【摘要】：目的：探讨多层螺旋CT在睾丸原发肿瘤的诊断、鉴别诊断及分期中的价值。 材料与方法：回顾性分析经手术和病理证实的48例睾丸肿瘤的组织病理、临床特点和CT表现。所有48例睾丸肿瘤患者均行MSCT平扫及增强扫描检查，平扫层厚2mm，层距2mm；增强扫描层厚1mm采集，层距1mm。对病灶进行常规薄层重建，获取的薄层横断图像通过工作站的后处理技术，重建MPR、VR图像。48例睾丸肿瘤中精原细胞瘤13例、混合性生殖细胞瘤9例、淋巴瘤14例、卵黄囊瘤2例、良性畸胎瘤2例、腺瘤样瘤与表皮样囊肿各2例，胚胎性癌、恶性畸胎瘤、平滑肌瘤及髓外浆细胞瘤各1例。 结果：MSCT检出所有48例睾丸肿瘤，均为单侧发病，其中左侧19例、右侧29例，其中45例平扫时表现为睾丸肿大，35例境界清楚，41例恶性肿瘤平均直径4.6±1.3cm，7例良性肿瘤平均直径2.4±0.8cm，统计检验水准α以0.05估计，二者差异有统计学意义(t=4.351，P＜0.05)，但良恶性肿瘤的MSCT强化程度差异无统计学意义(t=0.013，P＞0.05)。在41例睾丸恶性肿瘤中，精原细胞瘤与混合性生殖细胞瘤强化程度无显著性差异(t=-1.578，P＞0.05)，混合性生殖细胞瘤与淋巴瘤强化程度差异无统计学意义(t=0.528，P＞0.05)，但精原细胞瘤与淋巴瘤强化程度差异有显著性差异(t=-2.686，P＜0.05)，淋巴瘤与混合性生殖细胞瘤的好发年龄段比较，二者差异具有统计学意义(t=-8.196，P＜0.05)。卵黄囊瘤多为5岁以下儿童发病，且患者血清AFP水平明显增高；MSCT平扫2例良性畸胎瘤含钙化、脂肪成分,具有特征性；腺瘤样瘤平扫病灶内密度均匀，未见钙化及坏死灶，增强扫描病变无明显强化。其余不同病理类型的睾丸肿瘤有其各自的影像或临床特点。41例恶性肿瘤中31例MSCT扫描未发现肿大淋巴结，3例合并腹股沟或腹膜后淋巴结肿大，1例合并锁骨下淋巴结肿大，分别提示临床I、II、III期，与手术病理结果相符。 结论：睾丸肿瘤的MSCT表现有一定特征性，且MSCT能显示淋巴结及远处转移情况，对睾丸肿瘤的诊断和临床分期具有重要的价值。结合临床资料与MSCT检查对区分各种睾丸肿瘤，尤其是区分肿瘤的良恶性、肿瘤术前分期和术后随访方面具有重要的意义。

【学位授予单位】：福建医科大学
【学位授予年份】：2013

： 目的 探讨原发性睾丸胚胎癌(PTEC)的临床特点和MRI/CT表现,拟提高对该病的诊断能力.方法 结合国内外相关文献,回顾性分析7例经手术和病理证实的睾丸PTEC患者的临床资料和MRI/CT表现,并与病理结果对照.结果 7例PTEC患者表现睾丸渐进性肿大1周～5个月,质硬7例,表面结节感6例,光滑1例;肿瘤最大径7 ～ 10

并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1％。根据世界各地的统计资料，睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异，欧美发病率较高，中国较低，但因为以下原因睾丸肿瘤受到特别重视。①70年代以后治疗上有突破性进展，使死亡率从50％降至10％左右。②是15～35岁青年最常见癌，因为年轻人所以能承受手术、放疗、化疗等严格的综合治疗。③有分化的倾向，自发的或治疗后由恶性变为良性，如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤。若能弄清其机制，有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。④肿瘤分泌标记物质，可以从血中查出，其他肿瘤不常见。　　

隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素，其发生肿瘤的机会比正常睾丸高3倍～4倍。睾丸肿瘤中有7％～10％发生在隐睾。据观察10岁以后手术者不能防止，10岁前手术可明显减少，3岁前手术能避免发生肿瘤。

另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾丸萎缩、激素等亦有一定关系。　　

88%的患者,睾丸呈不同程度肿大,有时睾丸完全被肿瘤取代,质地坚硬,正常的弹性消失。早期表面光滑，晚期表面可呈结节状，可与阴囊粘连，甚至破溃，阴囊皮肤可呈暗红色，表面常有血管纡曲。做透光试验检查时，不透光。若为隐睾发生肿瘤多于腹部、腹股沟等处扪及肿块，而同侧阴囊是空虚，部分睾丸肿瘤患者同时伴有鞘膜积液。有的尚属正常或稍大者，故很少自己发觉，往往在体检或治疗其它疾病时被发现，部分病人因睾丸肿大引起下坠感而就诊。

近90%的患者睾丸感觉消失,无痛感。所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤，但往往被认为是炎征，发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死，或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。

睾丸肿瘤以淋巴结转移为主,常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结，转移灶可以很大，腹部可以触及，患者诉说腰、背痛。睾丸绒毛癌患者，可出现乳房肥大，乳头乳晕色素沉着。　　

睾丸肿瘤病理分类方法较多，至1986年Morse等将各种常用的分类法总结归纳(表25-1)，根据这个分类，睾丸肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肿瘤中，又可分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤，并特别将生殖细胞瘤中最常见的精原细胞瘤单独列出，这对指导治疗和阐明预后有独到之处。

睾丸生殖细胞瘤都是同一来源，受不同致癌因素的影响，可发生精原细胞瘤或胚胎组织和胚外组织肿瘤如胚胎癌、畸胎癌以及绒癌、卵黄囊肿瘤。

精母细胞瘤性精原细胞瘤

（3）畸胎瘤（有无恶性变）

（5）卵黄囊肿瘤（内胚窦、胚胎性腺癌）

支持（xertoli为）细胞瘤

出生时睾丸未下降到阴囊内的隐睾患者，其发生睾丸肿瘤的机会比正常人大20-40倍。隐睾患者2岁前手术，睾丸一般不会发生恶变；3-10岁间手术，可明显降低睾丸的恶变率；10岁以后即使手术，也不能降低睾丸恶变率。

2.近亲中有患睾丸肿瘤的人；

3.睾丸有外伤史，或接触过某些化学物质如锌、镉等；

4.长期服用雌激素的女性，其男性后代患睾丸肿瘤的机会增加；

5.患各种感染性疾病如流行性腮腺炎、猩红热等时，并发睾丸炎而导致睾丸萎缩者。

（一）肿瘤标记（瘤标） 目前应用最广的是胎甲球（AFP）和人类促性腺激素（HCG）。

AFP：正常值＜40ng/ml，半衰期4天～5天。睾丸肿瘤中全部卵黄囊瘤、50％～70％胚胎癌、畸胎癌时升高；纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。

HCG：正常值＜1ng/ml，全部绒癌和40%～60％胚胎癌HCG阳性，“纯”精原细胞瘤5％～10％阳性。

应用以上两种瘤标检查，非精原细胞瘤90%有其一或两都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5％～10％，即90％以上纯精原细胞瘤不产生瘤标，非精原细胞瘤不产生瘤标者10％，所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术，不必等候瘤标结果。

瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。所以一旦临床上诊断皋丸肿瘤后应立即行辜九切除术，不必等候瘤标结果。

瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。

(二)B超 可用于确定睾丸内肿瘤和腹股沟有无转移淋巴结等病状。

(三)CT及MRI可发现腹膜后淋巴结转移灶＜2cm的病变。

另外还有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

（四）X线检查，可了解有无肺、骨转移。

（五）CT检查：CT检查以其检查的全面性和清晰性，能更详细地、准备地反应睾丸及全身各处的转移情况，对睾丸肿瘤的临床分期、科学的综合治疗，以及预后的指导等，都有重要价值。　　

睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查，最好行节段切片，了解肿瘤性质，尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的，治疗上有相当大的差别，一般统计精原细胞瘤65％～70％已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶，应想到非精原细胞瘤成分，以下分别讨论治疗方案。

(一)精原细胞瘤 睾丸切除后放射治疗，25～35GY(2500～3500rad)3周照射主动脉旁和同侧髂、腹股沟淋巴结。第l期者90％～95％可生存5年。如临床发现腹膜后病变即第2期，则纵隔及锁骨上区亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可达80％以上。腹内大块转移和远处病灶预后不良，生存率仅20％～30％，近年亦用含顺铂的化疗，生存率可以明显提高，60％～100％有效应(PVB或DDP十GY)化疗方案在下段内介绍。

睾丸切除时精索有病变者，半侧阴囊亦应包括在照射区内。腹部有＞10cm肿瘤，肺部转移癌均有明显的放疗效应。

(二)非精原细胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤。腹膜后淋巴结转移极常见，由于对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术，第l期病例手术证明约10％～20％已有转移，即病理属2期。睾丸切除加腹膜后淋巴结清除术，病理l期者90％左右可生存5年以上，病理2期者降至50％左右。第3期远处转移144例中肺89％，肝73％、脑31％、骨30％、肾30％、肾上腺29％、消化道27％、脾13％、腔静脉11％。以化疗为主要治疗。在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。

婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低，对手术、化疗、放疗耐受性差，腹膜后淋巴结转移亦低于成年人，仅4％左右，一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术，小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同。死亡多为血行转移。必要时行化疗。

化疗：化疗在非精原细胞瘤中有一定地位，主要适应证：①预后不良的I期非精原细胞瘤，已侵及精索或辜九，切除后瘤标仍持续升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤。③晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用挽救性化疗方案。

化疗方案PvB为基础应用最广，即顺铂，长春新硷，博来霉素组成。常用方案：顺铂20mg／m2／日。第1、2、3、4、5日，长春新硷o．2mg／kg。第2年，博来霉素30mg／周，第2、9、16日，3周为一疗程，共12周。

上述三药综合治疗，部分缓解可达100％，完全缓解70％。I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗，亦有主张Ⅱ期病例在多发时再次化疗，可减少对病人不必要的打击。

腹膜后大块肿瘤，未超过横膈亦可化疗，等肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术。Ⅲ期患者以化疗为主。　　

睾丸肿瘤自然病史短，常用2年生存判断疗效，由于生存并不一定治愈，近年用5年生存作为疗效标准。　　

(一)罕见完全自发消退。

(二)所有成人生殖细胞肿瘤应视为恶性，所谓“良性畸胎瘤”镜下有向管侵犯最终29％单纯睾丸切除者死于肿瘤。小儿畸胎瘤为良性。

(三)白膜为天然屏障，肿瘤穿破常在肿瘤纵隔，该处是血管、淋巴管、神经和小管通过部位，10％～15％扩展到附睾和精索者淋巴和血行转移危险增加。

(四)全部睾丸肿瘤好发于淋巴转移，虽然纯绒癌也有血液播散。精索4根～8根淋巴管向上扇形散开至腹膜后淋巴链。右侧睾丸的最初到达的淋巴结是L3椎体主动脉区间的淋巴结，左侧睾丸第一梯队淋巴结主动脉旁区：左输尿管、肾静脉、肠系膜下动脉起始部与主动脉间。向上可达乳糜池、胸导管、锁骨上淋巴结(左侧为主)，亦可向下逆行转移至髂、腹股沟淋巴结。腹股沟病亦可由阴囊病变转移引起。

(五)淋巴结以外转移可直接侵入血管或瘤栓从淋巴静脉吻合处播散，大多数血行转移在淋巴转移之后。如果A期非精原细胞仅做睾丸切除术则20％扩散，其中大多数即80％为腹膜后转移淋巴结，20％转移与之无关。纯精原细胞瘤转移常为精原细胞瘤，少于10％为其他成分转移，而有其他成分转移者占纯精原细胞瘤死亡的30％～45％。

非精原细胞瘤发展迅速，倍增时间仅10天～30天，治疗无效者85％二年内死亡，其余在三年以内。精原细胞瘤可以在有效的治疗后经2年～10年复发。　　

1.及早治疗睾丸异位和隐睾，预防和治疗睾丸及附睾炎症。

2.戒烟戒酒，少量或不食辛辣食物。

1.注意观察顺铂所引起的消化道反应、肾毒性所带来的一系列症状，以便及时对症处理。

2.应用BLM时要观察病人呼吸的变化，以警惕BLM所致的肺纤维化。还要注意口腔炎、发热及过敏处理。

3.嘱病人要营养饮食，并进行静脉高营养疗法，以保证放、化疗的顺利完成。　　

认真听取经治医生的说明，不要一个人这里那里胡思乱想，过分忧虑。患者自身也好，家属也好，要冷静，要齐心协力尽早安排今后的治疗。特别是在治疗转 移病灶长期接受有呕吐等强烈副作用化学疗法时，在必须切除转移灶等大手术时，肉体和精神上的痛苦是很大的。全体家属要从物质和精神方面给患者以充分的温暖 和支持。

但是，因为可怜而娇宠病人也是不应该的。为了不使患者灰心失望，要激励患者鼓起勇气，勇敢地面对痛苦的治疗，有时甚至有斥责患者的必要。

出院后毋需疗养。只是在因化学疗法的副作用有手足麻木的时候，注意在行走时不要跌倒。在有肾功能和肝功能障碍的时候，对于饮食和运动要求，可仔细听取经治医生的忠告。

出院后最重要的事就是听从医生的指示，认真定期上医院检查，观察有无复发。因为即使复发也常常不出现症状，不要自己武断地认为已经治好而有所忽视。不及时就诊，复发了还放弃治疗，就会造成不可收拾的局面。

家属也要牢记这些忠告，如果患者拒绝诊疗，要尽力劝说他。经过3年以后的话虽然问题不大了，但还是要每年1次地接受医生的检查。

如未做睾丸切除术，则用T表示。

Tx：未能满足确定原发肿瘤范围的最低要求。

T0：未见原发性肿瘤。

T1：肿瘤局限于睾丸体部。

T2：肿瘤扩散超越睾丸白膜。

T3：肿瘤侵及睾丸网或附睾。

区域淋巴结或邻区淋巴结（N）分期：

区域淋巴结即主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，在阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指盆腔内淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。

Nx：未能满足确定区域淋巴结范围的最低要求。

N0：无区域淋巴结受侵的征象。

N1：同侧单个淋巴结受侵，如在腹股沟应是可活动的淋巴结。

N2：对侧、双侧或多个区域淋巴结受侵或腹股沟活动的淋巴结。

N3：有腹部可触及的肿块或腹股沟固定的淋巴结。

N4：侵犯邻区淋巴结。

Mx：未能满足确定远处转移的最低要求。

M0：无远处转移的征象。

M1a：有隐匿的转移，根据生化和（或）其他检查确定。

M1b：某一器官的单个转移。

M1c：某一器官的多处转移。

M1d：多个器官的转移。

说明：限于睾丸体，有包括附睾。必须有病理学诊断，分为不同的组织学类型，恶性淋巴瘤不包括在内。有病理检查方为确定TNM的最低要求。否则用Tx、Nx、或MX表示。

T：须经临床检查、睾丸检查（在此代表活检）。

N：须经临床检查、淋巴X线造影、泌尿系统X线造影。

M：须经临床检查、胸部X线拍片、生化检查。

Ia期:肿瘤限于睾丸内。

IB期：局部肿瘤属于Ia期，但腹膜后淋巴结清除中有癌浸润。

Ⅱ期：腹股沟、盆腔内、腹主动脉旁、横膈下的淋巴结有癌转移，但无远位脏器的转移。

Ⅲ期：淋巴结转移越过横膈以上，并有实质性脏器的癌转移。　　

检查睾丸肿瘤是否恶变方法

1.医生仔细检查双侧阴囊内肿块后，大致可区分良恶性病变。怀疑睾丸肿瘤后，不宜作睾丸肿瘤局部穿刺活检，因较轻易引起肿瘤转移。确诊睾丸肿瘤性质需依靠手术后的病理报告。

2.B超检查，可较准确测定睾丸的大小、形态及有无肿瘤发生。非凡是隐睾患者，可了解睾丸发育情况及是否肿大、恶变等。

3.抽血化验肿瘤标记物人绒毛膜促性腺激素(HCG，正常值<5微克/升)和甲胎蛋白(AFP.正常值<25微克/升)，检查值超过正常值，应作进一步检查。

4.胸部X线检查，包括透视或拍胸片，以了解有无肺部转移。

5.计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)，可较为精确地了解腹膜后有无转移，对尚未行隐睾摘除、可能已恶变的患者尤为有益。