【程序的回答(129票)】:

看这个问题、题主应该是不了解国内培训内容、也不了解医生工作内容的，通过这个问题我也想多扯一下。

1.“是否应该在医学生培训中加入病历书写这一基本的项目？”

现有医学生培养当中本就包含了病历书写，虽然没有单独设课，但可以说是融入在整个学习中的。

通常来说、医学生第一次接触病历书写是在学习诊断学课程的时候（大约是大二下学期或大三上学期、每个学校课程设置会略不同），《诊断学》课本中单独有一章就是病历书写，讲的是完全病历的规范：从病史采集、系统回顾、体格检查、实验室检查及其他辅助检查、病历摘要到初步诊断等等。

我们学习病历书写、练习的当然不是字体和排版，几乎每个初写病史的学生都会被骂到死，红笔批改完的病历都不忍直视，用我们老师的话说“病历是一整个临床思维”。

举个例子好了、假设病人的主诉是“咳嗽3天”，单单就“现病史”部分，我就需要写：

1.咳嗽的发病时间、场所、有无前驱症状（比如咳嗽之前有无发热）、可能的病因或诱因（比如有没有受凉、家里有没有人可能传染）。

2.咳嗽的性质（是阵发性还是持续性、是连声咳还是单声）、每天咳多少次、每次咳多久、程度怎样、休息后会不会缓解、什么情况下可能加重、有没有受昼夜、体位改变等因素影响、起病以来咳嗽是逐渐加重还是自行缓解。

3.有无伴随发热、皮疹、咳痰、气促、喘息、腹痛、腹泻等等等等症状，假如这位病人不幸有其中某伴随症状、假如是咳痰吧、我就需要在病历写：咳痰的量、颜色、性质、气味等等。

4.诊疗经过：在入院之前有没有在其他医院就医，如果有，那么诊断结果、检查内容、药物怎么吃的或手术做了什么、经过治疗之后病情有什么变化。

5.一般情况：睡眠、精神、胃纳、大小便、体重变化等等。

除上述五点之外还有重要的阴性症状体征，比如我怀疑该患者咳嗽也许是心衰引起、我就要写明该患者心功能的相应症状、有没有下肢水肿、活动后气促等等。

这么多东西、还只是现病史部分…比起来这些“真功夫”、字体什么的只不过是“花架子”罢了、真心觉得没那么重要。

上面说的还只是课本内容、进入实习之后还要见到这货：

（图片来自网络、侵删）（图片来自网络、侵删）

这是整整一本书呀、三百多页呀、不符合规范的病历要扣钱呀、每个省的要求还不一样呀…让我先哭一会儿…

病历书写的培训我们练的是内容、至于题主的本意、我觉得大概需要换个问法，“是否应该在医学生培训中加入书法这一基本项目”才更贴合本意吧，虽然这个问题看起来就很荒谬。

2.现在的医生写的病历，字的潦草程度已经达到一定水平了？

字迹潦草这是事实、医生自己也会吐槽这一点、可真的不是故意为了让人看不懂…

这张图上下两部分都是我的字、而且是同一份完全病历、不过一个是开头处一个是结尾处…仅仅是隔了四页纸、字就潦草了这么多。

题主现在能拿到的手写病历也就只有门诊病历了，门诊那些老教授写病历写了几十年、而且每个病人只有那么几分钟时间、这几分钟里还要问病史做体查、积年累月下来、字变成什么鬼样子都有可能。

不过现在很多医院门诊病历也是打印的啦，以后手写病历就要退出舞台啦、题主是不是很开心、妈妈再也不用担心我看到鬼画符了～

——————以下为私货——————

新华网的一项调查显示、医生的60%工作时间都是用在书写病历上，呵呵哒，其实我们不是医生是文秘呀…

医生现在都在写病历了、那让谁去询问病人情况、谁去耐心交代病情、谁去做人文关怀、谁去研究疑难病例？我认为病历书写这样的事情本来就不应该是医生去做，类似的还有医保报销问题、病人经济状况等等这些都应该由另外的人去完成。医生要做的应该是治疗病人的身体、安抚病人的心理以及提高自身技术，而不是沉在琐碎的案头工作里分身乏术。

【德格扎西次仁的回答(24票)】:

我来回答诸如楼下郑东子等自以为是的外行们， 简直搞笑，自以为是也不带这样玩的，电子处方电子病历电子医嘱且还可以打出来可复印可带走，你知道一个病历手写有多少字么？一天要写多少么？不服你可以自己一天10份病历等同字数写3个月，每天不能拖延，看你后面字写得怎样？自己内心阴暗邪恶就算了，到处恶意揣测别人有意思？不匿名，医学院研究生，不服的可以来现场领纸写，我给模板给你抄。

——————————————鉴于点名批评的那个家伙还开始胡搅蛮缠的乱说一气了，我决定晒SB，没事儿，随便这家伙怎么来扒，爷还真不怕这个。不喜欢看的人可以直接拉进度条看后面的病历，我需要对一些自以为是还死皮赖脸的家伙进行反驳，耽误大家看了的话请原谅。

我来当着大家面一一反驳下，还好你还知道画分割线，也方便大家看，第一个分割线之前是昨晚的，也就是我这主要回答的那些，为什么他在乱说，后面又病历，大家自己不服来抄，10篇一天，3个月不谢，可以联系我我给你买纸。我来当着大家面一一反驳下，还好你还知道画分割线，也方便大家看，第一个分割线之前是昨晚的，也就是我这主要回答的那些，为什么他在乱说，后面又病历，大家自己不服来抄，10篇一天，3个月不谢，可以联系我我给你买纸。

好，两处分割线之间，开始反驳：

（1）我在此解释这么多难道是在给你秀电子病历？是在告诉你为什么大家写不好字，不服来抄。你湖南有不有不影响全国，你湖南的问题不能推论到全国，懂？后面你还有脸以此讽刺人？

（2）歪曲的不错啊，你在前面大谈字迹潦草就是为了糊弄病人，大家告诉你电子病历了，你这错误想法一开始就是行不通的，你还一副爆料的样子干啥？因为你在这里胡扯所谓”良心药“是基于大家故意写不好，那既然大政策不变，电子病历说明什么？根本没啥秘密，另外，你懂不懂处方药不能随便买？医生不给你处方你就是把知乎上所有医生黑个遍也买不到，当然你说你有关系，可以啊，别找医生负责就OK。

（3）你的有罪推定太搞笑，按你说得zyk的逻辑，所以现在国家管理网络严格，但是你们中间可以出黑客，所以你们都是黑客？所以你们就该赔大家的损失？（4）里面要继续用你的逻辑推论

（4）而后你大谈多年带长辈去医院的经验，我就问你了，你知道医院的管理规则么？你知道药品价格组成么？就凭你去医院看过几次病就可以以此认为医院的医生故意写不好字所以所有医生都是在故意坑你钱？这怕是比某时代的扩大化还厉害多了，你这逻辑是不是可以说，因为你们中间有黑客所以能盗取大家钱所以你们都盗取了所以你们都盗取了一万亿所以你们都该被枪毙？这逻辑也好意思拿出来秀，简直不怕贻笑大方

（5）更搞笑的是，你在第三段里面还在自鸣得意能解码？告诉你吧，如果不是能外面买的药，你就算是把这单据翻译成二进制，翻译成二维码，你都不可能买到，关系户买到就不要找医院负责，这点为什么我反复强调，因为有这样的关系户，外面通过关系买了假药，然后出问题了就去医院闹，可笑不？再说了，医院医生给你说了“只有”医院才有这句话没有？

（6）闷声发大财？请问我们那点钱能闷声发大财？网页在此，先说我等研究生穷成啥样，注意，临床型研究生还拿不到这么多，因为不是单纯的规培。再说了，我就算是闷声发大财了怎么着？我们学了5+3+3才勉强能跨进三甲难道该跟着小学没毕业的一个待遇你才满意？不好意思，我不需要让你满意。没事儿的人可以去百度下，到底医生群体里谁赚钱，简直搞笑，对着小医生说闷声发大财，你知道原出处还叫你“提高自己的zisi水平”你懂吗？守着信息通道不用，就知道满脑子乱猜，你对得起你作为程序员的职业么？

（7）更好笑的是，滥用“利益相关”如（6）中所说，真正赚钱的大老板们根本不会跟你在网上BB，有时间跟你废话，人家早挣钱去了，这些能回答的，最多不过主治，全是一群苦逼货，要熬夜要通宵要写病历要挨刀，你还好意思说自己“多年带长辈去医院的经验”？别侮辱经验两个字OK？你知道么，如果这样的妄加猜测传播开了，你这算诽谤。并且，你做过什么调查来给你的话以依据？我们无所谓哦，不服你可以到医院查就是了，小医生哪个不苦的？

（8）然后呢，你说“触动内心肮脏的神经”，我也是笑了，是我们拿真相打得你被触动到了肮脏的神经吧？人说自己心里是啥所以看别人是啥，你就一个劲的乱猜就算了，还嘴壳继续硬，和成都被打女司机的父母有的一拼啊哈哈。因为你总觉得是肮脏的，所以别人就是肮脏的？精神分裂症患者的世界我们还不能理解呢，难道说你就是生活在精神病人的世界里？（此处没有歧视精神病患者的意思，仅仅是举例说明）所以你看到的一切都是假象，精神病人的眼里才是现实？

（9）最后，你还有人肉的嫌疑啊，要黑别人就算了，翻照片出来是什么事儿？这就是你们程序员群体的素质（跟你学的，你不是认为只要你看到的医生你觉得是有问题所以整个医生群体都有问题么）？

我不想犯和你一样的错误，所以我没把你的原文中间的那幅图也搬上来，呵呵。我不想犯和你一样的错误，所以我没把你的原文中间的那幅图也搬上来，呵呵。

最后补个图，免得说我随便乱找的，接着前面那张大图的，大家就可以看到了：

——————————————干脆给大家贴个大病历模板上来，让喷子们好好看看，不服来抄：

姓名： 性别： 年龄： 住院号：

民族： 入院时间：（精确到分，格式： 10:30）

婚姻： 病历采写时间：

可靠程度： 联系电话：

主诉：20字左右，症状及持续时间。

现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。这部分凭运气，复杂的病人写上1000字也不是不可能的！！！

既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。这部分还是凭运气，复杂的病人写上1000字机会还是挺大的！！！

呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。

造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。

神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。别看这这部分就几个字，要具体叙述的时候，任何一项都够写上好几行！！！

初潮年龄 月经周期 末次月经时间/绝经年龄

月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。

婚姻史：已/未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。

生育史：育子女几人，子女健康状况。

家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。

体格检查（这份模板的每个内容都偏简单，看看就好）

一般状况：身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型正常，查体合作。

皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛。头发正常。

眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。对光反射正常。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。

口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌居中，苔薄白，舌面无裂纹。

颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。

胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。

触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。

叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。

听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外__cm，范围__cm。

触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。

右侧（cm） 肋间 左侧（cm）

左锁骨中线距前正中线距离__cm。

听诊：心音有力，心律整齐，心率__次/分，A2正常，P2正常，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。

双侧桡动脉：搏动良好，无奇脉，无交替脉。

周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。

视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。

触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。

叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。

听诊：肠鸣音__次/分，无振水音，未闻及血管杂音。

脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑，关节活动自如，无红肿及压痛。

生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

病理反射：巴氏征阴性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。

脑膜刺激征：无颈强直，布氏征阴性，克氏征阴性。

专科检查（有则写没有则不写，运气差上1000字是可以见到的）

实验室及器械检查：（这也是个流弊的地方，多的话，写上一篇你还不能怪病人！）

外院检查应写明时间和地点， 如：

（，解放军第四六四医院）血常规：……

（300字左右）患者姓名，性别，年龄，主因“ ”入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。专科检查：… 实验室检查及辅助检查：（写异常值）。

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST抬高型心肌梗死

2、高血压3级（极高危）

PS：有的病历还需要写诊疗计划，量大从优，艹

恩，就是这样，有的科室一晚上就要写10多个。答主的同学最高纪录一晚上收了18个病人，大家体会一下，要求是12小时内必须完成，有的地方甚至是8小时以内。

此外，还有首日病程、首日查房、日常病程和查房、出院记录等等，让谁来手写谁能保证自己的字一直很好？关键在于，很少有可以拖延2天来写的东西！！！！

所以我要反问题主，您是站着说话腰不疼么？让您来写可好？对，字是写好了好看，问题是，现在的要求已经极度苛刻了，您还打算继续来整死我们这些学医的么？

我还要吐槽那些动不动就说医生写字差是为了经济利益的，不服你们来写啊，这么大脾气为啥不实践一下？另外，赚钱这种事情，你以为真算得到医生头上的有多少？道听途说就算了，现在还开始主动脑补了，简直搞笑到不行。反正这问题也简单，谁觉得这东西好写的谁就写写试试，不要总以为自己猜的就是正确的，自信也要有个分寸，恩，我说话很难听，不服来抄呗。我提供病历纸，我给您买一整袋A4纸，一天写10份看看就知道了！

【肖尧的回答(9票)】:

题主说的字迹潦草一般是指门诊病历吧，住院病历现在都是电脑打的了。

门诊病历这个没法解决，除非把门诊的病人量降下来，要不然你让后面排着一大堆人然后医生在这工工整整地慢慢写病历，一个早上的病人得看到下午五点吧，这不被病人打死

【米调炫枫的回答(4票)】:

1.病历书写，从来就是规培中一大重头戏，可以说，医生在升任主治以前，写病历几乎是最常见也最主要的工作

2.现在大医院病历都过电脑打印了，你想见识潦草字也不可能了。

【邓五的回答(2票)】:

医生又要写字好看，态度温和；又要技术精湛，医德高尚；还得随传随到，无私奉献；呵呵，，，真把凡人当天使吗？

【周文文的回答(0票)】:

但是医生真没有时间坐那一笔一划地写病历。

门诊一天至少五六十人吧！在病房一个医生至少管十五张床吧！

我觉得吧！就应该每个医生配一个文秘，问诊，查房，下医嘱时候就录音，然后文秘整理好再给患者。录音也留着万一有医闹也是对双方的保护。

【张圈圈的回答(5票)】:

作为大三的临床医学生，我想说我们已经在学习写病历了！班里有一半的人字是非常好看哒！还有个同学一直靠参加硬笔书法比赛拿零花钱（捂脸，我啊，也在努力练字中，虽然是心理暗示的方法……

至于字迹潦草确实是有些手写病历的事实！我问我的老师这是为啥，老师看着手里那本门诊病历却念不出一句话回答道：“我也想知道为啥！”还好住院病历电脑打印的。

还有一个补充，天下医生一般黑：

不要求别人，我只想安静的做个一直在练字的医学生。

【知乎用户的回答(0票)】:

话说我即使同一天的病历忙的时候和闲的时候就是完全不一样的笔迹啊

竟然还有阿姨夸我字写得好看 捂脸

【李大雫的回答(1票)】:

现在就算县医院也都是电子病历了吧……题主说的应该是医嘱，就是去门诊大夫写的那个小本本。

一个大夫一天看那么多病号哪有时间工整写字啊……门诊病历本形式上的作用比较大，对患者有用的也就是用药意见了吧，你仔细看看，这一部分的字一般是比较工整的。不然吃错了药那后果就严重了。

至于别的部分，潦草点也是对患者的保护吧。你可不想有人偶然翻到你的病历本然后来一句 卧槽老王，你啥时候得了梅毒啊？之类的吧……

题主看到的是不是老医生写的病历？我现在几乎看不到手写的门诊病历，大医院一般都打印了。校医院手写的也都挺清楚的。

老医生早年学的都是拉丁文、缩写，比如药名剂量餐前餐后都是有缩写的。那个时候写门诊病历只是当处方给药房看。那个时候的病人文化程度不高，也很信任医生，给什么药吃什么药，至于医生写了什么无所谓。

现在不一样了。知情权确实很重要。

题主去一次特需门诊或者私立医院就知道了，医生字写得好不好和门口有几个病人排队成反比关系。

【尹梦碟的回答(1票)】:

大一时，学校开了一门书法课，请了个老中医兼书法家教课。学校题词什么的，一般都是这位老中医，书法造诣没得说。由此看来，学校其实还是蛮重视的。

我现在还在坚持练字呢，不过后来貌似也不用写病历了吧。我看我们小县城的中医药的老医生都在用电脑呢。

【半满的回答(0票)】:

我觉得医生字迹潦草的问题，完全是由于医院的压力环境导致的，不得不越写越快，也就越潦草。说不定字迹潦草的医生在当医学生的时候字迹相当的工整。我现在临床大二，写字一笔一划，不会连笔，字写得不好看，但也不至于看不懂。。班里大多数的同学字也不错。。附上笔记一页，不要嘲笑我就好。

【青椒的回答(0票)】:

根据我多年做病人的经验，医生只有门诊病历才是潦草的，住院病例写的清楚的很！但是住院病历复印很麻烦！不是随便给你看的！我都是偷看到的！

还有大医院都开始用电子病历了！

【王五的回答(0票)】:

字迹潦草根本不是练不练字的问题，就我们医院来说，字迹潦草的往往是老一辈的门诊医生，那帮人识字启蒙都是练的毛笔，年轻时通讯靠写信，你觉得字能差到哪去，认真给你写几个字你会自卑的，无奈门诊病人太多，一个病人五分钟时间，看病花三分钟，就一两分钟写字，不潦草怎么办？ 我们这代医生字迹倒是不潦草，因为都用电脑打印。

【派坤沙的回答(0票)】:

写字这事本来就是最终要淘汰的。

现在需要普及的是全面电子化。

很多医院已经改用电子病历了，全打字了，所以也没必要手写了。

本来就有书写规范，那是临床病历。一般门诊病历不是正规病历，有的人不愿意好好写，能拿他们怎么办呢

【王朝轩的回答(0票)】:

在北京，医生写病历本的速度仅次于开一通药的速度，因为求医太多了，尤其急诊，但是他们医生之间，貌似还是可以明白彼此的意思