和低钾血症比起来，低钠血症似乎讨论的较少，并且，「似乎」也不如低钾血症那样可怕。其实，低钠血症的处理，难度更大。低钾血症，找原发病，记住补钾的几个基本原则，就能应对大多数情况，不过，低钠血症就没那么容易处理了。

首先让我们先洗洗脑，记住这句话：将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的！低钠血症的处理取决于诊断，基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命。

为什么低钠血症的处理需要这么做？

原因在于两个方面，一个是渗透压，一个是血容量。

众所周知，钾主要分布在细胞外，化验出来的血钾，也就 4 ～ 5 mmol/L，对人体的血浆渗透压影响并不大；而钠则不同，主要分布在细胞外，是人体血浆渗透压的重要组成部分，内科学教材上以 2 乘以（钠+钾）+血糖，有时候还加上尿素氮，来计算血浆渗透压，一般以 280 ～ 310 为正常范围，由此可见，血钠异常，比如出现 10 mmol/L 的异常，对于渗透压的变化就是加倍到 20。

所以，一切离开渗透压谈论低钠血症，都是耍流氓，当然，低血钠的时候低渗的可能性最大。

理清思路：低钠血症有三种

除了渗透压以外，按照体内血容量的情况，低钠血症可以分为低血容量性，正常血容量性和高血容量性，三者的低钠发生原因并不相同。

低血容量性是指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所引起，并且丢钠多余丢水，体内的钠总量减少，细胞外液容量不足，也被叫做缺钠性低钠血症或者是低渗性脱水。主要经肾丢失，比如使用利尿药的心衰患者等，也可以肾脏外丢失，常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻丢失，已经皮肤出汗丢失

正常血容量是因为水的排泄减少，引起水分在体内滞留，体内的总的钠量可以不减少，最常见的是 SIADH , 抗利尿激素分泌异常综合征 ，或者是大量补充水分等低钠溶液引起，也可以是甲减，肾上腺皮质功能低下等，

高血容量低钠血症，是因为体液容量和钠含量都增多，可以想象，一定是排出液体困难的疾病，比如心力衰竭，肝硬化腹水，肾病综合征，肾功能不全等。

理论结合临床：如何处理低钠血症

说了这么多，相信脑子已经乱了，下面，我们就理论联系实际，把知识转化为战斗力，看看，面对一个躺在面前的病人，手里拿着一个低钠血症的化验单，应该遵循怎样的处理流程，按照步骤来，可以保证不发生遗漏和差错。

看到一个低于 135 的血钠，你要做的事情如下流程如下，心中记住两个原则：

1. 血钠下降的程度和速度是决定低血钠治疗原则的前提，知道 48 小时以内的低钠血症，是急性情况，需要尽快处理。急性，尤其是出现神经系统症状的，比如意识改变，癫痫等，必须马上处理，而慢性，轻度，没有症状，则并不需要紧急治疗；

2. 必须根据患者的年龄，性别，既往病史，神经系统症状等情况，有可能的话最好有近期的血钠化验结果，决定患者的低钠血症纠正速度，过慢会导致脑水肿，过快会导致中央脑桥性脱髓鞘形成。即使是严重低钠，伴有神经系统症状，甚至癫痫 ，一般建议，每小时血钠上升不超过 2 mmol/L，前 12 ～ 24 小时不超过 12 mmol/L  为好。

明确原则   按部就班来操作

1. 计算渗透压，公式在前面

（1）高渗，情况比较少见，从公式就能看出来。此时，患者必然是血糖极高，或者是尿素氮极高，或者两者皆有。那么，控制血糖，补液，使用普通的生理盐水即可。

（2）等渗，很多情况下，是严重高脂血症，以及高异常蛋白所引起，也被称为假性低钠血症。此时，化验血脂，脂蛋白，处理原发病即可。

（3）渗透压降低，这是最常见的，大概占 85%，此时，进入下面的第 2 环节。

2. 首先要评估患者的容量状态，这个有点难，可以说没有什么直接能告诉你患者血容量的指标，一般来说，需要详细询问病史，配合查体，综合分析。

如果有明显的丢失液体病史，比如呕吐，腹泻，烧伤，胰腺炎等，此时，配合查体发现患者皮肤弹性减弱，消瘦状态，甚至恶病质状态，那么自然可以考虑血容量减低，相反，一个心衰，腹水，肝硬化，肾病综合征，下肢或者周身浮肿，或者严重低蛋白，那么，自然考虑血容量增加。

不过，无论血容量如何，你先要去做一个申请，去查尿钠，尿渗透压。根据这个结果和血容量，决定下面的处理。

a 尿钠大于 20 ，为肾脏丢失钠引起，包括利尿药，盐皮质激素缺乏，脑耗盐综合征；

b 尿钠小于 20 ，多数为呕吐，腹泻胰腺炎等引起。

治疗上，纠正原发病同时，采用等渗盐水补充，如果有低血压，可以酌情补充胶体。

一般均为尿钠升高，SIADH，糖皮质激素缺乏等。此时，治疗上，因为血容量正常，所有，以限制水摄入，利尿为主，严重时，可以使用高渗盐水（很多人在看到低钠血症的时候，自然而然把利尿药作为禁忌，因为利尿药会引起低钠，其实是不全面的），可以使用利尿药，但是还要补充高渗盐水，和血钾，避免出现新的电解质紊乱。

a 尿钠大于 20 ，肾功能衰竭引起；

b 尿钠小于 20 ，肝硬化，心衰等引起。

看到原因我们就知道了，如果我们不看化验单，单纯这些疾病的名称，治疗原则上，估计也是少不了限水，利尿这些吧，所以，我们的治疗上也是限制水，往往需要使用高渗盐水，比如 3% 的盐水。同时，还需要酌情利尿，监测血钠，简单说，就是一边补，一边利。

总结为这个流程，建议熟记，或者存在手机里，或者打印出来放在电脑下面，随时参考。

上述表格中，最让人头疼的，也就是脑耗盐综合征和 SIADH 了（很多转诊的病人就是低钠，这两个分不清），因为除了血容量不同以外，似乎其他都相同，并且，原发病也有部分重叠。但是，当我们面对一个病人的时候，他是不会告诉你他的发病机理的，只能用一些症状，体征和化验结果来判断。有时候，患者可能在外院自行输液以及其他各种情况。此时，血容量判断真心让人头痛，而我们必须在两者做出一个选择，该怎么做呢？

除了反复追问病史，找原发病以外，脑耗盐可以让中心静脉压下降，而 SIADH 往往正常。如果中心静脉压做不了，那么，我们还可以在采用实验性限水治疗，CSWS 限水治疗后加重，而 SIADH 对限水治疗有效。

如果实在病情危重，低血钠无法纠正，你已经用尽了「洪荒之力」，仍然无力回天，记得不要在一棵树上吊死，死守着药物不放。毕竟，我们还有 crrt，我们可以先纠正，先保命，再考虑其他的。

　　导致低渗性缺水的原因甚多，外科手术病员常见原因是细胞外液丢失后，只补充了水或盐补充不足，以致相对地体内缺钠甚于缺水。常见原因： a. 胃肠道消化液持续性丧失，如腹泻、呕吐、消化道瘘、肠。梗阻等，钠随消化液大量丧失; b. 大创面渗液，如烧伤、手术后广泛渗液丧失; c. 肾脏排出水和钠过多，长期使用利尿剂，抑制肾小管再吸收钠。

　　细胞外液钠浓度降低，呈低渗状态后，首先机体减少抗利尿激素的分泌以排出水，增加醛固酮的分泌以保钠。同时，组织间液进入血液循环，部分地补偿血容量，维持循环血量。如果失盐过多或继续失盐，水从尿中继续排出外，细胞外液渗透压下降，水由细胞外转移至细胞内，则血容量及组织间液均明显降低，出现低血容量性休克。这种因大量失钠而致的休克，又称为低钠性休克。此时肾血流量及滤过率降低，尿量减少或无尿。

　　面临循环血量的明显减少机体将不再顾及到渗透压而尽量保持血容量。肾素-醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠Cl-和水的再吸收增加。故尿中氯化钠含量明显降低。血容量下降又会刺激垂体后叶使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，导致少尿如血容量下降又会继续减少，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。

二、低渗性脱水临床表现

　　尿Na+测定，常有明显减少;血清Na+测定在135mmol/L以下时，表明有低钠血症，并可判定缺钠程度;血浆渗透压降低;红细胞计数，血红蛋白量，血细胞比容，血非蛋白氮及尿素均有增高，而尿比重在1.010以下。

　　根据体液丧失病史及上述临床表现，一般诊断无困难。可借助下列检查明确诊断。 a. 尿 Na+ 测定，常有明显减少; b. 血清 Na+ 测定在 135mmol/L 以下时，表明有低钠血症，并可判定缺钠程度; c. 血浆渗透压降低; d. 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血非蛋白氮及尿素均有增高，而尿比重在 1.010 以下。

　　低渗性脱水是指水和钠同时缺失但缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态机体减少抗利尿激素的分泌，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液量反更减少。组织间液进入血液血环虽能部分地补偿血容量，但使组织间液的减少更超过血浆的减少。面临循环血量的明显减少机体将不再顾及到渗透压而尽量保持血容量。肾素-醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠Cl-和水的再吸收增加。

三、低渗性脱水血清钠浓度是多少

　　根据缺钠程度而有不同，常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、严重者神志不清、肌肉痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。根据缺钠程度，临床将低渗性缺水分为三度：

　　1 、轻度缺钠：患者有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在 135mmol/L 以下，尿中钠减少。

　　2 、中度缺钠：除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定，视力模糊，尿量少。血清钠在 130mmol/L 以下。细胞外液钠浓度降低，呈低渗状态后，首先机体减少抗利尿激素的分泌以排出水，增加醛固酮的分泌以保钠。同时，组织间液进入血液循环，部分地补偿血容量，维持循环血量。

　　3 、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在 120mmol/L 以下。这种因大量失钠而致的休克，又称为低钠性休克。此时肾血流量及滤过率降低，尿量减少或无尿。

四、低渗性脱水治疗措施

　　积极治疗病因外，首先要补充血容量，针对缺钠多于缺水的特点，采用含盐溶液或高渗盐水静脉滴注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量。

　　1、轻度和中度缺钠 根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量。例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g，可通过静脉滴注5%葡萄糖盐水约2000ml来完成。此外，还应给日需要液体量2000ml，并根据缺水程度，再适当增加一些补液量。其余一半的钠，可在第二日补给。

　　2、重度缺钠 对出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌流。晶体液补充用量也要多，可先给5%氯化钠溶液200～300ml，尽快纠正血钠过低，恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞内外移。以后再根据病情继续给高渗盐水或等渗盐水。

　　一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：

　　例如体重50公斤的女性病人，测得血钠为118，则需补充的钠盐量=(142-118)×50×0.5=600mmol,按17mmol/Na+=1g钠盐计算,则600mmol钠约为35g 氯化钠。当天应补给需补充钠盐量的一半(17.5 g )和日需要量(4.5g)共计22g，可先输给3%氯化钠溶液约430ml，再补给等渗盐水约1000ml。然后可测定血清钠再作进一步治疗时的参考。

　　3、缺钠伴有酸中毒 在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可得到纠正，一般不需一开始就用碱性药物治疗。如经血气分析测定，酸中毒仍未完全纠正时，可静脉滴注1.25%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐液200ml，以后视情况再决定是否继续补给。在尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。