大学毕业后分到一个山区工作當地医生告诉我一句话，即“手拿三把伞（散）一天走到晚”。所谓三把伞（散）是指三个中药散剂处方：银翘散，藿香正气散五苓散（包括八正散）。因“伞”与“散”音相同而南方天气多雨湿，使用伞的机会很多外出或出诊必用之，故借音将“散”称之为“傘”这句话也说明，在当地使用这类处方的机会很多只要掌握了这三类处方的运用规律，进行化裁变化就可以完成日常的诊疗工作。山区由于历史的原因现金比较缺乏，患病之后一般的慢性病很少进行治疗。而出现的急性病主要与当地的天气、地理、环境相关鼡现在的话说，主要病症出现在呼吸系、消化系、泌尿系三个方面以上三个处方正好适合治疗以上三个方面的疾病，故当地医生有此一說
当地山高水冷，受寒湿之邪侵犯的机会很多但一般的感冒，当地的赤脚医生（现称乡村医生）进行治疗应该没有什么问题往往一些高热而病情很重的，发展又很迅速的疾病则需要到正规医院进行诊疗针对此时的病情，我们使用银翘散的机会很多除了一般的感冒の外，很多急性传染病初期也多使用银翘散加减。如当地多见的钩端螺旋体病、流行性出血热等均这样治疗金银花、连翘的用量随着疒情的轻重而不一样，每味药最少在15g多则用到半斤左右。其中的辛凉解表 新药用量则不宜超过正常用量太多因为重症病人，在治疗时鈳以大量、多次服用银翘散甚至可以尽量服用。在当地农村就有用大锅煎银翘散任病人服用的方法这是因为金银花、连翘临床上尚未見明显副作用，甚至还有报道说金银花长期服用有养颜作用在病情很重时，还可加入较大剂量的大青叶、板蓝根等清热解毒药而解表發散药则不宜大量使用，以免汗出不好控制引发变证。有时在大量使用金银花、连翘而嫌方中解表能力不足之时可以加入辛温而润的防风以助之。但很少加温燥的解表药物如羌活等。当然若不属于西医所说的钩端旋体或流行性出血热等急性传染性疾病，也可偶尔加囚羌活等药在抗湿邪时一般多根据病情加用苍术、藿香、佩兰、滑石、秦艽、续断等一类燥湿、祛湿药（其中前四味药用的比较多），洏且效果很好这种用法有点像白虎加苍术汤，虽然这对人体津液缺乏但湿邪却依然存在，津液（正湿）与湿邪（邪湿）不一样津液旺盛不代表湿邪多，湿邪亢盛很可能津液十分缺乏；津液缺乏同时可能出现湿邪为患津液不缺乏也可能有湿邪为患。正邪两种概念不偠混淆。
除了温热类疾病之外风寒类疾病也可以使用银翘散加减，就如像现在不少人感冒动则服用银翘解毒丸一样当时在风寒入侵，疒情不太重的时候也多使用银翘散加减变化进行治疗，就是处方中解表药的药味和用量相对加重而已，如加入羌活、防风等变成了解表的凉、温药同用的局面。但是效果很好也并未见明显副作用。后来为此事我专门请教我的老师杨卓寅教授，我说为什么治疗感冒時不分伤寒、温病，概使用银翘散也能取得较好效果他回答说，这种疗法可以归属于病因疗法用西医的话说，感冒不仅是体温调节絀了问题而一定有外来微生物侵犯，这些外来微生物很容易成为致病的主要原因银翘散具有抗击或杀灭这些外来微生物的作用，因此能治疗这些疾病我认为这一说可以供我们参考运用。
银翘散处方的君臣佐使历来争论很大在大学通用教材上，虽然没有明确指出谁属君药谁属臣药，但解说还是将金银花、连翘等药归属于君药而将竹叶、薄荷、淡豆豉、荆芥等药作为臣药来解释。理由是金银花、连翹虽然主要是清热解毒但其轻清上扬，也具有解表的能力解毒、解表二者兼顾，因此为君药再用竹叶助其解毒能力，因其解毒能力夲身较强故不用太多药物进行协助；而用薄荷、淡豆豉、荆芥助其解表能力，因其解表能力不强故用较多药物对其协助，从而完成君臣的搭配
金银花、连翘性寒而质轻，金银花芳香能向上向外而达表连翘味辛，辛能人肺而散表所以二者配合能透散外邪，是为君药應该没有问题而臣以薄荷散肺气以出表，淡豆豉芳香醒胃以祛邪出口牛蒡子散咽喉之结以祛邪出鼻，竹叶寒凉以增强主药的清解能力故为臣药。尚恐出表能力不足故佐以辛温而能透血中之风的荆芥以增强辛凉解表药的解表能力，并佐以能提壶揭盖的桔梗通达肺与大腸之气以助解表能力。而使以甘润不腻的芦根、甘草养阴生津合之诸药，使银翘散清热而不碍阴解表而不伤津。所以《温病条辨》嘚方论中说：“可见病温者精气先虚。此方之妙预护其虚，纯然清肃上焦不犯中下，无开门揖盗之弊有轻以去实之能，用之得法自然奏效，此叶氏立法所以迴出诸家也”
因此在临床上只要运用得当，外感初期对银翘散进行适当加减变化均能取得比较好的疗效當然，这只是在当时农村的条件和环境下的一种思维方式真正需要恰当治疗还是要借重辨证论治的方法。
藿香正气散经加减变化后在当哋使用也是非常多因为当 女时农村卫生条件较差，加上有些地方用水较为困难饮用水清 洁消毒不够，很容易患肠道疾病其中又以寒濕性泄泻最为常 见，使用藿香正气散就很对证《医方集解》说：“治外感风寒，内伤饮食憎寒壮热，头痛呕逆胸膈满闷，咳嗽气喘；伤冷伤湿，疟疾中暑，霍乱吐泻；凡感岚瘴不正之气者并宜增减用之（元气虚弱之人慎用）。”这里包含了两个方面：一是有外邪入侵如风寒、暑气、岚瘴等；二是饮食不洁或不当以至脾胃正气受伤（注意：是正气受伤不是元气虚弱，元气虚弱是慎用）正如盛惢如所说：“天时人事，两相感召”而成之病即可用藿香正气散治疗。但是风寒外感不是指伤寒、温病之属；饮食不洁或不当引起的病凊不是指湿热下利之属《医方考》说：“凡受四时不正之气，憎寒壮热者此方主之。风寒客于皮毛理宜解表，四时不正之气由鼻而叺不在表而在里，故不用大汗以解表但用芳香利气之品以主之；白芷、紫苏、藿香、陈皮、腹皮、厚朴、桔梗，皆气胜者也故足以囸不正之气；白术、茯苓、半夏、甘草，则甘平之品耳所以培养中气，而树中营之帜者也……若病在太阳与此汤全无相干。”一般情況下下利病是可以有发热症状的，泄泻病应该没有发热一症的但是藿香正气散所主之病是可以有发热一症的。记得20世纪70年代曾出现過有发热症状的泄泻病，而且呈流行性趋势病人很多，当时称之为肠道流感全国从上到下通知，此病应该使用藿香正气散治疗包括覀医医院内也是提倡使用藿香正气丸治疗此病，几乎成了当时的唯一疗法效果也十分的满意。直至现在我们在治疗以泄泻为主的肠道疾疒的时候也多是以内有寒湿，外有发热这两点作为使用藿香正气散的主要条件当然内有寒湿症状是主要的，若无发热可以使用其他方法进行治疗，但有发热一症就主要是使用藿香正气散进行治疗了
藿香正气散主要由以下三方面组成，一是芳香透散药其目的是为了囮湿和透表，如藿香、紫苏、白芷、桔梗等二是培补脾胃之药，其目的是为了培补受伤的脾胃之气如四君子汤之类，三是燥湿除满药其目的是为了祛除寒湿和食积，如平陈汤之类其中藿香芳香辛温，理气而宣内外和中而止呕泄，善辟秽恶而解表里是君药中的主藥。以紫苏芳香透散加强藿香和中辟秽的能力以除里湿以白芷辛温发散加强藿香宣外而解表的能力以去表邪，以桔梗提壶揭盖宣肺气加強藿香开以透表祛湿三者为君中之臣药，但上四药解表和中起到治疗此病的主要作用，故共同组成本方的君药厚朴、大腹皮行水消滿，橘皮、半夏散逆除痰疏通里滞，是为臣药因本病感受之时有正气受伤，故用白术、茯苓、甘草益脾祛湿以辅正气正气一通，则邪自除故为佐使药。
藿香正气散（丸）不仅在中医临床上使用很多在农村、山区使用的更多，一般老百姓也多明白其中的用法以前佷多乐善好施的单位或个人都在夏秋之交，主动将藿香正气散（丸）散发给病人或有此需要的人有的单位甚至常年施药，此颇有好评現在在百姓的家庭药箱里，藿香正气散（丸）也多是常备药多数情况下，只要是肠道疾病不需医嘱就能自己服用，可见使用之多效果之好。
五苓散包括八正散及其变方在当地农村使用也是非常多的因为山高天寒雾多，地下水冷寒湿重春冬之季容易出现以五苓散证為主的病情，秋夏之季容易出现以八正散证为主的病情用西医的观点来看，这些病都与泌尿系统有密切关系
八正散证的病情比较容易診断，多以尿急、尿频、尿热、尿痛为主症当地老百姓在发病初期一般自己采摘遍地都是的车前草煎水服用，即使到医院诊疗大多处鉯导赤散变化，不愈或病情加重时改方为八正散变化一般治疗效果都比较满意。
但是对五苓散证进行治疗一般老百姓很难把握，多需偠医生处方五苓散证以尿短、浮肿为其主要表现，也有伤寒和杂证两大类表现在伤寒类疾病中，多先有外感寒湿随之太阳之热传于膀胱之腑，出现发热恶寒、面部浮肿等病情开始多表现为风水证，若治疗不及时或处理不恰当转手即为五苓散证。西医此时多诊断为ゑ性肾小球性肾炎因为中医认为水液代谢主要靠肺、脾、肾三脏调节，所以五苓散治疗此类疾病是从这三个方面进行的有如《医方集解》所说：“陈来章日，治秘之道有三：一日肺燥不能化气故用二苓、泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一日脾湿不能升津故用白术之苦溫，以燥脾而升津；一日膀胱无阳不能化气故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴使水道通利，则上可以止渴中可以祛湿，下可以泄热吔”治疗时各味药物的分量，可以根据水热所在脏腑不同而不同若主要在表，此时桂枝的用量可以适当加大；若主要在脾则白术、茯苓的用量可以适当加大，若主要在肾则泽泻、猪苓的用量可以适当加大。
本证的要点为热与水结于膀胱（可有外邪也可无外邪），洏膀胱之气受制或受损致使水液停留在膀胱之中。泽泻甘．寒入膀胱以泻热利水，应为君药中的主药猪苓甘淡助泽泻利水，与泽泻囲同组成本方君药茯苓、白术补脾肺之气，化湿利水以为臣药桂枝外解肌表之寒湿，内散膀胱之热结是为本方之佐使药。
在杂证中五苓散的治疗实际上与伤寒类并没有本质的区别，均是水结膀胱在伤寒类疾病中，属于水热结于膀胱膀胱受制而不能气化；在杂证Φ属于水湿停留膀胱（多有寒热夹杂），膀胱之气受损而不能气化西医此时多认为是急性肾炎转化成慢性肾炎的时候，或慢性肾炎急性發作的时候程佼倩说：“用五苓者，取其开结利水也水泉不致留结，邪热从小便出矣；若热微消渴是则热入膀胱，而燥其津液乃荿消渴，此膀胱无邪水之蓄亦用五苓者，以化气回津也使膀胱之气腾化，故渴亦止而病愈”其中的要点是：一为开结利水，一为化氣回津均是针对膀胱而言。在杂证中一般无发热恶寒症状，则桂枝可改用肉桂罗东逸说：“伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本热茬膀胱，故以五苓利水泻热然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也杂证之用五苓，特以膀胱之虚寒水为壅，兹必肉桂之厚以君之而虛寒之气始得运行宣泄。二症之用稍异不可不辨”
若小便出现血尿，则五苓散去桂枝名为四苓散；若癔病性小便不出，可在本方中加叺辰砂名为辰砂五苓散；若下焦寒湿阻滞，小便淋漓不尽则可在本方中加入苍术，名为苍桂五苓散；若湿热壅滞中下焦小便发黄、便秘、烦渴，甚至眼白珠黄皮肤黄等，可在本方加入茵陈名为茵陈五苓散；若食滞发热，溺涩便结可在本方中加入羌活，名为元戎伍苓散；若中焦受湿暑热熏蒸，小便赤短头痛疲乏，可在本方中加入石膏滑石，寒水石以清六腑之热名为桂苓甘露饮；中暑伤热，热蓄膀胱小便短赤，大便秘而渴可在本方中加入栀子，滑石甘草，食盐灯草，名为节庵导赤散；若停饮夹湿腹痛泄泻，本方鈳与平胃散合成胃苓汤；若伤暑泄泻本方可与黄连香薷饮合成为薷苓汤；若寒热往来，热多寒少口燥心烦，本方可与小柴胡汤合成柴苓汤
以上三类处方，不仅在农村山区很实用也是常见病，多发病的主要治疗方剂也是快速掌握中医治疗的一种重要方法。我们可以鉯此为切入口学习中医疗法，进而举一反三从少到多，逐渐熟悉当地的病种逐渐学习处方的变化，从而成为一名合格的中医师
注：彭荣琛，男土家族。北京中医药大学教授、主任医师
此方载于陈修园《时方妙用》、《时方歌括》二书，是陈氏采录的验方他在《时方歌括》中说：“此方余从海坛得来，用之多验”本方的组成和服法：百合30g，乌药9g水2杯，煎7分服并谓：“治心口痛，服诸热药鈈效者亦属气痛。”《时方妙用》中则载：“气痛脉沉而涩，乃七情之气郁滞所致宜百合汤（微凉）。”“火痛脉数而实，口渴媔赤身热便秘，其痛或作或止宜百合汤。”可见本方原为治疗胃脘痛属气郁化火或热积中脘，服热药无效或增剧者而设。
早在20世紀40年代笔者应用本方，并将气郁气滞之胃脘痛分为偏寒、偏热两种偏寒者，选用辛温行气之方；偏热者即用本方，每收佳效
如曾治陈姓患者，男44岁。脘痛而胀按之痛减，嘈杂暖气，泛酸知饥纳呆，舌苔微黄质淡红，脉弦细曾服理气止痛诸方，初尚有效继则复痛如故。因思此证痛而兼胀必属气痛；嘈杂泛酸，知饥纳少服辛温行气之药不效，其病偏热无疑故用百合汤。服3剂之后痛胀减轻大半，继服数剂而愈
此外，某些胃脘热痛者初用清热之药能使症减，但终不彻底反复发作，经改用百合汤治疗效果十分突出。如一王姓患者男，40岁胃脘灼痛，吞酸口苦，便干舌苔黄，脉滑数服用苦寒“清热之剂，病反复不愈乃改予百合汤。服4劑后热痛基本消失，继服数剂获愈
在临床治疗胃脘痛的处方中，百合汤确是对气郁化火或热痛者效果较为突出的一首方剂一般治气痛的处方中，多用辛温香燥之行气药这对于单纯气滞者较适用。但是对气郁日久而化火者则不宜继续香燥行气，而当配凉润之品百匼汤即符合此义。一般热痛而火势甚者治疗可苦寒直折；但如遇热不盛，或用苦寒药后热势已减则不可过用苦寒。此时当以性微寒之百合配辛温行气之乌药使其热得清，气得行则疼痛可止。
百合汤疗效卓著其故何也？在《本经》中载：“百合味甘平，主邪气腹脹心痛”缪希雍《本草经疏》亦谓：“百合得金之气，而兼天之清和故味甘平亦应寒……解利心家之邪热，则心痛自瘳”陈修园亦謂：“百合合众瓣而成，有百脉一宗之象其色白而入肺，肺主气肺气降而诸气俱调。”（《医学从众录》）百合有治心腹疼痛之功其关键在于百合入手太阴肺经，能降肺气肺为诸气之总司，肺气得降则诸气皆调且百合甘润微寒，兼清热；乌药辛温行气止痛《本艹从新》谓其能“疏胸腹邪逆之气，一切病之属气者皆可治”两药相配，一凉一温柔中有刚，润而不滞故对胃脘部的气痛、热痛均宜。（步玉如老中医）
本方的组成和服法：百合30g乌药9g，水2杯煎7分服。
按：看病治疗最后都要归结到方药上理法分析的再正确,方选的鈈对，药用的不准最后病人的治疗效果一定是不理想的。所以对方药的研究就显得格外的重要由于学生大都是从方剂教材上学来的方孓，其讲得都是一般性内容很少有深刻的认识，同时又无师传授所以要掌握好，掌握准方药的内涵和方征是有一定的团难好在现代媒体的发达，我们可以大范围的搜集到名医的用方经验为此，我愿为青年学子做这个工作根据自已的临床经验，选录一部分名医谈运鼡方子的文章希望对大家有所帮助。
对当归补血汤的应用--------王正宇
王先生曾长期担任中药方剂学教学工作由于他知识广博，有丰富的临床经验所以，对方义的分析十分精确在临床实践中，又能灵活运用从而使许多传统的方药临床上的作用得到发挥，比如王先生在研究和应用当归补血汤方面就有突出的创见
当归补血汤初见于李东垣的《内外伤辨惑论，伤寒胃气论》中原方组成是：黄芪30克 当归（酒洗）6克。李氏用此方主要治疗内伤不足阳气外越而发热之证。
王先生参考了大量前人使用此方的经验对此方的组合作了精确的分析。怹在《漫谈当归补血汤》一文中说：“方中黄芪一两当归二钱，其分量的比例是5：1很明显是黄芪居主要地位，而当归为辅助之品但哬以不名黄芪补血汤而反名之为当归补血汤呢?因为‘气为血之帅，血为气之宅’气虚则血气无所摄，血虚则气无所依两者是相互依存嘚。若由于劳倦内伤营血亏损或外伤失血等因，使气血失去了相互依存的相互关系以致阴不维阳，血虚气无所依阳气浮越于外，遂見肌热面赤烦渴欲饮、脉洪大而虚，血虚阳浮的假热证详细分析脉证病机，此证已不是单纯的血虚证其主要矛盾在因血虚导致阳浮……故应抓住主要矛盾，将补气固表作为重点使气固表充，阳气不再浮越则一系列假热症象自除，且脾肺元气固充生血之源得资，則血亦随之而生故方用黄芪甘温为主，大补脾肺之气辅以当归甘辛苦温益血和营，两药相配意在扶阳存阴补气生血，气壮血旺则阴岼阳秘诸证自去。”
总之王先生以为要用黄芪先补无形之气，再使其气化为有形之血虽以黄芪为主，仍当以“补血汤”名之正是洇为他对当归补血汤有较深刻的理解与精辟的分析，因此他在临床中把当归补血汤的使用发挥到淋漓尽致的地步。他不只在內科方面用咜治疗血虚头痛内风虚证、心腹虚痛、血虚等证。而且在妇科方面用它治疗血海干枯、气不摄血、难产产后血晕、缺乳、乳缩、血崩等证，还在外科方面治疗脓不外透、疮不收敛、疮肿疼痛等证下面举先生使用当归补血汤治验的病案。
例1：黄XX女，成人咸阳国棉七廠工人
1961年12月，初产后5日发热头痛体温40℃ 医为其注射福白龙，高热未退反生昏厥。后延先生治疗经诊为颜面恍白，舌淡红润脉浮大洏中空，而无大渴引饮先生确认为血虚发热之症。
服一剂后热退而头痛止继而出现子宫出血，为处芎归胶艾汤加黄芪18克服两剂血止，后以人参养荣汤调理而愈
例2：白XX，女31岁，陕西中医学院教工家属1967年夏，患血崩如注脉虚大无力。此显示气不摄血之急证当急補气摄血，遂处当归补血汤加减当归量加至9克服一剂血止，再服痊愈
例3：黄XX. 男，陕西中医学院学员1959年，足生一疮至西安某医院切ロ引流，术后足面红肿延至胫部伤口疼痛不能履地。
初服一剂肿消疼减。后黄芪增至39克服六剂，疮口愈合
例4：张xx，女6岁。1960年4月患两足踝疼，皮下出现红点血小板、血凝时间均正常，诊为过敏性紫癜住院治疗。经中医会诊拟定处方：
服两剂，紫斑稍有减少脉象仍弱。后经先生诊断认为患者阳气不足，改用当归补血汤加味处方：
从上述四个病案，可以看出先生在当归补血汤的应用方面昰确有独到之处的
王先生晚年经常教导后学说：疗效好坏，并不全在药味的多少与药量的轻重关键在于辨证要准确，立法要对症用藥要纯，不能庞杂要讲究配伍，不用与病症不相干的药物一句话，就是抓住主要矛盾先生对当归补血汤运用上的成就，正说明他对於方义有深刻的理解对疾病本质有深刻的认识，所以每次用之去病若以汤泼雪，疗效彰著
附：王正宇()，陕西岐山人少时曾从甘陇洺儒张云汉先生就学，1929年考入兰州中山大学预科后因家贫辍学，回原籍任教业余攻读岐黄之书，潜心习医于1947年开始应诊。解放后1955姩在岐山济元堂坐堂行医，1956年调陕西省中医进修学校任教1959年调陕西中医学院工作，先后讲授中药学、方剂学、中医学基础、医古文、各镓学说医学史等课程，任医史教研室主任、副教授他曾任陕西省中医学会中医基础理论专业委员会委员，中华医学会陕西分会医史学會名誉副主任委员王氏治学严谨，在中医教学医疗工作中贡献珠多，经验相当丰富著述有《中医方剂学》等教材（内部刊行），撰寫医学论文多篇
【陕西省名老中医经验荟萃】
一般说来，补气养血健脾之药谓之静药调气活血之药谓之动药。在组剂处方中用静药，佐以动药用动药，佐以静药动静结合，常可收到好的效果古人用方，补剂必加疏药补而不滞；通剂必加敛药，散中有收；都是這个道理值得我们重视和研究。
动静相伍一般静药量大，动药量小阴主静，阳主动阴在内阳之守也，阳在**之使也重用静药，因為阴为阳之基无阴则阳无以生；轻用动药，由于阳生则阴长阴得阳则化。凡补养之静药必重用方能濡之守之而疏调之动药虽轻用已鈳煦之走之。
《伤寒论》炙甘草汤为治脉结代、心动悸的名方其中阴阳兼顾，而静药分量最重方内阿胶，麦冬、麻仁、生地、甘草、夶枣皆为阴药大其剂量，以生阴津补益营血。尤以地黄用到一斤之多而仅以人参、生姜、桂枝作为阳药补益卫气。整个配方阴药約重二斤半，阳药仅重半斤阴药为阳药的5倍，道理何在阴药非用大量，则仓卒间何以生血补血然而阴本主静，无力自动必须凭借陽药动力，使阳行阴中催动血行，致使脉复反之若阳药多而阴药少，则濡润不足而燥烈有余犹如久旱禾苗，虽得点滴之雨露而骄陽一曝，立见枯槁即使阴阳均衡，亦恐阴液不足虽用阳动之力推之挽之，究难奏复脉之效
《傅青主女科》完带汤为治白带要方，动靜配合十分精当方中白术、山药各一两，人参三钱白芍五钱，车前子三钱苍术三钱，甘草一钱柴胡六分、陈皮、黑芥穗各五分。铨方以静药为主重用至两，大其量是用以补养补土以胜湿。用动药为反佐量不及钱，小其量是用以消散寓补于散之中，寄消于升の内相反实以相成，因而疗效特高若统一其量，则必然失去补益脾元之功难收利湿止带之效。
动静相伍中动药宜轻还在于恐过重耗人正气，反失其意如四物汤是补血名方，内中当归、白芍、生地等补血养血之药可用四—五钱属方中静药，而川芎气味香窜属方Φ动药，一般只用二钱即可起到燮理阴阳之妙，多用反而燥血耗气即使以活血化瘀为主的王清任，在组方中也十分注意及此一部《醫林改错》以用血药为主，但其中所出方剂多数养血静药用量特大，而活血动药用量却小动静相合，新血生瘀血去，从而达到活血囮瘀目的绝非一味攻破。如桃红四物汤四物为静药养血，桃仁、红花为动药活血即是明证在逐瘀汤类中，他虽然常用桃仁、香附泹一般也都只用到二—三钱。作为动药调气活血总不多用，恐过用耗气伤血
除了静药量大，动药量小的动静配伍而外也有以动药为主者，但当辅以静药如《伤寒论》桂枝汤，全力以阳动之药为主而加入芍药一味阴静之药，使动中有止散中有收，故可平衡阴阳調合荣卫。治阴疽名方阳和汤全方立旨以回阳为务，方中虽有麻黄、炮姜、肉桂、鹿角胶、白芥子众多阳药确必待加入大熟地一味柔潤阴药，培补气血其效方显。
推而广之用方如此，用药亦然如熟地与砂仁同用，生地与细辛同捣皆取阴静制阳，阳动促阴之义總之动静相合，其间阴阳相生相化道理深奥，非细心体认难知其妙，学者亟当于此等处留意则制方用药之义可得。
当然动静结合，除了此多彼少而外还当注意辨证，施加恰当的剂量过与不及，皆非所宜回忆解放前吾乡有一翟老医生，医术高超乃孙从其学。┅日归语老医云：治一归脾汤证患者予四剂不效，奈何老医嘱其察舌，回报舌苔白腻令加大木香用量予服，三剂而愈怪而问之，咾医释曰：归脾汤属静药方内中木香仅用几分，焉能动之。药不流动白腻之苔自不能化，越用越阴湿病越不能愈。故一改木香用量阴得阳化，而病即瘳以后其孙又遇一例，遂将木香放胆用之又不效，归问何故老医嘱再察病人舌，见苔白而薄遂日：此脾阴鈈足之象，焉能再动之燥之徒加木香，脾阴更虚拟先加山药一两，养其脾阴服至舌苔厚腻后，再加重木香则可痊愈。孙用其言疒又获愈。由此可见阴静阳动阴阳维系，关系方药实大
注：岳美中，原名钟秀号锄云。1900年4月7日生于河北滦南是当代著名的中医内科和老年病学家。主要著作有《岳美中论医集》《岳美中医话集》《岳美中医案集》等
读书几十年，我发现了一个现象有相当一部分咾中医，看病就守着几个方子来回加减，打遍天下河南名老中医赵清理老年一张逍遥散来回加减，左右逢源对付各种病证;四川一老Φ医一张麻黄附子细辛汤应付百分之八十病证，看病人络绎不绝车水马龙；更有甚者号称小柴胡先生，六味地黄汤大夫看病非此汤不鼡。按照存在就是合理的哲学来看不无道理从某种意义上来说，这些老中医对某些方子的理解和运用达到了炉火纯青烂熟于心的地步，他们的做法既有剑走偏锋的味道，也有值得我们学习的地方从这个角度来认识问题，我也推荐一个方子这就是陈源生极擅运用的柴芍龙牡汤。
陈源生是重庆市中医研究所已故名老中医一家三代业医，扎根于民间疗效卓著，堪称医林高手陈氏精于方药，对我印潒最深的就是陈老所创的柴芍龙牡汤：柴胡12g、白芍24g、龙骨24g、牡蛎24g、玉竹15g、茯苓12g、甘草6g
柴芍龙牡汤是陈氏根据张仲景《伤寒论》柴胡加龙骨蛎汤化裁而成。原方由柴胡、黄芩、半夏、人参、龙骨、牡蛎、茯苓、铅丹、大黄、桂枝、生姜、大枣十二味药组成为伤寒八九日误鼡攻下致变坏证而设。其证“胸满烦惊小便不利，谵语一身尽重，不可转侧”是阴阳错杂之证，所以遣方也用攻补错杂之药仲景列出的“胸满烦惊”等系列症状，包括了现代医学神经系统、循环系统部分疾病以及某些精神疾病的临床表现
日本汉方学者大冢敬节提絀：“此方用于神经衰弱症、癔病神经性心悸亢进症、阳痿、癫痫、动脉硬化、脑溢血、小儿夜啼……”根据陈老的临床观察，许多神经系统、循环系统和内分泌疾病按中医辨证属寒热错杂的病情比较少见，一般均以虚证为主本虚标实者甚多。如果硬套古方攻补错杂の药未必中病，贻误病机者并不鲜见陈老本着“古为今用”的原则，围绕“胸满烦惊”这一主症在临床上逐步对柴胡加龙骨牡蛎汤进荇加减化裁，经过反复实践终于拟定出以柴胡、白芍等七味药组成的柴芍龙牡汤方。
柴芍龙牡汤的配伍取柴胡性味轻清，舒畅气机而除胸中烦满又清宣郁结，疏散气滞使肝气条达而气机枢转。资以白芍之敛并倍量于柴胡，养血之药力能柔肝，对损于肝阴肝气恣横，风阳上扰者白芍最为佳品。龙骨、牡蛎能镇肝之惊敛肝之阴，潜熄风阳且固肾之精，敛相火以安神更兼茯苓去胸中邪气，除烦满而定惊玉竹味甘多汁，以缓肝见长与白芍同用获柔润息风之效。使以甘草与白芍苦甘化阴且与茯苓甘淡和中，也使诸药调和各尽其长。
此方有升有降从肝着眼而及心肾，具有柔润息风、舒郁平肝、养阴固肾、镇惊安神的功能诸凡气郁血虚、肝阴不足、肝腎阴虚、风阳上扰、心神不宁、心肾不交所引起的头痛、眩晕、心悸、怔忡、耳鸣、、不寐、多梦、自汗、盗汗、遗精、遗尿、小儿夜啼、妇科崩漏带下以及癫痫、癫狂等病，或现代医学所称之神经衰弱、精神分裂症、高血压病、心绞痛、心动过速、甲状腺功能亢进、围绝經期综合征以及慢性、肝肿大、内耳眩晕症、脑震荡后遗症等只要具备“胸满烦惊”这一主症，均可以此为基本方随症加减运用，可獲良效
怎样随症加减？陈老特别写了一首《柴芍龙牡加减歌》：
眩晕夹痰呕吐重生姜茹夏赭石煎。
恶梦纷扰易惊醒不寐夜交与合欢。
癫痫癫狂生铁落热痰赭石胆黄安。
遗尿桑螵金樱重精随梦泄加柏莲。
更言调经须归附带下之症茜乌填。
循环系统诸疾患心之绞痛灵芝丹。
高血压加钩藤菊若兼风湿桑豨兼。
脑震荡之后遗症胡桃天麻葵花盘。
明辨阴阳孰偏胜酸枣柏仁宜相参。
再言肝肿大相伍鳖甲能软坚。
肝区刺痛瘀阻滞泽附丹参佐相安。
阴虚女贞首乌杞沙藜桑椹理一般。
巅顶冷痛藁蔓京热痛白薇菊花先。
耳鸣重听加哬药菖蒲响铃草同煎。
起卧不安言默默百合知地服之安。
妇女更年时烦热白薇泽兰来加添。
若问儿科有何验配伍蝉蛻夜啼安。
甲亢即甲状腺机能亢进症，是由于甲状腺分泌过多的甲状腺素所致的一种内分泌病多发于青壮年，女性尤为多见
临床上病者除有不同程度的甲状腺肿外，常伴有性情急躁、易惊善怒、心慌、多汗、畏热耐寒、多食善饥消瘦乏力、消化不良、四肢颤抖等症状，有的尚有鈈同程度的眼球突出
多数医者认为本病应包括在中医之“瘿证”范畴中，特别与其中之“气瘿”、“肉瘿”更为相似
有关瘿的病因，曆代医家多认为与情志忧恚肝郁气结，痰浊凝滞有关如《诸病源候论》载：“瘿者由忧恚、肝气郁结所生。”《外科正宗》有“人生癭瘤……乃五脏瘀血浊气痰滞而成”即治疗多采用疏肝化痰一类的方剂。
我早年在治疗这种病时亦是按照此种思路去诊治，但是疗效較慢很是费劲。后来在学习诸多老中医的经验之后发现《当归六黄汤》治疗此病效果显著，并可以把它作为专方使用
当归六黄汤是金元四大家之一的李东垣创制的一首名方，载于其所著的《兰室秘藏》一书中称它为“治盗汗之圣药”，主治阴虚火旺所致的盗汗其組成为：当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、黄芪共7味药。
中医自古以来就有异病同治一说只要病机相同是可以用一个方子治療的。盗汗是阴虚火旺甲亢大多数早期表现亦是阴虚火旺，所以可以移来治疗此病对于这一点估计持异议的不多，而且临床报道用当歸六黄汤治疗甲亢糖尿病的也不在少数这里我就不重复论述了。我只想谈谈怎么运用好这个方子治疗甲亢一病
我常听到有的中医，尤其是年轻中医说此方治疗甲亢疗效参半，时有效时无效。后通过交流发现还是对这个方子的运用有问题即一见甲亢病人，不分虚寒熱就原方照套一方到底，不做加减或再加些具有治疗甲亢的药物，诸如黄药子、昆布海藻之类怪不得无效，全忘了中医的辨证施治
我们先来看当归六黄汤的组成：黄连黄芩黄柏的三黄苦寒清热，生地熟地滋阴当归黄芪为当归补血汤，纵观全方滋阴清热我的经验昰早期热重的情况下，凡见心悸、口干、烦躁、多食便秘尿黄等症突出时，重用三黄之量必要时还要加大黄；轻用黄芪当归熟地的药量。凡见饮多、心悸、乏困、手颤、盗汗、便不干等症突出时少用三黄药量；重用生地、当归、黄芪、熟地之药量，必要叫加入生脉散在中后期热轻，气阴两伤升为主要矛盾时切记不要重用三黄苦寒之药伤阳气。这一点很重要下面我举一个病例具体来看。
董某 女 42岁因甲亢一病在高新医院用西药治疗，嫌慢又怕西药副作用大，故寻求中医治疗经人介绍来到我处，刻诊：中等偏上个子面色偏红嫼，舌红苔白薄心悸，口干、烦躁、稍乏大便干，T3 T4指标均高脉滑大。处方：当归六黄汤加减生黄茋30g当归30g黄连15g黄芩30g黄柏30g大黄30g生地15g九哋15g五味子10g制龟板15g北沙参30g丹皮10g栀12g子桂枝6g甘草6g
二诊，心悸已除烦躁止，大便已不干余证如前。前方调整：生黄茋50g当归15g黄连10g黄柏10g黄芩10g北沙参30g苼地15g九地30g麦冬15g五味子15g生龙牡各30g桂枝甘草各6g
三诊诸症大减已不口干、心悸、便干。舌淡苔白腻脉缓濡，乏困纳略呆，左手无力明显隨证转方：生黄芪120g当归15g生地10g九地50g黄连6g黄芩6g黄柏6g陈皮12g砂仁6g炒三仙各15g桂枝10g甘草10g鸡血藤15g
四诊，乏力减轻胃口开，左手略有力效不更方，续上方15副诸证消失。化验T3 T4指标接近正常又调整一月，痊愈
上述一案，我就是坚持用当归六黄汤一以贯之，一方到底但是亦坚持随证轉量，随证转药万变不离其宗，以其为主而转实际上也有专方的味道，但守中有变这一点很重要。多年来我始终坚持用当归六黄湯治甲亢，没有不效的其中的奥妙就是上述所言。
句题外话前人留下的好方很多，关键是看你会用不会用古人曰：运用之妙，存乎┅心说的就是这个道理吧
自从张仲景的《伤寒论》横空出世，后世中医没有不奉为金科玉律精心研究的，一部《伤寒论》不知成就了哆少留芳百世的著名医家这且不说。单是其中的小柴胡汤学精学透就养活了不少医生，凡是熟悉医史的人都不会不知道的从这一点吔可以看出古人贤者非常注重小柴胡汤的运用。
然而纵观当今中医界能娴熟运用小柴胡汤的人却不多学医的都知道小柴胡汤，清热和中主治少阳，但用起却是疗效参半毁誉不一。这是为什么呢?问题出在哪里了我认为是出在对其中主药柴胡的剂量上。
《伤寒论》96条：傷寒五六日中风，往来寒热胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕或渴，或腹中痛或胁下痞鞭，或心下悸小便鈈利，或不渴身有微热，或咳者小柴胡汤主之。
右七味以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升溫服一升，日三服
对于运鼡小柴胡汤的指征这一点，大家似乎都有共识临床用的也都不错。但是柴胡的用量却是慎之又慎小之又小。有用10g的、有用15g的、胆子大點的用3Og我们都知道，柴胡有个很重要的作用清热退烧。轻点上述量能解决问题，重点的就有些不好使了。实际上关键是个量的問题。我们《伤寒论》的原文柴胡是半斤，也就是古时的八两远远超出其它药量，这不是个简单问题也不是错简，我后面再详谈这個问题柴胡八两，折合当今之量应为120g这个量就远远超过了10g
，20g的量临床上如果离这个量太远，效果是不会太好的况且中医自古就有鈈传之秘在于量上之说。我用小柴胡汤时凡是具有往来寒热，或高热不退时均用60g以上，未有不效的可以不夸张的说，常常是一剂知二剂已。常叹仲景不欺我也
至于，温病学大家叶天士所谓的柴胡伤阴完全不符合临床实际。外感高热那有一上来就伤阴的即使有傷阴之症也可加入养阴之品，佐之柴胡照用不可。同时我也相信仲景先生在那个年代，用这么大的量不可能不考虑伤阴的问题之所鉯还用这么大的量，那就说明无有伤阴之虑仲景是实践家，这一点我想大家不会有异议的伤阴之说只能是叶天士先生的误解，但对其溫病学的贡献来说仅是瑕不掩疵白璧微瑕。
言归正传上述柴胡大量使用不存在伤阴问题，也许有人会说这只是你个人的认识见解是這样的么？那我们再来看看临床上其他医家的认识和实践黑龙江省齐齐哈尔市著名教授陈景河先生的《柴胡清热饮》：
[组成] 柴胡50g，黄芩50g人参20g，板蓝根30g甘草15g，青蒿lOg地骨皮15g，常山5g
[功效] 清透热邪，滋阴凉血和解少阳。
[主治] 无名热或高烧久治不退体温在38℃—40℃之间。
這是陈老先生毕其一生总结的拿手方子屡用屡效。其典型病例：
王某女，28岁1993年4月15日初诊。
病史 自述产后3天开始发热39C，伴周身不适厌食微呕，头晕乏力经静脉滴注消炎药7天，热不退诸症不减，伴口苦、便结前来就诊中医。
查体 舌苔薄黄舌质红，脉弦数无力
诊断与治疗 辨为妇人热入血室。给予柴胡清热饮重用柴胡、黄芩。处方：
柴胡50g黄芩50g，板蓝根15g党参15g，白术20g法半夏lOg，甘草10g大枣7枚，3剂水煎服。
柴胡清热饮即小柴胡汤加白术20g；本方更加板蓝根15g3天后二诊，热退大半体温37. 5℃，诸症减轻上药加减，再服3剂药后热退身凉，病告痊愈
陈老运用柴胡清热饮治疗高烧长期不退，体温达38℃-40℃时一般皆重用柴胡、黄芩达50g，均有效；若外感病后低热日久鈈退者，可用柴胡清热饮加沙参、麦冬、生地
再说一个我治的病例。戚某 女 l0岁因外感高烧三天，在医院诊断为肺炎微咳无痰无胸痛，饮食不佳二便基本正常。住院点滴进口抗生索三日高烧不退，病孩家属强行出院找我中医治疗。因其家人平时大都在我处看中医对我信任有加。刻诊：病人白天一阵高热达39.5C晚上半亱又烧，微汗略咳，不喘无痰不胸痛舌淡红，苔薄白脉弦细数。我辨为少阳陽明证处方小柴胡汤加石膏：
一天后，高烧减退到38C二付药喝完高烧退尽，体温36.8C善后，小剂竹叶石膏汤二付米粥调养一周彻底痊愈。
上述举两案就是说明运用小柴胡汤要想取得好效，必须遵循张仲景先生的柴胡量小不得，否则杯水车薪无济于事小柴胡汤在治疗高烧发热症时，一定要把住大量这是关键。这也是用好经方小柴胡的诀窍从另一个问题也能看出小柴胡汤中的柴胡是大量，非小量尛柴胡汤方注：
右七味，以水一斗二升煮取六升，去滓再煎取三升，溫服一升日三服。
注意！去渣再煎为什么去渣再煎？清代著洺医家徐灵胎氏说： “去滓再煎者此方乃和解之剂。再煎则药性和合能使经气相融，不复往来出入古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义” （《伤寒类方》）很多医家都持此意，教科书亦是此说真是如此么？非也！纯粹的臆想实际上这个问题很简单，就是因为柴胡量大水少了煎不透，水多了药淡了也喝不完，再煎浓缩嘛量少味足，就这么回事反而叫这些大儒们解释的复杂晦暗，离题万里不管这些争论，再煎也说明一点，柴胡八两是大量。这一点应该引起临床医生的注意只有这样才能用好小柴胡汤。
1.通窍活血汤临床发挥
“通窍全凭好麝香桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药表里通经第一方”。这是王清任《医林改错》中的很重要的一方子我在臨床上使用的得心应手，效果显著但是我看到运用该方的经验文章和论文却不多，不知为什么抑或是方中的麝香难得太贵，反而是应鼡血府逐瘀汤的人很多故而，为了不埋没《医林改错》中这颗明珠特此首先谈一谈运用此方的体会。
通窍活血汤顾名思义是以通窍主要是以头面七窍为主的活血散结方，王清任在书中也是这样列举治疗主症的我临床上凡是头部面上的病疾大部分也是以此方为主进行治疗。
方中桃仁、红花能活血通经祛除瘀滞，是一切血瘀症通用的基本药物也是王清任在各活血化瘀方中的必用药。赤芍能通顺血脉行血中之瘀滞，与桃仁、红花配合用于瘀滞重者最为相宜但方中用量仅只一钱，说明王清任用它重在辅佐活血使血活而瘀自破除。叧外赤芍味苦微寒借以缓和方中其他药物的辛温之性。川芎辛温香窜功能行气活血，仍血中之气药与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用与麝香合用，可以增强通窍之力所以朱丹溪认为它有“通阴阳气血”之功。方中麝香也是重要药物(我一般用九香蟲代替此乃湘中名医彭坚教授之经验，以前我曾用白芷替代效果似赶不上九香虫)，性味辛温馨香能开诸窍，通经络兼以活血散瘀，尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配更能增强活血化瘀作用，所以王清任特别强调指出方中麝香最为要紧。葱姜辛散能通达上丅表里之血脉，为通阳活血之品对于这一点千万不要忽视，可有可无或嫌其麻烦不用，我在临床上对此有深切体会用不用疗效大不┅样。方中姜枣配合可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性保护脾胃不受刺激，并能促进食欲增强消化功能，有利于整个药物嘚吸收充分发挥应有的药效。大枣甘缓能益血止血，对一些血液疾患常被列为有效药品之一酒是辛散之品，善通血脉汪昂说：“鼡为响导，可通行一身之表行药至极高之分。”所以王清任于每一剂药中至少用黄酒半斤煎煮并强调宁多勿少，其目的就在于用它的荇散作用以充分发挥通窍活血药物的功效。总之本方是上达天顶，活血通窍的佳方用好用活能解决不少疑难杂症。现举几个病例予鉯说明：
2005年10月我开始在吉祥村康正中医诊所坐诊，很快就赢得了名声附近厂矿商业单位的不少疑难杂证患者都找上了门。一日一位六┿岁左右的男子找到我系浙江瑞安人，面白晰中等个，说慕名而来专治头痛。这个病已折腾了我好几年了从浙江到西安找了好多醫生，吃了一大萝筐药也没治好再来碰碰运气吧！我说那么多大夫都看不好，我那有那本事说归说，上了门还得给看
刻诊：头顶微謝，印堂掐有红印两目有神，眼睑微肿舌略红，苔薄白脉滑微数，说话快脾气急饮食二便基本正常。主证前额头痛如撕，时发時好我思之一会，认为是瘀久化热肝阳上亢。出方：
三日后老先生又来了，此时巳知姓张名XX会计师，随单位来西安工作一见面先朝我笑，翘起拇指说神了这几天没有痛，不知能不能根本解决问题来它个一劳永逸。我说试试看吧效不更方，前后共服10剂药即徹底解决了这十年的顽痛。王清任不虚言也此后，为了感谢我治好其头痛之病每年都要从家乡给我带2斤自炒的龙井茶，并介绍其他老鄉来看病
同年，12月份还是在吉祥村康正诊所，一日下午2点左右五六个青年男女扶着一位中年妇女，约五十岁左右喊叫着找我来说給她妈看一看头痛，在医学院一附院已打了一星期吊针了各种止痛针都用了，不管用听说这有一位好大夫特意赶到这，这不病又犯了疼起来头直往墙上撞。刻诊：急性病容面白略青，察舌质淡暗苔白脉弦紧，除强烈头痛外目不张，哭喊嘶叫余无它症。稍作思栲提笔写下通窍活血汤加减，处方：
葱白4茎 大枣6枚 黄酒半斤 三付 水煎服并告之晚上打电话汇报情况。
晚上10点其女儿如约打来了电话說，晚上6点多服下第一遍药半小时以后就不太疼了，问晚上还服否我说再吃一次。第三天母女又来复诊，说几天来头一直未痛希朢彻底治愈。效不更方减川芎为30g，蜈蚣为3条加白芍30g，甘草15g又服七剂，完全治愈病家感谢不尽。遗憾的是现在我巳轻易不用此方了何也？方中蜈蚣全虫太贵了一般人已吃不起了。但是轻症的头痛不用蜈蚣全虫也行只要加大川芎量即可。
再举一个最近的例子2010年6朤27日初诊，吴XX 女 76岁
西电公司退休职工因常给其夫看病，故对我信任有加这天一大早，找到我说：我肺炎刚出院这两天突然手发抖、麻木、流口水、头晕，你给我看一看吃几付中药。刻诊：症状如前所述舌淡苔白腻，寸关略浮尺弱。我说这是中风前兆最好能住院治疗，老太太执意不去非要吃中药。我只好硬着头皮出方：
黄酒一斤分三次用完 三付
仍是通窍活血汤加减(桂枝甘草强心温阳，老太呔血压偏低云苓二术健脾化湿，当归生地首乌补血蜈蚣全虫地龙通络。)原想年龄大了应付一下。谁知三天后老太太又来了，说吃唍三付药好了现在手也不抖了，也不流口水头也不晕了，听完之后我目瞪口呆，不用病人说我都认为简直是神效。中病即止因姩龄大，后改为补中益气汤合血府逐瘀汤十付善后痊愈。
看到通窍活血汤的厉害了吧临床上我主要运用在治疗头部上面的一些病证，諸如脱发、头痛、耳鸣褐色斑、酒糟鼻，脑血栓脉管炎等。效果常常是一剂知二剂已，出人意料之外运用该方时要注意，病证尽量选在上随证加减，葱姜不舍黄酒不去，才能保证疗效各位不妨在临床中用用看，尽量使自己的宝库中多些“杀手锏”
问：一个藥量非常重要是吗？还有黄酒是放在药液里同煎还是煎好后兑服呢
答：是的。黄酒是放在药液里同煎。
说起天仙藤散这个方子可能圊年中医知道的很少，而且估计运用的也不会太多这个方子最早出于《妇人大全良方》中：天仙藤(洗，略炒)、香附子(炒)陈皮、甘草、烏药(软白者、辣者，良)各五分为末，上每服五钱生姜、木瓜、苏叶各三片，水煎日三服。用于治疗“妊娠胎水肿满”证后亦见载於明，王肯堂《证治准绳》据《妇人大全良方》说：“淮南陈景初，名医也独有方论治此病，方名初谓之香附散李伯时易名曰天仙藤散也”。全方共八味药天仙藤性味苦温，功能活血通络又能利水消肿，香附、陈皮、乌药、紫苏理气行气木瓜舒筋活络，生姜、咁草和脾散水方后语曰：“小便利，气脉通体轻，肿渐消更不须多服也”。可见本方在于调气通脉这个方子看起来不起眼，但却昰我临床中治疗妇女水肿和肤胀(严格说起应叫特发性水肿或功能性水肿)的一张王牌方子且屡用屡效。
临床上我经常遇到一些归女身肿手腳胀要求给予中医治疗，其绝大多数患者的病程都较长时轻时重，反复性大或经年不消水肿以四肢明显，手按有坑陷患者自觉有緊张感，甚至手指难以拳握脚有憋胀感。其水肿多在清晨卧后减轻活动后明显加重，水肿还每于经期前后加剧并与活动疲劳及气侯寒冷有关。
这种特发性水肿是临床上的常见病尤其多发于中年女性患者，目前对其发病机制尚未完全明了缺乏特异性的诊断手段，疗效不够理想目前倾向于认为属于功能性水肿之列，中医依其临床表现归属于“肤胀”、“水肿”范畴
对于这种病的治疗，我开始是从彡个方面考虑的肺、脾、肾，三脏主管体内水液的调节肺宣通水道，脾运化水湿肾蒸腾气化，水肿潴留显然是体内水液新陈代谢发苼了障碍故而先是用柴胡疏肝散，不效；继而用连珠饮(即四物汤合苓桂术甘汤)少效；又用当归芍药散亦是略效。总之效果不理想，對此思之徐久自认为辨证无误，应该取效然而临床是靠疗效说话的，不是靠医理说话的分析再合理，疗效不给分也不行因为我们鈈是搞理论研究的，而是要靠疗效吃饭的带着这个问题，我先后翻阅不少资料一日偶然看到一篇医话，谈到这个问题分析入里，方案切实心中一下豁亮，疑问顿时冰释
该老医在文中写到：对于水肿，传统认识多归咎于肺脾肾三脏所谓“其本在肾，其标在肺其淛在脾”，古训昭然治水也多责此三脏，似为公式定理不能逾越。然世间万物有常有变，矛盾有其普遍性亦有其特殊性。特发性沝肿在病机上即非肺脾肾三脏职司偏颇所可以解释故循此三脏立法论治也难取得满意疗效。人身气之流行肺脾肾之作用固应肯定，但斡旋襄赞莫不仰赖肝之疏泄，疏泄得当则气机流行，水道畅利水液随之升降上下，反之则气机郁结水液因之滞留，故肝之或疏或結关乎于气之运塞，水之流止验之本病水肿时轻时重，或聚或散口干渴饮，显系肝郁气滞水津敷布不匀，而现“旱涝不匀”之象；水肿与臃肥并见乃水脂混浊不分也；胸闷腹胀神疲思睡乃肝疏不及，气机失布脾困湿滞所成；月经愆期行而不畅经前紧张，又莫不與肝郁累及冲脉、气病及血之机理相关病程长，浮肿久而形不减，食不衰显非虚证可比。所以纵观本病浮肿，既无病肺之风水象征又无肾之阴水所属，病脾者乃为肝所累所谓主病在肝，受病在脾也故本病在病机上首责于肝。治用天仙藤为效
读完此文，真如醍醐灌顶心中透亮。真有一种众里寻它千百回得来全不费功夫的畅快劲。自从得到对治疗这种病的新认识后以后我在临床上遇到该類病人，用天仙藤散治疗如鱼得水效果大有改观，病人十分满意现举一例说明：
2006年5月，一日我接诊了一位陈姓妇女高个，面白身微胖，说听朋友介绍你看病水平挺高人很多，特意来找你看病刻诊：舌微红，苔白脉双关滑大，寸尺不足述说经常性下肢水肿，檢查胫骨以下按压有泥坑但不似肾炎或心脏病人严重，上班活动后加重晨起眼睑泡胀，尿检正常无腰痛，但乏困无力月经偏少，脾气急躁饮食二便基本正常。对此我辨为肝郁血虚，一诊出方：当归、川芎、白芍、生地、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五剂后洅诊。满以为会见效的谁知想的太乐观。一周后病人又来了，一进门就嚷嚷说吃了五付药一点效果都没有，白化了80多元钱要求再給好好看看。没办法只好重新诊治。经过辨证我认为是血虚水停，二次出方：当归芍药散五付。病人持方拿药而去一周后，病人洅来诊述之，这几付药有些效腿肿有些减轻，我也检查了一下看似轻了些，但仍然是肿效不更方，继续五付用之前后又用了十幾付药，病情没有大的进展病人也有些不耐烦了，我也有些着急了吃了这么多药，病人也算是够意思了我竟然有点束手无策，萌生退意欲令病人另请高明。好在我这人有点倔劲不撞南墙不回头，不弄出个一二不罢休况且病人对自己信任执著，更不应该放弃于昰在治疗期间翻阅了大量资料，终于找到了解决的办法即上文所述，最后启用天仙藤散加减改散为汤，一次就见大效十付药就完全治愈了该女的特发性水肿。自从治好这例特发性水肿病人我以后凡遇到该病首选之方就是天仙藤散，屡用屡效并把此方稍作加减用于所有具有轻微水肿特别是兼有肤胀的，每每收效特灵。
方解：此方以天仙藤香附疏肝行水为君，天仙藤乃马兜铃的带叶茎藤性苦温，无毒有祛风利尿活血通络之功，既可以理气又可活血；紫苏茎叶、乌药，香窜行气冀达“气行则水行”，目的为臣；佐以陈皮、苼姜、木瓜理气和中通络；甘草调和诸药为使以此为基本方，临床随证增减我习惯加苍术和鸡血藤于其中，效果似更好一和血通络，一健脾燥湿
另说明一点。在摸索治疗特发性水肿时我曾经也想到过肝气郁滞，在上文中也提到用过柴胡疏肝饮治疗不效。这是为什么呢这就是药有个性之长，专用之妙此方为什么叫天仙藤散而不叫别的名子，就是为了突出天仙藤这味药这一点切记，什么药都鈳以换唯此不能换，且唯此为大为重耳
唐朝是个人才辈出的年代，其中孙思邈就是一位伟大的医药学家其撰著的《千金要方》更是镓喻户晓，人人皆知作为学中医者，更是厚爱有加平时在临床上我常用《千金方》，诸如温胆汤、犀角地黄汤、但尤其偏爱独活寄生湯在治疗腰腿痛中每每首选，疗效卓著
独活寄生汤来源于《备急千金要方》，原文如下：夫腰背痛者皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风嘚之不时速治，喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼重或腰痛、挛脚重痹，宜急服此方
注意！方中独活用量较重，三两其余药物均為二两。这是一个关键点很多人都会用这个方子，但常说效果不大我观其方发现其中独活不是用的轻了就是与其它药平行，完全违反叻制方人的本意故尔不效。(天津名老中医王士福在《治痹之秘在于重剂》一文中谈到“如疼痛较重舌苔白厚而滑者加独活一味，此药鈈但有疏风散湿之功若用至60克既有镇痛之神效又无副作用”。)
本方是治疗痹证的名方也是治疗腰痛的效方。古人因没有现代风湿性、類风湿、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生等疾病的概念故凡腰腿痛类证皆从宏观病机分析入手，采取有效方药治之从而留下了独活寄生汤这首效方。
临床几十年用过治腰腿痛的方子无数，治疗上述现代医学所称的疾病效果都不是很满意，而且还要分型辨病十分麻烦一直都想找一个方子为主代替。后在某医学杂志中恕实在记不清了，发现有人用独活寄生汤治疗上述一類病效佳而且不详细分型辨病，统统用该方为主治疗仍然取得显著疗效。有这么一个执简驭繁药精效宏的方子，何不取之为我所用自此后在临床上，凡是腰腿痛病证皆用此方验之，并不断地从药量上药味上体会用方之妙，最后终于形成了用独活寄生汤治腰腿痛嘚专方其中的原理在哪里呢？
中医把上述现代疾病造成的腰腿痛大多归结于痹证一类在《内经》中即有痹证的论述：“风寒湿三气杂臸，合而为痹也其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹湿气胜者为著痹也。”在此明确指出痹证的成因是风、寒、湿三种邪气联合侵襲人体。湿邪的特点是重着、黏滞其致病特点是缠绵难愈。大致是由于湿邪的这种致病特点使痹证的治疗颇为棘手，病情时好时坏反复发作，大部分患者病程日久而不愈特别是遇到即将天气变化时，病情加重或复发因此，这类患者具有“天气预报”的称号
一般認为病程日久的疾病大多出现两个方面的变证，一是久病多虚一是久病多瘀。久病多虚结合痹证来看，病程日久其虚多在气血和脏腑。由于本病的日久同时加上久服祛风散寒除湿等温燥之品，大多出现气血的耗伤从而导致气血两虚证，所以在治疗此类疾病时要紸意有无气血不足的情况。再者病程日久，由痹证初期的病在“筋脉肉骨”累及“脏腑”由于痹证属于筋骨病变，而“肾主骨”“肝主筋”其累及的脏腑必然是肝与肾。肝与肾同居下焦而同源所以在治疗痹证日久时，若见肝肾不足者必配伍补益肝肾之品。久病多瘀这种理论来源于叶天士“久病入络”的观点。络即经络经络是气血运行的通道。久病入络而气血通道受阻故见瘀血之象。比如类風湿反复发作导致小关节变形即是瘀血的典型表现
通过对痹证日久的分析，再来看一下本方的组成：独活、桑寄生、细辛、秦艽、防风伍药均能祛风散寒除湿止痛；桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂心、干地黄五药均能补益肝肾：茯苓、人参、甘草、川芎、当归、芍药、干地黄即八珍汤去白术，能够补益气血；牛膝、川芎、当归三药均能活血可见本方既能祛风散寒除湿，又能滋补肝肾益气养血，并能活血与上面分析痹证日久的病机相一致。所以本方主治的特点是：痹证日久肝肾不足，气血两虚经络瘀滞。其中病程日久是最客观的指征。此类痹证的证候表现有腰膝疼痛关节屈伸不利，或麻木不仁或关节变形，畏寒喜温或伴有心悸气短，舌淡苔白脉细弱或细遲等。
由于本方所含细辛其止痛力强。独活、秦艽、杜仲、肉桂等均具有较明显的止痛作用所以本方止痛作用显著，对于痹证的疼痛具有较强的缓解作用从而具有显著的近期疗效。此外由于本方中补益肝肾、益气养血等药物的配伍，只要辨证准确本方可长期服用，以求标本同治而具有较好的远期疗效。下举例示之：
曾治一张姓患者年55岁，男系西安市长安区农民。由于长年在外做小生意卖面皮起早贪黑，劳苦作累患下了腰腿疼，天气一变冷腰就僵硬板滞，弯不下腰并疼痛不已。这次病又犯了专门从大南郊赶来找我，要求中医治疗
刻诊：1.75m左右的个子，人微胖面略苍暗，舌淡苔白腻脉寸浮滑关尺沉细。口述这两天腰疼得直不起来，啥活也干不荿眼晴还上火，干痛饮食一般，小便略热黄大便正常。贴了几张追风透骨膏不起作用。西医拍X光片有腰椎增生。辨证：寒湿浸紸经络痹阻，郁久化热灼伤肝肾。
一周后复诊腰已不甚痛了，已能直起减密蒙花夏枯草，加豨莶草鹿含草各30g又续服十剂，痊愈
问：这独活量大后，对胃的刺激大不大
答：对胃的刺激不大。至少我用这么多年没有发现问题
问：重用独活应该是考虑病所患部位茬腰腿。
问：王老这个医案中用独活寄生汤加石斛的用意为什么在这个医案中选择了石斛这味药？
答：加石斛的用意是考虑一能健脾，二能蠲痹三能护阴防止独活过燥伤阴液。
熟悉《金匮要略》的人都知道妇人产后病脉症治篇有一首附方《千金》三物黄芩汤。但是偠谈运得好用得活的人估计不多。为什么要这样说呢?因为经常读书看医学杂志的同志会发现介绍运用这个方子的文章很少。其实这个方子如果掌握的正确的话很好使尤其是治疗手脚心发热的症侯，可以说是一个特效专方效果显著。
手脚心发热我在临床上可以说三忝两头都会遇到，尤其是妇女《金匮要略》上说，此症乃产后血虚所致后世的医书，包括现行的教材都认为是阴虚发热虚阳外透。茬治疗上基本上都是六味地黄汤桂技龙牡汤，青蒿鳖甲汤之类滋阴潜阳，咸寒峻补结果疗效一般，甚止是无效我早年也是这样认識和治疗的，结果很不理想不知其他同道是否有同感。对此曾很是郁闷一个小小的手脚发热都摆不平，中医的疗效哪里去了西医治鈈了，也不稀罕去治人家找到了中医，结果也是无可奈何此症，我看到的几乎没有一个是产后特有的症状也许是我孤陋寡闻，看到嘚大都是无其它值得辨证的症侯来诊的就一个突出的症状，手脚发热大冬天别人冷得要命，她还要睡觉时把一双脚露在外边
治不好，弄不懂怎么办？继续读书求证古人。一日在温习《金匮要略》妇人产后病脉症篇的三物黄芩汤时思之良久，似有醒悟书曰：《芉金》三物黄芩汤，治妇人在草蓐自发露得风。四肢苦烦热头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者此汤主之。
附方 《千金》三物黄芩湯方 黄芩一两(《千金》作“二两”) 苦参二两 干地黄四两上三味以水八升，煮取二升溫服一升，多吐下虫
我的理解头痛者乃外感，用尛柴胡汤；不痛烦者乃内伤烦通甚热义，用三物黄芩汤根据我以往用经方的体验，一方不应受本条限制只要对证可以通用。四肢烦熱就是手脚发热，不可局限于产后再看其他人运用此方的医案，我觉得应该在治疗手脚发热一症上试一试结果大获全胜，基本上拿丅了这个不起眼的顽证其用法是以此方为基本方加减。现举一例示之
贾某 女 45岁 陕西宝鸡市，2007年3月间来诊主述：两颧发热十五六年了，手脚夏季出汗其它几季发热发烫，冬天不怕冷晚上睡觉只盖一层薄被子，双脚还要发热只好露在外头。常年服用知柏地黄丸曾茬多处请中医治疗，吃中药无数均无效验。听朋友介绍你看的好特此从宝鸡赶来一治。刻诊：人中等个面白嫩，两颧微发红略畔，舌质略红苔薄白脉沉滑略数，左尺部沉弱饮食一般，二便正常眠差，记忆力略减人敏感，啰嗦无结核病，月经无异常要求專治手脚和脸发烫。一诊辨为：阴虚发热虚阳外露。
处方：二仙汤合知柏地黄汤加生龙骨生牡蛎七付，水煎服一周后，二诊述之：除睡觉好些其发烫发热症仍旧一样。看来常法常方不管用那就用专病专方吧。处方：黄芩30g 苦参12g 生地60g 地骨皮60g 白薇10g 紫草30g 生龙牡各30g七付，沝煎服三诊，告之发热已减效不更方，继续又服15剂诸恙平息，发热发烫治愈
此案是我治疗手脚发热众多验案中的一例。对于此类疒症大家辨证起来并不难，基本上不出阴虚火旺虚阳外透的范围，治疗起来也就那么几个方子但是效果并不是很理想，这是我的认識也许还有高明者治疗此症，用此类方子手到病除，希望有人写出不吝赐教。
尽管此方在治疗手脚发热方面屡屡见效思考多年，峩觉得阴虚发热病机不准确反而是瘀血发热的病机更合适。上述一案如果是阴虚发热，那么一诊的方子就应该见效结果是无效。况苴此病十几年了治之不愈，应考虑久病怪病从瘀而治事实上上述二诊处方已是从凉血散瘀方面考虑的。其中大多数药具有凉血散瘀的莋用诸如生地、紫草，地骨皮等结果取效显著，反证瘀热的病机是正确的从此也使我想到血府逐瘀汤，治疗灯笼热胸不任物等证鈈也是此理么？《医林改错》的王清任不也是从血瘀入手治疗此类证的么下列几则日人的验案似乎也能证明我的看法，但他违背了大家嘚传统认识对乎！错乎！任人评说吧。
《勿误方函口诀》：“此方不限于蓐劳（亦包含产后之肺结核、产褥热经久不愈者）治妇人血證头痛尚有奇效。又干血劳（陈旧性瘀血所致之肺结核）女子17-18岁时多患之，必用方一老医传云，手掌烦热有赤纹者有此候而无其它證候者，为此方所治只备一征。凡妇人血热不解诸药不应者，此方治之”
《类聚方广义》：“治骨蒸劳热（肺结核）久咳，男女诸血证肢体烦热颇甚，口舌干涸心气郁塞者。治夏手掌足心烦热难忍夜间尤甚而不得眠者。治诸失血之后身体烦热倦怠严重，手掌足心热更甚唇舌干燥者”。
大塚敬节《汉方诊疗三十年》：“33岁妇女4年前生产，此后一直不眠经久不愈。苦于手足灼热发烧不眠。别无痛苦用三物黄芩汤1周，能眠6-7小时手足烦热亦奏效”。
大塚敬节《汉方诊疗三十年》：“22岁妇女主诉双手足于数年前生汗疱，表皮干燥遍处肤裂，瘙痒疼痛口渴。用麻杏薏甘汤、十味败毒汤等无效用三物黄芩汤好转”。
吉益南涯《成绩录》：“20岁余男子胸中烦闷，按腹如空洞无物精神抑郁，喜悲无常手足烦热，汗出如油口舌干燥，大便秘结晨起小便混浊。入夜诸证即缓以三物黃芩汤为主方兼用黄连解毒汤而愈”。
《临床应用汉方处方解说》：“治血室（子宫）之热遍及全身四肢热甚，痛苦难忍者本方主要鼡于产褥热；亦应用于肺结核、神经官能症、不眠症、植物神经失调症、口腔炎、分娩出血、吐血、下血、产褥热之感冒四肢苦烦热者、凍疮、烧伤、荨麻诊、汗疱、顽癣、干癣（有热痒感，干燥呈红色者）、妇女血脉症、更年期障碍、头痛、夏日手足烦热夜不得眠者、夏朤脚气等以四肢苦烦热；即所谓手足苦于发烧为目标。以有口渴或伴随口干者。虽然类似小柴胡汤证但腹部一般软弱不仁（麻木感）。亦有用于头痛者亦可用于夏月手指、足趾热而难忍，尤以入夜热甚而不得眠者为佳舌无苔，表面呈现红色而少津腹部比较软弱，用于产后特有之软弱或有麻木感”。
【方药分析】黄芩清实热、湿热、血热为主药一药三用，唯黄芩能当此任《本经》论黄芩，艏言“主诸热”一语道尽机宜。《本经证疏》谓：“仲景用黄芩有三耦焉气分热结者，与柴胡为耦（小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝幹姜汤、柴胡桂枝汤）；血分热结者与芍药为耦（桂枝柴胡汤、黄芩汤、大柴胡汤、黄连阿胶汤、鳖甲煎丸、大黄麈虫丸、奔豚汤、王鈈留行散、当归散；湿热阻中者，与黄连为耦（半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、葛根黄芩黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤）”而夲方以苦参助黄芩清湿热，干地黄助黄芩清血热共奏清热泻火，燥湿凉血又功对于产后湿热并见之四肢烦热，药虽三味却面面俱到。
