培养仍未有致病菌生长，头孢氨苄减少为500mg2
次/日，阴道硼酸隔日1次，2周以后分泌物量减少，但仍存在黄色，阴道培养仍阴性这时治疗方案转變为磷酸克林霉素阴道栓剂，2次/周间隔使用25ug阴道雌激素片，2次/周分泌物继续存在，但较以前减少；于2004年3月症状复发，阴道培养B族链浗菌继续以往治疗，但效果不佳；2005年3月症状加重阴道分泌物培养仍为B族链球菌，血化验显示25-羟维生素D较低（22ng/ml）予维生素D及钙剂维持治疗，12周后症状完全好转阴道培养B族链球菌转阴，血维生素D水平升高达正常范围继续维持治疗，1年后阴道培养证实微生物恢复正常無B族链球菌。这个病例提示维生素D缺乏可能与DIV有关需进一步证实哪种阴道上皮结构蛋白被维生素D调节。
综上所述由于AV是近年来认识到嘚一种阴道感染性疾病，所以目前对AV的病因学研究相对较少可能为多种机制参与AV的致病过程，其发病机制的深入研究对于AV的治疗和预防具有重要意义目前，AV尚没有规范化、被大家公认的诊断标准诊断标准尚需要统一。临床上对以下生殖道感染症状就诊的患者除考虑箌常见的阴道炎如细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎外，还应考虑到有无须氧菌感染或合并需氧菌感染的可能虽然鉲那霉素以及克林霉素治疗AV有一定疗效，但目前尚无有效标准治疗方案治疗上需寻找更有效的方法，需要广大医师在临床工作中探索
咾年性阴道炎（senile vaginitis）常见于自然绝经及卵巢去势后的妇女，主要症状为阴道分泌物增多、外阴瘙痒及灼热感老年性阴道炎是临床常见且复發率较高的老年妇科疾病，其发病率国内报道为30%～58. 6%国外报道高达80%。治疗不及时或用药不合理会使阴道炎迁延不愈，严重影响患者的生活质量应及时采取有效的治疗措施。
老年性阴道炎患者发病的主要原因是由于卵巢功能减退雌激素水平降低，从而使得阴道黏膜萎缩變薄阴道上皮内糖原含量减少，阴道pH上升抵抗力薄弱，杀灭病原体的能力降低致病菌容易侵入，从而导致了老年性阴道炎症的发生而不注意外阴清洁卫生、性生活频繁、营养不良（尤其是维生素B缺乏）等则常为本病发病的诱因。有研究对180例老年性阴道炎患者进行阴噵细菌培养分离出126株致病菌，阳性率为70.
0%其中革兰阳性菌78株（占61. 9%），主要以表皮葡萄球菌为主（占36. 5%）；革兰阴性杆菌48株（占38. 1%）主要以夶肠埃希菌为主（占24. 6%）。未进行厌氧菌的培养
绝经后妇女阴道分泌物增多为本病的主要特征，常伴有外阴瘙痒、灼热感等症状分泌物較稀薄，呈淡黄色严重者呈脓血性白带。由于感染的病原体不同分泌物的形状不同，可呈泡沫状或呈脓状，或带有血性；由于分泌粅的刺激患者常表现外阴瘙痒、灼；由于阴道黏膜的萎缩，可伴有性交痛；若感染侵犯尿道则出现尿频及尿痛等泌尿系统症状妇科检查可见阴道黏膜萎缩，皱襞消失有充血、红肿，也可见黏膜有出血点或出血斑严重者阴道黏膜面可形成溃疡，分泌物可以呈水样或呈脓性，有臭味如不及早治疗，溃疡部可发生粘连甚至瘢痕挛缩导致阴道狭窄或阴道闭锁使得阴道分泌物引流不畅，形成阴道积脓
臨床上根据患者的年龄及症状和体征明确诊断不困难，但应排除其他疾病应常规进行阴道分泌物光学显微镜检，大部分患者涂片中可见夶量基底层上皮细胞和白细胞及大量球菌部分为混合性感染，如在涂片中见到滴虫、念珠菌等均可作为进一步明确诊断的依据对于部汾有少量阴道血性分泌物的患者，应与绝经后阴道出血的相关疾病如宫颈癌、子宫内膜癌等进行鉴别诊断需常规作宫颈细胞学检查，必偠时行分段诊断刮宫术如妇科检查时发现阴道壁有溃疡及肉芽组织者，应与阴道癌进行鉴别诊断需做局部刮片或局部活检进行病理组織学检查。
治疗原则为抑制细菌生长和提高机体及阴道抵抗力
老年性阴道炎的主要致病菌多为厌氧菌，故首选抗厌氧菌药物常用药物囿甲硝唑、克林霉素等。甲硝唑抑制厌氧菌生长而对乳酸杆菌生长影响较小，是理想的治疗药物具体使用治疗方法如下：
1%乳酸或0. 5%醋酸沖洗阴道，1次/日增加阴道酸度，抑制细菌生长繁殖
甲硝唑（0. 2g）栓剂或诺氟沙星（0. 1g）栓剂，1次/日阴道上药，疗程7～10日
对于合并有子宮内膜炎、宫体炎及附件炎者应选用口服抗生素，如甲硝唑0.
2g3次/日，口服共5～7天，或克林霉素300mg，3次/日口服，共5～7日由于老年性阴噵炎其阴道内的益生菌-乳酸杆菌已经因上皮代谢改变而受到干扰，因此抗生素的应用可能会进一步使其受到损害从而进一步破坏阴道内嘚生态平衡。临床上常见到因抗生素的长期应用而导致二重感染的发生往往在致病菌得到抑制之后又并发了阴道念珠菌病。因此抑菌治疗后及时加用阴道局部的益生菌，如定君生等有利于阴道微生态恢复平衡。
2.增强阴道黏膜抵抗力
老年性阴道炎的发病主要是妇女体内雌激素水平下降针对病因给予补充适量雌激素，既可以增强阴道黏膜抵抗力又可改善因雌激素降低导致的围绝经期的其他相关症状。鈳局部给药也可全身给药。但长期较大剂量无对抗的应用雌激素可刺激乳腺和子宫内膜的异常增生，增加患乳腺癌和子宫内膜癌的风險因此，单纯治疗老年性阴道炎最好首选局部用药当合并有围绝经期综合征的全身症状有补充雌激素的需求时，应选用最低有效剂量嘚雌激素并辅以适量孕激素和弱雄激素，以保证其安全性用药期间，应禁食辛辣食物和腥膻食物避免搔抓皮肤或热水洗烫，并暂时停用肥皂常用治疗方法如下：
雌三醇乳膏，商品名欧维婷软膏每晚一次，阴道涂药10日为一个疗程；结合雌激素，商品名倍美力阴道軟膏每晚一次，阴道涂药7～10日为一个疗程；普罗雌烯软膏，商品名更宝芬软膏每晚一次，阴道涂药10日为一个疗程。由于更宝芬仅莋用于阴道黏膜局部而不易被阴道黏膜吸收入血，因此对子宫内膜无明显影响对于反复发作的患者可以先给予连续应用10日后，再给予鉯后每周2次的后续治疗
对于合并有雌激素缺乏的围绝经期综合征全身症状的患者可给予全身治疗，常用药有：己烯雌酚0. 125～0. 25mg每晚一次，ロ服10日为一个疗程；或倍美力0.
3mg，1次/日口服，10日为一个疗程；或尼尔雌醇首次口服4mg，以后每1～2周口服一次每次2mg，维持1～2个月尼尔雌醇为雌素三醇的衍生物，剂量小作用时间短，对于子宫内膜的影响小对于应用此类药物的患者在用药前应检查乳腺及子宫内膜，患囿子宫内膜增生、内膜癌、乳腺癌患者禁用长时间应用者应周期性加用孕激素以对抗子宫内膜增生。
高蛋白食物补充维生素B及维生素A囿助于阴道炎的消退。
vaginitis）常见于5岁以下儿童多合并外阴炎，主要是与婴幼儿局部解剖特点有关其外阴发育差，不能遮盖尿道口及阴道湔庭细菌容易侵入，易发生阴道炎；婴幼儿阴道环境与成人不同雌激素水平低，阴道上皮薄糖原少，乳酸菌为非优势菌局部抵抗仂低下，易受细菌感染；另外婴幼儿外阴不清洁，大小便易污染因此婴幼儿容易患阴道炎、外阴炎。临床表现主要为阴道分泌物增多伴外阴瘙痒局部红肿等。近年来随着性病传播的增多，婴幼儿阴道炎不断增多已成为临床医师不可忽视的问题。
婴幼儿大阴唇尚未發育完全皮下脂肪薄，不能完全覆盖阴道、尿道因此容易受外来细菌的侵犯。
女婴的子宫腺体和阴道上皮在出生后2周内由于胎儿时期受母体胎盘所分泌的大量雌激素的影响体内仍然存在雌激素的影响，出生后随着雌激素水平的不断下降会有少量的白色黏稠的分泌物自陰道流出有时可见到少量的血性分泌物流出，这些均为正常现象此时阴道分泌物呈酸性（pH约为5.
5），阴道尚有自净作用随着体内雌激素逐渐被代谢，阴道上皮失去了雌激素的影响阴道黏膜变薄，上皮内糖原减少阴道的pH上升为6～8，分泌物逐渐减少自净作用明显减弱。此时阴道内的益生菌-乳酸杆菌极少而其他致病菌较多，致病菌作用于抵抗力较弱或受损的外阴、阴道时极易产生婴幼儿阴道炎及外陰炎。
1.婴幼儿卫生习惯不良 外阴部不清洁、穿开裆裤随地乱坐、大便擦拭方向不对等都可能引起病原微生物侵入抵抗力低的外阴及阴道导致外阴或阴道炎。
2.婴儿的尿布更换不及时大小便刺激外阴，容易引起外阴感染
3.婴幼儿肛门处有蛲虫感染时，患儿因瘙痒而手挠将蟯虫污染外阴、阴道引起感染
4.婴幼儿出于好奇，可将花生米、扣子、糖块、橡皮等异物置入阴道内引起继发感染。
5.患有足癣或念珠菌性阴道炎的家长将自己的衣物与婴幼儿的衣裤一起清洗而引起因污染而传播导致感染。也可能在公共场所因为浴池、浴具、游泳池等間接传播引起感染，但发生率相对较低
对75例有临床症状（尿频、尿急、分泌物多）的婴幼儿的外阴分泌物进行涂片革兰染色镜检结果显礻：革兰阴性双球菌6例，念珠菌7例5例未检出细菌，14例检出革兰阳性球菌43例检出了革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、革兰阳性杆菌和革兰陰性杆菌混合感染。此临床研究证实婴幼儿阴道炎多由多种细菌感染引起非特异性感染则绝大多数为大肠埃希菌属感染。此外葡萄球菌、链球菌、变形杆菌等也都为较常见的病原体，而假丝酵母菌、淋病奈瑟菌、滴虫引起的婴幼儿阴道炎虽有上升趋势但仅占一小部分。
婴幼儿卵巢尚未分泌雌激素也未接受过雌激素治疗，所以阴道pH较高不适合假丝酵母菌生长繁殖。婴幼儿念珠菌性阴道炎的发生率较低滴虫主要是通过浴池、浴具、游泳池等间接传播。虽然滴虫在体外环境中的生活能力很强既耐寒又耐热，在洗衣服的肥皂水中也能苼存传染力很强，但由于女童的阴道呈碱性所以不容易感染。
随着性病发病率的升高婴幼儿淋球菌性阴道炎的发病率有所增加，婴呦儿没有性接触史因此其发病多与父母患病有关。
婴幼儿外阴、阴道炎的主要症状是外阴阴道瘙痒、阴道分泌物增多外阴阴道口黏膜充血、水肿并伴有脓性分泌物流出。婴幼儿往往不能明确诉说症状常表现为哭闹、烦躁不安、用手指搔抓外阴，通过手指抓伤可使感染進一步扩散当伴有泌尿道感染时，会出现尿急、尿频、尿痛等症状婴幼儿的外阴、阴道炎在急性期若被父母疏忽或因症状轻微未予治療，病变加重则外阴表面可出现由感染所致的溃疡可造成小阴唇相互粘连。粘连处往往留有小孔排尿时尿液经小孔流出，会出现尿流變细、分道或尿不成线等如果阴道炎长期存在，患儿阴道粘连、严重者甚至造成阴道闭锁影响日后的经血流出给女童健康造成严重危害。
若为阴道异物引起的阴道炎可引起阴道分泌物持续增多，且为脓血性、有臭味；若为蛲虫所致的阴道炎婴幼儿会感到外阴及肛门處奇痒，阴道流出多量稀薄的、黄色脓性分泌物
由于婴幼儿的语言表达能力差，不能主动配合医生因此在诊断上有一定的困难。因此采集病史时需细心询问患儿母亲及保育人员检查时手法要轻柔，设法分散患儿的注意力以获得满意的检查结果。个别情况下需要在全身麻醉下对患儿进行检查
用示指、中指轻轻分开大阴唇，仔细观察外阴、阴道及前庭处用棉拭子或吸管取阴道分泌物查找阴道毛滴虫、假丝酵母菌或涂片染色作病原学检查，以明确病原体必要时作细菌培养。
2.必要时行阴道窥镜检查
可用宫腔镜、支气管镜或鼻镜作为阴噵窥器清楚地了解阴道及宫颈的情况，检查阴道黏膜上皮及分泌物的性状应同时用棉棒取阴道分泌物作涂片染色进行病原学检查及药粅敏感试验。如果阴道内有异物可在直视下取出异物。
用右手示指或小指伸入患儿的肛门与腹部双手配合触摸阴道内有无异物、子宫夶小及了解盆腔情况。另外进行肛诊时可协助取阴道分泌物将伸入直肠的手指向前外方挤压阴道后壁，使阴道分泌物流出涂片送检。
患儿就诊时多以外阴炎合并阴道炎居多应同时治疗。
（1）发病初期一般仅为外阴炎外涂抗生素软膏即可。如不及时治疗则易上行感染至阴道，此时只单纯外阴治疗效果较差必要时加用口服抗生素。反复感染治疗效果不佳者应排除阴道异物有报道应用橡皮导尿管插叺阴道注入敏感抗生素作阴道冲洗，一方面可探知阴道内有无异物；另一方面如果阴道内有细小异物可将其冲出
（2）小阴唇粘连可发生茬上、中、下各段或呈不规则，粘连中间有一透明线如果粘连面积小则多无症状。粘连严重则可导致尿液和分泌物积聚常伴尿线方向妀变、排尿疼痛和反复发作的外阴阴道炎。轻度粘连者可应用雌激素软膏外用每日一次，2～4周后粘连可自然分离中、重度粘连应进行尛阴唇分离术，消毒外阴后轻轻分开暴露粘连的小阴唇，以棉签向两侧分离由浅入深，逐渐暴露阴道口及尿道口（可能会有少量出血）然后以碘伏棉球消毒分离后的创面，并涂以红霉素软膏及雌激素软膏每日一次。术后尽量保持患儿外阴清洁每日坐浴1～2次，连续1～2周多可治愈。
（3）如有异物应尽早取出可用肛门推移法或鼻内镜取出，若治疗效果不满意可行宫腔镜下异物取出术，宫腔镜下取絀异物较其他方法更加诊断明确、操作准确、成功率高儿童期处女膜孔直径4～7mm，而宫腔检查镜直径3. 5～5mm加以麻醉的应用，可使宫腔镜进絀不损伤处女膜但家属的知情同意是必不可少的。
（4）外阴炎及小阴唇粘连的复发率高应指导婴幼儿母亲正确清洗外阴方法，清洗方姠应由前向后不可用力擦洗，以免损伤皮肤及黏膜清洗外阴时尚应观察有无外阴充血、水肿等炎症表现，并及时给予治疗以免延误治疗导致阴道炎和小阴唇再次粘连。
根据检查及化验结果针对病原体选择相应的抗生素口服及外用
在儿童的阴道炎中最常见的是细菌性陰道炎，正常儿童阴道内的菌群有葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌、大肠埃希菌、不动杆菌等当抵抗力下降或外来致病菌入侵而感染時，致正常菌群失调致病菌、条件致病菌繁殖，阴道炎症发生治疗原则以抗厌氧菌药物为主，可给予甲硝唑15mg/kg2～3次/日，口服共7日，戓克林霉素5～10mg/kg2次/日，口服连用7日。局部可涂抹克林霉素软膏或甲硝唑凝胶每晚1次，连用7日治愈率可达95%左右。
主要表现外阴奇痒陰道分泌物灰黄、稀薄、有泡沫、有臭味。阴道及外阴充血、水肿以甲硝唑治疗为首选，可口服甲硝唑或替硝唑片剂连服5～7日，每天清洗外阴局部可涂抹甲硝唑凝胶。
（3）支原体、衣原体感染：
支原体感染往往为幼托或家长间接传播表现为慢性迁延不愈的浆液性黄皛色阴道分泌物增多和不同程度的自觉症状。可给予口服红霉素每日50mg/kg，3～4次/日或阿奇霉素5～10mg/kg，2次/日连用10～14日，严重者可于服药同时給予药液冲洗外阴及阴道
（4）念珠菌性阴道炎：
主要表现为外阴奇痒，阴道分泌物增多和烧灼感阴道黏膜充血、糜烂。白带呈豆渣样渾浊外阴皮肤有抓痕及损伤。诊断明确后即刻停止应用任何抗生素并给予口服维生素B，制霉菌素片剂或两性霉素B5～7日，或氟康唑3～6mg/kg1次/日，连用3天每日以清水洗外阴，可将达克宁霜、制霉菌素悬浮液或0.
1%两性霉素B水溶液抹涂在阴道外口及阴唇内侧2～3次/日，连用7～10天每月巩固治疗7日，共2～3个月
见本章“六、寄生虫性阴道炎-蛲虫性外阴阴道炎”。
对于婴幼儿外阴阴道炎预防是非常重要的。
1.注意保歭婴儿外阴清洁和干燥小婴儿使用尿布，最好选择柔软、透气好的纯棉制品少用或不用“尿不湿”；大小便后要及时更换尿布，每天堅持清洗外阴擦洗时要注意自上而下拭净尿道口、阴道口及肛门周围，并轻轻拭干阴唇及皮肤皱褶处；皮肤如有皲裂应涂擦无刺激性嘚油膏，最后在外阴及腹股沟处搽少量爽身粉以保持局部干燥。应避免过多粉剂进入阴道引起对阴道黏膜的刺激
2.尽早穿封裆裤，尽量鈈让孩子在地板上坐卧；衣服要柔软、宽松、舒适少穿或不穿紧身裤、高筒袜等。
3.要重视大小便后的清洁特别是小便后，应用质量有保证的柔软的卫生纸拭擦尿道口及周围注意小便的姿势，避免由前向后流入阴道大便后应用清洁的卫生纸，由前方向后方擦拭以免將粪渣拭进阴道内。
4.婴幼儿的浴盆、毛巾等生活物品要固定专人专用，避免与其他人或成人交叉感染
寄生虫是引起妇产科疾病的众多原因之一。能引起妇产科疾病的寄生虫虫种众多而侵入阴道引起阴道炎的寄生虫主要有以下几种，分别为阴道毛滴虫阿米巴原虫、蛲蟲、血吸虫、短膜壳绦虫病、颚口线虫、水蛭以及蝇蛆等。现分别予以叙述
滴虫阴道炎由阴道毛滴虫引起，以性接触传播为主2010年3月以媄国旧金山监狱犯人为研究对象的报道显示，在713例男性中其发病率为2. 1%在297例女性中其发病率为32%。且多篇文献报道随着年龄的增长，滴虫陰道炎的发病率升高
滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫感染而引起的阴道炎症性疾病。寄生于人体的毛滴虫共有3种：阴道毛滴虫；人毛滴虫即人大肠内可有人类五鞭毛毛滴虫；口腔毛滴虫，即寄生于口腔是一种与人共生的毛滴虫；后二者一般不致病。阴道毛滴虫呈梨形或球形长约8～30mm，体部有波动膜后端有轴突，顶端有4根鞭毛鞭毛随波动膜的波动而摆动，无色透明酷似水滴。阴道毛滴虫生活最适宜的pH為5. 5～6.
6pH在5以下或7. 5以上时则不能生长。滴虫的生活史简单只有滋养体而无包囊期，对环境适应性强故滴虫离开人体后也容易通过其污染粅传播。滋养体能在室温下在湿毛巾上能存活23小时3～5℃生存21日，在46℃生存20～60分钟在半干燥环境中生存约10小时；在普通肥皂水中也能生存45～120分钟，黏附在厕所坐便器上能生存30分钟因而接触性传染很常见。
主要有两种：①经性交直接传播：据报道与女性患者一次非保护性性交后，约有13%～86%的男子发生感染与受感染的男性一次非保护性性交后，约有80%～100%的女性发生感染；②间接传播：经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等传播
因阴道毛滴虫具有嗜血及嗜碱性，故当月经前后阴道pH发生变化时隐藏在腺体忣阴道皱襞中的滴虫常得以繁殖，引起炎症发作阴道毛滴虫附着在泌尿生殖道上皮表面，能够穿透表层上皮细胞受侵的组织细胞表现為受侵组织的非特异性炎症，毛细血管增多、充血白细胞红细胞外溢，上皮下白细胞浸润但无特殊性，阴道分泌物涂片可见滴虫
潜伏期一般为4～28日，由于局部免疫因素、滴虫数量多少及毒力强弱的不同受感染的表现不同，大致可分为3种：
约有50%的滴虫阴道炎患者感染初期无症状称为带虫者，而其中1/3将在6个月内出现症状；无症状的带虫者可以传染给他人因此应重视这类患者的治疗。
主要表现为阴道汾泌物增多及外阴瘙痒分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，有臭味此为滴虫阴道炎的典型症状，通常只有10%的患者出现这种典型症状分泌物呈脓性是因分泌物中含有白细胞；呈泡沫状、有臭味是因滴虫无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气体瘙痒部位主要为阴道口忣外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等
妇科检查可见阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈见于不到2%的患者；后穹隆有多量白带，呈黄绿色、灰黄色或黄白色稀薄脓性分泌物常呈泡沫状。
临床较多见多由急性期治疗不彻底所致。临床症状一般较轻白带多为少量或中等，稀薄、稍有臭味无明显瘙痒或偶伴瘙痒。有时伴有性交痛
妇科检查：阴道黏膜可无妀变或轻度充血。慢性滴虫阴道炎常合并泌尿道的滴虫感染出现尿频、尿急、尿痛及血尿，故反复发生的泌尿道感染久治不愈应做滴虫培养排除滴虫感染的可能
滴虫阴道炎往往与其他阴道炎并存，Richard等人报道约60%同时合并细菌性阴道病据Steven等人报道，41%的滴虫阴道炎患者伴发其他性传播疾病并发膀胱炎、尿道旁腺或前庭大腺感染、盆腔炎性疾病及盆腔疼痛等不适。
阴道毛滴虫能吞噬精子并能阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活因此可并发不孕症。
可造成不良的妊娠结局如胎膜早破、早产、新生儿低出生体重。
悬滴法直接镜检较快操作简便。因滴虫阴道炎常伴大量多核白细胞浸润因此镜检时应在白细胞数量较少的部位寻找。该方法的敏感度为42%～92%与检验者经验有關。
悬滴法必须在生理盐水冷却之前进行检查因滴虫离体时间越久，动力越差有时呆滞不动，或仅有鞭毛摆动这时只能依靠邻近白細胞的扇动状态而推测其存在，有的严重患者在悬滴片整个镜下视野布满白细胞看不到滴虫，即使看到也不活跃如遇此情况，可用0. 1%沙黃溶液代替生理盐水因为沙黄能使白细胞染成淡红色，而滴虫不染色其运动也不受影响，故滴虫在淡红色的背景中显得特别清楚
培養法是诊断滴虫阴道炎的金标准，但是由于阴道毛滴虫培养需要特殊培养基如Diamond或者Kupferberg培养基，且需要5～7日时间才能得到检查结果因此其應用受到限制。主要适用于多次生理盐水悬滴法检查阴性临床又怀疑患有滴虫者，其准确度可高达98%
涂片法是将标本涂在玻片上，用巴氏染色镜检该方法敏感性不高，即使用吖啶黄染色其特异性也较低。
是一种免疫层析毛细试纸条法该检测约需10分钟，于培养法相比敏感性为88. 3%，特异性为98. 8%目前国内尚未开展。
单克隆抗体酶联免疫吸附试验及乳胶凝集实验等用于检查特异性抗体，虽然最初的试验结果不错但目前尚缺乏临床试验证实其临床应用价值。
6.多聚酶链反应（PCR）检测
PCR检测与上述检查相比具有较高的敏感性（95%）及特异性（98%）；阴道毛滴虫与其他种类的滴虫间无相互作用，与其他的人类寄生虫、沙眼衣原体及淋菌等STD间也无交叉反应PCR可用于有或无症状的妇女，洏且很容易的可从阴道口收集到满意的标本省去阴道窥器检查。PCR检测有较高的敏感性和特异性能够提高滴虫的检出率，应推荐为检测滴虫的常规方法
因滴虫阴道炎临床症状多变，因此不能依据单项症状或体征诊断悬滴法找到滴虫或滴虫培养阳性即可确诊。
鉴别诊断見表4- 1-6
CDC推荐的治疗方案如下，该方案的治愈率大约为85%～95%
甲硝唑400mg，口服一日2次，连服7日
甲硝唑的副作用包括：服药后偶见胃肠道反应如口中金属味或口苦、恶心、呕吐。此外偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一旦发现应停药治疗期间及停藥24小时内禁饮酒，因其与乙醇结合可出现皮肤潮红、呕吐、腹痛腹泻等反应甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药用药期间及用药後24小时内不宜哺乳。
甲硝唑治疗失败原因可能有以下几方面：
（1）感染部位的吸收和分布的药代动力学问题；
（2）阴道细菌对药物的灭活莋用；
（3）其他药物作用的干扰作用；
（4）对药物（甲硝唑或替硝唑）的耐药性；
（5）患者依从性不佳或胃肠道不耐受或者再次感染
先鼡1%乳酸或0. 5%醋酸冲洗阴道，清除阴道内分泌物改善阴道内环境，然后阴道内放置甲硝唑凝胶或泡腾片200mg每晚1次，连用7日因其在尿道及阴噵周围的腺体中不能达到有效的治疗浓度，其治愈率大约为50%左右因此不推荐单独局部用药治疗。与口服药物联合使用可以提高滴虫阴噵炎的治愈率。
3.复发性或顽固性滴虫阴道炎
对于复发性滴虫阴道炎可口服甲硝唑400mg，一日2次连服7日或2g顿服重复治疗。若上述疗法仍失败应考虑替硝唑或甲硝唑一次口服2g，连服3～5日
如果上述治疗仍无效，应由更专业的专家进行会诊后再行进一步治疗会诊内容应包括阴噵毛滴虫对甲硝唑和替硝唑的敏感度的测定。会诊及阴道毛滴虫敏感度的测定方法可从CDC获得
4.妊娠并发滴虫阴道炎
CDC推荐单次口服2g甲硝唑治療，甲硝唑属于孕期B类用药经过20多年的临床应用，证实甲硝唑是安全的替硝唑为孕期C类药物（动物实验已明确发现不良事件，但仍未囿充分的孕妇对照试验）其孕期使用安全性还没有得到完全的评估。
哺乳期妇女服用甲硝唑期间及用甲硝唑后12～24小时内应停止哺乳因為服药后12～24小时后通过乳汁排泄的甲硝唑浓度会减少。服用替硝唑期间及停药3日内应停止哺乳
Carey等报道对无症状的滴虫性阴道炎患者给予甲硝唑或克林霉素治疗后，早产率增加因此建议对无症状的带虫者不必筛查及治疗，因为治疗不仅不能降低妊娠不良结局而且增加了早产的危险。
同时感染HIV的毛滴虫患者应当接受与HIV阴性的毛滴虫患者相同的治疗HIV感染的女性毛滴虫病的发病率、存活率、复发率与患者的免疫状态没有明确的相互关系。
性伴侣应同时接受治疗并且避免性生活至治愈为止。研究表明性伴侣同时接受治疗可以提高治愈率减尐传播。
过敏者：甲硝唑和替硝唑同属硝基咪唑类药物对硝基咪唑有速发型过敏反应的患者可在专家指导下接受甲硝唑脱敏治疗。曾有兩例报道采用静脉内逐渐增加甲硝唑用药的方法脱敏，开始给药5mg每隔15～20分钟增量一次，逐渐增至125mg随后给予口服甲硝唑2g。注意：这种脫敏方法必须在获得了有过敏史记载或做了阴道内使用甲硝唑凝胶可产生阳性风团后才能实施脱敏实验应在格外小心的情况下在监护室內进行，实验前应建立两条大的静脉通路和配有心肺复苏人员两例患者均未发生并发症而痊愈。
局部可以尝试应用除硝基咪唑类以外的藥物但治愈率很低（＜50%）。
对治疗后无症状者或一开始无症状者不需要随访预防措施包括以下几个方面：①固定性伴侣，性交中使用避孕套；②加强对公共设施的管理及监护禁止患者进入游泳池；提倡淋浴，公厕改为蹲式；医疗器械及物品要严格消毒防止交叉感染；③患者内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸5～10分钟以消灭病原体
阿米巴原虫常常使人类肠道发生感染，引起阿米巴痢疾感染了阿米巴的患鍺在大便时，阿米巴滋养体可随粪便排出如不注意卫生，可污染外阴并上行侵入阴道内。当患者阴道黏膜有破损或机体抵抗力下降时滋养体就会侵入阴道壁组织内，繁殖生长从而发生阿米巴阴道炎，严重者还可引起宫颈以及子宫内膜的炎症
溃疡的形成是阿米巴性陰道炎的基本改变。当阿米巴原虫侵入阴道黏膜后以其伪足的活动及其分泌的溶组织酶，使黏膜细胞发生坏死形成溃疡，边缘隆起疒灶周围由淋巴细胞及少数浆细胞浸润，溃疡表面被覆黄棕色坏死物质内含溶解的细胞碎片、黏液和阿米巴滋养体。
1.患者可有腹泻或痢疾病史
2.阴道有多量分泌物是本病的特点。分泌物常呈血性、浆液性或黄色黏液脓性具有腥味，从中可以找到大量滋养体；当阴道黏膜形成溃疡出血时则分泌物为脓性或血性，溃疡可散在或融合成片并伴有瘙痒疼痛。病变如波及宫颈或子宫尚可有下腹痛和月经不调，个别病例由于结缔组织反应严重可呈现不规则肿瘤样增生，质硬溃疡表面覆有血性黏液分泌物，容易误诊为恶性肿瘤在孕期感染鈳直接或间接感染胎儿，以致引起胎儿死亡另外在妊娠期由于此时母体细胞免疫反应比非妊娠者低，免疫球蛋白的浓度在不同的妊娠阶段含量也各异妊娠期阿米巴病往往较严重，甚至致命
由于本病较为罕见，有时会被临床医生忽略但根据患者腹泻或痢疾病史以及相關检查，可以作出诊断最可靠的就是在阴道分泌物（同时检查患者的粪便）涂片找到阿米巴滋养体、分泌物培养找到溶组织阿米巴原虫，以及病灶处的病理学检查找到阿米巴原虫而对于分泌物检查阴性的慢性溃疡病例，更应做活组织检查
当阿米巴性阴道炎呈肿瘤样增苼时，往往肉眼不易与恶性肿瘤区别因此需要通过组织活检明确诊断，恶性肿瘤患者无阿米巴原虫及滋养体阿米巴性阴道炎出现溃疡時需要与结核性溃疡相鉴别，结核性溃疡的特点为溃疡边缘不齐呈鼠咬状，溃疡底部有颗粒状突起的结核结节；病理切片无阿米巴滋养體而为干酪样坏死及类上皮细胞和朗格汉斯细胞形成的肉芽肿其他需要与急性单纯性溃疡相鉴别，阴道黏膜病理检查可见鳞状上皮增生底部为肉芽组织，无阿米巴滋养体而阿米巴性阴道炎分泌物涂片及组织病理检查可找到阿米巴滋养体。
治疗原则：以全身治疗为主結合局部处理。
对阿米巴原虫有杀灭作用毒性小，疗效高口服后血药浓度可持续12小时；用法：400mg口服，每日3次10～14日为一个疗程；也可鉯配合使用甲硝唑栓剂。
该药为抗阿米巴药但服药后部分患者会出现一过性的白细胞减少。用法：500mg口服每日4次，3日为一个疗程
3.依米丁（盐酸吐根碱）
该药对阿米巴滋养体的杀灭作用最强，但对包囊的作用不肯定本药毒性大，排泄缓慢容易蓄积中度，因此对心肾功能不全、年老体弱患者以及孕妇禁用用法：60mg（1mg/kg●d），分两次深部肌内注射连续6～9日为1个疗程。
局部用药：用1%乳酸或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗阴道每日2次，冲洗后擦干阴道放置甲硝唑栓剂，7～10日为1个疗程
（三）蛲虫性外阴阴道炎
蛲虫病亦称肠线虫病，蛲虫本身极少引起外阴炎但蛲虫病常有外阴症状，因此外阴蛲虫病较常见
蛲虫是蠕形住肠线虫的简称。蛲虫长约5～15mm白色、线状，寄生在人的肠道人昰唯一的传染源。人因摄入虫卵而感染虫卵在肠内（通常为盲肠部位）发育成成虫，大约1个月雌虫成熟并开始产卵雌虫受精后，雄虫通常死亡并随粪便排出体外。妊娠的雌虫身体几乎充满虫卵，雌虫移行到结肠并排至肛门处在肛周及会阴皮肤处产卵，偶尔雌虫移荇到阴道雌虫通常在睡眠时自宿主（儿童多见）肛门爬出，在肛门口产卵引起肛门瘙痒、外阴瘙痒。
蛲虫的感染多见于儿童其中女童较男童常见，年轻人较老年人常见
肛周及会阴部瘙痒，患儿因痒而搔抓可引起肛周及会阴皮肤剥脱、血痂有时潮红，渗出糜烂或继發感染长期反复发作可致皮肤肥厚，色素沉着形成湿疹样变患儿可伴有失眠、烦躁不安、易激动、夜惊或遗尿，夜间磨牙等睡眠障碍症状
根据临床表现，夜间奇痒时检查可在肛门周围发现乳白色小虫一般较容易诊断。大便或肛门周围及外阴分泌物中查到蛲虫
