??3.7 若AAA最大横外径在3.0－3.9cm之间，建议每3年影像复查一次。（2C）

??3.8 若AAA最大横外径在4.0－4.9cm之间，建议每年影像复查一次。（2C）

??3.9 若AAA最大横外径在5.0－5.4cm之间，建议每半年影像复查一次。（2C）

??3.10 推荐对已知AAA患者，近期出现腹部或背部疼痛，特别对呈现上腹部搏动性肿块或有AAA明显危险因子，进行CTA评估。（1B）

??4.2 AAA患者，出现可能是由动脉瘤引发的腹部或背部疼痛，推荐行动脉瘤修复术。（1C）

??4.3 对外科手术风险低或可以承受的梭形AAA，D≥5.5的患者，推荐行择期修复术。（1A）

??4.4 建议对囊性动脉瘤患者，行择期修复术。（2C）

??4.5 女性病人，AAA最大横外径在5.0－5.4cm，建议行动脉瘤修复术。（2B）

??4.6 对小腹主动脉瘤（D：4.0－5.4cm）患者，同时还要进行化疗、放疗或实体性器官移植，建议与相关医师协商制定治疗方案。（2C）

5 随访期间的内科管理

??5.1 推荐绝对禁烟以减轻AAA增大和破裂的风险。（1B）

??5.2 不建议以降低AAA扩张或破裂风险作为唯一目标而给予他汀类药物、强力霉素、罗红霉素、ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，注：的确停用ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂增加破裂风险。（2C）

??5.3 不建议以降低AAA扩张及破裂风险作为唯一目标而给予β受体阻滞剂。（1B）

??6.1 我们推荐立即修复破裂腹主动脉。（1A）

??6.2 如果症状性AAA的修复必须推迟到最优化合并症状态，我们推荐在重症监护室对病人进行监测并备好血液制品。（1C）

7 手术风险和预期寿命的评估

??8.1 推荐至少保留一侧的髂内动脉。（1A）

??8.2 在解剖合适的患者，推荐选用FDA批准的髂分支移植物，以保持至少一侧髂内动脉正常灌注。（1A）

??8.3 若是EVAR必须，推荐分期阻塞髂内动脉，前后间隔至少1－2周。（1A）

??8.4 建议在EVAR或OSR前，对有症状的肾动脉或肠系膜上动脉病变，行PTA及支架植入。（2C）

??8.5 发现发自代偿性增粗的肠系膜下动脉（IMA）迂曲的边缘动脉，建议预防性治疗严重狭窄的无症状肠系膜上动脉（SMA），因为EVAR会牺牲IMA。（2C）

??8.6 若副肾动脉直径≥3mm，或灌注区超过肾实质1/3，建议EVAR或OSR应保留该动脉，（2C）

9 择期EVAR的围手术期结果

??9.1建议选择性EVAR手术应在每年超过10例，且有记录EVAR围手术期死亡率和中转OSR≤2％的中心进行。（2C）

10 择期EVAR对高危或不适合开放手术病人的作用

??10.1 建议告知高危病人，若VQI围手术期死亡风险评分值，以便患者知情决定动脉瘤修复术。（2C）

??11.1 推荐对炎性主动脉瘤、马蹄肾或敌对的腹部，经腹膜后入路修复动脉瘤。（1C）

??11.2 对合并严重肺部疾病的又必须接受OSR的病人，建议选择腹膜后或经腹部横切口进腹行动脉瘤修复术。（2C）

??11.3 对有肝素诱发的血小板减少症史的患者，推荐选择凝血酶抑制剂，如比伐卢定或阿加曲班。（1B）

??11.4 对双髂动脉无严重病变，OSR修复AAA，推荐使用直型移植物。（1A）

??11.5 推荐近端吻合口尽可能靠近最低肾动脉下缘。（1A）

??11.6 推荐主动脉移植物与腹腔内肠管完全隔绝开来。（1A）

??11.7 对开放的IMA，推荐重建IMA，以防结肠缺血。（1A）

??11.8 开放手术中，推荐至少保留一侧髂内动脉。（1A）

??11.9 对于不适合腔内处置纠正的有症状内脏动脉病变的病人，建议动脉修复术中同期处置。(2B)

??11.10  AAA与胆囊炎或者腹腔肿瘤并存，而AAA不适合EVAR或分期干预，建议开放手术中一并处置。（2C）

12 开放AAA修复的围手术期结果

??12.1 建议选择性开放AAA修复术限于每年至少完成10例主动脉手术，且围手术期死亡率≤5％的中心进行。（2C）

??13.3 推荐实施清醒的低血压状态的体液复苏策略。（1B）

??13.5 治疗RAAA，若解剖条件允许，推荐首选EVAR，优于OSR。（1C）

14 麻醉技术与药物选择

??14.1 推荐开放修复AAA，取全麻气管插管。（1A）

??15.1 推荐OSR或EVAR前30分钟，静脉路注射第一代头孢菌素，对青霉素过敏者，改用万古霉素。预防性用药不超过24小时。（1A）

16 术中液体复苏与血液保存

??16.1 预计会出现大出血，推荐使用血液回收装置。（1B）

??16.2如果术中血红蛋白＜10g/dL，血液丢失还没有终止，推荐输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，比例是 1：1：1。（1B）

??17.1 若出现严重血流动力学紊乱的可能性高，建议安置肺动脉导管。（1B）

??17.2 对所有开放修复动脉瘤，推荐中心静脉置管及动脉压监测。（1B）

??17.3 对所有接受OSR的病人，或EVAR术中心脏高危病人，推荐术后监测ST段变化。（1B）

??17.4 对所有术后有心电图变化或胸痛患者，推荐术后进行肌钙蛋白监测。（1A）

??18.1 推荐动脉瘤修复期间，维持核心体温≥36℃。（1A）

??19.1 对有明显心脏、肺部及肾脏疾病、术后必须机械通气、术中出现明显心律失常或血流动力学不稳定的病人，推荐术后送ICU监测管理。（1A）

20 鼻胃管减压与围手术期营养

??20.1 推荐选择性开放修复动脉瘤，若修复不会过度延迟，术前病人的营养状况应调整到最佳状态。（1A）

??20.2 推荐对所有OSR患者，术中放置鼻胃管减压；术后保持胃肠减压，仅适用于有明显恶心或腹胀的病人。（1A）

??20.3 对动脉瘤修复术后7天不能耐受肠内营养支持，推荐肠外营养。（1A）

21 深静脉血栓的预防

??21.1 对所有OSR或EVAR病人，推荐应用间歇性气压治疗及早期下床行走以预防血栓形成。（1A）

??21.2 对血栓形成高危患者，且出血风险低的的动脉瘤修复患者，建议使用普通肝素或低分子肝素预防血栓形成。（2C）

??22.1 动脉瘤修复术中或术后，若无继续出血，输血的标准必须是Hb≤7g/dL。（2C）

23 围手术期疼痛管理

??23.1 推荐多学科联合，包括硬膜外镇痛控制OSR术后的疼痛。（1A） 

??24.1 推荐治疗I型内漏。（1B）

??24.2 建议治疗与动脉瘤扩张相关的II型内漏。（2C）

??24.3 推荐对瘤体无增大的II型内漏进行随访观察。（1B）

??24.4推荐治疗III型内漏。（1B）

??24.5 建议不要治疗IV型内漏。（2C）

??24.6 经腔内治疗后的I、III型内漏，瘤体还在扩大，推荐转开放修复。（1B）

??24.7 经腔内治疗后的II型内漏，瘤体还在扩大，建议转开放修复。（2C）

??24.8 对瘤体还在扩张，又缺乏可见的内漏，建议予治疗。（2C）

??24.9 推荐随访所有接受动脉瘤修复术后的病人，包括下肢动脉搏动或踝肱指数（ABI）。（1B）

??24.10 若动脉瘤修复术后新发的下肢间歇性跛行、缺血或ABI降低，推荐正确评估髂支阻塞的可能性。（1A）

??24.11 对已接受主动脉假体植入（不论OSR或EVAR）的患者，接受任何牙科处置（包括牙槽、牙根、口腔粘膜破溃、刮牙及根管处置等）前，推荐预防性抗菌素预防假体感染。（1B）

??24.12 对接受主动脉假体植入后的患者，若存在潜在感染或免疫功能低下，在呼吸道、胃肠道或泌尿生殖器、皮肤或肌肉骨骼手术处置前，建议予预防性抗菌素。（2C）

??24.13 动脉瘤修复术后，若病人出现全身脓毒血症、腹股沟有渗出液、假性动脉瘤或不明确的疼痛，推荐评估假体感染的可能性。（1A）

??24.14 动脉瘤修复术后出现胃肠道出血，推荐立即评估主动脉－肠瘘可能。（1A）

??24.15 出现大量脓液的移植物感染，推荐全部切除移植物，主动脉残端闭合，网膜包裹，解剖外旁路重建。（1B）

??24.16 对轻微污染的移植物感染，建议用冷冻保存的同种异体移植物原位重建。（2B）

??24.17 对于移植物感染的稳定病人，建议切除移植物，清创后，以自体股静脉原位重建。（2B）

??24.18 对于移植物感染的不稳定病人，推荐应用含银离子/抗菌素的移植物、冷冻同种异体移植物或PTFE移植物行原位重建。（1B）

??25.1 推荐EVAR术后第一个月CTA及彩超检查，并以此作为基线，以便以后参考。若无内漏或瘤体扩大，以后每12个月CTA或彩超复查。（1B）

??25.2 若EVAR术后1个月发现II型内漏，建议以后每6个月复查CTA以及彩超。（2B）

??25.3 EVAR术后1个月既无内漏，瘤体也无扩大，建议以后每年彩超复查；若彩超不方便，可CT扫描（2C）

??25.4 若探及II型内漏，而瘤腔变小或稳定，建议以后每6个月进行彩超复查，共2年，稳定者以后改每年进行1次。（2C）

??25.5 若探及新的内漏，建议评估是I/III型内漏。（2C）

??25.6 不论开放或EVAR术，每5年进行一次全主动脉的CT平扫。（2C）

??血管外科协会临床实践委员会指示编写组在已有版本（2003年及2009年）基础上，编辑新版指南，以指导临床医师就AAA病人术前、术中及术后管理提供借鉴。本指南所列的推荐，包含病人评估（包括破裂风险、内科并存病风险）、干预导向、术中策略、围手术期管理、远期随访及后期并发症。管理AAA的决策制定很复杂，包含对动脉瘤的破裂风险大小、个体因素对寿命影响、手术风险、需要干预等综合准确评估。应更加详细地关注干预策略选择，如AAA解剖特征、伴随内科并存病的最佳治疗，对取得优异结果至关重要。合适的随访并及时干预后期并发症是最大地降低随后动脉瘤相关性死亡或并发症所必须的。所有的临床决策取决于价效关系的背景，这种背景最终决定对最大的人群提供优化管控的能力，这些推荐是对现代可获取的系列数据述评而形成的。本指南目标之一是指出某些推荐证据不足，有待进一步研究的领域。

??对文献中可获取的临床证据进行全面综述而形成一套简明推荐。推荐强度与证据质量依照GRADE方法进行分级。源于随机试验的证据质量原始等级高，而源于观察研究的证据质量原始等级低。依照GRADE功能定位对这些原始级别进行修饰：①偏离风险，②研究过程结果一致性，③针对问题，选择研究对象及干预方法合理性，④精确评估效果及观察效果大小。当干预效果呈现利大于弊或弊大于利，属于强推荐；当干预效果呈现利弊不肯定或相当，属于弱推荐。证据级别分高中低三个等级，高级证据指同类其他研究不可能改变结果，中级证据指进一步研究对结果有重要影响，低级证据指进一步研究极可能改变结果。指南编辑组针对仅有间接证据支持，医生认为对病人管理置关重要的某些新的经验性建设性行为，单列为“good practice statements”。与当前实际临床运作相吻合，体现“依规行医与创新驱动”的统一。

??AAA病史与危险因素

??病人及其家庭成员AAA风险（包括扩大与破裂）很大程度取决于周密医疗管理、家族史及社会史。2003－2008年，美国进行了超声筛查腹主动脉瘤，并对取得的数据进行多元回归分析，发现年龄是AAA形成最重要的危险因素，在65－69岁及75－79岁，随年龄增加而增加，与以往估计一致。

??本研究发现吸烟与AAA存在密切相关。每天吸烟＜半包，持续10年，AAA风险明显增高，吸烟量与AAA风险呈剂量－依赖关系，吸烟每天超过1包，持续35年，AAA风险增加12倍。AAA风险降低见于禁烟、DM、多吃水果蔬菜＞3次/周，体育锻炼＞1次/周。健康饮食与体育活动的保护性作用也获得其他报告的肯定。AAA风险增加见于摄入盐量增加、高血压、合并外周动脉病、脑血管病及AAA家族史。

??鉴于AAA相关危险因素普遍存在，以直径＞3cm为准，美国50－84岁人群中，AAA发病率1.4％。这些发现与以往发病率基本一致。在一级亲属中，AAA发生率20％。

??吸烟与AAA关系值得特别强调。90％AAA患者有过吸烟史，这一比例仅次于肺癌患者，高于脑血管病或冠脉病患者。最近荟萃分析结论吸烟使动脉瘤扩大率增加35％。还在吸烟者AAA发生机会增加7倍。吸烟持续时间是最大变量。吸烟每增加一年，AAA形成相对风险增加4％。美国每个公民吸烟消费近10年呈下降趋势，与RAAA死亡率下降趋势基本一致（图1）。

??过去20年，RAAA死亡率下降＞50％，原因是多因素的，包括公民烟草消费下降、公民对AAA意识增强、外科疗效提高、EVAR技术、对心血管危险因素管控提高等。香烟消费量高的国家，AAA相关性死亡率也高。多个调查发现暴露于尼古丁，就能促进AAA形成及扩大。

??在UKSAT试验中，发现年破裂率是2.2％。重要的及独立的破裂危险因素包括女性、动脉瘤最大径、第一秒最大呼气量、吸烟、平均血压增高。多个研究提示女性AAA破裂风险较高，像大器官移植后必需接受免疫调节治疗一样。同样吸烟史，＞20包/年，女性发生AAA风险是男性的2倍。禁烟后，女性AAA破裂风险降的较男性快。主动脉附壁钙化也是破裂的危险因素。

??在ADAM试验中，那些不适合开放修复的动脉瘤破裂风险，9％/D：5.5－5.9，10％/D:6.0－6.9，33％/D≥7.0。最近经验提示依照直径大小估算破裂率必须下调。对自然病史研究及对照控制干预试验显示，直径5.5－7.0cmAAA，年破裂率为5.3％，直径＞7.0cm，年破裂率为6.3％。在无症状的AAA病人中，不论瘤体大小，其直接死亡往往不是动脉瘤破裂。

??为了准确及时地认识AAA，认真总结外科病史至关重要。胆囊炎、阑尾炎或胰腺炎症状与有症状AAA表现相似。以往的腹部手术史对AAA术式的选择也有影响。接受AAA开放手术后，出现腹部搏动性肿块，应考虑吻合口动脉瘤、髂动脉瘤或肾上动脉瘤可能。EVAR术后诉腹部或背部疼痛，应立即评估瘤腔扩大或破裂可能性。

??AAA定义指腹主动脉直径≥3.0cm。腹主动脉始于膈肌主动脉裂孔，相当于12胸椎水平，行走于腹膜后，脊柱前方偏左。随着年龄增大，主动脉延长，扩大，故体检时发现搏动性肿块位置可以变化。 在脐周或第4腰椎水平，腹主动脉分成左右髂总动脉，针对腹主动脉瘤的体检应集中于腹部上象限。

??体检发现AAA，视腹围、瘤体大小，属中度敏感。髂总动脉在腹部下象限也可触及动脉瘤样的搏动。有许多理论主张扩张性退行性变好发于腹主动脉、髂总动脉，但都没有确认。触诊不会引发破裂，担心有症状AAA破裂不应妨碍全面体检。AAA常常存在于腘动脉瘤患者中（37－40％），正如AAA患者合并远端动脉瘤。

??尽管心血管风险管控有进步，AAA成功修复后，患者5年生存率不足70％，心血管及肺病仍是OSR或EVAR术后患者早/晚期主要死因。与倾向性配对选择性OSR相比，EVAR围手术期死亡率低3倍，包括更年轻的病人，EVAR的并发症也更低。对于严重慢性肾功能不全及氧依赖性COPD，EVAR的结果也优于当代OSR的，特别是在局麻或区域神经阻滞下进行的EVAR结果更是如此。尽管较OSR相比并发症较低，EVAR仍有中－高危心血管并发症。

??鉴于各自存在手术相关性（OSR或EVAR）风险，至关重要的是要评估每一种术式的风险。首先是评估是否存在活动性心血管疾病（见表III），在选择性动脉瘤修复之前，必须进一步评估及管控这些活动性心血管疾病。若没有活动性心血管疾病，应进一步测试心血管储备功能及心血管危险因素，若有异常，应改变手术方案。从简单活动评估就能判断功能储备（表II）。有中度体力活动能力患者，如能爬二层楼或在跑步机能完成短距离跑步（MET≥4），则无更进一步测试的必要。对达不到上述水平或体能储备无法估算的患者，应通过心脏测试以决定是否有更改手术方案的必要。最近研究提示运动期间测试厌氧阈值≤10mlO2/kg/min能预测主动脉瘤修复术后心血管并发症及早/晚死亡，该检查反应有氧代谢能力。

??所有病人术前30d内应行12导联EKG评估。虽然静态左心功能无法预测术后MI或死亡，推荐对不明原因呼吸困难或有充血性心力衰竭史的病人呼吸困难加重进行心超检查。

??荟萃分析22个研究，涉及13,000多例冠脉疾病患者，发现8.4％病人同时存在AAA。对稳定的心脏症状，无左支主干病变或无严重主动脉狭窄，常规的冠脉再血管化不能改变选择性血管外科手术病人术后MI、死亡率或长期生存。冠脉再血管化的指征是①急性冠脉综合征（不论ST段是否抬高）、②不稳定心绞痛、③稳定心绞痛合并左主干冠脉病变或三支血管病变或含左前降支近端在内的二支病变、④非侵入检查提示心肌缺血或左心功能降低。

??在裸支架或药涂支架植入后头4－6周内，支架血栓形成的风险最高。外科手术应延迟到冠脉PTA后14天。若开放外科手术要求围手术期停用双联抗血小板，手术应推迟到冠脉裸支架植入后30天或药涂冠脉支架植入后6个月进行。这条推荐适用对象是稳定型缺血性心脏病接受药涂支架植入的患者。若动脉瘤修复要尽快做，而又不能停用双联抗血小板，可改用EVAR。总之，推荐经皮或外科开放干预冠状动脉病变应遵循已建立的临床实践指南，不论是否必须进行动脉瘤修复。AAA病人选择OSR与冠脉Bypass同时做已有报道。若解剖适合于EVAR，局麻下进行，则更可取。

冠脉疾病围手术期药物管理

??非心脏外科手术前开始应用β受体阻滞剂与增加中风及全因死亡风险相关联。鉴于在左心功能减退下有潜在损伤心肌功能。不再推荐使用α2拮抗剂预防心血管事件，也不推荐用钙通道阻滞剂，如地尔硫卓、维拉帕米。续用ACE抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂是基于个体化临床状况。

??ASP能减少冠心病患者不良心血管事件，围手术期可续用。华法林及新型口服抗凝药应该至少于大手术前分别停用5天、2天。使用低分子肝素桥接取决于抗凝指征。

??11％COPD患者有AAA，RAAA患者合并COPD很大程度归于吸烟这一共同危险因素。共同基因、炎症及重塑通路预示病人可以同时出现这二种疾病。几个研究报告COPD能独立预测开放修复后死亡率，肺部的严重度与优化术前呼吸功能影响术后效果。EVAR，特别是局部麻醉下的耐受力较OSR的好。不论采取OSR或EVAR，严重COPD病人住院死亡率高，肺部并发症、大的不良事件机会高，5年生存率下降。

??疑示或出现COPD，术前应测定室温下动脉血气及标准肺功能检查。对氧依赖的COPD患者，为评估预后及优化药物治疗，应请肺科专家会诊。推荐术前禁烟，使用肺支气管扩张剂至少2周以上。主动脉瘤的诊断是禁烟的最大动因，术前戒烟的效果能带来长远益处。尼古丁替代品及使用去甲替林、安非他酮，或单用或联合，遵嘱执行，有益于戒烟。

??众所周知，术前肾功能不全是动脉瘤修复后愈后不佳的危险因素。与EVAR相比，中度肾功能不全（eGFR：30－60ml/min）患者，OSR术后发生死亡或心血管不良事件可能性更高；对重度肾功能不全（eGFR：＜30ml/min）患者，不论采取何种术式，结果都差。对依赖透析的患者，两种术式的预后也一样差，30d死亡率11％，Kaplan－Meier生存评估1年生存率66％，3年生存率37％，平均生存2年。

??OSR或EVAER术后，肾脏体积及eGFR明显下降，即使术前经年龄校正后肾功能正常的前提下也是如此，例如，已注意到复杂EVAR+潜望镜或肾动脉支架术后出现的急性及慢性肾功能损伤，女性病人也是如此。既是一过性术后肾功能不全也与死亡、并发症增加及需要额外ICU支持等相关联。

??推荐采取几个策略，使EVAR或OSR术后肾功能损害最小化。推荐通过等渗盐水或碳酸盐水进行水化，以确保血容量。ACE抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂与麻醉诱导阶段低血压有关联，这些药物术晨应停用，术后病人容量恢复正常后开始续用。许多药物功效已通过评估，没有一种被证明能减轻AAA修复术后肾功能损害。抗氧化剂，如甘露醇，OSR术前术中使用已证明无任何益处。同样，非诺多泮、多巴胺、心房利尿钠肽、利尿剂、抗血小板药、抗炎药对预防或治疗急性肾损伤无任何价值。最后，正在研究中的远程缺血预处理减轻肾损害的风险尚无定论，系统评论及荟萃分析没有肯定该技术对于接受血管外科大手术患者有效果。

??CIN的定义是使用造影剂后2－7天内，血清肌酐浓度提高25％或绝对值增高0.5mg/dl。肾病（eGFR≤45ml/分/1.73m2）、DM、充血性心力衰竭、射血分数＜40％、高血压、贫血、高龄、蛋白尿、痛风患者，发生CIN风险更高。鉴于釓有诱发肾源性系统纤维化可能，对GFR＜30ml/分/1.73m2患者，改用釓替代碘对比剂也不安全。

??对比剂用量与CIN发生及严重程度存在线性关系。在冠脉介入中，每用100ml对比剂，CIN风险增加12％。处置前的水化可能有益，但非诺多泮、多巴胺、心房利尿钠肽、茶碱及钙通道阻滞剂完全无益。由于低廉、安全及温和保护作用，推荐高危患者术前口服N－乙酰半胱氨酸。随机对照试验显示，N－乙酰半胱氨酸并不能降低EVAR术后CIN的发生率。最近证据显示他汀药对预防CIN可能有益。如两个研究建议在使用造影剂前2天，随后续用3天高剂量他汀药能降低冠脉介入后发生CIN风险。

??最近荟萃分析结论，预防CIN策略，他汀药、N－乙酰半胱氨酸与静脉路输注盐水联用，较单用N－乙酰半胱氨酸或盐水，有明显临床益处，统计学上有意义。

??渗透压＞780mOsm/kg的造影剂增加肾毒性。一个研究比较了低渗造影剂（600－800mOsm/kg）碘海醇与等渗造影剂（290mOsm/kg）碘克沙醇对肾脏保护作用，提示降低渗透压有肾保护作用。但是，使用碘帕醇（Isovue－370，渗透压796mOsm/kg，非离子型）引发的CIN发生率与碘克沙醇的相近，这表明除了渗透压外，其他理化特性在CIN发生中所起作用更大。同样地，几个随机对照试验论证了离子型对比剂与非离子型对比剂对CIN影响无差别。

??总之，为了防止CIN，不论造影剂类别（离子型，非离子型，高渗的，等渗的或低渗的），尽可能少用是根本。使用造影剂前，停用所有肾毒性药物，至少48h。CIN风险高的患者，EVAR前后应水化处置。正常是造影剂使用前后6－12h，给予生理盐水速率1ml/kg*h。或EVAR之前1h，给予5％GS/碳酸氢钠，速率3ml/kg*h，术后按1ml/kg*h续用6h。围手术期给予N－乙酰半胱氨酸可能对于减少CIN发生有益。另外的策略是限制造影剂用量，包括选用CO2造影剂、腔内超声或多普勒超声及融合技术等。

　  糖尿病患者AAA修复术后死亡率增加，术后寿命减少2－5年，与心血管病负荷增加一致。但糖尿病是否为OSR或EVAR术后大不良事件或死亡的重要危险因素尚无定论。

??二甲双胍是II型糖尿病一线药物，全世界超过1亿患者在用该药。由于担心乳酸中毒，对eGFR＜30ml/分/1.73m2的患者禁用二甲双胍，乳酸中毒死亡率高达50％。鉴于常规增强或CTA后有CIN风险以及肾功能不全患者发生乳酸中毒与二甲双胍相关，给予造影剂前，若eGFR＜60ml/分/1.73m2，应停用二甲双胍；若eGFR＜45ml/分/1.73m2，应停用二甲双胍至少48h。造影剂使用过后，重新启用二甲双胍必须是在肾功能已恢复稳定（肌酐浓度较基线上升＜25％）至少48h后执行。

??主动脉瘤影响血小板数量及功能。已观察到AAA患者血小板数量低及高糖萼蛋白（glycocalicin），这种现象归咎于血小板在瘤腔内破坏增加。然而，选择性AAA修复术应该延迟的血小板计数底限阈值是多少，尚无定论。血小板计数＜150,000个/ul，进一步评估是正当的。选择性OSR术后，血小板计数＜130,000个/ul，出血风险增加。OSR术后，可以出现血小板隔离（sequestration）及血小板减少，这种现象可以持续几周，特别是在近端阻断引发一过性肾或内脏缺血的情况下。Matsumura及同事提示术前血小板计数较低是预测术后2年死亡率的独立危险因素。

??AAA患者同型半胱氨酸，纤溶酶原激活物抑制剂－1及脂蛋白（a）水平增高，但其对动脉瘤进展影响完全不清楚。抗心磷脂抗体、5,10－亚甲基四氢叶酸还原酶？？多态性，凝血酶原基因G20210A变异及Factor II Leiden突变则不常见。

AAA的生物标志物与遗传风险

腹主动脉瘤及其扩大的生物标志物

??识别血循环AAA病的标志物是活跃研究热点。该类标志物可以帮助发现药物治疗的新靶点，提高AAA诊断、监测对药物或外科手术的反应。在多个横断面病例对照研究中，Fib，D－二聚体Interleukin－6与AAA呈现稳定相关。荟萃分析报道，AAA患者Fib、D－二聚体及凝血酶－抗凝血酶III复合物水平增高。基质金属蛋白酶－9、基质金属蛋白酶－1组织抑制物、Interleukin－6、CRP、α1－抗胰蛋白酶、甘油三酯、脂蛋白（a）、载脂蛋白A及高密度脂蛋白在AAA患者中有不同程度表达，只有CRP与主动脉直径之间存在线性关系。这一发现至少与以前的一个报道不一致。许多与SMC功能及胶原形成相关的micro RNAs，或许是AAA生物标志物。目前，没有一项指标具备临床价值。

识别主动脉风险的遗传标志物

??Clifton首先提出遗传对AAA病的影响，这一推断获得双胞胎研究与严格的分离分析证实。遗传易感性可能代表来自大量风险等位基因的一小部分作用，其效益取决于人口暴露于特定环境，如吸烟。大多数基因组研究显示基因中单核苷酸多态性存在于ACE、5,10亚甲基四氢叶酸还原酶、血管紧张素－II Type－1受体、白介素－10、基质金属蛋白酶3、转化生长因子β受体II的基因编码上。

??全基因组DNA链接分析依赖于传统的先证者及家系研究。对出现二个或更多的AAA患者的家系研究显示，4、19号染色体变异。4号染色体上q13位点等位基因变异可能影响内皮素信号及呼吸道上皮对损伤的反应，如吸烟。有几个针对各种心血管疾病的全基因组关联研究在进行中。其中至少三个聚焦AAA。许多基因位点可能与AAA发生有关。染色体9P21非编码区被确认为冠状动脉和外周动脉病（包括AAA）一个重要遗传风险策源区，独立于吸烟，高血压及高血脂。风险等位基因通过下调细胞周期调节基因CDKN2B介导效果。基因表达的表观遗传调控通过micro RNA产物及基因表达翻译后调控影响炎症、纤维化及与AAA发病相关的其他机制。

??一些单基因病增加AAA风险，包括COL3A1基因内突变，与Type－III型胶原合成相关的常染色体显性缺陷，存在于Ehlers－Danlos表型的患者，原纤维蛋白－1基因突变与马凡综合征有关，在Ehlers－Danlos及马凡综合征病人身上，仅有孤立性AAA而无其他地方动脉瘤或夹层，是及其罕见。

??对无症状AAA，超声能精确地探及，且可重复，效率高。敏感性及特异性接近100％，但受肠气或肥胖影响，1－3％患者无法看清主动脉。经腹部超声是理想的筛查及随访工具，但对必须精确制定处置方案或更复杂的形态学分析，显得不够精确。

??CT成像较超声更具可重复性，90％的前后测量误差在2mm以内。在确认疾病进展程度及速率上，两项技术均缺乏标准化。标准轴位CT测量动脉瘤直径一般较超声测量＞2mm。相当常见，经CT横断面测量很难完全垂直于主动脉中央线，出现高估动脉瘤大小。在报告动脉瘤直径值出现差异，特别是试验中要求测量直径是基于从外壁到外壁、内壁到内壁、前外壁到后内壁。采取三维重建软件及专业计算机工作站获得的弯曲多平面重建图已取代基于正交透视、路径长度及中央线测量。

??便携式超声日趋小型化、低廉，无电离辐射及不需要肾毒性对比剂，成为动脉瘤筛查及随访首选成像工具。测量动脉瘤直径，或选择CT或选择超声，最准确及可重复的是遵循标准化测量技术，即垂直于血管轴的最大横维。对于手术计划，CT是必不可少的工具，这与其具备精确、可重复、高分辨率、全貌解剖评估及数据可转化成许多格式及测量程序相关。腹部平片及基于导管的DSA对探及动脉瘤灵敏性低。由于附壁血栓存在，血管造影无法看清动脉瘤腔内轮廓，对大动脉瘤更是如此。

??超声已成为急诊医学实践支柱。使腹痛鉴别诊断既精确又便捷。探及非破裂动脉瘤敏感性、特异性俱佳。床边超声明显节省诊断及治疗时间。但对没有禁食、肠梗阻或广泛肠积气，超声对后腹膜区域显示不清。

??由于扫描时间窗及对比剂剂量关系更加合理，应用多排CT及图像后处理，使得CT诊断有症状或破裂AAA精度更高，定时地团注对比剂极大地提高了CT成像的敏感性及特异性。现代设备及成像技术，CT的假阳性变低，破裂的影像所见具有特征性。

动脉瘤扩大与破裂的风险预测

??评估AAA时，尚不能做到破裂风险的量化。破裂风险，广泛使用及验证标准是AAA最大直径。采取最大直径衡量破裂风险是基于几组研究结果；单中心23年，24,000例尸检报告，发现473例AAA，其中118例为RAAA，大约40％AAA＞5cm发生破裂，40％AAA直径7－10cm没有破裂，15％AAA直径＜5cm发生破裂。已有主张各种更敏感地预测AAA破裂的指标，包括AAA扩大率、瘤壁硬度、瘤壁张力、瘤壁峰剪切力。

??Hall及同事提出超过主动脉剪切力阈值时，即刻就要破裂。这是依据Laplace法则及AAA最大径来预测。其他几位研究者随后论证了壁剪切力与瘤体形态关系最大而不是直径。基于超声评估，量化的峰壁剪切力可以很快转化为对病人的实时评估。计算机模拟流体动力学提示腔内血流动力学状况也影响AAA增大、重塑及破裂风险。峰壁破裂指数考虑了峰壁剪切力及剩余壁强度，主张其较单独峰壁剪切力能更好地预测瘤体破裂风险。进一步分析通过模拟流体结构相互作用展示腔内流体动力学状况对壁剪切力及强度指数（strength indices）的影响。CT量化腔内血栓容积及PET－CT预测破裂风险的地位仍未确立。利用PET技术需要研发AAA特异的放射性示踪剂。

??除了破裂风险评估外，应该确立基于成像标准预测疾病进展。如随访研究显示，许多小动脉瘤没有变大。主动脉退行性变病理进展特征的分子成像，包括血管生成、基质破坏、活化的巨噬细胞定植及蛋白水解，这些技术进展正逐渐进入临床，可能有助于辨别某些患者疾病进展加快可能。

??鉴于不同支架的动脉瘤，女性AAA破裂风险都高于男性，性别特异的破裂风险预测指标已纳入评估。最近，利用有限元分析（finite element analysis），借助计算机对病人特异性解剖进行研究，在峰壁剪切力及峰壁破裂指数上完全不能辨别出男女之间有显著差别。尽管动脉瘤最大径是得到确认的临床决策参数，回顾性分析显示主动脉大小指数【动脉瘤直径（cm）/体表面积（m2）】能更好地预测女性患者破裂风险。

??动脉瘤筛查的动因是为了减少AAA相关性死亡率及延长寿命。但总的来说，一般人口中AAA可能性低，但在特定风险因素背景下则会明显增多。四个随机临床试验，涉及127,891例男性，9342例女性，年龄65－79岁，结果显示超声筛查能有效降低动脉瘤相关性死亡率。其益处呈现始于筛查后3年并持续达15年。此外，筛查降低破裂风险及急诊手术。

??多中心动脉瘤筛查研究（MASS）组，4个随机临床试验中最大的报告，在13年里，主动脉瘤相关性死亡率下降了42％，全因死亡率小幅下降。13年里，有216例接受筛查而免于一死。在肯定破裂的那些动脉瘤，第一次筛查的原始基线直径在2.5－2.9cm之间。

??女性患者纳入筛查更有争议，因为几乎没有女性进入这些试验，故对女性病人，筛查能减少动脉瘤相关性死亡率或破裂率尚无定论。虽然女性AAA发生率较低，破裂率及总体寿命较高，表明筛查对女性更能体现性价比。

Force,USPSTF）推荐对有吸烟史的男性，年龄65－75岁，进行一次腹部超声筛查。2014年，USPSTF更新了他们2005年推荐，包括对已戒烟的男性，年龄65－75岁进行一次超声筛查（B级）；对无吸烟史男性，年龄65－75岁，推荐选择性超声筛查（C级）；对无吸烟史的女性，年龄65－75岁，不推荐筛查（D级）；对有吸烟史的女性，年龄65－75岁，无足够证据推荐筛查或不筛查。USPSTF的推荐是基于假设6－7％有吸烟史的男性，年龄在65－75岁，会患AAA。对无吸烟史的，发病率降至2％。对过去有吸烟的类似年龄组的女性，AAA发生率为0.8％，若当前还在吸烟，AAA发生率为2％，对从不吸烟的，发生率为0.6％。

??2007年，依照2006年通过的《筛查腹主动脉瘤非常有效（SAAAVE）法案》，美国医保及医疗救助服务中心开始对年龄65－75岁已吸烟≥100支的男性或有AAA家族史男性、女性，进行一次超声筛查。按照最初授权，超声筛查只能由全科医师在医疗保障生效后6个月内预约。2012年，显示不足3％腹部超声检查满足SAAAVE腹主动脉瘤筛查，虽然受影响年龄组接受腹部超声检查有增加，但对AAA破裂或全因死亡率根本没有看得见的效果。随后，对医保资格准入进行修改，授予其他内科专家有开申请检查单的资质，准入资格窗口继续在扩大。

??在美国，为增进筛查及随访的实践，出台了许多补充规定。最近报告享受医疗保健病例中，40％的手术修复发生于病程的后期，表明错过了筛查机会。相当比例的病人，已确诊AAA，待破裂蔡就诊。一项纳入＞3百万人的队列研究，对入围标准稍有放宽，如说明累积心血管风险因子的影响，扩大对女性人群、非吸烟人群及传统认为低位人群的筛查。

??南加利福尼亚Kaiser医疗机构已论证有效利用电子健康卡能增进对目标人群的筛选。针对AAA筛查标准的“最佳实践预警”与电子健康卡相连，使拥有360万用户系统的未筛查率，在15个月内，由52％降至20％。当病人就诊于其管辖的任何医疗机构，预警会提示护理人员。自动筛查预约发送，相关临床医师签收。此前10年有进行任何腹部横断面影像检查，预警系统自动把其排除在外。

??除了美国，英国，瑞典政府发起的筛查项目已经实施，结果反映了动脉瘤疾病的流行病学已改变。在瑞典，尽管放宽标准，筛查量不足预估的一半。英国头3年实施结果也类似。AAA探及率仅1.6％，不及MASS队列研究预估值的50％。源于MASS的价效计算表明，在英国及其他欧洲国家开展的AAA筛查有性价比，尽管发病率只有1％。

??有效实施筛查的其他挑战包括识别并排除以前做过腹部横断成像检查的病人；因寿命延长，存在后期再次筛查的需求；选择性筛查是以最省支出换取最好的产出。通过整合AAA筛查，心脏超声，血压及外周血管病监测，降低病人全因死亡率，总体性价比会进一步提高。确保存在危险的各组病人都参与筛查，是无处不在的挑战（ever－present challenge）。

??成像随访应利用超声，除非有特别指征需选用其他成像模式。随机临床研究没有规定发现小AAA后，以后随访最佳实践跨度。一些作者建议对D＜3cm的动脉瘤无需随访，鉴于其低破裂风险。可是，对1121例男性，年龄≥65岁，长达12年随访，原始D2.6－2.9cm，10年后D超过5.5cm；原始D3.0－3.4cm，3年后2.1％患者直径达5.5cm；原始D3.5－3.9cm，2年后10.5％患者直径＞5.5cm。破裂占1.4％。

??两个随机对照试验，即UKSAT及美国ADAM试验，还有UK MASS试验的随访，论证了在动脉瘤直径超过5.5cm之前，不要随访的政策是安全的，相关的年破裂风险为1％。按照主动脉直径都介定为取最大外径，这些研究的随访间隔不一样。

??分析UKSAT试验中1743例参试者瘤体扩大率。动脉瘤增大率随瘤体增大而加快；当下吸烟者增大率也快；在低ABI及糖尿病患者，增大较慢；血脂、血压对增大率无影响。结合18个随访研究，采用相似成像模式及评价方案。RESCAN合作者认定各试验的汇集增长率（pooled growth rate）为2.2mm/y，男女之间无明显差异。单只评估随机－效应荟萃分析，进一步调配一般状况，医疗史，药物史，发现吸烟患者动脉瘤增大率明显提高，而合并糖尿病的患者，增大率较慢。汇集增长率没有发现任何药物对动脉瘤扩大有影响。在调配原始动脉瘤直径，医疗史及一般情况后，注意到吸烟与破裂强烈相关。女性患者瘤体破裂风险较男性患者的高，老年人、低BMI患者、平均动脉压高患者或者脉压差高的患者，破裂风险增高。由于低破裂率，各类药物的效应难予评估。

??汤普森及同事基于动脉瘤直径（图3）及主动脉直径达到5.5cm的10％概率所需时间就增大估算进行荟萃回归分析（图4）。整合价效数据，作者主张推荐随访间隔基于动脉大小。对男性AAA，直径3.0－4.0cm随访间隔为几年（several years）；直径4.0－4.9cm，推荐随访间隔1年；直径5.0－5.4cm，随访间隔为半年。但是该评价模式没有对合并DM、女性及当前吸烟的患者作出解释。这套推荐没有把这些状况纳入考虑。女性或吸烟患者，AAA破裂风险增高，如此，混淆了标准化随访间隔的初衷。

有症状病人的成像选择推荐

??有腹痛或背痛病人，推荐先行超声检查，判定是否有AAA或其他原因所致的疼痛。若探及动脉瘤，应进行CTA检查，造影剂注入的窗宽应准确；若没有禁忌症，排除了破裂，应着于制定手术计划；AAA瘤体大，有背部或腹部疼痛应尽快求助治疗，一旦发现动脉瘤，不管是否有破裂证据，症状评估或CT扫描是否完成。若血流动力学不稳定，放弃进一步成像评估，加大处置力度。

??绝大多数AAA病人是无症状的，少数病人是因为腹痛、背痛或动脉瘤破裂的症状而就诊查出本病，对有症状的，不论大小，都应给与积极治疗。

??绝大多数AAA是梭形，少数呈囊性。治疗无症状的梭形AAA指征，主要看瘤体最大横外径。（通过彩超、CT或MRI而不是DSA测量瘤体横外径）。

??对于小动脉瘤（最大横外径＜4cm），破裂风险低，应该对其进行随访，相反，最大横外径＞5.4cm，其他方面健康的，应予修复。推荐择期治疗囊性动脉瘤，尽管缺乏指南上的尺寸大小推荐，但囊性动脉瘤易破裂，就算是小动脉瘤也推荐尽早手术。

??争论焦点是对D4.0~5.4cmAAA的治疗策略。在UKSAT及ADAM试验中，手术组30d内的死亡率分别是5.5％、2.1％，并没有显示手术干预的早期生存益处。开放干预根本没有显示远期生存益处。当前，美国80％AAA患者接受EVAR治疗，两个研究重新评估小动脉瘤干预的合理性。CAESAR（The Comparison of Surveillance versus Aortic Early）比较了早期干预与随访对小动脉瘤的利弊，发现早期EVAR对小动脉瘤并无生存益处。但也没有任何试验，针对不同大小的瘤体及不同年龄组，评估早期EVAR的利与弊。Cochrane 数据库对来自上述四个研究的述评认为，对小动脉瘤（D：4.0~5.5cm），立即修复，不论OSR或EVAR，均无益处。

??对＞5.4cm的梭形动脉瘤患者应考虑修复，小动脉瘤推荐随访。对高龄或有严重合并症的，D＞5.4cmAAA患者，可以采取个体化的处理策略。而对年轻的，健康的，特别是女性病人，动脉瘤直径在5.0~5.5cm，或快速增大的小动脉瘤，可以从早期修复中获益。

动脉瘤随访期间的内科管理

??对小主动脉瘤，有多种方法可以阻止瘤体进一步扩大。戒烟是首选的干预方法。借助心得安控制血流动力学并不能阻止瘤体增大。他汀药对防止心血管事件具有正面作用。但没有显示能阻止瘤体扩张。ACE抑制剂、血管紧张素受体转换酶抑制剂（氯沙坦）在试验中能延缓大鼠AAA扩张，但临床试验结果数据有矛盾。β肾上腺素能受体阻滞剂临床试验证明无延缓动脉瘤扩大作用。同样，β－受体阻滞剂、降脂药，血管紧张素受体阻滞剂没有显示改变破裂风险，但有报道停用ACE抑制剂增加破裂风险。
有报道肺炎衣原体感染的血清学证据与AAA扩大有关联。但前瞻性随机试验论证了阿奇霉素对动脉瘤扩大无影响。强力霉素能抑制血浆及动脉瘤组织中基质金属蛋白酶，并主张作为一种限制肿瘤增大的药物。但是，随机试验证明低剂量强力霉素，100mgqd×18个月，并无延缓动脉瘤增大作用。高剂量强力霉素（100mg BID）的试验还在进行中。

??总之，随访中，建议病人戒烟，鼓励病人选择合适的药物控制高血压、高血脂，糖尿病及其他动脉硬化危险因子。鉴于他汀类及ACE抑制剂对心血管疾病广泛潜在益处及可接受的安全谱，应该考虑使用。当前，无充足的数据推荐使用强力霉素及罗红霉素。告诫病人进行适度的体育活动不会触发瘤体破裂或促进瘤体增大。

??已知AAA或腹部体检发现搏动性肿块，而血流动力学稳定，诉急性背部或腹痛，应立即进行CT检查，以排除瘤体破裂。破裂AAA是外科急症，有症状但未破裂的动脉瘤修复术　  的时间窗很难把握。在病人情况允许的条件下，为确保成功修复，包括最佳的麻醉支持，血制品及器具的准备，而延迟数小时干预是合理的。选择该方案，病人应到ICU严密监护。

??更经常遇到的情况是无症状的大瘤体，直径＞5.4cm患者的治疗时间窗选择。ADAM试验提示，瘤体D：5.5~6.9cm，年破裂率10％，直径＞7cm，年破裂率＞33％。最近报道提示当代破裂率没有以前报道的高。例如，对自然病史及干预试验的数据分析推算直径＞7cm的动脉瘤，年破裂率6.3％。修复大的动脉瘤，不应该无理由的推迟。适当的术前评估，特别是对相关并存病调理到最佳状况是必要的。鉴于破裂的风险，病人及家属应该理解并接受为进一步评估而延迟干预的合理性。

??最近外科手术，如腹部结肠手术，冠脉旁路术，前列腺切除术，是否增加AAA破裂，目前仍无法回答。炎症反应，分解代谢诱导致胶原蛋白水解加速，可能增加破裂风险。动物试验及临床研究均不支持上述说法。动脉瘤破裂风险因无相关性手术而实质性增加的似乎是不可能的，择期手术，为使病人术前状况纠正的最佳状态而延缓数周是可以接受的。

??总之，AAA修复的最佳时间窗是基于临床表现（如症状，合并症，全身状况）及瘤体状况。破裂AAA要急诊修复：有症状的，非破裂的AAA最好尽快修复；无症状的AAA完成术前评估后择期手术；延迟治疗无症状的大动脉瘤应尽量避免。

手术风险与预期寿命评估

??已开发几个模式评估OSR及EVAR手术风险，这些评估模式或能直观地告知病人其围手术期死亡率，方便医师与病人及家属进行知情讨论。动脉瘤修复的风险预测模式开发始于20世纪90年代，大部分来自于小样本OSR（几百例）信息总结。第一代最著名的风险评估模式是Glasgow Aneurysm Score（GAS），Leiden评分及Hardman指数。GAS源于对268例OSR总结，其中41％属RAAA，总死亡率20％。危险分值构成包括年龄，休克状态，肾病，心梗史或脑血管病。欧洲主动脉修复Stent/graft技术合作组（EURSTAR）建议GAS可以用于评估EVAR术后30d死亡率。GAS＜74、74~84、＞84，EVAR30d死亡率分别是1.1％，2.1％及5.3％。

??过去7年期间，依托对OSR或EVAR病人的评估而开发众多新风险评估表，特别是针对EVAR术后死亡率评估。Egorva 及同事分析Medicare数据库发现增加EVAR术后死亡率的众多危险因子与开放手术的一样，包括年龄，肾功能衰竭，充血性心力衰竭，外周动脉瘤及肝病等。他们发现接受EVAR的病人中，手术风险＞5％只占3.4％。在亚组分析中，发现＜1％EVAR患者预测死亡率＞10％。分析Medicare数据中OSR及EVAR患者，包括总结以往的Medicare理赔数据，取得对现实的并存病的合理评估。Giles及同事发现年龄、肾功能衰竭、心衰，女性，外周或脑血管病。能预测腹主动脉瘤围手术期死亡率（OSR或EVAR）。首款a single scoring scheme可以应用评估EVAR或OSR病人风险。最近，ESLAMI及其同事利用新英格兰血管研究组数据库开发出新款风险评估模式，包括解剖特征，如动脉瘤直径，瘤径长度，阻断钳阻断平面等，以往的评分表没有这些选项（见Table VI，A and B）。这一款评分系统在VQI数据库得到验证并认可其用于评估选择性OSR或EVAR的风险。

??切实可行的临床管理方案必须平衡手术风险与远期生存关系。动脉瘤患者合并心脏病，中风，大截肢比例较高，5年的死亡率高。Bahia及其同事对动脉瘤修复远期生存进行全面述评，大动脉瘤不仅破裂风险高，病人5年生存率也明显下降。正如人们提及，许多围手术期死亡危险因素也是预期寿命的危险因子。心衰出院一年生存率60％，透析开始的第一年生存率85％，若合并其他并存病，降至60％，COPD患者开始依赖于家庭吸氧支持，头三年生存率60％。在EVAR－I试验中，严重CAD，COPD或肾功能极差的患者被划为不适OSR，由于试验设计，该研究受到批评，EVAR不影响生存率，二年，5年生存分别60％及35％。De Martino及同事应用EVAR－2的评估指标，对英国人群中接受EVAR进行评估，动脉直径＜6.5cm及＞6.5cm，5年生存率分别为46％，28％。总之，手术风险越大，寿命也短。只有破裂风险高的患者，才能从EVAR中获益。

??自25年前首次报道以后，EVAR在快速推广，并已成为治疗AAA首选方式。在美国，完全或破裂AAA年死亡率人数明显下降。这与择期手术增高，急诊手术减少是一致的。

??随着输送器逐渐变小，带锥度，可弯曲及新的涂层（减少阻力）的广泛应用，PEVAR的病例逐渐增多，PEVAR或股动脉切开的EVAR一样安全有效。股动脉入路建立后，全身肝素给药100IU/Kg，保持ACT≥300s。

??EVAR强调正常的近远端锚定区，近端Sealing zone必须大于15mm，D＜32MM,瘤径成角＜60度，超IFU的并发症高。

??主要针对肾下瘤颈不友好，如：过短，严重成角，倒锥形，水桶形，整圈附壁血栓或广泛钙化。不论肾上固定或肾下固定，EVAR的效果都一样。选择肾上固定或肾下固定，主要是由解剖因素决定的。

??为防止远端II型内漏，原则上要覆盖HA开口或栓塞。对侧通畅，覆盖另一侧HA副作用轻微。尽管单侧HA栓塞后，同侧臀肌跛行，阳痿发生率≥40％，这些症状随时间推移而逐渐减轻。一组最大的HA阻塞后效果评价，发现单侧、双侧HA栓塞特征性臀肌跛行分别为12％、11％，而阳痿分别为9％，13％，若只覆盖HA开口，上述症状会逐渐改善。Coils或Plug栓塞对临床影响无差异。分期或同期处置HA安全性及疗效一样，一般情况下，至少应保持一侧顺行性血流，在某些情况下，不得不进行双侧HA栓塞。以往认为双侧栓塞可能引发盆部、结肠缺血及神经损害，最近多篇文章报道，这种灾难性并发症可能被高估，发生率极低。与双侧HA栓塞相关的风险仅限于严重、持续或频繁臀肌跛行或阳痿的病人。双侧HA栓塞前应确保双侧锁骨下动脉，SMA，双侧股深动脉通畅，开放的IMA往往是代偿性增粗。非双侧HA栓塞不可，建议采取分期栓塞，盖口不盖分支。保护股总动脉，股深动脉分支，或可用开放，平行技术，分支技术来保护HA的正向血流灌注。多家公司开发了IBD并用于临床，大数据尚处于总结中。这些器具已展示满意的早期疗效，有条件的地方，栓塞HA之前，应考虑应用这样的技术。

??随着腔内技术的进展，强调保持盆腔血流的必要性值得质疑。许多临床序列报告，对累及髂分叉的动脉瘤，EVAR术中加用辅助性HA栓塞。Mehta 团队报道对48例OSR或EVAR术中同时结扎或栓塞HA，没有死亡，并发症没有增加。但臀肌跛行及新发的阳痿分别为42％，14％。文献报道中，单侧，双侧HA栓塞术后性功能异常及臀肌跛行发生率差异较大，单侧，双侧栓塞HA分别为16~50％，16~80％，对于有严重并存病的AAA老年人群，强调阻断或栓塞HA与臀肌跛行，阳痿的因果关系是很困难的。许多腔内技术描述保护髂内血流，包括IBD。

??AAA与其它血管病并存很常见，几个系列报道主动脉造影，发现同时合并＞50％肾动脉狭窄占20~40％,＞50％腹腔干或SMA狭窄占到10~15％，＞50％髂动脉狭窄的占20~30％.决定干预是基于相关病变的严重程度，推测病变血管与终末器官的自然病史及联合修复所引发的并发症及死亡风险。预防性治疗无症状肾动脉或肠系膜动脉病不合理，但是，重度狭窄SMA出现粗大的IMA发出的边缘系膜动脉是一个例外。因为AAA治疗过程中要牺牲IMA正向血流，决定修复某一个病变必须基于该病变血管的价值及指征。若腔内治疗被认为是有益的，推荐与EVAR分期而不是同期进行。髂、股动脉病变可以与EVAR同期处理，以便EVAR植入到位而不影响下肢血供。

??15~20％的病人有副肾动脉，偶尔发自动脉瘤上，是否要保副肾动脉取决于该动脉的大小及其供血对肾实质所占比重，是否同时合并肾病。副肾动脉阻塞后常出现肾梗塞，发生率84％，但绝大多数病人都能耐受，对远期肾小球滤过率无明显影响。对粗大的副肾动脉（D≥3mm）或副肾动脉供血超过该肾1/3的，特别以前存在肾功能不全，应考虑予保护。

选择性EVAR的围手术期结果

??EVAR－1，DREAM.DVER及ACE四大试验，入围2790例EVAR或OSR患者，EVAR－1及OVER试验结果显示EVAR术后死亡率低于开放手术的。四个试验肯定EVAR组死亡率1.4％，而OSR组4.2％,79932例医保病人数据总结肯定上述结果有代表性，EVAR组死亡率1.6％，OSR组死亡率5.2％。AAA修复的结果与经验有关，对122,495例选择性EVAR的病例结果评估显示，效果直接与中心手术量相关，每年至少要30例EVAR。

??EVAR的出血量明显低于OSR，然而在随机对照试验中，大的并发症无差别。对医保病人的回顾性总结，EVAR术后绝大多数大并发症较低，包括肺炎（3.8％VS12.9％），急性肾衰（4.3％VS11.3％），MI（2.5％VS5.2％），肠缺血（0.6％VS2.1％），EVAR病人术后出院直接回家，无需送进养护中心（95％VS83％）。EVAR中转开放比例也逐渐下降（2.2％，2001年VS0.3％，2008年），平均住院日EVAR2天，开放手术7天。

??Ia内漏在Stent－graft植入后既时造影发生率6％，原因可能与附壁血栓，钙化，成角，倒梯形瘤颈，移植物过大或过小。初步处置是顺应性球囊扩张，culf植入，其他处理包括Palmaz球囊扩张式支架植入或Endo－stapling 固定。转开放处置是不推荐，除非是破裂或严重的，不可纠正的Stent－graft位置改变。偶尔肝素中和后，Ia内漏消失，无需术后CT成像。永久性Ia内漏可以使用开窗器具处置、近端culf+肾动脉烟囱、外置约束带（enternal banding）、coil或Gule栓塞，转开放手术处理。无充足的证据推荐该选哪一项。Ib内漏处理先用球囊反复扩张，必要时植入graft延长段。若graft延至髂外动脉，应该用Coil栓塞HA开口。支架植入后即时造影常见II型内漏，术后第一个月CT成像，10~20％病人可见II型内漏。支架植入后即时造影发现II型内漏无需处理。III型内漏先用球囊扩张，必要时加用Extention段。IV型内漏是自限性内漏，无需处理。

??总的来说，开放显露股总动脉作为入路的并发症，较经皮穿刺的高。入路相关并发症包括动脉夹层，穿孔，出血，血肿，假性动脉瘤，血栓形成，栓塞，感染皮肤坏死及淋巴漏等。

??多中心随机对照试验显示，在操作时间，入路并发症，技术成功率方面，穿刺入路均优于开放入路。经皮入路不适于口径小的动脉、股动脉分叉位置高、局部钙化或动脉瘤形成的患者。另外，腹股沟处有手术史（不论有无使用graft或补片）、肥胖者，穿刺入路成功率会降低，使用大鞘，建议入路借用超声引导会提高成功率。

??早期髂支血栓形成发生率约2％，可能原因与髂支Stent－graft过大，髂血管扭曲致graft kinking，动脉夹层或access site损伤（注，手术结束前，应进行一次全面造影，这样可以避免许多再干预机会）。

??EVAR植入后，有自限性炎症过程，特征是发热，炎症标志物上升。可能的原因与隔绝瘤腔内血栓形成有关。

??EVAR术中阻断IMA或HA血流或栓塞，引发缺血性结肠炎极少见（＜1％）。计划HA阻塞前应确保旋股动脉及旋髂动脉通畅。疑示结肠淤血应肠镜检查，若肯定诊断，应予抗菌素，禁食，静脉输液。疑示结肠壁全层坏死，应行手术切除。

不适于开放或开放手术高危病人择期EVAR的地位

??EVAR－2试验的结论是，对不适于开放修复患者，改行EVAR并不能获得益处。这些病人存在MI或心脏再血管化病史、稳定性心绞痛，心瓣膜病，严重心律失常，最大呼气量＜1L/第一秒，血肌酐＞2.3mg/dl。随机进入EVAR组，只有179/197（91％）进行修复术，术前死亡14例，破裂9例，术前准备时间均值为55天。随机进入EVAR组手术死亡率8.4％（选择性EVAR为6.4％），另外207例随机进入观察组，其中70例（34％）进入EVAR，64例（31％）接受选择性EVAR，手术死亡率3％。

??EVAR－2试验及其它数据给我们许多警示，不适于开放修复亚组病人也是EVAR手术的高危群体。应用VQI风险评估能辨别出这类病人并建议保守治疗。得确进入EVAR－2试验保守治疗组，约1/3病人，经过优化术前处理，使病人状况达到EVAR标准。

??随着腔内技术经验的积累及器具的不断更新，需要采取开放手术的病人逐渐减少，开窗技术，分支技术，平行移植物技术大大扩展了EVAR适应症。OSR适用于EVAR术后持续内漏及瘤腔扩大的患者，感染性动脉瘤或移植物感染的患者，术者的经验及器具的可获得性与适应症关系甚大。

??开放手术的入路有经腹腔及腹膜后二种方式。采用何种入路主要取决于病人全身情况，解剖特点及术者经验。经腹腔切口一般取正中切口，下达耻骨联合，上达剑突，肥胖病人或更近心侧AAA，进一步沿剑突旁延伸并完全切断腹直肌腱膜。经腹腔入路较快及方便术中探查或更改方案。选择性病人可选择经腹小切口入路。经脐上缘横切口进腹（皮肤及皮下是横切口，腹直肌仍取纵行切口）对显露肾上腹主动脉及双髂动脉也很满意。支持经腹膜后入路者认为有以下优点:①明显减少体液丧失②减轻心脏负担③肺部并发症少④肠道并发症少。随机对照试验的结论不一致。可测量的益处是腹膜后进入肠道功能恢复快。较早恢复经口摄入。Sieunarine及同事报道经腹膜后进入，切口疼痛、腹胀及疝的概率较高，其他与经腹腔切口类似。

??腹膜后进路通过切开膈肌角对显示肾上动脉瘤有优势。但对近肾、平肾AAA经腹腔入路显露结果也很好。腹膜后进路重要指征是不友好的腹腔，如以前腹腔手术，放射治疗、切口疝及造口或肠瘘。经腹膜后进路有利于修复炎症性AAA或合并马蹄肾的AAA。

??合理的主动脉钳阻断平面及重建范围是基于对主动脉横断面成像的评估，包括动脉瘤上缘位置，髂动脉阻塞或瘤样扩张，肾动脉及肠系膜动脉病变。变异的静脉解剖及主动脉钙化，血栓及粥样硬化斑块分布等。

??主动脉阻断钳应选择于瘤体上缘，尽可能靠近最低肾动脉下缘相对健康的主动脉，吻合口整圈主动脉应该是健康的组织，这样吻合口动脉瘤或上缘动脉瘤样扩张可能性低。

??经腹腔进路一般取正中切口，上达剑突，下至耻骨联合。安置自动拉钩后，把横结肠推向头侧，小肠系膜推向右侧腹，打开后腹膜，显示动脉瘤，沿主动脉左侧打开后腹膜，注意防止伤及IMA，IMV应避免牵拉或撕裂。左肾静脉必须锐性分离，牵开。若要肾上阻断主动脉，应结扎切断注入肾静脉的性腺、肾上腺及腰部静脉。若要离断左肾静脉以充分显示瘤径，注入肾静脉的分支不能切断，以保证肾静脉结扎后有足够的侧支代偿。若瘤径段有附壁血栓，肾动脉要作临时性阻断，以免主动脉阻断时致肾动脉栓塞。

??若动脉瘤延及肾动脉上方，或该水平有明显钙化，主动脉阻断最好放在腹腔干动脉上方。肾动脉上方阻断增加肾功能损害及并发症，但30d的死亡率及肾下阻断的一样。腹腔干上方主动脉阻断后，内脏动脉的回血很少，无需阻断这些动脉。

??序贯阻断应从病变最轻的动脉开始，以免引发远心端动脉栓塞。通常首先从髂动脉开始，随后阻断近心端主动脉。远心端阻断一般是在髂动脉水平，因为动脉瘤一般延及主动脉分叉部，即使准备用直型graft也是如此。若动脉瘤累及髂总动脉，阻断钳应移至髂外动脉，若髂内动脉阻断有困难时，应用球囊阻断该动脉。

??选择性动脉瘤修复推荐肝素100IU/kg iv.进行全身抗凝。肝素用量与主动脉阻断水平无关，动脉瘤破裂或其它特殊状况，不用肝素或少用。上述情况下，在恢复血流前，用肝素盐水用力冲洗graft或在近心端阻断钳松开后，向远心侧血管注射适量肝素盐水。有肝素诱发的血小板减少症病史的，术中以Ⅹ因子抑制剂如比伐卢啶或阿加曲班，替代肝素类制品。

??目前的假体材料，不论通畅率，持久性，抗感染能力，退行性变或扩张，均无任何明显差别。聚酯移植物制造方法不同，包括knitted或woven，外层或双层丝绒、高致密或低致密等之分，聚酯移植物可以通过各种生物涂层而杜绝其渗透性，包括涂上胶原、明胶、白蛋白。通过注入含银或利福平以加强移植物抗感染力。不论随机对照或多中心研究，常规使用利福平浸泡聚酯移植物，既用明胶涂层的聚酯移植物在利福平溶液1mg/ml浸泡15~30分钟，或含银移植物以降低器具相关性感染风险被证明无益处。

??移植物有直型及分叉型二种。远端吻合口位置可以在髂分叉，髂动脉或股总动脉。能用直型的可以避免许多问题（省时，免于周边结构损伤，在EVAR之前年代，约40~50％的病人选择直型移植物。）若病变累及主动脉远端或髂动脉，应选择分叉型移植物，移植物延及腹股沟增高伤口感染，髂支血栓形成及吻合口动脉瘤形成的机会。

??结肠、直肠及骨盆腔血流供应依赖SMA，IMA，髂内动脉，股总动脉及股深动脉参与构成的复杂侧支血管网。盆腔循环供血不足，会导致性功能下降、臀肌跛行。少数会引发结肠或脊髓缺血。加拿大动脉瘤研究发现，双侧阻塞HA较单侧栓塞，结肠缺血风险增加8倍（0.3％：2.6％），故尽一切努力至少保证一例HA有血流灌注。

??主动脉修复后结肠缺血的原因是多因素的，术中结扎通畅HA就是一种风险。40~50％主动脉瘤患者存在IMA开口闭塞（开口硬化性闭塞或附壁血栓）。常规重建开放的IMA尚无形成共识；对盆腔血供明显受限时，特别是以前结肠手术有结扎边缘动脉史，重建IMA是有价值的。随机研究发现对高龄者，术中失血量大的，重建IMA是有益的。对于CA及SMA阻塞性疾病而IMA出现代偿增粗，边缘动脉粗大，应重建IMA。一般按Carrel patch 技术，即以主动脉壁围绕IMA剪开，取出血栓，再与假体进行吻合。只要条件许可，至少应保留一侧HA有正向血流。

??10％病人出现CA及SMA阻塞性疾病，40％的病人同时出现肾动脉病。AAA修复术的并发症及死亡率与同时重建肾动脉、肠系膜动脉相关，同时处置指征只针对有症状的病人。

??Pearce及同事报道678例AAA修复术，同时行肾动脉重建。30d死亡率3％。而肠系膜动脉重建的死亡率更高，故除非有临床指征，不要同时重建。若开放修复AAA的患者出现肾动脉或肠系膜动脉病变，建议分期进行，先行支架植入。

相关腹腔内非血管性疾病的管理

??当AAA与相关腹腔疾病并存时，优先处理最致命的病，同时处理应该避免，因为增加并发症的原因。同时处理泌尿生殖器或胃肠道，假体细菌污染机会增加。

??胆囊炎是最常见的腹部疾病，发病率5~20％。因为选择性AAA手术后急性胆囊炎风险＜1％，无症状的胆囊炎不应处理。腹部大动脉瘤，同时又发现结直肠癌出现梗阻、出血、穿孔，应先处理结直肠肿瘤，否则结肠切除应推迟到AAA修复后4~6w进行。若分期微创处理不可行，可以同时切除卵巢或肾肿瘤。

开放修复AAA围手术期结果

??影响开放AAA手术死亡率原因包括主刀医师经验、医院的手术量，急诊手术，病人年龄，合并症的严重性、近端瘤体位置高低。有症状的冠状动脉病，充血性心力衰竭，严重COPD，终末期慢性肾病。这些因素都是预示死亡率的最重要因素。文献中30d死亡率差别很大，取决于研究报告的类型及设计。代表当代最大单中心报道肾下AAA，选择性OSR 30d死亡率1~4％.来自国家及州人口研究数据库死亡率4~8％，最近多中心，前瞻性，随机研究报告30d死亡率3~4.7％。尽管过去10年有改善，按年龄分成，OSR的30d死亡率仍高于EVAR术30d的死亡率。OSR的并发症也明显高于EVAR的，特别是心、肺、肾、胃肠道及伤口相关并发症。20％OSR病人未来8年内需要再手术。

??多个研究证实了主刀医师个人及中心接诊量对围手术期结果的影响，低手术量（＜17例/年）与大手术量（大于79例/年）OSR术后30d死亡率分别为8％及4.4％。外科医师本人手术量及以往接受专业血管培训也影响OSR术后死亡率。血管外科医师主刀的选择性AAA术后死亡率最低（2.2％），心外科医师则为（4％），普外科医师则为（5.5％）。使用风险调控（risk－adjusted）分析，大接诊量的医院，血管外科专业及手术量大的医师是预示选择性AAA修复术后低死亡率独立因素，大接诊量医院及大手术量医师手术风险绝对降低分别为30％及40％，由普外医师主导风险增高76％（与血管外科比）。对来自医保中心数据122,495例选择性OSR（年），风险调控分析发现，死亡率直接与医疗中心接诊量相关，在每年至少进行18例选择性OSR，围手术期死亡率最低仅为0.5％。

术前管理与病人转送考虑

??RAAA是一种真正外科急诊，明确破裂，特别是出现相关的低血压，必须立即转送到有条件的医院进行确定性修复，不得延迟。若动脉瘤破裂已发生，超过一半的患者死于院外或没有接受有效治疗。

??建立一套管理RAAA流程对取得最佳疗效至关重要。有抢救流程，30d死亡率18％，而没有流程，30d死亡率32％。基于文献总结，包括在英国运行的指南，美国西部血管外科协会指南，RAAA抢救流程包括初步评估，诊断，现场管理及对疑示RAAA患者进行分类（如图5）。快速评估（expedited evaluation）包括气道、呼吸及循环（ABC流程），一般评估及生命征检查，对任何疑示RAAA的患者，急诊医师都应按照上述步骤进行快速评估，基于病史及体检，通常在急诊室就能作出诊断。当有疑异时，通过床边彩超或CTA可以确诊。在等待急诊转送到手术室期间，把病人术前状况调到最佳状态，有助于提高手术疗效。建议二条大口径的外周静脉通畅，而中心静脉或动脉通路不是立即需要。允许低血压（permissive hypotension）低血压止血原则（hypotensive hemostasis）应该执行到位，以限制进一步出血。低血压止血原则是指积极体液复苏的度维持清醒的低血压状态（收缩压70~90mmHg）。试验室检查或成像仅限于为了明确RAAA的诊断，有助于提高抢救效果的其他行为仅限于立即获取血制品。保暖，避免选择性插管（如气管插管，尿管，胃管等）。

??为提高EVAR在RAAA中的应用，核心资源，包括高级成像设备，专业队伍及充足的各种型号腔内器具清单，必须可以获取。若没有必要转诊，一旦疑示RAAA，就通知血管外科团队，若首诊医院不具备条件，转诊是明智的。病人状况好，无严重合并症应该转诊，以免延误。以前拒绝选择性手术的应该考虑转院治疗。一些RAAA病人，既不能满足开放手术条件，也不具备EVAR的解剖条件。应该强烈抵制解剖上不适合的病人仓促进行EVAR。术前预测死亡的指标包括，＞76岁，血肌酐＞2.0g/dl，PH＜7.2及任何时候血压小于70mmHg。然而，这些危险因素需要更多数据资料确认，若4个危险因素都具备，开放手术无例外死亡。若病人必须转诊，应就治疗目标，合并症及血流动力学，与接诊血管外科医师进行讨论。心脏骤停提示转送禁忌症，鉴于这些病人不可能生还。

??所有转送病人，必须医师对医师电话交接，相关的影像资料必须转发，最好是以电子邮件方式发送。转送期间，几乎没有数据支持何为最佳的管理办法。病人应接受静脉路硝甘，Esmolol，硝普钠及必要的止痛药，以避免高血压，使非限定性破裂风险降至最低。允许低血压是与限制性体液复苏相匹配的，转送途中也必须坚持这一原则。最好选择血制品处理低血压，不能因为没有血制品而延迟转送。

系统管理及干预时间目标

??RAAA病人干预及时性直接影响结果，推荐从推出急诊室到干预血止（door to intervention）用时不超过90分钟，时间起点界定为首诊时间，干预界定为从动脉入路建立到主动脉阻断球囊放到位。鉴于对RAAA从基准时间到干预这段时间有限研究，主张这个目标是基于2004ACC/AHA关于ST段抬高MI管理指南。病人需要转到区域中心，推荐采纳30－30－30分钟构架作为基准。第一个30分钟从疑示RAAA病人首诊开始计时，止于确认病人要转诊到区域中心医院。该时间段应做“immediate management（立即干预）”，及启动本院血管外科医师紧急评估，第二个30分钟代表快速转到区域中心医院，包括医师与医师之间电话交接，影像传输及路途管理。第三个30分钟代表院内或接收医院血管外科团队评估到建立动脉access（通路）及主动脉阻断球囊放到位。清单，突出促进转送过程不可少的工作。清单也有助于整合管理团队资源，以满足治疗目标需求。类似STEMI管理，更重要是建立系统管理以满足下一步需求。若有机构或区域转送系统，95％RAAA患者能获得手术修复，生存率67％。这就需要有效地协调已建立的标准化交流设施，可信赖转送供应商、转送过程的病人管理指南及流水线式的手术修复过程。有效管理RAAA的目标要花相当长的时间才能被大家接受。可喜的是该系统确能使病人更快的获得治疗。

??STEMI病人管理从“door－to－balloon”时间＜90分钟的管理标准起初遇到极大挑战。2004年，国立心血管数据登记显示，仅8.6％病人转院时间小于90分钟，平均152分钟，建立时间目标后推动STEMI体系健全，缩短了“door－to－balloon”时间，提高了病人生存率。2004ACC/AHA指南发布后，农村地区中心面临挑战，通过快速筛查分类（rapid

??不管采取何种修补方式，主动脉瘤近端控制是初期手术管理最关键的环节。主动脉阻断球囊应用指征是①循环衰竭，②血流动力学不稳定，③解剖限制妨碍快速修复。经股动脉入路使用长鞘由于经肱动脉入路，鞘推进到腹腔干上方主动脉支持主干，stent－graft（支架移植物）释放后，撤下球囊。

??血流动力学不稳定的病人，术前没有CT成像，评估近/远端sealing zones（撕裂区域）及stent－graft选择依赖血管造影，但存在不能评估附壁血栓的弊端，使用腔内超声可以克服该弊端。急诊EVAR可以选择主－髂Endografts，尽管较少用到，主－髂Endograft有助于克服解剖挑战。主张用Nellioc Endovascular Aneurysusealing

??为了提高有症状的AAA或RAAA的治疗效果，近来，对急诊EVAR的疗效进行评估。早期随机试验比较了EVAR或OSR对RAAA的疗效，显示仅46％的病人适合于EVAR，但真正接受EVAR较低（30％）。观察研究显示RAAA患者接受急诊EVAR的疗效有提高，对其资料分析发现，存在选择性偏差，缺乏统一的入围标准及报告标准混乱等。IMPROVE试验是EVAR/OSR修复RAAA的多中心随机对照试验，CT成像之前把病人随机分组。EVAR组316例，OSR组297例，两组病人术后30d的死亡率类似（35.4％/EVAR：37.4％/OSR）,II期分期发现EVAR组病人住院时间较短，术后出院直接回家比例较多。本研究的潜在局限性是应用一项意向治疗（intent－to－treat）分析，包含把一些解剖上必须行OSR而随机进入EVAR组。最近报告一年试验结果显示，EVAR有很好的疗效关系，但无生存益处。

??分析全美国总体趋势，RAAA选择EVAR逐渐增多，相关死亡率低，教学医院或大手术量的中心，效果更佳。

syndrome,ACS）：ACS是RAAA手术后，不论是OSR或EVAR，常见并发症，发生率大约7％，使用阻断球囊，凝血病，大量输液，专用AUI器具，都预示ACS发生率更高。ACS通常发生于腹膜后有大血肿且血流动力学不稳定的病人。广泛的内脏水肿导致腹腔内高压及多器官功能不全，包括少尿，气道峰压力增高，心输出量减少。早期认识及外科减压才能提高生存率。

??缺血性结肠炎：RAAA修复术后结肠缺血可以高达1/5~1/3，死亡率45％~67％，最近报告证明结果进展甚微。延迟诊断，严重结肠缺血致穿孔，死亡率＞90％。回顾性分析222例RAAA行OSR显示结肠缺血是最常见死因。EVAR术后该并发症较开放的低（23％：42％），但风险仍在。拟示结肠缺血，内镜有助于确诊并协助治疗。

??多器官功能衰竭：鉴于RAAA患者血流动力学不稳定，缺血再灌注损伤，不论OSR或EVAR，术后发生MOF高达1~3％,MOF形成后，住ICU时间延长，高资源消耗死亡率50~70％，专业ICU，高手数量区域中心死亡率低及ICU滞留时间短。

??炎性主动脉的发生率在5％到10％之间。CT成像除了腹膜后纤维化外，其他特征不多。本病展现的病史与动脉粥样硬化类似。炎症性主动脉瘤通常与十二指肠黏连在一起。少数输尿管，肾静脉及下腔静脉也包含在一起。若选择开放手术，推荐腹膜后进路以避免分离十二指肠。系统回顾999例炎症性主动脉瘤患者,显示EVAR术后死亡率较开放修复的低。

??人口中马蹄肾发生率0.25％,0.12％的主动脉瘤患者合并马蹄肾。术前必须认真评估肾动脉，副肾动脉位置、走向,马蹄肾的肾动脉、副肾动脉开口变异很大。可以发自主动脉、主动脉瘤壁和髂动脉上，若主肾动脉位于近端瘤颈上方,可以行EVAR。小副肾动脉可以覆盖。万一血供异常，应考虑OSR(最好从腹膜后入路)，杂交或分支/开窗EVAR。若是多条肾动脉，可以采取外科重建肾动脉的办法。如carrel技术或inclusion技术。若决定取开放手术，而CT示马蹄肾峡部薄，呈纤维化峡部，可以考虑经腹腔入路，切断峡部,杂交方式是倒分叉型人造血管重建肾动脉，再行EVAR。同样，有条件可应用开窗平行技术。

??RAAA合并主动脉下腔静脉瘘机会在0.22％~6％。具备典型腹痛，搏动性肿块及腹部“机器样”杂音，三联征占80％。病人出现AAA及高排量心衰或反常性肺栓塞,应该拟示主动脉下腔静脉瘘。超声可以显示下腔静脉动脉血流谱频,CTA显示主动脉期内下腔静脉造影剂充填。本病处置首选EVAR,快速纠正术前心衰及其他生理紊乱。若取OSR,促发静脉出血,并采取瘘口两侧下腔静脉防止海绵钳，使肺动脉气栓或血栓栓塞机会降到最低,随后直视下缝合破口。2013年以来，新增主动脉下腔静脉瘘50例，加上以往报告的250例。绝大多数经EVAR治疗获得成功,偶尔加用Amplatzer

麻醉考虑与围手术期管理

??麻醉技术与药物选择：因为要肌松及显示主动脉及分支，开放修复需要全身麻醉。特殊情况例外。诱导麻醉前建立监护通路是合理的，这种监护装置能改善诱导期的安全性。通过硬膜外导管注射镇痛药，以控制疼痛神经纤维的传入,以减少全麻药物用量,缩短气管插管时间。另外,有主张但未被证实，气管插管+硬膜外置管麻醉能减少血流动力学及心肌缺血。然而,术中或术后硬膜外给予镇痛药的明显益处很难得到证实。术前硬膜外置管是有创的，淡红色（blood－tinged）脑脊液使后续肝素成为“禁用”，（注：担心硬膜外血肿引发截瘫），手术被迫取消。使用硬膜外麻醉，配合低剂量吸入麻醉或保持病人在清醒状态适用于合并严重COPD患者。

??选择全麻、硬膜外麻醉或局麻，对EVAR都是安全的。然而,许多回顾性研究，麻醉类型影响手术时间、住院时间，降低并发症及死亡率的益处还有待证实。回顾分析EUROSTAR注册的近4000例病人，局麻与缩短手术时间，减少ICU滞留,缩短住院时间，及较少全身并发症有关联。硬膜外麻醉较全麻稍好。最近总结，NSQI数据库资料论证了,与局麻或区域阻滞相比，全身麻醉住院时间长，肺部并发症高。荟萃分析13459例EVAR病人显示,选择局部麻醉的老人,合并严重心脏病和肺部疾病的人居多,但手术时间及住院时间更短,并发症更少。该总结报告的局限性是不能反映动脉瘤解剖及形态学，这些因素可能影响选择全身麻醉。

RAAA病人的麻醉考虑

??不管选择EVAR或OSR，有证据支持执行标准化方案，对RAAA进行有效评估及治疗，包括麻醉管理。尤其是,选择全身麻醉，外科手术野先消毒铺巾，经股动脉放置主动脉阻断球囊，因为可能发生血管扩张，低血压及心血管循环衰竭。允许低血压（permissive hypotension）以维持收缩压80mmHg，限制容量过负荷，足以维持重要器官灌注。使用局部麻醉进行EVAR，绝大多数不能提供充分的腹背部疼痛的控制。

??Cochrance总结肯定预防性抗菌素，在切开前给药，能降低伤口感染及动脉重建外科graft早期感染。但术后连续使用超过24小时无更多益处,使用何种抗生素无特别优势,我们也推荐对任何潜在的牙科败血症根除至少2周后，才能实施应用主动脉移植物手术。

术中体液复苏及血液保存

??同种异体输血存在相关性免疫学及感染风险。虽然术前自体血回输能避免疾病传播，输血反应及刺激RBC生成。自体血回输的局限性是数量有限，费用高，潜在浪费。推荐若失血量多，术中自体血回收协助保存血液。避免库存血的安全缺陷是有益的。一项选择性心外科术的前瞻性随机对照试验显示，自体血回收并不能杜绝对对同种异体血的依赖,但能减少输血量。不同的自体血回收方法对临床结果的影响无差别。开放修复RAAA进行自体血回收再利用与提高病人生存率相关。感染或恶性肿瘤患者是禁忌进行自体血回收再利用。

??在主动脉瘤的OSR中,维持预设血球压积水平的益处尚不清楚。但在快速进行性失血的背景下,支持积极输注（pre－emptive transfusion）。在创伤文献中,都提倡血浆、血小板和全RBC按1：1：1比例输入，或输入加注的新鲜全血以取代成分治疗；但回顾性研究一直无法证实RAAA行OSR患者输低比率RBC/血浆对提高生存率的益处。但术中不给血浆及血小板完全缺乏临床证据支持。开放手术修复中,最佳的血液替代治疗既无定义也无现成的指征指导冷沉淀、血浆及血小板的使用。一项回顾性研究显示,在血管外科术中、术后顽固性出血输注重组因子Ⅶa因子对生存率有益处。

?? 一项Cochrane述评，开放腹主动脉手术，围手术期晶体和胶体液体的使用并无优越方案。最近一项前瞻性随机研究结论，选择性AAA患者行OSR，更严格的围手术期输液控制方案能减少并发症及缩短住院时间。

??对所有主动脉瘤OSR，都建议建立中心静脉压及动脉的监测。多个随机对照试验并没有显示不加选择的常规肺动脉置管根本无可量化的益处。但对有严重的血流动力学不稳定风险或对不稳定病人进行容量及心功能评估，经食道超声监护是有益的，常规使用并不影响临床结果。围手术期MI对近期/远期结果都不利，通过早期诊断心脏缺血可以预防MI发生。在OSR及EVAR中，都推荐应用5导联心电监护。连续12导ECG或双导联取代胸前单导联监测对心脏缺血更敏感。经食道超声观察心室壁运动异常，较ST段改变能更早、更敏感的探及心肌缺血。提倡术后肌钙蛋白测定，常规测定与临床结果关联。

??术中保持体温＞36℃对血流动力学稳定凝血功能测定及代谢性酸中毒有益。前瞻性随机数据支持使用温热毯，而不是循环水床垫。前瞻性研究支持使用低流速的新鲜麻醉气体及加温后输入液体或血制品，以保持正常体温。

??为了把ICU的资源让给最需要的患者，越来越多的术后病人送入过渡单元（step－down unite）或具备其他监护条件的病房管理。动脉瘤手术后选择性使用ICU非常有效，应该送ICU的术前标准如潜在的严重冠心病、肺病或肾病；术中标准,如严重心律失常、血流动力学不稳定，术后还要继续机械通气。分析230例动脉瘤修复病人，通过对术前存在预测术后情况差的危险因素进行系统评估。89％的患者避免进入ICU。在腹部大手术背景中，使用非侵入性监测心输出量的方法，如食道多普勒，锂指示剂稀释和脉沖能量分析标准引导治疗里显示出优越性，提高短期疗效。用确定性治疗方案监测心输出量，对腹部大手术已显示出价效作用。然而针对主动脉瘤病人管理并无相应的随机试验结论。

??快通道外科路径或促进康复（enhanced recovery）路径已越来越多地用于腹部外科术后缩短住院日和加快出院。评估快通道外科路径在30例AAA行OSR应用，平均住院日3.6天，无再次入院。快通道外科路径包括后腹膜切口不要过长，应用专业的牵开器。最后一组随机试验肯定了快通道外科管理的优势，101例病人，没有术前肠道准备。缩短禁食时间,术后镇痛。早期活动及进食，ICU时间一样，术后进食时间更早(5vs7天；p＜0.001)，并发症差别无统计学意义。(16％VS36％；p＜0.039)。

胃肠减压与围手术期营养

??主动脉手术不推荐放置胃肠减压管，对Cochrane数据库资料总结，37个研究，5771AAA患者，急诊或选择性手术，随机分入胃肠减压组或选择性胃肠减压组，选择性胃肠减压肺部并发症少，也没有其他棘手不良事件。EVAR术后营养不良少见，但OSR术发生营养不良风险是存在的，特别是术前并存肾功能不全。早期进食能减少营养不良发生。

??早期活动，尽早出院能降低VTE发生。利用NSQIP数据库进行分析，发现AAA行OSR及EVAR，VTE发生率分别为＜2％，及＜1％。术后VTE绝大多数是无症状的，21％有急性DVT证据，主要是腓肠肌静脉血栓。

??静脉血栓风险分层可通过Caprini或类似评分表进行术前评估并加以防范。动脉瘤术后的VTE预防方案没有明确界定及推荐，因为安全性及效果的证据缺乏。

??OSR或EVAR术后输血的阈值没有介定，许多研究提示贫血或低Hb与开放手术后死亡率增高有关联。一项国家数据库资料总结，25％大血管手术后输血，平均Hb为7.7g/dl。围手术期输血是死亡、MI、肺炎的独立危险因素。推荐Hb＜7g/dl作为输血阈值（指征）。鉴于血管外科手术中为预防冠脉病Hb＜10g/dl是给予输血。荟萃分析Hb7－9g/dl、9－10g/dl输血，对心脑或血管外科手术病人的结果影响无差别。最近Cochrance数据库建议支持更严格的输血指征。因此，基于可以获取的证据，在没有进行性出血的情况下，推荐术中术后输血指征是Hb≤7g/dl。

??推荐使用中枢性、全身性阿片病人自控给药及使用外周局部技术管控疼痛，如