北京大学人民医院胸部微创中心暨胸外科典型病例系列
——“间断咳嗽7个月，加重3个月，胸部CT 检查发现双侧肺门占位及纵隔多发肿大淋巴结1月余”
患者女， 59 岁，主因 “ 间断咳嗽 7 个月，加重 3 个月，胸部 CT 检查发现双侧肺门占位及纵隔多发肿大淋巴结 1 月余 ” 入院。患者 7 月余前无明显诱因出现间断咳嗽，咳嗽为刺激性，无发热、咳痰、咯血，无胸闷、憋气、呼吸困难以及心悸、盗汗等症状。曾于当地医院给予口服抗炎、镇咳等治疗，但症状无明显好转。 3 个月前患者自觉症状进行性加重，并伴有乏力、胸闷等症状。
1 月前就诊于当地医院行胸部 X-ray 及 CT 检查，发现双侧肺门软组织影伴纵隔多发肿大淋巴结，诊为“肺癌伴纵隔淋巴结转移，小细胞肺癌可能性大”。于当地医院给予 EP 化疗方案两周期(具体剂量不详)，但患者症状仍无明显改善，复查胸部 CT
，双肺门占位及纵隔肿大淋巴结无明显变化，为进一步诊治，遂来我院住院治疗。患者自发病以来，精神食欲可，睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。入院查体：生命体征平稳，皮肤粘膜无黄染、无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大;心腹未见异常;
颈静脉无怒张，头面部无水肿，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无明显增宽，双侧呼吸运动均匀一致。胸壁静脉无曲张，双侧语颤对称，未及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双侧肺下界于锁骨中线第 6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第 10 肋间。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。无副癌综合症，未见杵状指、 Cushing
征、肌无力及肺性骨关节病等。入院诊断：双肺门占位伴纵隔淋巴结肿大原因待查。
入院后完善各项辅助检查，血、尿、便常规正常。肝肾功能及各项生化检查正常。肿瘤标志物检测： CEA 、 NSE 、 CYFRA211 、 CA125 、 CA19-9 均在正常范围。血管紧张素 I 转化酶( ACE )稍高于正常值。心电图：窦性心律，大致正常。胸部 CT 报告(见图 1 )：双侧肺门软组织影，纵隔 2R 、 4R 、 5 、 6 、 7
组淋巴结明显肿大，部分可见融合。心影及大血管未见异常。印象：双肺门占位伴纵隔淋巴结肿大，肺癌?结节病?。纤维支气管镜检查以及支气管粘膜活检、头颅 CT 、全身骨扫描以及腹部 B 超检查未见异常。肺功能检查示：通气及弥散功能正常。
甲医师(胸外科住院医师)：患者为老年女性， 7 月余前无明显诱因出现刺激性咳嗽，无发热、咳痰、咯血，无胸闷、憋气、呼吸困难以及心悸、盗汗等症状。 3 个月前自觉症状进行性加重，并伴有乏力、胸闷等症状。 1 月前就诊于当地医院行胸部 X-ray 及 CT 检查，发现双侧肺门软组织影伴纵隔多发肿大淋巴结，诊为“肺癌伴纵隔淋巴结转移”，并给予 EP
化疗方案两周期(具体剂量不详)，但患者症状仍无明显改善，复查胸部 CT ，双肺门占位及纵隔肿大淋巴结无明显变化。入院查体未发现明显异常，血尿便常规检查、肿瘤标记物及生化检查未见异常，血管紧张素 I 转化酶( ACE )稍高于正常值。心电图检查正常。纤维支气管镜检查以及支气管粘膜活检、头颅 CT 、全身骨扫描以及腹部 B 超检查均未见异常。肺功能检查示：通气及弥散功能正常。胸部 CT
报告：双侧肺门软组织影，纵隔 2R 、 4R 、 5 、 6 、 7 组淋巴结明显肿大，部分可见融合。结合临床表现及各项辅助检查，考虑患者双侧肺门占位伴纵隔淋巴结对称性肿大，诊断以胸部结节病可能性大，但不能完全除外恶性肿瘤(如肺癌、淋巴瘤)以及纵隔淋巴结结核的可能，故应进一步行颈部纵隔镜纵隔淋巴结活检，以明确病理诊断及治疗方案。
乙医师(胸外科主治医师)：同意甲医师的意见，患者目前诊断尚未明确，有必要通过有创检查方法明确其病理诊断，以指导治疗。
纵隔气管周围病变因纵隔内结构复杂，组织来源多样，同一病变可能发生于纵隔的不同部位，而同一部位又可能发生多种病变，放射学所提供的影像学诊断十分有限。又因其没有腔道与外界相通，常用的内窥镜方法不能发挥作用，致使纵隔病变常常成为临床诊断上的难点，容易造成误诊误治。
纵隔镜手术作为一种用于上纵隔淋巴结探查和活检的技术，具有简单易行，安全可靠，取材满意等诸多优点，对纵隔疑难疾病具有很高的的确诊率，尤其是对术前误诊为恶性肿瘤的良性疾病更有价值，避免了因误诊误治给患者带来的危害。
丙医师(胸外科主任医师)：两位医师的分析思路很清晰，处理原则正确。需要补充的是，表现为肺门及纵隔淋巴结肿大的疾病原因十分复杂，大体可分为良恶性两大类，单靠影像学诊断有时难以区分，容易误诊误治，而纵隔镜检查为解决这一难题提供了一种有效的手段。通常经纵隔镜纵隔淋巴结活检后，在病理学上区分良恶性疾病并不困难，但有时纵隔淋巴结结核与胸部结节病不仅在影像学上难以区别，而且在病理诊断上也有一定困难。这主要是由于纵隔淋巴结结核以增殖性结核多见，而增殖性淋巴结结核在
HE 染色下如未见明显的结节融合或干酪样变，常易与结节病相混淆。这两种疾病的治疗原则是完全不同的，结节病可用激素治疗，而结核病则禁用或慎用激素。如遇见此类情况，通常的做法为首先抗结核治疗 2 - 3 个月，如无效可在抗结核治疗的保护下试用激素治疗。
入院后 1 周行外科手术 —— 经颈部电视纵隔镜纵隔淋巴结活检术。全麻成功后，患者取仰卧位，肩部垫高，头部后仰，按胸骨正中开胸术消毒铺巾。于颈部正中胸骨切迹上一横指行一长约 3cm 小切口，沿颈白线向两侧分离牵开颈前肌群显露气管，剪开气管前筋膜，以食指紧贴气管钝性分离气管前间隙直至隆突。沿该间隙置入电视纵隔镜，直视下探查气管周围及隆突下，可见 R2 、 R4 及 7
组淋巴结明显肿大质韧，包膜完整，以穿刺针穿刺除外血管后，以活检钳于 R2 、 R4 组肿大淋巴结多处取活检，术中冰冻病理提示：慢性肉芽肿性炎，结节病可能性大。严密止血，未见活动性出血，退镜，逐层缝合颈部切口，术毕。手术顺利，术中少量出血，术后待病人清醒后拔除气管插管，安返病房。
术后常规给予口服抗炎治疗，恢复过程顺利，术后 2 天出院，术后 5 天门诊拆线，伤口 Ⅱ /甲愈合;术后复查血常规、生化、电解质基本正常。内科进一步治疗观察。
病理诊断：(纵隔淋巴结)慢性肉芽肿性炎，未见干酪样坏死，符合结节病表现。
结节病是一种原因未明的多系统非干酪性肉芽肿性疾病，可侵犯全身多个器官，最常累及胸部脏器(肺及胸部淋巴结)，其次为皮肤、眼、神经系统和心脏等。目前研究认为其病因可能为外源性物质(包括感染、理化、植物等因素)的刺激与人体淋巴免疫系统功能障碍相互作用的结果。因常见双侧肺门淋巴结肿大，故以呼吸道吸入性感染为最可能之病因。
几乎 90 %的结节病可累及肺和(或)胸部淋巴结。根据其影像学表现，胸部结节病可分为以下各期( 1994 年全国结节病会议第三次修订草案) ：
0 期：属于早期结节样肺泡炎阶段，肺部 X 线检查阴性。约占总病例的 8 %。
I 期：双侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，常伴右侧气管支气管旁淋巴结肿大，约占 51 %;最终消散者占 65 %。
II 期：肺门淋巴结肿大，伴肺实质侵润性改变，作为初发表现者占 29 %;约 49 %可消散。肺部病灶常为弥漫粟粒样至 1cm 以上片状、棉絮状或结节状侵润影，可伴网织状改变。
III 期：仅见肺部侵润或纤维化，无肺门淋巴结肿大。作为初发表现很少见(约占 12 %);约 20 %可消散。肺部病变可从侵润到不同程度的纤维化，伴囊肿性改变的蜂窝肺。
胸部结节病典型的影像学改变是双侧肺门和纵隔淋巴结对称性肿大。胸部结节病的影像学表现比较典型时诊断较易，但临床中仍有不少将典型结节病误诊为肺癌或淋巴瘤进行化疗或放疗的病例;而不典型的结节病更是难以与纵隔淋巴结结核、肺癌、淋巴瘤等疾病相鉴别。据国内大宗临床资料显示，结节病误诊率高达 63.2% ( 285/451 )。究其原因主要是：( 1
)结节病缺乏特征性临床表现，现有的实验室检查敏感性及特异性较低，对明确诊断价值不大。( 2 ) 纵隔内结构复杂，组织来源多样，纵隔淋巴结肿大原因十分复杂，可由多种良恶性疾病引起，影像学提供的资料对诊断帮助十分有限。又因其没有腔道与外界相通，常用的内窥镜方法不能发挥作用，致使纵隔病变成为临床诊断上的难点。(
3)结节病相对少见，临床医师对其认识不足，尤其是对于影像学表现不典型的结节病更是缺乏认识。
结节病的诊断需从三个方面考虑，即与临床表现相符合的影像学改变，非干酪样坏死的组织学依据和排除其他肉芽肿性疾病，其中确诊依赖于对肉芽肿组织的活检。 以往常采用经纤维支气管镜活检、 CT 或 B 超引导下经皮肺穿刺甚至开胸探查等方法。前两种检查方法的诊断阳性率与结节病的分期有关，对于肺内弥漫性浸润病变的 III 期患者阳性率较高，而对于以肺门及纵隔淋巴结肿大为主要病变的 I
、 II 期患者阳性率明显偏低;开胸探查活检在胸部结节病中的阳性诊断率虽然很高，文献报道可达 100 %，但其创伤大，患者常难以接受。
电视胸腔镜手术因其视野清晰、创伤小，近几年来在胸部疾病的诊断治疗上应用较多，它不仅可以对胸内淋巴结进行活检，也可对周围型肺结节以及胸膜、纵隔肿物等病变进行诊断。但就肺门和(或)纵隔淋巴结肿大为主要表现的 I 、 II 期胸部结节病的诊断和鉴别诊断而言，胸腔镜手术与纵隔镜手术相比仍有诸多不足：( 1 )操作相对复杂，需全麻双腔气管插管，单肺通气。( 2
)检查范围局限于单侧胸膜腔和纵隔。( 3 )并发症相对较高。 1996 年， Gossot 等 [3] 对比纵隔镜手术与胸腔镜手术对纵隔病变活检的效果，认为两者诊断率无明显区别，但接受胸腔镜手术的患者术后并发症及住院天数明显高于接受纵隔镜手术的患者。由此看来，胸腔镜手术似乎更适合于纵隔镜难以到达或同时需胸膜腔内多处活检的纵隔病变。
纵隔镜手术作为一种用于上纵隔淋巴结探查和活检的技术，具有简单易行，安全可靠，取材满意等诸多优点，对临床上难以明确诊断的 I 、 II
期胸部结节病的确诊率很高，避免了因误诊误治给患者带来的危害。颈部纵隔镜手术主要用于气管周围、隆突下及双侧主支气管旁淋巴结及肿物的活检;但主肺动脉窗和主动脉旁及前纵隔则为其盲区。胸骨旁纵隔镜手术可很好的解决上述问题，弥补颈部纵隔镜手术的不足。然而，纵隔镜手术也有其一定的局限性，难以对位于后纵隔和下纵隔的病变进行活检，对于这些患者可考虑采用胸腔镜手术或经食管镜超声引导针吸活检。
结节病预后良好，约 2/3 患者自然缓解。肾上腺皮质激素可使结节病肉芽肿发生退行性变，从而达到控制症状的目的，目前仍为结节病的首选药物。无症状的肺门和(或)纵隔淋巴结肿大病例，可望自行消散，不必采用肾上腺皮质激素治疗，但应追踪观察。一般推荐剂量为强的松 20mg~40mg 1 次 / 天，有心脏结节病或神经系统损坏者可增加激素用量，应用激素后 1~3
个月要进行评估，反应良好者可逐渐减量至 5mg~10mg 1 次 / 天，治疗时间不少于 12 个月，激素疗效不佳可能与纤维化病变、激素抵抗、剂量不足、依从性差有关。氨甲喋呤单用或与激素合用可治疗复发难治性结节病，硫唑嘌呤、环胞菌素 A 、氯喹对结节病也有一定的疗效。晚期结节病还可考虑肺移植。
